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Draft 16/06/2006

Sade Materna em Moambique

Reviso da Literatura

Isabel nhatave

Junho de 2006

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Draft 16/06/2006

ndice
I. Introduo .............................................................................................................................................................................5
II. Contexto de Moambique.................................................................................................................................................5
A. Situao geogrfica e administrativa ...................................................................................................................5
B. Demogrfia...............................................................................................................................................................5
C. Educao...................................................................................................................................................................5
D. Sade..........................................................................................................................................................................6
E. Sade sexual e reprodutiva ....................................................................................................................................6
III. A sade reprodutiva inclui sade materna....................................................................................................................7
A. Sade materna..........................................................................................................................................................8
1. Definio...........................................................................................................................................8
2. Historial.............................................................................................................................................8
A.1 Usando os direitos humanos para a sade materna, sexual e reprodutiva.................................................10
1. Contexto internacional......................................................................................................................10
1.1. Que direitos so os direitos humanos? ....................................................................................12
1.1.1. Instrumentos de proteco genrica :............................................................................12
1.1.2. Instrumentos de proteco especfica ...........................................................................13
1.1.3. Instrumentos regionais em matria de direitos humanos..............................................14
2. Contexto nacional...........................................................................................................................16
2.1. Igualdade, proteco especial da maternidade e direito a sade : clausulas constitucionais....16
2.1.1. Igualdade........................................................................................................................16
2.1.2. A proteco especial da maternidade ............................................................................17
2.1.3. Direito a sade : .............................................................................................................17
3. Mecanismo para garantir a responsabilidade do governo na proteco dos direitos humanos (da
sade materna e neonatal)?.....................................................................................................................19
A.2 Morbilidade e mortalidade materna ...................................................................................................................19
1. Mortalidade materna.......................................................................................................................20
2. Morbilidade materna.......................................................................................................................21
3. Causas de morte materna................................................................................................................22
3.1. Causas directas .........................................................................................................................22
3.2. Causas indirectas ......................................................................................................................23
3.3. Determinantes scio-econmicos da mortalidade materna ....................................................24
4. Impacto da mortalidade materna....................................................................................................27
5. Factores preveneis na mortalidade materna ..................................................................................27
A.3 Tornar a gravidez mais segura.............................................................................................................................28
1. Indicadores e estatsticas comparativas...........................................................................................28
1.1. Indicadores da sade materna..................................................................................................28
1.1.1. Indicadores de impacto .................................................................................................29
1.1.2. Indicadores do processo................................................................................................30

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2. Estatsticas comparativas....................................................................................................................32
A.3 Planeamento familiar, fertilidade, infertilidade e aborto ...............................................................................33
1. Planeamento familiar (pf) e fertilidade ...........................................................................................33
1.1. Determinantes sociais e questes crticas no mbito do planeamento familiar ..........................35
2. Infertilidade.....................................................................................................................................37
3. Aborto.............................................................................................................................................39
A.4 Gravidez e ITS/HIV/SIDA ...............................................................................................................................42
1. Rastreio da infeco pelo hiv..........................................................................................................43
2. Rastreio da infeco por sfilis ........................................................................................................43
A.5 Aspectos scio culturais que influenciam comportamentos relacionados com sade materna, e
reprodutiva incluindo ITS/HIV/SIDA.......................................................................................................................44
A.6 Polticas e estratgias relevantes no mbito da sade materna e reprodutiva, e
HIV/SIDA....................................................................................................................................................................
...46
A.7 Intervenes na rea de sade materna incluindo a preveno da transmisso vertical...........................48
1. Consulta pr-natal (CPN) ...............................................................................................................48
2. Maternidade ....................................................................................................................................49
3. Consulta ps-parto (CPP)...............................................................................................................49
A.8 Constrangimentos no mbito da melhoria da oferta dos servios em sade materna e reprodutiva.....50
A.9 Intervenes de comunicao e advocacia a nvel das comunidade ............................................................53
A.10 Intervenes de comunicao nacionais e internacionais bem sucedidas .............................................54
A. 11 Natureza a nvel de participao do homem em sm .................................................................................55
A.12 Questes chaves em debate na rea de sade materna e reprodutiva ....................................................56
A.13 Intervenes eficazes podem reduzir a morbilidade e mortalidade materna........................................57
A.14 Lies aprendidas de outros contextos........................................................................................................58
A.15 Parceiros do ministrio da sade na rea de sade materna incluindo a preveno da
transmisso vertical...........................................................................................................................................................................60
Referncias ..............................................................................................................................................................................61

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Abreviaturas e Acrnimos
ARV Antiretrovirais
ATV Aconselhamento e testagem voluntria
AZT Zidovudina
CIPD Conferncia Internacional sobre Populao e
Desenvolvimento
CNCS Conselho Nacional de Combate ao SIDA
COE Cuidados Obsttricos de Emergncia
CPN Consulta pr- Natal
CPP Consulta ps-parto
DEE Departamento de Epidemiologia e Endemias
DSC Direco de sade da Comunidade
FCI Family Care International
GATV Gabinete de Aconselhamento e Testagem voluntria
HIV Vrus de Imunodeficincia Humana
ICD International Statistical Classification of Disease
IDS Inqurito Demogrfico e de Sade
IEC Informao, Educao e Comunicao
INE Instituto Nacional de Estatstica
INJAD Inqurito Nacional dos Jovens e Adolescentes
ITS Infeces de Transmisso Sexual
MDG Millenium Development Goals
MINED Ministrio da Educao
MISAU Ministrio da Sade
MMAS Ministrio da Mulher e Aco Social
NVP Niverapina
OMS Organizao Mundial da Sade
ONG Organizao No Governamental
ONU Organizao das Naes Unidas
OUA Organizao da Unidade Africana
PAV Programa alargado de vacinao
PEN Plano estratgico Nacional
PF Planeamento Familiar
PTV Preveno da Transmisso Vertical
QUIBB Questionrio de Indicadores Bsicos de Bem-Estar
SADC South African Development Community
SIDA Sindroma de Imunodeficincia Adquirida
SMI Sade Materna e Infantil
UNFPA United Nations Population Fund
UNICEF United Nations Childrens Fund
US Unidades sanitrias
USAID United States Agency for International Development
WHO World Health Organization

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I. INTRODUO

A SOUL CITY Moambique pretende potenciar o poder dos meios de comunicao de


massa na disseminao de materiais multimdia de comunicao para a sade e
desenvolvimento. Assim, como parte do processo formativo foi realizado entre os meses
de Maio e Junho de 2006 uma reviso da literatura publicada e no publicada com
enfoque a Sade Materna em Moambique.
Este relatrio, apresenta os resultados da pesquisa procurando responder os vrios
aspectos descritos nos termos de referncia.

II. CONTEXTO DE MOAMBIQUE

A. SITUAO GEOGRFICA E ADMINISTRATIVA


Moambique situa-se na costa oriental de frica a sudeste do continente, possui uma rea
de 799.380 Km2 e faz fronteira com a Tanznia, Malawi, Zmbia, Zimbabwe, frica do
Sul e Swazilndia. O pas est dividido em 11 provncias e 144 distritos, tendo cada
provncia um governador provincial e uma administrao distrital em cada Distrito.

B. DEMOGRFIA
A populao Moambicana predominantemente jovem e rural . A idade mdia de
17.2 e o ndice de masculinidade de 92 homens para cada 100 mulheres (Censo,1997).
A taxa bruta de natalidade de 45 por 1.000, as mulheres em idade reprodutiva
representam 23% da populao total (IDS, 2003). O nmero mdio de pessoas por
unidade de familiar de 4:1 na zona rural e 5:1 para a rea urbana. Do total das unidades
familiares em Moambique, as mulheres chefiam 22% e, 69% dos chefes de famlia no
possuem nenhuma escolarizao (INE-QUIBB, 2001). A maioria da populao (68.2%)
vive na reas rurais, e quase metade da populao urbana vive na Cidade de Maputo
(Censo, 1997).

C. EDUCAO
A taxa de analfabetismo no pas de 56.7%, sendo maior nas mulheres (71.2%) do que
nos homens (40.2%). Nas reas rurais a taxa 68.9% no s em relao ao Portugus,
mas em qualquer outra das 17 lnguas nacionais, diminuindo para 31.4% se consideradas
somente as reas urbanas. Tomando jovens entre os 15 e os 19 anos de idade como
referncia, a taxa de analfabetismo atinge 40.9% (30.1% entre os homens e 51.0% entre
mulheres). As provncias do Norte do pas apresentam ndices de analfabetismo mais
altos (IDS, 2003).
Embora o pas tenha registado um crescimento da rede escolar em 38% no perodo entre
1998 e 2004, cerca de 70.6% da populao com mais de 15 anos de idade no concluiu
nenhum nvel de educao. Destes, 80.9% so mulheres e 63.3% so jovens com idade
entre 15 e 19 anos (MINED, 2004). Do total dos alunos matriculados nas Escolas
Secundrias do Pas, somente 35% so raparigas.

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D. SADE
O perfil epidemiolgico de Moambique marcado por doenas infecciosas
transmissveis e parasitrias, nomeadamente: malria, diarreias, infeces respiratrias,
tuberculose, e HIV/SIDA. As taxas de mortalidade maternal, infantil e juvenil e a
prevalncia de malnutrio crnica, esto entre as mais altas na frica Sub-Sahariana. O
acesso aos servios de sade restrito (especialmente nas reas rurais). Os factores, que
atrasam as respostas rpidas e eficientes na arena da sade pblica, incluem ms
condies de higiene e limpeza, fraco acesso a gua potvel (somente 25% da populao)
(IDS, 2003), e a disparidade regional no acesso ao uso dos cuidados de sade.

E. SADE SEXUAL E REPRODUTIVA


Em relao a sade reprodutiva, o Governo Moambicano tem estado a empenhar-se no
aumento da cobertura dos cuidados de sade, com efeito, a taxa de nascimentos
assistidos, passou de 25% em 1992 para 45.1% em 2003 (MISAU, Relatrio DSC 2004).
Embora das 1.238 unidades sanitrias existentes, 95% sejam unidades de nvel primrio,
o acesso aos servios de sade continua limitado em particularmente nas reas rurais.

A Taxa de Fecundidade global reduziu de 5.6 em 1997 para 5.5 em 2003 (IDS, 2003).
Relaes sexuais, casamento (ou unio marital), e gravidez, so prticas iniciadas muito
cedo nos jovens de Moambique. A idade mdia da primeira unio de 17 anos para as
mulheres e 22 anos para os rapazes, e a mdia para a primeira relao sexual de 16.1
anos para as mulheres e 17.7 anos para os homens (IDS, 2003). At aos 19 anos de idade,
41% das mulheres j so mes ou grvidas.

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III. A SADE REPRODUTIVA INCLUI SADE MATERNA

O conceito de sade reprodutiva, aponta para a existncia de um conjunto mnimo de


condies que garantam mulher que o acto de reproduzir, ou a escolha por no
reproduzir, no se constituam em risco de vida ou em dano sua sade. O conceito de
sade reprodutiva procura romper com a ideia de que a reproduo um dever, ou
destino feminino, e passa a situ-la como um direito. Entendida como um direito
humano bsico, a reproduo (sem riscos ou coeres,) deve ser garantida pelos Estados
e Governos (Wilza Villela, 2002).

De acordo com a definio de sade, a Sade Reprodutiva o completo estado de bem-estar fsico
mental e social, e no a mera ausncia de doenas ou enfermidades. A sade reprodutiva implica em que
as pessoas sejam capazes de uma vida sexual segura e satisfatria, que tenham a capacidade de
reproduzir-se e a liberdade para decidir quando e com que frequncia faz-lo (FCI, 2005). Est
implcito o direito de homens e mulheres de serem informados e terem acesso a mtodos
anticoncepcionais seguros de sua escolha, acessveis e aceitveis, bem como outros
mtodos de sua escolha para a regulao da fertilidade, os quais no estejam contra as
leis. Tambm inclui o direito de acesso a servios de sade apropriados que permitam s
mulheres engravidar e ter filhos de maneira segura, e que proporcione aos casais as
melhores chances de terem filhos saudveis.

A sade reprodutiva, no contexto de Cuidados de Sade Primrios, inclui:


orientao, informao, educao, comunicao e servios de Planeamento
Familiar;
cuidados pr-natais, parto seguro e cuidados ps-natais - especialmente
amamentao e cuidados para a criana e para a mulher;
preveno e tratamento apropriado da infertilidade;
preveno do aborto inseguro, incluindo preveno do aborto e manejo das
consequncias do aborto
tratamento das infeces do trato reprodutivo das doenas sexualmente
transmissveis e outras condies de sade reprodutiva;
informao, educao e orientao sobre sexualidade humana, sade reprodutiva
e paternidade responsvel

A presente pesquisa sobre a reviso da literatura tem como foco a Sade materna.

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A. SADE MATERNA

1. Definio

Sade materna se refere ao bem estar fsico de uma mulher que esteja grvida, e inclui
cuidados pr-natal para a mulher e o beb, cuidados durante o parto, e servios ps-parto
para a me e o beb (Arlington, 2002).

A sade materna so os cuidados mdicos, nutrio e o bem estar das mulheres antes,
durante, e depois da gravidez (ref).

2. Historial

A criao de programas de sade pblica para melhorar a sade das mulheres e das
crianas teve a sua origem na Europa, no final do sculo XIX. Olhando agora para trs,
os motivos para essa medida parecem cnicos: mes e crianas saudveis eram vistas pelos
governos da poca como um meio para atingir objectivos polticos e econmicos. Muitos polticos
europeus partilhavam a ideia de que a falta de sade das crianas constitua uma ameaa
s aspiraes culturais e militares da nao.

Os governos viram uma possibilidade de soluo nas experincias pioneiras realizadas em


Frana na dcada de 1890, como os centros de sade Goutte de lait (gota de leite), de
Lon Dufour, e os de consultas peditricas, de Pierre Budin. Estes programas
apresentavam uma forma cientfica e convincente de ter filhos saudveis que se
tornariam trabalhadores produtivos e soldados robustos.

Como consequncia, todos os pases industrializados, as respectivas colnias, bem como


a Tailndia e muitos pases da Amrica Latina tinham j institudo, no incio do sculo
XX, pelo menos uma forma rudimentar de servios de sade materno-infantis. A
Primeira Grande Guerra acelerou este movimento. Pouco depois, os cuidados de sade
prestados me e criana ganharam uma legitimidade intrnseca, para alm dos
interesses militares e econmicos.

Os movimentos de trabalhadores, as associaes de mulheres e as organizaes


profissionais e de solidariedade comprometeram-se com a causa da sade da mulher e da
criana de variadas formas. Por exemplo, a Organizao Internacional do Trabalho
props padres legais para a proteco da maternidade no emprego em 1919; o New York
Times publicou artigos sobre a mortalidade materna no incio da dcada de 30; em 1938, a
Carta das Mes foi proclamada por 60 associaes locais no Reino Unido.

Estes programas comearam realmente a ganhar terreno aps a Segunda Grande Guerra.
Os acontecimentos globais aumentaram o interesse pblico pelo papel e pelas
responsabilidades dos governos; a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948,
elaborada pelas recm-formadas Naes Unidas, garantia a sua obrigao de prestar
assistncia e cuidados especiais s mes e s crianas. Isto, veio acrescentar uma
dimenso moral e internacional questo da sade das mes e crianas, representando
um enorme passo em frente relativamente s preocupaes polticas e econmicas de h
50 anos atrs..

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Uma das principais funes atribudas Organizao Mundial da Sade (OMS) na sua
Constituio de 1948 era promover a sade e o bem-estar da criana e da me. Nos
anos 50, os planos nacionais de sade e as polticas das agncias de desenvolvimento
eram unnimes em sublinhar que as mes e as crianas constituam grupos
particularmente vulnerveis e, por isso, eram alvos prioritrios das aces de sade
pblica. A ideia de que as mes e as crianas eram grupos vulnerveis tambm esteve no
cerne do movimento de cuidados de sade primrios lanado em Alma-Ata (hoje Almaty,
no Cazaquisto), em 1978..

A primeira grande tentativa de aumentar largamente o mbito dos cuidados de sade nas
zonas rurais veio intensificar os programas de sade materno-infantil, que se centravam
em iniciativas para aumentar a cobertura da vacinao e para resolver problemas de
malnutrio, diarreia e doenas respiratrias. As ms condies de vida das mes e das
crianas comearam rapidamente a ser vistas como muito mais do que uma questo de
vulnerabilidade biolgica. O Pedido de Aco a Favor da Maternidade Segura, de 1987,
perspectivava-as explicitamente como um problema profundamente enraizado nos
deletrios ambientes sociais, culturais e econmicos da sociedade, sobretudo o ambiente
que as sociedades criam para as mulheres (OMS, 2005).

Os estados modernos garantem direitos de sade s mes, recm-nascidos e crianas,


com base nas convenes de direitos humanos. Do ponto de vista da sade pblica, um
importante critrio para o estabelecimento de prioridades e financiamento pblico a
existncia de pacotes de interveno custo-efecticazes. Esses pacotes esto bem
documentados, no que respeita sade da me e da criana. Os cuidados de sade s
mes e crianas do origem a bvios ganhos suplementares, atravs da vacinao e do
tratamento das doenas contagiosas da infncia e atravs do incremento da sade infantil,
que decorre de uma melhor sade materna.

A sade das mes um factor essencial para a sade das crianas, afectando assim,
indirectamente, a formao de capital humano. As crianas rfs de me morrem mais
frequentemente, esto em maior risco de malnutrio e tm menos probabilidades de
frequentar a escola. Os filhos de mulheres doentes ou malnutridas durante a gravidez tm
maiores probabilidades de nascer com baixo peso e fraco potencial de desenvolvimento.
Para alm disto, com a morte ou a doena de uma mulher, a sociedade perde um
membro cujo trabalho e actividades so essenciais para a vida e a coeso das famlias e
das comunidades. As mes saudveis tm mais tempo e esto mais disponveis para a
interaco social e para a criao de laos, que constituem o pr-requisito do capital
social. Tm tambm um papel fundamental ao cuidarem dos que esto doentes.

A maternidade e a infncia constituem perodos de particular vulnerabilidade, que


requerem cuidados e assistncia especiais; so tambm perodos de grande
vulnerabilidade porque as mulheres e as crianas tm mais probabilidade de serem
pobres. As mulheres esto mais sujeitas ao desemprego, aos salrios baixos, a um menor
acesso educao e a outros recursos, assim como a um poder de deciso mais restrito, o
que limita o seu acesso aos cuidados. O investimento pblico na sade materno-infantil
justifica-se plenamente para corrigir estas desigualdades.

