Pae tce

1. 1. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ENADULTO JOVEN

MASCULINO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
SEVERO Hospital General Balbuena Alumna: Hernndez Ledesma
Guadalupe de Jess Profesor: Amado Pealoza Pealoza Grupo: 2658 1
de Junio del 2012
2. 2. INTRODUCCIN En el presente trabajo, se muestra un Proceso de
Atencin de Enfermera en un adulto joven masculino con diagnstico de
Traumatismo craneoenceflico severo; cuyo objetivo es poner en practica
los conocimientos adquiridos en la teora. En este; se describe la
metodologa, una resea referente a el Traumatismo Crneo Enceflico,
para posteriormente dar a conocer los resultados de la valoracin de
enfermera realizada de acuerdo a las catorce necesidades de Virginia
Henderson, obtenida por medio de la exploracin fsica e interrogatorio
indirecto a la madre Daniel. Se resaltan las necesidades alteradas y se
formulan diagnsticos enfermeros reales y de riesgo. Se establece un
plan de atencin, y se elabora un plan de alta.
3. 3. OBJETIVOS
4. 4. METODOLOGA El PAE se desarrolla durante la 3 semana de
prcticas clnicas de enfermera AAA, del 12 al 16 de marzo del presente
ao, en el servicio de neurociruga del hospital1 General Balbuena. Se
le explic el proceso a Daniel y a su familiar para realizar la valoracin
correspondiente de acuerdo al modelo de Virginia Henderson, con
interrogatorios indirectos y recopilacin de datos importantes; los cuales,
sirvieron para2 analizar, planear y realizar cuidados de atencin integral
personalizados, para mejorar su estado de salud. Todas las acciones que
se llevaron a cabo, fueron de acuerdo a las necesidades alteradas de
Daniel, en funcin3 de cada Diagnstico de Enfermera.
5. 5. MARCO TERICO TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO es
Cualquier impacto sbito en la cabeza (crneo y facies) con o sin prdida
del conocimientoConmocin o sacudidaContusin o
golpeLaceracin cerebralFractura Craneal Ocasionado por:
6. 6. SIGNOS YSINTOMAS oCefalea o Convulsiones oMareo
oHematemesis oVrtigo oVmitos en proyectil oEdema cerebral
oDrenajes por odos y nariz oDebilidad oAsimetra facial oParesia y
parestesia oAfasia oParlisis oAlteracin en el estado de conciencia:
estupor y coma
7. 7. Tomografa computarizada: para determinar la extensin, tipo
yRadiografa de crneo y columna localizacin de la lesin
cerebral,cervical: identificar la localizacin as como la acumulacin de
sangre de cualquier fractura o el desplazamiento de una estructura media
producida por la PIC. DIAGNSTICO Angiografa cerebral: para
Resonancia Magntica: Tipo, revelar la presencia de un localizacin y
extensin de la hematoma y el estado de los vasos lesin. sanguneos tras
su rotura o compresin.
8. 8. FARMACOLGI TRATAMIENT QUIRRGIC CO O O Sutura:
Para reparar las laceraciones Diurticos: manitol superficiales o y
Furosemida desgarros. Craneotoma: para Anticonvulsivante: evacuar
los hematomas, fenitona. controlar las hemorragias, extraer Antibiticos
fragmentos seos y objetos extrao. Analgsicos Trepanacin: Evacuar
hematomas o introducir Control estricto de dispositivos de lquidos:
evitar monitorizacin aumentar la presin intracraneal. intracraneal
Derivacin ventricular: para facilitar el drenaje
9. 9. EVCOcurre cuando una arteria seobstruye produciendo interrupcino
prdida repentina del flujosanguneo cerebral o bien, ser elresultado de la
ruptura de unvaso, dando lugar a un derrame.a) Isqumicob) Hemorrgico.
10. 10. CAUSAS:Por oclusin total de una arteria(trombosis) debido a la
formacin de uncoagulo sanguneo.Por estenosis arterial.Enfermedades
Hematolgicas, porejemplo trombocitosis (es la presencia deun alto
nmero de plaquetas en lasangre).Uso de drogas; se asocia a isquemia
y/ohemorragia cerebral TA de crneo inmediata (cocana, anfetaminas).
para diferenciar el tipo deHipertensin arterial que por diversos
EVC.mecanismos provoca la ruptura de unaarteria (de pequeo
calibre).Traumatismo craneoenceflico.
11. 11. EVC hemorrgico: control de la hipertensin y elEVC isqumico:
tratamiento del edemaanticoagulacin cerebral con manitol; eninmediata
con algunos casos es posibleheparina sdica en el tratamiento
quirrgicoinfusin continua. con drenaje del hematomaFinalmente, una
vez establecido el dficit neurolgico definitivo, el paciente deber recibir
tratamiento rehabilitador, para intentar recuperar en la medida de lo
posible las funciones perdidas.
12. 12. NOMBRE DEL PACIENTE:Daniel ANTEDEDENTES
HEREDOEDAD: 28 aos FAMILIARESSEXO:
masculinoESCOLARIDAD: preparatoria Su papa es hipertenso y
sutrunca mama tiene bronquitis. LoOCUPACIN: empleado dems,
preguntado yFECHA DE INGRESO: 03-03- negado12DIAGNSTICO
MDICO: TCESEVERO
13. 13. ANTECEDENTES ANTECEDENTESPERSONALES NO
PERSONALES PATOLGICOSPATOLGICOS Se enfermo de
paperas Tabaquismo y toxicomanas negadas. cuando iba en 2 de
Practica futbol cada domingo primaria. Bao dos veces al da.
Actualmente reside en el D.F., vive No quirrgicos solo en casa propia,
sin mascotas, cuenta con todos los servicios No traumticos
Inmunizaciones completas. No alegras Ingiere frutas, verduras y
