ORIGINAL
Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de
Seccin de Neurologa; Hospital
Universitario del Henares; Coslada,
Madrid (M.E. Toribio-Daz). Servicio
de Neurologa; Raigmore Hospital;
Inverness, Reino Unido (F.J. Carod-
Artal). Universitat Internacional
de Catalunya; Barcelona, Espaa
(F.J. Carod-Artal).
Correspondencia:
Dra. Mara Elena Toribio Daz.
Servicio de Neurologa. Hospital
Universitario del Henares. Avda.
Marie Curie, s/n. E-28822 Coslada
(Madrid).
E-mail:
etoribiod@hotmail.com
Aceptado tras revisin externa:
20.05.15.
Cmo citar este artculo:
Toribio-Daz ME, Carod-Artal FJ.
Subtipos de deterioro cognitivo leve
en la enfermedad de Parkinson y
factores predictores de conversin
a demencia. Rev Neurol 2015; 61:
14-24.
2015 Revista de Neurologa
14
Parkinson y factores predictores de conversin a demencia
M. Elena Toribio-Daz, Francisco J. Carod-Artal
Introduccin. El deterioro cognitivo puede aparecer en las etapas ms iniciales de la enfermedad de Parkinson (EP). De-
terminar la prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL) como etapa de transicin o sus diferentes perfiles resulta com-
plicado por la ausencia de criterios diagnsticos consensuados.
Objetivo. Revisar el concepto de DCL en la EP, sus criterios diagnsticos y los factores predictores de conversin a demencia.
Pacientes y mtodos. Revisin sistemtica de los artculos publicados en Medline (PubMed) utilizando la combinacin de
las palabras clave deterioro cognitivo leve y enfermedad de Parkinson.
Resultados. Los criterios diagnsticos del DCL en la EP publicados por la Sociedad de Trastornos del Movimiento, a pesar
de no estar validados, constituyen una importante herramienta para el diagnstico de estos pacientes. Su aplicacin se
ve influida por las siguientes limitaciones: la heterogeneidad de los dficits cognitivos descritos en la EP, su evolucin
variable, que dificulta el hallazgo de factores predictores de conversin a demencia, la seleccin de las pruebas neuropsi-
colgicas ms apropiadas y la determinacin de los puntos de corte ms idneos, y las caractersticas del paciente, etapa
de la enfermedad y tipo de tratamiento antiparkinsoniano.
Conclusiones. Marcadores neuropsicolgicos, de neuroimagen, biomarcadores o la limitacin en algunas actividades ins-
trumentales son muy prometedores para la deteccin de pacientes con DCL en la EP y riesgo elevado de conversin a
demencia.
Palabras clave. Deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo leve. Enfermedad de Parkinson. Perfil neuropsicolgico.
Introduccin Nuestro conocimiento sobre la prevalencia del
DCL-EP, as como sus diferentes perfiles cognitivos,
La presencia de deterioro cognitivo en la enferme- se ha visto influido por varios factores. En primer
dad de Parkinson (EP), en ausencia de demencia, lugar, por las mltiples definiciones del concepto
puede apreciarse incluso en las etapas ms iniciales deterioro cognitivo, basadas en el empleo de diver-
[1,2]. Afecta en torno al 25% de los pacientes con sas pruebas neuropsicolgicas y, especialmente, por
un diagnstico reciente [2,3], con una gran variabi- lo que debe entenderse por DCL aplicado a esta en-
lidad en funcin de los diversos estudios, que oscila fermedad neurodegenerativa. Hasta pocas recien-
entre el 9% [4] y el 47% [5]. El deterioro cognitivo tes no se han desarrollado unos criterios diagnsti-
puede pasar desapercibido tanto para el paciente y cos consensuados y precisos [12,13]. Por otra parte,
los familiares, como para el propio profesional [6], factores especficos relacionados con el diseo del
ya que suele ser muy sutil, sobre todo al inicio. Este estudio, la metodologa empleada o la seleccin de
deterioro cognitivo, progresivo en el tiempo en un la muestra, criterios clnicos y neuropsicolgicos, y
porcentaje elevado de enfermos, produce una afec- el empleo de diversas bateras neuropsicolgicas po-
tacin de las actividades de la vida diaria del pa- nen de manifiesto la dificultad para la caracteriza-
ciente, incluso en etapas precoces [7,8]. cin del DCL-EP [14,15].
Los artculos publicados sobre demencia asocia- El objetivo de este trabajo resulta doble. Por un
da a la EP son numerosos; en cambio, los estudios lado, se revisan las dificultades histricas del desa-
sobre el concepto deterioro cognitivo leve en la en- rrollo del concepto DCL aplicado a la EP y la ela
fermedad de Parkinson (DCL-EP) son escasos. El boracin de unos criterios diagnsticos adecuados.
DCL-EP es un factor de riesgo muy relevante para En segundo lugar, se revisan los factores predicto-
el desarrollo de demencia en la EP, comparado con res de conversin a demencia en el DCL-EP, y se
aquellos otros pacientes con EP sin ningn tipo de hace especial hincapi en los aspectos neuropsico-
deterioro cognitivo [9-11]. lgicos.
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Pacientes y mtodos
Se realiz una extensa bsqueda en Medline (Pub-
Med) de los artculos publicados hasta el 31 de mar-
zo de 2015, utilizando la combinacin de las pala-
bras clave deterioro cognitivo leve y enfermedad
de Parkinson. Se obtuvieron 125 referencias biblio-
grficas entre los aos 2002 y 2015.
Resultados
La EP tradicionalmente se ha definido por un con-
junto de sntomas motores (bradicinesia, rigidez y
temblor de reposo), si bien, y con el paso de los
aos, se ha ido reconociendo el valor de una gran
variedad de sntomas no motores como parte de
ella. La EP causa una discapacidad progresiva, un
deterioro de la calidad de vida del paciente y el cui-
dador [16,17], y una respuesta pobre al tratamiento
clsico con levodopa, con la aparicin de las com-
plicaciones motoras en forma de fluctuaciones mo-
toras y discinesias en ms del 80-90% de los pacien-
tes tras 10 aos de evolucin [18,19].
La prevalencia de demencia en la EP en los estu-
dios transversales es del 40% [20]. Estudios longi
tudinales indican que puede existir demencia hasta
en el 78% de los pacientes a los ocho aos [21], y en
un 83% a los 20 desde el inicio de la enfermedad
[22,23]. La demencia tiene un grave impacto en el pa-
ciente y el cuidador, ya que aumenta la morbimor-
talidad y el riesgo de institucionalizacin [16,17].
El DCL-EP se ha reconocido como una entidad
independiente susceptible de evolucionar a demen-
cia [13]. Los datos sobre su prevalencia son muy va-
riables, debido a varias razones:
Ausencia de unos criterios consensuados y pre-
cisos hasta pocas recientes [12,13].
Factores especficos relacionados con el diseo
de la investigacin (estudios poblacionales fren-
te a estudios de unidades de trastornos del movi-
miento; prevalencia o incidencia; estudios trans-
versales o longitudinales).
Metodologa usada (inclusin/exclusin de pacien- pliamente utilizado desde hace aos, su deteccin
tes con demencia, inclusin de grupos control).
Seleccin y tamao de la muestra.
Aplicacin de diferentes criterios clnicos y neu-
ropsicolgicos.
Empleo de diversas bateras neuropsicolgicas con
unos puntos de corte variados [24].
La adopcin de unos criterios uniformes y consen-
suados de DCL-EP constituye un objetivo primor-
dial, y un paso previo en el desarrollo de ensayos
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Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
clnicos que evalen la eficacia de futuras terapias
neuroprotectoras o incluso modificadoras de la en-
fermedad. La seleccin correcta de estos pacientes,
basndose en unos criterios precisos, permitir la
comparacin de los resultados obtenidos por dife-
rentes grupos de investigadores, as como valorar la
respuesta clnica obtenida durante el desarrollo de
los ensayos teraputicos.
De los principales estudios transversales se des-
prende que la prevalencia del DCL-EP se sita por
encima del 30% (rango: 19-38%) [1,2,5,6,25-30], co
mo se refleja en la tabla I [24].
Aproximadamente una cuarta parte de los pa-
cientes con diagnstico reciente [2,3] de EP pre-
senta un DCL. La identificacin no solamente de los
factores de riesgo de demencia en la EP, sino de
los posibles factores predictores de conversin a
demencia en el DCL-EP, facilitara la actuacin del
clnico en aquellos pacientes de mayor riesgo, so-
bre todo en el momento en el que estn disponi-
bles tratamientos modificadores de la enfermedad.
Ello permitir mejorar la calidad de vida del pa-
ciente y los cuidadores.
Discusin
DCL-EP: consideraciones conceptuales
El concepto de DCL fue desarrollado inicialmente
para detectar a aquellos pacientes con una demen-
cia de tipo Alzheimer en sus estadios ms iniciales
o prodrmicos, enfatizando la ausencia de un de
terioro funcional lo suficientemente importante co
mo para clasificar al enfermo como demente [31,32].
La definicin original de DCL requera la presencia
de quejas subjetivas de falta de memoria por parte
del paciente y confirmadas preferiblemente por un
informador fiable, una alteracin cognitiva confir-
mada mediante tests psicomtricos especficos (afec-
tacin de la memoria con preservacin de otros
dominios cognitivos) y no repercusin en la capaci-
dad funcional [31]. A pesar de ser un concepto am-
temprana basndose en estudios psicomtricos con-
tina siendo compleja [33].
No obstante, aplicar esta definicin a pacientes
con EP sin demencia resulta, cuanto menos, com-
plicado. En algunos estudios se encuentran pacien-
tes con una valoracin neuropsicolgica normal,
pero con quejas de deterioro cognitivo; en cambio,
en otros ocurre lo contrario, ya que se aprecian do-
minios cognitivos alterados sin que el paciente haya
aquejado ningn tipo de dificultad cognitiva [25,34].
15
M.E. Toribio-Daz, et al

Tabla I. Prevalencia y perfiles cognitivos del DCL-EP (modificado de [24]).

Estudio Muestra Prevalencia Definicin de DCL Dominios cognitivos Perfil cognitivo

Foltynie Comunitario 159 35,2% 1 DE por debajo Funcin ejecutiva 58% DCL nico dominio 34% dficit frontoestriatal
et al [1] de la normalidad Memoria espacial
al menos en un test Memoria de reconocimiento 24% afectacin temporal

42% DCL multidominio Dficit frontoestriatal y temporal

Muslimovic Comunitario 115 23,5% 2 DE por debajo de la Funcin ejecutiva No descrito

et al [2] normalidad en tres o ms Memoria, atencin, lenguaje
pruebas neuropsicolgicas Funcin visuoespacial
Mamikonyan Hospitalario 106 29,2% 1,5 DE por debajo de Memoria 61,3% DCL nico dominio 29% atencin
et al [6] la normalidad al menos Funcin ejecutiva
en un dominio cognitivo Atencin 19,3% amnsico

13% ejecutivo

38,7% DCL multidominio

Aarsland Comunitario 196 18,9% 1,5 DE por debajo Memoria verbal 86,5% DCL nico dominio 62,2% no amnsico
et al [25] del valor Z al menos en Funcin visuoespacial
tres dominios cognitivos Atencin 24,3% amnsico
Funcin ejecutiva
13,5% DCL multidominio 2,7% no amnsico

10,8% amnsico

Aarsland Comunitario 1.346 25,8% 1,5 DE por debajo Funcin ejecutiva/atencin 75,3% DCL nico dominio 43% no amnsico
et al [26] Hospitalario del valor medio del grupo Memoria
o del valor normativo al Funcin visuoespacial 32,3% amnsico
menos en un dominio
24,7% DCL multidominio

Marras Comunitario 139 33% Criterios de la MDS Atencin, funcin ejecutiva, Criterio de un test 93% mltiples dominios
et al [27] memoria, lenguaje,
habilidades visuoespaciales 7% nico dominio

Criterio de dos tests 77% nico dominio

19% mltiples dominios

Broeders Comunitario 123 35% Criterios de la MDS Atencin, funcin ejecutiva, Afectacin de mltiples dominios
et al [28] memoria, lenguaje,
velocidad visuomotora,
habilidades visuoespaciales

Yarnall Hospitalario 219 42,5% Criterios de la MDS Atencin, funcin ejecutiva, 15% memoria
et al [29] memoria, lenguaje, 13% habilidades visuoespaciales
velocidad visuomotora, 12% atencin/memoria operativa
habilidades visuoespaciales 11% disfuncin ejecutiva

Biundo Comunitario 105 47% Criterios de la MDS Atencin, funcin ejecutiva, Memoria y atencin:
et al [5] memoria, lenguaje, funciones ms frecuentemente afectadas
habilidades visuoespaciales

Pfeiffer Hospitalario 61 34% Criterios de la MDS Atencin, funcin ejecutiva, 92% mltiples dominios
et al [30] memoria, lenguaje, 69% memoria episdica
habilidades visuoespaciales 54% funcin ejecutiva
50% lenguaje
46%, habilidades construccionales
35% atencin y memoria operativa

DCL: deterioro cognitivo leve; DCL-EP: deterioro cognitivo leve asociado a la enfermedad de Parkinson; DE: desviacin estndar; MDS: Sociedad de Trastornos del Movimiento.

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Tradicionalmente se ha considerado la afecta-
cin subcortical como el perfil neuropsicolgico ms
frecuente en la demencia asociada a la EP, con afec-
tacin predominante de los dominios cognitivos no
amnsicos (funciones ejecutivas, atencin y visuo-
percepcin) [35]. Por esta razn, focalizar el DCL-
EP en la prdida de memoria (siguiendo los crite-
rios de Petersen [31]) impedira la deteccin de
muchos de estos pacientes. En este sentido, Wim-
blad et al incorporaron en sus criterios la presencia
de dos fenotipos de DCL, amnsico y no amnsico,
basados, respectivamente, en la presencia o ausen-
cia de alteracin de la memoria. El DCL se clasific
en cuatro subtipos fundamentales, segn estuvie-
sen afectados uno o varios dominios cognitivos, de
este modo: DCL amnsico nico dominio, DCL am-
nsico multidominio, DCL no amnsico nico do-
minio y DCL no amnsico multidominio [36]. Co
mo se expondr a lo largo del presente trabajo, di-
versos estudios originales y metaanlisis han iden
tificado el dominio mnsico como el ms comn-
mente afectado en el DCL-EP [26,29].
Para establecer la existencia de un DCL se hace
necesario constatar las quejas subjetivas de afecta-
cin cognitiva por parte del paciente o de un cuida-
dor, aunque en ambas situaciones puede producirse
un exceso o un defecto en la informacin aportada.
En el diagnstico del DCL-EP es necesario medir
de un modo objetivo la afectacin de uno o varios
dominios cognitivos, con la dificultad aadida de
decidir qu pruebas o bateras neuropsicolgicas
son las ms adecuadas [37], cul es el punto de cor-
te ms preciso, as como su grado de sensibilidad al
cambio durante la progresin de la EP. En el ao
2012, la Sociedad de Trastornos del Movimiento
estableci unos criterios [12] para el DCL-EP don-
de la valoracin neuropsicolgica cobraba un gran
valor. Se estableci un nivel I, con una valoracin
cognitiva global abreviada, y un nivel II, que cate-
gorizaba el DCL-EP en nico dominio y multidomi-
nio segn qu dominios estuviesen afectados (Tabla
II) [13,38,39].
Dificultades metodolgicas en la valoracin del DCL-EP
La primera dificultad reside en la propia definicin
de DCL-EP. Tradicionalmente se ha considerado que
el DCL constituira una transicin entre la normali-
dad y la demencia, asumiendo una progresin lineal
entre ambos estados, tal como ocurre en la enfer-
medad de Alzheimer [40,41]. En el contexto de la
EP, la simple presencia de un dficit cognitivo en un
paciente supondra un biomarcador de conversin
a demencia. Estudios longitudinales sealan que esta
www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24
Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
transicin puede producirse tras aos de evolucin.
Del mismo modo, y a pesar de la presencia de suti-
les cambios cognitivos, algunos pacientes pueden
permanecer estables durante aos [11,42]. La pro-
gresin puede producirse en apenas unos aos o,
por el contrario, tardar varias dcadas [43] o, sim-
plemente, no ocurrir.
Una vez definido el DCL-EP, la siguiente cues-
tin es determinar qu dominio o dominios cogni-
tivos presentan un mayor valor predictor de con-
versin a demencia, y establecer el conjunto de test
o bateras neuropsicolgicas ms adecuadas en la
consecucin de tal objetivo. En opinin de mlti-
ples autores, an no est claro en qu medida pue-
de influir la alteracin de un nico o varios domi-
nios, cules, y el grado de afectacin en la posible
evolucin al estado de demencia [37,44,45]. El gru-
po de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Mo-
vimiento establece, dentro de los criterios de DCL-
EP, dos niveles diferentes de evaluacin (una global
y otra especfica por dominios), e indica algunos
ejemplos de tests cognitivos para la valoracin de
cada uno de ellos [12], lo que redunda en la com-
plejidad de este estado premrbido.
Un estudio neuropsicolgico formal es impres-
cindible para la valoracin del grado y perfil de de-
terioro cognitivo, y su evolucin a lo largo del curso
de la EP. El empleo de diferentes herramientas trae
como consecuencia unos resultados muy heterog-
neos en los estudios del DCL-EP [24,46]. En la lite-
ratura cientfica aparece una amplia variedad de
dominios cognitivos valorados y de tareas seleccio-
nadas para cada dominio, lo que limita la compara-
cin entre los diversos estudios. La distincin entre
escalas cognitivas genricas o no especficas para la
EP, que valoran la funcin global o la disfuncin del
lbulo frontal, y aquellas escalas diseadas de for-
ma especfica para la EP, es otro factor que hay que
tener en cuenta. Sus propiedades psicomtricas y
los dominios cognitivos objeto de evaluacin se re-
sumen en la tabla III [47-54].
El Minimental State Examination (MMSE) [47]
es un instrumento de cribado ampliamente emplea-
do en la deteccin de deterioro cognitivo, que per-
mite valorar ciertas reas de la funcin cognitiva
como la memoria, la orientacin, el lenguaje o la
habilidad para la realizacin de rdenes. Las princi-
pales limitaciones del MMSE son: influencia de la
edad del paciente y su nivel cultural sobre la pun-
tuacin, un punto de corte muy rgido, la presencia
de efecto techo en sujetos con un deterioro cogniti-
vo avanzado y un efecto suelo en aquellos con dete-
rioro leve, e inexistencia de estudios poblacionales
en la EP en los que se haya validado el MMSE.
17
M.E. Toribio-Daz, et al

Tabla II. Criterios para el diagnstico del DCL-EP segn la Sociedad de Trastornos del Movimiento [13].

Diagnstico de EP basado en los criterios del Banco de Cerebros de Londres [29]

Deterioro gradual en las habilidades cognitivas, en el contexto de una EP establecida, confirmado por el paciente
o el cuidador, o bien por el clnico
I. Criterios
de inclusin Presencia de dficit cognitivo, bien en una valoracin neuropsicolgica formal, bien en una escala de valoracin global
de las habilidades cognitivas

El dficit cognitivo no es lo suficientemente intenso como para interferir en la capacidad funcional del paciente,
aunque pueden estar presentes pequeas alteraciones en el desempeo de tareas funcionales complejas

Diagnstico de D-EP de acuerdo con los criterios establecidos por el grupo de trabajo de la Sociedad de Trastornos
del Movimiento [5]

II. Criterios Otras causas que justifiquen el deterioro cognitivo (delirio, infarto cerebral, depresin mayor, trastornos metablicos,
de exclusin efectos secundarios de frmacos o traumatismo cerebral)

Otras patologas asociadas a la EP (empeoramiento motor, ansiedad intensa, depresin, hipersomnia diurna, psicosis)
que, en opinin del clnico, supongan una influencia notable sobre la valoracin cognitiva

Deterioro en una escala global de habilidades cognitivas validada para la EP o

A. Nivel I
(valoracin Deterioro al menos en dos escalas, cuando se emplea una batera limitada para la valoracin cognitiva.
abreviada) La batera incluye: a) menos de dos tests con los cinco dominios cognitivos valorados o b) menos de
cinco dominios cognitivos valorados

La batera neuropsicolgica incluye dos pruebas para la valoracin de los cinco dominios cognitivos
III. Protocolos (atencin y memoria de trabajo, funciones ejecutivas, lenguaje, memoria y funcin visuoespacial)
especficos para
el DCL-EP, nivel I
Deterioro al menos en dos pruebas neuropsicolgicas: a) alteracin de un nico dominio cognitivo
y nivel II
B. Nivel II en dos de ellas; b) alteracin de dos dominios cognitivos en una nica prueba
(valoracin
extensa) Una o dos desviaciones estndares respecto a la normalidad
El deterioro en las pruebas
neuropsicolgicas debe Deterioro significativo demostrado por una serie de tests cognitivos
demostrarse por:
Deterioro cognitivo significativo estimado a partir de niveles premrbidos

IV. Clasificacin DCL-EP nico dominio: alteracin en dos pruebas neuropsicolgicas en un solo dominio, sin alteracin en el resto o
del DCL-EP
por subtipos a DCL-EP multidominio: alteracin al menos en un test y en dos o ms dominios cognitivos

a Opcional; necesarios dos tests por cada uno de los cinco dominios valorados; se recomienda para estudios de investigacin. DCL-EP: deterioro cognitivo
leve asociado a la enfermedad de Parkinson; D-EP: demencia asociada a la enfermedad de Parkinson; EP: enfermedad de Parkinson.

En cambio, la Scales for Outcomes in Parkinsons
Disease-Cognition (SCOPA-COG) [52] constituye
un ejemplo de escala cognitiva especfica para la EP.
La SCOPA-COG se emplea como instrumento de
cribado de deterioro cognitivo en la EP, aunque se
desarroll inicialmente para valorar los cambios en
las funciones cognitivas en la EP y para comparar
los resultados entre grupos de pacientes con EP. La
SCOPA-COG valora cuatro dominios cognitivos:
memoria (verbal y visual), atencin, funciones eje-
cutivas y funcin visuoespacial. Es una escala breve,
cuyo tiempo de administracin no excede los 10-15
minutos, fiable, validada, y con una elevada sensibi-
lidad y especificidad para la deteccin de los dfi-
cits cognitivos en la EP [37,55]. Por otra parte, el
Montreal Cognitive Assessment [56] (MoCA) cons-
tituye un excelente instrumento de cribado, amplia-
mente utilizado en la EP, cuyas principales ventajas
son su sencillez, fcil y rpida administracin en 10
minutos. Evala ocho dominios (funcin ejecutiva
y visuoespacial, identificacin, memoria, atencin,
lenguaje, abstraccin, recuerdo diferido y orien
tacin), con una excelente capacidad de discrimina-
cin entre DCL-EP y demencia asociada a la EP [4].

18 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24

 Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson

Tabla III. Escalas de valoracin cognitiva en la enfermedad de Parkinson: dominios valorados y caractersticas clinimtricas (modificado de [37]).

Dominios Consistencia Fiabilidad Fiabilidad Validez de Validez de

Aceptabilidad
cognitivos interna test-retest interobservador contenido constructo

MMSE Memoria, orientacin, lenguaje ND ND ND ND ND ND

MDRS Frontosubcorticales Estudio en EP, Estudio en EP, Estudio en EP, Estudio en EP,
muestra reducida muestra reducida muestra reducida muestra reducida
Escalas
genricas
Orientacin, lenguaje, memoria,
CAMCOG ND ND ND ND ND ND
atencin, clculo, praxias, percepcin

FAB Funciones del lbulo frontal ++ ++ ++ +++ +++

Orientacin, registro visual, atencin,

MMP fluencia verbal, memoria visual, ND ND ND ++ +++
procesamiento verbal

Memoria, atencin, funciones

SCOPA-COG +++ +++ ND + +++ +
ejecutivas, funciones visuoespaciales
Escalas
especficas
Memoria inmediata y diferida,
PANDA fluencia verbal, tareas visuoespaciales, ND ND ND ++ +++
atencin/memoria de trabajo

Funciones frontosubcorticales
PD-CRS +++ ++++ ++++ +++ +++ +
Funciones corticales instrumentales

CAMCOG: Cambridge Cognitive Assessment; FAB: Frontal Assessment Battery; MDRS: Mattis Dementia Rating Scale; MMP: Minimental Parkinson; MMSE: Minimental State Examination; ND: no
disponible; PANDA: Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment; PD-CRS: Parkinsons Disease-Cognition Rate Scale; SCOPA-COG: Scales for Outcomes of Parkinsons Disease-Cognition.

Algunos autores lo consideran de mayor utilidad
que el MMSE por su mayor y ms exigente nmero
de tareas en la valoracin de las funciones ejecuti-
vas, lenguaje y tareas visuoespaciales [57].
Una vez seleccionada la batera neuropsicolgica
ms idnea, la determinacin de unos puntos de
corte adecuados, a partir de los cuales se pueda ha-
blar de DCL-EP, resulta fundamental para determi-
nar su prevalencia y subtipos. Goldman et al [58]
consideran que dos desviaciones estndares por de-
bajo de la normalidad permiten asegurar un diag-
nstico certero de DCL-EP con una sensibilidad del
85,4% y una especificidad del 96,4%.
Una vez establecidos unos criterios neuropsico-
lgicos vlidos para la valoracin de DCL-EP, stos
deberan aplicarse en pacientes con EP. Sin embar-
go, existe una serie de factores que pueden influir
negativamente en los resultados obtenidos. Por un
lado, aspectos motores de la EP, como la bradicine-
sia, aumentan el tiempo necesario para la realiza-
cin de determinadas tareas, incluso en las etapas
iniciales. Asimismo, el temblor puede limitar la ca-
pacidad para llevar a cabo aquellas pruebas en las
que se requieren ciertas habilidades motoras, como
escribir o dibujar. En etapas ms avanzadas puede
observarse una demencia establecida; sin embargo,
en aquellos pacientes donde sta an no es eviden-
te, el estado on/off puede determinar el resultado de
la valoracin cognitiva.
Sntomas no motores, como la fatiga, la hiper-
somnia o alteraciones de la conducta, tambin in-
fluyen de forma negativa y ralentizan el estudio cog-
nitivo. La depresin, presente hasta en un 40% de pa-
cientes, se asocia con una disminucin del metabo-
lismo frontal y con trastorno mnsico y atencional
que empeoran el rendimiento cognitivo, especial-
mente en las tareas de tipo ejecutivo [59,60]. El em-
pleo de medicacin colinrgica [61] o dopaminrgi-
ca [62] es otro factor que influye en la valoracin
cognitiva de este tipo de pacientes. En el primer caso,
por afectar de forma especfica al rendimiento cog-
nitivo; y en el segundo, por las complicaciones mo-
toras en forma de fluctuaciones motoras y discinesias
que pueden producir en ciertos pacientes [18,19].

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M.E. Toribio-Daz, et al
Factores de riesgo de conversin
a demencia en el DCL-EP
Generales
Los factores de riesgo generales asociados con la
aparicin de demencia en la EP incluyen la edad
avanzada, el sexo masculino, una mayor afectacin
motora (exceptuando la presencia de temblor),
puntuaciones bajas en los estudios neuropsicolgi-
cos y la presencia de depresin [63-65]. Respecto al
factor etario, una edad avanzada en el momento del
diagnstico no implicara un mayor riesgo de con-
versin a demencia en los pacientes con EP [43]. En
el estudio DATATOP se encontraron otros factores
predisponentes, que incluyen la presencia de aluci-
naciones, la simetra de los sntomas motores, difi-
cultades en la pronunciacin y en la deglucin, as
como problemas urolgicos o en el rea gastroin-
testinal [66]. Williams-Gray et al [11] encontraron
una relacin entre determinados factores genticos
(haplotipo tau) y una mayor gravedad de los snto-
mas no motores, con el desarrollo de un deterioro
cognitivo ms rpido.
Finalmente, el propio DCL-EP supondra, por s
mismo, un incremento en el riesgo de desarrollar
demencia, comparado con aquellos pacientes sin nin-
gn tipo de deterioro cognitivo [9-11].
Perfiles neuropsicolgicos
El DCL puede clasificarse en cuatro subgrupos di-
ferentes, atendiendo a los dominios cognitivos afec-
tados [36,67]. Son escasos los estudios sobre DCL-
EP que han evaluado los diferentes perfiles neuro
psicolgicos que pueden constituir un factor de ries-
go para la conversin a demencia. En el estudio de
Aarsland et al [26], el tipo nico dominio fue ms
frecuente (75,3%) que el multidominio (24,7%), y el
tipo no amnsico nico dominio (43%) predomina-
ba en relacin con el amnsico (32,3%). En el traba-
jo de Janvin et al [9], tan slo el 40% de los pacientes
con DCL-EP amnsico nico dominio en la valo
racin inicial evolucionaron a demencia, frente al
60% de aquellos otros con DCL-EP multidominio o
no amnsico nico dominio.
El concepto clsico de demencia subcortical en
la EP implica la afectacin predominante de las fun-
ciones ejecutivas, atencin y visuopercepcin [28],
dominios considerados como no amnsicos. No obs-
tante, en estos pacientes puede encontrarse adems
una afectacin de la memoria [68] e incluso del len-
guaje [69-72]. Respecto a la memoria, se destaca
una alteracin mayor de la codificacin [68] que de
la recuperacin [73], lo que refleja una afectacin
del lbulo temporal, como ocurre en la enfermedad
20
de Alzheimer. Aarsland et al [26] describieron que
la memoria era el dominio cognitivo afectado con
mayor frecuencia, incluso tras ajustar los resultados
por el efecto del deterioro de la atencin y las fun-
ciones ejecutivas. Otros autores, como Yarnall et al
[29], confirman estos resultados.
Recientemente se ha sugerido que la funcin fron-
tal ejecutiva (circuitos frontoestriatales) y la afecta-
cin cortical posterior (temporal y parietooccipital)
en la EP seran dos conceptos con una base gen
tica y una predisposicin claramente diferenciada
para el desarrollo de la demencia asociada a la EP
[11], con una mayor influencia de la segunda.
El empleo de bateras neuropsicolgicas espec-
ficamente diseadas para detectar los dficits fron-
toestriatales (Tabla III) permite detectar no slo la
alteracin de las funciones ejecutivas en las etapas
ms iniciales de la EP, sino tambin valorar su em-
peoramiento progresivo [45]. Estos dficits tienden
a permanecer estables durante mucho tiempo [11]
(incluso ms all de dos a cinco aos de evolucin
de la enfermedad), lo que puede limitar el empleo
de este perfil de disfuncin cognitiva como un pre-
dictor de conversin a demencia. Existen estudios
que ponen de manifiesto una afectacin de predo-
minio cortical en pacientes con EP sin demencia
[2,74]. Habilidades como la copia del dibujo son
muy sensibles al nivel de funcionalidad de las reas
visuales corticales posteriores. La alteracin de la
memoria semntica y la dificultad en la codificacin
de los recuerdos reflejan una afectacin del lbulo
temporal similar a lo que se produce en la enferme-
dad de Alzheimer. Se detectan en un 15-20% de los
pacientes con EP sin demencia, y son muy eviden-
tes en la transicin a este estado patolgico [54].
En resumen, en los pacientes con DCL-EP, la
presencia de dficits corticales posteriores consti-
tuye un mejor predictor de posible conversin a de-
mencia. Sin embargo, el perfil neuropsicolgico ms
tpico implica la afectacin de la atencin y funcio-
nes ejecutivas y el dominio mnsico, el ms comn-
mente afectado.
Biomarcadores en el lquido cefalorraqudeo
La biologa molecular constituye otra fuente de enor-
me inters en la deteccin de marcadores que per-
mitan predecir la conversin a demencia de aque-
llos pacientes con EP. El A42 es un biomarcador
reconocido de agregacin y depsito [75]. Niveles
bajos en el lquido cefalorraqudeo se han podido
observar aos, incluso dcadas, antes de la detec-
cin del deterioro cognitivo [76-78]. En estudios
transversales se ha puesto de manifiesto cmo una
disminucin del A42 aparece no slo en pacientes
www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24

con demencia asociada a la EP, sino tambin en
aquellos sin demencia con o sin deterioro cognitivo
[77,78]. Por otra parte, diversos estudios longitudi-
nales avalan los niveles bajos de este biomarcador
como un potente factor predictor de conversin a
demencia en los pacientes con EP, independiente de
otros factores como la edad o el DCL-EP [79-81].
La -sinuclena constituye el componente prin-
cipal de los cuerpos de Lewy, diagnsticos en la
EP. Aunque los mecanismos an no estn bien di-
lucidados, se han podido observar niveles bajos de
esta protena en el lquido cefalorraqudeo tanto
en pacientes con EP como en otras sinucleopatas,
como la demencia por cuerpos de Lewy o la atrofia
multisistmica [82-84]. Varios trabajos han encon-
trado una disminucin en los niveles de -sinucle
na a medida que progresa la EP en comparacin
con los controles, quizs por el acmulo en el ce-
rebro. Paradjicamente, los niveles elevados son
los que estaran asociados con la afectacin cogni-
tiva, y tienen un mayor valor pronstico en el posi-
ble desarrollo del DCL-EP o demencia asociada a
la EP [84-86].
Otros marcadores biolgicos
La neurodegeneracin puede estudiarse in vivo me-
diante resonancia magntica cerebral y sus imge-
nes se consideran un posible marcador de deterioro
cognitivo. Valores globales de deterioro cognitivo
se correlacionan bien con los volmenes del ncleo
caudado, hipocampo y ventrculos, mientras que la
afectacin de la memoria se asocia con la prdida
de volumen del hipocampo. Estos hallazgos no per-
miten precisar el momento en que el deterioro cog-
nitivo es lo suficientemente importante como para
definir el estado de demencia [87]. Las medidas de
volumen, en especial la extensin de la parte infe-
rior de los ventrculos laterales con el hipocampo y
la reduccin de la sustancia blanca, y el adelgaza-
miento de la corteza entorrinal, se consideran los
biomarcadores neuroanatmicos con mayor poder
discriminativo para predecir la conversin a de-
mencia en la EP [88]. Por otra parte, la aproxima-
cin a un modelo de clasificacin que integra las
medidas estructurales del cerebro completo y de-
terminadas regiones (SPARE-AD) desarrollado pa
ra la enfermedad de Alzheimer, se ha aplicado a la
enfermedad de Parkinson (SPARE-PDD) por parte
de Weintraub et al [89,90]. En sus trabajos mues-
tran cmo el patrn de atrofia global en los pacien-
tes con DCL-EP es diferente respecto a aquellos
pacientes sin deterioro cognitivo, pero muy pareci-
do, y menos intenso, respecto a aquellos otros con
demencia asociada a la EP.
www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24
Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson
En los criterios diagnsticos de DCL-EP de la
Sociedad de Trastornos del Movimiento se especi-
fica que el dficit cognitivo no debe ser lo suficien-
temente intenso como para interferir en la capaci-
dad funcional del paciente, aunque pueden estar
presentes pequeas alteraciones en el desempeo
de tareas funcionales complejas [13]. El proceso de
cmo el DCL puede influir en la alteracin de las
actividades de la vida diaria podra constituir un
predictor de conversin a demencia en pacientes
con EP. Pequeas alteraciones en el desempeo de
ciertas tareas instrumentales (manejo del dinero y
la medicacin) tienen un alto valor predictivo de
deterioro cognitivo, independiente de la valoracin
neuropsicolgica [91]. La valoracin funcional es
independiente de la cognitiva en el perodo de tran-
sicin, lo que permite una nueva aproximacin al
concepto evolutivo de DCL-EP y se comporta como
un posible marcador de conversin a demencia.
DCL-EP y calidad de vida
La calidad de vida se define como la percepcin que
el paciente tiene sobre la repercusin que la enfer-
medad o sus consecuencias provocan en su vida
[92,93]. La demencia asociada a la EP causa un gra-
ve impacto tanto en el paciente como en el cuidador,
reduce su calidad de vida y aumenta la morbimorta-
lidad y el riesgo de institucionalizacin [16,17].
Respecto al DCL-EP, cabe destacar la escasez de
estudios que valoren este aspecto tan relevante, so-
bre todo si se considera que el 80% de los pacientes
con EP desarrollar una demencia. Aunque el con-
cepto clsico de DCL implica la ausencia de una re-
percusin en la capacidad funcional, no excluye que
el paciente refiera una mala calidad de vida con las
implicaciones pronsticas y teraputicas que ello su-
pone. El DCL-EP constituye un factor independien-
te de mala calidad de vida en pacientes con diag-
nstico reciente de EP [94]. En definitiva, la peor
percepcin de su calidad de vida se traduce en una
mayor dificultad para enfrentar las actividades del
da a da, con un peor desempeo funcional [95].
En conclusin, el concepto de DCL se desarroll
para detectar a aquellos pacientes con una demen-
cia de tipo Alzheimer en su fase prodrmica, asu-
miendo una progresin lineal del deterioro. Aplicar
este mismo concepto a la EP resulta complejo, dada
la heterogeneidad de sus dficits cognitivos. El de-
sarrollo de unos criterios especficos para el DCL-
EP permite detectar a aquellos pacientes en riesgo
de conversin a demencia asociada a la EP. Esto es
un hecho importante, dadas las implicaciones de es
21
M.E. Toribio-Daz, et al
te estado patolgico en pacientes y cuidadores, y
por la afectacin en su calidad de vida.
Marcadores neuropsicolgicos (afectacin mul-
tidominio o cortical posterior), de neuroimagen
(reduccin del volumen de los ventrculos laterales,
hipocampo y sustancia blanca, o el adelgazamiento
de la corteza entorrinal), biomarcadores (disminu-
cin de A42 o incremento de -sinuclena en el l-
quido cefalorraqudeo) y la afectacin de algunas
actividades instrumentales (manejo del dinero o la
medicacin) son biomarcadores candidatos prome-
tedores para la deteccin de pacientes con DCL-EP
y alto riesgo de conversin a demencia.
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Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinsons disease and factors predicting its becoming dementia

Introduction. Cognitive impairment may appear at the earliest stages in Parkinsons disease (PD). To assess the prevalence
of mild cognitive impairment (MCI) and its different subtypes, as transitional stage, is complicated by the lack of consensus
diagnostic criteria.
Aim. To review MCI in PD (MCI-PD), diagnostic criteria and predictive factors of conversion to dementia.
Patients and methods. Systematic review of articles published in Medline (PubMed) using the combination of keywords
mild cognitive impairment and Parkinsons disease.
Results. MCI-PD diagnostic criteria published by the Movement Disorders Society are an interesting tool for the diagnosis,
in spite they are not validated. Its implementation has the following limitations: 1) the heterogeneity of cognitive deficits
described in PD; 2) a variable evolution of cognitive symptoms in PD which difficult the identification of dementia predictors;
3) selection of the more appropriate neuropsychological tests and cut-off points; 4) patient characteristics, disease stage
and type of antiparkinsonian treatment.
Conclusions. Neuropsychological subtypes, neuroimaging, biomarkers or limitation in some instrumental activities seem
to be very sensitive for detecting patients with MCI-PD and increased risk of conversion to dementia.
Key words. Cognitive impairment. Mild cognitive impairment. Neuropsychological profile. Parkinsons disease.

24 www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24