infantil Tratamiento de las crisis epilpticas y de la epilepsia en el nio

Tratamiento de las crisis epilpticas y

de la epilepsia en el nio
Tweet
Es necesario hacer un cuidadoso balance entre el beneficio y los posibles efectos adversos
derivados del tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE). No se trata pues de controlar las
crisis a cualquier precio. En la actualidad, el objetivo primordial del tratamiento de la epilepsia es
mejorar, de forma global, la calidad de vida de los pacientes.
-Por qu se deben tratar las crisis epilpticas?
Existen muchos datos a favor y tambin algunos argumentos en contra de tratar las crisis
epilpticas en el nio (Gutirrez-Solana et al; 1998, Blume; 2006, Camfield et al; 2003, Garca-
Peas; 2011, Garca-Peas et al; 2007, Shinnar et al; 2002, Chuang et al; 2007, Perucca et al;
2005b).
Datos a favor de tratar.
Los datos a favor de tratar derivan de las consecuencias psicosociales de las crisis, la
repercusin neurocognitiva de la epilepsia y las descargas epileptiformes interictales y el
potencial dao cerebral derivado de crisis repetidas y status epilpticos (Gutirrez-Solana et al;
1998, Blume; 2006, Camfield et al; 2003, Garca-Peas et al; 2007, Garca-Peas; 2011).
Datos en contra de tratar.
Los datos en contra de tratar derivan de la evolucin natural autolimitada de un gran nmero de
las epilepsias de la infancia y del potencial efecto nocivo cognitivo y sistmico de los FAE
(Gutirrez-Solana et al; 1998, Shinnar et al; 2002, Chuang et al; 2007, Perucca et al; 2005b).
As, por ejemplo, las crisis parciales motoras simples leves, las que se presentan slo durante el
sueo, las crisis espordicas y, en la edad escolar, un grupo de epilepsias benignas que remiten
habitualmente en la pubertad. Por lo tanto, es necesario hacer un cuidadoso balance entre el
beneficio y los posibles efectos secundarios derivados del empleo de los frmacos antiepilpticos
(Gutirrez-Solana et al; 1998, Shinnar et al; 2002, Chuang et al; 2007, Perucca et al; 2005b). No se
trata slo de controlar las crisis epilpticas; en la actualidad, el objetivo primordial del tratamiento
de la epilepsia es mejorar, de forma global, la calidad de vida del paciente (Perucca et al; 2005b).
-Consideraciones generales del tratamiento antiepilptico.
Se deben considerar factores ligados al episodio paroxstico, factores relacionados con el paciente,
factores psicosociales, factores derivados del propio mdico y factores relacionados con el frmaco
a elegir. Se trata de factores importantes que condicionan iniciar o no un tratamiento con FAE y
qu tipo de FAE vamos a usar en cada caso.
Factores propios de la epilepsia.
Se incluyen aqu datos variados de la epilepsia como son el tipo de episodio paroxstico, tipo de
crisis epilptica, tipo de sndrome epilptico, etiologa de la epilepsia, frecuencia de las crisis,
patocrona de las crisis, riesgo de recurrencia evolutiva de las crisis tras un primer episodio,
posibles factores precipitantes de las crisis y despistaje precoz de un potencial curso refractario.
- Tipo de episodio paroxstico (Devinsky et al; 2011, Benbadis; 2009, Kanner; 2008, Perucca et
al; 2005b). Hay una alta frecuencia de episodios paroxsticos en los nios, sobre todo entre los
lactantes (Devinsky et al; 2011). Existe mayor frecuencia de TPNE que de epilepsia. Hasta un 20-
30% de las supuestas epilepsias son TPNE (Benbadis; 2009). Hay una alta frecuencia de
pseudocrisis en adolescentes y a veces stas coinciden con autnticas crisis epilpticas (Kanner;
2008). Es fundamental conocer el tipo, semiologa y evolucin de los distintos TPNE para
diferenciarlos de las epilepsias y evitar el sobretratamiento (Perucca et al; 2005b).
2. Tipo de crisis epilptica (Hsieh et al; 2008, Foldvary-Schaefer et al; 2011, Wang et al, 2001).
Existe una mayor frecuencia global de crisis parciales en los nios. Pero no todo se reduce a
diferenciar entre crisis parciales (CP) y crisis generalizadas (CG), dado que son frecuentes los
episodios motores menores, sobre todo en lactantes, de difcil diferenciacin entre CP y CG (Hsieh
et al; 2008). Por otra parte, es frecuente la coexistencia de varios tipos de crisis. Adems, no existe
siempre una clara relacin entre la semiologa de las crisis y el patrn EEG intercrtico o incluso
con el patrn de EEG crtico (Foldvary-Schaefer et al; 2011). No se debe olvidar que no siempre
hay una clara relacin entre la semiologa de las crisis y el patrn de lesiones en neuroimagen (por
ejemplo, espasmos epilpticos en lesiones focales y CP en leucoencefalopatas difusas) (Wang et
al; 2001). Por ello, ante la duda del tipo de crisis, es preferible siempre usar un FAE de amplio
espectro.
3. Tipo de sndrome epilptico (Wheless; 2009, Foulon et al; 2011). Para definir bien el sndrome
epilptico hemos de considerar la edad de debut, los tipos de crisis, los patrones de EEG, la
etiologa y la evolucin clnico-EEG. Es fundamental conocer que muchos de ellos son sndromes
epilpticos edad-dependientes. Esto nos permite orientar la peticin de pruebas complementarias,
realizar una prediccin pronstica y plantear un adecuado diagnstico diferencial. Por otra parte,
una mejor delimitacin del tipo de sndrome epilptico es bsica para conocer cules son los FAE
ms idneos en cada caso (por ejemplo, valproato para el sndrome de Dravet) y evitar aquellos
FAE perjudiciales (por ejemplo, lamotrigina en el sndrome de Dravet).
4. Etiologa de la epilepsia (Zupanc; 2009, Sillanp et al; 2009, Stafstrom; 2009, Prasad et al;
2010). Existe un alto porcentaje global de epilepsias idiopticas en los nios, una alta tasa de
epilepsias con base gentica en nios escolares y adolescentes y una alta tasa de epilepsias
secundarias en lactantes y neonatos (Zupanc; 2009). Es importante saber que hay una alta tasa de
malformaciones del desarrollo cortical en el grupo de las epilepsias refractarias (Zupanc; 2009). Por
otra parte, aunque son globalmente infrecuentes como etiologas, las metabolopatas congnitas
tienen una importante repercusin sobre el tratamiento (determinados FAE como valproato pueden
empeorar el curso de enfermedades como acidurias orgnicas y citopatas mitocondriales) (Prasad
et al; 2010). Adems, debemos recordar que el pronstico de la epilepsia va ligado sobre todo a la
edad de debut y a la etiologa (Sillanp et al; 2009 Zupanc; 2009). El mejor conocimiento de la
etiologa de la epilepsia nos va a permitir conocer su evolucin natural y el posible desarrollo
precoz de epilepsias refractarias (por ejemplo, displasias corticales focales) y nos va a ayudar a
seleccionar nuestro tratamiento (por ejemplo, vigabatrina en esclerosis tuberosa, valproato para
mutaciones del gen SCN1A, tratamiento quirrgico precoz en las hemimegalencefalias, etc.). Por
otro lado, podemos evitar FAE perjudiciales para ciertas etiologas (por ejemplo, lamotrigina,
carbamazepina y oxcarbazepina en las mutaciones del gen SCN1A) (Stafstrom; 2009).
5. Frecuencia de las crisis epilpticas (Sillanp et al; 2009, Schmidt; 2009). En el nio, es
frecuente la presencia de crisis epilpticas nicas u ocasionales, por lo cual es raro que tengamos
que empezar a tratar con FAE desde la primera crisis. Hay determinadas crisis con alta tasa de
recurrencia desde el inicio (por ejemplo, ausencias, espasmos y mioclonas) y esto condiciona un
tratamiento con FAE desde el debut de las mismas. Existen ciertos sndromes epilpticos con
frecuentes crisis y evolucin refractaria (por ejemplo, sndrome de West y sndrome de Lennox-
Gastaut), mientras que otros tienen pocas crisis y rara vez son refractarios (por ejemplo, epilepsia
rolndica benigna y sndrome de Panayiotopoulos). Existen etiologas con una muy alta tasa de
crisis y evolucin refractaria (por ejemplo, malformaciones del desarrollo cortical y esclerosis mesial
temporal) y otras con baja tasa de crisis y de refractariedad (por ejemplo, crisis tras infartos
cerebrales en el nio). El manejo de toda esta informacin es fundamental para considerar o no un
tratamiento precoz de las crisis epilpticas con FAE.
6. Patocrona de las crisis (Sillanp et al; 2006, Beume et al; 2010). Segn la evolucin del
nio y de la enfermedad epilptica, podemos asistir a un cambio en la semiologa de las crisis (por
ejemplo, una esclerosis tuberosa con crisis focales iniciales y posteriormente espasmos
epilpticos). Por otra parte, las encefalopatas epilpticas pueden modificar su semiologa clnico-
EEG segn la edad (un sndrome de Ohtahara cambia a un sndrome de West y ste a un
sndrome de Lennox). Algunos sndromes desarrollan crisis polimorfas durante su evolucin natural
(por ejemplo, el sndrome de Dravet, con desarrollo inicial de crisis febriles complejas y
posteriormente ausencias, mioclonas y crisis parciales). Toda esta informacin sobre la patocrona
nos permite seleccionar el FAE ms idneo y condiciona una potencial politerapia racional
combinando diversos FAE segn la evolucin.
7. Riesgo de recurrencia tras una primera crisis (Berg; 2008, Haut et al; 2008, Sillanp et al;
2009, Perucca; 2008, Winckler et al; 1997). Este porcentaje vara, segn las distintas series desde
un 27% a un 84% (Haut et al; 2008, Berg; 2008). El mximo riesgo de recurrencia se da en los 6
primeros meses tras la primera crisis y se mantiene con riesgo potencial hasta los 2 aos tras la
primera crisis (Winckler et al; 1997). Los factores ms importantes de recurrencia son la etiologa
de las crisis y la presencia o no de un EEG patolgico al inicio (Berg; 2008). Con respecto al tipo
 de crisis, la recurrencia es ms alta en las crisis parciales que en las crisis generalizadas y es
mayor en las crisis sintomticas remotas que en las idiopticas. Sin embargo, no parece tener un
peso especfico independiente el hecho de que la primera crisis sea un status epilptico (Winckler
et al; 1997). Todos estos factores van a condicionar nuestra decisin de iniciar o no un tratamiento
con FAE tras una primera crisis epilptica.
8. Factores precipitantes de las crisis (Fang et al; 2008, Verrotti et al; 2005) Se incluye aqu la
influencia del ciclo vigilia-sueo (por ejemplo, crisis que casi siempre aparecen en sueo, como las
de la epilepsia rolndica benigna, y crisis que predominan al despertar, como los espasmos
epilpticos) y las crisis estmulo-sensibles (por ejemplo, las epilepsias fotosensibles y las epilepsias
del sobresalto). Estos datos pueden orientar hacia determinados sndromes y etiologas,
condicionan adoptar unas medidas adicionales de terapia (por ejemplo, evitar estmulos fticos
desencadenantes) y condicionan el empleo de determinados FAE (por ejemplo, valproato y
levetiracetam para las epilepsias fotosensibles).
9. Conocer el potencial curso refractario de la epilepsia (Granata et al; 2009, Briggs et al;
2003). Se debe identificar precozmente una posible refractariedad, ya sea por la presencia de
determinados tipos de crisis (por ejemplo, mioclonas o espasmos), por el sndrome epilptico (por
ejemplo, encefalopatas epilpticas neonatales, sndrome de West, sndrome de Lennox, o
epilepsia parcial continua), y/o por la etiologa (por ejemplo, malformaciones del desarrollo cortical,
esclerosis mesial temporal, esclerosis tuberosa, sndrome de Sturge-Weber, o enfermedad de
Rasmussen). Por todo ello, se debe considerar precozmente la posibilidad de derivar a estos
pacientes a una Unidad de Epilepsia Refractaria para considerar sin mucha demora la posibilidad
de ciruga resectiva o de tratamientos alternativos a sta, como el estimulador del nervio vago y la
dieta cetognica, antes de seguir probando mltiples combinaciones de FAE que van a ser casi
siempre ineficaces en estos casos.
Factores propios del paciente.
Analizaremos diversos factores como son la edad del nio, sexo del nio (sobre todo, en la edad
adolescente), factores genticos, datos ligados a la farmacogenmica, aspectos neuropsicolgicos,
patologa comrbida psiquitrica, condiciones mdicas asociadas, otros frmacos administrados
(interacciones), capacidad del nio para tragar pastillas o cpsulas, posible estigma por ser
epilptico y potencial estigma por tomar medicacin antiepilptica a diario.
1. Edad del nio (Deprez et al; 2009, Porter; 2008 Dur-Trav et al; 2009, Collins; 2011). Se
debe considerar que existe una distinta semiologa de crisis segn las distintas edades, que la
maduracin cerebral va a condicionar el patrn clnico, que cada edad muestra distintos sndromes
epilpticos y distintas etiologas (por ejemplo, metabolopatas congnitas en los menores de 2
aos), que existe un distinto metabolismo de los FAE segn las distintas edades (sobre todo entre
neonatos y lactantes), que se describen peculiaridades de farmacocintica para las distintas
edades y los distintos FAE (sobre todo en la edad madurativa crtica de los 2 primeros aos), y que
hay distintos mrgenes de dosis en mg/Kg/da segn las edades. Todos estos factores van a
condicionar la eleccin de un determinado FAE, la pauta de dosis, el nmero de tomas y las
posibles asociaciones de FAE. Por otra parte, hay que considerar las peculiaridades del
adolescente epilptico, dado que estos pacientes no aceptan bien el diagnstico, ocultan
informacin sobre sus crisis, es difcil que cumplan las normas generales del tratamiento y que se
tomen la medicacin a diario, tienen un metabolismo distinto de los FAE, y se preocupan en mayor
grado por factores psicosociales diversos (estigma, esfera sexual y aspectos cosmticos, entre
otros) (Collins; 2011).
2. Sexo del nio (Bar-Dayan et al; 2010). Estas diferencias son llamativas en la adolescencia. Se
deben considerar en las nias los posibles condicionantes cosmticos, el problema de la ganancia
excesiva de peso, factores de funcin sexual y reproductiva, potenciales interacciones con
anticonceptivos orales y el, tan olvidado en el campo de la neuropediatra, problema de la
teratogenicidad. Todos estos factores deben hacernos evitar, en principio, el empleo de
determinados FAE como valproato entre las chicas adolescentes.
3. Aspectos genticos (Deprez et al; 2009, Snchez et al; 2010, Poduri et al; 2011, Pestian et al;
2009, Cascorbi; 2010). Los factores genticos modulan etiologas especficas de algunas
epilepsias (por ejemplo, canalopatas epilpticas SCN1A), determinan factores de farmacocintica
(por ejemplo, tipo de actividad de citocromos hepticos), y condicionan una potencial
frmacorresistencia (por ejemplo, relacionada con transportadores de FAE, como la glicoprotena
P). Todos estos datos constituyen las bases de la farmacogenmica, que busca realizar un
tratamiento con FAE a la carta, combinando la informacin sobre canales inicos, receptores
neuronales, metabolismo de FAE y posible refractariedad ligada a farmacocintica. Existen en la
actualidad en el mercado determinados kits de farmacogenmica que investigan estos parmetros
en la saliva del paciente (por ejemplo, FARMAGEN-EPILEPSIA, de laboratorios Rubi). Esta
informacin es an limitada, pero podra ser de gran utilidad si se realizara en el paciente epilptico
de reciente diagnstico para conocer mejor la potencial respuesta a los FAE ms frecuentemente
prescritos, anticiparse al desarrollo de reacciones idiosincrsicas por FAE y conocer algunos de los
factores de la frmacorresistencia.
4. Factores neuropsicolgicos (Mandelbaum et al; 2009, Bhise et al; 2010, Taylor et al; 2010,
Vijayaraghavan et al; 2011, Eddy et al; 2011). Las alteraciones del aprendizaje y de distintas
funciones neuropsicolgicas son muy frecuentes en la epilepsia infantil, ya sea por la propia
evolucin natural de la epilepsia (deterioro ligado a las crisis), por el tipo de sndrome epilptico
(por ejemplo, deterioro evolutivo en el sndrome de Dravet), por el efecto deletreo de las
encefalopatas epilpticas y/o por el efecto de los FAE. Se afectan fundamentalmente la atencin,
la memoria y el lenguaje. Ningn FAE est libre de estos efectos nocivos (ver afectacin cognitiva
de los FAE.jpg)

