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20/08/2017 PUERPERIO NORMAL E PATOLOGICO

PUERPRIO NORMAL E PATOLGICO

SAIR

R$ 2.066,40 R$ 210 R$ 268,20 R$ 1.929 R$ 379 R$ 145,80 R$ 223,20

I. PUERPRIO NORMAL: conceito, durao, classificao e fenmenos involutivos (locais e gerais)


II. PUERPRIO PATOLGICO: conceito, patologia puerperal genital e patologia puerperal extra genital

I. PUERPRIO NORMAL
CONCEITO

O puerperio comea no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas.


O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce, puerperio verdadeiro e puerperio tardio:

O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto


Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias
Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas
Durao, classificao:
Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)

Esta caracterizado pelo um forte estado de cansao depois o parto.


A purpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpiraes difusas, o pulso esta cheio, bradicardico e volta ao
normal em 2-3 dias.
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Pode aparecer um calafrio fisiolgico, que e diferente daquele patolgico faltando a curva de ascenso da
temperatura.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos
parmetros normais.
ATENO !!!!!

Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que tiveram disgravidias podem desenvolver nos
primeiros 24 horas hematomas vaginais e eclampsias
Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distrbios urinrios podem ser a conseqncia de vrias traumas
durante o parto, as vezes, podem resultar em reteno aguda de urina. O melhor e usar uma sonda a demeurre.
Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)

Nesta poca o tero involui e volta a ser rgo plvico.


Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreo de leite, pode surgir uma febre de 37,8-38 graus (o que os europeus
chamam de tempestade do leite).
A diurese volta no nvel normal, depois que vai evoluir um episodio de poliria.
A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias.
A transpirao e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que amamentam.
O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo de parto, estados das partes
moles, etc.
Existe a possibilidade de aparecer clicas uterinas, especialmente nas multparas so dores lombo-abdominais com
carter colicativo. So intensificadas pela amamentao
ATENO!
O que e muito importante e no cair na armadilha da febre normal. Se a febre persistir mais de 24 horas, ela tem que
ser qualificada febre puerperal e tratada como tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre
puerperal tem que ser tratada urgentemente.

Puerperio tardio

Seguindo o puerperio mesmo comea do dcimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o parto, mas pode ter uma limite
extrema de 12 semanas.
Esse perodo esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a lactao vai continuar.

Fenmenos involutivos

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Os fenmenos involutivos podem ser locais ou gerais.

Fenmenos locais

O TERO
A involuo uterina esta baseada nos modificaes histolgicas que interessam em proporo igual tanto o
endomtrio quanto o miomtrio.
Modificaes macroscpicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm aps o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do tero so bem comprovados pela diminuio do seu peso.

aps o parto o tero pesa 1000 g


aps 7 dias o peso diminui ate 500 g
aps 14 dias ele chega a 300 g
ao fim do puerperio pesa 300 g

Modificaes histolgicas:

Diminui a vascularizao pela reduo do calibre dos vasos uterinos (alguns autores sustentam a teoria de uma
endarterite)
A retrao das fibras musculares do tero, influenciando somente a dimenso deles, e no o numero
A involuo rpida do tecido conjuntivo
Ao nvel do tero, as camadas do endomtrio desmancham, por causa da reduo das dimenses resultando os
lquios
As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a camada esponjosa. Neste nvel
aparece uma barreira de polimorfonucleares funcionando como uma proteo antimicrobiana

Depois que a decdua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lquios) a reconstruo do endomtrio
passa pela 4 fases:

Fase de regresso os fundos de saco glandular esta cheio de restos celulares e clulas deciduais. Dura 4-5 dias e
acaba com a eliminao total dos restos
Fase de cicatrizao a camada basal comea a produzir uma nova camada celular que vai cobrar toda rea
desnudada
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Fase de proliferao parece mesmo com a fase de proliferao do ciclo menstrual, ate o mecanismo e o mesmo
estimulao estrognica
Fase de volta do ciclo menstrual

Se a mulher no amamenta, o ciclo menstrual recomea depois 6 semanas. As vezes no dia 16-20 aparece um
pequeno sangramento chamado de pequena menstruao.
A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que amamentam.

PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noo relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo esta evoluindo anormal aparecem o
que se chama de hemorragia puerperal tardia. A plaga placentria evolui de um dimetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2
semanas.

COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:

No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras


Imediatamente aps o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui rapidamente. Ele permite um dedo a
2-3 dias do parto, com dificuldade depois 7 dias e fecha completamente depois 15 dias.
A secreo de muus nessa poca e muito importante (a glera Stieve uma glera protetora por mucosas)
Ao final do puerprio a fenda do colo tem uma posio horizontal, caracterstica para as multparas.

VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que no so to evidentes como antes da gravidez

A GLANDULA MAMARIA
As mamas so glndulas excrinas modificadas que sofrem alteraes anatmicas e fisiolgicas durante a gravidez e
no puerprio imediato. Suas funes so a nutrio do recm-nascido e a transferncia de anticorpos maternos. Na
primeira metade da gravidez ocorrem proliferao de clulas epiteliais alveolares, formao de novos ductos e
desenvolvimento da arquitetura lobular.

A CLNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?

A involuo uterina
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O aspecto dos lquios


A cicatrizao, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas
INVOLUO UTERINA:
No segundo dia o tero aparece ao nvel do umbigo.
No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
No dia 12 ele j alcana a snfise, virando de novo rgo plvico

Paralelamente com a modificao de volume a consistncia dele muda tambm, ele chegando a antiga forma
piriforme dele e consistncia mais dura.

OS LQUIOS:

Extremamente importantes, o aspecto o carter deles pode indicar se um


puerperio vai bem ou no.
Os lquios so corrimentos vaginais que surgem depois o parto mudam de
aspecto, e diminuam dum dia a outro. Nos primeiros dias eles podem passar
de 50 g, depois diminuam a 15-20 g. A maior eliminao aparece nos
primeiros 80-120 dias.
Existem 4 tipos de lquios:

Lquio vermelho (lochia rubra)


Lquio serosanguinolente (lochia fusca)
Lquio amarelo (lochia flava)
Lquio alvos (lochia alba)

RUBRA FUSCA FLAVA ALBA

COR

CONTEUDO Sangue Plasma, Exsudao Clulas


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necoagulado, sangue em serosa, clulas deciduais


tecido quantidade deciduais, degeneradas,
histolizado, reduzida, muco cervical, epitlio
plasma fragmentos flora cilndrico,
de tecido leuccitos,
histolizado muco, cristais
da decdua de colesterol
vaginal, clulas
basais

Primeiros 2-3 15 ate o fim do


PERIODO Dias 3-5 Dia 5-15
dias puerperio

CHEIRO Cheiro fraco Esperma

Se achar
cogulos, tem
que
OUTRAS
pesquisar a
fonte da
hemorragia

A PAREDE ABDOMINAL:

Ele volta ao consistncia inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As vezes pode persistir uma deiscncia
da musculatura abdominal (distase abdominal)

TECIDO CUTANEO-ELASTICO

Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expresso da supradistenso durante a gravidez. Praticamente
so rachaduras do tecido ferroelstico, de cor roxa, transformando-se depois o parto em lneas brancas, cor de
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marfim.

CLOASMA

Pigmentao do rosto some durante o puerperio, tambm a hiperpigmentao da lnea branca.

A SINFISE

O relaxamento da snfise desaparece no puerperio.

b) Fenmenos gerais

Aparelho cardiovascular:

Os principais parmetros cardacos da purpera voltam ao nvel bsico na primeira semana de puerperio (debito
cardaco, freqncia cardaca, pulsao, presso arterial, presso venosa central).
O volume sanguneo aumenta rapidamente em ps-parto, jogando na circulao uma quantidade importante de
sangue que provem dos lagos de sangue uterinos,
O debito cardaco e a presso venosa central aumentam nos primeiro horas ps-parto, mas volta depois ao
normal em 2 semanas.
A bradicardia some em 2-3 dias

No ps-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclmpticas, especialmente na hipertenso
induzida de gravidez.
ATENO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se chama de sndrome do Sheehan
(necrose pituitria) e pan-hipopituitarismo.

Aparelho respiratrio:

Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnia causada pelo deslocamento da diafragma some
rapidinho nos primeiros dias.

Aparelho excretor:

Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatao dos clices e dos ureteres.

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A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume urinaria.


Nos primeiros 2-3 dias a purpera apresenta poliria, chegando ate 2-3 litros em 24 horas e transpiraes que
podem aumentar a desidratao, mas tambm diminuam a imbibio de gestao. A urina das grvidas tem, aos
grvidas que amamentam lactona e peptonas.

Aparelho digestivo:

Apetite normal
A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio tambm, determinando constipao e administrao de
purgativos
Podem aparecer hemorridas ou podem ser exacerbados alguns que existem antes o parto

Hematologia:

A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de sangue durante o parto,


chegando em nveis menores que durante a gravidez
A formula leucocitria esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc), mas com limfopenia e
eozinopenia,
Fibrinognio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.

Sistema nervoso

A purpera esta caracterizada pela labilidade psquica com tendncia em depresso (choro freqente, sem razo).
Esse estado esta, na maioria das vezes, passageiro, e estar substitudo pela instinto materno.

ATENO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!

A volta da funo genital normal para uma mulher que amamenta pode ser acompanhada de seguintes modificaes:

1. Amenorreia fisiolgica de aleitamento


2. Hipo-pituitarismo relativo
3. Exagero da involuo uterina
4. Hipo-pituitarismo progressivo

COMO CUIDAMOS DE UMA PURPERA COM PUERPRIO NORMAL?


