Encuesta Sintomatolgica

Cargo Edad Gnero: M / F Fecha

1. Designar en la imagen que segmento corporal, percibe molestias msculo

esquelticas:
2. En los ltimos tres meses ha tenido molestias
en:

N Segmento Si No
A Cuello
B Hombro Derecho
C Hombro Izquierdo
D Espalda Alta (5)
E Espalda Baja (7-8)
F Codo-Antebrazo Derecho
G Codo-Antebrazo Izquierdo
H Mano-Mueca Derecha
I Mano-Mueca Izquierda
J Rodilla Derecha
K Rodilla Izquierda
L Tobillo Derecho
M Tobillo Izquierdo
N Pie Derecho
Pie Izquierdo

3. Califique con Nota de 1 a 7 la intensidad de la

Molestia (siendo 7 la ms alta y 1 la ms baja):

N Segmento Si No
A Cuello
B Hombro Derecho
C Hombro Izquierdo
D Espalda Alta (5)
E Espalda Baja (7-8)
F Codo-Antebrazo Derecho
G Codo-Antebrazo Izquierdo
H Mano-Mueca Derecha
I Mano-Mueca Izquierda
J Rodilla Derecha
K Rodilla Izquierda
L Tobillo Derecho
M Tobillo Izquierdo
N Pie Derecho
Pie Izquierdo
4. Cunto dura la Intensidad de ese dolor?

Menos Ms de Ms de
1a7 1a4
N Segmento de 1 1 hora y cuatro
das semanas
Hora 24 horas semanas
A Cuello
B Hombro Derecho
C Hombro Izquierdo
D Espalda Alta (5)
E Espalda Baja (7-8)
F Codo-Antebrazo Derecho
G Codo-Antebrazo Izquierdo
H Mano-Mueca Derecha
I Mano-Mueca Izquierda
J Rodilla Derecha
K Rodilla Izquierda
L Tobillo Derecho
M Tobillo Izquierdo
N Pie Derecho
Pie Izquierdo

5. Ha tomado medicamentos para tratar esa molestia?

Si No

6. Cul es la causa de las molestias msculo esquelticas?