afectacion_cognitiva_de_los_fae.jpg
, que son mucho ms frecuentes si usamos politerapia. Estas alteraciones van a condicionar
nuestras opciones de tratamiento, principalmente en la etapa crtica del neurodesarrollo (menores
de 2 aos de edad). Es importante pues que conozcamos el perfil neurocognitivo de cada FAE.
5. Patologa neuropsiquitrica (Van Mil et al; 2009, Bujureanu et al; 2010, LaFrance et al; 2008).
Es una comorbilidad muy frecuente en epilepsia infantil, incluyendo dficit de atencin con
hiperactividad, retraso mental con alteraciones de conducta, trastornos del espectro autista (con o
sin retraso mental), alteracin del control de impulsos y el binomio psicosis-epilepsia. Tambin
debemos resear el efecto deletreo de los FAE sobre la conducta y el estado de nimo (ver
aspectos psicotrpicos de los FAE.jpg).

aspectos_psicotropicos_de_los_fae.jpg
Es importante adems conocer la influencia de determinadas medicaciones prescritas a estos
pacientes (estimulantes, neurolpticos, antidepresivos) sobre el control de la epilepsia y la
 farmacocintica de los distintos FAE.
6. Influencia de la patologa mdica asociada (Kargiotis et al; 2011, Abou Khaled et al; 2008).
Debemos prestar especial atencin a los pacientes con patologa crnica (renal, heptica,
cardiaca, hematolgica, oncolgica, respiratoria y/o digestiva) que condicionan alteraciones en la
farmacocintica y farmacodinmica de los FAE, principalmente en el nio con patologa hemato-
oncolgica (Kargiotis et al; 2011). Es importante adems conocer la especial situacin del nio con
patologa aguda crtica con fallo multiorgnico que experimenta con frecuencia crisis agudas de
difcil manejo con FAE. Por otra parte, en este ltimo grupo, se deben considerar aquellos casos de
encefalopata aguda con crisis epilpticas, fallo multisistmico y necesidad de polifarmacia (Abou
Khaled et al; 2008). En todos estos pacientes sistmicos, crnicos o agudos, es donde debemos
tener en mente las interacciones de los frmacos (antineoplsicos, antibiticos, sedantes,
analgsicos, inmunosupresores, etc.) con los FAE, y los potenciales efectos sistmicos de los FAE
(principalmente, los llamados FAE clsicos o de primera generacin). En estas patologas es donde
son especialmente tiles algunos de los nuevos FAE, o FAE de segunda generacin, como el
levetiracetam, por su excelente farmacocintica y su ausencia casi total de interacciones.
7. Problemas para cumplimentar el tratamiento y vivencia de estigma (Thomas et al; 2011,
Fernandes et al; 2011). Debemos considerar la falta de adecuacin del tratamiento al nio, con el
problema de tragar pastillas o cpsulas y la falta de presentaciones peditricas para muchos de los
FAE del mercado nacional. Con respecto a la limitacin por el factor estigmatizador de la epilepsia,
se incluyen aqu el estigma por la palabra maldita epilepsia (cargada an de tantas connotaciones
negativas), el estigma por tomar medicacin del rea del SNC (con todos los falsos mitos que an
rodean al cerebro en nuestra cultura), el estigma por tomar medicacin a diario (como una marca
en el inconsciente), y el estigma por tomar medicacin en la escuela (donde se mantienen an
muchos prejuicios y miedos frente a la epilepsia).
Factores psicosociales.
Consideraremos una serie de datos que no siempre se tienen en cuenta y que incluyen aspectos
como duracin prevista del tratamiento, posible estigma social por el tratamiento, repercusin
familiar, repercusin escolar, actitud del nio y de los padres ante la terapia, cumplimiento futuro
del tratamiento, coste del tratamiento, disponibilidad de FAE segn pases y disponibilidad de FAE
segn Seguros Mdicos.
1. Duracin prevista del tratamiento (Camfield et al; 1993). Va a relacionarse con la edad de
debut de las crisis, con la patologa neurolgica asociada, con la etiologa de la epilepsia, con el
tipo de sndrome epilptico y con las anomalas del registro EEG previo a la potencial retirada del
FAE. Dado que el tratamiento con FAE se ha de mantener entre 1-5 aos, segn el tipo de
epilepsia y sndrome epilptico, debemos estar muy seguros a la hora de tomar la decisin de
iniciar un tratamiento crnico con FAE.
2. Repercusin psicosocial de la epilepsia (Rafael et al; 2010). Se debe conocer la actitud del
nio y sus padres ante la enfermedad y ante la decisin de tratar con FAE, no se debe olvidar el
potencial estigma por la enfermedad y/o por tratamiento, y adems hay que conocer la actitud de la
escuela ante la epilepsia y ante el tratamiento. Todos estos factores pueden condicionar un
rechazo a iniciar el tratamiento con FAE o pueden imposibilitar un adecuado cumplimiento de la
terapia.
3. Aspectos econmicos y sociosanitarios (Simoens; 2010, Olesen et al; 2012, Caadillas et
al; 2009, Gmez-Alonso et al; 2008). Son importantes en todo momento y principalmente en
nuestra situacin actual de crisis econmica y recesin mantenida. Debemos destacar el alto coste
de la epilepsia como enfermedad crnica (mltiples y caras pruebas complementarias, numerosas
visitas a los Servicios de Urgencias, y frecuente hospitalizacin con estancias prolongadas). Por
otra parte, se debe resear el alto precio de sus tratamientos, principalmente el de los FAE de
segunda y tercera generacin, as como el de las otras modalidades de tratamiento como la ciruga
de la epilepsia y el sistema de estimulacin del nervio vago. Aunque no es un tema que nos afecte
en Espaa, hay que conocer que existe muy distinta disponibilidad de FAE segn pases (en
pases del Tercer Mundo tan slo existen algunos de los FAE clsicos) y la distinta disponibilidad
de FAE segn el modelo sanitario (en algunos pases, no estn financiados los FAE de segunda y
tercera generacin). Todas estas consideraciones pueden condicionar nuestra decisin de tratar,
aunque no debemos ser meros agentes economicistas, recetando FAE genricos a todos los
epilpticos, dado que no debemos olvidar que esa fluctuacin permitida por ley de hasta un 20%
 en la pureza del FAE puede condicionar que no obtengamos niveles teraputicos eficaces y el
fracaso de nuestro tratamiento (Caadillas et al; 2009, Gmez-Alonso et al; 2008).
Factores propios del mdico que prescribe.

Son muy importantes pero poco conocidos y valorados. Se incluyen aqu (NICE; 2012,
Serrano-Castro et al; 2005, Snchez-lvarez et al; 2005, American Academy of Pediatrics; 2011,
Hirtz et al; 2003, French et al; 2004, Panayiotopoulos et al; 2005, Payakachat et al; 2006, Riviello et
al; 2006, Meierkord et al; 2006, Glauser et al; 2006) prescripciones segn la experiencia propia
personal (a m me va bien), opinin de expertos de cada pas, guas de tratamiento de distintas
sociedades cientficas internacionales y nacionales (National Institute for Health and Clinical
Excellence, American Academy of Neurology, American Academy of Epilepsy, American Academy
of Pediatrics, European Federation of Neurological Sciences, Child Neurology Society, Sociedad
Andaluza de Epilepsia), protocolos de tratamiento de cada hospital, y datos de epilepsia basada en
la evidencia (guas de la International League Against Epilepsy).

Factores relacionados con los propios frmacos antiepilpticos.

La prescripcin mdica se relaciona con datos de farmacodinmica, farmacocintica, modalidades
de presentacin del frmaco, nmero de tomas diarias, opcin de monoterapia versus politerapia,
interacciones con frmacos distintos de los FAE, perfil previsible de efectos adversos (EA),
posibilidad de reacciones idiosincrsicas EA crnicos del FAE (efectos neurocognitivos),
teratogenicidad y consideracin precoz de otras opciones de tratamiento distintas de los FAE
(ciruga, dieta cetognica, estimulador del nervio vago, etc.).
1. El FAE ideal en la edad peditrica (Perucca et al; 2003). Es aquel FAE capaz de eliminar las
crisis sin producir efectos adversos importantes, es decir respetando la calidad de vida. Entre las
caractersticas ideales, se incluyen: posible administracin por va oral y por va parenteral,
formulacin cmoda y sencilla para el nio, absorcin completa y no modificable por la toma de
frmacos o alimentos, vida media prolongada (una nica dosis al da), cintica lineal predecible,
mnima unin a protenas plasmticas, ausencia de interaccin con otros frmacos, rango
teraputico alto, existencia de un antdoto, que no produzca tolerancia ni adicin, ausencia de
efectos adversos, amplio espectro teraputico y adecuado balance eficacia-seguridad.
2. Monoterapia versus politerapia (Baulac; 2003, Armijo et al; 2007a, Armijo et al; 2007b, Armijo
et al; 2007c). Con la monoterapia se obtiene respuesta hasta en un 80% de los pacientes (Baulac;
2003), se toleran dosis ms altas de un solo FAE (mayor eficacia global), se tienen menos efectos
adversos, no hay interacciones, el tratamiento es ms sencillo para el nio y esto asegura un mejor
cumplimiento. Por otra parte, con la politerapia se puede lograr una respuesta positiva en un 10-
15% de los que no respondieron a monoterapia (Armijo et al; 2007a), sobre todo si se aprovechan
los efectos sinrgicos de determinados FAE (por ejemplo, valproato con lamotrigina), en el contexto
de la denominada politerapia racional (Armijo et al; 2007a, Armijo et al; 2007b, Armijo et al;
2007c). Sin embargo, con la politerapia, existen mltiples interacciones, hay ms efectos adversos
y pueden presentarse potenciaciones negativas de toxicidad, sobre todo si se combinan FAE con
un mecanismo de accin similar (por ejemplo, carbamazepina y lamotrigina).
3. El problema de los efectos adversos de los FAE (Cruz-Campos et al; 2000, Gilliam; 2002,
Sarco et al; 2010, Glauser; 2004a, Verrotti et al; 2011, Rty et al; 1999, Perucca et al;
2005a, Perucca et al; 2005b, Cramer et al; 2010, Genton; 2000, Chaves et al; 2005). Los efectos
adversos (EA) de los FAE contribuyen al fracaso teraputico hasta en un 40% de los casos
(Gilliam; 2002), condicionando una alta tasa de falta de efectividad y de falta de eficacia. Los EA de
los FAE son frecuentes entre pacientes con epilepsia en la edad peditrica y, en este grupo de
edad, ningn FAE es completamente seguro (Perucca et al; 2005a). Se estima que el 60-70% de
los pacientes experimentan EA con los FAE clsicos (Sarco et al; 2010). Para algunos pacientes,
los EA de los FAE son la mayor preocupacin de su enfermedad (Perucca et al; 2005a). La mayor
inquietud de los padres del nio epilptico incide en los aspectos cognitivos y conductuales
(Perucca et al; 2005b, Glauser; 2004). A largo plazo, los EA pueden comprometer gravemente la
calidad de vida del nio epilptico (EA cognitivos y EA psicosociales) (Rty et al; 1999). Algunos
EA pueden conducir a la muerte del paciente (hepatitis, pancreatitis, aplasia medular, sndrome de
Stevens-Johnson y sndrome de Lyell). Muchos de los EA graves, principalmente los
idiosincrsicos, ocurren al inicio del tratamiento (durante las primeras 4-6 semanas) (Sarco et al;
2010).
Atendiendo a la etiopatogenia y la patocrona de los EA por FAE, podemos clasificar estos en 4
categoras distintas (A, B, C, D) (Cruz-Campos et al; 2000, Perucca et al; 2005a, Perucca et al;
2005b, Cramer et al; 2010). Los de tipo A (dosis-dependientes) constituyen hasta el 95% del total
de los EA, estn ligados al mecanismo de accin del FAE, suelen ser agudos, predecibles y
evitables en parte, y se presentan frecuentemente como EA neurolgicos y/o digestivos. Los de
tipo B (por susceptibilidad individual o hipersensibilidad) representan menos del 5% del total de los
EA por FAE, no estn relacionados con el mecanismo de accin del FAE, son imprevisibles y
difcilmente evitables, y se presentan como EA cutneos (exantemas, eritema multiforme, sndrome
de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell, etc.), hematolgicos (leucopenia, anemia aplsica,
trombopenia, reduccin del factor VIII), y/o digestivos (hepatitis, pancreatitis). Los de tipo C
(crnicos) aparecen tras un periodo de tratamiento prolongado, tienen un curso insidioso e incluyen
problemas diversos como trastornos neurocognitivos y conductuales, hiperplasia gingival,
osteomalacia, alteraciones endocrinolgicas y/o prdida o ganancia excesiva de peso. Los de tipo
D (teratogenicidad) incluyen diversas malformaciones congnitas por exposicin prenatal a FAE y
el potencial retraso madurativo que pueden experimentar los nios hijos de madres epilpticas
tratadas con FAE durante la gestacin.
Por otra parte, todos los FAE pueden agravar la evolucin natural de la epilepsia, al potenciar las
crisis existentes o bien facilitando la aparicin de nuevos tipos de crisis, especialmente en
pacientes con epilepsias generalizadas idiopticas y en el estado de mal elctrico durante el sueo
lento (Genton; 2000, Chaves et al; 2005) (ver FAE y agravamiento de la epilepsia.jpg).

fae_y_agravamiento_de_epilepsia.jpg
Con el fin de mejorar la tolerabilidad del tratamiento, es fundamental pues una eleccin adecuada
del FAE (conocer bien el perfil de cada FAE), ajustar el perfil del individuo al perfil del frmaco y no
al revs, evitar el sobretratamiento, evitar politerapias agresivas e irracionales, evitar tratamientos
prolongados de forma injustificada e indagar sobre la presencia de EA en cada revisin e intentar
medir estos con escalas especficas.
PLAN SECUENCIAL DE TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO.
Debemos intentar un tratamiento global de la epilepsia, incluyendo medidas preventivas,
informacin sobre el tratamiento y uso racional de los FAE.
Slo consideraremos que una epilepsia es refractaria cuando hayamos realizado el plan de etapas
de tratamiento de forma racional y secuencial.
-Uso clnico de los FAE.
Es importante que estemos familiarizados con las caractersticas bsicas de farmacocintica y
farmacodinmica de los distintos FAE, as como con su espectro antiepilptico y su balance
eficacia-tolerabilidad (ver FAE disponibles.jpg) y (ver interacciones de los FAE.jpg).
fae_disponibles.jpg_1.jpg

FAE clsicos o FAE de primera generacin (Brodie; 2010, Herranz; 2004, Shorvon et al; 2004,
Pellock et al; 2008a, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008).

