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AVALIAO DE DESPISTE EM INTEGRAO SENSORIAL (SASI)

Susan Stallings-Sahler, Ph.D., OTR/L, FAOTA [copyright] 2011

Nome:___________________________________ DN: _______________ Data da avaliao: _______________

Encaminhado por:_________________________Diagnstico:________________________________________

I. PRAXIS VISUAL/ VISUO-MOTORA [ALL ITEMS SITTING AT TABLE]

A. Perseguio Ocular: Segue este alvo com os teus olhos. No mexas a cabea.
1. Cruzamento da linha mdia Normal Def. Ligeira Dif. Moderada Incapaz
< ---0--- > (No perde o alvo) (Perde alvo 1-2 vezes) (Perde alvo 3-4 (incapaz de fixa
Inclusive na diagonal, X 3 2 vezes) o alvo > 2 seg)
1 0
2. Localizao rpida
(1) x x (2)
3 2 1 0
x x
3. Convergncia: (aproxime o alvo do
nariz, depois afaste) Diz-me quando vires 2 3 2 1 0
lpisolha para mimolha para o lapisolha
para mimolha para o lapis
4. Manter os olhos num alvo
estacionrio Olha com os teus olhos para a 3 2 1 0
esta caneta e sem desviar o olhar virar

Total: ___/12 pts__


B. Cpia de Construo com Blocos: Olha e faz uma construo igual h minha.
Correcto Parcialmente correcto Incorrecto / Incapaz
1. Torre ( 6 blocos) 2 1 0

2. Ponte (3 blocos) 2 1 0

3. Casa (5 blocos) 2 1 0

2 1 0
4. Robot (5 blocos)

Total: ___/8 pts__

C. Cpia de Desenhos: Look at these pictures. Draw the same picture in the box below.
Correcto Parcialmente correcto Incorrecto / Incapaz
1. \ 2 1 0
2 1 0
2. +
3. 2 1 0
4. OO (overlapping) 2 1 0

Total: ___/8 pts_

D. Escrever o nome: Escreve o teu nome nesta linha. [3-4 anos, Escreve a primeira letra do teu nome.]

Mais de metade das Menos de metade das 1 ou nenhuma letra


(Assinalar com circulo) letras correctas letras correctas correctas; No tenta

Nome ou Primeira letra 2 1 0


do nome

Total: _ _/2 pts_

Praxis Visual/ Visuo Motora SubTotal (Add A. through D.) :___/30 pts__

1
II. FUNES DE INTEGRAO BILATERAL

A. Dominncia Lateral Olho/Mo/P

[1.Observe a escrita; 2. Apresente caleidoscpio; 3.Lance a bola de tnis para ser chutada; 4. Apresente a bola na linha mdia.]

1. Mo utilizada para a a escrita e Desenho Apenas Esq? Dta? Maioria Esq? Dta? Sem Pref.
[Observe durante as tarefas grafomotoras e visuo-motoras] 2 1 0
2. Olho utilizado para ver atravs do caleidoscpio Apenas Esq? Dta? Maioria Esq? Dta? Sem Pref.
Look at -- through this tube. (3 ou 4 tentativas) 2 1 0
3. P utilizado para chutar* (4 of 6 tentativas) Apenas Esq? Dta? Maioria Esq? Dta? Sem Pref.
[Lance a bola de tnis pela linha mdia] 2 1 0
4. Mo utilizada Atirar a Bola * (4 of 6 tentativas) Apenas Esq? Dta? Maioria Esq? Dta? Sem Pref.
[Pedir para atirar a bola parede e agarrar.] 2 1 0
5. Grau de concordncia entre todas as Certeza Esq? Dta? Maioria Esq? Dta? Sem Pref.
actividades 2 1 0
*[Utilize bola de tnis para chutar e atirar.]

II. A Lado Esq (Preferncia) Total /10__ Lado Dto (Preferncia) Total: ___/10__

Diferenas entre os lados = ______ LADO DOMINANTE = _______ HEMI-?__Sim _ No

Correlao c/ dominncia manual na famlia? Crianas ____ Mother____ Father ____ Irmos____

Agreement Dominncia Lateral: Mo/Olho/P Total: / 10pts

B. Cruzamento da linha media para apontar o olho ou a orelha : Eu vou apontar para o meu olho ou orelha com o
meu dedo. Tu fazes o mesmo que eu. Se eu utilizar esta mo (D) tu utilizas essa mo (E). Se eu utilizar esta mo (E) tu utili zas
essa mo (D). Vamos comear.

Cruzan a 1 tentativa Erra, depois corrige Usa lado ipsilateral, ou


No tenta
1. dedo D olho E 2 1 0
2. dedo E orelha D 2 1 0
3. dedo D orelha E 2 1 0
4. dedo E olho D 2 1 0

Total: ____/8 pts_____

C. Cruzamento da linha media durante a realizao da tarefa: Faa uma linha com 11 moedas separadas
perfazendo 54cm de comprimento. Coloque uma caixa pequena colocando-a em frente criana e s moedas.

(caixa)
[preparar - - - > ] . . . . . . . . . . . (moedas)
(criana)

Coloca uma moeda de cada vez na caixa. No deves atirar as moedas nem saltar nenhuma (por ordem). Podes
comear [Poder demonstrar com algumas moedas.]

Cruza suavemente; Cruza a linha mdia, mas No cruza a linha


1. A criana comea com a mo completa a linha muda de mo algumas mdia. Muda de mo
___ e continua at ao final das com a mesma mo moedas depois. na linha mdia
moedas (lado oposto) sem parar 2 1 0

Total: ___/2 pts____

CRUZAMENTO DA LINHA MDIA SUB-TOTAL:____/10 pts__

COORDENAO BILATERAL (CORPO/MEMBRO SUP. & MO) (Below): ___/12 pts

2
III. COORDENAO NEUROMOTORA

[Sente-se frente a frente com a criana.}

A. Movimentos simultneos: Olha para os meus braos e faz o mesmo que eu, ao mesmo tempo
Examiner holds extended arms out-stretched at 90 abduction; then flexes elbows slowly to bring hands in to touch
shoulders. Then, reverse the movement back out to extended elbows. Go slowly, then faster, then slow again.
Can the child follow smoothly, grading speed faster or slower with you?
1. A criana imita os Imita de forma precisa a Movimentos Incapaz/ Comentrios:
movimentos na colocao dos braos e correctos mas com No tenta
mesma amplitude e mos; boa graduao da pobre graduao da 0
velocidade velocidade velocidade
2 1

B. Diadococinsias: Watch me. I am patting my leg first with the palm of my hand, then with the back, many
times like this (demonstrate slowly at first). Now you do it. (Help child to practice.) Thats right....Now, can you
go faster, like this? (demonstrate faster speed and allow child to practice) Very good! Now start again and let
me time you. (Count the number of complete rotations in 10 seconds.) Good. Now, do the same thing with the
other hand. (Count the number of complete rotations in 10 seconds.) You are working hard! Now let us try it
with BOTH hands at the same time. (Demonstrate bilateral movements.)

MO # completa de Boa Deficincia Pobre Incapaz/ Comentrios:


UTILIZADA rotaes em 10 seg. Coordenao Ligeira No tenta
1. Direita 3 2 1 0
2. Esquerda 3 2 1 0
3. Ambas 3 2 1 0

TOTAL: ________
#3 Score Only: ________
If Both Hands score is lower than average of single-hand scores, enter difference: - _______

C. Oponncia dos dedos em srie: Watch me. I am touching each one of my fingers to my thumb, one at a
time, without looking. (Demonstrate) Now you try it. (Observe and score.) Very good. Now try the same thing
with your other hand. (Demonstrate) Very good. Now do it with both hands at the same time. (Demonstrate)

Observations: (a) Degree of lateral difference; (b) Difference between quality of unilateral versus bilateral
performance; (c) How automatic is movement? (d) Does child need to monitor movements visually?