carne, por lo regular come en casa de 2 a 4 No ha recibido transfusiones
veces al da, refiere lavar y desinfectar frutas y verduras, ingiere
abundante agua. Duerme de 6 a 8 hrs. A pesar de vivir lejos de sus
padres (ellos viven en Cuernavaca), llevan buen relacin, hay mucha
comunicacin y afecto entre ellos. Daniel ama vivir, es muy alegre y casi
nunca se enoja.
14. 14. PADECIMIENTO ACTUAL El paciente es llevado al servicio de
urgencias por paramdicos a causa de un accidente automovilstico. Su
auto es impactado del lado del conductor llevndolo a quedar bajo la caja
de un triler. El accidente ocurre aprox. a las 5 am. Cuando se diriga a su
casa despus de haber dejado a su novia (no iba en estado de ebriedad). El
paciente perdi el conocimiento. Del servicio de urgencias es llevado a
la UCI, donde permanece 7 das. De la UCI es llevado al servicio de
neurociruga donde se reporta grave y se mantiene en observacin.
15. 15. ASPECTO GENERAL: SIGNOS VITALES: masculino de 28
aos, T= 38 de aspecto robusto, con FC= 120 l x facies somnolienta,
FR= 28 x indiferente al medio, aparentemente ansioso, T/A= 140/90
mm Hg desesperado, no Peso: 78 Kg coopera mucho; con Talla: 1.75
mts. problemas para comunicarse verbalmente.
16. 16. Crneo dolicoceflico, con protuberancia en la parte superior
(aparentemente por golpe), cuero cabelludo seco con implantacin pilosa
normal, cabello corto, grueso. No presenta ganglios ni crepitacin a la
palpacin. Tiene una cicatriz a nivel de temporalCABEZA izquierdo de
10 cm aprox. pulsos temporales simtricos. Alargada con palidez de
tegumentos, fascie somnolienta.CARA Cejas pobladas, abundantes
pestaas, prpados superiores movibles, con presencia de secrecin
lagrimal, globo ocular cnico, simtrico, conjuntivas hidratadas, rosadas,
esclertica blanca, pupilas isocricas y normorreflexicas pero no siguen el
movimiento.OJOS
17. 17. Central, recta, con narinas permeables, mucosas deshidratadas y con
abundante vello nasal. Sin lesiones aparentes. Tiene una sonda
nasogstrica instalada el 12/03/12 y oxigeno por puntas nasales a 3NARZ
Lx Simtricos, largos y delgados, con presencia de cerumen, sin
cicatrices ni perforaciones.ODO Labios resecos y partidos, mucosa
rosada y deshidratada presenta halitosis, encas rosadas, sin abscesos,
dentadura completa, (sin tercer molar), amarillenta, con presencia de
placa, (abrasin), lengua amarilla de los extremos y blanca del centro, no
presenta tono muscular, paladar duro sin presencia de laceraciones,BOCA
amgdalas rosadas y reflejo nauseoso positivo. El paciente no habla, solo
emite algunos sonidos.
18. 18. Cilndrico, largo sin barba, movimientos normales de flexin y
rotacin, no puede deglutir, trquea mvil y central, pulsos simtricos, sin
presencia de adenomegalias a la palpacin y respiracin normal a la
auscultacin. Tiene un catterCUELLO bilumen subclavio derecho
instalado el 9/03/12 En forma de tonel, mamas simtricas sin presencia
de adenomegalias ni secrecin a la palpacin, reacciona a estmulo
doloroso, con abundante bello en pectorales. Curvaturas vertebrales
normales, murmullo vesicular conTRAX presencia de estertores. Ruidos
cardiacos rtmicos.
19. 19. Blando, deprecible al tacto y sin dolor a la palpacin, con
movimientos peristlticos de 2 o 3 x aprox. no controla esfnter, no ha
defecado desde hace 2 das. Genitales ABDOMEN ntegros, tiene sonda
 Foley 18 fr, a derivacin instalada el 6/03/12. La valoracin de
miembros inferiores y superiores, no se pudo llevar a cabo ya que el
paciente no colaboraba yEXTREMIDADES mostraba movimientos muy
rgidos y con mucha fuerza.
20. 20. VALORACION NEUROLGICA FUNCIN CEREBRAL.
Disartria, indiferencia al medio, inhibicin de la comunicacin.
VALORACIN CEREBELAR. No valorable. FUNCION MOTORA.
Espasticidad muscular, inquieto en cama. FUNCIN SENSITIVA. Sin
alteraciones REFLEJOS. Hiperreactivo.
21. 21. Necesidad de oxigenacin Gasometra arterial Esta necesidad se
Valor Intermpr encuentra alterada ya que elemento resultado normal
etacion presenta taquipnea, taquicardia, hipertensin, pH 7.37 7.35- NL
hipertermia y tos productiva. 7.45 PO2 129 60-80 HIPERO mmHg mmHg
XEMIA En la gasometra arterial, se observa hiperoxemia. PCO2 34
mmHg 30-38 NL mmHg HCO3 20mmHg 20-25 NL Por otro lado , su
rin mmHg comienza a eliminar HCO3 Exceso de +2.1 +, - 3 NL para
acidificar el pH ya que base ambos se encuentran cerca SaO2 99% 90-
95% NL del lmite.
22. 22. Nutricin e hidratacin Electrolitos sricos Referenci Interpreta Esta
necesidad se as cin encuentra alterada Calcio 8.9 8.5-10.5 NL mmol/L
mg/100ml porque Daniel no puede deglutir y se alimenta Potasio 4.49 3.5-
5.0 NL por sonda nasogstrica. mmol/L mmol/L Cloro 101.9 98.00- NL
mmol/L 107.00 mmol/L Sodio 137.39m 136.00- NL mol/L 144.00
mmol/L
23. 23. Eliminacin Termorregulacin Alterada por no contar con Se
encuentra alterada ya que control de esfnteres; por lo el paciente tiene
hipertermia tanto se le coloco una sonda (sin conocer el motivo), lo que
uretral a derivacin por donde justifica tambin la alteracin se drenaron
600 ml en 6 horas de los signos y la (dentro del rango normal) de