interacciones_de_los_fae.jpg
Se describen aqu aquellos FAE comercializados en Espaa antes del ao 1.990. Tienen unas
caractersticas comunes que incluyen (Herranz; 2004): mecanismos de accin no siempre bien
definidos o conocidos, eficacia antiepilptica bien probada a lo largo de los aos, dosis bien
establecida en pautas de mg/Kg/da, eficacia contrastada en monoterapia, perfil de seguridad
conocido, posibilidad de reacciones idiosincrsicas potencialmente graves, frecuentes problemas
de farmacocintica, mltiples interacciones con otros FAE y con otros frmacos, necesitan muchas
veces ajustar dosis mediante niveles sricos, necesitan en algunos casos de controles analticos
seriados, pero son globalmente muy baratos.
En este grupo, se incluyen fenobarbital (PB), primidona (PRM), fenitona (PHT), cido valproico
(VPA), carbamazepina (CBZ), etosuximida (ESM), sultiamo (STM), clonazepam (CNZ) y clobazam
(CLB). Con el tiempo, han desaparecido del mercado nacional algunos FAE como la acetilurea y el
nitrazepam.
1.Fenobarbital (PB) (Herranz; 2004, Michelucci et al; 2004, Rust; 2008, Silberstein et al; 2011,
Taketomo et al; 2008). Ventajas: tiene eficacia contrastada frente a crisis generalizadas tipo Gran
Mal y frente a crisis parciales. Existe adems una formulacin parenteral, lo cual facilita su empleo
en las convulsiones agudas y en el SE. Sigue siendo un FAE de primer nivel para el tratamiento de
las convulsiones en el neonato y en el nio menor de 1 ao, por su valor teraputico contrastado,
su buena absorcin y su fcil administracin. Por otra parte, puede administrarse de forma crnica
en tan slo 1-2 tomas al da.
Inconvenientes y defectos: presenta mltiples interacciones farmacocinticas
y farmacodinmicas (PHT, VPA, CBZ) y produce frecuentes efectos adversos neurocognitivos y
comportamentales (hiperactividad, trastornos de conducta, dficit de atencin, alteraciones del
patrn de sueo y/o somnolencia). Esta presencia de efectos secundarios neurolgicos y
conductuales ha condicionado que se emplee cada vez menos en la edad infantil.
 2. Primidona (PRM) (Herranz; 2004, Michelucci et al; 2004, Rust; 2008, Silberstein et al; 2011,
Taketomo et al; 2008).
Se transforma en el organismo en PB y otros metabolitos activos (PEMA) con poder antiepilptico.
Ventajas: tiene un perfil teraputico similar al PB, pero potenciado por actuar adems sobre las
crisis mioclnicas. Es adems un FAE con un buen potencial para crisis focales, sobre todo cuando
se asocia con CBZ.
Inconvenientes y defectos: presenta un perfil de interacciones y efectos adversos neurocognitivos
similar al PB, lo cual limita actualmente su empleo. Por otra parte, no se puede administrar por va
parenteral.
3. Fenitona o difenilhidantona (PHT, DPH) (Herranz; 2004, Eadie; 2004, Dodson; 2008a,
Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico frente a crisis parciales y crisis generalizadas tipo
Gran Mal, se puede emplear por va intravenosa (i.v.) para el tratamiento de las convulsiones
agudas y el status epilptico (SE), y se puede administrar de forma crnica en tan slo 1-2 tomas al
da.
Inconvenientes y defectos: presenta una absorcin errtica, tiene una cintica no lineal dosis-
dependiente (riesgo de toxicidad por aumentos discretos en la dosis total diaria), posee mltiples
interacciones farmacocinticas (VPA, PB, PRM, CBZ), puede empeorar determinadas crisis
(ausencias, mioclonas y crisis atnicas), tiene alta tasa de efectos adversos neurolgicos (ataxia,
nistagmus, deterioro neurocognitivo evolutivo, diplopia) y cosmticos (hirsutismo, hiperplasia
gingival, hinchazn facial).
4. Carbamazepina (CBZ) (Herranz; 2004, Sillamp; 2004, Dodson; 2008b, Silberstein et al;
2011, Taketomo et al; 2008).
Ventajas: posee una eficacia bien contrastada en crisis parciales y en crisis tnico-clnicas
generalizadas.
Inconvenientes y defectos: tiene frecuentes interacciones farmacocinticas (VPA, PB, PHT),
presenta una cintica no lineal dosis-dependiente decreciente, puede ser necesario administrarla
en 3 dosis para minimizar efectos adversos, se metaboliza hacia un compuesto txico (epxido-
CBZ), puede exacerbar determinadas crisis (ausencias, mioclonas y crisis atnicas) y empeorar el
trazado EEG (riesgo de punta-onda continua en sueo lento en pacientes con epilepsias parciales),
puede producir reacciones de hipersensibilidad cutnea (exantemas hasta en un 25% de los
casos) (Dodson; 2008b), presenta con relativa frecuencia efectos adversos neurolgicos
(nistagmus, diplopia, ataxia) y existe riesgo de desarrollar discrasias sanguneas (principalmente,
leucopenia y neutropenia). Por otra parte, no se dispone de una formulacin parenteral para el
manejo de las crisis agudas.
5. Valproato sdico / cido Valproico (VPA) (Herranz; 2004, Arroyo; 2004, Bourgeois; 2008a,
Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico, slo igualable en la actualidad por alguno de los
nuevos FAE (Lamotrigina: LTG, Topiramato: TPM, Levetiracetam: LEV y Zonisamida: ZNS),
presenta eficacia contrastada frente a todos los tipos de crisis de la infancia (incluyendo espasmos
infantiles, crisis tnicas, crisis atnicas y crisis reflejas), existe una presentacin oral en suspensin
que facilita su dosificacin, se han desarrollado formas crono de liberacin sostenida que mejoran
el cumplimiento del tratamiento en adolescentes, y existe adems una formulacin parenteral que
permite su uso en las convulsiones agudas y en el SE (convulsivo o no convulsivo).
Inconvenientes y defectos: presenta una cintica dosis-dependiente decreciente por saturacin de
la unin a las protenas plasmticas, presenta frecuentes interacciones farmacocinticas (CBZ, PB,
PHT, LTG), existe riesgo de toxicidad heptica (principalmente, en nios menores de 2 aos de
edad), puede precipitar descompensaciones metablicas (acidurias orgnicas y enfermedades
mitocondriales), y presenta efectos adversos neurolgicos (temblores, dficit atencional,
encefalopata aguda o subaguda), digestivos (vmitos, dolor abdominal, anorexia, pancreatitis
aguda), hematolgicos (trombopenia, alteracin de factores de coagulacin), cosmticos (alopecia,
hirsutismo) y endocrinolgicos (obesidad, amenorrea y sndrome de ovarios poliqusticos en
adolescentes).
6. Etosuximida (ESM) (Herranz; 2004, Glauser; 2004b, Bourgeois; 2008b, Silberstein et al; 2011,
Taketomo et al; 2008).
Ventajas: es un frmaco con eficacia contrastada en la epilepsia ausencia infantil. Tambin es
eficaz en las crisis mioclnicas.
Inconvenientes y defectos: produce con frecuencia efectos adversos digestivos (anorexia,
vmitos, dolor abdominal), existe una limitada gama de presentaciones (tan slo cpsulas
orales) y, actualmente, en Espaa, no se dispone de una formulacin en suspensin oral.
7. Benzodiacepinas (BZD) (Herranz; 2004, Dalby; 2004, Sato et al; 2004, Greenfield et al; 2004,
Farrell et al; 2008, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Riss et al; 2008).
Adems del uso de diazepam (DZP), clonazepam (CNZ), lorazepam (LZP) y midazolam (MDZ)
por va i.v. para el tratamiento de las convulsiones agudas y el SE, existe adems la posibilidad de
emplear CNZ, clobazam (CLB) y nitrazepam (NTZ) para el tratamiento crnico de las crisis.
Actualmente, se prefiere usar CLB por la menor somnolencia y broncorrea que produce con
respecto a las otras BZD. En nuestro pas, es actualmente anecdtico el empleo de NTZ.
Ventajas: son eficaces en todos los tipos de crisis. Presentan valor teraputico contrastado en el
tratamiento en politerapia de las crisis mioclnicas, en las encefalopatas epilpticas y en las crisis
parciales rebeldes a otros FAE. Tambin son especialmente tiles en las epilepsias generalizadas
secundarias.
Inconvenientes y defectos: suelen desarrollar tolerancia durante los primeros 6 meses de
tratamiento, producen frecuentes efectos adversos neurolgicos (somnolencia, cambios de
conducta, alteracin en el patrn de sueo, ataxia y deterioro neurocognitivo), digestivos
(estreimiento) y respiratorios (broncorrea).
8. Sultiamo (STM) (Herranz;2004, Meierkord; 2004, Rating et al; 2008).
Ventajas: tiene una eficacia contrastada en epilepsias parciales (especialmente, en la epilepsia
benigna rolndica), sndromes epilpticos con punta-onda continua en sueo lento y sndromes de
regresin autista epilptica.
Inconvenientes y defectos: interacciona con PHT (potenciando la toxicidad de este FAE) y
presenta frecuentes efectos adversos digestivos. No est comercializado en Espaa.
Nuevos FAE o FAE de segunda generacin (Brodie; 2010, Herranz; 2004, Shorvon et al; 2004,
Pellock et al; 2008a, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998, Chung et al; 2008,
Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008).
Incluye aquellos FAE comercializados entre los aos 1.990 y 2.005. Tienen unos rasgos
