Alteraciones Del Ritmo. - Mecanismo de Produccion

ALTERACIONES DEL RITMO
MECANISMO DE PRODUCCIN
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Es la alteracin total o parcial del ritmo sinusal, ocasionado por
trastornos en la generacin y/o conduccin del impulso cardaco.
GNESIS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS:
ASPECTOS ELECTROFISIOLGICOS
Los mecanismos responsables de las arritmias cardiacas se dividen en:

Trastornos de la formacin del impulso
Trastornos de la conduccin del impulso
combinaciones de ambos
O BONOW ROBERT, ET AL, BRAUNWALD TRATADO DE CARDIOLOGIA, TEXTO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR. 9NA EDICIN,
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Procesos patolgicos: Extracardacas:
- Cardiopata Chagsica - Medicamentos antiarritmicos
- Cardiopata Isqumica - Intoxicaciones por drogas
- Cardiopata Hipertensiva - Tiroidopatas
- Cardiopata Valvulares - Desequilibrio metablico
- Cardiopatas congnitas
- HTA
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LOS TRASTORNOS DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN
Los trastornos del ritmo y de la conduccin pueden limitar o incluso imposibilitar el desarrollo de las
actividades habituales, ya sea de forma transitoria o permanente.
Generalmente va a ser la enfermedad de base la que va a condicionar el pronstico
La limitacin funcional depende del tipo de arritmia y de su tolerancia hemodinmica. Esta ltima variar
en funcin de la frecuencia cardaca durante el episodio arrtmico, de la existencia o no de cardiopata estructural,
y del grado de afectacin de la funcin ventricular.
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Adems de las alteraciones hemodinmicas que la arritmia conlleva, el hecho de que en algunos pacientes exista
riesgo de presentar muerte sbita por la aparicin de arritmias malignas, exige una mayor precisin
diagnstica y teraputicas
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Se establecen dos grandes grupos:
las taquiarritmias y
las bradiarritmias.
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TAQUIARRITMIA
El aumento de la frecuencia cardaca tiene diferentes consecuencias hemodinmicas segn exista o no

cardiopata, tanto si la taquiarritmia se origina a nivel
supraventricular como
ventricular
En pacientes con corazones sanos, las taquicardias no muy rpidas aumentan el gasto cardaco.
Una frecuencia ventricular por encima de 150 latidos por minuto (lpm), an en corazones sanos, tiene un
efecto deletreo, reduciendo el gasto cardaco y la capacidad funcional
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SUPRAVENTRICULARES
- Con FC lenta -generacin del impulso o en la conduccin AV-
-Con FC rpida -generacin del ritmo-
- Con QRS estrecho o ancho
- Con ritmo regular e irregular.

VENTRICULARES:
- Con FC lenta ritmo Idioventricular y de la unin AV.

- Con FC rpida taquicardia ventricular con pulso o sin pulso.
- Con QRS ancho.
- Con ritmo usualmente regular.

En cardipatas y ancianos puede precipitarse insuficiencia cardaca y sncope ms frecuentemente.
A su vez, con la reduccin de la reserva coronaria se desencadena isquemia miocrdica (angor o infarto
de miocardio), ms fcilmente si existe enfermedad coronaria asociada.
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Las taquiarritmias mantenidas acaban desarrollando una dilatacin del ventrculo izquierdo con un
deterioro de la funcin ventricular, lo que se denomina taquimiocardiopata; generalmente sta es
reversible al controlar la frecuencia cardaca o restaurar el ritmo sinusal.
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Las taquiarritmias supraventriculares precisan del tejido auricular o de la unin aurculo ventricular
para su inicio o perpetuacin
Taquiarritmias ventriculares se originan a nivel de los ventrculos
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TAQUIRRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Latidos supraventriculares prematuro

Son latidos adelantados que se originan a nivel supraventricular.
Siempre hay que descartar una relacin con hbitos txicos como:
consumo de caf,
alcohol
tabaco,
estados de ansiedad
hipertiroidismo
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Latidos supraventriculares prematuro
Aparecen ms frecuentemente en pacientes con valvulopatas y dilatacin de aurcula izquierda y en ocasiones
preceden a la instauracin de una fibrilacin auricular.
No representan una limitacin para la actividad del paciente y no constituyen un factor de riesgo cardiovascular con valor
pronstico
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Taquicardia sinusal
Este ritmo suele ser secundario
al ejercicio,
fiebre,
Ansiedad
Hipertiroidismo
Anemia
frmacos.
Los impulsos parten del nodo sinusal a una frecuencia entre 110 - 160 lpm.
Se corrige al tratar la causa primaria y slo en pacientes sintomticos debe valorarse el tratamiento con betabloqueante
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TAQUICARDIA AURICULAR
Se clasifican como unifocales o multifocales, en funcin del nmero de focos (diferentes del nodo sinusal) que
actan como marcapasos en la aurcula.
La onda P tiene una morfologa diferente a la sinusal en el electrocardiograma (ECG), alcanzando frecuencias
entre 130 y 200 lpm.
En algunos pacientes existe una causa corregible, como la intoxicacin digitlica, o es secundaria a una cardiopata
estructural (cor pulmonale)
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las taquicardias unifocales responden de modo variable a los antiarrtmicos;
A los pacientes tambin se les ofrece la ablacin con radiofrecuencia, que es curativa con buenos resultados.
Las taquicardias multifocales tienen una peor respuesta al tratamiento farmacolgico, y no son susceptibles
de ablacin.
El pronstico en estas ltimas generalmente viene condicionado por la cardiopata estructura
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FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica con una prevalencia en la
poblacin general entre el 0.4 y el 4 % dependiendo dela edad.
En la mayora de los casos se asocia a cardiopata (reumtica, isqumica, hipertensiva, miocardiopatas, patologa
pericrdica), o existe un desencadenante (txico, enfermedad sistmica asociada, iatrogenia).
Cuando aparece en ausencia de cardiopata se denomina fibrilacin auricular aislada
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fibrilacin auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P, que se pierde en la fibrilacin auricular
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Segn el tiempo de evolucin de la arritmia se considera como
fibrilacin auricular de reciente comienzo cuando lleva menos de seis meses
fibrilacin auricular crnica si es de curso prolongado
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Algunos pacientes estn asintomticos detectando la arritmia en un electrocardiograma realizado de forma casual.
Generalmente presentan palpitaciones acompaadas en muchos casos de ansiedad, mareo y sncope, los
cuales son ms frecuentes cuando existe cardiopata estructural.
El dolor u opresin precordial se presenta con ms frecuencia en pacientes con lesiones coronarias,
aunque tambin aparece en pacientes sin enfermedad coronaria.
A su vez, esta arritmia puede precipitar insuficiencia cardaca, ms fcilmente si existe cardiopata
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Las principales consecuencias clnicas de la FA son
el aumento de eventos emblicos
riesgo de ictus,
deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo con un aumento de la mortalidad.
Siempre debe descartarse una causa corregible. En la FA de reciente comienzo, si no existe contraindicacin
(dilatacin importante de la aurcula izquierda o trombos en su interior) debe intentarse restaurar el ritmo
sinusal anticoagulando previamente.
Una vez revertida, es preciso mantener un tratamiento antiarrtmico para prevenir recurrencias
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En pacientes con FA crnica el objetivo es:
el control farmacolgico de la frecuencia cardaca y
prevenir fenmenos emblicos.
Slo para aquellos casos muy sintomticos, en los que no se consigue un adecuado control de la
frecuencia cardaca con la medicacin , se opta por realizar una ablacin del nodo aurculo ventricular +
con implantacin de un marcapasos definitivo.
Una vez realizado este procedimiento, el paciente queda libre de la sintomatologa secundaria al aumento de la
frecuencia cardaca, pero precisa de anticoagulacin de forma crnica para prevencin emblica
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FLUTTER AURICULAR
Es un ritmo auricular rpido organizado y regular con una frecuencia entre 200 y 300 lpm.
El tipo ms frecuente es el denominado flutter comn, que se caracteriza por su morfologa electrocardiogrfica
tpica en "dientes de sierra".
Se asocia con la patologa valvular mitral y el hipertiroidismo.
La clnica en la mayora de los casos est en funcin de la conduccin aurculoventricular (AV).
Si la conduccin AV es 1:1, se alcanzan ritmos ventriculares por encima de 250 lpm, lo cual puede cursar con
crisis de Stockes-Adam
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Lo ms comn es que exista un bloqueo en la conduccin aurculo-ventricular 2:1, cursando con
palpitaciones, disnea o incluso llegar a desencadenar insuficiencia cardaca.
Grados de bloqueo AV mayor con conduccin 3:1, 6:1 o conduccin variable pueden ser asintomticos.
El flutter se caracteriza por su mala respuesta al tratamiento farmacolgico.
En la fase aguda puede intentarse reversin a ritmo sinusal, mediante cardioversin, o sobreestimulacin en
la aurcula derecha con un electrocatter.
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En el flutter crnico el objetivo es controlar la frecuencia ventricular con frmacos antiarrtmicos.
En la actualidad, la ablacin con catter mediante radiofrecuencia es una tcnica segura que ofrece un tratamiento
definitivo
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TAQUICARDIA INTRANODAL
Es una taquicardia supraventricular muy frecuente, ms habitual en mujeres de edad media.

Se origina por un mecanismo de reentrada a nivel del nodo AV.
Tiene una presentacin sbita, asociada en muchos casos a situaciones de estrs.
Alcanza una frecuencia cardaca media alrededor de los 170 lpm, cursando con palpitaciones, ansiedad y
disnea.
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En los casos en que existe cardiopata estructural puede precipitarse insuficiencia cardaca. El pronstico
es bueno, sobre todo si no existe cardiopata acompaante.
Hasta recientemente, slo se poda tratar con frmacos antiarrtmicos en la actualidad el tratamiento con
ablacin mediante radiofrecuencia permite ofrecer a los pacientes una solucin curativa.
Est indicada en pacientes con taquicardias sostenidas sintomticas mal controladas con
medicacin, o en aquellos casos en los que el paciente desestima un tratamiento farmacolgico y opta por la
ablacin.
Con este mtodo se obtiene xito en el 90-96% de los casos, con un bajo nmero de recurrencias (5%), y sin
apenas complicaciones (0.96%
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TAQUICARDIAS VENTRICULARES
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Latidos ventriculares prematuro
La mayora de los pacientes con latidos ventriculares prematuros en relacin al ritmo de base estn asintomticos.
Cuando se perciben, pueden generar cierta ansiedad, por lo que es importante tranquilizar a los pacientes. Si existe
cardiopata de base como antecedentes de infarto de miocardio el pronstico es peor
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Complejo QRS no precedido de onda P. Es seguido de una pausa compensatoria.
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En estos casos, el estudio CAST demostr una mayor mortalidad en pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio y latidos ventriculares prematuros tratados con flecainida y encainida.
Por tanto deben evitarse los frmacos antiarrmicos que conllevaran un efecto proarritmognico, y
slo en el caso de que el paciente est muy sintomtico asociar betabloqueantes.
El paciente puede desarrollar una actividad normal, siempre condicionada por su cardiopata de base, si existe.
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TAQUICARDIA Y FIBRILACIN VENTRICULAR
Son ritmos rpidos originados en el tejido de conduccin distal al Has de His o en el tejido ventricular.
Se considera taquicardia ventricular (TV) cuando aparecen 3 o ms latidos consecutivos de origen
ventricular.
Cuando duran ms de 30 segundos se consideran TV sostenidas.
Segn la morfologa pueden ser:
monomorfas, cuando se activa un nico foco con una misma morfologa electrocardiogrfica
polimorfas si aparecen diferentes morfologas
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La fibrilacin ventricular (FV) es la contraccin rpida, desorganizada y asncrona del miocardio
ventricular.
Aunque la FV es el ritmo que se documenta hasta en el 75% de los pacientes reanimados fuera del
hospital, se supone que la mayora son episodios de TV que acaban degenerando en FV
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Las TV aparecen ms frecuentemente en pacientes con cardiopata isqumica, miocardiopatas
(congestiva o hipertrfica) o en la displasia arritmognica de ventrculo derecho.
En algunos casos no se objetiva cardiopata estructural, por lo que se les denomina TV idiopticas, que
son las de mejor pronstico.
Igualmente existe un grupo de pacientes con FV sin cardiopata estructural
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La clnica de la TV est en funcin de la frecuencia ventricular, duracin de la taquicardia, cardiopata de
base y la existencia de vasculopata perifrica.
Los pacientes de mayor riesgo son los supervivientes de una muerte sbita y los que presentan TV
sincopal; estos tienen un riesgo de muerte sbita anual entre el 30-50%.
Tambin tienen peor pronstico los pacientes con antecedente de infarto de miocardio, depresin de la
funcin del ventrculo izquierdo y aquellos con extrasistolia ventricular
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TRATAMIENTO DE TV
El tratamiento debe estar dirigido a prevenir nuevos episodios de TV lo cual se consigue en algunos
casos con medicacin antiarrtmica.
Cuando el deterioro de la funcin ventricular es importante, existen pocas opciones teraputicas, y estas no
siempre estn libres de efectos secundarios
Algunos pacientes con TV bien toleradas pueden beneficiarse de un tratamiento mediante ablacin (xito
global del 70%).
La ciruga de revascularizacin coronaria, o de reseccin de aneurismas ventriculares circunscritos,
puede ser un tratamiento eficaz en pacientes seleccionados
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Para aquellos pacientes con arritmias ventriculares no suprimibles con medicacin o de alto riesgo, el
desfibrilador automtico implantable ha supuesto una mejora considerable en la superviviencia
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EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se exige un profundo conocimiento del mecanismo desencadenante, la repercusin clnica y la historia natural de
la arritmia, as como de los efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos de los frmacos utilizados, su
farmacocintica y sus posibles alteraciones por procesos patolgicos.
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Los frmacos antiarrtmicos suelen
clasificarse en funcin de sus efectos
electrofisiolgicos sobre el corazn por el
sistema creado por Vaughan Williams
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TRASTORNOS DE LA FORMACIN DEL IMPULSO
Los trastornos pertenecientes a esta categora se caracterizan por una velocidad de descarga inapropiada del
marcapasos normal, del ndulo sinoauricular (p. ej., frecuencias sinusales demasiado rpidas o demasiado lentas
para las necesidades fisiolgicas del paciente) o la descarga de un marcapasos ectpico que controla el
ritmo auricular o ventricular
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La descarga del marcapasos desde lugares ectpicos, que a menudo se conocen como marcapasos latentes o
secundarios, puede producirse en fibras situadas en varias partes de la aurcula, el seno coronario y las venas
pulmonares, las valvulas AV, porciones de la union AV y el sistema de His-Purkinje
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BIBLIOGRAFA
O Bonow Robert, et al, Braunwald tratado de cardiologia, texto de medicina

cardiovascular. 9na edicin, volumen I; 2013
Guadalajara Boo, F. Cardiologia, 6ta edicin. Mndez Editores, 2010
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- Con QRS ancho.

- Con ritmo usualmente regular.

Latidos supraventriculares prematuro

Es una taquicardia supraventricular muy frecuente, ms habitual en mujeres de edad media.

O Bonow Robert, et al, Braunwald tratado de cardiologia, texto de medicina

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