Os custos econmicos da falta de sade materna e infantil so altos; as poupanas


substanciais na despesa futura podem ser atingidas atravs dos programas de
planeamento familiar e de intervenes para melhorar a sade materna e infantil a longo

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prazo. Os ganhos resultantes em capital humano e social traduzem-se em benefcios


econmicos a longo prazo. Existem provas de que h retornos econmicos para o
investimento na vacinao, nos programas de nutrio, nas intervenes para reduzir o
baixo peso nascena, assim como nos programas integrados de desenvolvimento social
e de sade.

A.1 USANDO OS DIREITOS HUMANOS PARA A SADE MATERNA,


SEXUAL E REPRODUTIVA

1. Contexto Internacional

Durante mais de uma gerao, as organizaes dos direitos humanos lutam para prevenir
e pr fim os abusos e a descriminaro contra os indivduos em todo mundo. Porm, foi
na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo 1994) que a
maior parte das organizaes ampliaram as suas misses incluindo a proteco dos
direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.

Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento/ONU (1994), 180


pases reconheceram que a pobreza continua a ser o maior desafio ao desenvolvimento.
No Programa de Aco, a discriminao social da mulher, o acesso limitado aos servios
sociais e de sade, incluindo os de sade reprodutiva, so alguns dos factores
obstaculizantes ao desenvolvimento.

Desde ento, e a cada dia que passa, mais clara a necessidade de aumentar o
investimento poltico e solidrio nos Programas de Populao, como uma das formas de
erradicao da pobreza. A responsabilidade dos governos com a promoo e defesa da
qualidade de vida das pessoas ultrapassa, assim, as fronteiras geogrficas e polticas, para
se inserir num quadro maior de interveno mundial, onde os aspectos scio-culturais e a
cidadania assumem importncia decisiva.

A Unio Europeia e os Pases de frica, Carabas e Pacfico, em seguimento a


Conveno de Lom, celebraram em Cotonou um Acordo de Parceria para os prximos
20 anos com um objectivo central:

Reduzir dos nveis de pobreza atravs de uma abordagem integrada, baseada no desenvolvimento
econmico, no desenvolvimento social e humano e na integrao regional, com uma mensagem
inequvoca acesso universal aos servios de sade reprodutiva no contexto da erradicao da
pobreza (Acordo de Cotonou, 2000 ).

As questes dos direitos sociais, econmicos e polticos das mulheres, tm sido palco de
preocupao, em vrias instncias internacionais, no sentido que elas so factores
importantes do desenvolvimento sustentvel deste grupo da sociedade. O
reconhecimento dos direitos das mulheres e o seu poder na sociedade um processo pelo
qual as relaes de desigualdade com os homens se transformam e se ganha uma equidade para todos. Ao
nvel internacional e governamental, este reconhecimento, inclui a extenso a todos os
direitos fundamentais quer sociais, econmicos ou polticos (Begue, 2001). A mulher ter
de ser incentivada a ganhar o controlo da sua vida e isso passa por investimentos na
igualdade de oportunidades educacionais e de emprego, e em particular, na rea da sade
sexual, considerando implcito aqui, o direito sade e aos cuidados de sade. Ao nvel

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comunitrio e individual este processo inclui fortalecer a auto-estima da mulher, de


forma a esta ganhar um poder interior para se expressar, defender os seus direitos na rea
da sade sexual e reprodutiva, tomar decises informadas e controlar a sua sade, nas
relaes pessoais, familiares e comunitrias (WHO, 2000).

Direitos reprodutivos e sexuais:


Direito a sobrevivncia.
Direito a liberdade e a segurana individual.
Direito a cuidados de sade de qualidade.
Direito da mulher Educao.
Direito aos benefcios do progresso.
Direito a Sade Reprodutiva ao longo da sua vida.
Direito a equidade entre o homem e a mulher, de modo a fazer uma escolha livre
e informada, livre de qualquer discriminao baseada no gnero.
Direito segurana sexual e reprodutiva, includo o direito privacidade.
Direito deciso relacionada com todos os aspectos da vida reprodutiva.
Casamento.
Formao e Famlia.
Direito ao momento, espaamento e numero de filhos a ter na vida.
Direito informao e meios para exercer esses direitos.

Os profissionais de sade de todos os nveis tm obrigaes ticas e legais de respeitar os


direitos das mulheres. Em Julho de 2003, representantes de 44 pases (inclusive
Moambique) que ratificaram a Carta Africana sobre os Direitos Humanos e da
Populao reuniram-se em Maputo para assinar um protocolo adicional sobre os direitos
das mulheres. O Artigo 3 do Protocolo afirma o direito dignidade: Toda mulher deve
ter direito dignidade inerente a um ser humano e ao reconhecimento e proteco dos
seus direitos humanos e legais. O Artigo 14 (Direitos relativos Sade e Reproduo)
do Protocolo especifica os direitos das mulheres relativos sade sexual e reprodutiva
que devem ser respeitados e incentivados:

o direito de controlar sua fertilidade;


o direito de decidir se quer ter filhos, o nmero de filhos que quer ter e o
espaamento entre eles;
o direito de escolher qualquer mtodo contraceptivo;
o direito autoproteo e de estar protegida contra doenas sexualmente
transmissveis, incluindo HIV/SIDA;
o direito de ser informada a respeito do seu estado de sade e do estado de sade
de seu parceiro, particularmente se infectada(o) por doenas sexualmente
transmissveis, incluindo HIV/SIDA, de acordo com as normas e prticas
internacionalmente reconhecidas;
o direito de ter educao sobre planeamento familiar.

Alm disso, a Carta concordou sobre a necessidade dos pases tomarem todas as
providncias necessrias para conseguir:
fornecer servios de sade adequados, acessveis e possveis de serem
custeados, incluindo programas de informao, educao e comunicao para
mulheres, especialmente aquelas que vivem em reas rurais;

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proteger os direitos reprodutivos das mulheres atravs da autorizao do


aborto mdico nos casos de agresso sexual, estupro, incesto e quando a
continuao da gravidez coloca em perigo a sade mental e fsica da me ou a
vida da me ou do feto.

De acordo com o estabelecido no artigo 16, da Conveno sobre a eliminao de formas


discriminadas contra as mulheres. Os estados partes, tomaro todas as medidas
apropriadas para eliminar a discriminao contra as mulheres em todos os assuntos
relativos ao casamento e as relaes familiares que asseguraro o mesmo direito de
escolher livremente o seu conjugue para casar s com livre e pleno sentimento.

1.1 Que direitos so os direitos humanos?

No contexto internacional existem trs geraes de Direitos Humanos, dentre as quais


se destaca a terceira gerao que compreende os direitos colectivos aflorados de
forma embrionria no artigo 28. da Declarao, que proclama o seguinte: Toda a pessoa
tem direito a que reine, no plano social e no plano internacional, uma ordem capaz de tornar plenamente
efectivos os direitos e as liberdades enunciados na presente Declarao.

Os Direitos Humanos e a sade reprodutiva devem ser considerados no contexto das


condies de vida encaradas pela maioria das pessoas do planeta. Estima-se que, s na
ltima dcada, perderam a vida mais pessoas em resultado de carncias econmicas e
sociais do que durante a Segunda Guerra Mundial. As mulheres tm grande peso nas
estatsticas de pobreza e carncia. Dois teros das pessoas analfabetas do mundo inteiro
so mulheres. As taxas de mortalidade materna so altas na maioria dos pases em
desenvolvimento: uma mulher africana, por exemplo, tem uma probabilidade em 15 de
morrer ao dar luz; uma mulher asitica, uma probabilidade em 105; uma mulher sul-
americana, uma probabilidade em 150. Em contraste, uma mulher norte-americana tem
uma probabilidade em cada 3.750 (PAI, 2001). Apesar de se terem registado alguns sinais
de progresso desde o fim da guerra fria, no seu conjunto a crise continua por ultrapassar,
tendo-se mesmo agravado nalgumas partes do mundo.

1.1.1 Instrumentos de proteco genrica :

Declarao Universal dos Direitos do Homem (1948): As frases sonantes da Declarao


Universal representam as mais altas aspiraes da Humanidade. Ficaram expressas em
termos no polticos e definiram o tratamento que todas as pessoas devem esperar
receber enquanto membros da famlia humana. O instrumento reuniu, pela primeira vez,
ideias partilhadas por muitas tradies polticas, culturais e religiosas. A Declarao
Universal estabelece nos seus 30 artigos as normas e liberdades bsicas que devem ser
garantidas a todas as pessoas, abrangendo direitos civis, polticos, econmicos, sociais e
culturais. E, no entanto, no tm, em si prpria, fora jurdica obrigatria. O poder e
impacto destas regras morais, e sua aplicabilidade, podem ser avaliados em funo da
respectiva aceitao generalizada e incorporao nas ordens jurdicas internas dos
diferentes Estados.

Pactos Internacionais sobre Direitos Humanos (1966): Os dois Pactos derivados da Declarao
Universal estabelecem normas internacionalmente reconhecidas por confronto com as
quais se pode determinar a existncia ou no de violaes dos Direitos Humanos. Os Pactos (um

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sobre direitos civis e polticos, o outro sobre direitos econmicos, sociais e culturais)
foram adoptados em 1966. Os Pactos so de importncia crucial. Tm trs elementos em
comum: (a) o direito autodeterminao, que levou descolonizao e adeso de muitos
novos Estados s Naes Unidas; (b) o princpio da igualdade entre homens e
mulheres, e da no discriminao com base no sexo, raa ou religio; (c) o princpio da
indivisibilidade - a interdependncia essencial entre as liberdades civis e polticas e os
padres econmicos, sociais e culturais. (a) Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos
(1966) 12. Este instrumento entrou em vigor em 1976. Os direitos a consagrados
incluem: (a) o direito vida, liberdade e segurana (artigo 6.); O Pacto Internacional sobre
os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1966) . Este instrumento entrou em vigor em
1976. Os direitos a consagrados incluem: (a) o direito ao trabalho (artigos 6. e 7.); (b) o
direito segurana social (artigo 9.); (c) o direito proteco da famlia (artigo 10.); (d) o
direito a um nvel de vida suficiente (artigo 11.); (e) o direito educao (artigo 13.); (f) o
direito sade (artigo 12.) .

1.1.2 Instrumentos de proteco especfica

Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres (1979). De


1974 a 1979, os competentes organismos do sistema das Naes Unidas, liderados pela
Comisso sobre o Estatuto das Mulheres, trabalharam em conjunto para a elaborao de
uma conveno internacional destinada a proibir todas as formas de discriminao contra
as mulheres. A Comisso redigiu uma conveno, que foi adoptada a 18 de Dezembro de 1979 e
entrou em vigor em 1981. 18. No seu artigo 1., a Conveno define discriminao contra as mulheres
da seguinte forma:

Qualquer distino, excluso ou restrio baseada no sexo que tenha como efeito ou
como objectivo comprometer ou destruir o reconhecimento, o gozo ou o exerccio pelas
mulheres, seja qual for o seu estado civil, com base na igualdade dos homens e das
mulheres, dos direitos do homem e das liberdades fundamentais nos domnios poltico,
econmico, social, cultural e civil ou em qualquer outro domnio.

Proteco especial s mulheres, s crianas e outros grupos vulnerveis: Segundo as Directivas


Internacionais sobre Direitos Humanos e HIV/SIDA, a proteco especial s mulheres e
crianas e outros grupos vulnerveis deve incluir a denncia dos preconceitos e
desigualdades e a sua erradicao atravs do dilogo no seio da comunidade e ainda
atravs de projectos sociais e sanitrios especialmente concebidos para esse efeito.

Citando Kofi Annan, Secretrio Geral da ONU, A epidemia do HIV/SIDA constitui


uma crise mundial sem precedentes. Ela exige de cada um de ns uma resposta sem
precedentes. Inverter o curso da epidemia do HIV/SIDA uma tarefa que ultrapassa as
capacidades dos indivduos, por mais notveis ou hericos que sejam. Ela exige das
comunidades, das naes e das regies que desenvolvam em conjunto uma aco
concertada e coordenada.

Moambique, atravs da criao do Ministrio da Mulher e da Coordenao da Aco


Social (MMAS) deu um importante passo em frente na proteco destes grupos
vulnerveis, reforado pelo estabelecimento do atestado de pobreza. No entanto, o
alcance destas medidas ainda muito reduzido, sendo por isso necessria a criao de
mecanismos geis de atribuio e a cobertura geogrfica. Contudo, no existe uma
legislao que garanta os direitos consagrados a estes grupos em particular no que se

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Draft 16/06/2006

refere as mulheres. Apesar da Constituio da repblica, defender a igualdade de gnero e


Moambique ter ratificado a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de
Discriminao Contra as Mulheres, em Junho de 1993 as evidncia indicam que a
aplicao da lei costumeira e a fraqueza dos mecanismos legais existentes, oferecem
poucas garantias do cumprimento destes princpios (PEN- CNCS, 2005-2009).

1.1.3 Instrumentos regionais em matria de direitos humanos

Carta da Organizao de Unidade Africana (1963): foi o primeiro instrumento de urna


organizao regional a fazer referncia Declarao Universal dos Direitos do Homem.
No seu prembulo, reafirma-se o compromisso dos Estados africanos para com os
princpios da Carta das Naes Unidas e Declarao Universal dos Direitos do Homem
enquanto base slida para uma cooperao pacfica e positiva entre os Estados. O seu
artigo 11. dispe no sentido da promoo da cooperao internacional tendo em conta a
Carta das Naes Unidas e a Declarao Universal. Outras disposies da Carta da OUA
em matria de Direitos Humanos relacionam-se geralmente com o compromisso
assumido pelos Estados africanos no sentido da erradicao do colonialismo em todas as
suas formas e manifestaes, bem como da criao das necessrias condies econmicas
para o progresso dos povos de frica. (b) Carta Africana dos Direitos do Homem e dos Povos
(1981). A Carta Africana dos Direitos do Homem e dos Povos compreende um
prembulo e trs partes substantivas contendo 68 artigos. A Parte I, que tem por objecto
os direitos e os deveres, encontra-se subdividida em dois captulos sobre direitos (artigos
1. a 26.) e deveres (artigos 27. a 29.) do Homem e dos povos. A Parte II, que
estabelece medidas de salvaguarda, est subdividida em quatro captulos que tratam da
criao da Comisso Africana dos Direitos do Homem e dos Povos (artigos 30. a 44.),
do mandato da Comisso, da sua tramitao processual e dos princpios aplicveis. (c)
Comisso Africana dos Direitos do Homem e dos Povos . As principais funes da Comisso so
a promoo dos Direitos Humanos e o estabelecimento de padres nesse domnio. A
Comisso tambm recebe e examina comunicaes interestaduais e outras
comunicaes. Esta ltima expresso inclui comunicaes de indivduos ou grupos de
indivduos e de organizaes ou instituies que tratam de matrias relativas aos Direitos
Humanos.

Declarao de Maseru Sobre o Combate ao HIV/SIDA (SADC): os Chefes de Estado ou


Governo RECONHECENDO que os Objectivos da Comunidade para o
Desenvolvimento da frica Austral so, entre outros:

(a) Reforo dos programas multisectoriais de preveno que tenham em vista melhorar as
estruturas familiares e promover valores culturais apropriados, mudanas positivas de
comportamento e promover comportamento sexual responsvel;

(b) Intensificao do provimento de servios de sade reprodutiva abrangente, acessveis e de


fcil utilizao aos jovens, homens e mulheres e garantia da disponibilizao dos recursos
essenciais, como preservativos para ambos os sexos;

(c) Reforo das iniciativas que conduzam ao aumento das capacidades da mulher e das
raparigas adolescentes de se protegerem contra os riscos de infeco do HIV, atravs
principalmente, do provimento de cuidados e servios de sade, incluindo a sade sexual
e reprodutiva, e atravs de educao preventiva que promova a igualdade do gnero
dentro de um quadro cultural e sensvel ao gnero;

14
Draft 16/06/2006

A comunidade internacional tem se comprometido atravs de uma serie de acordos


polticos e legais a promover a sade sexual e reprodutiva de homens e mulheres.
Governos e a Conferencia Internacional de populao e desenvolvimento (CIPD), em
1994 acordaram com a definio de sade reprodutiva que inclui o aborto em
circunstancias legais atravs da legislao nacional.

O Millennium Development Goals (MDG), basicamente um plano de metas que foi


aprovado por lideres mundiais em Setembro de 2000 e repete alguns dos elementos da
CIPD, porem nenhum deles atesta especificamente o compromisso mundial afim de
assegurar os servios de sade centrados na rea reprodutiva. Na quarta Conferencia
Mundial de Mulheres de Beijing ( 1995), os direitos sexuais foram reconhecidos como
parte integral dos direitos humanos e do empowermwnt feminino e os pases foram
encorajados a reverem as suas leis que restringissem o aborto. Dentro do sistema de
direitos humanos das Naes Unidas existem varias passagens que assinalam a conexo
entre a sade reprodutiva e sexual e os direitos humanos que incluem o aborto. Essas
passagens do destaque na conexo entre o aborto ilegal e inseguro e os altos ndices da
mortalidade materna realidade muito vivenciada pelas mulheres nos pases em
desenvolvimento.

Quadro 1 : Marcos no desenvolvimento dos direitos das mulheres e crianas

Fonte: OMS-Relatrio mundial de sade 2005

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Draft 16/06/2006

2. Contexto Nacional

De uma forma geral pode-se dizer que em Moambique coexistem pelo menos trs
sistemas normativos. O direito escrito, baseado na legislao em vigor reconhecida pelo
Estado, as normas costumeiras, com variadas especificidade e variaes locais e, a sharia
que seguida por quem professa a religio Islmica. Porem, contrariamente ao que
acontece e com os outros pases da frica Austral, o Estado s reconhece o direito
emanado da Lei escrita, operando e exercendo o poder na base deste direito.

O Direito da Famlia em Moambique, at bem pouco, era o complexo das normas que
regulavam a celebrao do casamento, sua validade e os efeitos dele resultantes; as
relaes pessoais e econmicas da sociedade conjugal, assim como a dissoluo desta; as
relaes entre pais e filhos; o vinculo do parentesco; e os institutos complementares da
tutela e da curatela.

Entretanto, com o advento da nova Constituio da Republica de Moambique de 2004,


houve uma profunda alterao nos conceitos de famlia e na prpria realidade social. O
artigo 202 da nova Lei da Famlia (Lei n. 10 de 2004 de 25 de Agosto), que reconhece a
unio de facto entre o homem e a mulher como entidade familiar, determinado que seja
facilitada a sua converso em casamento estendendo assim o conceito de famlia a unio
de facto, protegendo-o sob o manto legal introduzindo algumas outras modificaes no
direito da famlia como seja a equiparao dos cnjuges, a no discriminao entre filhos

No contexto dos direitos reprodutivos da mulher e no mbito dos direitos humanos


reconhecerem a mulher o direito de decidir livre e responsavelmente sobre o numero de
filhos e seu espaamento, e o direito informao, educao e aos meios que a permitam
exercer esses direitos.

2.1 Igualdade, proteco especial da maternidade e direito a sade : Clausulas


constitucionais

2.1.1 Igualdade

O principio da igualdade vem reflectido constitucionalmente tanto no plano dos direito e


liberdades individuais como no plano econmico, social e cultural.

O artigo 35 da constituio, a firma a igualdade de todos os cidado perante a lei, o


acesso a iguais direitos e sujeio aos mesmo deveres, independentemente da sua cor,
raa, sexo, origem tnica, lugar de nascimento, religio, grau de instruo, estatuto social,
estado civil dos pais ou profisso. Por outro, estabelece no artigo 36 que na esfera social,
poltica econmica e cultural, o homem e a mulher so iguais perante a lei. O mesmo
principio de igualdade de todos os cidados afirmado no artigo 37, no sendo relevante
a condio fsica deficiente dos mesmos para gozo dos direitos contitucionalmente
consignados. O artigo 39 refora o principio da no discriminao e da igualdade dos
cidados estabelecendo a punibilidade de todos os actos que visem criar situaes de
diferena entre os cidados.

No domnio da vida econmica e social os artigo 84 e 85 retomam o principio da


igualdade ao reconhecerem que o homem e mulher tem igual direito de acesso ao
trabalho e ao justo salrio.

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No domnio da educao a constituio estabelece a igualdade de acesso de todos o


cidado sem discriminao, artigo 88. Tambm no artigo. 89 reconhecido a todos os
cidados a igualdade de direito a sade atravs de acesso a assistncia mdica e sanitria.

2.1.2 A proteco especial da maternidade

O artigo. 120 da constituio consagra o princpio da dignificao e proteco da


maternidade. O Estado materializa este princpio atravs da adopo de mecanismos
concretos que possibilitam a mulher realizar a sua funo reprodutora de me educadora
na famlia mas tambm assegurando todos os direitos e oportunidades de integrao no
processo de trabalho, em igualdade de condio com o homem. Por isso, a me so
garantidos direitos especiais, enquanto trabalhadora, atravs da sua regulamentao na lei
de trabalho.

Este principio constitucional da dignificao e proteco da maternidade e concretizado


nos artigos 74 e 75 da lei de trabalho, os quais fixam as condies e direitos da mulher
trabalhadora, tanto no perodo de gravidez como aps o parto, da forma seguinte:

No desempenhar, sem diminuio da remunerao, trabalhos


clinicamente desaconselhveis ao seu estado;
No prestar trabalho nocturno, nem extraordinrio ou ser deslocada do
local habitual da trabalho, a partir do terceiro ms de gravidez, a no ser a
seu pedido e no interesse do seu estado,
Interromper o trabalho dirio para aleitamento da criana em dois
perodos de meia hora sem perda de salrio ate ao mximo de um ano;
No ser despedida, sem justa causa, durante a gravidez e ate um ano aps
o parto;
Beneficiar, alm das frias normais, de uma licena de sessenta dias, a
qual pode ter inicio dias antes da data provvel do parto,
A licena de sessenta dias aplica-se igualmente aos casos de parto a termo
ou prematuro, independentemente de ter sido um nado vivo ou um nado
morto.
proibido as entidades empregadoras ocupar mulheres em trabalhos que
sejam prejudicais a sade ou a sua funo reprodutora;
So consideradas faltas justificadas e no determinam perda de quaisquer
direitos, salvo, quanto a remunerao as ausncias ao trabalho da mulher
trabalhadora ate trinta dias por ano, para prestar assistncia inadivel e
imprescindvel em caso de doena ou acidente a filhos menores.
A mulher trabalhadora deve informar a entidade empregadora do seu
estado e apresentar os comprovativos mdicos que lhe foram solicitados
para o exerccio dos direitos previsto no presente artigo.

2.1.3 Direito a sade :

O direito a sade, visto como o direito reconhecido constitucionalmente a todo o


cidado de acesso a assistncia medica e sanitria, vem consagrado nos art. 89 e 116 da
constituio.

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As clausulas constitucionais aqui referidas estabelecem que o direito a sade regulado


por leis prprias e prosseguido atravs da institucionalizao de um sistema nacional da
sade dirigido ao povo. As clusulas constitucionais prevem ainda que leis especficas
regularo as modalidades de exerccio da assistncia mdica e sanitria.

E neste contexto que o Sistema Nacional de Sade (SNS) vem a ser criado pela lei n.
25/91, de 31 de Dezembro (B.R n. 27-11- Suplemento) como mecanismo de realizao
dos objectivo fixados na Constituio na prestao de assistncia medica e sanitrio aos
cidados.

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3. Mecanismo para garantir a responsabilidade do governo na proteco dos


direitos humanos (da sade materna e neonatal)

No mbito do estabelecimento das responsabilidades do governo na proteco dos


direitos da sade materna e neonatal o Governo concebeu e aprovou a Poltica do Sector
da Sade para 1995/1999 e inscreveu a sua execuo no Programa Quinquenal para
1995/1999.

A Poltica do sector de sade inscreveu como prioridade actual:


A preservao e melhoria da sade da mulher e da criana, atravs dos programas
de Sade Materno Infantil e Planeamento Familiar, o Programa Alargado de
Vacinao, a Sade, Escolar e do Adolescente.
A diminuio da incidncia e prevalncia das doenas mais comuns e endmicas
em particular as que tem maior impacto nas taxas de morbilidade e de
mortalidade, com irradiao da Poliomielite e eliminao do Ttano Neonatal a
curto e mdio prazo.
A contribuio para a melhoria do estado nutricional da populao em particular
das crianas incluindo a preveno e tratamento das deficincias em micro
nutrientes.
O desenvolvimento de actividade de educao, informao e comunicao para
sade.

neste quadro de responsabilizao do governo que se inscreve a criao do


Departamento de Sade da Comunidade ano nvel do MISAU.

A.2 MORBILIDADE E MORTALIDADE MATERNA


Garantir a sade da mes bom para a mulher, sua famlia, e sociedade. Nos pases em
desenvolvimento, as complicaes durante a gravidez e o parto bem como devido as ITS,
e o HIV/SIDA so as principais causas de mortalidade e incapacidade entre mulheres em
idade reprodutiva. (Graf.1).

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Graf. 1 - Principais causas de doena em mulheres dos 15-49 anos de idade,


nos pases em desenvolvimento, 1990

Anemia 2.5%

Infeces respiratrias 2.5%

Danos auto provocados 3.2%

Disordens depressivas 5.8%

HIV 6.6%

Tuberculose 7.0%

ITS 8.9%

Causas maternas 18.0%

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% 18.0% 20.0%

Fonte: Achieving the Millennium Development Goal of Improving Maternal Health: Determinants,
Interventions and Challenges, World bank, 2005.
1. Mortalidade Materna

Define-se morte materna como a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de
um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente de durao ou da
localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou
incidentais (ICD-10, 2000).

Racio de Mortalidade Materna o nmero de mortes maternas por cada 100.000 bebs
nascidos vivos (ICD-10, 2000).

"A mortalidade materna representa um indicador do status da mulher, seu acesso


assistncia sade e a adequao do sistema de assistncia sade em responder s suas
necessidades. necessrio, portanto, ter informao sobre nveis e tendncias da
mortalidade materna, no somente pelo que ela diz sobre os riscos na gravidez e no
parto, mas tambm pelo que significa sobre a sade, em geral, da mulher e, por extenso,
seu status social e econmico" (WHO/FRH MSM/96.11 UNICEF/PZN/ 96.1).

De acordo com o relatrio da UNFPA, 2004, a mortalidade materna o indicador de


sade que apresenta maiores disparidades entre pases desenvolvidos e pases em
desenvolvimento. Na frica Sub-sahariana, a mulher durante a sua vida corre risco de 1
em 16 de morrer durante a gravidez e o parto, comparado com o risco de 1 em 2800 nos
pases desenvolvidos. Em cada minuto, alguma parte do mundo, uma mulher morre por
complicaes de gravidez ou de parto, totalizando 529.000 mortes cada ano, deixando
para trs crianas que sero mais susceptveis de morrer por terem ficado rfs de me,
95% destas mortes ocorrem nos pases em desenvolvimento (frica e sia). Apenas 4%
das mortes maternas ocorrem na Amrica Latina e Carabas e menos de 1% nas regies
mais desenvolvidas do mundo.

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Graf.2 Racio de Mortalidade Materna (RMM) em pases em desenvolvimento e desenvolvidos, 2000 Formatted: Font: 10 pt
Nmero de pases por nvel de RMM, Regies do Banco Mundial

Muito alto (500+)

Alto (200-500)

Mdio RMM (50-200)

Baixo RMM (<50)


frica
Sul de sia
Sul de sia
Mdio oriente, Norte de frica
Amrica do Norte
Europa, sia Central
Fonte: Achieving the Millennium Development Goal of Improving Maternal Health: Determinants, Interventions and
Challenges, World bank, 2005

Tem havido poucos sinais de melhorias a nvel global no que se refere a reduo da
mordalidade materna. Contudo, desde as dcadas de 60 e 70, alguns pases conseguiram
reduzir para metade a mortalidade materna, num perodo de 10 anos ou at menos. Um
reduzido nmero de pases, como a Bolvia e o Egipto, conseguiram-no nos ltimos anos
(OMS: Relatrio mundial de sade, 2005).

Em Moambique, a mortalidade materna constitui um grave problema de sade. Os


dados do IDS (2003), demostram que a taxa de mortalidade materna no pas estimada
em 408 por 100.000 nascimentos vivos. A reduo da taxa de mortalidade materna tem
uma estreita relao com a reduo do ndice da pobreza absoluta, e este por sua vez,
com resoluo dos problemas scio-econmicos que afectam os pases em vias de
desenvolvimento dos quais Moambique faz parte.

Aps quase 2 dcadas de guerra civil, o sistema de sade ainda no atingiu um nvel que
possibilita a reduo significativa da morbilidade e mortalidade materna. Cerca de 84%
das mulheres tem acesso aos cuidados pr-natais (1 consulta) em relao ao uso dos
cuidados obsttricos, 48% ocorrem em US, estes 81% na zona urbana e 34% na zona
rural. 14.2% de partos na zona rural e 3.1% na zona urbana so assistidos por parteiras
tradicionais, (IDS,2003). Isto, demostra que a actual cobertura em cuidados obsttricos e
maternos ao nvel da comunidade fraca (MISAU, DSC 2004).

2. Morbilidade Materna

Estima-se que 15% das gravidezes resultam em complicaes, todas as gravidezes devem
ser consideradas de risco. Estar preparado para providenciar tratamento quando
aparecem complicaes a chave para salvar a vida da me e do recm nascido. Por esta

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Draft 16/06/2006

razo importante a ateno por pessoal qualificado. (FNUAP, Maternal Mortality


update 2004).

Para cada mulher que morre, 30 sofrem de complicaes agudas totalizando 15 milhes
por ano. Muitas das complicaes so doenas crnicas ou incapacidade, como fistulas
obsttricas, infertilidade, anemia grave, infeces dos rgos genitais. A morte ou
incapacidade de uma me podem deixar as famlias pobres com mais pobreza e
desespero. (FCI: Countdown 2015).

3. Causas de morte materna

As mortes maternas podem ser classificadas em:

Mortes obsttricas diretas


Aquelas resultantes de complicaes obsttricas na gravidez, parto e puerprio, devidas a
intervenes, omisses, tratamento incorrecto ou devidas a uma cadeia de eventos
resultantes de qualquer das causas acima mencionadas (ICD-10, 2000).

Mortes obsttricas indiretas


Aquelas resultantes de doenas existentes antes da gravidez ou de doenas que se
desenvolveram durante a gravidez, no devidas a causas obsttricas directas, mas que
foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (ICD-10, 2000).

3.1 Causas directas

Em todo mundo, dois teros das mortes maternas se devem a 5 causas directas:
Hemorragia 25%
Infeces ou sepsis puerperal 15%
Complicaes de aborto inseguro 13%
Eclmpsia (hipertenso induzida pela gravidez) 12%
Trabalho de parto arrastado 8%

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Draft 16/06/2006

Grf. 3 -Determinates de morte materna

Parto arrastado
8%
Hemorragia grave Outras causas directas**
24% 8%

Eclampsia
12%

Outras causas indirectas* Aborto no seguro


20% 13%

Infeces
15%

* Outras causas indirectas incluem anemia, malria, cardiopatias.


** Outras causas directas incluem gravidez ectpica, embolismo, e relacionadas com anestesia.

Fonte: Achieving the Millennium Development Goal of Improving Maternal Health: Determinants,
Interventions and Challenges, World bank, 2005.

Outras causas directas ou indirectas incluindo complicaes directamente provocadas


pela gravidez, assim como condies de sade agravados pela gravidez (anemia, malria,
cardiopatias e HIV/SIDA) contribuem com 28% da mortalidade materna. (FCI:
Countdown 2015). Porm todas as 5 complicaes que apresentam maior risco para a
vida podem ser prevenidas e tratadas por profissionais de sade.

Em Moambique, as principais causas de mortalidade materna, so hemorragias uterinas,


malria, HIV/SIDA, hipertenso induzida pela gravidez, eclmpsia, spsis puerperal, e
aborto sptico. A falta de transporte e baixa qualidade dos cuidados antenatais e
intrapartos nas unidades sanitrias perifricas so determinantes da mortalidade materna
(Granja, Ana Carla L, 2002). Comment [D1]: Importa a referncia
em termos percentuais das principais
causas de mortalidade materna. Os
materiais multimdia iro atribuir maior
importncia `as causas mais frequentes.
3.2 Causas indirectas Inclusive desagregado causas directas &
indirectas.
A maioria das mortes resulta de atrasos no reconhecimento dos vrios tipos de
complicaes possveis, a falta de cuidados mdicos e a inexistncia de assistncia
especializada. (OMS, 1999).

O HIV/SIDA a causa de uma incidncia elevada das mortes maternas (ICPD, 1994) e
constitui cada vez mais um importante factor de mortalidade materna em alguns pases
da Regio. As infeces oportunistas so comuns e os resultados perinatais so

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Draft 16/06/2006

igualmente maus, com uma frequncia cada vez maior de abortos, gravidezes ectpicas e
outras complicaes (OMS, 2000 AFR/RC50/TD1).

A malnutrio em mulheres contribui para complicaes e morte durante a gravidez e o


parto. As mulheres com anemia apresentam maior risco de morte durante o parto e
perodo ps parto mesmo que a perda de sangue seja mnima. As mulheres com anemia
grave tem um risco de 3.5 vezes de morrer do que as mulheres sem anemia (Bradin,
Hakimi, and Pelletier, 2001).
A Malria na gravidez representa um importante problema de sade pblica. A mulher
grvida apresenta uma vulnerabilidade particular. Cerca de 90% dos casos de malria no
mundo registam-se em frica, e em cada ano, 24 milhes de gravidezes ocorrem em
mulheres que residem em reas endmicas para a malria. Porm menos de 5% de
mulheres grvidas tm acesso a uma interveno eficaz (WHO, 2002).
De acordo com as estimativas da UNAIDS, 2005, 38.6 milhes de pessoas que vivem
com HIV/SIDA no mundo das quais 17.5 milhes so mulheres. Em termos de novas
de infeces, ocorrem 4,9 milhes e desta 57% so mulheres vivendo na frica Sub-
sahariana. Do ponto de vistas biolgico, econmico e social, as mulheres so mais
vulnerveis a infeco pelo HIV, e esta pode ser agravada durante a gravidez includo o
risco de transmisso do vrus ao seu beb.

3.3. Determinantes scio-econmicos da mortalidade materna

Para alm das causas directas e indirectas os factores scio-econmicos jogam um papel
importante na sade materna e consequentemente na mortalidade materna. Estes
factores podem ser agrupados nos seguintes nveis: individual, familiar, comunitrio,
sistema de sade, sectores relacionados, e polticas e aces do governo.

Em Moambique, estudos indicam que a falta de transporte e baixa qualidade dos


cuidados pr-natais e intra-partos nas unidades sanitrias perifricas so determinantes
directos ou indirectos da mortalidade materna.

Nvel individual
Factores de sade e no inerentes a sade podem contribuir para morbilidade e
mortalidade materna. Estes factores so:
Idade da mulher;
Cerca de 90% da mortalidade materna ocorre em adolescentes e 30% das quais so
grandes multparas, demonstrando claramente a necessidade de melhorar o acesso a
educao sexual e contracepo (L. Jamisse et al, 2004).
Paridade;
Estado de sade
Estado marital;
Capacidade de utilizao eficiente dos servios de cuidados de sade,
Prticas sexuais;
Prticas em relao a dieta;
Prticas de higiene e
Outros factores relacionados com o estilo de vida.

Nvel familiar

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Draft 16/06/2006

A deciso da mulher em procurar os cuidados de sade influenciada por vrios factores


incluindo a influncia do marido, membros da famlia, normas sociais, nvel educacional,
gravidade da doena, a distncia, custos e oportunidades financeiras relativos aos cuidados de
sade e experincia em relao aos cuidados de sade (Thaddeus and Maine, 1994)

Muitas mulheres tm os filhos sozinhas, com familiares ou ajudantes mal preparados, pessoas
que no esto altura de enfrentar complicaes ps-parto (Jong Wook Lee, director-geral da
OMS).

Nvel comunitrio
As normas culturais relacionadas com a sade materna e reprodutiva podem contribuir para
morbilidade e mortalidade materna. O status scio-econmico baixo das adolescentes e mulheres
um determinante fundamental da mortalidade materna. O baixo status limita o acesso das
adolescentes e mulheres a educao e boa nutrio assim como a recursos econmicos
necessrios para pagar os cuidados de sade e o planeamento familiar. Algumas mulheres no
tm acesso aos cuidados quando so necessrios devido a praticas culturais de excluso ou
porque o poder de deciso da responsabilidade de outra famlia. Falta de acesso e uso dos
cuidados obsttricos essenciais um factor crucial que contribui para a mortalidade materna.
Excesso de trabalho fsico associado a dieta pobre tambm contribui para a mortalidade materna.
(Reduction of maternal mortality. WHO, 1999)

As normas culturais existentes nas comunidades podem influenciar a dinmica das famlias e a
capacidade da mulher regular a sua fertilidade: o poder de deciso do homem sobre a mulher
pode limitar o uso dos servios de sade reprodutiva com efeitos profundos na sade e
mortalidade materna.

A frequncia do casamento e a maternidade precoce e famlias numerosas elevada onde o uso


dos servios de sade reprodutiva limitado e a mortalidade materna elevada (ref).

As crenas sobre o risco associado com a sade e problemas de sade durante a gravidez, parto e
perodo ps-parto podem influenciar grandemente a atitude e comportamento de procura dos
cuidados de sade para a me e o beb. Por exemplo: As mulheres podem reduzir a ingesto de
alimentos durante a gravidez por acreditarem que estes podem resultar num macrofeto e
consequentemente dificuldades durante o parto ( SEWA- rural research team, 1994).

Sistema de sade
Mesmo que as mulheres e suas famlias estejam em condies de reconhecer os seus problemas
de sade, tomar a deciso de procurar os cuidados de sade, e terem a capacidade financeira
necessria, ainda existem muitos obstculos para usufrurem de cuidados de sade de qualidade,
que incluem:

Fraca qualidade de cuidados de sade,


fraca cobertura geogrfica dos servios de sade,
Fraca disponibilidade dos servios (falta de medicamentos, material, pessoal
qualificado para a proviso de cuidados obsttricos de emergncia).

Estimativas referentes a frica sub-sahariana e sia indicam que existe 1 profissional de sade
qualificado para 300,000 pessoas e consequentemente um racio de 1 profissional qualificado
para 15,000 nascimentos ( MacDonald ans Starrs, 2002)

Fraco poder de aquisio


Abastecimento irregular em medicamentos e outros insumos

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Tendo em conta a interaco dos determinantes de sade e mortalidade materna, Thaddeus e Maine, 1994 desenvolveram o
Modelo das 3 demoras no acesso aos cuidados obsttricos de emergncia.

Em Moambique, e de acordo com o modelo das trs demoras, estudos indicam que os principais determinantes das
Mortes Maternas so:
Quadro 2:
Nveis de demora Causas
Analfabetismo ou baixa escolaridade
Pobreza manifestada pela falta de gua canalizada, energia elctrica e pelo
desemprego
Recusa em levar a doente unidade sanitria
Falta ou reduzida frequncia da consulta pr-natal
Ms interpretaes sobre as causas ou factores (feitio ou curanderismo) que
conduzem morte da mulher
Primeira demora: atraso no
Falta de conhecimento sobre as causas ou do problema que esteve na base da morte
reconhecimento dos sinais de perigo e
Demora na tomada de deciso de ir unidade sanitria.
deciso de procurar os cuidados

Segunda demora: atraso em atingir a Falta de disponibilidade de transporte para chegar unidade sanitria, inclusive
unidade sanitria influenciado pelos ambulncia
seguintes factores Longas distncias traduzidas pelo longo tempo (vrios dias)
Demora no atendimento a nvel da unidade sanitria
Atraso na recepo de cuidados adequados
Servios inadequados
Terceira demora : Atraso em receber o Tratamento inadequado
tratamento apropriado influenciado Falta de condies cirrgicas
pelos seguintes factores: Incompetncia do pessoal;
Pessoal ausente (mdico, enfermeira e tcnico de cirurgia);
M conduo do caso
Falta de pessoal qualificado
Fonte: MISAU, DSC 1998/99 relatrio de reviso de mortes maternas

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4. Impacto da mortalidade materna

As consequncia das complicaes e mortalidade materna so enormes. A morte de uma


mulher, devida a complicaes de gravidez ou parto tem implicaes no seio da famlia e
representa grande perda na sua comunidade com repercusses ao longo das geraes. Ela,
representa o suporte moral, social e econmico da famlia e da comunidade, executa trabalho
no remunerado que contribui para o aumento do rendimento ou reduo das despesas.
As crianas so as que sofrem mais: quando a me morre, as suas crianas tm 3 a 10 vezes
mais probabilidades de morrer no perodo de 2 anos aps a morte da me. O risco de morte
para uma criana menor de 5 anos duplica se a sua me morreu durante o parto (ref).
Cerca de 20% de doenas nas crianas menores de 5 anos est directamente associada a
fracas condies de sade materna e reprodutiva, nutrio, e qualidade de cuidados
obsttricos e infantis (Banco Mundial, 1999).

Os bitos maternos resultam num nmero significativo de rfos e na perda de


rendimentos, contribuindo assim para a pobreza da famlia e da sociedade. A morte dos
filhos ocorre muito cedo e com frequncia, e a educao dos sobreviventes fica seriamente
comprometida. A morte prematura dos vivos no rara (OMS, Harare 2000)

5. Factores prevenveis na mortalidade materna

Principais Causas de Mortes maternas Preveneis Quadro 3


Causas de Mortes maternas Intervenes que provam ser salva vidas
Hemorragias ps-parto Prevenir anemia na gravidez
Assegurar atendimento qualificado no parto
Prover cuidados obsttricos essenciais completos
Infeces puerperais Assegurar atendimento qualificado no parto,
capaz de executar praticas de anti-sepsia durante
o parto.
Prover cuidados obsttricos essenciais.
Aborto no seguro Prover cuidados obsttricos essenciais bsicos.
Assegurar atendimento qualificado durante a
complicaes.
Hipertenso induzida pela gravidez e eclmpsia Diagnstico por pessoal qualificado durante os
cuidados pr-natais.
Tratar eclmpsia com medicamentos apropriados.
Disponibilidade de cuidados obsttricos bsicos.
Parto arrastado Diagnstico precoce nas maternidades da
perifrica.
Disponibilidade de cuidados obsttricos
essenciais completos ou principais s obsttricas.
Outras causas obsttricas directas Referir precocemente a gravidez ectpica ao
hospital rural.
A disponibilidade de principais intervenes
obsttricas.
Aprovisionar os cuidados obsttricos essenciais
completos.
Fonte: MISAU-DSC (2001) plano operacional 2002-2005: Reduo da Mortalidade Materna e Perinatal

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A.3 TORNAR A GRAVIDEZ MAIS SEGURA

A reduo da mortalidade materna uma das mais importantes Metas de Desenvolvimento do


Milnio, as ltimas dcadas trouxeram poucos progressos nesta rea.

As complicaes da gravidez e do parto so responsveis pela morte de 529 000 mulheres,


por ano, e so a segunda causa mais comum de mortalidade entre as mulheres em idade
frtil, depois do HIV/SIDA (ref). Este fardo tem uma distribuio desigual: enquanto o
maior nmero de bitos maternos se verifica nos pases grandes, com elevadas taxas de
fertilidade, os ratios mais elevados de mortalidade materna encontram-se, principalmente, em
frica. Nestas reas de elevada mortalidade materna, o risco de morrer por uma causa
relacionada com a gravidez mais de 140 maior do que na Europa (ref:). As mulheres no
morrem de doenas, mas por falta de assistncia qualificada nos partos e de cuidados
obsttricos de urgncia.

Desde o lanamento da iniciativa Maternidade Segura, em 1987, a comunidade internacional


tem tentado resolver este problema. Alguns pases conseguiram reduzir os bitos maternos e
neonatais, mas os racios de mortalidade permaneceram quase inalterados nos pases mais
afectados (MISAU, DSC, 2006).

A maternidade com o mnimo de risco no somente um problema sanitrio, mas tambm


uma questo social e moral. A OMS privilegia o reforo, a nvel de pas, dos sistemas e
actividades da sade que contribuam para reduzir a mortalidade materna.

Reduzir, em trs quartos, o nmero de mulheres que morrem durante a gravidez e o parto, entre
1990 e 2015, um dos mais importantes objectivos das Metas de Desenvolvimento
do Milnio.

1. Indicadores e estatsticas comparativas

1.1 Indicadores da Sade Materna

A morte materna o culminar de um processo. Consequentemente, a identificao e o


registo de mortes maternas est longe de ser uma tarefa simples, e monitorar os esforos
para reduzir a mortalidade materna no pode centrar-se apenas na contagem das mudanas
nas mortes. O processo de monitoria deve incluir a informao dos processos ou das
circunstncias que levam a morte materna. A fim de maximizar o progresso das intervenes
para melhorar a sade materna, os indicadores de sade materna foram classificados em:
indicadores de impacto (mudanas nas mortes) e indicadores do processo (mudanas nas
actividades ou factores que contribuem para a morte materna).

Estes dois grupos dos indicadores fornecem essencialmente a informao descritiva no


desempenho e as actividades de programas de sade materna. Seu uso principal para a
avaliao ao contrrio do diagnstico do problema embora podem tambm servir para tal.
Actualmente os indicadores disponveis focam mais a mortalidade materna, do que a
morbilidade, incapacidade ou o bem estar. Isto, deve-se principalmente a falta relativa de

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Draft 16/06/2006

experincia na conceptualizao, e na utilizao do indicador do estado de sade maternal


fora da mortalidade.

1.1.1 Indicadores de impacto

O impacto de um programa para reduzir a morte materna determinado medindo mudanas


no nvel da mortalidade materna. Existem vrios modos para descrever este nvel, alguns dos
quais so descritos a seguir.
Taxa de mortalidade materna:: nmero de morte materna por 100.000 mulheres
dos 15-49 anos de idade, por ano. importante porque mede o impacto de morte
materna como um todo na populao de mulheres, no s em mulheres grvidas.
Este indicador afectado por dois factores: (1) o risco de morte entre mulheres
grvidas; e (2) a proporo de mulheres que ficam grvida em cada ano. Por
conseguinte, a taxa de mortalidade materna pode ser diminuda fazendo parto mais
seguro ou reduzindo a taxa de fertilidade na populao.

Racio de mortalidade materna: nmero de morte materna por 100.000 nados


vivos. Mede o risco de morte materna entre mulheres grvidas ou recentemente
grvidas.

Risco de vida
O risco de morte materna de uma mulher acumula sobre sua vida reprodutiva. Toda
vez que ela fica grvida, corre o risco novamente. diferente do risco de
mortalidade infantil para qual cada pessoa est exposta somente uma vez.
Adicionalmente, a mortalidade e fertilidade, em geral, variam junto (isto , as
mulheres dos pases com mortalidade materna alta tendem a ter fertilidade alta).
Consequentemente, o risco de vida reflecte a verdadeira discrepncia no risco de
morte materna entre os pases em desenvolvimento e desenvolvidos. Embora este
indicador s recentemente entrou em uso, talvez o mais eloquente de todos. O
risco de vida, como o racio de mortalidade materna, ambos so influenciados pela
mdia de gravidezes e pelo nmero mdio de vezes que uma mulher d o parto.

Quadro 4: Risco de morte materna variando com Racio de Mortalidade Materna


(RMM) e o nmero de gravidezes
RMM=500 RMM=250
1 Gravidez 1 em 200 1 em 400
2 Gravidez 1 em 100 1 em 200
4 gravidez 1 em 50 1 em 100
8 Gravidez 1 em 25 1 em 50
Fonte: UNICEF, WHO, UNFPA: Guidelines for Monitoring the
Availability and Use of Obstetric Services. 1997

Estes indicadores so muito teis para o reporte a nvel nacional e internacionais. Porm,
embora eles do uma indicao da magnitude do problema, no fornecem informao de
como resolver o problema. Colher estes indicadores por si s, sem informao de suporte,
no seria til para gesto de programas.

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Draft 16/06/2006

1.1.2 Indicadores do processo

Proporo de mulheres que assistiu, pelo menos uma vez, a consulta pr-natal
durante gravidez realizada pelo pessoal treinado
Este o resultado ou indicador do processo que fornece informao do nvel de
utilizao do cuidado de sade por mulheres grvidas. Entretanto, porque o tipo de
cuidado fornecido no especificado, o indicador mede qualquer contacto durante a
gravidez, sendo ou no por razes relacionadas gravidez. Se o indicador for
utilizado para a gesto do programa, a definio subjacente dos cuidados necessrios
deve ser mais aparente e mais precisa. Isto fortalece a relao casual com resultados
de sade materna e a complementaridade do indicador com outros indicadores de
maternidade segura.

Proporo de nascimentos atendidos por pessoal treinado


Este um resultado ou indicador intermedirio que fornece informao sobre a
cobertura actual de partos assistidos, ambos normais e complicados. O indicador
ajuda na gesto de programas a nveis distrital, nacional e internacional indicando se
os programas de maternidade segura esto em objectivo na proviso e utilizao de
assistncia profissional do parto. A nvel internacional, a interpretao de
comparaes deveria levar em conta as diferenas dos tipos de treinamento entre
pases.

Nmero de facilitadores provedores de cuidados obsttricos essenciais


(COE) por 500.000 habitantes
Este indicador mede a extenso da disponibilidade dos servios de sade que
fornecem o cuidado obsttrico essenciais.

Proporo de casos obsttricos complicados atendidos nas unidades


sanitrias provedoras de COE
Este indicador mede a quantidade de utilizao de unidades sanitrias com COE por
mulheres com complicaes da gravidez e parto. Elas constituem um grupo alvo
importante para o programa de Maternidade Segura. Embora medindo o processo,
este indicador pode ser considerado como um indicador de impacto devido a sua
forte ligao com a mortalidade materna.

Cesariana como proporo de todos nascimentos:


Este indicador mede o progresso da reduo de mortalidade materna. Entretanto,
algumas preocupaes surgiram, as cesarianas indicadas por razes fetais no so de
beneficio primrio da me.

Taxa de letalidade por complicao obsttrica:


Este indicador mede o progresso da reduo de mortalidade materna a nvel da
unidade sanitria. Mede a qualidade de cuidado oferecidos nas unidade sanitrias.
essencialmente um indicador, particular para cada unidade sanitria. O seu registo

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Draft 16/06/2006

no prioritrio por unidades sanitrias enquanto fornecem diferentes nveis de


servios em circunstncias diferentes. Porm, um indicador til e apropriado para
monitorizao do desempenho e padres de cuidado das unidades sanitrias ao
longo do tempo.

Taxa de mortalidade perinatal


A taxa de mortalidade de perinatal , no sentido exacto, um indicador de sade fetal
mas tambm pode ser til para avaliar melhorias da sade materna, o declnio da
mortalidade materna, e til para medir a qualidade dos cuidados intra-parto.

Porcentagem da populao que mora a uma hora de tempo de caminhada do


centro da sade que oferece servios de cuidados obsttricos essenciais
Este indicador mede a extenso da disponibilidade de facilidades obsttrica da
emergncia. Responde assuntos de proximidade em lugar de acessibilidade.

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Draft 16/06/2006

2. Estatsticas comparativas

Quadro 5: Indicadores seleccionados relacionados com a Sade Materna e Reprodutiva


Estes dados constituem estatsticas de vrias fontes internacionais e no podem corresponder s estimativas dos prprios pases.
No foram submetidos considerao dos pases
Racio de Mulheres grvidas que Partos assistidos Partos em Partos por Taxa de uso de
Mortalidade receberam a CPN por profissionais unidades cesarianas contraceptivos
materna de sade sanitrias
(Ano 2000) qualificados
4+
1+ visitas Qualquer Mtodo
(por 100000 visitas CPN Mtodo Moderno
Pases seleccionados nados vivos) CPN(%) (%) Ano % Ano % Ano % Ano (%) (%)
Moambique 1000* 71 41 1997 48 1997 .... .... 3 1997 6 5
frica do Sul 230* 89 72 1998 84 1998 85 1998 15 2002 56 55
Zimbabwe 1100 82 64 1999 73 1999 72 1999 7 1999 54 50
Malawi 1800 94 55 2000 61 2002 54 2000 3 2000 31 26
2001-
Zmbia 750 94 71 2001-02 43 2001-02 43 2001 2 02 34 23
Angola 1700* .... .... .... 45 2001 .... .... .... .... 6 5
Tanznia 1500 96 69 1999 36 1999 42 1999 3 1999 25 17
2000-
Uganda 880 92 40 2000-01 39 2000-01 37 2000 3 01 23 18
Egipto 84 54 41 2000 69 2003 52 2000 11 2000 60 57
Estados Unidos de
Amrica 14 .... .... .... 99 2002 .... .... 23 2000 .... 71
Espanha 5 .... .... .... .... .... .... .... .... .... 81 67
* Estimativas obtidas por regresso e mtodos de estimativa semelhantes.

Fontes: OMS: relatrio Mundial de Sade, 2005.


FNUAP: Estado da Populao Mundial, 2005

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Draft 16/06/2006

Quadro 6: Risco de uma mulher morrer por complicaes relacionadas com


gravidez, parto, ou aborto no seguro durante o seu tempo de vida.

Pases seleccionados Regional


Moambique 1 em 16 frica 1 em 15
ndia 1 em 57 sia 1 em 105
Brasil 1 em 128 Amrica Latina e Carabas 1 em 150
Estados Unidos de Amrica 1 em 3,418 Europa 1 em 1,895
Espanha 1 em 9,058 Amrica do Norte 1 em 3,750

Mundial
Mundial 1 em 70
Pases em Desenvolvimento 1 em 65
Pases Desenvolvidos 1 em 2,125

Fonte: Population Action International: Study Ranks Women's Reproductive Health


Worldwide. U.S. Ranks 15th Among 25 Low Risk Countries; Africa's Women Still Most at
Risk, 2001

A.3 PLANEAMENTO FAMILIAR, FERTILIDADE, INFERTILIDADE E ABORTO

1. Planeamento Familiar (PF) e Fertilidade

Muitas mulheres pretendem engravidar. Todos os anos, estima-se que 123 milhes so bem
sucedidas. Mas existe um grande nmero adicional de mulheres cerca de 87 milhes que
engravidam sem querer. Para algumas mulheres e respectivos parceiros, isto pode constituir
uma agradvel surpresa, mas para outras a gravidez pode ser extempornea ou simplesmente
indesejada. Dos 211 milhes de gravidezes que se estima ocorrerem por ano, cerca de 46
milhes acabam em aborto provocado (OMS, relatrio mundial, 2005).

Apesar de haver um grande nmero de gravidezes indesejadas, hoje em dia h muito mais
mulheres que controlam a sua vida reprodutiva, tornando mais espaadas as suas gravidezes
ou limitando o seu nmero. Os cerca de 30 anos de esforos para colocar os servios de
contracepo ao alcance das pessoas no foram em vo. Nos pases em desenvolvimento, a
prevalncia da contracepo subiu de 10%, no incio da dcada 60, para 59%, na transio
do milnio. Apesar da reduo do apoio financeiro internacional, houve no mundo um
aumento anual de 1% no uso de contraceptivos, nos ltimos 10 anos. Entretanto, a

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Draft 16/06/2006

utilizao dos contraceptivos ainda muito baixa em muitas zonas de frica e varivel
noutros continentes. De acordo com dados recentes, baseados na anlise da realidade, alguns
pases esto na verdade a viver um perodo de regresso na cobertura do planeamento
familiar. Embora a nvel mundial tenha se registado uma diminuio da fertilidade,
permanecendo a mdia actual de filhos por cada mulher nos 2.69, quando era de 4.97 no
incio dos anos 60 (OMS, relatrio mundial de sade, 2005)

Em Moambique, o planeamento familiar foi introduzido em 1978 e em 1980 o Ministrio


da sade cria o programa nacional de planeamento familiar e tem como objectivo proteger e
melhorar a sade materna, em particular das mulheres com alto risco reprodutivo, e
melhorar a sade das crianas atravs da promoo do espaamento de pelo menos 2 anos
entre os nascimentos sucessivos. Estes servios so gratuitos e regem-se pelos seguintes
princpios:
Distribuio gratuita de mtodos contraceptivos, incluindo a esterilizao cirrgica.
Prestao de servios de planeamento familiar integrados a outros servios de sade
reprodutiva em particular de SMI e Sade do Adolescente e Jovem. Ao nvel dos
cuidados primrios de Sade
Realizao de actividades de IEC ao nvel das US ao nvel das maternidade
Promoo do aleitamento materno como mtodo preferencial para a amamentao
do recm-nascido/criana e indirecto para o espaamento dos nascimentos
Envolvimento da comunidade com a participao das parteiras tradicionais e agentes
polivalentes elementares
Desenvolvimento de parcerias com ONGs na concepo, produo e disseminao
dos materiais de planeamento familiar.

A Taxa de Prevalncia de Contraceptivos no Pas cresceu de 6% em 1997 para 17% em


2003. A expanso dos servios de planeamento familiar (que de acordo com a avaliao do
PESS 2001-2005 esto disponveis em todas as Unidades de Sade no Pas), bem como os
esforos desenvolvidos para aumentar a informao e comunicao, so apontados como os
principais factores para este aumento.

O nmero de mulheres no pas entre os 15 e 49 anos de idade, que no fazem uso de


nenhum mtodo contraceptivo extremamente alto: 81.8%. Nos jovens, do grupo etrio dos
15 aos 24 anos de idade, a taxa de 83.9% para as raparigas e 76.0% para os rapazes
(INJAD, 2001). Os mtodos contraceptivos mais modernos usados pelas mulheres entre os
15 e os 49 anos de idade a plula (5.4%), seguido por injeces (4.2%) e preservativos
(3.7%) (IDS, 2003). Este comportamento semelhante ao das mulheres entre 15 e 24 anos
de idade.

A percentagem de mulheres que conhecem os mtodos contraceptivos cresceu de 61.3% em


1997 para 90.8% em 2003 (IDS, 2003).

O grafico 4, mostra a distribuio percentual de mulheres que usam algum contraceptivo


moderno por provncia

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Draft 16/06/2006

Grficos 4. Percentagem de Mulheres que usam algum mtodo moderno de


contracepo por provncia, Moambique- IDS, 2003
5.8
Niassa 8.1

7.5
Sofala
2.1

7.2
Nampula
2.2

4.5
C Delgado 0.8

9.2
Zambzia
4.9

7.9 2003
Manica
5.6 1997

14.3
Tete
9.3

14.4
Gaza
1.1

11.3
Inhambane
6.7

30.2
Maputo P
13.8

39.2
Maputo C
30.3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1.1 Determinantes sociais e questes crticas no mbito do Planeamento familiar

O uso de mtodos do planeamento familiar podem impedir o aumento da prevalncia de


gravidezes indesejadas. Todos os governos nacionais so encorajados a reduzir a necessidade
do aborto, fornecendo o acesso universal informao e aos servios do planeamento
familiar.

Os servios de Planeamento familiar so no geral aceites tanto pelos homens como pelas
mulheres, desde que sirvam para espaar os nascimentos e no para limita-los. Porem, em
algumas comunidades, estes so percebidos pelos homens como sendo uma cultura
importada, como algo importado pelo governo, e como causa do aumento da
prostituio e do adultrio por parte da mulher (ref). As razes que constituem barreira para
a utilizao destes servios, de maneira geral, no diferem entre homens e mulheres e so
basicamente, as seguintes:

Falta de informao da existncia destes servios.


Falta de conhecimento sobre mecanismos de aco dos anticonceptivos.
Receio de provocarem esterilidade feminina.
Falta de poder de deciso sobre o uso de contraceptivos e falta do consentimento
dos maridos.
Relutncia em recorrer aos servios de sade onde se sentem ameaadas e
humilhadas pelos funcionrios, ou foradas a aceitar tratamentos que vo contra os
seus valores e costumes.

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Draft 16/06/2006

Em Moambique, muitas vezes, as mulheres tm um acesso limitado educao, informao


e aos novos conhecimentos, que poderiam poup-las a sucessivas maternidades e salvar-lhes
a vida durante o parto. Entre outros factores que determinam a utilizao da tecnologia de
contracepo disponvel no Sistema Nacional de Sade pelas utentes inclui-se:

a ocasional ruptura de stocks de determinado tipo de mtodo;


Centro de Sade longe ou de difcil acesso;
longo tempo de espera para as consultas e a qualidade de atendimento da parte do
pessoal de Sade;
Barreiras legais.

De acordo com INJAD (INE, 2001), embora a maioria das mulheres (85% total; 96% em
reas urbanas) e em homens (96% total; 98% em reas urbanas) j ouvira falar do
preservativo masculino, significativamente poucos ouviram sobre outros mtodos modernos.
Entretanto, cerca de metade dos homens adolescentes no conhecem nenhum outro mtodo
de contracepo. Trinta por cento das mulheres e 75% dos homens referiram acreditar que
o preservativo protege contra s infeces sexualmente transmitidas (71% e 85%,
respectivamente, em reas urbanas).

Em relao a fertilidade, 40% das mulheres concordou que h um perodo mais frtil entre
cada perodo menstrual, e destas, apenas 24% citaram o meio do ciclo

Outros estudos, referem que o uso de contraceptivos modernos baixo entre as mulheres
com parceiros em Moambique (14% entre as adolescentes) e varia muito, de 5% na
provncia de Cabo Delgado a 39% na Cidade de Maputo. Apenas 7% das mulheres que tm
parceiros e moram nas regies rurais usam contraceptivos, e estima-se que 28% das que
moram em reas urbanas o fazem (M. Dgedge et al. 2005).

As mulheres analfabetas utilizam menos o Planeamento Familiar (22%) que as escolarizadas


(31%), o que reala a influencia dos factores socio-econmicos na capacidade da mulher
controlar o seu potencial reprodutivo.

Das mulheres que tiveram o seu parto nas US, apenas 75% das parturientes foram
aconselhadas a voltarem para a consulta ps-parto. De entre aquelas que regressam
consulta ps parto s 34% que recebem informao sobre PF. O nmero de utentes de PF
nos CS reduzido. No se encontram utentes do sexo masculino nas consultas de PF. Cerca
de 20% das consultas de planeamento familiar no oferecem privacidade s utentes.

O efeito combinado dos factores sociais, econmicos e culturais, torna a mulher vulnervel.
Uma reduo do nmero de gravidezes no planificadas ou indesejadas poderia trazer efeitos
benficos uma vez que, o nmero de abortos realizados em condies de risco diminuiria
(M. Dgedge et al. 2005).

A educao na comunidade sobre mtodos de PF e envolvimento do homem nestas


actividades, continuam sendo imperativos se pretende atingir os objectivos do programa de
PF (na promoo da utilizao dos servios de PF).

36
Draft 16/06/2006

Seria todavia um erro pensar que mesmo o melhor programa de planeamento familiar
reduziria por completo a procura de aborto induzido. H vrias razes para isto; primeiro,
qualquer mtodo contraceptivos tem uma taxa de falhas ainda que muito pequena para
alguns, pelo que aplicado a um grande nmero de utilizadoras o problema da gravidez no
desejada continuaria a existir; segundo, a gravidez no desejada pode tambm ocorrer quando
o parceiro masculino hostil e recusa o planeamento familiar; terceiro, por vezes o pessoal das
consultas de PF pouco colaborativa para com mulheres no casadas, em particular com as
adolescentes; quarto, para o acesso a alguns mtodos como a laqueao exige-se o
consentimento por escrito do marido; quinto as mulheres no so livres de decidir se querem
ou no ter relaes sexuais. exemplo disso a coero sexual sob as formas mais subtis
como a seduo no local de trabalho, escolas, e mesmo sob a forma de tradies
culturalmente assumidas como vlidas, tal como o caso do facto da viva na sociedade
tradicional para continuar na famlia do marido deve aceitar ter relaes sexuais com um
homem da famlia. Sem falar no incesto ou na violao, frequentemente no denunciadas,
pelo receio de represlias, ostracismo familiar ou social manter a gestante viva
(ACORD/HASAP, 2005).

2. Infertilidade

No mundo, estima-se que 8 a 12% de casais tm dificuldades de conceber. Na frica


subsahariana a infertilidade afecta at um tero dos casais (Abdallah S, Daar, 2002).

Apesar das transformaes observadas nas concepes e prticas relacionadas infertilidade,


fundamentadas principalmente no avano do conhecimento mdico, a condio de infrtil
tem se constitudo em um antema para as mulheres, atravessando sculos de histria e
rompendo limites geogrficos e culturais. Vrios estudos, fazem referncia a imposio social
da maternidade para a mulher normal e as consequncias pessoais e sociais de problemas
reprodutivos (Dunkel-Schetter et al, 1991).

Um estudo antropolgico sobre a maternidade, relata que em algumas tribos africanas a


importncia atribuda fertilidade era demonstrada pelas estratgias utilizadas pelo casal: se o
marido fosse impotente, a mulher era incentivada a manter relaes sexuais com parentes e
amigos at que engravidasse; se a mulher no engravidava, encontrava-se outra que pudesse
ter filhos em seu nome.

Nos estudos histricos e antropolgicos, raramente se encontram referncias infertilidade


masculina, o que sugere que os problemas reprodutivos do casal tm sido, desde sempre,
atribudos s mulheres, engendrando metforas e simbologias pejorativas e humilhantes,
principalmente nas sociedades patriarcais (Z. A. Trindade, et al, 2002).

A infertilidade sob a ptica da Psicologia conceitualizada em 3 modelos com destaque para o


terceiro. O terceiro modelo descrito por Stanton e Danoff-Burg (1996): conceptualiza a
infertilidade como uma experincia potencialmente stressante e utiliza teorias psicolgicas
estabelecidas para identificar as condies sob as quais aqueles que se confrontam com a
infertilidade so vulnerveis a uma extrema angstia e a uma ruptura em sua vida ou tm
maior probabilidade de mostrar um funcionamento adaptativo.

37
Draft 16/06/2006

As pesquisas contemporneas sobre infertilidade feminina mostram os efeitos psicolgicos


mltiplos e interrelacionados, abrangendo desde aqueles propriamente pessoais, como o
estresse, sentimentos de perda e o comprometimento da auto-estima, at as dificuldades para
o relacionamento conjugal, implicando mesmo em prejuzo para o relacionamento social
mais extenso (Hansell, 1998).

Estudos, realizados nas consultas externas, encontraram entre outros aspectos, elementos de
representaes sociais da infertilidade que remetiam a sentimentos de inferioridade, de culpa, de
solido e de tristeza, bem como referncias presso social sofrida. (Z. A. Trindade, et al, 2002).

Em algumas comunidades, a infertilidade tambm um factor que contribui para a


violncia baseada no gnero em particular, para a mulher pode representar uma ameaa a
sua vida devido a violncia fsica e psicolgica a que sujeita pois a sociedade espera que ela
procrie filhos. adicionalmente, a infertilidade pode causar dificuldades econmicos, estigma ,
sentimento de culpa, isolamento social, medo e perda de status social (Florence Okio, 2004;
Bergstrom S., 1992).

Em Moambique, no mbito dos valores culturais tradicionais o estatuto da mulher depende


do casamento e da sua capacidade de procriao. Um grande valor atribudo criana, e a
fertilidade ainda um requerimento necessrio para a confirmao da sua condio de
mulher e constitui motivo de orgulho para a famlia do marido que pagou a compensao
matrimonial, o lobolo, pois deste modo a frequncia do grupo est assegurada (U. of
Pensylvania African Studies Center, 1996).

As mulheres infrteis do grupo tnico Macua ainda hoje, sofrem diversas consequncias pela
infertilidade, sendo uma das mais importantes sua excluso de algumas cerimonias
tradicionais e de actividades sociais. A maioria delas comete adultrio com a esperana de
engravidar (Gerrits, T. 1997).

No entanto a expresso da capacidade reprodutiva da mulher, ou seja a gravidez e o parto,


assumida voluntariamente ou no, podem constituir um perigoso desafio a sua prpria
sobrevivncia.

Graa Machel, 1996 refere que um dos efeitos dos conflitos armados o aumento da
violncia sexual contra a mulher resultando em gravidezes indesejadas. Os problemas
causados pelas complicaes na gravidez e no parto, e pelo sexo no desejado e sem
proteco, podem ser imediatos, como o caso de Doena Plvica Inflamatria (DPI).
Porm, podem tambm ter efeitos adversos na futura vida sexual e na sade reprodutiva das
mulheres, e dos seus filhos, por influenciarem condies de sade, como a infertilidade,
HIV/SIDA para me e a criana e a sfilis congnita.

Em Moambique, existem poucos estudos sobre a infertilidade, e ao nvel do MISAU no


existe uma estratgia/norma para uma abordagem padronizada a problemtica da
infertilidade. A qualidade das intervenes em curso depende da abordagem clnica dos
provedores de cuidados de sade.

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Draft 16/06/2006

3. Aborto

Abortamento ou interrupo da gravidez a morte (espontnea ou provocada) de um embrio


ou de um feto antes do final do seu desenvolvimento normal. O processo tambm
chamado aborto, embora em termos cientficos esta palavra designe apenas o resultado da
aco, isto : o embrio ou feto expulso do ventre materno. A palavra provm do latim ab-
ortus, ou seja, "privao do nascimento"

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), abortamento a morte do embrio ou


feto antes que seu peso ultrapasse 500g. Este peso atingido em torno de 20-22 semanas de
gravidez.

Tratando-se de um tema polmico, houve a necessidade de criar terminologias que definam


os vrios tipos de aborto, trazendo cada nomenclatura uma carga mais ou menos pejorativa
ou ideolgica. Assim, comum falar-se de:
Aborto voluntrio ou interrupo voluntria da gravidez, tambm designado como aborto
provocado ou procurado - sempre considerado aborto directo, porque visa,
realmente, a morte do embrio ou feto. Inclui os seguintes casos:
o Aborto honoris causa, honroso ou moral - no caso de a concepo ter ocorrido
devido violao da gestante (a grvida);
o Aborto eugnico ou profilctico - no caso de o feto apresentar malformaes
graves;
o Aborto por motivos sociais - quando a gestante alega no ter condies
econmicas, ou outras, para manter, com dignidade, a criana.
Aborto involuntrio, espontneo ou casual - interrupo involuntria da gravidez, tambm
conhecido como desmancho.
Aborto indirecto, que inclui o aborto teraputico ou aborto necessrio - neste caso no se
pretende provocar o aborto, mas este o resultado da aco teraputica que pretende
(ICD-10, 2000).

Dos 46 milhes de interrupes de gravidez praticadas todos os anos no mundo,


aproximadamente 60% no obedecem as condies de segurana. Do ponto de vista da
sade pblica, a diferena entre aborto seguro e aborto inseguro muito importante.
Quando efectuado por profissionais de sade experientes, com equipamento adequado, de
acordo com as normas tcnicas e sanitrias adequadas, o aborto comporta poucos ou
nenhum riscos. Os casos fatais no so mais do que 1 por cada 100 000 intervenes, o que
significa um risco menor do que uma gravidez levada a termo nas melhores circunstncias
(Marston C., 2003).

Todavia, mais de 18 milhes de abortos provocados por ano so efectuados por pessoas sem
os conhecimentos necessrios ou num ambiente que no obedece aos padres mdicos
mnimos, ou ambos, sendo por isso inseguros. Quase todos acontecem em pases em vias de
desenvolvimento. Com 34 abortos inseguros por cada 1000 mulheres, a Amrica do Sul tem
o ndice mais alto, seguida de perto pela frica Oriental (31 por cada 1000 mulheres), pela

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Draft 16/06/2006

frica Ocidental (25 por cada 1000 mulheres), pela frica Central (22 por cada 1000
mulheres) e pelo sul da sia (22 por cada 1000 mulheres) (WHO-Unsafe abortion, 2004).

Dois teros dos abortos inseguros praticados ocorrem em mulheres de idades


compreendidas entre os 15 e os 30 anos. Cerca de 14% do nmero total de abortos
inseguros que ocorrem nos pases em vias de desenvolvimento, so praticados em mulheres
com menos de 20 anos. Em frica, a proporo de mulheres entre os 15 e os 19 anos que j
fez um aborto inseguro mais alta do que em qualquer outra regio, e praticamente 60% dos
abortos inseguros ocorrem entre mulheres com menos de 25 anos. Estes dados contrastam
com os da sia, onde somente 30% dos abortos inseguros ocorrem em mulheres desta faixa
etria. Nas Carabas e na Amrica Latina, as mulheres entre os 20 e os 29 so responsveis
por mais de metade de todos os abortos inseguros (WHO-Unsafe abortion, 2004).

O aborto realizado em condies de risco continua a ser uma das principais causas de
mortalidade materna evitvel. Estima-se que 19 milhes de mulheres submetem-se a abortos
de risco por ano, dentre as quais 68.000 morrem devido a complicaes deles decorrentes.
Devido ao aborto e os outros factores, mais de 40% das gravidezes resultam em
complicaes, doenas e incapacidade permanente para a me ou para a criana (WHO-
Unsafe abortion, 2001).

Estudos baseados em hospitais na frica subsahariana concluram que as mortes maternas


relacionadas com abortos atingem um ndice de 50%.

Abortos inseguros so caracterizados pela falta ou insuficincia de habilidades do provedor,


tcnicas perigosas e anti-higinico. O aborto inseguro definido como um " aborto realizado
em instituies ou indivduos no aprovados. O que constitui as instituies ou indivduos
aprovados variar de acordo com os padres legais e mdicos de cada pas (Unsafe
abortion, WHO, 1997). A definio no leva em conta a diferena de qualidade, servios
disponveis ou as outras diferenas significativas entre sistemas de sade.

O facto das mulheres procurarem interromper a gravidez independentemente dos meios, em


circunstncias em que o aborto inseguro, ilegal, ou ambos, mostra como vital para elas
poderem regular a sua fertilidade. As mulheres pagam preos muito altos por um aborto
inseguro, em termos de risco de vida e tambm financeiramente.

Em Moambique, o aborto visto como contribuindo com 9% das causas de morte materna
intra-hospitalar. Estes dados devem ser vistos como a ponta de um icebergue, pois muitas
mulheres falecem fora do hospital enquanto que para outras a morte decorre de
complicaes resultantes do aborto e no so registadas como tal devido ao estigma social, e
aos aspectos legais prevalecentes actualmente no Pas

Estudos realizados no Hospital Central de Maputo) indicam que:

das mortes relacionadas com aborto induzido 25% so devidas a causas


infecciosas e 16% da mortalidade materna directa. O mesmo estudo refere que
as mulheres com menos de 20 anos representam 44.3% das mulheres que entram

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Draft 16/06/2006

na maternidade para tratamento de consequncias de um aborto clandestino


(Bugalho, 1995)

o ndice de ocorrncia de fatalidade entre as mulheres que se apresentam no


Hospital Central de Maputo com complicaes de aborto de 3% (Machungo F.
1997)

Pesquisas etnogrficas realizadas entre profissionais tradicionais mostraram que o aborto


continua a ser o tratamento mais frequentemente requisitado (Chapman, 2003)

Iniciao sexual e a gravidez precoce e o abandono de adolescentes grvidas por seus


parceiros do sexo masculino so trs problemas frequentes em Moambique e que tornam o
aborto em condies de risco entre as adolescentes uma ameaa especial (M. Dgedge et al.
2005).

Em Moambique, as disposies legais sobre o aborto no nosso Pas, contidas no Cdigo


Penal em vigor, que vem ainda do perodo colonial, referem explicitamente no artigo 358,
"aquele que, de propsito, fizer abortar uma mulher pejada, empregando para este fim
violncia ou bebidas, ou medicamentos, ou qualquer outro meio, se o crime for cometido
sem o consentimento da mulher, ser condenado na pena de priso maior de dois a oito
anos."

Pargrafo 2 - "Ser punida com a mesma pena a mulher que consentir e fizer uso dos meios
subministrados, ou que voluntariamente procurar o aborto a si mesma, seguindo-se
efectivamente o aborto". O quadro jurdico tambm considera o uso de contraceptivos
contra a vontade do conjugue como fundamento de divrcio (Artigo 1778, b do Cdigo
Civil).

Tecnicamente, a interrupo da gravidez s legal no pas quando a gravidez ameaa a vida


da mulher. Apesar de muitos especialistas na rea da sade em Moambique perceberem que
existem vantagens em alterar a estrutura legal para fornecer suporte jurdico aos profissionais
de sade, a maioria concorda que esta uma meta a longo prazo.

A legalizao do aborto vista internacionalmente como uma das condies para a


diminuio drstica da mortalidade materna por complicaes do aborto. Todavia, embora a
legalizao ajude a diminuir as mortes devido ao aborto ela no necessria nem suficiente
para melhorar o acesso a servios de aborto em condies de segurana para a sade da
mulher.

Em reconhecimento magnitude da mortalidade materna resultante de abortos feitos em


condies de risco, Moambique est implementando uma poltica provisria para superar o
impasse legal relativo ao oferecimento de assistncia segura ao aborto. Desde 1985, o
Ministrio da Sade tem autorizado servios de aborto induzido para gravidezes que tenham
at 12 semanas, em unidades sanitrias seleccionados e que tenham critrios especficos.
Alm disso, so oferecidas opes as mulheres grvidas infectadas com HIV, ao longo de
sesses de aconselhamento, como parte de um programa nacional de preveno da
transmisso de me para filhos (PTV). O Ministrio da Sade tem enfatizado a importncia

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Draft 16/06/2006

de reduzir a procura pelo aborto bem como a reduo da mortalidade materna a ele
relacionada. Isto s pode ocorrer atravs da criao de um consenso dentro da sociedade
civil para a ampliao das proteces legais para os profissionais de sade e da expanso do
acesso das mulheres a toda a variedade de servios de sade reprodutiva, incluindo a
contracepo. (M. Dgedge et al. 2005).

A ateno ao aborto seguro durante as primeiras 12 semanas de gravidez, a pedido e com


autorizao do Director do hospital, encontra-se disponvel em um nmero limitado de
unidades sanitrias do sector pblico. Mais de 3.000 mulheres so autorizadas por ano. No
entanto, estudos demonstraram que o acesso , geralmente, limitado a mulheres mais velhas,
da regio urbana e com poder aquisitivo mais alto. Os servios actuais baseados em hospitais
urbanos no alcanam a maioria das mulheres moambicanas que tm mais chance de
experimentar uma gravidez no desejada e um aborto em condies de risco mulheres
pobres, das reas rurais, jovens ou com menos educao.

A ateno ao aborto tem quatro componentes:


1) servios de aborto induzido electivo para casos permitidos por lei;
2) tratamento de emergncia das complicaes de abortos espontneos ou induzidos
em condies de risco;
3) aconselhamento contraceptivo ps-aborto e proviso de mtodos para evitar a
repetio de abortos; e elos de ligao entre os servios electivos ou de tratamento e
outros atendimentos na rea da sade reprodutiva. (M. Dgedge et al. 2005). Porm,
existem vrias limitantes ao acesso tais como:

Falta de informao e conhecimento sobre os servios


A candidata ao abordo, dever fazer uma ecografia para datao da idade
gestacional, uma anlise ao sangue para determinao da hemoglobina, um
pedido em papel endereado ao Director do Hospital ou Departamento de
Ginecologia e Obstetrcia e finalmente, caso seja aceite, dever pagar o acto
mdico. O total das despesas varia entre 150 a 200 mil meticais, como mnimo
(M. Dgedge et al. 2005).
Tratando-se de uma mulher casada esta, deve pedir autorizao ao seu marido

A.4 GRAVIDEZ E ITS/HIV/SIDA

As ITS so um co-factor importante na transmisso do HIV. A maioria das infeces de


transmisso sexual so assintomticas nas mulheres o que dificulta o seu reconhecimento e
procura de cuidados de sade pelas mulheres.

O SIDA est se tornando cada vez mais uma doena de mulheres (peter piot, Director
executivo da UNIAIDS). Aproximadamente 60% de todos os adultos portadores de HIV na
frica Sub-sahariana so mulheres. As raparigas adolescentes so cinco vezes mais
susceptveis infeco pelo HIV que os seus parceiros masculinos.

O conhecimento actual da infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) no


evidencia diferenas de gnero na evoluo da doena nem na esperana de vida. No

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Draft 16/06/2006

entanto, as mulheres constituem, hoje, o grupo mais vulnervel SIDA devido a uma
multiplicidade de factores: biolgicos, epidemiolgicos e sociais. A infeco pelo HIV na
mulher coloca, entre outros, dois problemas: a eventual infeco do parceiro sexual, e a
possibilidade de transmisso vertical, em caso de gravidez. Segundo o estudo realizado pelo
Centro de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis de Lisboa, nos ltimos
anos tem-se registado um aumento progressivo da infeco nas mulheres, a maioria das quais
em idade reprodutiva. No ano de 2002, o nmero de casos mais do que duplicou
relativamente a 2001, e as relaes heterossexuais constituem a categoria de transmisso
responsvel por cerca de 40% dos casos (M. T. Araujo, 2006).

Embora haja vrias declaraes e compromissos para abordar o problema, a desigualdade de


gnero, as foras sociais, culturais e econmicas que aumentam a vulnerabilidade das
mulheres continuam firmes e bem estabelecidas e muito longe de serem reduzidas isto
reflecte uma falta de compromisso para desafiar a estrutura de desigualdades de gnero e a
falta de uma abordagem holstica/abrangente diferente das abordagens progressistas para
estes problemas (ACORD/HASAP : Boletim de Notcias edio No. 4 Maio 2005).

O Pas a 4 de Novembro de 2005 lanou uma campanha sem precedentes para pr as crianas no centro
da luta contra a pandemia Preveno da transmisso de me-para-filho: A campanha
pretende evitar que as mes passem o vrus aos seus filhos, tornando o aconselhamento e
testagem rotineiras nos programas de cuidados pr-natais e introduzir a proviso do
tratamento anti-retroviral a todas as mulheres grvidas e seropositivas. Com isto, podero
reduzir para metade o risco de transmisso do vrus aos seus bebs. Todos os anos, cerca de
140.000 mulheres seropositivas ficam grvidas em Moambique. Uma em cada trs corre o
risco de transmitir o vrus ao seu beb durante a gravidez, parto ou amamentao. Hoje em
dia, estima-se que 91.000 crianas com menos de 15 anos vivem com o HIV/SIDA, e a vasta
maioria devido a transmisso de me-para-filho (ref).

1. Rastreio da infeco pelo HIV

Os servios de aconselhamento e testagem voluntria do HIV no quadro da sade materna -


PTV so fornecidos nas unidades sanitrias por tcnicos qualificados em matrias de
comunicao interpessoal e aconselhamento tendo como base os princpios sobre o
consentimento informado e confidencialidade. O aconselhamento, visa entre outros, criar
um ambiente favorvel para uma deciso informada, adopo de um plano de reduo do
risco de infeco, convocao dos parceiros e aderncia ao plano de cuidados e profilaxia.
Para a testagem, usam se testes rpidos nomeadamente o HIV-determine e Uni-Gold
( MISAU/ DSC-PTV, 2005)

2. Rastreio da infeco por sfilis

A sfilis uma causa importante da morbilidade e mortalidade perinatal nos pases em


desenvolvimento. As malformaes em crianas ou abortos aumentam em 50-80% nas
gravidezes que sobrevivem depois das 12 semanas de gestao particularmente se a gravidez
coincide com os estgios iniciais da infeco. A Sfilis tambm causa significativa da

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Draft 16/06/2006

morbilidade em adultos e pode aumentar o risco de infeco por HIV. O controlo da Sfilis
facilitado pela disponibilidade de testes diagnsticos acessveis, sensveis e disponibilidade
dum tratamento eficaz. A testagem pr-natal e tratamento da doena custo-eficaz na
medida em que permite reduzir a morbilidade e mortalidade fetal e infantil, para alm de
poder contribuir para a reduo da infeco pelo HIV.

Na frica subsahariana estima-se em 1.6 milhes de mulheres grvidas com sfilis que
permanece no diagnosticada, cada ano, incluindo mais de 1 milho de mulheres que
frequentam as consultas pr-natais.

Em Moambique cerca de 1 milho por ano de mulheres visitam a consulta pr-natal. O


rastreio da sfilis efectuado em todas as mulheres que frequentam a primeira consulta pr-
Natal nas unidades sanitria com capacidade laboratorial. A prevalncia da sfilis estimada
em 10% para todo pas e 15% para a provncia de Sofala ( MISAU-DEE, Relatrio 2005).

A implementao dos programas de preveno limitada por vrios factores de entre os


quais:
Insuficincia de testes
Inicio tardio da consulta pr-natal
Falta de recurso humano (Pessoal insuficiente, falta de treino e problemas de gesto)
Qualidade dos resultados do laboratrio
Deficiente controlo dos parceiros
Falta de metas de qualidade do programa
Falta de estratgias de monitoria e avaliao
Falta de estratgias de comunicao para o envolvimento da comunidade

A.5 ASPECTOS SCIO CULTURAIS QUE INFLUENCIAM COMPORTAMENTOS


RELACIONADOS COM SADE MATERNA, E REPRODUTIVA INCLUINDO
ITS/HIV/SIDA

Em muitos pases africanos, factores culturais e tnicos, nomeadamente, crenas, tabus e


mitos, colocam a sade da mulher directamente em risco. Por exemplo, em algumas culturas,
homens infectados por ITS incluindo o HIV tm relaes sexuais com raparigas virgens
para obter a cura(WHO, 2003). Factores tnicos, raa, afiliao religiosa, idade, entre outros
e desigualdade do poder em termos de gnero, podem constituir um incentivo para formas
adicionais de estigma, discriminao com implicaes no acesso aos cuidados de sade
materno e reprodutivos, aumentando assim a vulnerabilidade das raparigas e mulheres as ITS
e HIV/SIDA (Acord/Hasap, 2005).

Os progressos cientficos na descoberta de novas e teraputicas mais eficazes para o controle


da infeco pelo HIV e para a reduo da taxa de transmisso vertical parecem influenciar,
entre outras, as decises relativas sexualidade e ao planeamento familiar, nomeadamente a
deciso de ter filhos. Cerca de 25% das mulheres seropositivas ficam grvidas nos 3 anos
subsequentes ao diagnstico (Greco, 1999).

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A sociedade moambicana dominada pelo homem e as mulheres so mais severamente


discriminadas e estigmatizadas. Os familiares de um homem que parece saudvel muitas
vezes encorajam-no a abandonar sua esposa doente. Entretanto, quando um homem adoece,
geralmente a sociedade exige que a mulher se mantenha a cuidar do marido, sendo inclusive
muitas vezes acusada de responsabilidade pela doena do marido, o que muitas vezes no
verdade.

Dentre os vrios factores destacam-se:


Nvel de educacional; Comment [D2]: De que forma
influencia comportamentos relacionados
Marginalizao da Mulher: com a gravidez (SM)
Em algumas culturas prevalecem as diferenas de oportunidades no seio das famlias
ou comunidades entre a rapariga e o rapaz, sendo que os rapaz tm direito de uma
boa alimentao, assistncia mdica e educao; e a rapariga de cuidar dos trabalhos
caseiros. As raparigas so obrigadas a casarem-se ainda crianas com homens mais
velhos e espera-se que estas tenham relaes sexuais com estes antes da puberdade.
Nestes casos as raparigas so vitimas de violncia sexual, incesto e traumatismos. O
coito forado causa danos na vagina e expe-nas a ITS/HIV. Uma ocorrncia de
gravidez numa altura em que o aparelho reprodutor no est completamente
desenvolvido pode terminar em aborto ou nado morto com consequncia para a
sade materna.

Crenas/percepes sobre o risco de sade e problemas relacionados com a gravidez


A circunciso feminina geralmente realizada em raparigas na fase da puberdade e em
mulheres pode acarretar risco de hemorragia, shock e infeco. Isto pode tambm
conduzir a complicaes severas incluindo infeces urinarias recorrentes, doena
inflamatria plvica e infertilidade (Ruth D. Mueller, 1991).

Em muitas culturas o corrimento vaginal tomado parte da mulher dificultando


deste modo a procura atempada dos cuidado de sade. Muitas mulheres tm
recorrido a mtodos tradicionais para terminar uma gravidez indesejada. Alguns
desses mtodos para alm de serem ineficazes provocam
envenenamento/intoxicao, infeces e outro tipo de danos que podem ser
altamente prejudiciais a sade da mulher.

O aborto sptico pode resultar em hemorragia, infeco e incapacidade reprodutiva


permanente, choque e morte. A introduo de razes, folhas, ervas e outros materiais
na vagina para o tratamento de infeces do aparelho genital, infertlidade, frigidez ou
outras doenas ginecologicas. Estas intervenes podem resultar em danos/leses
fsicas ou qumicas das paredes da vagina e aumentando o risco de contrair infeces
do e do HIV

Acessibilidade aos servios de sade materna incluindo outros no contexto da sade reprodutiva (
distncia, servios apropriados, custos e oportunidades financeiras)
Em alguns contextos de cuidados de sade, para acelerar o trabalho de parto, as
enfermeiras usam mtodos manuais para dilatar o colo do tero, a manipulao
digital repetida do colo do tero pode provocar uma inflamao deste e impedir o
trabalho do parto com implicaes na sade da me e da criana.

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Draft 16/06/2006

As parteiras tradicionais por vezes introduzem as mos na vagina para remover a


placenta ou ajudar o bebe a nascer. Este acto pode aumentar o risco de infeco e
traumatismos a me e ao bebe. As massagens uterinas vigorosas usadas para facilitar
o parto e a sada da placenta aumentam o risco de infeco da mulher

Capacidade de utilizao eficiente dos servios de sade. Comment [D3]: Em que sentido.
Pelos utentes ou pelos profisionais de
Poder/influncia do marido e da famlia sade? De que forma influencia
Por exemplo a mulher casada corre risco de infeco pelas ITS-HIV e gravidez comportamentos relacionados com a
gravidez (SM)
indesejada devido a fraca capacidade desta negociar o sexo seguro e para o uso dos
servios de planeamento familiar.

Acesso a informao sobre preveno e cuidados de sade


A vulnerabilidade da mulher relaciona-se com diferenas em relao ao gnero
nomeadamente, no acesso s oportunidades de educao, emprego e estruturas da
modernidade (UNAIDS, 2002).

Violncia contra mulheres


A procura dos servios de ITS/HIV/SIDA retardada pelos enormes riscos que
isso pode comportar, como por exemplo, violncia do parceiro, estigmatizao social
e abandono (WHO, 2003). Vrios autores tm sugerido cada vez mais uma forte
ligao entre violncia domstica, comportamentos sexuais e a existncia de risco
para o HIV (El-Bassel et al, 2000).

Status econmico
Numa conjuntura de dependncia econmica, verifica-se uma maior probalidade de
sexo coercivo, violncia diria, explorao, falta de poder de negociao nas decises
para uma vida sexual saudvel. A falta de recursos impem uma lgica de
sobrevivncia na qual o HIV um risco secundrio (Epele, 2002).

A.6 POLTICAS E ESTRATGIAS RELEVANTES NO MBITO DA SADE


MATERNA E REPRODUTIVA, E HIV SIDA (NACIONAIS)

Aps a independncia de Moambique em 1975, o governo decretou a sade como um bem


e condio essencial para o desenvolvimento sustentvel e em 1976 na sequncia da
nacionalizao da medicina adopta uma Poltica de Sade baseada na prestao de cuidados
primrios de sade na qual as mulheres e crianas constituem um grupo vulnervel
prioritrio.

A assistncia mdica e sanitria referenciada na actual Constituio da Repblica, artigo 94,


como um direito de todos os cidados tm, nos termos da lei e que a sade deve ser de
defendida e promovida.

Em 1978, aps a declarao da Conferncia de Alma Ata que preconiza Sade para todos
como um Direito fundamental para o desenvolvimento social e econmico de todos os
pases, Moambique adoptou as recomendaes desta conferncia e organizou a nvel do
sector sade os Cuidados primrios de Sade, promovendo actividades de assistncia pr,

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Draft 16/06/2006

peri e ps natal, imunizao, planeamento familiar, aleitamento materno, cuidados ao recm-


nascido e criana e controlo do seu crescimento, actividades de saneamento do meio e de
vigilncia e controlo da higiene do ambiente. Desde ento, vrios esforos foram realizados
com vista a reduo da morbilidade e mortalidade materna, e infantil devido a doenas
preveneis incluindo problemas associados a gravidez e ao parto.

Os avanos alcanados na expanso e cobertura populacional de servios de sade


reprodutiva, registaram em 1983, uma reduo significativa em termos de acesso (infra-
estrutural, tcnicos qualificados e medicamentos e materiais) devido a intensificao do
conflito armado

Em 1990 aps a conferncia nacional sobre a Maternidade sem risco, Moambique redefiniu
as componentes de sade reprodutiva, alm das componentes j existentes no programa de
Sade Materna e Infantil (SMI) e Planeamento familiar (PF); 1) Informao, educao,
comunicao e aconselhamento sobre a sexualidade humana, sade reprodutiva, maternidade
e paternidade responsvel; 2) Prestao de servios clnicos de Planeamento Familiar; 3)
Ateno pr-natal, 4) Ateno ao parto e cuidados ps parto, incluindo a preveno e
tratamento da infertilidade, preveno do aborto e tratamento das suas complicaes,
preveno e tratamento das infeces do tracto reprodutor incluindo as infeces de
transmisso sexual e diagnstico precoce do cancro do colo uterino e da mama e de outros
cancros do sistema reprodutor.

Em 1994, na sequncia das recomendaes da conferncia de Cairo, Moambique procedeu


a redefinio das componentes de sade reprodutiva que passou a incluir a ateno aos
adolescentes e jovens no programa de sade escolar, a componente de e a gesto integrada
dos programas verticais que motivou a criao em 1995 do Programa Nacional Integrado de
SMI/PF-PAV .

A avaliao das necessidades para a maternidade segura e o estudo de 90 casos de mortes


maternas intra-hospitalares, incluindo inquritos na comunidade realizados em 1998-1999
associada a orientaes internacionais, regionais e outras experincias nacionais levou a
reviso e reformulao de polticas e estratgias de sade reprodutiva.

A poltica de sade reprodutiva tem como objectivo definir princpios, tcnicas e servios
com a finalidade de:
Reduzir a morbilidade e mortalidade materna e peri-natal e a mortalidade de grupos
de adolescentes e jovens entre (10-24 anos) e de mulheres em idade frtil 12-49 anos,
promovendo prticas necessrias para uma vida reprodutiva saudvel atravs de
intervenes integradas promotoras preventivas e curativas

A Declarao do Milnio das Naes Unidas adoptada por 189 estados membros em 2000,
dos quais Moambique faz parte, define uma nova organizao internacional para a medio
do progresso das naes atravs do desenvolvimento sustentvel e reduo da pobreza.

Moambique adoptou programas especficos e uma poltica de sade para promover,


preservar a sade das mulheres e das crianas. Neste contexto, a reduo da mortalidade
geral, da mortalidade infato-juvenil e da mortalidade materna, incluindo a morbilidade e

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Draft 16/06/2006

mortalidade por outras doenas, constituem prioridades chave das aces do Ministrio da
Sade (MISAU-DSC, 2006)

Para atingir estes objectivos, o governo conta com o contributo do sector pblico - Servio
Nacional de sade, sector privado representado por instituies com fins lucrativos e no
lucrativos e o sector comunitrio envolvendo as parteiras tradicionais, agentes polivalentes
elementares e postos de sade das aldeias.

Para melhor definio governamental e no-governamental e flexibilidade sobre assuntos de


grande importncia para a sade pblica, polticas sectoriais esto a ser implementadas, como
o caso da Sade Sexual e Reprodutiva dos Adolescentes e dos Jovens (recentemente
formulada pelo MISAU em parceria com vrios Ministrios interrelacionados); e o Plano
Estratgico Nacional do SIDA, implementado pelo Conselho Nacional do SIDA junto com
os vrios sectores do governo e da sociedade civil.

Contudo nos ltimos cinco anos, com a elaborao e implementao da Estratgia Nacional
e Plano de Reduo da Mortalidade Materna, esforos significativos tm sido feitos na
acreditao dos parceiros tais que estes possam fornecer Cuidados Obsttricos Essenciais
de qualidade

A.7 INTERVENES NA REA DE SADE MATERNA INCLUINDO A


PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL

Moambique adoptou a poltica internacional de Sade Materna e no ano de 2000 desenhou


a Estratgia para a Reduo da Mortalidade Materna e Peri-natal, em 2001 desenhou o Plano
operacional para a Reduo da mortalidade materna e Peri-natal apostando na melhoria da qualidade
e implementao das seguintes intervenes:

1. Consulta pr-natal (CPN)

Aconselhamento e testagem voluntria (ATV) integrada a consulta pr-natal ou no


GATV nas unidades sanitrias onde no possvel integrar na CPN
Cuidados pr-natais de rotina adequados e de qualidade que incluem:
o Preveno, diagnstico e tratamento de infeces de transmisso sexual
o Possibilidade de interrupo da gravidez onde existem servios para o efeito
e quando a mulher assim o solicitar
o Reconhecimento de sinais de alto risco obsttrico e referir
o Reconhecimento de sinais de doena (SIDA) e de infeces oportunistas e
referir para o hospital dia onde existe ou ento consulta mdica onde no
hospital dia, para seguimento especficos
Preveno de infeces oportunistas
Aconselhamento sobre vrias opes de alimentao infantil e apoio me de
acordo com a sua opo
Profilaxia com ARV de acordo com os protocolos nacionais
Referncia ao hospital dia ou consulta mdica para o seguimento especfico dos
aspectos relacionados com o HIV/SIDA

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Draft 16/06/2006

2. Maternidade

Cuidados obsttricos adequados e com qualidade


Uso limitado de procedimentos obsttricos invasivos (por exemplo, amniocntese,
episiotomias, ruptura de membranas, etc.)
Implementao das medidas de biosegurana universais
Praticas seguras de parto
Cuidados imediatos ao recm-nascido
Profilaxia de curta durao com antiretrovirais (me e recm-nascido)
Aconselhamento e apoio me na opo de alimentao infantil que ela escolheu
Referncia a outros servios de seguimento e aos cuidados ps-parto

3. Consulta ps-parto (CPP)

Consulta da CPP para a me e a criana


Referncia a outros servios incluindo o Planeamento Familiar
Referncia aos servios de seguimentos especficos do HIV/SIDA
Me- Hospital dia
Recm-nascido Consulta de risco
Aconselhamento sobre a alimentao da me e da criana e apoio na opo de
alimentao infantil escolhida
Aconselhamento sobre o Planeamento Familiar
Consulta da criana em risco
Seguimento da criana at os 18 meses (altura encaminhada para a testagem do
HIV)
Aconselhamento sobre alimentao da criana
Aconselhamento sobre a profilaxia das infeces oportunistas
Apoio psicolgico para os pais/famlias e comunidades afectadas pelo HIV/SIDA
Referncia a outros servios de HIV/SIDA e ligao com grupos de apoio
comunitrios

Prioridades actuais do MISAU


Desenvolvimento das aces de advocacia focalizadas sobre o aborto, reconhecendo a
magnitude do problema do aborto inseguro e a sua contribuio para a mortalidade
materna. Reflectindo e debatendo este dilema aspirando o alcance de uma deciso
poltica no sentido de institucionalizar mecanismos legais, que vo guiar a legalizao do
aborto, tem sido objecto de vrios fruns de discusso e aces de advocacia, facilitadas
pelo Departamento de Sade Comunitria (DSC).
A elaborao de uma estratgia de comunicao sobre o PF e o lanamento de uma
campanha nvel nacional, procurando melhorar as taxas de prevalncia dos
contraceptivos
Preservar a melhoria da sade da mulher em idade reprodutiva, e da criana, atravs dos
programas de SMI, PAV e Sade Escolar e do adolescente.

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Draft 16/06/2006

Prestao de cuidados de sade a populao vulnervel, em particular as famlias ou


indivduos em pobreza absoluta.
Diminuio da incidncia e prevalncia das doenas mais comuns, em particular aquelas
que mais influencia a morbilidade e mortalidade. Isto inclui a curto e mdio prazos a luta
pela diminuio de riscos de contaminao pelas DTS, HIV e sida dos jovens.
Contribuio para a melhoria do estado nutricional da populao, em particular das
crianas, incluindo a preveno das deficincias em micro nutrientes.
Informao, educao e comunicao para a sade.

A.8 CONSTRANGIMENTOS NO MBITO DA MELHORIA DA OFERTA


DOS SERVIOS EM SADE MATERNA E REPRODUTIVA

Aproximadamente 8 milhes de mortes infantis todos os anos, 2/3 ocorrem durante o


perodo neonatal, antes de 1 ms idade; 3.4 milhes destas mortes neonatais ocorrem dentro
da primeira semana de vida e so a maior parte so consequncia de cuidados inadequados durante a
gravidez e parto, ou nas primeiras horas crticas aps o nascimento. (Reduction of maternal mortality.
WHO, 1999).

O Malawi um pas que testemunhou uma inverso significativa na mortalidade materna: de


752 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos, em 1992, passou para 1120, em 2000, de
acordo com os Estudos Demogrficos e de Sade do Malawi. Segundo inquritos
confidenciais sobre as mortes maternas nas unidades de sade, em 1989 e 2001, trs factores
tero contribudo para este aumento. Primeiro, houve um significativo aumento
proporcional de mortes causadas pela SIDA. Isto no surpreende, dado que a prevalncia
nacional do HIV j atingiu os 8.4%. Segundo, houve menos mes a dar luz em unidades de
sade: a proporo diminuiu de 55% para 43%, entre 2000 e 2001. Terceiro, a qualidade dos
cuidados prestados nas unidades de sade deteriorou-se. Entre 1989 e 2001, a proporo de
mortes associadas a deficincias nos cuidados de sade aumentou de 31% para 43%. Em
zonas remotas, uma nica parteira tem de gerir todo o centro de sade rural e v-se obrigada
a trabalhar dia e noite, sete dias por semana. Uma maternidade em cada 10 est encerrada
por falta de pessoal. Os hospitais tambm sofrem de uma grave escassez de parteiras, e so
funcionrias sem quaisquer qualificaes, at da limpeza, que muitas vezes assistem aos
partos. A escassez de pessoal nas maternidades tem efeitos catastrficos e est a piorar
rapidamente; as hipteses de as mulheres do Malawi darem luz num ambiente seguro esto,
consequentemente, a diminuir (OMS, relatrio mundial 2005).

Em Moambique, o acesso aos servios de sade materna e reprodutiva deve ser analisado
no quadro de acessibilidade aos cuidados de sade em geral. O acesso aos servios de sade
restrito (especialmente nas reas rurais), aumentando o nvel de dificuldade medida que a
complexidade da exigncia aumenta.

A cobertura dos cuidados de sade, avaliados pela taxa de nascimentos assistidos, aumentou
de 25% em 1992 para 45.1% em 2003 (MISAU. Relatrio DCS, 2004). Contudo, estas cifras
esto muito aqum de satisfazer as necessidades.

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Draft 16/06/2006

Os servios de preveno da transmisso vertical esto na sua maioria criados ao nvel dos
principais centros urbanos e cobrem menos de 10% da populao necessitada (MISAU-
DSC-PTV 2005).

Quadro 7: Cuidado Pr-natal e assistncia de partos, por rea de residncia e


idade da me no parto
Cuidado Pr-natal Assistncia de Partos
Profissionais da Vacinao contra Profissionais Parteiras Partos
Sade Ttano da Sade Tradicionai Institucionais
(1 ou mais) s

rea
Rural 78.9 72.8 34.2 14.2 34.0
Urbana 97.1 89.0 80.7 3.1 81.0
Idade da Me
< 20 87.3 82.9 53.2 10.9 53.6
20-34 84.0 77.7 46.5 11.2 46.3
35 ou + 83.5 71.9 44.1 10.0 43.9
Fonte: (IDS, 2003)

Um estudo recente realizado em Moambique para avaliar os Cuidados Obsttricos, revela


que as poucas instituies de sade, que deveriam fornecer os cuidados exclusivos bsicos de
obstetrcia, tais como maternidades perifricas e hospitais rurais, no so capazes de fornecer
cuidados adequados de emergncia obsttrica e lidar com as principais complicaes
obsttricas. Para piorar a situao, as enfermeiras de sade materna infantil (SMI)
representam 17% de todo o pessoal do sector da sade, e apenas 40% do pessoal provedor
de cuidados de sade (1 enfermeira de SMI para cada 2.940 mulheres em idade reprodutiva)
(MISAU, DRH 2003).

Nas localidades de acesso difcil, os cuidados de sade so primariamente fornecidos pelos


Agentes Comunitrios e parteiras tradicionais, sem formao especfica para lidar com patologias ou
cuidados obsttricos. A medicina tradicional, principalmente o tratamento tradicional,
responsvel pela absoro de grande parte da demanda da procura de cuidados de sade.

Parte das estratgias do MISAU para melhorar a oferta dos servios de sade reprodutiva em
particular a sade materna so:
Envolvimento da comunidade, incluindo comits de lderes comunitrios;
Brigadas mveis;
Formao das parteiras tradicionais e profissionais de sade;
Disponibilizao de equipamento e materiais apropriados nas unidades sanitrias
(MISAU, DSC-Relatrio 2004).

Acesso a nevirapina e principais constrangimentos


Os ARVs, reduzem o efeito do vrus no sistema imunitrio, e reduzem a transmisso vertical
do vrus atravs da reduo da replicao/multiplicao do vrus na me e consequente
reduo da carga viral. Quando a profilaxia administrada a me associada ao uso de ARVs
profilcticos no beb, o risco de transmisso vertical reduz ainda mais.

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Draft 16/06/2006

Estudos indicam que cerca de 70% das infeces por HIV ocorrem em mulheres. Em 2004,
estima-se que 80.000 pessoas foram infectadas por transmisso vertical. Se nenhuma
interveno for feita 35-45% dos filhos de mes portadoras do HIV sero infectados. O
risco de transmisso vertical do HIV de 20% durante a gravidez, 60% durante o parto e
20% durante a amamentao. A preveno da transmisso vertical atravs da administrao
de nevirapina antes do parto pode reduzir o risco em 45%.

Em Moambique, so utilizados dois esquemas de profilaxia considerados eficazes na


reduo da transmisso vertical aplicados de acordo com o nvel de cada unidade sanitria e a
possibilidade de acesso da gestante ao hospital dia.

Nevirapina (NVP) (1 comprimido de 200mg) dada em dose nica, a mulher recebe este
comprimido na 36 semana de gestao para tomar via oral durante o trabalho do parto e
dose nica em xarope ao recm-nascido nas primeiras 72 horas de vida de acordo com as
normas

Zidovudina (AZT) (1- 300mg), dada a partir da 32 semana de gestao a mulher deve
tomar via oral o comprimido todos os dias de 12 em 12 horas at uma semana aps o
parto. Durante o trabalho do parto deve tomar o comprimido de 3 em 3 horas e adicionar
uma dose de nevirapina de acordo com as normas. O Beb toma NVP durante as primeiras
72 horas ou AZT em xarope at 7 dias aps o nascimento de acordo com as normas.

Estes servios so oferecidos gratuitamente as mulheres ao nvel da unidades sanitrias com


o programa em funcionamento. Elas recebem informao sobre os servios existentes e as
suas vantagens na sade da me e do beb. Assim, as mulheres que optarem pela utilizao
dos servios ao longo do processo da consulta pr-natal so dirigidas ao Gabinete de
aconselhamento e testagem voluntria para o aconselhamento e testagem. As mulheres
seropositivas so ento oferecidas a profilxia com nevirapina ou zidovudina de acordo com
os protocolos nacionais. A mulher grvida seropositiva livre de aceitar ou recusar este
procedimento.

Depois da aprovao, em 2001, da poltica que introduz o TAR em Moambique, seguida


pelo despacho ministerial em 2002 e pela elaborao do guio para a implementao da
Preveno da Transmisso Vertical do HIV (PTV) nesse mesmo ano, vrias ONGs tm
apoiado o governo moambicano na implementao no PTV. Com efeito, no ano 2005, o
PTV j era implementado nas 11 provncias do pas. Contudo, a cobertura ao nvel dos distritos
por esses servio ainda muito baixa. Tendo em conta que o PTV uma actividade
meramente preventiva e no exige pessoal com qualificaes o pas deveria acelerar o
processo de expanso por forma a reduzir o nmero de crianas HIV positivas que resultam
da transmisso vertical.

Desde 2002, os servios de PTV tem vindo aumentar gradualmente, at 2005 existiam 112?
centros no pas. Um total de 5,393 mulheres e 3,461 de recm-nascido recebeu profilaxia
durante os primeiros nove meses de 2005; isto representa 4.9% e 3.2% respectivamente
daqueles que necessitam de servios de PTV (MISAU DSC-PTV relatrio 2005).

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Quadro 8. - nmero e percentagem de mulheres grvidas HIV positivas recebendo profilaxia


ARV durante a grvidas
2002 2003 2004 2005
(01-09/05)
N. de mulheres grvidas HIV positivas 253 877 3,182 5,393
recebendo profilaxia
N. estimado de mulheres HIV positivas 110,023 123,713 136,128 109,090
Percentagem das que recebem profilaxia 0.20% 0.70% 2.30% 4.90%

Fonte: MISAU DSC-PTV relatrio 2005

Os principais factores que limitam o acesso a nevirapina so: partos fora da maternidade e
chegada na fase avanada do trabalho do parto, limitao da distribuio da rede sanitria,
falta de pessoal treinado e factores culturais, sociais e econmicos (MISAU, Manual do
participante PTV 2005).

A.9 INTERVENES DE COMUNICAO E ADVOCACIA A NVEL DAS


COMUNIDADE

As actividades de comunicao/informao em sade devem ser priorizadas no transcurso


da assistncia pr-natal, uma vez que o intercmbio de informaes e experincias pode ser a
melhor forma de promover a compreenso do processo da gestao. Portanto, a prtica de
comunicao/informao em sade pode ser desenvolvida por meio de uma proposta de
sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE), de maneira que sejam identificadas as
principais. (MOURA, E,2003).

Em Moambique, embora no exista uma Poltica Nacional de IEC, para a promoo da


sade, o MISAU, elaborou uma estratgia interna que orienta toda a actividade nesta rea.
com base nesta estratgia que neste momento se est formulando a Poltica Nacional do IEC
para a promoo da sade (MISAU-RESP, 2005).

A Helen Keller International, (2001) num estudo efectuado na provncia de Manica,


recomenda no mbito reduo da anemia em mulheres grvidas o desenvolvimento de uma
estratgia de comunicao e educao abrangente para melhorar o grau de aceitao dos
suplementos pelas mulheres grvidas e reforo/uso de outros canais de comunicao como
as consultas pr-natais nas US, a rdio e outras estruturas comunitrias, como por exemplo
os conselhos de lderes comunitrios e famlias modelo bem como o desenvolvimento de
materiais educativos sobre os micronutrientes para os trabalhadores de sade, agentes
comunitrios e escolas

O MISAU, no ano 2004 de acordo com os resultados de uma pesquisa realizada na


comunidade em parceria com o PSI, desenhou a estratgia de comunicao em PTV. Como
consequncia, foram elaborados e testados diversos materiais na rea de IEC. Contudo, no
foram encontradas evidncias sobre a sua implementao incluindo a avaliao (MISAU-
DSC, 2004).

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Os servios IEC para o acesso ao PTV, so oferecidos as mulheres ao nvel da unidades


sanitrias com o programa em funcionamento. Elas recebem informao sobre os servios
existentes e as suas vantagens na sade da me e do beb. Assim, as mulheres que optarem
pela utilizao dos servios ao longo do processo da consulta pr-natal so dirigidas ao
Gabinete de aconselhamento e testagem voluntria para o aconselhamento e testagem. As
mulheres seropositivas so ento oferecidas a profilaxia com nevirapina de acordo com os
protocolos nacionais.

Em Moambique, existem poucos estudos realizados sobre a eficcia ou impacto da


informao publicitria mas um inqurito realizado junto s principais agncias de
publicidade do pas na preparao do plano nacional de combate ao SIDA II (PNCS II)
indicou que na avaliao dos prprios profissionais do ramo, as mensagens que se difundem
sobre o HIV/SIDA devero obedecer a uma estratgia claramente definida de modo a no
criar confuso nos destinatrios sobre uma matria to delicada. Por outro lado, indicaram
ainda que as mensagens tm de ser concebidas tendo em ateno os diferentes pblicos
destinatrios, linguagem, contexto cultural e veculos (PEN 2005-2009).

O Conselho de Ministros acha que ns temos que intensificar o trabalho. Ainda pouco o
que fazemos. Em todas as provncias h actividades das Organizaes No-Governamentais,
a sociedade moambicana e j acompanhamos pelos jornais, mas temos que, tambm,
encontrar as mensagens mais adequadas. Aquelas que levam o moambicano a compreender
e a mudar de comportamento. Por causa da nossa prpria cultura, da nossa maneira de ser,
temos que ter mensagens dirigidas directamente para a mudana de comportamento, porque
compreendemos que esta doena se transmite desta ou daquela maneira. Ento como
Conselho, temos que trabalhar com as diferentes sensibilidades, na nossa sociedade, para
encontrarmos qual a mensagem, para cada cultura, para cada extracto da sociedade
moambicana que penetra melhor e ajuda a mudana de comportamento.(Briefing de Sua
Excia o Primeiro-Ministro de Moambique, 2003).

A.10 INTERVENES DE COMUNICAO NACIONAIS E


INTERNACIONAIS BEM SUCEDIDAS

Estudo realizado no Mali para testar a eficincia dos media [rgos de comunicao social]
tradicionais conclui que a campanha IEC conduziu a atitudes e comportamento mais
positivos relacionados com a gravidez ao nvel familiar, incluindo o suporte dos maridos s
suas esposas. O suporte inclua reduo da carga de trabalho, melhoramento da nutrio e
aconselhamento a procurar assistncia mdica e cuidados de sade materna. Os resultados da
avaliao indicam que o uso inovativo de canais tradicionais de comunicao no foi
somente efectivo para a promoo da comunicao no verbal e verbal entre os maridos,
esposas, e as sogras, como tambm facilitaram a mudana social. O assunto de gravidez
deixou de ser tab. (Lydia Clemmons, 1999).

Uganda nico pas na frica que inverteu com sucesso o crescimento da prevalncia do
HIV/SIDA. Como outros pases da frica subsahariana, comeou a sentir os efeitos da
epidemia de HIV nos anos 80. Em 1992 a prevalncia em adultos era de 30% na capital do
pas Kampala, e 10% a nvel nacional. O Presidente Yaweri Kaguti Museveni respondeu

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Draft 16/06/2006

bombardeando o pas atravs da rdio, televiso e anncios impressos sobre HIV, e recrutou
os lderes polticos, centros religiosos e escolas para fazer soar o alarme. A efectividade da
campanha deve-se na habilidade de Museveni para criar um clima social encorajador de
educao e preveno.

Um dos esforos de marketing sociais mais bem sucedidos de Uganda era o jornal, Straight
Talk, distribudo como parte do jornal dirio governamental. Straight Talk, dirigido aos
adolescentes, continha informao e conselhos sobre sexo e sexualidade, auto-estima,
HIV/AIDS, e os direitos de crianas de modo a evitar explorao. A publicao enfoca
perguntas dos adolescentes de Uganda, testemunhos e imagens visuais chocantes para dar
seu impacto. A maioria dos contedos de Straight Talk vem de leitores jovens, e
completado atravs de contribuies de um socilogo e um mdico. Uganda agora ostenta
uma reduo em infeces de HIV entre mulheres grvidas jovens e mulheres adolescentes,
um aumento na idade do incio da primeira relao sexual, e um alto nvel de conscincia em
relao ao HIV/AIDS, como tambm aumentou a procura dos centros de aconselhamento,
testagem e preservativos (Population Action International 2002).

Uma avaliao da campanha de rdio focalizada como meio de preveno das ITS e
HIV/SIDA em Moambique realizado pela PSI revelou que apenas metade de todos os
inquiridos (52,4%) relatou ter escutado a campanha de rdio. Dos entrevistados, 45,5%
conseguiu memorizar uma ou mais mensagens especficas da campanha. Resultados menos
favorveis foram encontrados no processo de focalizao dos spots a grupos especficos.
Uma anlise estatstica de mltiplas variveis demonstra o efeito significativo da
memorizao duma mensagem da campanha na self-efficacy. Entre aqueles expostos a
campanha da rdio, 97,2% reportou a inteno de mudar o comportamento sexual
comparado a 62,8% daqueles no expostos a campanha da rdio (p < 0,001). Entre aqueles
que memorizaram alguma mensagem, 86,1% tentou mudar seu comportamento comparado
58% daqueles que no memorizaram nenhuma mensagem (p < 0,001). Por ltimo, o sucesso
de mudana de comportamento auto-reportado foi significativamente mais alto entre aqueles
com memorizao de mensagem (83,8%) comparado queles sem nenhuma memorizao de
mensagem (56,8%) (p < 0,001) (Andrew S. Karlyn, 2001).

A. 11 NATUREZA A NVEL DE PARTICIPAO DO HOMEM EM SM

O Homem o suporte social para as mulheres durante a gravidez, trabalho de parto e o


parto contribuindo para os resultados positivos e sade da mulher. Geralmente os homens
do cuidados e suporte durante a gravidez, acompanham as suas mulheres as consultas pr-
natais e em geral esto presente ou por perto durante o parto. Enquanto a mulher d o parto
no hospital, ele cuida das preparaes relacionadas com o beb. Estudos no Egipto
mostraram que o envolvimento dos maridos nos cuidados ps-aborto acelera a recuperao
das suas esposas e incentiva o uso de contraceptivos posteriormente. Muitos homens
querem ser envolvidos na sade da sua mulher, porm, so impedidos atravs de
regulamentos de hospitais, horrios de trabalho deficiente comunicao com seus parceiros
(UNFPA, 2004).

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Draft 16/06/2006

Estudo realizado na frica do sul concluiu que os homens esto dispostos a ser envolvidos
nos cuidados da maternidade e ps-natal das suas parceiras. O envolvimento do homem no
s melhora a sade da me e do beb como tambm necessrio para a sade reprodutiva.

Para que o envolvimento do homem nos cuidados de sade materna das suas parceiras seja
um sucesso os seguintes desafios precisam de ser ultrapassados (Busi Kunene, 2004):
Alcanar massivamente as comunidade, mais homens podero ser persuadidos a
participar na sade materna das suas parceiras;
Desenvolver mecanismos para disseminar informao aceitvel e a ambos homens e
mulheres;
Reorganizar os servios pblicos de modo torna-los mais amigveis e flexvel para
homens e mulheres que trabalham durante o dia;
Fortalecer a monitoria e superviso para todos os servios de sade;
Treinar mais pessoal de sade para o atendimento e aconselhamento dos pares.

A.12 QUESTES CHAVES EM DEBATE NA REA DE SADE MATERNA E


REPRODUTIVA

Desenvolvimento de modelos inovativos baseados na comunidade que visam o


reforo do capacidade de lidar/conduzir emergncia obsttricas incluindo a
promoo do uso dos servios de sade reprodutiva em particular materna pela
comunidade tendo em conta questes sobre o gnero;
Desenvolvimento de competncias dos profissionais de sade incluindo das parteiras
tradicionais e mdicos para providenciarem servios de sade materna de qualidade
e lidar de forma eficaz com as emergncias obsttricas;
Reforo dos cuidados de emergncia s mulheres com complicaes importante
mas no suficiente e a formao de parteiras tradicionais no produziu os resultados
esperados
Implementao e monitoria eficaz de polticas e estratgias sobre maternidade
segura;
Criao de um ambiente favorvel para a implementao de instrumentos estratgias
para a reduo da Mortalidade Materna do ponto de vista poltico e sistemas de
sade;
Advocacia ao mais alto nvel poltico para as questes relativas a contracepo,
casamentos prematuros e acesso a cuidados de sade materna de qualidade no
contexto da reduo da morbilidade e mortalidade materna;
No que se refere a sade sexual e reprodutiva e direitos dos adolescentes e jovens,
continuar a pesquisar abordagens de comunicao conducentes a mudana de
comportamento;
Desenvolver modelos inovativos de providenciar os servios de sade reprodutiva
aos adolescentes e jovens;
Apoiar os esforos de recolha de dados e reporte, disseminao e uso atempado de
dados fiveis para a tomada de deciso sobre a sade materna e reprodutiva.

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Draft 16/06/2006

A.13 INTERVENES EFICAZES PODEM REDUZIR A MORBILIDADE E


MORTALIDADE MATERNA

Melhorar o aceso a informao e servios de planeamento familiar: a melhoria do acesso


voluntrio os conhecimentos e servios sobre o planeamento familiar como atrs descrito
importante para a melhoria da sade da me e da criana e na reduo da morbilidade e
mortalidade materna e infantil.

Melhorar a qualidade e cobertura em cuidados pr-natal. As intervenes consideradas


eficazes nesta rea incluem:
Preveno e tratamento precoce da anemia : em Moambique faz parte da rotina
da consulta pr-natal a administrao de sal ferro e cido flico durante a gravidez.

H evidncias de que a administrao do Sal ferroso e acido flico durante a


gravidez reduz o risco de anemia (Marky 2000)

Tratamento das parasitoses intestinais: em Moambique rotina administrao


do mebendazol oral esta aco melhora o efeito do suplemento em ferro.

Pofilaxia da Malria : Moambique introduziu neste ano o tratamento intermitente


preventivo da malria na gravidez (MISAU-DEE 2006). Esta medida permite reduzir
os episdios de febre, anemia na me e aumenta o peso do beb a nascena (Mnyika
at al, 2000).

Uso da redes mosquiteiras com insecticida: Estudos demonstraram que a


utilizao massiva de redes mosquiteiras tratadas com insecticida pode reduzir a
mortalidade infantil em 20 por cento. Reconhecendo o grande perigo que a malria
representa para a mulher grvida, Moambique encontra-se entre os 19 pases que j
aprovaram polticas para proporcionar o tratamento preventivo intermitente durante
a gravidez. (M. Albuquerque, 2005).

Rastreio de ITS e HIV atravs de testes serolgicos para a sfilis e HIV e testes
microbiologicos para a Gonorreia e clamidia. Em Moambique constitui rotina o
rastreio da sfilis em todas as mulheres gravidas que se apresentam na sua primeira
consulta pr-natal. Esta medida visa prevenir a sfilis congnita. No pas a
prevalncia da Sfilis em Moambique estimada em 12.5% (MISAU-DEE 2006 ).

Anlise da urina e deteno e manejo precoce da hipertenso arterial induzida


pela gravidez: em Moambique estas duas actividades so implementadas dentro do
pacote de servios prestados a grvida durante a consulta pr-natal.

Vacinao contra o ttano. No mbito da preveno do ttano neonatal, todas as


mulheres ao logo da evoluo da gravidez recebem a vacinao contra o ttano.

Melhorar a qualidade no manejo de complicaes decorrentes do parto, perodo


ps-parto e neonatal.

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Melhorar a qualidade de partos extra-institucionais por provedores de sade


no treinados.

De acordo com a OMS, no mundo cerca de um tero dos partos ocorrem fora das unidades
sanitria, desses, cerca de 60 milhes so feitos por parteiras tradicionais ou pelas prprias
mes em alguns casos (Ab and Irabo, 1991).

As PTs falam a lngua local, permitem prticas de partos tradicionais e muitas vezes so
pessoas de confiana e respeitadas nas comunidades, (Bulterys et all Bulterys, 2002).
Mundialmente estima-se que mais de um Milho de mulheres infectadas pelo HIV fazem o
parto sem ajuda de profissionais de sade.

Na frica Sub-Sahariana cerca de 63% de mulheres grvidas fazem, pelo menos, uma
consulta pr-natal e 42% so atendidas por profissionais de sade durante o parto. Cuidados
maternos de alta qualidade normalmente no esto disponveis. Partos em casa continuam
sendo preferidos e em muitos casos so a nica opo. Pesquisas feitas em 22 Pases de
frica revelaram que, apenas Botswana tinha profissionais de sade a atenderem mais de
75% de partos institucionais.

A.14 LIES APRENDIDAS DE OUTROS CONTEXTOS

A melhoria da sade materna requer a existncia de uma continuidade de servios de


preveno e curativos incluindo a capacidade de manejo de complicaes ligadas a
gravidez ao nvel das unidade de referncia;
Importncia do reforo da capacidade ao nvel dos pases para a realizao de
pesquisas, monitoria e avaliao dos indicadores dos programas de sade
reprodutiva e materna particularmente devido fraca disponibilidade de dados
fiveis sobre a sade materna;
Os programas devem dar maior ateno a questes que limitam a demanda e
melhoria da educao para a sade;
O compromisso ao mais alto nvel dos governos e uma colaborao/coordenao
efectiva com os parceiros nacionais e internacionais essencial para a eficincia dos
programas de sade reprodutiva e materna;
O investimento na sade materna e reprodutiva joga um papel importante na
promoo do desenvolvimento social e econmico;
necessrio um grande envolvimento/esforo na abordagem das iniquidade no
acesso aos servios de sade (refer:)

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Os dados sobre a reduo da mortalidade materna e neonatal, incluindo os resultados de


estudos de casos realizados na Malsia e no Sri Lanka, demonstraram que, embora a pobreza
seja uma determinante das doenas maternas e neonatais, os seus efeitos podem ser
minimizados, melhorando o acesso e a qualidade dos cuidados. Para se efectivarem estas
melhorias, torna-se indispensvel um forte empenhamento poltico e social nomeadamente,
a melhoria da disponibilidade e utilizao de profissionais qualificados durante toda a
gravidez, o parto e o perodo ps-natal e a oferta de melhores unidades de sade para o
tratamento das complicaes obsttricas e neonatais; implementao de intervenes e
estratgias especficas para o trabalho com as mulheres, os seus parceiros e outros membros
da famlia e respectivas comunidades, como o fim de melhorar o acesso e o uso de cuidados
especializados e tambm para contribuir para a autonomia das mulheres e das comunidades.
Finalmente, o reforo dos sistemas de sade, para garantir a sequncia dos cuidados,
constitui, igualmente, uma oportunidade crucial para estabelecer a ligao entre os servios
maternos e neonatais e outros servios de cuidados primrios, tais como os do HIV/AIDS,
infeces de transmisso sexual, luta contra a malria, planeamento familiar e sade da
criana.

Pessoal de sade no mdico tm um papel fundamental na prestao de cuidados


obsttricos essenciais nos pases como Moambique (L. Jamisse et al, 2004)

Lies aprendidas de Gana:


A Poltica de Sade Reprodutiva deveria ser vista como um passo grande no
processo de encaminhar a sade de reprodutiva dos adolescentes mais do que o
resultado final.
A participao em massa no desenvolvimento da poltica de sade de reprodutiva foi
de senso comum.
A participao em massa dos doadores no processo de poltica, particularmente pela
USAID e UNFPA foi construtivo e reforou os esforos governamentais.
O Conselho de Nacional de Populao precisa mostrar liderana na implementao
formal da poltica.
Migrando para um pensamento criativo reflectido em algumas das polticas do Gana
as aces requerem ateno de estas polticas so implementadas.
O programa de educao deveria ser reavaliado de forma que no esteja a promover
a compra do preservativo, mas tambm comunicando mensagens de caracter social
importantes.
Gana deveria publicitar os servios de aborto disponveis, legais para evitar algumas
das consequncias de sade pblicas de abortos ilegais.
A implementao da Poltica de Sade Reprodutiva tem que continuar incluindo
advocacia e actividades educacionais por parte do governo e ONG.
Da mesma modo que se treina o professor responsvel pela educao nas escolas,
Gana precisa investir sensibilizando os provedores de cuidado de sade para serem
mais receptivos aos adolescentes que procuram seus servios.
Porm, a experincia de Gana tambm ilustra a necessidade
precise manter o entusiasmo no desenvolvimento de polticas at implementao das
mesmas (Population Action International, 2002).

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A.15 PARCEIROS DO MINISTRIO DA SADE NA REA DE SADE


MATERNA INCLUINDO A PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL

Nvel de apoio Parceiros

WHO
UNICEF
Parceiros do nvel Central CDC
Columbia University
USAID
GTZ

HAI
Save the Children
FHI
PSI
Parceiros nas Provncias MSF Sua
MSF Luxemburgo
Comunidade de Santo
Egdio
Mdicos Mundi Espanha
EGPAF
Viso Mundial

Fonte : MISAU- DSC 2006

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