farmacolgicos comunes que incluyen (Aicardi; 1998, Herranz; 2004, Chung et al; 2008):
mecanismos de accin especficos (sobre canales, receptores, protenas de la vescula sinptica,
etc.), eficacia bien definida para crisis parciales, la dosis en mg/Kg/da no est bien delimitada para
todos ellos, existe an poca experiencia global en monoterapia, se desconocen an algunos datos
de su perfil de seguridad, algunos de ellos pueden producir reacciones idiosincrsicas, tienen una
cintica predecible, generan pocas interacciones, no es necesario realizar niveles sricos ni
controles de analtica sangunea, pero son globalmente caros.
En este grupo, se incluyen vigabatrina (VGB), lamotrigina (LTG), felbamato (FBM), gabapentina
(GBP), tiagabina (TGB), pregabalina (PRG), oxcarbazepina (OXC), topiramato (TPM),
levetiracetam (LEV) y zonisamida (ZNS).
1. Vigabatrina (VGB) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998,
Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Krmer; 2004, Krmer et al; 2008).
Ventajas: es til en los espasmos infantiles (principalmente, en el sndrome de West secundario;
sobre todo si se trata de una esclerosis tuberosa) y en las epilepsias focales (principalmente, en
displasias corticales focales). Tiene una cintica cercana a la ideal (ausencia de unin a protenas
plasmticas, excrecin renal sin metabolismo y escasas interacciones medicamentosas), y su uso
crnico no produce deterioro neurocognitivo.
Inconvenientes y defectos: es importante realizar una introduccin y una retirada lentas de este
FAE, para obviar posibles efectos adversos y cambios en el patrn de crisis. Puede producir
una reduccin perifrica concntrica del campo visual en el 22% de los adultos y en el 15% de los
nios que han tomado ms de 3 aos consecutivos este FAE (Krmer et al; 2008). Es frecuente
que induzca aumento de apetito y peso, sobre todo en aquellos casos que toman VGB + VPA.
Puede originar efectos adversos neurolgicos como somnolencia, mareo y diplopia, y existe riesgo
de desarrollar alteraciones comportamentales graves o psicosis. Por otra parte, se ha descrito un
empeoramiento paradjico de las mioclonas y las ausencias. Es posible el desarrollo de tolerancia
de forma evolutiva y existe un alto riesgo de crisis tras la retirada rpida de este FAE, de forma
similar a lo que ocurre con PB y BZD.
 2. Lamotrigina (LTG) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998,
Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Matsuo; 2004, Pellock; 2008b).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico y es eficaz en todos los tipos de crisis, con un
patrn de espectro similar al VPA, con el cual presenta adems sinergismo. No induce
cinticamente a otros FAE, aunque s se han comunicado casos de autoinduccin. No altera el
nivel de alerta y atencin. Por otra parte, se han descrito mejoras neurocognitivas y
comportamentales con el tratamiento crnico con este FAE en nios. Tiene una potencial utilidad
en los sndromes de regresin autista epilptica.
Inconvenientes y defectos: es importante realizar una escalada lenta de dosis, sobre todo si se
realiza tratamiento concomitante con VPA, para evitar el desarrollo de efectos adversos cutneos
graves. Tiene una cintica poco favorable, con metabolismo heptico, ligazn a protenas hasta en
un 55%, interacciones mltiples con otros FAE (CBZ, PB, PHT, VPA) y posibilidad de induccin de
otros FAE sobre la LTG. Puede producir efectos adversos idiosincrsicos cutneos graves (eritema
multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell) relacionados con escalada rpida de
este FAE, dosis elevadas y/o tratamiento concomitante con VPA. Puede empeorar las crisis
mioclnicas; principalmente, en la epilepsia polimorfa de Dravet y en la epilepsia mioclnica juvenil.
3. Felbamato (FBM) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998,
Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Leppik; 2004, Bourgeois; 2008c).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico. Es altamente eficaz en el sndrome de Lennox y
en las epilepsias parciales. Presenta sinergismo con VPA.
Inconvenientes y defectos: su empleo se encuentra muy restringido por la publicacin de efectos
adversos graves (anemia aplsica y hepatitis txica) y se halla condicionado a un tratamiento con
protocolo de uso compasivo, con realizacin de controles analticos cada 2 semanas y notificacin
precoz de cualquier posible anomala. Adems, tiene metabolismo heptico y presenta mltiples
interacciones con otros FAE (PHT, PB, CBZ, VPA, CLB).
4. Gabapentina (GBP) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi;
1998, Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Browne; 2004, Holmes et al;
2008).
Ventajas: cintica cercana a la ideal, posibilidad de instauracin rpida de dosis, no presenta
interacciones y tiene una excelente tolerabilidad. til para pacientes con patologa sistmica o en
tratamiento con mltiples frmacos (por ejemplo, pacientes oncolgicos).
Inconvenientes y defectos: puede empeorar ciertas crisis (ausencias, mioclonas y crisis atnicas),
tiene una absorcin digestiva irregular, presenta una cintica dosis-dependiente decreciente con
posible desarrollo de tolerancia (cuanta ms dosis se administra, menor es la cantidad absorbida,
por saturacin de los mecanismos transportadores de la mucosa intestinal, lo cual obliga a
aumentar considerablemente las dosis de forma evolutiva) y tiene una vida media corta (se
administra en 3 tomas al da). Su eficacia en crisis parciales est bien contrastada en la poblacin
adulta, pero los estudios en nios son contradictorios y actualmente no parece ser un FAE de
primer nivel en Neuropediatra.
5. Tiagabina (TGB) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998,
Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Klviinen; 2004, Shinnar et al;
2008).
Ventajas: no altera el campo visual, a diferencia de lo referido con la VGB.
Inconvenientes y defectos: tiene un metabolismo heptico inducible, presenta una vida media
corta (se administra en 3 tomas al da), muestra interaccin con FAE inductores, se liga hasta en
un 95% a protenas plasmticas y puede empeorar algunas crisis (ausencias, mioclonas y crisis
atnicas). Se recomienda una escalada lenta de dosis para minimizar los posibles efectos
adversos neurocognitivos. Tiene una eficacia contrastada para crisis parciales en la poblacin
adulta, pero la informacin es escasa y contradictoria para la poblacin peditrica.
6. Topiramato (TPM) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Aicardi; 1998,
Chung et al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Cross; 2004, Glauser; 2008).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico, siendo eficaz en todos los tipos de crisis,
incluyendo su posible uso en epilepsias refractarias como el sndrome de Lennox, el sndrome de
Dravet y el sndrome de West. Posee una cintica favorable, con escasa ligazn a protenas,
excrecin renal y escasas interacciones con otros FAE (tan slo interacta con PHT y CBZ). Se
especula sobre su posible efecto neuroprotector.
 Inconvenientes y defectos: es importante realizar una escalada lenta de dosis, sobre todo si se
introduce en politerapia, para minimizar la posibilidad de efectos adversos. Los problemas
derivados de sus efectos secundarios incluyen efectos neurocognitivos sobre memoria y lenguaje
(relacionados con politerapia, inicio de terapia con dosis altas, escalada rpida de dosis y/o dosis
altas de TPM mantenidas), anorexia y prdida de peso, parestesias y litiasis renal. Es un frmaco
que se tolera mucho mejor en monoterapia y con escalada muy lenta de dosis, siendo entonces
excepcional la presencia de efectos adversos neurocognitivos graves.
7. Oxcarbacepina (OXC) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Chung et
al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Dodson; 2008b, Faught; 2004).
Ventajas: mejor tolerada globalmente que CBZ, con menor tasa de efectos adversos
idiosincrsicos cutneos (5%) y hematolgicos (Dodson; 2008b), escasas interacciones
farmacolgicas, eficacia contrastada frente a crisis parciales y crisis focales secundariamente
generalizadas, y adecuada formulacin peditrica (suspensin oral). Por otra parte, es una
alternativa eficaz y segura a la CBZ en aquellos nios que presentaron una respuesta teraputica a
ese FAE pero tuvieron que suprimirlo por desarrollar efectos adversos intolerables.
Inconvenientes y defectos: posibilidad de presentar hiponatremia (efecto excepcional en nios) y
potencial riesgo de efectos adversos cutneos graves, aunque infrecuentes, tipo eritema
multiforme o sndrome de Stevens-Johnson.
8. Levetiracetam (LEV) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Chung et