HAND USED Boa Deficincia Deficincia Incapaz/ Comentrios:


Coordenao Ligeira Significativa No tenta
1. Esquerda 3 2 1 0
2. Direita 3 2 1 0
3. Ambas 3 2 1 0

TOTAL: ___/9____
#3 Score Only: ________
If Both Hands score is lower than average of single-hand scores, enter difference: - ________

D. Jumping Jacks: Jump with your feet apart and your hands over your head like this. Then bring your feet
together and your arms back down. (demonstrate and allow child to practice) Now do it 10 times without
stopping. Score for coordination, rhythmicity and smoothness.

1. Coordenao M. Boa Defic. Lig. Defic. Signif. Incapaz/ No Tenta Comments


superiores e inferiores 3 2 1 0
2. Fluncia e Ritmo
3 2 1 0

Total: ___/ 6__

3
E. Projectar aces no espao: Draw 3 circles in a line on floor with chalk (~45 cm. diameter). Start here in
front of this circle, and jump through each of these 3 circles as fast as you can, without stopping.

1. Saltar os 3 crculos com os Ps juntos, Ps ligeiramente Para nos 3 circulos/ Incapaz/


ps juntos, mas um de cada fludo, sem afastados ou execuo incompleta No Tenta
vez e sem parar parar exita/ para em 1- 1
3 2 crculos 0
2

Cotao da Coordenao Unilateral (B.a.b. + C.a.b. above): __________

Cotao da Coordenao Bilateral (A, B.c., C.c., D. + E. above): _______

IV. PROCESSAMENTO VESTIBULO-PROPRIOCEPTIVO [Sentados frente a frente.]

A. Prova dedo no nariz: Mantm os teus braos abertos (90 abd). Fecha os olhos. Agora toca com o dedo
indicador de cada mo na ponta do nariz. [Repetir 3 a 5 vezes.]

1. A criana suporta os Mantm os braos em 90 de Toca menos de metade das Incapaz de tocar
seus braos em 90 de abduo, toca correctamente vezes na ponta do nariz, na ponta do
abduo e toca com os indicadores na ponta tem dificuldade em manter nariz, ou no
alternadamente com o do nariz a maioria das vezes os braos em abduo tenta
indicador na ponta do 2 1 0
nariz

Score: ___/2__

B. Equilbrio e Extenso Protectiva: I am going to move your body around a little bit. Just do what I ask you to
do. Standing behind, displace childs center of gravity slowly towards each direction to elicit equilibrium response.
Then more rapidly in order to elicit protective extension responses.
Resposta de Equilbrio Extenso Protectiva
Mantm; Bom Debate-se Cai ou move Activa, Presente, Ausente; ou parece
equilbrio mas a base de Padro resposta no notar o
entre flexo mantm suporte Normal lentificada movimento
1. Sentada na extenso
cadeira: incline a 2
cadeira para cada 1 0 2 1 0
lado
2. Sentada na
bola: incline para 2 1 0 2 1 0
desencadear
3. DV na bola:
reaco de 2 1 0
paraquedas
4. De joelhos: 2 1 0
empurre os ombros
(delicada mas firme)
5. Em P: mova a 2 1 0 2 1 0
criana para a
frente e p/ os lados

Total: ____/16____

4
C. Resposta Facilitao Proprioceptiva [Observao a partir da manipulao anterior]

2 = Resposta activa, imediata 1 = Resposta lenta 0 = Pouca ou nenhuma resposta Comments:


Score: ____/2____

[Fique no cho ao lado da criana. Proteja a criana em caso de queda.]

D. Equilbrio num s p: Fica em p coxinho (demonstre). Quanto tempo consegues ficar assim? (conte os segundos
com a criana)*
10-15 seg. 7-10 seg. 2-7 seg. 1 or 0 seg. ou recusa Comentrios
3 2 1 0
* Crianas + 5 anos , teste tambm com os olhos fechados
Cotao: ____/3___

E. Marcha sobre 1 linha: (Demonstre) Anda sobre esta linha, tocando com o calcanhar na ponta do outro p. No podes
sair da linha. (linha de 2 metros. Mantenha-se o lado da criana durante a execuo)
0 ou 1 erro 2 a 3 errors 4 ou mais erros Incapaz/ No Tenta Comentrios
3 2 1 0

Cotao: ___/3____

F. Braos em extenso - Schilders: Suporta os teus braos assim (90 flexo). Fecha os olhos. Agora conta at 20
devagar. (Tape os olhos da criana e rode a cabea para dta e esq 2 vezes, alternadamente)
1. Presena de Sem movimentos Ligeiro movimento de Movimentos em todos COMMENTS
movimentos coreicos nos dedos alguns ou todos os os dedos
atpicos nos dedos 2 dedos 0
1
2. Mantm os braos Braos estveis Ligeira divergncia Incapaz de manter os
estveis vertical ou horizontal braos na horizontal
2 1 0
Vou virar a tua cabea Movimento do tronco Movimento do tronco Trunk moves
para um lado e para o < 10 para o lado, 10 a 30 para o lado, > 30 para o lado
outro. quando se move a quando se move a quando se move a
3. Dissociao Cabea/ cabea cabea cabea
2 1 0
Tronco?
4. Resistncia ao mov Sem resistncia Ligeira resistncia Resistncia
passivo da cabea 2 1 0
5. Desconforto? NO = 1 SIM = 0

Cotao Total: ___/9__


[Sente-se no colcho frente a frente com a criana.]

G. Cocontraco do Pescoo, Ombros, Braos: Suporta os teus braos assim (demonstre). Fica parado como se
fosses uma esttua. No me deixes mover-te. Se necessrio troque com a criana para ela perceber o que se pretende.
Depois tente novamente.
Boa estabilidade Ligeira Deficincia Pobre estabilidade Incapaz/Recusa
1. Pescoo/Cabea 3 2 1 0
2. Ombros/Tronco 3 2 1 0
3. Braos/Mos 3 2 1 0

Cotao Total: __/9___

H. Padro de Extenso: (Posio DV) Deita-te de barriga para baixo. Levanta e suporta a tua cabea, os teus braos e
as tuas pernas assim (extenso). Demonstre. Quando eu disser comea levantas e suportas a cabea, os braos e as pernas
como te mostrei. Eu vou contar at 20 e no podes/deves baixar. Mximo de 20 segundos.
1. Criana assume Boa execuo, Boa execuo durante Assume por 1-4 Incapaz de
mantm a extenso da extenso de todos 5-9 seg.; ou apenas seg.; ou mais mas assumir a posio
cabea, dorsal, braos, os segmentos extende a parte superior com pouca sem apoio/
ancas e pernas corporais 10-15 seg. ou inferior do corpo qualidade Recusa
3 2 1 0

Cotao: ___/3__

5
[Criana e terapeuta na posio de gatas.]

I. Reflexo Tnico Cervical Assimtrico: (Demonstre) Coloca-te como eu na posio de gatas. Agora coloca a mo dta
na anca e estica a perna esquerda. Mantm essa posio, equilibra-te. Agora olha em frenteolha para um lado olha para o
outro. (repita 2/3 vezes).(Repita o procedimento com a mo esq na anca e a extenso da perna dta). Se necessrio, ajude a
criana a assumir a posio. Observe a capacidade para manter o equilbrio durante a rotao da cabea. Pesquise a flexo do
cotovelo como indicador da presence do RTCA.
Criana mantm a Execuo suave; Mantm sem a rotao da Assume, mas Incapaz de
posio com e sem mantm a cabea; mas luta para luta para manter manter sem
rotao da cabea, posio sem cair manter a posio quando a posio; cai apoio/ Recusa
no cai 3 roda a cabea 1
2 0

Cotao: __/3___

J. Padro de Flexo: (Posio DD) Deita-te de barriga para cima. Agora cruza os braos sobre o peito (demonstre);
dobra os joelhos e toca com o queixo no peito. Esta a posio que quero que assumas e mantenhas. Quando eu disser
comea, levantas a cabea, dobre os joelhos ao mesmo tempo e tens que ficar nessa posio at eu contar at 15. No
podes agarrar-te aos ombros ou agarrar as pernas. (Demonstre)
Criana mantm boa Mantm com Mantm por Mantm por < 7 Incapaz de
flexo anti-gravtica; boa qualidade 7-15 seg.; ou no seg. com pobre assumir com
mantm o queixo no por 15+ seg. mantm o queixo qualidade ajuda/ Recusa
peito, joelhos em flexo 3 ao peito 1 0
2

Score: __/3__

K. Avaliao do Tnus Muscular: [Observao geral; manipulao]

Tnus muscular postural com Tnus normal com Ligeira Hipotonia, Hipotonia significativa;
elasticidade; extenso anti- boa elasticidade; mais evidenciada laxidez em todas as
gravidade e sem hiperlaxidez Sem hiperlaxidez quando cansada articulaes
2 1
3

Cotao: __/3__

L. Nistagmo Ps-rotatrio: [Sente a criana numa cadeira tipo a de escritrio, com rodzios. Deve flectir a
cabea flectida a 30, no se encostar ou agarrar cadeira.]

Vou-te rodar 10 vezes. Olha para as tuas mos (apoiadas nas coxas), no levantes a cabea at eu te dizer.
Roda a criana atravs dos joelhos, 1 volta/2 segundos. E cada n par da contagem (2-4-6-, etc) a criana deve
olhar em frente. Aos 20 seg. pare a criana rapidamente e diga Olha para a parede, no olhes para mim.

Hipo-Resposta-------------Normal----------------Hiper-Resposta

1. Aps rotao para a 0-2 seg 3-6 seg 7-12 seg 13-18 seg 19+ seg
Esquerda -2 -1 0 +1 +2
2. Aps rotao para a 0-2 seg 3-6 seg 7-12 seg 13-18 seg 19+ seg
Direita -2 -1 0 +1 +2

Leftward Score:_______

Rightward Score:_______

Average Nystagmus Total Score: _______

COTAO DO PROCESSAMENTO VESTIBULAR-PROPRIOCEPTIVO: ___/60_

6
V. PRAXIS/COMPTNCIAS DE PLANEAMENTO MOTOR [Sentado mesa]

A. Movimentos sequenciais com as mos: Olha para as minhas mos e faz o que eu fao. Antes de comeares deixa-me
acabar.

1. (palma) E-D-D Correcto Correcto 2 Incorrecto/


(1Tentativa) Tentatva Incapaz
2 1 0
2. (Mo Dta) Punho cerrado Punho cerrado Palma 2 1 0
3. (dedos, mo Esq) 5 - 4 - 3 - 2 - 1 2 1 0
4. (dedos, mo Dta) 1 3 5 3 - 1 2 1 0
Total: ____/8__

B. Mostrar como utiliza um utenslio: Mostra-me como...


Holding with Extent Body-Part-as-Object Incorrecto/Recusa
1. Bebes por um copo. 2 1 0
2. Escovas os dentes com a escova de 2 1 0
dentes.
3. Pentear o cabelo com uma escova. 2 1 0
4. Martelas um prego com o martelo. 2 1 0
Total: ___/8_

C. Imitao Oral: Olha para a boca e imita o que eu fao.


Correcto Parcialmente Correcto Incorrecto ou recusa
1. Tocar com a lngua nos cantos da boca
2 1 0
2. Produzir som pop juntando os lbios 2 1 0
com presso
3. Bater os dentes (inferiores e superiores) 2 1 0
4x
4. Contornar os lbios com a lngua 2 1 0

Total: ___/8__

D. Imitao de Posturas: [Sentados frente a frente] Olha para mim e imita-me/ faz o mesmo que eu.
Correcto Parcialmente Correcto Incorrecto
1. Mos nas orelhas 2 1 0
2. Cruzar os braos e tocar com as mos nos ombros 2 1 0
3. Mo D na face E + Mo E no joelho D 2 1 0
4. Polegar esquerdo a tocar no 5 dedo D (palma da mo 2 1 0
D e dorso da mo E virados para o terapeuta)