hiperventilacin de la orina color mbar, clara y con necesidad de
oxigenacin. ligero olor amoniacal. No se registran evacuaciones en 48
horas.
24. 24. Movimiento y postura Higiene y proteccin de la piel Alterada ya
que Daniel, Alterada ya que el presenta una rigidez paciente presenta
mala muscular y articular que higiene oral. impide mueva con normalidad
sus extremidades.
25. 25. Riesgos y peligros PERCE EXPOSICI RIESGO DE Alterada por:
PCIN N A LA ACTIVIDA MOVILIDA NUTRICI SENSO
HUMEDA D D N LESIONE S Riesgo de ulceras por RIAL D
CUTNE AS presin: 13 = a alto Complet Constante Completa riesgo, ya
que no1 amente mente limitada hmeda Encamado mente inmvil Muy
pobre Problema tiene la suficiente Muy Hmeda Muy Probable mente
Problema fuerza para2 limitada con frecuencia En silla limitada inadecuad
potencial cambiarse de a Ligeram Ocasional Deambula No existe
posicin, Ligeramen Riesgo de infeccin3 ente mente ocasional
Adecuada problema te limitada limitada hmeda mente aparente Sin
 Deambula Sin nosocomial por das4 limitacio nes Rarament e hmeda
frecuente limitacione Excelente mente s de estancia hospitalaria
26. 26. Comunicacin Alterada. El paciente no puede comunicarse con el
medio que lo rodea ya que solo produce sonidos por su boca y su familia
tampoco puede hacerlo con el ya que no les consta.
27. 27. Necesidades. Diagnstico1. Oxigenacin: Dx: deterioro del
intercambio gaseoso r/c hipertermia m/p hiperoxemia, taquipnea y
taquicardia.2. Termorregulacin 2. Hipertermia r/c traumatismo que
afecta la regulacin de la temperatura m/p taquicardia, taquipnea y fiebre
de 383. Eliminacin Dx: Estreimiento r/c deterioro neurolgico, falta
de movimiento y cambios en el patrn de alimentacin m/p ruidos
peristlticos disminuidos.4. Riesgos y peligros 4. Riesgo de infeccin r/c
das de estancia hospitalaria y procedimientos invasivos.
28. 28. Necesidad Diagnstico5. Higiene y proteccin de la piel 5. Deterioro
de la mucosa oral r/c higiene oral inefectiva m/p halitosis y laceracin en
labio inferior6. Nutricin e hidratacin 6. Deterioro de la deglucin r/c
disminucin de la fuerza de los msculos de la masticacin m/p falta de
masticacin y movimientos en la lengua7. Movimiento y postura 7.
Deterioro del movimiento r/c rigidez muscular y articular m/p limitacin
de los movimientos8. Comunicacin 8. Deterioro de la comunicacin
verbal r/c alteracin del sistema nervioso m/p falta de contacto ocular y no
poder hablar,
29. 29. Dx: deterioro del intercambio gaseoso r/c OBJETIVO: mejorar el
intercambio gaseoso hipertermia m/p hiperoxemia, taquipnea y taquicardia
PLANEACIN FUNDAMENTACION EJECUCIN EVALUACIN 1.-
Suspender el 1.- El oxgeno adicional 1.- No se logro suspender En la
gasometra del da oxigeno por puntas aumenta la concentracin de el
oxigeno PPN, pero se siguiente, el paciente nasales. oxigeno en la sangre.
(1) disminuy a 2 Lx . obtuvo una PO2 de 80 mmHg. 2.- Disminuir la 2.-
Los medios fsicos 2.- Se le aplicaron medios temperatura con pretenden
disminuir la fsicos colocndole una medios fsicos. temperatura de
manera compresa en la frente, otra gradual para no producir en el
abdomen y una en 3.- Vigilar curva temblores, ya que estos cada axila
durante el turno trmica aumentan la contraccin con ayuda de su familiar.
muscular y por ende la 3.- Cada 15 minutos presin intracraneal. (2)
durante las primeras 2 3.- Con un desajuste en el horas se vigilo la sistema
respiratorio la temperatura del paciente. temperatura mediada por el
Posteriormente, se tomo la hipotlamo suele cambiar temperatura cada
hora. rpidamente. (3)1. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y
documentacin clnica en enfermera. Madrid. Mc. Graw Hill. Pg. 1522.
Beare, P. Myers, J.(3 ed.). Enfermera mdico quirrgica. Vol. II.
Madrid. Harcourt Pg. 10343. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y
documentacin clnica en enfermera. Madrid. Mc. Graw Hill. Pg. 164
30. 30. Dx: Hipertermia r/c traumatismo que afecta la OBJETIVO: disminuir
la temperaturaregulacin de la temperatura m/p taquicardia,taquipnea y
fiebre de 38PLANEACIN FUNDAMENTACION EJECUCIN
 EVALUACIN1.-Descubrir al 1 y 2.- Descubrir al paciente, y 1.- Se le
retiraron a Daniel La temperatura fuepaciente. aplicar compresas de agua
fra, las cobijas, sabanas y bata. cediendo poco a ayudan a disminuir la
fiebre de poco durante la2.-Disminucin de la 2.-Se le colocaron manera
gradual para evitar primera hora detemperatura por compresas con agua
fra en temblores. (1) intervenciones.medios fsicos. el abdomen, axilas y
frente 3.- Los antipirticos actan durante 1 hr aprox.3.- Ministracin de
sobre el sistemaantipirticos. 3.- Se le ministro termorregulador
provocando paracetamol IV 1 gr/100ml4.-Vigilancia de la una
vasodilatacin perifrica a goteo continuo.curva trmica cada 15 general.
(2)minutos. 4.-Se tomo la temperatura 4.- Es necesario controlar a Daniel
con ayuda de su estrechamente la temperatura familiar cada 15 minutos.
del paciente ya que un descenso brusco puede provocar temblores que
aumentan la contraccin muscular y por ende la presin intracraneal. (3)1
y 3. Beare, P. Myers, J.(3 ed.). Enfermera mdico quirrgica. Vol. II.
Madrid. Harcourt. Pg 10352. Diccionario medico. Antipireticos.(2012).
Recuperado el 27 de abril de 2012 de
http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/antipiretico.html .
31. 31. Dx: Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral OBJETIVO:
Restablecer y mantener la higiene bucalinefectiva m/p halitosis y
laceracin en labio y el cuidado dental.inferiorPLANEACIN
FUNDAMENTACION EJECUCIN EVALUACIN1.- Aseo bucal. 1, 4
y 5.- Mantener boca, 1.-Se le realiza aseo bucal conDurante su estancia2.-
Aspiracin de dientes y encas limpios, cepillo, enjuague y agua 2 en el
hospital,secreciones. elimina olores, y evita veces durante el turno. Daniel
mejoro su3.- Ministracin de ulceraciones e infecciones. aspecto dental y
2.-Se le aspiraron secrecionescrema hidratante para (1) disminuyo su por
la boca a Daniel dos veceslabios. halitosis. Algunas 2.- Mantiene la
durante el turno.4.-Mantenimiento de veces lo ayudaban permeabilidad de
las vasla salud bucal. 3.- Despus del aseo bucal se sus familiares. areas,
favorece la5.-Fomentar el aseo le coloco a Daniel crema ventilacin
respiratoria ybucal y hacer hidratante (labello) en sus previene
infeccionesparticipes a los labios. ocasionadas por elfamiliares acumulo
de secreciones. 4.- Se ha tratado de mantener (2) una buena higiene bucal
durante el turno con aseos 3.-Cuida la piel de los frecuentes. labios y
proporciona sensacin de bienestar y 5.- Se le enseo al familiar de
comodidad. (3) Daniel cmo y cundo se debe llevar a cabo el aseo bucal,
as como la importancia de la1, 3. Eunice. K. (2000).Tcnicas y
Fundamentos de enfermera. Mxico. Mc. Graw Hill. Pg. 5132.- PISSA.
Aspiracin de secreciones. (2009). Recuperado el 27 de abril higiene oral.
de 2012
dehttp://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.ht
m.
32. 32. Dx: Deterioro de la comunicacin verbal r/c OBJETIVO: establecer
un vnculo de comunicacinalteracin del sistema nervioso m/p falta de
con Daniel para que este en contacto con su medio.contacto ocular y no
 poder hablar,PLANEACIN FUNDAMENTACIN EJECUCIN
EVALUACIN1.- Formular un medio 1.- Hay que limitar las Se
estableci el mtodo El paciente se mostrde comunicacin no
distracciones para de comunicacin de ms tranquilo al poderverbal con el
aprovechar al mximo la preguntas concretas para expresar algunas cosas
ypaciente, como capacidad de que Daniel parpadeara poderse comunicar
conexpresiones faciales y concentracin del una vez para s y otra vez su
familia.parpadeos. paciente. (1) para no.2.- Mantener un 2 y 3 La
impacienciaentorno tranquilo y sin desanima al paciente. (2)prisas.3.-
Animar alpaciente a que habley elogiar sus intentos. 1 y 2. Beare, P.
Myers, J.(3 ed.). Enfermera mdico quirrgica. Vol. II. Madrid.
Harcourt. Pg. 1026
33. 33. PLAN DE ALTA Daniel, fue trasladado a un hospital del IMSS, por
comodidad tanto econmica como de rol, para sus familiares. A pesar del
traslado, los familiares que pude conocer durante la estancia de Daniel,
fueron orientados acerca de los cuidados y acciones que deban realizar
para mejorar el estado de salud de Daniel y no perder ese acercamiento
familiar. Se les explico cmo y de qu manera hacer un aseo bucal,
como hidratar la piel de Daniel, como bajarle la fiebre, que posiciones son
mejores para evitar ulceras, se les a concejo comprar un colchn de agua,
cmo y qu tipo de movimientos de extensin, flexin y fuerza podran
ayudar a hacer a Daniel etc.
34. 34. Conclusiones Con este trabajo, se pudo conocer ms a fondo y de
manera prctica acerca de una patologa que es muy comn, un
traumatismo crneo enceflico y todas las complicaciones que este puede
ocasionar; y as con estas bases, se pudo individualizar que tipos de
cuidados segn las necesidades alteradas, necesitan los pacientes con este
padecimiento, para que tenga menos impacto en su vida diaria y una mejor
calidad en su estado de salud.
35. 35. Bibliografa Alfaro, R. (1996)Aplicacin del proceso enfermero.
Gua prctica. 3 ed. Barcelona Beare P, Miyers J (1999). Enfermera
Medicoquirurgica. Vol. 1. 3 ed. Madrid HarcourtC (1994) Planes de
cuidados y documentacin en enfermera. Madrid TORTORA,
DERRICKSON. Principios de anatoma y fisiologa humana 11ed.
Edit. Panamericana. NANDA. Diagnsticos enfermeros: definiciones y
clasificacin 2009-2011. Edit Elsevier. JONSHON, G. MERIDIEN M.,
y colaboradores Interrelaciones NANDA, NIC y NOC 2 ed., edit,
Elsevier. Ruby L. Teoras y modelos de enfermera 2 ed. Edit Mc.
Graw Hill Harrison. Principios de medicina interna 17 ed. Edit. Mc.
Graw Hill PHANEUF M, La planificacin de los cuidados enfermeros
un sistema integrado y personalizado, Ed. MacGraw- Hill
Interamericana, Mxico, 1999 CAPERNITO JL, Diagnsticos de
enfermera aplicados a la prctica clnica, 9ed, Ed. MacGraw-Hill
Interamericana, Colombia 2002 COLLIERE F, Promover la vida, Ed.
MacGraw- Hill Intemericana, Espaa Alligod Modelos y teoras en
 enfermera 7 ed. Edit. Mosby Taxonoma enfermera (2003) .
TAXONIMIA extraido el 24 de marzo del 2012 de
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html
Recomendado

Time Management Fundamentals

Project Management Fundamentals

Leading with Emotional Intelligence

 Cuidado de enfermera en el Trauma Craneo

Enceflico
Jorge Rodrguez

CUIDADOS DE ENFERMERIA TEC

Noelia Villanueva

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Dylan Alejandro

Traumatismo Craneoencefalico
Armando Romero Prez

 Traumatismo creneaocefalico
Carolina Ochoa

Pacientes traumatismo encfalo craneano - CICAT-

SALUD
CICAT SALUD

Plan de cuidados al paciente neurocrtico

M Angeles Prez

English
Espaol
Portugus
Franais
Deutsch
Acerca de

Desarrolladores y API

Blog

Condiciones

Privacidad

Copyright
 Atencin al cliente

Cuidado de enfermera en el Trauma Craneo Enceflico

1. 1. CUIDADO PARA EL PACIENTE CON TRAUMA

CRANEOENCEFALICO (TCE) JORGE ELIECER RODRIGUEZ MARIN
Aspirante a Especializacin en Enfermera en Cuidado Crtico del Adulto
ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA EN CUIDADO CRITICO DEL
ADULTO
2. 2. ANATOMIA ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
3. 3. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO 80% 10% 10% PIC
4. 4. DRENAJE VENOSO Critical Care Neurology and Neurosurgery p 380
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
5. 5. El SNC, al que corresponde el 2% del peso corporal total (peso del cerebro:
1.300 a 1.500g) El consumo de oxgeno cerebral es de 3,5 ml por 100 g/min. El
flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene a un valor constante de 70 a 90
ml/100 g/min. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Brcena orbe y cols . Revisin de TEC. Neurociruga
500 2006; 17: 495-518
6. 6. EPIDEMIOLOGIA ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Cuidado intensivo y trauma. Carlos A, Ordez D.,
Ricardo Ferrada, Ricardo Buitrago B. -- 2a. ed. Seccin III Cap 39, Pag 501-
530
7. 7. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Alted lpez e et al. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoenceflico grave. med intensiva. 2009;33(1):16-30
FISIOPATOLOGIA
8. 8. LESION PRIMARIA ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Efectos inmediatos de disipacin de la energa
Autolimitada y terica mente irreversible Dependiente del mecanismo
(ACELERACION Y DESACELARACION)
9. 9. LESION SECUNDARIA Ocurre minutos a das despus del impacto
Resultado de procesos como isquemia, reperfusin, hipoxia, edema, hemorragia,
HIC Agrava el dao primario e impide la recuperacin de las zonas lesionadas
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
10. 10. FISIOPATOLOGIA ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Neurocritical Care : A Guide to Practical Management
Capitulo 1: p 4
11. 11. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Brcena orbe y cols . Revisin de TEC. Neurociruga
500 2006; 17: 495-518 Alted lpez e et al. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoenceflico grave. med intensiva. 2009;33(1):16-30
12. 12. Cuidado intensivo y trauma. Carlos A, Ordez D., Ricardo Ferrada,
Ricardo Buitrago B. -- 2a. ed. Seccin III Cap 39, Pag 501- 530
13. 13. FACTORES PREDISPONENTES DE LESION SECUNDARIA
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Neurocritical Care : A Guide to Practical Management
Capitulo 1: p 4
14. 14. EDEMA CEREBRAL Edema vasognico Ruptura barrera
hematoenceflica Edema citotxico Secundario a proceso inflamatorio
Edema hidrosttico PA o Congestin venosa Edema osmtico Metabolismo
dextrosa ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Cuidado intensivo y trauma. Carlos A, Ordez D.,
Ricardo Ferrada, Ricardo Buitrago B. -- 2a. ed. Seccin III Cap 39, Pag 501-
530 Neurocritical Care : A Guide to Practical Management Capitulo 1: p 4
15. 15. TIPO DE LESION Lesin focal - Fracturas - Hematomas traumticos - Dao
localizado secundario a masa expansiva Lesin difusa - Conmocin cerebral -
Lesin axonal difusa - Isquemia global - Edema difuso - Lesin vascular difusa
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
16. 16. HEMATOMA EPIDURAL
17. 17. HEMATOMA SUBDURAL
18. 18. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
19. 19. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
20. 20. LESION AXONAL DIFUSA
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
21. 21. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO LESION VASCULAR DIFUSA
22. 22. HERIDA PENETRANTE
23. 23. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Disminucin de la perfusin tisular
cerebral R/C - Aumento del volumen sanguneo intracraneal - Prdida de la
autorregulacin - Disminucin en el aporte de oxgeno - Aumento de la
demanda de oxgeno tisular
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
24. 24. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana R/C lesiones
cerebrales Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana R/C -
Hipotensin sistmica - Hipertensin endocraneana E/P aumento
desproporcionado de la PIC
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
25. 25. Riesgo de aspiracin R/C deterioro del nivel de conciencia Riesgo de nivel
de glicemia inestable R/C estrs Riesgo de escaras R/C - Inmovilidad -
Disminucin en la perfusin tisular E/P estado de shock, disminucin glasgow
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
26. 26. Deterioro de la deglucin R/C traumatismo craneal R/C incapacidad para
ingerir alimentos Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P prdida de peso
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
27. 27. Sndrome postraumtico R/C - Desastres - Accidentes graves E/P
pensamientos inquietantes, ataques de pnico. Trastornos del patrn del sueo
R/C - Iluminacin - Ruido - Sujecin E/P quejas verbales de no sentirse bien.
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
28. 28. Deterioro de la ambulacin R/C - Deterioro del estado fsico, - Deterioro
sensorio perceptivo Afrontamiento familiar incapacitante R/C - Sentimientos
de culpa, ansiedad, desesperacin - Relaciones familiares ambivalentes -
Afrontamiento individual discrepante
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
29. 29. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
30. 30. Da-v O2= Ca-Cv (5-7ml/100gr) CaO2= (1.36 x Hb x Sat O2) + (0,003 x
PaO2) 15-17 CvO2=(1.36 x Hb x Sajv O2) + (0,003 x SvjO2) 13-15 Rext= Ca-
Cv/Ca (30-45%) Hb (10-12) Hcto (30-35) SvjO2 = 55 75 PaCO2= 30 -35
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
31. 31. Hb- Hcto 30-35 SvjO2 = 50 75 PaCO2= 30 -35 Glicemia 60-150
Temperatura 35-37 ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
32. 32. INDICE DE LACTATO/OXIGENO Valor normal de 0.03 Valores mayores
a 0.08 indica estado de isquemia o infarto cerebral
33. 33. MONITOREO DE LA PRESIN INTRACRANEAL
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Neurocritical Care : A Guide to Practical Management
Capitulo 1: p 4
34. 34. 25ml Catter intraventricular 1 Catter subaracnoideo 5 Fibra ptica
intraparenquimatosa 2 Tornillo subaracnoideo 3 Transductor epidural 4
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
35. 35. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
36. 36. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
37. 37. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Alted lpez e et al. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoenceflico grave. med intensiva. 2009;33(1):16-30
Neurocritical Care : A Guide to Practical Management Capitulo 1-3: p 4-33
38. 38. ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO Alted lpez e et al. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoenceflico grave. med intensiva. 2009;33(1):16-30
39. 39. MONITOREO RESPUESTA PUPILAR Miosis no reactiva Compromiso
de los axones simpticos originados en el hipotlamo Anisocoria Preludia la
herniacin transtentorial con ulterior compresin mesenceflica Midriasis Las
lesiones pontomesenceflicas dorsales
ESPECIALIZACIONDEENFERMERIAENCUIDADO
CRITICODELADULTO
40. 40. REFLEJO OCULOCEFALICO
41. 41. REFLEJO OCULOVESTIBULAR
42. 42. Pulsatility Index (PI) FVsys FVdias/FVmean (normal value: 0.61.1)
DOOPLER TRANSCRANEAL
43. 43. Apoyo al paciente y familiar multidisciplinar Rehabilitacin enfocada en la
neuroplasticidad
Recomendado

Fundamentos del liderazgo

CUIDADOS DE ENFERMERIA TEC

Noelia Villanueva

Pae tce
Javier Hernndez

Traumatismo creneaocefalico
Carolina Ochoa

Traumatismo Craneoencefalico
 Armando Romero Prez

Pacientes traumatismo encfalo craneano - CICAT-

SALUD
CICAT SALUD

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Dylan Alejandro

Traumatismo craneoenceflico
Marce Gemez

Plan de cuidados al paciente neurocrtico

M Angeles Prez

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
Lucia Medeiros

English
Espaol
Portugus
 Franais
Deutsch

EC

18.855 visualizaciones

Compartir

Recomendar

Descargar

Noelia Villanueva

Seguir

Publicado el 19 de nov. de 2015

CUIDADOS DE ENFERMERIA

...
Publicado en: Diseo
1 comentario
10 recomendaciones

Estadsticas

Notas
 Publicar

Alexandra Masa , cajera-vendedora at cajera

es muy bueno y entendible

Hace 4 meses

CUIDADOS DE ENFERMERIA TEC

1. 1. CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

2. 2. TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO Es la alteracin en la
funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una
fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.
3. 3. SIGNOS: Crneo hipertensivo, Dilatacin pupilar, cada del parpado,
inmovilidad del globo ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el
globo ocular hacia afuera (VI par craneal) Inestabilidad en la marcha
que puede llegar a ser marcha atxica Cambios en el estado de alerta
Monoparesia / Monoplejia Hemiparesia / Hemiplejia Parapesia /
Paraplejia
4. 4. Cefalea vascular: Se presenta pulstil, acompaada o no de nauseas o
vmito. Nauseas, Vmito o ambos sin cefalea Sensacin de
desvanecimiento , cambios en el estado de alerta (somnolencia, estupor,
coma superficial y coma profundo). El vrtigo es frecuente y podr ser
leve, moderado o grave (subjetivo u objetivo) Diplopa Dolor cervical
Sntomas :
5. 5. CAUSAS DEL TEC Accidentes de transito. Cadas o precipitaciones.
Accidentes deportivos. Accidentes de trabajo. Agresin directa o por
arma de fuego.
6. 6. 1Era FASE 2da Fase La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases:
7. 7. Dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico.
Esto puede incluir contusiones, laceraciones, hematomas, hemorragias y
roturas de vasos sanguneos por el impacto. Lesin primaria Se
 manifiesta clnicamente en una fase posterior y est en relacin con las
lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, isquemia, hipoxia,
alteraciones metablicas e infecciones. Se da por mltiples procesos
neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del
traumatismo inicial. Lesin secundaria
8. 8. Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao Dao
primario Dao secundario Laceraciones del cuero cabelludo Fracturas
de crneo Contusiones y laceraciones del cerebro Lesin axonal difusa
Lesiones vasculares Dao primario de: Tronco cerebral Nervios
craneales Cuerpo calloso Hemorragia intracraneal Hinchazn cerebral
(swelling) Dao cerebral isqumico Dao cerebral secundario a HIC
Edema cerebral Hidrocefalia Enfermedad neurolgica progresiva
Embolismo graso Infeccin
9. 9. DAO PRIMARIO El dao primario es inmediato y no puede
prevenirse o tratarse ya que se ha completado el dao antes de recibir
atencin mdica. Si es grave, el paciente puede fallecer de manera
simultnea. La mejor manera es la prevencin con medidas como el uso
del casco en motociclistas
10. 10. El traumatismo craneal cerrado (TCC) El impacto directo del cerebro
contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las
fuerzas de rotacin o de rebote Traumatismo craneal penetrante (TCP) El
cuerpo invasor puede ser grande y moverse lentamente, como un cuchillo,
o puede ser pequeo y en movimiento rpido, como una bala. EXISTEN
DOS TIPOS DE DAO PRIMARIO:
11. 11. DAO SECUNDARIO Esta fase de la lesin comienza rpidamente
despus de la fase primaria y puede continuar durante un perodo
prolongado. La lesin cerebral secundaria es la principal causa de muerte
hospitalaria tras un TCE; la mayora son causadas por la inflamacin del
cerebro, con un aumento de la presin intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminucin de la perfusin cerebral que conduce a isquemia. La hipoxia
y la hipoperfusin son reconocidas como los principales factores que
contribuyen a la lesin cerebral secundaria.
12. 12. Alteraciones del flujo sanguneo cerebral: El cerebro no puede
almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxgeno por lo tanto
requiere un aporte circulatorio continuo. Esta condicin se deteriora en
ms del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele
mantenerse por 5 das. Alteraciones de la Presin intracraneal:
Fisiolgicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar los
cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg 5mmHg) entre los que se
incluyen la obliteracin de las cisternas y ventrculos mediante la
evacuacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) y la expulsin de hasta un
7% del volumen sanguneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral.
13. 13. Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales hematomas, contusiones y
lesiones cerebrales difusa Intracraneales fracturas, comunicaciones
anormales y desplazamientos del crneo craneales lesiones al cuero
 cabelludo.[Una lesin de varios centmetros cbicos de parnquima
cerebral extracraneales
14. 14. El cerebro sufre una lesin traumtica El edema o la hemorragia
cerebral incrementa el volumen intracraneal aumentada El crneo rgido
no permite la expansin de su contenido, de tal manera que la presin
intracraneal aumenta La presin sobre los vasos sanguneos dentro del
cerebro produce la reduccin de la velocidad del flujo sanguneo hacia ese
rgano Se presenta hipoxia e isquemia cerebrales La presin intracraneal
continua en ascenso. El cerebro puede herniarse. El flujo sanguneo cesa
15. 15. CLASIFICACIN: LEVE MODERADO GRAVE
16. 16. TCE leves : GCS 14-15 - TCE moderados : GCS 13-9 - TCE graves :
GCS < 9
17. 17. La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia,
cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado
mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin
importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la
asistencia mdica. Los TCE leves deben permanecer bajo observacin
las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de
anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, >60 aos o crisis
convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin
intracraneal. TCE Leves (GCS 14-15) Requiere realizar TAC y
observacin hospitalaria a pesar de TAC NORMAL TCE Moderados
(GCS 13-9): Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara,
requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante
descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen
deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia
severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos
durante 6 horas. TCE Graves (GCS <9)
18. 18. CLASIFICACION SEGN LA OMS La OMS utiliza para la
clasificacin de los TC la escala Glasgow la cual determina el grado de
gravedad de la contusin cerebral, de acuerdo a la exploracin neurolgica
realizada.
19. 19. EXAMEN NEUROLOGICO: El primer examen clnico neurolgico,
es de gran trascendencia, porque sirve de patrn y permite evolucionar
tanto favorable o desfavorablemente. Como signos y sntomas principales
tenemos: 1. Sndrome de conciencia: Lucido, sopor coma. Su evaluacin
diaria se har usando la escala de coma de Glasgow. 2. Sndrome de
hipertensin endocraneana: cefalea global, vmitos explosivos, congestin
papilar 3. Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral: Disminucin de
la visin, mareos, vrtigos, cefaleas, etc. 4. Sndrome de dficit de las
funciones enceflicas superiores: Disminucin de memoria, inteligencia,
atencin. 5. Evidencia de lesiones: laceracin, heridas y avulsiones. 6.
Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular: se ven en fracturas de
fosa media con trayecto por la base del peasco. 7. Rinolicuorrea y
equimosis palpebral: se observa en fracturas del piso anterior de la base de
crneo.
20. 20. 8. Pupilas: Tamao, simetra y reflejo fotomotor. 9. Movimientos
oculares: reflejos oculoceflicos. 10. Funcin motora: Paresias, plejias. 11.
Alteraciones de las funciones vitales: bradicardia, hipertensin arterial,
ritmo respiratorio lento, Cheyne Stokes. 12. Signos de shock. Hipotensin,
taquicardia. 13. Sndrome meningeo: caracterizado por rigidez de nuca,
Kerning, Brudzinski positivos. 14. Parlisis de pares craneales: va
piramidal, nervios espinales, nervios de la va vegetativa (leo paraltico,
paresia vesical, bronquial), etc
21. 21. EXAMENES DE LABORATORIO Radiografa simple de crneo
Radiografa de columna cervical Tomografa computada de crneo
(TAC) Resonancia magntica nuclear (RMN) Concentracin srica
de glucosa
22. 22. TIPOS DE LESIONES Fractura cerrada Fisura Fractura con
hundimiento Fractura expuesta Fractura conminuta
23. 23. CUIDADOS DE ENFERMERA Recepcin de paciente: la recepcin
del paciente comienza con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe
estar preparada la cama, equipo de ventilacin mecnica, monitor,
catteres de infusin venosa y otros accesorios que fueran necesarios.
Movilizacin del paciente hacia la cama: se har con sumo cuidado, para
evitar la exacerbacin del dolor o lo que es ms frecuente el compromiso
medular.
24. 24. EXPLORACIN NEUROLGICA La exploracin neurolgica del
paciente neurocrtico no slo permite establecer una valoracin basal
adecuada, sino tambin detectar los cambios que se producen en el estado
del paciente. Esta exploracin incluye . Valoracin del nivel de
conciencia: Escala De Glasgow
25. 25. Exploracin de pupilas: Se valora el tamao, la simetra y la
reactividad a la luz. Se debe realizar de forma continuada. En un paciente
intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploracin de las
pupilas se convierte casi en la nica exploracin neurolgica posible. Se
considera que la valoracin pupilar tiene un valor diagnstico, pronstico
y teraputico.
26. 26. Control diario del peso del paciente y medicin de la altura a su
ingreso. Colocacin y mantenimiento de SNG segn protocolo (sonda
orogstrica en pacientes con fractura de base de crneo). Comprobacin
con radiografa de trax tras colocacin de SNG. Control del residuo
gstrico cada 6h. Realizar analticas de sangre y orina cada 24h. para
control nutricional. Control de glucemia cada 6h. Posicin de la
cabecera del paciente a 30 (si tolera y no existe contraindicacin).
Cambio de equipo de NE/NPT segn protocolo. Nutricin : Los pacientes
con TEC presentan hipermetabolismo, gasto energtico alto y un aumento
de las prdidas de protenas. Un correcto apoyo nutricional puede prevenir
la disminucin de la inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad,
as como reducir la estancia hospitalaria de dichos pacientes
27. 27. Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y
respiratoria y presin arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre
complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o spsis. La
disminucin de la diursis puede ser consecuencia de la hipovolemia,
incluida la deshidratacin severa, insuficiencia renal o shock de cualquier
etiologa. Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados.
Se anotan tantos los que se administran por infusin venosa como por va
oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y planificar
los volmenes a administrar. Observacin de la coloracin de piel y
mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la aparicin de petequias que
pueden indicar generalmente complicaciones graves.
28. 28. lceras por presin (UPP) Las lceras son consideradas una de las
complicaciones ms importantes en UCI. La no aparicin de estas es un
indicador de calidad en sus cuidados. La mejor intervencin de enfermera
ante las UPP siempre es la prevenir este tipo de complicaciones.
29. 29. Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar los
sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al mdico.
Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parmetros de la mecnica respiratoria y susceptibilidad de medicin,
auscultacin de ambos campos pulmonares. Aliviar el dolor: es de vital
importancia al permitir las inspiraciones profundas y la tos lo que evita el
cierre de las vas areas, el drenaje inadecuado de las secreciones del rbol
bronquial, atelectacias y como consecuencias la aparicin de
insuficiencias respiratorias . Cuidado estricto en la administracin de las
soluciones por va parenteral en cuanto a dosificacin de las
concentraciones de las soluciones de acuerdo con la superficie corporal y
edad del nio.
30. 30. Vigilancia estricta del goteo de la hidratacin. Realizar en la medida
de las posibilidades y disponibilidades, el bao de aseo diario y la
movilizacin en el lecho. Su objetivo es mantener la buena higiene y
evitar lceras por decbito (escaras) y complicaciones del tipo
respiratorias como neumonas del tipo hipostticas. Viabilidad en la
realizacin de exmenes complementarios: se deben realizar en tiempo y
forma e interpretar resultados para as detectar cualquier complicacin.
31. 31. Alimentacin: se realizar segn indicacin mdica y estado del
paciente ya sea por va oral o parenteral. Mejora la resistencia a las
infecciones. Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza cuantas
veces sea necesario, se debe observar las caractersticas de las mismas y
realizar fisioterapia respiratoria. Vigilancia continua del estado de
conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiracin y movilidad
de los miembros. Brindar apoyo psicolgico a pacientes y familiares: se
considera como un factor de atencin primaria
32. 32. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Disminucin de la perfusin
tisular cerebral R/C - Aumento del volumen sanguneo intracraneal -
Prdida de la autorregulacin - Disminucin en el aporte de oxgeno -
 Aumento de la demanda de oxgeno tisular Disminucin de la capacidad
adaptativa intracraneana R/C lesiones cerebrales Disminucin de la
capacidad adaptativa intracraneana R/C - Hipotensin sistmica -
Hipertensin endocraneana E/P aumento desproporcionado de la PIC
33. 33. Riesgo De Aspiracin R/C Deterioro Del Nivel De Conciencia
Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Estrs Riesgo De Ulceras
Por Presin R/C - Inmovilidad - Disminucin En La Perfusin Tisular E/P
Estado De Shock, Disminucin Glasgow Deterioro de la Ambulacin
R/C - Deterioro del estado fsico, - Deterioro sensorio perceptivo
Afrontamiento Familiar Incapacitante R/C - Sentimientos De Culpa,
Ansiedad, Desesperacin - Relaciones Familiares Ambivalentes -
Afrontamiento Individual Discrepante
34. 34. Deterioro de la deglucin R/C traumatismo craneal - incapacidad
para ingerir alimentos Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P prdida de
peso Sndrome postraumtico R/C - Desastres - Accidentes graves E/P
pensamientos inquietantes, ataques de pnico. Trastornos del patrn del
sueo R/C - Iluminacin - Ruido - Sujecin E/P quejas verbales de no
sentirse bien.