al; 2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Sadek et al; 2004, Sankar et al; 2008).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico, con una alta eficacia frente a epilepsias parciales
y generalizadas; presenta una cintica lineal muy prxima al FAE ideal, sin ligazn a protenas ni
metabolismo heptico ni interacciones medicamentosas significativas. Se puede dosificar de forma
rpida y alcanza precozmente el estado de equilibrio. Se dispone de una presentacin en forma de
suspensin oral y existe una presentacin parenteral para su administracin i.v. en las crisis
agudas repetitivas y en el SE. Es un FAE con un excelente balance entre eficacia y seguridad y se
muestra especialmente til frente a epilepsias parciales y epilepsias mioclnicas.
Inconvenientes y defectos: en algunos pacientes, con dosis altas desde el inicio o con una
dosificacin demasiado rpida, pueden presentase efectos secundarios neurocognitivos como
somnolencia o irritabilidad, aunque suelen ser efectos adversos leves y transitorios.
9. Pregabalina (PRG) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Chung et al;
2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Ben-Menachen et al; 2004, Holmes; 2008)
Ventajas: tiene una cintica lineal y predecible, se elimina por excrecin renal sin metabolismo
heptico, no se une a protenas plasmticas y no presenta interacciones reseables. Parece ser
til como terapia aadida en las epilepsias parciales. Inconvenientes y defectos: no existe an
suficiente experiencia peditrica. Produce efectos adversos neurolgicos (somnolencia) y ganancia
excesiva de peso.
10. Zonisamida (ZNS) (Herranz; 2004, Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Chung et al;
2008, Weijenberg et al; 2010, Hwang et al; 2008, Seino et al; 2004, Kerrigan et al; 2008).
Ventajas: tiene un amplio espectro teraputico, es eficaz en crisis generalizadas (adecuado perfil
para ausencias refractarias) y parciales (alta tasa de respuesta en epilepsias frontales), desarrolla
pocas interacciones con FAE, es til en encefalopatas epilpticas tipo sndrome de West y
sndrome de Lennox, y tambin es eficaz en crisis mioclnicas.
Inconvenientes y defectos: se han descrito EA variados como litiasis renal, alteraciones
neurocognitivas (similares a las del TPM) y conductuales (potencial riesgo de psicosis) y,
ocasionalmente, EA sistmicos (hipersensibilidad con afectacin cutnea y/o hematolgica).
FAE de tercera generacin (Brodie; 2010, Shorvon et al; 2004, Pellock et al; 2008a, Silberstein et
al; 2011, Taketomo et al; 2008, Patsalos et al; 2004, Pollard et al; 2008, Armijo et al; 2006,
Luszczki; 2009, Vohora et al; 2010).
Incluye aquellos FAE comercializados a partir del ao 2.005. Muchos de ellos son FAE de diseo
para sndromes epilpticos especficos y con mecanismos de accin novedosos.
En este grupo, se incluyen: rufinamida (RFM), estiripentol (STP), lacosamida (LCM) y acetato de
eslicarbazepina (ESL). Algunos FAE estn an en fase de ensayo, incluyendo: retigabina,
brivaracetam, carisbamato, talampanel, perampanel y ganaxolona.
1. Rufinamida (RFM) (Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Patsalos et al; 2004, Pollard
et al; 2008, Armijo et al; 2006, Luszczki; 2009, Vohora et al; 2010, Biton; 2004, Herranz; 2008). Es
un FAE autorizado por la EMEA (agencia europea del medicamento) como orphan drug para el
tratamiento de las crisis del sndrome de Lennox-Gastaut en nios mayores de 4 aos de edad.
Ventajas: es un FAE de amplio espectro, til en sndromes epilpticos infantiles con pocos FAE
eficaces (sndrome de Lennox y encefalopatas similares) y en epilepsias parciales refractarias
(principalmente, frontales y multifocales).
Inconvenientes y defectos: presenta interacciones con FAE (VPA, CBZ, PB, PHT) y con los
estrgenos, existen EA neurolgicos (somnolencia, irritabilidad e insomnio) y sistmicos (vmitos y
anorexia), principalmente cuando se asocia con VPA. Se debe hacer una titulacin inicial lenta,
principalmente si se emplea junto con VPA, para minimizar la tasa de EA.
2. Lacosamida (LCM) (Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Patsalos et al; 2004, Pollard
et al; 2008, Armijo et al; 2006, Luszczki; 2009, Vohora et al; 2010, Chung; 2010, Gavatha et al;
2011). Es un nuevo FAE de tercera generacin aprobado por la EMEA como terapia aadida para
la epilepsia focal del adulto.
Ventajas: eficaz en epilepsia refractaria, til en epilepsias focales, mecanismo de accin
novedoso (potencia la inactivacin lenta del canal de sodio dependiente de voltaje: NaV), rpido
inicio de accin, farmacocintica bien definida y cercana a la ideal, baja tasa de interacciones,
dosis infantil bien definida, posible empleo intravenoso, presentacin en suspensin oral, baja
frecuencia de EA, efecto sinrgico con LEV y potencial efecto neurocognitivo positivo.
Inconvenientes y defectos: existe an poca experiencia en el nio, espectro restringido a crisis
focales, EA neurolgicos (diplopa, visin borrosa y mareo) que son ms frecuentes si se asocian
otros FAE que acten sobre NaV (CBZ, OXC, LTG, PHT), potenciales interacciones
farmacodinmicas con FAE que actan sobre NaV.
3. Estiripentol (STP) (Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Patsalos et al; 2004, Pollard
et al; 2008, Armijo et al; 2006, Luszczki; 2009, Chiron; 2000, Chiron et al; 2005). Es un FAE
autorizado por la EMEA como orphan drug para las crisis del sndrome de Dravet.
Ventajas: es un FAE de amplio espectro que se muestra til en sndromes epilpticos con pocos
FAE eficaces (sndrome de Dravet y Dravet-borderland) as como en las epilepsias multifocales.
Inconvenientes: mltiples interacciones derivadas de su actuacin sobre citocromo heptico CYP-
P450, EA neurolgicos (somnolencia, ataxia) y digestivos (vmitos, anorexia), principalmente
cuando se combina con VPA y CLB a los que potencia claramente en eficacia y toxicidad. Riesgo
de disfuncin heptica e hiperamoniemia en los casos que combinan VPA+STP+TPM.
4. Acetato de eslicarbazepina (ESL) (Silberstein et al; 2011, Taketomo et al; 2008, Patsalos et
al; 2004, Pollard et al; 2008, Armijo et al; 2006, Luszczki; 2009, Vohora et al; 2010, Owen; 2010,
Landmark et al; 2008). Es un profrmaco que libera en sangre S-Licarbazepina (metabolito activo
de OXC).
Ventajas: eficaz en epilepsias parciales refractarias, menos EA que OXC, ausencia de deterioro
cognitivo, posibilidad de administrar en una nica toma al da, ausencia casi completa de
interacciones.
Inconvenientes y defectos: escasa experiencia en poblacin infantil, ausencia de presentaciones
peditricas, presencia de EA neurolgicos (diplopia, mareo, visin borrosa, vrtigo), necesidad de
hacer una escalada lenta de dosis en nios para minimizar los EA.
5. Otros FAE de tercera generacin: se estn desarrollado o se han desarrollado ya nuevos
FAE que suponen nuevas estructuras y/o nuevos mecanismos de accin y nuevos FAE que son
anlogos o derivados de otros FAE ya existentes en el mercado, incluyendo en estos 2 grupos
(Patsalos et al; 2004, Pollard et al; 2008, Armijo et al; 2006, Luszczki; 2009, Vohora et al; 2010,
Landmark et al; 2008, Rogawski; 2011), diversos FAE como: Safinamida (SAF): inhibidor de los
Nav; Losigamona (LSG): inhibidor de los Nav; Retigabina (RTG): activador de canales de potasio;
Ganaxolona (GNX): esteroide neuroactivo con efecto gabargico; Talampanel (TLP): antagonista
de receptores AMPA del glutamato; Perampanel (PRP): antagonista de receptores AMPA del
glutamato; Remacemida (RMC): antagonista del receptor NMDA del glutamato; Anlogos de las
BZD: ELB-139 (para disminuir EA y tolerancia); Anlogos del FBM: fluorofelbamato (FFBM) y
carisbamato (CBM) (para mejorar la tolerabilidad); Anlogos de la GBP: XP-13512 (para mejorar la
absorcin oral); Anlogos de la LTG: JZP-4 (para mejorar su tolerabilidad); Anlogos del LEV:
brivaracetam (BRI) y seletracetam (SEL) (para mejorar eficacia); Anlogos del VPA: valrocemida
(VLR), valnoctamida (VLN), derivados cclicos de VPA, y derivados conjugados de aminocidos
(derivados de valrocemida y derivados de valnoctamida) (con el fin de disminuir toxicidad heptica,
disminuir EA hemticos y neurolgicos y mejorar su efecto positivo conductual).
-Otras medidas farmacolgicas en epilepsia infantil.
Se incluyen aqu diversos frmacos con actuacin inmunolgica y metablica (Biagini et al; 2010,
Devinsky et al; 2008, Auvin et al; 2008).
ACTH y corticoides (Biagini et al; 2010, Auvin et al; 2008, Verhelst et al; 2005, Gupta et al;
2005).
Se han usado dosis variables no bien protocolizadas de distintos frmacos como dexametasona,
hidrocortisona, prednisona, deflazacort, liposteroide (palmitato de dexametasona),
metilprednisolona o ACTH. Por otra parte, se describen pautas de duracin muy variables, desde
