Nama Unit yang diaudit : Pelaksana ADMEN, PenanggungJawab ADMEN, KepalaPuskesmas
Auditor : TIM AUDITOR INTERNAL Waktu Pelaksanaan :
No Kriteria Audit DaftarPertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. 1.1.1. 1. Apakah ada SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 2.Apakah sudah ada Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 3. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat 4. apakah sudah ada Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat 5. apakah sudah ada RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat 6. apakah sudah ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas 2 1.1.2. 1. apakah sudah ada SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan 2. Apakah sudah ada Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 3. Apakah sudah ada Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
3 1.1.3 1. Apakah sudah ada SPO ttg
pengembangan pelayanan 2. Sudah adakah Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas 3.Apakah sudah ada Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan 1. Apakah sudah ada RUK Puskesmas 4 1.1.4 2. Apakah sudah ada RPK Puskesmas
3. Apakah sudah ada Notulen rapat
penyusunan perencanaan puskesmas, keselarasan dgn rencana dgn informasi kebutuhan harapan masy, visi misi dan tupoksi pkm. 4. Apakah ada RUK dan RPK Puskesmas yg merupakan rencana terintegrasi
5. Apakah ada RUK dan RPK Puskesmas yg
merupakan rencana terintegrasi dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
5 1.1.5 1. SK Kepala Puskesmas dan SPO
monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program 2.Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja.
3.Apakah sudahada SOP/ SPO monitoring
analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring.
4.Apakah sudah ada Revisi rencana,
program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
6 1.2.1 1. Apakah sudah ada dokumen ketetapan
kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan.
7 1.2.2 1. SK Kepala Puskesmas tentang pemberian
informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SPO penyampaian 2. Apakah sudah ada dokumen hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarkat, sasaran program, lintas program dan lintas sektor
8 1.2.3 1. Apakah sudah ada dokumen hasil
evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap puskesmas.
2.Adakah dokumen Hasil evaluasi tentang
kemudah an untuk memper oleh pelayanan yang dibutuhkan.
3. Adakah dokumen tentang jadwal
pelayanan dan bukti pelaksanaan.
4. Apakah ada dokumen bukti pelaksanaan
kemunikasi dengan masyarakat untuk memfasi litasi kemudahan akses.
5.Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana 9 1.2.4. 1. Apakah ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
2. Apakah sudah ada hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan dan apakah sudah sesuai dengan jadwal kegiatan.
10 1.2.5 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas dan
SOP/SPO tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelengga raan pelaksanaan.
2. Adakah SK Kepala Puskesmas dan SPO
dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan 3. Apakah ada dokumen SOP/SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yg spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan dipkm.
4. Apakah ada SPO tentang kajian dan
tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 5.Apakah ada SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut 6. Apakah ada SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten 7.Adakah bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas. 8. SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan kepala Puskesmas 9..Apakah ada dokumen SOP/SPO koordinasi dalam pelaksanaan program. 10. Apakah ada SK Kapus tentang penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas. Sop/SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP/SPO tentang tertib administratif, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan. 11 1.2.6 1. adakah SOP/SPO tentang keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
2. Apakah ada hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan umpan balik
3. Apakah ada bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
4.Apakah ada bukti evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/umpan balik
12 1.3.1 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penilaian kinerja Puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja 2. Apakah ada Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja 3.Adakah Hasil analisis penilaian kinerja. 4. adakah Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 5. apakah RUK disusun berdasar penilaian kinerja 13 1.3.2 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 2. Apakah ada Hasil analisis periodik penilaian kinerja dengan puskesmas lain serta tindak lanjut. 3. Apakah ada Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas 4. Apakah ada SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding 5. Apakah ada Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding