EcocardiografiaFetalAmelhoriaassistencialdoacompanhamento

Frente a isso, nos dias atuais, não se pode mais

pré-natal, a monitorização do crescimento e da

aceitarqueadescobertadeumacardiopatia
vitalidade fetal e a incorporação da ultra-sonografia congénita de repercussão seja postergada, e o
questionamento familiar sobre a possibilidade do
morfológicacomoumprocedimentoderotinana
gestação foram passos fundamentais para o diagnóstico pré-natal tem sido cada vez mais
diagnóstico pré-natal das alterações fetais 14. freq üente 4.1013,
Nessasituaçãoenquadram-seasmalformações
Essarealidadeimpulsionouapesquisaeoestudo
congénitas, dentre as quais as mais comuns são as pré-natal das cardiopatias congénitas, levando
cardiopatias 4,
queocorremem8a12:1.000nasci-dosvivos23,Afreqüénciadedefeitoscardíacosem
aosurgimentode"Umanoyaespecialidade:a
cardiologia fetal.

vida fetal, entretanto, é cerca Pela sua própria natureza, a

de dez vezes maior, superan- cardiologia fetal é muito
do inclusive as cromossomo- dependente da imagem para
" . .. nos dias atwâs,
definição dos diagnósticos,
patiasem6,5vezes3,eaelasassociando-seem30a95%
não se pode mais aceitar
monitorização do comporta-
dos casos 59. mento evolutivo das cardio-
queadescobertadeuma
Paralelamente,com o advento patias congénitas, escolha,
cardiopatia congénita de
e o domínio da circulação
quandopossível,deumtrata-
extracorpórea, a cirurgia car- repercussão seja postergada, mento intra-útero adequado,

e o questionamento familiar avaliação de seus resultados e

díacadeuumsaltonoseu
desenvolvimento, trazendo
sobre a possibilidade do
programaçãopós-natal.Comoofetomudadeposiçãocom
maiores perspectivas de
sobrevida também para os diagnóstico pré-natal freqüéncia e o coração é
portadores de cardiopatias tem sido cada vez
umórgãoemcontínuomovi-mento,somenteummétodo
congénitas, havendo atual-
mais freqüente. "
mente técnicas descritas para dinâmico de imagem poderia

a abordagem de todo o tipo atender a essas necessidades.

de malformação. Por sua vez, a ecocardiografia
apresentou o maior avanço como método de
Aevoluçãodatécnicacirúrgica,doinstrumentale
do suporte de terapia intensiva tem permitido que diagnóstico por imagem nas últimas três décadas,
a abordagem cirúrgica seja feita cada vez mais sendo, então, natural a incorporação progressiva de
precocemente,abreviando os efeitos a longo prazo, todas as suas modalidades também na avaliação
sistémicos e pulmonares, determinados pelas
docoraçãofetalll-13.Esseexamenãoinvasivoconsagrou-secomoomaisseguro,acessívelemcusto,defácilreprodutibilidadeseriadaecomboa
alterações circulatórias secundárias às malfor-
mações cardíacas congénitas.
~
 capítulo 19 Ecocardiografia Fetal

precisão diagnóstica 1215,tornando-se, dessa forma, Tabela 9.1 Principais indicações para

morta
em
algum
card
181
opIbac
an
'a ferramenta básica para o desenvolvimento da ecocardiografia teta.
Maternas:

psíf
to
ar
CB
e
E
cardiologia fetal.
Assim, o interesse por esta área relativamente nova Antecedente pessoal ou familiar de cardiopatia

ma
gr
(e
tic
congênita e/ou de doenças genéticas e síndromes
vemcrescendo,dentrodoâmbitodamedicinafetaledacardiologiapediátrica,esefortalececoma
(incluindo antecedentes do cônjuge e gestações
pregressas)
demonstração da importância e do impacto do
diagnóstico pré-natal na condução e evolução das I Doenças metabólicas
cetonúria) maternas (diabetes, fenil-

cardiopatias congênitas 162°. Col1sangüinidade

Mas, apesar de publicações recentes mostrarem .
I

Colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome

que o diagnóstico fetal pode diminuir a morbi- de Sjbgren) ou presença de auto-anticorpos (anti-Ro,
anti-La)
I

I Infecção viral na gestação (rubéola, citomegalovírus,

maatual,mesmonospaísespioneiros,ondea
,
ecocardiografia e a cardiologia fetal já estão conso- . vírus, enterovírus, parotidite, listeriose), infecções

sem
indic
form
para
o
e
222xam
lidadas, indica que há ainda muito a ser feito para a
invasão fetal ou outras)
melhoradosíndicesd~diagnósticopré-nataI2122.
Nas estatísticas mais otimistas de países desenvolvi- Exposiçãoa agentes teratogênicos ou uso de medica- I

recom
em
situa
prec
242
que
leva
. ções sabidamente de risco para malformações cardía-
I
cas (quimioterapias, intoxicação por metais pesados,
dos,apenas25%dascardiopatiasdiagnosticadasnoperíodoneonatalforamidentificadasemvida
I

I ciclofosfamida, metrotexate, azatioprina, cortisona, "

fetal23.lsso leva alguns especialistas a defenderem a

I agentes radioativos, lítio, anfetaminas, barbitúricos,
hidantoína, ácido valpróico, ácido retinóico, contra- .
idéia de incluir a ecocardiografia fetal na rotina do I

ceptivos orais, progesterona, antiinflamatórios não

hormonais e outros)
pré-natal22.Alegitimidadedessateseganhaforçacomofatodequeamaiorpartedosrecém-nasci-
Hi
nã
im
Neoplasias
I
dos cardiopatas é fruto de gestações de baixo risco, I Alcoolismo

I Idade materna avançada

I
Ansiedade materna ou familiar
Naatualidade,emvirtudedelimitaçõestécnicase
econômicas, a ecocardiografia fetal tem sido
Fetais:
Aspecto anormal do coração à ultra-sonografia
Arritmia fetal
emcontaosriscosmaternos26,ocomportamento
do feto no decorrer da gestação e os achados dos Anomaliasextracardíacas
exames habituais de pré-natal, especialmente o
Cromossomopatias (ou suspeita de)
Translucência nucal aumentada
ultra-som.Hádoisgruposprincipaisdeindicações
formais: as maternas e as fetais (Tabela 79.7).

Retardo de crescimento intra-uterino

Oligo ou pollidrâmnio
oexameérealizadocomagestantepreferencial-menteemdecúbitodorsal,sendoeventualmentenecessárioodecúbitolateralparaoacessoauma
Gestações múltiplas/Síndrome transfusor-transfundido

janela mais adequada ou por intolerância da apresentação e da movimentação fetais. Para

diminuir a ansiedade muitas vezes gerada nessas
pacienteàposição,emgestaçõesmaisavançadas.Paramaiorconforto,recomenda-seumaleveele-
situações, é conveniente que esses aspectos
vação da cabeça e do tórax da gestante, visto que
sejamexplicadosantesdoiníciodoexameequesepermitaapresençadocônjugeoudeum~
comfreqüênciaoexameédemoradoemrazãoda
 o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 19

acompanhante, pois o achado de cardiopatia, Após a identificação da apresentação e da posição

fetais, sempre que possível deve-se tentar definir o
arritmiaoumesmoóbitofetalimplicamem
esclarecimentos iniciais que podem desestabilizar

situsemcortetransversaldoabdome1eaposição
emocionalmente a gestante. Diante desses resulta- do coração no tórax 3°.A área cardíaca deve ocupar
dos, o obstetra deve ser acionado para definir as aproximadamente 1/3 do tórax fetal8, e o primeiro
condutas, que envolvem equipe multidisciplinar, aspecto que pode chamar a atenção é seu
incluindo o cardiologista fetal. tamanho.

Utilizam-se transdutores cardiológicos ou setoriais,

Emseguidainicia-seaanálisedocoraçãofetal,emcortetransversaldotórax,visibilizandoa
emmédiacomfreqüênciade5mHz.Oexamepodeserfeitoporviatransabdominalapartirda18"semana12,masaidadegestacional
posição de 4 câmaras (Figura 79.7). Identifica-se

o átrio esquerdo através da presença da lâmina

mais apropriada para a realização da ecocardio- da fossa oval, que se movimenta para dentro
grafia fetal é por volta de 28 semanas, quando o

dessacâmara.Emumcoraçãonormal,nessa
feto já alcançou proporções adequadas, permitindo posição, a aorta deve

servistaemcortetransversal
em
cor
flu
de
se
la
dp
posteriormente a esse átrio e anterior à coluna.
umaboaresolução.Entre13e16semanaspodeserfeitaumaavaliaçãoinicialporviatraflsvagiflal,comtransdutorde9mHz,masasensibilidadeémaisbaixapela
Osdoisátriosnormalmentesãosemelhantesemtamanho,eaconexãove~osasistêmicapodeserbemdefinida.Aconexãovenosapulmonar,apesardemaisdifícildeseranalisadaemrazãodomenorretornodefluxo,deveseravaliadanessaecomplementadaemoutrasincidências33.Deveser
limitação de posicionamento do transdutor, pelo
tamanho reduzido do feto e por sua movimen-
tação intensa. Eventualmente obtém-se imagem de

observada também a mobilidade da lâmina da

qualidadesatisfatóriaporviatransabdominal27,masaindicaçãodeexamenestafasereserva-seaos
fossa oval, além de característica e direção do fluxo
casos de translucência nucal aumentada ou àque- através dessa estrutura ao mapeamento de fluxo
lescomaltoriscoparacardiopatiacongênita,
devendo ser repetido por via transabdominal no a esquerda. A presença de defeito interatrial é difícil
decorrer da gestação 3.
deserdefinidaemvidafetalemvirtudedoforame
dev
ser
av
ao
Dp(7
oval fisiologicamente pérvio, sendo suspeitada ape-
Adefiniçãotambémémenossatisfatórianaidadegestacionalavançada,emdecorrênciadasombra
nas se a comunicação for do tipo ostium primum8.
acústica mais intensa dos ossos das costelas e Para conferir a conexão atrioventricular, identifi-
coluna, especialmente quando o feto se apresenta ca-se a banda moderadora muscular no ventrículo
direito, que deve estar contralateral ao átrio já
comodorsoanteriorejásemovimentamenos.
Outros fatores desfavoráveis são: obesidade mater-
definidocomoesquerdo.Avaliam-seasdimensõesdascavidades,quedevem
na,oIigooupollidrâmnio,placentacominserção
anterior e limitações técnicas de definição de ser semelhantes, a morfologia e a movimentação
das valvas atrioventriculares e a integridade do
imagemedeaparelhagem2BAssimcomonaecocardiografiapediátrica,deve-se
septointerventricular.Osfluxostransvalvares
eecocolor,comespecialatençãoparaapresença
de regurgitação.

seguir a rotina da análise segmentar seqüencial da

Aecogenicidadedomiocárdioedoendocárdio
anatomia princípio que facilita o do coração 29-32, habitualmente não deve chamar a atenção, deven-
diagnóstico na presença de cardiopatias congênitas. do ser homogênea. Aliás, esse aspecto, quando
capítulo 19 Ecocardiografia Fetal

Figu
19.1
Ecoc
feta
em
cor
de
4
c
dime
dasVe
co
cavi
card
AD
=
á di
âm
dir
VE
=
v
esse
tri
e
como
go/f
boi/,
pode
ocor
no
VE,
VD
ou
nas
dua
cavid
Não
deter
alter
func
mas
já
lhantes, porém diferenciados pela trabeculação mais grosseira do ventrículo direito (VD),

síndro
genét
3637
Em
estu
mai
rece
está
e membrana da fossa oval fazendo protrusão para o interior do átrio esquerdo (AE). Pode-se
avaliar nessa projeção a conexão atrioventricular, a morfologia e dinâmica das valvas
atrioventriculares, além de integridade do septo interventricular, espessura miocárdica e

alterado, costuma ser observado já ao ultra-som

Alémdaidentificaçãodaconexão,aavaliaçãode
obstétrico, sendo motivo freqüente de encamin- seus fluxos através do Dopp/er colorido deve ser
hamento para ecocardiografia fetal. Conhecido realizada7. Velocidades acima dos padrões de nor-
malidade ao Dopp/er alertam para a possibilidade de
estenosesvalvares.Amorfologiaeadimensãodas
artérias ajudam na interpretação dessas doenças.
foi,aprincípio,interpretadocomoummarcadorpara
Porfim,aanáliseanatómicasecompletacoma
sendo considerado, quando achado isoladamente avaliação dos arcos aórtico e ductal,em corte longi-
tudinal do tórax fetal (Figura
79.5).Essesarcosencontram-seemplanospróximos,geralmentesuperpostos,massãobemdiferenciadosemrazãoemergênciadasartériasnoistmodaaorta.Devem
emgestaçõesdebaixorisco,apenascomoumavari-açãodonormal,semsignificadopatológico.
Já foi confirmado que o corte de quatro câmaras,
isoladamente, tem baixa sensibilidade para a inves-
tigação de cardiopatias congênitas, pois exclui a ser registradas as velocidades de fluxos ao Dopp/er
colorido nessas estruturas, pois há possibilidade de
investigaçãodasalteraçõescono-truncaisemesmo
de alguns tipos de comunicações interventri-
alteraçõesfuncionais153540,comoocanalrestritivo,
culares4.3839.A conexão ventriculoarterial deve,então, além das anatômicas41.

ser o passo seguinte da avaliação, e sua associação

Emcortetransversaldosventrículospodeserfeitaaanálisequantitativadafunçãoventricular,comespe-
atravésdoscortesdasviasdesaídadeVE(Figura79.3)edeVD(Figura79.4)aumentapara85%a
cial importância nas suspeitas de miocardiopatias,
sensibilidade do exame22. miocardites e nas arritmias42.

rm?1
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 19

19.2:
O
D
pulsá
é
úno
estu
dos
pad
funçõ
valva
e
s
Flux
curva
seme nor
opp
til
de
mitr
e
t
hunflu
san
comno
co
maife
e
n
d
ricú
am
porém
otde
émda
on
acel
emp A.
Osd
flu
aó
cur
no
pul
Figura

o
pa
ai difere na vida fetal e no pós-natal desde a
incidência, a apresentação, o diagnóstico e a
comportamento das cardiopatias congênitas
investigação são alterações grosseiras, observadas
noexameobstétrico.Pequenascomunicações
evol ução 41.43.44, interventriculares (cardiopatia mais freqüente
no neonato) e discretas acelerações valvares
Sabe-sequeaincidênciadecardiopatiaemvidafetalécercadedezvezesmaiorqueemrecém-nascidos,concluindo-seserestaumadasgrandes
podempassardespercebidas,mesmoemmãos
experientes, pois o padrão fetal de circulação e das
causas de perdas fetais,além de sua freqüente asso- pressões dificulta os shunts e as estenoses valvares
ciação com transtornos cromossômicos 6 ou outras
podem surgir mais tardiamente, tendo caráter

malformações
evolutiv03.1545,
925,determinantesdemáevolução
do concepto.
Essemesmopadrãodecirculaçãofetal,correla-
Outro aspecto que chama a atenção é que as car- cio nado à placenta, que é sítio de alta complacên-
ciaebaixaresistência,contandotambémcomos
diopatiascomdiagnósticofetaltendemaserasmmmaisgraves15,poisoque,emgeral,determinaa
capítulo 19 Ecocardiografia Fetal

câma
acom
a=
AO
= vde
VDsaíd
do
ven
vesq
ia
AD
=
ádir
direA
áes
orta
=ent
esq
Figura
trt
en 19.3: Ecocardiograma fetal mostrando aspecto bidimensional normal das quatro

Figu
19.4
Ecoc
do feta
dem
ventrasp
direi
TP
= do
tpul
cores
ma
rondo
fl
eda via de saída do ventrículo direito e tronco pulmonar.AO = = via de saída
aorta;VSVD
~
 o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clinica capítulo 19

dos
arcos
duct
(A)
ea(B).
Not
am
cur
6(t
do
arc
aó
Figura
a 19.5: Ecocardiograma
fetalevidenciandoaspectodomapeamentodofluxoemcores
shunts fisiológicos através do ducto venoso, forame motivo de encaminhamento para a ecocardiografia
fetalsãoasarritmiasdetectadaspeloobstetraem1a2%dasgestações
ovalecanalarterial,costumamanteremequilíbriohemodinâmicofetoscomcomprometimentosestruturaisgraves,comohipoplasiasventriculares,
15,
Essesfenômenosdisrítmi-cosrelacionam-sea10%demorbidade.Emgeralocorremisoladamente,maspodemestarassocia-
transposição das grandes artérias, drenagens
venosas anômalas e coarctação de aorta 34,39,41. dos a malformações estruturais cardíacas 215,22.

Durante todo o exame deve ser observado subjeti-

Assituaçõesdemaiorriscoparaaestabilidade
hemodinâmica fetal são as estenoses valvares vamente o comportamento do ritmo cardíaco fetal,

críticas (especialmente a aórtica)43,46, incompetên-

poisaincidênciadedistúrbiosémaiorqueemvidapós-natal.Umaanálisemaisobjetivapodeserreali-zadaatravésdomodoM(Figura79.6)e/oudo
cias valvares graves (como algumas apresentações
mais importantes da anomalia de Ebstein) 47,

Doppler pulsátil (Figura 79.7), inferindo a atividade

miocardiopatiascomcomprometimentode
função ventricular, tumores intracardíacos de elétrica através da observação dos fenômenos
mecânicos da contração atrial e ventricular.
grandetamanhooucomcaráterobstrutivoao
fluxo pela sua localização e as arritmias sustentadas. São mais freqüentes as extra-sístoles atriais e/ou
ventriculares isoladas ou seqüenciais, correspon-
Algumasalteraçõesfuncionaistambémpodem
determinar insuficiência cardíaca no feto, caso
dendoa85%doscasos.Apesardesercomumseu
da anemia (por isoimunização, ou síndrome desaparecimento espontâneo no decorrer da

transfúsor-transfundido na gemelaridade), cons- gestação, geram ansiedade na mãe, que pode ser

trição do canal arterialsecundária a medicações 40,48 amenizada com esclarecimento sobre seu caráter

e algumas malformações extracardíacas (renais,

benigno,semnecessidadedetratamento.Astaquiarritmiassãoumacondiçãomaisrara,respondendopor10%dototaldasarritmias.
sistema nervoso central etc.),

Além das alterações anatômicas, outro grande

lm1
capítulo 19 Ecocardiografia Fetal

Geralmente são
19.6
Ecoc
feta
mo
M
mode
coomm
aeda
ventr
dest
para
con
atri
arr
Figurapa
aexoo
E
=
sístole

do
atrial.

tipo supraventricular, sendo

programando-se o nascimento na vigência de
raras,mastambémpossíveis,ataquicardia
ventricular, o flutter e a fibrilação atriais. São
maturidadepulmonar,emserviçocomsuportede
situações que podem comprometer hemodinami- cardiologia pediátriêa para tratàmento pós-natal,
camente o feto, sendo muitas vezes determinantes muitas vezes sendo necessário o implante precoce
de insuficiência cardíaca congestiva, manifestada
demarca-passo.Noscasosdebloqueioatrioven-
tricular isolado, a pesquisa de anticorpos maternos
atravésdederramepleural,pericárdico,ascitee,emgrausmaisavançados,edemadepeleehidropsiafetal.Essescasosmerecemintervençãomedica-
para doença do tecido conectivo é obrigatória, pois
já foi comprovada a relação da presença de anti-Ro
mentosa 49, transplacentária ou através de cordo-
comlesãodosistemadeconduçãofetal.Cercade50%doscasosestãoassociadosacardiopatias
centese,definidadeacordocomoriscomaterno,o
tipo de arritmia e o grau de comprometimento congênitas, especialmente o isomerismo atrial
fetal.Apossibilidadedecontroleemudançadeprognósticotornaestaumadassituaçõesdemaior
esquerdocomdefeitodoseptoatrioventricular
to~al 5°, e a transposição corrigida das grandes
significância na atuação do cardiologista fetal, artérias, o que limita mais seu prognóstico.
poissãograndesosíndicesdesucesso,coma
Emvirtudedocaráterevolutivoedinâmicodealgu-
mC\slesões4446,do potencial de desenvolvimento de
possibilidade de se evitar °, óbito intra-uterilno 215,49.
insuficiência cardíaca congestiva e da possibilidade
Asbradiarritmiastêmmenorincidência(1:20.000
gestações no bloqueio atrioventricular avança- de aprimorar o diagnóstico das cardiopatias mais
do) 2.15. Evoluem freqüentemente para insuficiência complexas com a evolução da gestação, preconiza-
cardíaca, especialmente se a freqüência ventricular se reavaliações sucessivas dos fetos acometidos 29,

for menor ou igual a 55 bpm, com o agravante de sendo definida a periodicidade de acordo com
aindanãohavertratamentoefetivoemvidafetal.Essasgestaçõesdevemsermonitorizadasdeperto,
odiagnóstic03.Asarritmiastambémrequerem~
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 19

reavaliações freqüentes, especialmente nos casos progressão das lesões intra-útero e ao erro de
interpretação do operador.
emqueseinstituitratamentomedicamentoso,comcontroledeECGenívelséricomaternoda
Odiagnósticofetalprecocedeumacardiopatia
droga antiarrítmica. gera questionamentos quanto à conduta, muitas
vezes sendo solicitada a opinião do ecocardio-
Casoasimagensobtidasnumprimeiroexamenão
sejam satisfatórias para afastar cardiopatia (seja por grafista fetal. Considerações sobre a cardiopatia,
idade gestacional precoce, posicionamento fetal Jipo de tratamento, cirurgias, prognóstico e sobre-
inadequado ou dificuldades técnicas transitórias),

vidamerecemfrancadiscussãojuntoàfamília9,masoidealéquesejarealizadaemumaconsultaprópria,emambientemaisadequado,envolvendo
essa avaliação também tem indicação de ser repeti-
da.Hásituações,entretanto,semperspectivadeumamelhorinvestigação,comoidadegestacional
<equipe multidisciplinar para o planejamento da

muito avançada ou janela ecocardiográfica limitada condução, respeitando os aspectos éticos, filo-
por obesidade materna, oligo ou pollidrâmnio sóficos e morais que surgem16,2429,não cabendo ao
importantes. Nesses casos é conveniente advertir médico simplesmente expressar suas opiniões
sobre o caráter inconclusivo do exame, ficando a pessoais

4251.Odiagnósticodenormalidade,por
sua vez, tem efeito tranqüilizador para a gestante
critériodoclínico,deacordocomosfatoresde
risco, definir a necessidade de suporte cardiológico e familiares, espedãlmente. nas situações de
e investigação complementar do neonato. maior risc028.
Osprincipaisfatoresdefalsosdiagnósticossão
conseqüentes à limitação da resolução do equipa-
Asperspectivasfuturasdométodoenvolvemo
mento ou ao tamanho e à posição do feto, à emprego do Ooppler tecidual, que já está sendo

Figu
19.7:
Ecoc
feta
mos
deestu
do
flu
noem
arc
aó
mesco
re
batim
extra
(ES
pac
da
fig
an
capítulo 19 Ecocardiografia Fetal

campo da medicina fetal tenha grande desenvolvi-

usadoemtrabalhosiniciaisnasarritmias56,euma
melhor definição da anatomia com aperfeiçoamento mento e a ecocardiografia assuma importante
papel antes, durante e após os procedimentos 29.55.

Pu
atr
wi
in
ve
se-
iof
m
daimagemem30,que,atéomomento,nãosemostroumaisvantajosa,maspermitiuaanálisede
Aexpectativaéqueaecocardiografiafetalsejavistacomoumimportanteinstrumentodedefesa
2.
Zielin
P
-da
card
fetal
na
aten
prim
ape
pré
segmentos de difícil acesso ao bidimensional52.

da vida, já que seu objetivo principal é antecipar

inf
wi
hy
le
he
sy
AJ
OG
Otratamentointra-úterodasalteraçõesanatómicasjáfoirelatadoemestenosesvalvarescríticas,através
3.
Yagel
5,
Weis
A,
Rots
Z,
Man
M,
Heg
J,
Ant
E
e
aI.
t
o diagnóstico de problemas de alta morbimor-
de dilatação por balão de angioplastia, guiada pelo

talidade,masquepodemtermelhorprognóstico
se tratados adequadamente desde o princípio'22942.
ecocardiograma455354.Atendênciaéqueeste
Referências Si bl i09 ráficas

6.
Hyett
J,
Mosc
G,
Nico
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Abno
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