escasas semanas a ms de 6 meses. Con todas estas limitaciones, los esteroides siguen
manteniendo su utilidad en el tratamiento de los espasmos infantiles (principalmente, en los
sndromes de West idiopticos y criptognicos) y en los sndromes epilpticos con punta-onda
continua durante el sueo lento. Adems, se usan en diversas epilepsias refractarias, en
situaciones de mal control de crisis. En el grupo de epilepsias refractarias infantiles, la tasa global
de respondedores, con ms de un 50% de disminucin en la frecuencia global de crisis, oscila
entre un 25-85%, con series de hasta un 25-71% de pacientes libres de crisis en algn momento
de su evolucin, pero con hasta un 66% de recadas evolutivas posteriores (Verhelst et al; 2005,
Gupta et al; 2005). Su empleo prolongado se encuentra muy restringido por su alta tasa de EA,
incluyendo hipertensin arterial, aumento de la sensibilidad a infecciones, fenotipo Cushing,
osteoporosis y retraso de crecimiento.
Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) (Duse et al; 1996, Auvin et al; 2008, Billiau et al; 2007,
Feasby et al; 2007).
Es un tratamiento emprico que se ha mostrado relativamente eficaz en determinadas epilepsias
refractarias como el sndrome de West, el sndrome de Lennox-Gastaut, el sndrome de Landau-
Kleffner y el sndrome de Rasmussen. Se desconoce, sin embargo, cual es la pauta ms adecuada
de dosis a utilizar, en qu situaciones se deben emplear y durante cunto tiempo se debe
mantener la terapia. En las revisiones que analizan epilepsias refractarias infantiles tratadas con
IGIV, se obtienen respuestas con ms de un 50% de reduccin en la frecuencia global de crisis en
un 30-52% de los casos, con remisin completa de crisis en hasta un 23% y con mejoras
neurocognitivas y comportamentales en un 50-63% de los tratados (Duse et al; 1996, Billiau et al;
2007, Feasby et al; 2007). Las IGIV son una terapia habitualmente bien tolerada, aunque se han
descrito como EA la presencia de reacciones de hipersensibilidad de grado variable, cefaleas
agudas, meningitis aspticas, pseudotumor cerebri y alteraciones de la frecuencia cardiaca y la
tensin arterial durante la perfusin i.v.
Piridoxina (Devinsky et al; 2008, Campistol; 2000, Gospe; 2006, Basura et al; 2009, Prasad et al;
2006).
Debe considerarse su uso en todo nio menor de 2 aos con crisis epilpticas. En los lactantes
con crisis frecuentes, SE o sndrome de West, es recomendable probar tratamiento emprico con
una dosis parenteral de 100-300 mg de piridoxina para descartar una deficiencia de esta sustancia.
En nios con crisis ms espaciadas, puede ser til el tratamiento con 50-100 mg/da de piridoxina,
durante unos 3-6 meses, para definir algunos casos de epilepsias piridoxin-sensibles.
Piridoxal fosfato (Devinsky et al; 2008, Wang et al; 2005, Pearl et al; 2007).
Debe considerarse su uso en epilepsias infantiles con crisis refractarias en edad neonatal y en
nios menores de 3 aos de edad sin etiologa definida para la epilepsia. Algunos nios que no
responden a piridoxina pueden responder a piridoxal fosfato posteriormente. Se recomiendan
pautas con una dosis inicial de 10 mg/Kg i.v. y posteriormente 2,5 mg/Kg/dosis cada 6 horas,
durante 3 das. Algunas formas refractarias pueden necesitar hasta 40 mg/Kg. En los casos que
responden, se puede continuar luego con 10 mg/kg/da de piridoxina oral.
Biotina (Devinsky et al; 2008, Campistol; 2000, Prasad et al; 2006).
Se debe considerar su uso en las crisis neonatales refractarias, encefalopatas epilpticas
neonatales, crisis refractarias en lactantes, espasmos epilpticos refractarios y en todas las
epilepsias refractarias y SE refractarios en nios menores de 3 aos de edad. Se emplea a una
dosis de 20 mg/da por va oral o intramuscular, siendo bien tolerada globalmente.
cido folnico (Devinsky et al; 2008, Campistol; 2000, Nicolai et al; 2006, Frye et al; 2003, Prasad
et al; 2006).
Se debe considerar su uso en crisis neonatales rebeldes a FAE, crisis refractarias en lactantes,
espasmos epilpticos refractarios y en todas las epilepsias refractarias y SE refractarios en nios
menores de 3 aos de edad, incluyendo las formas sin respuesta inicial a piridoxina ni a piridoxal
fosfato ni a biotina. Se utiliza a una dosis de 5-10 mg cada 12 horas por va oral, siendo bien
tolerado globalmente.
Acetazolamida (Neufeld; 2004, Katayama et al; 2002).
Acta como inhibidor de la anhidrasa carbnica, de forma similar a TPM o ZNS. Es til en el
tratamiento de las crisis mioclnicas, de las ausencias refractarias y para la descompensacin de
crisis en las encefalopatas epilpticas con abundantes crisis motoras menores (por ejemplo,
sndrome de Lennox-Gastaut). Produce con frecuencia vmitos y dolor abdominal y debe
monitorizarse el desarrollo evolutivo de acidosis metablica e hipokaliemia.
Bromuros (Korinthenberg et al; 2007, Ryan et al; 1999).
Fue el primer grupo de FAE que se emple, en fecha tan lejana como el siglo XIX, y hoy vuelve a
considerarse su uso dado que constituyen un FAE barato, eficaz en sndromes epilpticos
catastrficos (epilepsia migratoria maligna del lactante y sndrome de Dravet, entre otros). Sin
embargo, la alta tasa de efectos adversos (cutneos, neurolgicos y digestivos), la escasa
informacin sobre su uso clnico, y la ausencia de preparados comerciales en Espaa, limitan
actualmente su empleo. Se han descrito respuestas globales (ms de un 50% de reduccin de
frecuencia global de crisis) en un 50-75% de los tratados, con hasta un 25-35% libre de crisis
(Korinthenberg et al; 2007). Las mejores respuestas se obtienen en crisis generalizadas tnico-
clnicas, crisis parciales, crisis mioclnicas, crisis atnicas, y en los SE de crisis motoras menores.
Se emplean dosis con un rango de 10-100 mg/Kg/da. Pueden emplearse como sales de bromuro
sdico, bromuro potsico, bromuro amnico, o bien una mezcla de las tres.
Hidrato de cloral (Hindley et al; 2005, Krsek et al; 2002).
Se han descrito casos anecdticos de sndrome de Ohtahara que slo se controlaron en su
evolucin refractaria tras la administracin de hidrato de cloral a dosis altas de hasta 50-60
mg/Kg/da (Krsek et al; 2002). Tambin se han descrito respuestas teraputicas variables en
sndromes de Dravet y epilepsias migratorias malignas del lactante (Hindley et al; 2005). Se puede
emplear por va rectal (enemas) o bien por va oral (jarabe). Como EA, se describe riesgo de
apneas obstructivas y excesiva sedacin.
Anlogos de la hormona TRH (Ishii et al; 1990, Takeuchi et al; 2001).
En el grupo de encefalopatas epilpticas neonatales, se ha conseguido una respuesta
teraputica con supresin de crisis, pero no de forma mantenida, en algunos pacientes, empleando
dosis intravenosas de 0,5 mg/da (Ishii et al; 1990). Por otra parte, en encefalopatas epilpticas de
lactantes y preescolares, se ha empleado TRH por va intramuscular para tratar tanto sndrome de
West como sndrome de Lennox, con hasta un 50% de pacientes respondedores, incluyendo un
33% que quedaron libres de crisis (Takeuchi et al; 2001).
Antagonistas del calcio (Pascual-Castroviejo; 1990, Iannetti et al; 2009).
Se ha empleado verapamilo en el sndrome de Dravet, con una excelente respuesta a este
bloqueante del calcio en 2 pacientes con alta frecuencia de crisis y SE de repeticin (Iannetti et al;
2009). Se especula con que este frmaco podra inhibir la glicoprotena P, protena transportadora
ligada a fenmenos de multirresistencia a FAE, y podra tambin regular la depolarizacin
neuronal. Por otra parte, se ha usado nicardipina en epilepsias con punta-onda continua en sueo,
con una respuesta positiva a este frmaco bloqueante del calcio, a dosis de 0,5-2,0 mg/Kg/da, en
el 100% de los pacientes tratados (Pascual-Castroviejo; 1990).
Frmacos con potencial accin sobre epileptognesis y/o sobre la progresin de la epilepsia
(Pitknen; 2010).
Se incluyen aqu diversos frmacos como: inmunosupresores (rapamicina y everolimus, como
inhibidores de la va mTOR, y el FK506 como inhibidor de linfocitos T), antiinflamatorios no
esteroideos (celecoxib, parecoxib y SC58236, como inhibidores de COX-2), antiinflamatorios va
adhesin leucocitaria a endotelios (anticuerpo monoclonal especfico para integrina A4), frmacos
que actan sobre proliferacin celular y plasticidad celular (eritropoyetina, por su efecto
neurotrfico y antiapopttico, y duoterapia sobre genes FGF-2 y BDNF de la va de las
neurotrofinas), y el efecto paradjico de algunos proconvulsivantes (atipamezol, por bloqueo de 2-
receptores, y rimonabant, como antagonista de receptores cannabinoides).
 Actuacin farmacolgica ordenada (Arzimanoglou et al; 2004, Herranz; 2004, Gutirrez-
Solana et al; 1998, Guerrini; 2006; Shorvon; 2000, Shorvon et al; 2004; Pellock et al; 2008,
Chen; 2011, Liga Espaola contra la Epilepsia; 2003, Shih et al; 2009).