Total: ____/8__

E. Praxis ao Comando Verbal: [Sentados frente a frente. A cadeira deve estar afastada da parede.] Faz o que eu te pedir. (S deve
repetir os commandos 1x)
Correcto em 0-10seg. Correcto em 11-15seg. Incorrecto/
recusa
1. Pe uma mo na barriga. 2 1 0
2. Cruza as pernas e inclina-te para o lado. 2 1 0
3. Coloca-te atrs da cadera. 2 1 0
4. Pe as 2 mos e 1 p na cadeira. 2 1 0

Total: ___/8__

7
F. Planeamento Motor Dinmico: Holding each end of shoe lace and demonstrate: (a) Hold each end of this
string in front of your knees. Step over the string one foot at a time, then step back, without your feet touching the
string. (b) Hold the string in front of you like this. Now wrap it around your waist and touch the ends together in
back.
Execuo eficaz, rpida e Executa mas com Incapaz/
suave dificuldade No tenta
1. Passar por cima da corda, sem
cair ou tocar na corda 2 1 0
2. Enrola a corda na cintura e junta
as pontas atrs das costas. 2 1 0
Cotao Total: __/4__
PRAXIS Sub-Cotao: ___/44_

VII. DISCRIMINAO TCTIL

[Sentados no cho frente a frente. Use a ponta de borracha de um lpis para tocar na criana (toque superficial).]

A. Localizao do Toque (Pea para a criana fechar os olhos e no abrir/ coloque uma folha a bloquear o campo de viso) Eu vou-te
tocar com esta ponta de borracha, mas no podes ver. A seguir tens que me dizer/apontar o stio exacto onde toquei....Onde que eu te
toquei?
Correcto Approx. Correcto Incorrecto
Tentativa: Mo D exemplo exemplo exemplo
1. do bicipete E 2 1 0
2. Joelho D 2 1 0
3. Mo E 2 1 0
4. Rdio D 2 1 0
Total: ______

B. Estereognosia: ( necessrio um saco ou caixa fechada com um pano para que a criana no veja os objectos colocados l dentro.
Coloque dentro do saco objectos conhecidos pela criana e que possam ser agarrados com uma mo. Coloque um objecto de cada vez dentro
do saco/caixa. Vou colocar uma coisa dentro do saco/caixa para agarrares com a mo, mo sem veres. Ser que consegues descobrir o que
? [Para uma criana de 3 anos poder ter imagens para a criana apontar. Cote a primeira resposta.

Correcto em 5 seg. Correct em 6-10 seg. Incorrecto/ Correcto em >10 seg


Tentativa: Mo D Bola
Sim, uma bola. ou (se errado) Vs exemplo exemplo exemplo
uma bola, vamos tentar outra vez.
1. Mo E: colher 2 1 0
2. Mo D: moeda 2 1 0
3. Mo E: pente 2 1 0
4. Mo D: carro pequeno 2 1 0
5. Mo E: cubo 2 1 0

Total: ______
Cotao da Discriminao Tctil (VII A. + B.): ________

OBSERVAR:
Defesa Tctil?
Incapaz de identificar apenas atravs do toque, necessitando do input visual?

8
VIII. RESPOSTAS MODULAO SENSORIAL

A. Modulao do Sistema Visual (garantir que a criana no tem alteraes da acuidade visual)

Baixo Limiar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tipico- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Alto Limiar


1. Resposta luz Evita; prefere Distrai-se com Normal; Necessita de Olha para a luz;
da sala espaos a luz; quer Habitua-se muita luz para ser Procura
escuros desligar! rapidamente functional luminosidade
-2 -1 0 +1 +2
2. Contacto visual Evita activa e Breve e Contacto visual Procura Indiferente
com o terapeuta; constantemente occasional apropriado/ constantemente o presena do
focar/ olhar para a -2 -1 Tpico contacto visual terapeuta
tarefa
0 com o terapeuta +2
+1
3. Observao do Stress, Distrai-se Orienta-se/ Quer ver os Cai, no se
meio envolvente hiperreactivo ao facilmente Habitua-se objectos de perto apercebe da
input visual com o input Tpico para a +1 presena de
-2 visual idade obstculos
-1 0 +2

Modulao Visual Total: __________

B. Sistema Tctil - Modulao*

Baixo Limiar - - - - - - - - - - - - - - - Tpico - - - - - - - - - - - - - Alto Limiar


1. Resposta Withdraws, Laughs or pulls Orients to Seeks light No response; Parent
ao toque runs away; or away briefly; that stimulus1-2 touch, tickling reports child has
superficial strikes out tickles times high pain tolerance
atrs do -2 -1 0 +1 +2
pescoo*
2. Resposta Cries, pulls Complains of No negative Seeks rough- Little or no
manipulao* away; hurts tickling; pushes reaction; is and-tumble play response; difficult to
your hand away comfortable facilitate
-2 -1 0 +1 +2
3. Resposta Strips clothes; Wears limited Normal; accepts Wants many Doesnt notice when
ao vesturio doesnt want range of clothing wide range of layers of clothes are askew,
to wear textures clothing clothing or sliding off.
-2 -1 0 +1 +2
4. Reposta ao Cries when Initiates touch, Accepts and Clings to Seeks intense, even
toque dos held; pushes hugs; but doesnt initiates touch caregivers; painful touch; pulling
familiares away; wants want others to; willingly wants to be very own hair out, etc.
to be left seems cold close much of
alone time
-2 -1 0 +1 +2
5. Rejects most Somewhat picky Accepts a Seeks oral Doesnt notice food,
Sensibilidade food textures, about food variety of food gratification; objects in mouth;
tactil-oral a nipple, textures; limited textures and sucks thumb, unaware of food
comida e utensils diet objects in mouth chews clothing around mouth, face
objectos -2 -1 0 +1 +2
* Despistar desordem psiquitrica ou histria de abuso pela famlia
Tactile Modulation Total: ______

9
D. Vestibulo-Proprioceptiva - Modulao [Utilize as observaes da manipulao, brincar/jogar livre e relatos da famlia]

Baixo Limiar - - - - - - - - - - - - -Tpico - - - - - - - - - - - - - Alto Limiar


1. Response Pnico, medo ou Cautious or Accepts trusts Seems to crave Prefers sedentary
to movement nusea mildly fearful typical for age constant activities
& gravity in -2 -1 0 movement +2
general +1
2. Response Panic, fear with Fearful at Accepts Lacks appropriate Dare-devil;
to backward small movement movement >20 without fear; caution when dangerous to self
movement backward even with full body Can do so with moving backward due to lack of
fully supported support min. support without support caution
-2 -1 0 +1 +2
Fearful of low Cautious and a Moves in Seeks extreme Seems unaware
3. Response heights; cries, bit nervous variety of heights & jumping; of heights; little or
to perceived seeks adult help; about jumping heights with dangerous to self no caution
height severe vertigo from stool or appropriate
(e.g. stair step) chair. caution.
-2 -1 0 -1 -2
Extreme dizziness; Moderately Accepting; Craves spinning; Seems unaware
4. Response nausea after 2-3 dizzy after few normal dizzi- but doesnt get of movement;
to rotation rotations; slow rotations; recov- ness and dizzy
recovery >20 sec. ery >10 sec. recovery w/in
10 sec.
-2 -1 0 +1 +2
Responds as if in Mild discomfort Aware and Seeks crashing Low or no aware-
5. Response pain. Avoids in weight accepting play, falling; ness of body
to deep joint weight bearing on bearing; dislikes stomps feet when position in space,
pressure ankles, wrists firm hold walks weight bearing
-2 -1 0 +1 +2

Vestibular-Proprioceptive Modulation Total: _______

[Se no for possvel observar, utilize relato da famlia]

E. Sistema Auditivo Modulao

Baixo Limiar - - - - - - - - - - - - - - Tpico - - - - - - - - - - - - - - Alto Limiar


1. Response to Actively avoids Seeks to be Orients to sound Talks or babbles Often seems
human voices sound of voices; alone/ quiet of voice approp. frequently to self- unaware of
talking. or cries stimulate voices.
-2 -1 0 +1 +2
2. Response to Cries; hands over Asks for sound Orients if novel, Puts ear on Unaware, even
appliance ears; actively to be turned off; but habituates sound source of very loud
sounds (with avoids seems annoyed quickly. sound
loud motors). -2 -1 0 +1 +2
3. Effects of Highly distracted Distracted but May orient, but Makes sounds Frequently
environmental by environmental returns to task re-focuses compulsively unaware
sounds on sounds; fails to attention quickly
attention, habituate.
distractibility. -2 -1 0 +1 +2
4. Compre- Stressed by a lot Prefers to play Similar to peers; Processes Little or no
hension of of language; has quietly alone normal speech slowly; understand-ing;
language melt-downs after processing delayed speech signif.
sounds school responses delayed
-2 -1 0 +1 +2

Auditory Modulation Total: ________

TOTAL SENSORY MODULATION SCORE (Add A. through E.) _______

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RESULTADOS

I. Visuo-Motor/Visuo-Praxis

II. Lateral Dominance Score (Page 1, II.A. score +


Page 7, II.B. score)
III. Praxis Score

IV. Crossing Body Midline

V. Bilateral Motor Coordination

VI. Vestibular-Proprioceptive Processing

VII. Tactile Discrimination

VIII. Sensory Modulation Response

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GRUPOS DE DESORDEM SENSORIO-INTEGRATIVA

Pesquise scores baixos/ disfuncionais na reas listadas abaixo

Desordem Desordem Desordem Visuo-dispraxia Dispraxia ao Desordem Desordem


Vestibular- Integrao Somato- (Desordem Comando Generalizada Modulao
Postural- Bilateral & Dispraxia Hemisfrio Dto) Verbal Integrao Sensorial
Ocular Sequenciao (Desordem Sensorial (Limiar
Hemisfrio Esq) Baixo vs.
Alto?)
I.A. Pobre I.A. Pobre III. Baixo I. Baixas I. Transversalme O score mdia
Perseguio Perseguio Score na Competncias Competncias nte, maioria prximo de 0
Ocular Ocular Praxis Visuo-espaciais visuo-espaciais dos scores Normal/
(3 - 6) elevadas so baixos Tpico
II. Pobre II. Pobre II. Dominncia
Dominncia Dominncia V. Baixo manual dta e II. Dominncia Habitualmente Observe os
Lateral Lateral score na superior nas manual Esq QI Borderline/ resultados de
(acima 5A) utilizao tarefas (habitualmente) Baixo; cada sistema
unilateral perceptive- ou ___________
IV. III. A., C. (B.1 + 2) motoras III. Baixo score Graves
Dificuldade (Baixa (C.1 + 2) Sequenciao & Dificuldades d +1/+2 =hipo-
Cruzar Linha Sequenciao V. Lado Esq com Praxis Oral Aprendizagem Responsivo/
Mdia & Praxis Oral) VI. Pobre scores (A. & C.) Alto limiar
Process. significativa/ Neurolgico
V. Pobre IV. Tendnia a Proprioc. Baixos IV. Pode no
Coordenao no cruzar a cruzar a linha -1/-2=hiper-
Bilateral linha media VII. Pobre VI. Baixo NPR mdia com a Responsivo/
Motora Discrimin. (se domin. mo Dta Baixo Limiar
Tctil manual D) Neurolgico
VI. Baixo V. Problemas V. Lado Dto
score Vestib- de Integrao VIII. Pobre VII. Baixa scores mais
Propriocep. Bilateral Motora Modulao percepo Tctil baixos
Sensorial Esq
VIII. Pobre VI. Processa/ (1 ou todas VI. nistagmo
modulao Vestibulo- as reas) Obs Qualitativas prolongado;
(Tctil, Proprioceptivo - Demora mais Hiperresponsivo
Proprio, & Baixo/ Normal tempo a sistema V-P
Vestibular) responder
VIII. Modulao (processamento Obs Qualitativas
Sensorial + lento, menos
Sensory (Tctil, eficiente) - Poder ter
Aud, Vestib. dfices de
esp.) - Alteraes Processamento
socio- Auditivo e
emocionais Linguagem

- Alteraes de
comportamento:
raiva; obsessivo-
compulsivo

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