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A purpera necessita uma higiene correta e uma vigilncia medica especial.


A vigilncia da purpera significa vigiar os seguintes parmetros:

1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer normalmente ela tem que oscilar em volta de 36,5 37,5o
2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENO !!!!! O pulso acelerado, em ausncia da febre avisa
sobre alguma coisa anormal.
3. O controle da TA
4. A altura do fundo do tero ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto , na 12-a dia ele tem que voltar a ser um
rgo plvico
5. ATENO aos lquios!!! Anotar dirio o volume, a cor, o cheiro
6. A funo excretora e o volume da urina, dirio, tambm. ATENO!!!! Se depois 4 horas a purpera ainda no
urinou, tem que usar um cateter urinrio, obrigatrio, COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NO PRODUZIR
INFECES URINRIAS ASCENDENTES.
7. O transito intestinal se a purpera no evacuou em 48 horas ela vai receber um laxante leve. Se a purpera sofreu
episiotomia, ela vai receber obrigatoriamente um laxante no terceiro dia
8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando solues anti-spticos, e a regio vai ser protegida com
um chumao de gaze estril e seco.
9. Se for possvel, a mobilizao da purpera tem que ser feita mais precocemente possvel numerosos estudos
mostraram um melhoramento em recuperao quando a purpera mobiliza-se rpido. As vantagens so a incidncia
muito menor das complicaes tromboemblicas da constipao e urinarias.
10. A purpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal
11. No segundo dia vai comear a fazer exerccios respiratrios, movimentos das mos e massagens das pernas. Ela j
vai na sala de aleitamento e amamenta o nen.
12. Em partindo com o terceiro dia a purpera vai a ginstica medical para recuperar o tnus da musculatura abdominal e
dos membros
13. A dieta: tem que ser sem restries, caso que outras doenas de nutrio no ser presentes. Tem autores que
recomendam j a alimentao e a reidratao das grvidas uma hora aps o parto, se tudo evoluiu sem complicaes.
14. Primeiro dia alimentao liquida: ch, leite, compotas, sucos de frutas
15. Segundo dia passara j a uma alimentao normal, mas vai evitar a carne conservada o lcool, o caf, temperos
fortes.
16. Se a purpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.
17. Os seios cuidado com os seios, porque a amamentao e muito importante para surpreender a apario dos
eventuais leses dos mamilos. (fissuras, rachaduras)

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18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a apario dessas leses, por isso a mulher tem que
lavar com gua e sabo o mamilo antes e depois cada amamentao. Muito bom, tambm e o acido brico ou tintura
benzoica antes e depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuao do seio, para evitar a sobrecarga de leite e manter a secreo do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentao vai ser proibida por mnimo 24 horas, a evacuao sendo feita
artificialmente, com medidas drsticas de anti-sepsia e assepsia
21. O recomeo da menstruao, depois 6-8 semanas para purperas que no amamentam e somente depois parar de
amamentar para aquelas que amamentam

Caso de clicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codena


Aplicar uma medicao tonica (vitaminas, ferro, clcio)
Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreo do leite

II. PUERPRIO PATOLOGICO


CONCEITO

Puerperio patolgico e aquele puerperio que evolui com infeco puerperal ou outros tipo de complicaes (psicose
ps-parto, afeces endocrinolgicas, etc)
A mais importante complicao do puerperio e, porem, a infeco puerperal representando uma grande parte das
complicaes ps-parto, apesar de que hoje, devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidncia desse evento
diminuiu bastante.

A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL


A infeco puerperal na rea genital tem dois tipos de fatores favorizantes:

Fatores antepartum
Fatores intrapartum
Fatores anteparto
Anemia parou de ser considerado um fator favorecedor da infeco enquanto a transferina, que tem altos nveis
durante anemia tem propriedades antibacterianas, e, tambm, a maioria dos germes no podem multiplicar-se na
ausncia do ferro.
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Alimentao a diminuio da imunidade celular na malnutrio pode favorecer a infeco


A atividade sexual somente quando acontecem com membranas rotas
Rotura prematura de membranas causa de infeco corioamniotica
Fatores intraparto:
Contaminao bacteriana
a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo exame genital
a entrada dos germes do mdio externo, pelo intermdio das luvas, instrumentrio, etc.
Traumas: dilaceraes de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatrios
Hemorragias hematomas que podem infectar-se secundariamente

Patologia esta representada pelas trs portas de entrada da infeco sendo elas:

Plaga placentria
Decdua muito fina
Plaga operatria (caso de cesrea)

Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamao ou podem espalhar a infeco pelos vasos
linfticos.

ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infeces puerperais acontecem com germes que, normalmente, vivem dentro da vagina
ou do tero, sendo saprofitos, mas que viram patolgicos na presena dos vrios tecidos necrticos ou hematomas.

Aerbios Anaerbios Outras espcies

Estreptococcus A, B, D Peptococcus Mycoplasma hominis


Enterococcus Peptostreptococcus Chlamidia trachomatis
Bactrias G-negativas Bacterides
(E. coli, Klebsiella, Clostridium
Protaeus) Fusobacterium

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O tratamento antimicrobiano no precisa de culturas antes de comear, porque, praticamente, as bactrias so


encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um tal exame no vale nada nestas condies.
Ento a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibiticos de melhor escolha so as beta-lactaminas,
especialmente as cefalosporinas que oferecem a vantagem de utilizar um remdio s. As cefalosporinas, tambm,
no tem muitos efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, so a categoria de
remdios mais usada.
Ampicilina e amoxicilina foram usadas tambm, em combinao com sulbactam ou com acido clavulanico.
Foram usadas tambm combinaes tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina com gentamicina, mas, por
exemplo, a clindamicina apresenta o desvantagem de produzir colite pseudomembranosa, e a gentamicina tem um
efeito nefrotoxico.
O metronidazol esta usado tambm, especialmente para a flora anaerbica.
O cloranfenicol ainda e o antibitico potente contra os anaerbios, mas os seus efeitos podem ser desastrosos, em
1/20.000 casos produzindo supresso medular irreversvel.

INFECES DO PERINEO, VAGINA E COLO

A mais freqenta a infeco da plaga de episiotomia. O trajeto fica avermelhado, edematoso, dolorido e atravs dos
fios de sutura escorre um liquido purulento.
A infeco pode aparecer tambm pelas as solues de continuidade vaginais a mucosa sendo hiperemica,
edematosa, as vezes necrtica mesmo. O maior perigo a extenso linftica, nos paramtrios.
Uma das piores complicaes e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se ate aos msculos e nas fascias.
Felizmente, esses tipos de complicao aparecem raramente nas pacientes saudveis. O incidente e caracterstico
para as diabticas e as pessoas com imunidade baixa. Os germes implicados, normalmente so Clostridium
associado ou no com E. coli. Pode ser implicado, tambm, o estreptococo anaerbio.
A infeco aparece aps 3-5 dias ps-parto e, as vezes, parece somente uma infeco plvica banal. Quando est
suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer uma biopsia da fascia subjacente. No tem que demorar muito com as
presunes porque se a doena no for descoberta e tratada a tempo ela pode levar septicemia e morte.
O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente, corte dos fios de sutura e tratamento
antibitico de espectro. A presena de fasciite necrosante requer uma interveno cirurgical agressiva com debridao
larga e exciso larga da fascia afetada + antibioterapia.

INFECES DO TERO

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A forma mais comum e a endometrite aguda.


A endometrite aguda comea 3-4 dias aps o parto.
A sintomatologia inclui:

Febre
tero mole, dolorido
Lquios ftidos, purulentos
Alterao do estado geral
ATENO!!! No tem sinais de irritao peritoneal!

O tratamento consta em terapia higienodiettica, antibiticos de espectro amplo e antiinflamatrio. A evoluo deveria
ser favorvel.
A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das sintomas descritas acima, a curva
trmica fica desregulada, aparecem calafrios e a endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto
com os lquios pedaos de tecido podre e ftido e aparecem sinais de irritao peritoneal. Neste caso, a histerectomia
total e obrigatria.

INFECES QUE PASSAM DO COLO UTERINO

Nesta categoria so includas:

Salpingites e perisalpingites
Abscesso ovariano
Peritonite
Fleimo parametrial
Tromboflebite sptica plvica
Bacteriemia e choque sptico

A salpingite e a mais associada infeco. Varias vezes durante a infeco das infeces puerperais o salpinge esta
afetado tambm. Uma complicao que pode piorar as coisas pode ser o abscesso ovariano ele pode abrir-se na
cavidade peritoneal provocando peritonite. Por isso, o tratamento antibitico, nestes casos tem que se acompanhado
pelo drenagem cirurgical.
A peritonite aparece raramente se o tratamento antibitico for feito corretamente. E mais freqente, certo, depois a
cesrea, se aparecer a deiscncia ou a necrose das incises. Ela manifesta-se exatamente como uma peritonite

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cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal mais reduzido e dor


abdominal forte. O tratamento e medical, com antibioterapia,
reposio hidroeletrolitica, alimentao parenteral. Somente se existir
abscessos enquistados vamos optar para a cirurgia.

O fleimo peritoneal e uma complicao que aparece quase


exclusivamente por causa da cesrea. Ele se desenvolve entre as
folhinhas do ligamento largo, por isso, normalmente, ele se espalha
na direo da parede plvico lateral. Ele desloca o tero na parte
oposta ou pra frente. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilaca
ou orifcio isquitico ate a coxa.
O tratamento e antibitico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que
abaixar. Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a
cirurgia vai ser considerada uma opo.
Tromboflebite sptica plvica
E uma complicao bastante perigosa, especialmente porque ela
pode complicar-se com a embolia pulmonar ameaando a vida da paciente. O mecanismo patolgico e bastante
simples e consta em espalhamento da infeco via venosa pelas veias miometrica ou uterinas ate a veia cava.
A clinica bastante enganadora melhoram as sintomas da infeco uterina mas persistem as oscilaes trmicas
que acompanham-se, as vezes com calafrios. O diagnostico reclama CT ou RMI.
A infeco beneficia de um teste diagnostico-terapeutico ao administrar heparina iv a febre abaixa rpido. Se for
tratada, a trombose no se espalha mais.
Bacteriemia e o choque sptico
So incidentes lamentveis que possam aparecer depois uma cesrea sptica. Os sinais bsicos so a hipotenso e a
oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em
seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.

B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL


Nesta categoria entra a doena tromboemblica, as complicaes hemorrgicas extragenitais e a patologia da mama.

DOENA TROMBOEMBOLICA

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A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidncia, hoje ainda representam a segunda causa
de mortalidade materna. A freqncia diminuiu especialmente a causa de precoce mobilizao da purpera.
Fatores predisponentes:

Uso de contraceptivos orais


Ortostatismo prolongado

Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de induzir embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser tratada com analgticos, repouso
e meia elstica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O comeo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de espasmo arterial reflexo que
determina palidez e extremidades geladas. O sinal de Homans (dor exacerbada ao estender o tendo do Aquiles) e
um sinal importante. Normalmente a confirmao pode ser obtida pela flebografia, mas como esta investigao
paraclinica predispe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade de somente 50% no usamos de rotina. O
tratamento esta feito com heparina (7-10 dias) e a mobilizao da paciente tem que ser feita depois a remisso da
sintomatologia.
Trombose venosa plvica
Quando no se complica com inflamaes ou com embolias, a trombose plvica totalmente assintomtica.
Em caso de infeco uterina, a doena e, de fato um processo sptico, e evolui sintomtico. O tratamento consta em
antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O comeo e brutal, com dor torcica forte dispnia, taquipneia (mais de 16 respiraes por minuto)
A auscultao pode descobrir bolhas, as vezes crepitaes, aumento da bolha II no foco pulmonar. No entanto, no
existe teste diagnostico especifico. A cintigrama pulmonar pode mostrar defeitos de perfuso com dficit de
ventilao/perfuso.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000 UI subcutneo as 12 horas 10
dias. Depois continuaremos com Trombostop ou Warfarina mais 6 dias. ATENO todo tratamento anticoagulante
tem que ser feito com controle do tempo de protrombina, para no ter que lidar com situaes contrarias, de
hemorragias.

HEMORRAGIAS

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Hematomas vulvares e vaginais:


O desenvolvimento delas e rpido e so muito doloridas. Aquelas de pequenas dimenses diminuam sozinhas, as
grandes tem que ser evacuadas. A complicao mais temida e a fuso deles em cima da fascia plvica no espao
peritoneal e, rachando-se, produzem hemorragias com alto perigo de vida.
Clinica esta representada pela uma tumefao dolorida e tensa. Se a dor e severa e a tumefao aumenta tem que
incisar, drenar e suturar o vaso.
Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. As variedades subperitoneais e
supravaginais so difcil de abordar via perineal e muitas vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemstase
correta.
Hemorragia tardia ps-parto
E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do tero constituindo o que se chama de plipo placentrio
(sobras da placenta que, necrosando, e enchendo-se de fibrina constituam corpos estranhos para o tero). Ao deslizar
ele produz uma hemorragia. A ecografia pode descobrir os eventuais restos placentrios dentro da cavidade uterina. O
tratamento consta em administrar derivados de ergot ou ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem da
cavidade uterina e reservado, enquanto predispe a histerotomia de emergncia para hemstase.

PATOLOGIA DAS MAMAS

O engorgeamento dos seios


Aparece nos primeiros 24-48 horas ps-parto quando comea a secreo lctea. Os seios aumentam de volume,
viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da temperatura basal podem surgir. A causa e, provvel o aumento do
fluxo sangneo e linftico. Geralmente esta acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus
C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgsicos (codena), as vezes e indicado tambm
tirar o leite artificialmente.

CODENA
Aes teraputicas.
Analgsico, antitussgeno.
Propriedades.
A codena um alcalide do pio (0,5g%), hipnoanalgsico e antitussgeno com uma srie de aes similares
morfina. A diferena desta ltima tem uma efetividade por via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como
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analgsico ou depressor respiratrio. So poucos os opiides que possuem to alta relao de potncia
oral/parenteral. A eficcia oral deste composto deve-se ao menor metabolismo heptico de primeiro passo ou pr-
sistmico. Logo aps a absoro, a codena metabolizada no fgado e excretada principalmente na urina, em sua
maior parte como metablitos inativos. Uma pequena frao (10%) da codena administrada desmetilada
produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou conjugada na urina logo aps a administrao de
doses teraputicas de codena. Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opiides e grande
parte de seu efeito analgsico se deve sua converso morfina; mesmo assim, em suas aes antitussgenas
provvel que participem distintos receptores que fixam a codena.A meia-vida plasmtica de 2 a 4 horas.
Indicaes.
Dor moderada a grave. Dor de doenas terminais. Tosse perigosa (hemoptica, convulsiva, ps-operatria).
Posologia.
Analgsico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a sensibilidade de cada paciente.
Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6 doses dirias. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em trs doses
dirias.
Reaes adversas.
Os efeitos adversos mais comuns so: enjos, sedao, nuseas e vmitos. A codena pode causar, a nvel do SNC:
sonolncia, embotamento, letargia, diminuio do rendimento fsico e mental, ansiedade, temor, disforia, alterao de
carter e dependncia fsica (menor poder aditivo que a morfina); no trato gastrintestinal: nuseas e vmitos que
podem requerer tratamento com antiemticos. No caso de ser necessrio, aumentar a dose para atingir um importante
efeito analgsico. O uso crnico pode produzir constipao. No aparelho respiratrio pode causar uma depresso
respiratria dose-dependente ao atuar diretamente sobre o centro respiratrio. No aparelho geniturinrio: espasmo
uretral, espasmo do esfncter vesical e reteno urinria (raramente). A codena uma droga indutora de abuso. A
dependncia fsica e psquica e a tolerncia desenvolvem-se com doses repetidas. A dependncia psquica, condio
na qual se requer a continuidade da administrao para prevenir a apario da sndrome de abstinncia, assume
significado clnico somente aps vrias semanas de doses orais continuadas.A tolerncia (so requeridas altas doses
para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se por uma durao de ao encurtada e uma diminuio da
efetividade analgsica. O tempo em que se desenvolve esta tolerncia varia segundo cada paciente. O quadro de
superdosagem grave e caracteriza-se por depresso do sensor (coma), respiratria e cardiovascular (hipotenso
acentuada); miose, flacidez ou convulses. O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores
opiideos (ex.: naloxona).
Precaues.
Depresso respiratria em pacientes suscetveis. Aumento da presso intracraniana e leso cerebral, pelos efeitos
depressores respiratrios e sua capacidade de elevar a presso do lquido cefalorraquidiano. O uso de narcticos
pode obscurecer o diagnstico ou o curso clnico de pacientes com dor abdominal aguda. Tratando-se de um
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analgsico narctico, deve ser usado com extrema precauo em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com
insuficincia renal ou heptica, doena vesicular, dano respiratrio, arritmias cardacas, distrbios do trato
gastrintestinal, hipotireoidismo.
Interaes.
Os pacientes que recebem outros analgsicos narcticos, antipsicticos, ansiolticos ou outros depressores do SNC
(inclusive lcool) juntamente com codena podem mostrar um efeito aditivo ao nvel da depresso do SNC. O uso de
IMAO e antidepressivos tricclicos com codena pode aumentar o efeito antidepressivo da codena. O uso
concomitante de anticolinrgicos pode produzir leo paraltico.
Contra-indicaes.
Gravidez, lactao, hipersensibilidade ou intolerncia codena e outros morfinosmiles.

A supresso da lactao
As vezes e necessria quando o nen no pode ser amamentado. Ela pode ser feita tambm usando curativos de
compresso e tambm usando injees com estrognios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona
enantat). O risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remdio eficaz seria o PARLODEL (bromocriptina)
2,5 mg de 12/12 horas 14 dias.

PARLODEL
Bromocriptina
Apresentaes
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cpsulas SRO: Embalagens com 14 ou 28
cpsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicaes
Tratamento da doena de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinmicos patolgicos incluindo amenorria,
infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento de pacientes com adenomas que secretam prolactina; acromegalia.
Contra-indicaes
Hipertenso no-controlada, distrbios hipertensivos da gravidez (inclusive eclmpsia, pr-eclmpsia ou hipertenso
induzida pela gravidez), hipertenso ps-parto e no puerprio. Toxemia gravdica; hipersensibilidade a qualquer
alcalide do ergot ou a quaisquer componentes da formulao; gravidez diagnosticada ou presumida, em qualquer
indicao do PARLODEL (bromocriptina); inibio da lactao fisiolgica; disfuno do ciclo menstrual (sndrome pr-
menstrual); galactorria com ou sem amenorria: no ps-parto; idioptica; tumoral; por frmacos; ingurgitamento
mamrio puerperal; fase ltea curta; em perodo ps-parto, em mulheres com histria de doena cardiovascular; para
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menores de 15 anos; sintomas e/ou histria de distrbios psquicos srios.


Reaes adversas
Nos casos em que o medicamento utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunes associadas: Nusea, dor de
cabea, tontura, fadiga, transtornos abdominais, vmitos, congesto nasal, diarria, leve efeito hipotensor.
Acromegalia: Nusea, constipao, hipotenso ortosttica postural, anorexia, secura da boca, cansao, vmito,
transtornos digestivos e ainda, menos freqentes: sncope, exacerbao do fenmeno de Raynaud. Doena de
Parkinson: Nusea, movimentos involuntrios, alucinaes, confuso, fenmeno on-off, desmaio, distrbio visual,
insnia, hipotenso, vertigem, tontura, astenia, distrbio gastrintestinal, ataxia, depresso. Durante os primeiros dias
de tratamento alguns pacientes podem apresentar nusea e, mais raramente, tontura, fadiga ou vmitos, que todavia
no so suficientemente graves para acarretar a interrupo do tratamento. Se necessrio, os sintomas iniciais de
nuseas e/ou vmitos podem ser prevenidos pela administrao de um antagonista dopaminrgico perifrico, como a
domperidona, durante alguns dias, pelo menos 1 hora antes da administrao de PARLODEL. PARLODEL pode
induzir hipotenso, inclusive hipotenso ortosttica que, ocasionalmente, pode levar ao colapso; portanto,
aconselhvel controlar a presso arterial, principalmente durante os primeiros dias de tratamento. A hipotenso
ortosttica pode ser desagradvel, mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas
congesto nasal, constipao, sonolncia, cefalia e, menos freqentemente, confuso, agitao psicomotora,
alucinaes, discinesia, secura da boca, cimbras das pernas, reaes cutneas alrgicas e queda de cabelo.
Geralmente, esses efeitos colaterais so dose-dependentes e podem ser controlados por reduo da dosagem. Foram
ocasionalmente relatados episdios de palidez reversvel dos dedos das mos e dos ps, induzidos pelo frio, durante
tratamento prolongado, especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenmeno de Raynaud.
Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e pleural ou fibrose retroperitoneal e pericardite constritiva foram
raramente relatados em pacientes tratados com PARLODEL (ver Precaues e advertncias). PARLODEL est
associado a sonolncia e tem sido associado muito raramente a sonolncia diurna excessiva e episdio de incio
sbito de sono (ver Precaues e advertncias).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O princpio bsico da terapia com
PARLODEL (bromocriptina), iniciar o tratamento com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a
dose diria at uma resposta teraputica mxima a ser alcanada. Estados hiperprolactinmicos, incluindo
amenorria, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5
mg/dia podem ser administradas a cada 3 a 7 dias at que uma resposta teraputica adequada seja alcanada. A
dose teraputica usual de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando gradativamente a dose at
que se consiga manter os nveis plasmticos de prolactina adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de
1,25 a 2,5 mg/dia. Doses adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas at que uma
resposta teraputica adequada seja alcanada. Pacientes devem ser reavaliados mensalmente e a dose ajustada,
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baseada na reduo do hormnio de crescimento ou da resposta clnica. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na
maioria dos pacientes. Pacientes submetidos irradiao da hipfise devem descontinuar PARLODEL (bromocriptina)
para uma avaliao, tanto dos efeitos clnicos da irradiao sobre o desenvolvimento da doena como do uso do
PARLODEL (bromocriptina). O perodo adequado para tal retirada de 4 a 8 semanas. A recorrncia dos sinais ou
sintomas ou aumento do hormnio do crescimento indicam que a doena ainda est ativa e novo tratamento com
PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. Doena de Parkinson: A dosagem de levodopa, durante o perodo
introdutrio deste medicamento, deve ser mantida, se possvel. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) de 1,25
a 2,5 mg por dia, em duas tomadas com as refeies. Avaliaes a cada 2 semanas so aconselhveis para
assegurar que doses mais baixas possam produzir o efeito teraputico desejado. Se necessrio, a dose pode ser
aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com as refeies. Neste momento, aconselhvel
reduzir as doses de levodopa, devido aos efeitos adversos

Mastite puerperal
E uma complicao do perodo de lactao constando em inflamao do parnquima das glndulas mamarias. E
precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios. Surge na terceira-quarta semana ps-parto e esta
acompanhada de febre, calafrios, os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o
estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de provenincia sendo a garganta ou o nariz do nen. Se for supurada a
mastite pode virar epidmica por isso, tem que separar o nen e a me com mastite de outras mes e recm-
nascidos. A maioria dos estafilococos so imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou eritromicina e
interrompe-se o aleitamento porque o leite j esta infectado, e, apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constitudo, tem que considerar a inciso e o drenagem, junto com a antibioterapia. A
inciso vai ser feita radialmente da limite da arola ate a periferia, para no danificar os canais galactforos. O corte
vai ser feito na rea de mxima flutuencia e vai ser mxima, com desbridagem e drenagem.

O galactocelo
E uma obstruo de um canal galactforo, com cumulo de leite em um ou mais lbulos. Ele tem remisso espontnea
ou pela aspirao.

Anomalias dos mamilos


Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao amamentar. As fissuras que
podem aparecer ao nvel dos mamilos podem constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que
ser tratadas com tpicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem.

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Anomalias da secreo lctea


Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias ps-parto
Hipergalactia e rara.
Agalactia tambm e rara
A persistncia da secreo lctea acompanhada de amenorreia pode indicar um microadenoma pituitrio com
hiperprolactinemia.

OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS:

A psicose ps-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquitricos ou aquelas que j apresentaram psicoses ps-parto
ocasionados de outras gestaes. Ela se manifesta como um sndrome depressivo e tendncia de suicdio e
infanticdio. O tratamento e estritamente psiquitrico.

A paralisia obstetrical:
Aparece devido a presso sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. A clinica esta representada
pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes os msculos das ndegas.

Panhipopituitarismo ps-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria e uma complicao rara. Ela vai induzir amenorreia de tipo hipotalmico.

Amenorreia ps-parto com sinequias


Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infeco uterina, vulnerabilidade anormal da mucosa uterina.

Complicaes ps-anestesia:
Complicaes respiratrias laringoespasmo e a pneumonia de aspirao (aspirao do vomito)
Cefalia pos-raquianestesia nas formas mais leves pode ser tratada com analgticos leves, mas se for devida a
perda de liquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiolgico.
A hipoventilao pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia.

Cardiomiopatia ps-parto:
E uma complicao que aparece no primeiro ms ps-parto, normalmente nas multparas de idade e se manifesta
como uma insuficincia cardaca. O tratamento vai ser feito com digitala.

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O sndrome hemolitico-urmico ps-parto


E uma hemlise seguida de insuficincia renal aguda. A hemlise acontece dentro dos vasos pequenos de sangue e
nos capilares. A patologia e patogenia no esta completamente conhecida, provavelmente existe um substrato
imunolgico com formao de complexos antgeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de suporte a
administrao de heparina endovenoso.

Eclampsia ps-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem ps-parto. As convulses tem que ser diferenciadas daquelas da
epilepsia, doenas metablicas infeces, tumores cerebrais e derrames.

CONCLUSOES:

1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos parmetros iniciais da fisiologia da mulher, um
perodo marcado de grandes possibilidades de complicaes e transformaes cujas conseqncias poderiam durar o
resto da vida.
2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela no passar de 24 horas. A armadilha da
febre normal do puerperio pode produzir complicaes redutveis, e, de fato, qualquer febre que demora mais de 1
dia indica que as coisas no esto indo bem.
3. A palavra de ordem no puerperio e involuo isto e, os rgos que participaram no desenvolvimento da gestao
regridem, voltando a ser o que estavam antes da gravidez. O processo no e passivo, ele implica transformaes de
varias intensidades produzindo muitas vezes desequilbrios no bem-estar da purpera.
4. A purpera no pode passar no segundo plano uma vez que o parto j acabou. Apesar de tantas manobras que so
necessrias, tanto com a me, como tambm com o recm-nascido. Constitua um erro fundamental e passvel de
responsabilizao profissional deixar de monitorizar e tratar uma purpera, mesmo que tudo parece indo
perfeitamente.
5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma purpera so: a involuo do tero e o aspecto dos
lquios. No caso que trata-se de uma purpera ps-cesarea o conjunto de acima tem que incluir tambm o
seguimento das suturas operatrias, a cicatrizao delas e as funes bsicas (respirao, circulao e diurese)
6. A volta da menstruao e completamente diferente por uma mulher que amamenta em relao com uma que
no(6-8 semanas para as mulheres que no amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por
isso, o medico vai tentar acalmar qualquer pnico de uma mulher que acha que a menstruao voltou rpido demais
ou, pelo contrario, parece que no volta mais. Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal
esse tipo de duvida da purpera pode levar a depresso ou outras atitudes anormais.

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7. Um cuidado extremamente importante e a lactao os seios tem que ter uma fisiologia normal, por isso, o intervalo
de aleitamento tem que ser respeitados, a medicao que iniba a lactao evitada e qualquer fissura no mamilo
tratada. Se for necessrio ate a supresso temporria do aleitamento esta indicada

BIBLIOGRAFIA:

1. Vrtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA)


Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vrtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mcum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

SAIR
-9%

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