Realizaremos nuestra seleccin de FAE en base a los criterios previamente enumerados en el

apartado anterior, considerando el perfil de cada FAE para los distintos tipos de crisis, epilepsias y
sndromes epilpticos (ver seleccin de los distintos FAE segn tipo de crisis, epilepsia y sndrome
epilptico.jpg) y (ver pautas de dosis de FAE en la edad peditrica.jpg) .

pautas_de_dosis_de_fae_en_la_edad_pediatrica.jpg1_.jpg

seleccion_de_los_distintos_fae_segun_tipo_de_crisis_epilepsia_y_sindrome_epileptico.jpg1_.jpg

Comenzaremos con monoterapia con un FAE de primera eleccin (primer nivel de seleccin de
FAE o FAE de primera eleccin). Si persisten las crisis, debemos reconsiderar el diagnstico de
epilepsia, comprobar la dosis usada y alcanzar, si es posible, la dosis mxima tolerable. Se debe
valorar el cumplimiento del tratamiento (ante la duda, haced niveles de medicacin en sangre). Por
otra parte, hay que considerar una posible lesin estructural y realizar una RM cerebral, si no se
hizo previamente.
Consideraremos aadir un segundo FAE de primer nivel y despus retirar gradualmente el primero
que se us. Realizaremos estos cambios siempre que comprobemos que la medicacin es
claramente ineficaz tras llegar a la dosis mxima tolerable del FAE en monoterapia y/o cuando
existe un mal balance entre eficacia y tolerabilidad para un determinado FAE.
Si a pesar de eso persisten las crisis, se puede ensayar un tercer FAE e iniciar la retirada del
segundo, para intentar mantener en monoterapia. Sin embargo, es frecuente llegar desde aqu a
biterapia o politerapia.
Si todava persistieran las crisis, combinaremos inicialmente 2 FAE de primer nivel y
posteriormente valoraremos mantener el FAE ms eficaz de los usados de primer nivel y aadir un
FAE de segundo nivel.
 Retirada del tratamiento antiepilptico (Arzimanoglou et al; 2004, Herranz; 2004, Gutirrez-
Solana et al; 1998, Guerrini; 2006; Shorvon; 2000, Shorvon et al; 2004; Pellock et al; 2008,
Chen; 2011, Liga Espaola contra la Epilepsia; 2003, Shih et al; 2009, Ranganathan et al; 2006,
Specchio et al; 2004, Baulac et al; 2003, Ramos-Lizana et al; 2010, Hixson; 2010 ).

Conceptos generales (Gutirrez-Solana et al; 1998, Shih et al; 2009, Ranganathan et al; 2006,
Ramos-Lizana et al; 2010).
El 85% de las recadas ocurren en el primer ao tras el inicio de la retirada y, sobre todo en los 6
primeros meses, donde se agrupan hasta un 50% de los casos. El riesgo de recurrencia global tras
la retirada del FAE es de un 23-25% a los 2 aos de la supresin del tratamiento y de un 28-30% a
los 5 aos. Hasta un 33% de los pacientes que presentan una recada tras el inicio de la supresin
del FAE, permanecen despus libres de crisis

Con el aval cientfico de la Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica