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Artigo Original Bezerra ASA et al.

CALCIFICAES HEPTICAS: FREQNCIA E SIGNIFICADO*


Alexandre Srgio de Arajo Bezerra1, Giuseppe DIppolito2, Pierpaolo Martelli3, Gustavo Alfredo
Duarte Henrique Pinto4, Mrio Melo Galvo Filho5, Jacob Szejnfeld6

Resumo OBJETIVO: Avaliar a freqncia e a origem de calcificaes hepticas identificadas na tomografia computa-
dorizada (TC). MATERIAIS E MTODOS: Estudo retrospectivo de 1.362 exames consecutivos de TC do ab-
dome, para determinar a freqncia de calcificaes hepticas. Foram revistos os pronturios clnicos, no
sentido de estabelecer a origem das calcificaes. RESULTADOS: Observaram-se calcificaes intra-hep-
ticas em 3,6% (49/1.362) dos exames. Houve predominncia no sexo feminino (57,2%) sobre o masculino
(42,8%), e a idade dos pacientes variou de 18 a 92 anos (mdia: 59,4; mediana: 63,5). A maioria das cal-
cificaes (39/49; 79,5%) foi de origem residual e sem repercusso clnica, 14,4% (7/49) estavam associa-
das a metstases hepticas e 6,1% (3/49) estavam associadas a leses csticas. Foram observadas sete
leses metastticas calcificadas, sendo cinco por neoplasia de clon, uma por sarcoma e uma por teratoma
maligno de ovrio. Dessas metstases, duas apresentaram calcificaes aps tratamento quimioterpico.
CONCLUSO: As calcificaes hepticas so de baixa prevalncia em exames tomogrficos (< 5%) e so
mais freqentemente de origem residual por processos infecciosos e inflamatrios pregressos.
Unitermos: Fgado; Calcificao; Neoplasia; Tomografia computadorizada.

Abstract Liver calcifications: frequency and significance.


PURPOSE: To determine the frequency and etiology of intrahepatic calcifications diagnosed on abdominal
computed tomography (CT) studies. MATERIALS AND METHODS: A retrospective study of 1,362 consecu-
tive CT scans of the abdomen was carried out to determine the presence of intrahepatic calcifications. The
clinical and laboratorial data of all patients with liver calcifications were reviewed in order to establish the
etiology of the lesions. RESULTS: Intrahepatic calcifications were found in 3.6% (49/1,362) of the patients,
and were predominantly seen in women (57.2%) than in men (42.8%). The population age ranged from 18
to 92 years (mean 59.4 years; median 63.5 years). Calcifications were considered residual and without clinical
repercussion in most cases (39/49; 79.5%) whereas in 14.4% (7/49) of the patients calcifications were
associated with metastatic disease and in 6.1% (3/49) with cystic lesions. The primary tumors in the seven
patients with calcified liver metastases were colon carcinoma (five patients), sarcoma (one patient) and ma-
lignant ovarian teratoma (one patient). Two of these patients presented calcifications only after chemo-
therapy. CONCLUSION: Intrahepatic calcifications are infrequent findings on routine abdominal CT scans
(< 5%) and are mostly related to previous inflammatory and/or infectious diseases.
Key words: Liver; Calcification; Neoplasm; Computed tomography.

INTRODUO dome tem aumentado significativamente a ticas. Porm, nem sempre possvel esta-
deteco de calcificaes hepticas, auxi- belecer com preciso a origem e o signifi-
O emprego cada vez mais rotineiro da liando no s em relao confirmao da cado patolgico dessas calcificaes.
tomografia computadorizada (TC) do ab- sua localizao intra-heptica, mas tam- O objetivo deste trabalho foi determi-
bm provendo informaes morfolgicas nar a freqncia de calcificaes hepticas
sobre eventuais leses focais associadas(1). em exames tomogrficos, procurando-se
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por
Imagem da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e no
A lista de possveis causas de calcifica- estabelecer o seu significado dentro do
Servio de Tomografia Computadorizada do Hospital So Luiz, es hepticas numerosa e inclui, entre contexto clnico.
So Paulo, SP.
1. Ps-graduando do Departamento de Diagnstico por Ima-
outras, as infecciosas, vasculares, biliares
gem da Unifesp. e neoplsicas primrias (benignas e malig- MATERIAIS E MTODOS
2. Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por Ima-
gem da Unifesp.
nas) e secundrias(13). Apesar de freqen-
3. Especializando do Departamento de Diagnstico por Ima- tes, no se sabe, com preciso, a incidn- Foram avaliados, retrospectivamente,
gem da Unifesp.
4. Residente do Departamento de Diagnstico por Imagem
cia de calcificaes hepticas identificadas os relatrios de exames de TC do abdome
da Unifesp. em exames de TC, que considerado o m- de 1.362 pacientes, realizados consecuti-
5. Radiologista do Servio de Tomografia Computadorizada
do Hospital So Luiz.
todo mais sensvel para detectar calcifica- vamente entre abril e novembro de 2000,
6. Chefe do Departamento de Diagnstico por Imagem da es no fgado e em outros rgos(1,2). independentemente da indicao clnica
Unifesp.
Endereo para correspondncia: Dr. Alexandre Srgio de Arajo
Segundo a literatura(1,38), a maioria das do exame. Desses exames, 671 (49%) fo-
Bezerra. Rua Borges Lagoa, 908, apto. 213, Vila Clementino. calcificaes hepticas so granulomas cal- ram realizados no Hospital So Paulo, SP,
So Paulo, SP, 04038-002. E-mail: alexandrebezerra@ig.com.br
Recebido para publicao em 22/1/2003. Aceito, aps re-
cificados e cistos hidticos, seguidos por em aparelho helicoidal Tomoscan AV (Phi-
viso, em 18/2/2003. calcificaes associadas a neoplasias hep- lips), e 691 (51%) foram realizados na

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Calcificaes hepticas: freqncia e significado

unidade Itaim do Complexo Hospitalar As calcificaes hepticas foram ento dores de neoplasia primria heptica ou
So Luiz, SP, em aparelho helicoidal He- classificadas, segundo seu aspecto morfo- extra-heptica (Figura 3).
licat Plus (Elscint, Marconi). lgico, nos seguintes tipos: Tipo IV Ps-quimioterapia, em pa-
O protocolo de cada exame variava de Tipo I Residuais, quando tinham at cientes que apresentavam calcificaes he-
acordo com a indicao clnica do exame; 2 cm de tamanho e no apresentavam ne- pticas em leses hepticas focais pr-exis-
no entanto, uma fase sem contraste endo- nhuma alterao textural focal ou perfusio- tentes, com aparecimento aps o incio do
venoso foi realizada em todos os exames, nal heptica associada(2,9) (Figura 1). tratamento quimioterpico, fato este con-
utilizando-se cortes contguos com 57 Tipo II Associadas a cistos, quando as firmado por exames tomogrficos pr e
mm de espessura. calcificaes eram associadas a leses com ps-quimioterapia (Figura 4).
Foram selecionados os relatrios com caracterstica cstica TC (leses hipoden- Pelo fato de no termos observado he-
descrio de calcificaes intra-hepticas, sas, homogneas, com densidade entre 0 e patocarcinoma calcificado na nossa casus-
observadas na fase sem contraste endove- 20 UH e sem realce aps a injeo de con- tica, o aspecto morfolgico tipo III foi res-
noso, independentemente do seu nmero traste), em pacientes sem histria de neo- trito s metstases hepticas.
ou morfologia. Na tentativa de se estabe- plasia primria (Figura 2). Foram calculadas as prevalncias glo-
lecer uma possvel etiologia para as calci- Tipo III Associadas a leses neopl- bal e em relao ao sexo das calcificaes
ficaes hepticas, todos os pronturios ou sicas, quando as calcificaes se localiza- intra-hepticas, alm da porcentagem de
fichas clnicas dos pacientes com achado vam dentro de ndulos hepticos vascula- cada grupo etiolgico responsabilizado pe-
de calcificaes hepticas foram revistos. rizados e em pacientes sabidamente porta- las calcificaes, em funo do seu aspecto

A B
Figura 1. Pequena calcificao circunscrita no segmento VII do fgado em imagens antes (A) e aps (B) a injeo do contraste iodado, no se observando leso
parenquimatosa focal na fase contrastada.

Figura 2. Finas calcificaes na periferia de cisto heptico. Figura 3. Mltiplas metstases hepticas de adenocarcinoma mucinoso de clon com
calcificaes psamomatosas em seu interior.

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A B
Figura 4. Metstases hepticas antes (A) e aps (B) tratamento quimioterpico, quando se nota o surgimento de calcificaes intralesionais.

morfolgico e da apresentao clnica. Foi e tumor carcinide e teratoma maligno de A lista de possveis causas de calcifica-
aplicado o teste do qui-quadrado para me- ovrio nos outros dois. Em todos os pa- es hepticas muito ampla, e discutire-
dir a discrepncia entre as freqncias ob- cientes com histria de metstases hepti- mos as principais etiologias, assim como
servadas e esperadas de variveis nominais. cas as calcificaes encontravam-se em le- suas particularidades em relao morfo-
Foi considerado significante um p < 0,05. ses hepticas focais. logia da calcificao em cada caso(1,2).
Foram observadas calcificaes asso-
ciadas a cistos em trs exames (6,1%), ca- Causas infecciosas/inflamatrias
RESULTADOS
racterizando o tipo morfolgico II. Nos trs As leses inflamatrias que suscitam
A prevalncia global de calcificaes casos havia um nico cisto heptico e no reao granulomatosa do organismo so a
hepticas foi de 3,6% (49/1.362), no se havia cistos em outros rgos abdominais causa mais comum de calcificaes hep-
observando diferena estatisticamente sig- que sugerissem doena policstica. ticas(10), destacando-se a tuberculose e a
nificante entre os sexos ( = 1,9, com p > Dois pacientes (4,2%) portadores de histoplasmose(1,2). Outras possveis causas
0,05), sendo 57,2% (28/49) presentes em adenocarcinoma de clon com metstase infecciosas de calcificaes hepticas so
pacientes do sexo feminino e 42,8% (21/ heptica apresentaram calcificaes nas a brucelose, a coccidioidomicose e mais
49) presentes em pacientes do sexo mas- leses secundrias, identificadas apenas raramente a sfilis (goma sifiltica). No
culino. aps o incio do ciclo de quimioterapia possvel estabelecer com exatido o agen-
A idade dos pacientes com calcifica- (calcificao tipo IV). Ambos os pacientes te etiolgico da calcificao, baseando-se
es hepticas variou entre 18 e 92 anos, faziam uso do quimioterpico oxaliplatina. apenas nos aspectos tomogrficos.
com idade mdia de 59,4 anos e mediana Com a pandemia da sndrome da imu-
de 63,5 anos. DISCUSSO nodeficincia adquirida, ocorrida na lti-
Dos 49 exames tomogrficos com cal- ma dcada, observou-se que vrios agen-
cificaes intra-hepticas, 39 (79,5%) Apesar de ser relativamente freqente tes oportunistas podem causar calcifica-
apresentavam calcificaes compatveis o achado de calcificaes no hipocndrio es hepticas, sendo o Pneumocystis ca-
com a definio pr-estabelecida de calci- direito nas radiografias convencionais(9), na rinii o mais freqente(11). Outros estudos
ficaes residuais (tipo I) e, destes, apenas maioria das vezes elas se localizam na r- sugeriram ainda que, virtualmente, qual-
um (2,5%) fazia referncia a doena hep- vore biliar extra-heptica, rim, adrenal, quer leso necrotizante pode gerar calci-
tica pregressa (abscesso amebiano). Os pleura ou cartilagens costais(2), sendo re- ficaes hepticas, as quais j foram obser-
outros 38 pacientes no faziam qualquer lativamente raro o achado de calcificaes vadas em leses por citomegalovrus, mi-
meno de acometimento heptico atual intra-hepticas. cobacteriose atpica (complexo avium-in-
ou pregresso de qualquer natureza nem O uso rotineiro da TC na avaliao da tracellulare)(12) e candidase(13).
apresentavam exames laboratoriais hep- cavidade abdominal aumentou sensivel- Nos casos de calcificaes decorrentes
ticos alterados. mente a capacidade de se identificar cal- de processos infecciosos, os focos calcifi-
Em 10,2% (5/49) dos exames as calci- cificaes intra-hepticas, assim como in- cados so geralmente pequenos (< 2 cm)
ficaes hepticas estavam associadas a ferir uma possvel etiologia baseada nas e clinicamente assintomticos(1,2), poden-
doena metasttica (tipo III), por adenocar- caractersticas morfolgicas das calcifica- do ser solitrios ou mltiplos. A calcifica-
cinoma de clon (Figura 3) em trs casos es e de eventuais leses associadas. o, tipicamente, envolve toda a leso, no

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Calcificaes hepticas: freqncia e significado

se observando nenhuma alterao textural Causas neoplsicas O adenoma heptico a terceira neo-
focal heptica associada. As neoplasias primrias, benignas e plasia benigna mais comum e que necessi-
A doena granulomatosa crnica e abs- malignas, e secundrias tambm se asso- ta ser diferenciada de outras leses benig-
cessos crnicos, amebianos ou piognicos ciam a calcificaes que podem, em deter- nas como o hemangioma e a hiperplasia
tambm podem causar calcificaes intra- minadas circunstncias, auxiliar no diag- nodular focal, uma vez que necessria
hepticas(2). Nesses casos, podem ser ob- nstico etiolgico. uma abordagem cirrgica devido ao seu
servadas, excepcionalmente, alteraes Os hemangiomas so os tumores hep- elevado risco de ruptura e hemoperitnio.
texturais hepticas focais. ticos benignos mais comuns e podem apre- Pode apresentar calcificaes nicas ou
Infeces parasitrias podem levar sentar calcificaes em at 20% dos ca- mltiplas, de morfologia variada, geral-
formao de granulomas e, conseqente- sos(16). Estas, na nossa experincia, tm mente localizadas perifericamente, em uma
mente, a calcificaes hepticas. A infec- sido observadas raramente (Figura 6). Tais massa heterognea com componente de
o parasitria mais comum a esquistos- calcificaes apresentam morfologia va- gordura, hemorragia e fibrose(16), observan-
somose, que nos casos de infeco por riada, sendo geralmente grosseiras e de lo- do-se calcificaes em cerca de 10% dos
Schistosoma japonicum pode apresentar calizao central junto a reas de fibrose(2). casos em exames de tomografia(17).
calcificaes com uma morfologia caracte- Eventualmente, as calcificaes podem Caseiro-Alves et al.(18) sugeriram que a
rstica, descrita como em casco de tarta- assumir aspecto de fleblito, auxiliando no calcificao achado raro em hiperplasia
ruga (14). Nesses casos, a associao com diagnstico etiolgico. nodular focal, tendo sido encontrada em
sinais de hipertenso portal auxilia na de-
terminao etiolgica da calcificao.
A doena hidtica produz calcificaes
que, por vezes, assumem um aspecto ane-
lar ao redor dos cistos ou ainda um aspec-
to reticulado (Figura 5). Ressalte-se que a
presena de calcificaes, nesses casos,
no implica morte do parasita, uma vez que
pequenos hematomas podem se associar a
focos de calcificaes irregulares(15). O as-
pecto de cisto dentro de cisto forte in-
dicativo de hidatidose.
Causas mais raras de calcificaes he-
pticas incluem a cisticercose, a filarase,
a paragonimase e a dracunculase(2).
Assim como na literatura, a maioria das
calcificaes hepticas na nossa populao
foi encontrada em pacientes assintomticos Figura 5. Cisto hidtico
no lobo heptico direito
e que, morfolgica e clinicamente, podiam com calcificaes de as-
ser classificadas como residuais. pecto reticulado.

A B
Figura 6. Hemangioma gigante com calcificao grosseira central junto a reas de fibrose, antes (A) e aps (B) a injeo de contraste.

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apenas 5 de 357 casos estudados (0,14%), crianas e particularmente importante tocelulares(4,21), que pode se apresentar
apresentando, nestes, padro similar ao ob- devido s potenciais complicaes hemo- com aspecto puntiforme, nodular, grossei-
servado no carcinoma fibrolamelar. Entre- dinmicas decorrentes do alto dbito gera- ro ou confluente, podendo ser nica ou
tanto, a aparncia heterognea do carcino- do por shunts arteriovenosos. As calci- mltipla(4) (Figura 8).
ma fibrolamelar TC auxilia no diagns- ficaes no hemangioendotelioma infantil O carcinoma fibrolamelar um subtipo
tico diferencial, bem como o aspecto bas- apresentam geralmente padro salpicado e histolgico de carcinoma hepatocelular,
tante caracterstico da hiperplasia nodular podem ser observadas em at 25% dos que geralmente acomete pacientes jovens
focal, na TC helicoidal multifsica. casos(2,19) (Figura 7). sem hepatopatia crnica. Apresenta com-
Na faixa etria peditrica, principal- O carcinoma hepatocelular a neopla- portamento biolgico menos agressivo e
mente em crianas menores de um ano, sia heptica maligna mais comum e uma melhor prognstico que o carcinoma he-
leses hepticas com calcificaes asso- das neoplasias viscerais mais freqentes no patocelular, apesar das grandes dimenses
ciadas sugerem o diagnstico de heman- mundo(2,20). Pode ser nico, mltiplo ou das leses poca do diagnstico(21). Nos
gioendotelioma infantil. Apesar de raro, o difuso, geralmente estando associado a estudos tomogrficos identifica-se massa
hemangioendotelioma infantil o tumor hepatopatia crnica(21). Observa-se calci- vascularizada, bem definida, de contornos
benigno mesenquimal mais comum nas ficao em at 25% dos carcinomas hepa- lobulados, apresentando cicatriz central

A B
Figura 7. Calcificao perifrica em hemangioendotelioma infantil (seta). Tomografia computadorizada antes (A) e aps (B) a injeo do contraste.

A B
Figura 8. Calcificaes esparsas em volumoso hepatocarcinoma multicntrico (A), mais bem identificado aps injeo endovenosa do contraste (B).

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Calcificaes hepticas: freqncia e significado

em at 50% das vezes. Freqentemente Nos casos de metstases calcificadas, na rial de doena heptica nem cistos hepti-
essa cicatriz central apresenta calcifica- nossa casustica, trs eram de adenocarci- cos mltiplos ou em outros rgos. Dessa
es(21,22), fato que pode ajudar na diferen- noma de clon, sendo duas destas classi- forma, assumiu-se que tratavam-se de cis-
ciao entre o carcinoma fibrolamelar e a ficadas como de origem mucinosa, confir- tos com paredes calcificadas e no houve
hiperplasia nodular focal, que raramente mando a maior tendncia desse subtipo prosseguimento na investigao etiolgica.
apresenta cicatriz central calcificada(18). histolgico de apresentar leses secund- Causas vasculares podem originar cal-
O colangiocarcinoma intra-heptico a rias calcificadas. cificaes hepticas, como, por exemplo,
principal neoplasia de origem biliar e re- Calcificaes em metstases hepticas aneurisma de artria heptica, trombose de
presenta 10% dos colangiocarcinomas(1,2), tambm podem ser resultado de tratamento veia porta e hematomas(2). Nesses casos, o
podendo apresentar calcificaes em at radioterpico ou quimioterpico(8), fato aspecto lamelar da calcificao pode suge-
20% dos casos(23), que podem ser nicas observado em dois pacientes que faziam rir sua origem hemorrgica.
ou mltiplas e so em geral mal definidas. uso do quimioterpico oxaliplatina em Calcificaes nas vias biliares podem
O hepatoblastoma o tumor maligno nosso estudo (Figura 4). Calcificaes em ser decorrncia de colangiocarcinomas(23),
heptico mais comum nas crianas, poden- metstases hepticas tratadas por quimio- clculos biliares e ascaridase(28,29). Neste
do apresentar calcificaes em at 50% dos terapia com 5-fluorouracil so observadas ltimo caso, o encontro do parasita na ul-
casos(2,24), quando so geralmente grossei- em at 4% a 8% e no possuem correlao tra-sonografia ou na endoscopia que per-
ras e densas(25). com a resposta positiva ao tratamento(26). mite o diagnstico etiolgico.
importante observar que, devido Apresentamos, assim, as principais cau-
Metstases infreqente associao de calcificao em sas de calcificaes hepticas, ressaltando-
As metstases hepticas so as leses tumores benignos, deve-se considerar o se, no entanto, que diversas doenas no
mais comuns no fgado no-cirrtico(2) e achado de calcificao em leses hepticas mencionadas e menos freqentes, como,
sua aparncia nos diferentes mtodos de focais como fortemente indicativo de ma- por exemplo, a amiloidose(30), podem tam-
imagens depende de sua vascularizao, lignidade. bm estar associadas a calcificaes no
tamanho e caractersticas histolgicas do parnquima heptico.
tumor primrio. Calcificaes so mais fre- Outras causas
qentes em neoplasias produtoras de mu- Cistos hepticos simples so freqentes CONCLUSO
cina, como o adenocarcinoma de clon, na populao em geral (5% a 14%)(27),
porm podem ser encontradas em variada podendo ser nicos ou mltiplos. Habi- As calcificaes hepticas apresentam
gama de tumores, tais como condrossar- tualmente apresentam paredes finas, po- baixa prevalncia em exames tomogrficos
coma, osteossarcoma, tumor carcinide e dendo apresentar calcificaes em caso de (< 5%) e so mais freqentemente relacio-
tumores neuroendcrinos (Figura 9). Essas hemorragias ou infeces(21). Nos trs ca- nadas a formas residuais e assintomticas
calcificaes podem se apresentar como sos em que observamos calcificaes na de processos infecciosos e inflamatrios
imagens hiperdensas puntiformes, amorfas parede de estrutura cstica (Figura 2), no pregressos. A presena de alterao textu-
ou granulares(2,5,21) (Figura 3). havia nenhum indcio clnico ou laborato- ral e perfusional do parnquima heptico,

A B
Figura 9. Metstase de tumor carcinide com calcificaes centrais. Tomografia computadorizada pr (A) e ps-contraste (B).

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associada calcificao, indica origem pro- spread visceral calcifications in disseminated Computed tomography of hepatocellular carci-
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