INTRODUCCIN

El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos

a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El
cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la
enfermera y el usuario que incluye la comunicacin interpersonal! entre ellos y con
otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de
salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva,
no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inici una nueva etapa
profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos ms refinados
basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento
para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta prctica se realiza
bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE), l que proporciona un mtodo lgico
y racional para que la enfermera organice la informacin de tal manera que el cuidado
de enfermera sea ef icient e y eficaz; el P AE se constituye en un conjunto de
acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso estn
relacionadas entre s y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoracin
conduce al diagnstico, a la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la
evaluacin.

PROCESO DE ENFERMERA
 PROCESO DE ENFERMERIA
I. Valoracin:

A. Datos generales de identificacin:

Nombres y apellidos: Mendez Montaez Teodora
Edad: 86
Etapa del ciclo vital: Adulto Mayor
Sexo: Femenino
Estado civil: conviviente
Lugar de Nacimiento: casma
Fecha de ingreso: 11\06\17
Informacin proporcionada: Primaria
Modo de ingreso al servicio: emergencia
Rol que desempea: mama
Fecha de inicio del proceso: 11/06/17

B. Causa o motivo de consulta:

El paciente acude al hospital regional (EGB) por emergencia debido a

una cada que produjo que se golpeara la zona de la cabeza y ocasion la
prdida de conciencia

C. Problema actual:
C.1. Ampliacin de la causa de consulta:

o El paciente refiere que hace tres das tuvo una cada que produjo
que se golpeara la zona de la cabeza y ocasion la prdida de
conciencia y sensacin de nuseas y vrtigo .y fue a emergencia
donde el mdico le DX TEC(El traumatismo craneoenceflico)

C.2. Estado presente de consulta:

Evidenciamos que el paciente, tiene dificultad para levantarse, se
encuentra soolienta, presenta hematoma frontal izquierda en el
rostro, se encuentra en OTEP.
PROCESO DE ENFERMERA
G. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

o Temperatura: 36.2 bien

o Pulso: 88 bien
o Respiracin: 22xmin bien
o Presin Arterial: 130/90 mm Hg elevado

I. VALORACION SEGN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA:

o Sentimiento:

DOLOR CRONONICO: refiere tener dolor por el impacto de

la cada que tubo

o Intercambio:

Riesgo de infeccin: porque tiene una herida abierta en la

parte occipital

Alteracin de la actividad cutnea: hay presencia de

hematomas por el impacto del golpe.

Disminucin de la perfusin cerebral: hematoma frontal

izquierda

o Sentimientos

Ansiedad: Presenta sentimientos de preocupacin

o
Movimiento;

Deterioro de la ambulacin: por disminucin de movimiento de

miembros inferiores

PROCESO DE ENFERMERA
J. DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO:

Diagnstico: TEC moderado (traumatismo encfalo craneano)

Tratamiento:
Reposo
Cloruro de sodio al 9 *100 cc
Cloruro de potasio( 1amp)
Ranitidina 50 mg ev cada 8h
Veterolaco 60 mg amp ev cada 12h
Diminidrato 50mg ev

PROCESO DE ENFERMERA
 SE LE VALORO SEGN LA ESCALA DE
GLASGOW:

A
p
e
r
t
u
r
a

o
ocular: responde a estmulos verbales:3
Respuesta verbal: confundido:4
Respuesta motora: localiza :5

S
e
g

n

Escala de Glasgow valorada al paciente est
en un trauma moderado porque su puntaje es
12.

PROCESO DE ENFERMERA
 K. IDENTIFICACION DE DATOS SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS
Datos subjetivos
Refiere el da 2 a las 14 horas se
tropez en la zona de la cabeza con
la prdida de conciencia y sensacin
de nuseas y vrtigos.
Refiere cefalea
Se le observa en el estado general
regular, ventilando
espontneamente.
Aparato respiratorio no ruidos
Cardiovascular no soplos.
OBJETIVOS
PROCESO DE ENFERMERA
Datos objetivos
Nombre: Mndez Montaez Teodorica.
Edad: 86 aos.
Sexo: femenino
Signos vitales.
P/A: 130/90 mmHg
Pulso: 88 X
Respiracin: 22 X
Temperatura: 36.2 C.
Tratamiento:
Cloruro de sodio 9 x 1000 cc, cloruro
de potasio ms una ampolla de kalium 20% x
35 gotas X
Ranitidina 50 mg ev c /8h
Veterelaco 60 mg 1 ampolla ev c/12h
Diminhidrato 50 mg ev PRN
A febril. (sin fiebre)
Se le observa piel plida, lisa y turgente
pupilas pocos reactivos.
Escala de Glasgow 12 puntos.
TAC cerebral contraste ms ventana
sea
Se observa edema cerebral difuso
Se le observa hematoma frontal
izquierdo
Se le observa disminucin en
movimientos de miembros inferiores
Abdomen blando despresible no dolor a
la palpacin
SUBJETIVOS
 El paciente
Respiracin: 22xmin
Refiere llamarse Mndez Montaez
Presin Arterial: 130/90 mm Hg
Teodora

Se le observo un hematoma en la parte

frontal lado izquierdo
Refiere tener 86 aos

Se le observo piel ,plida ,pupilas poco Refiere que hace 3 das se tropez
reactivas y febril se golpe en la cabeza
Refiere prdida de conocimiento,
Escala de Glasgow sensacin de nuseas y vrtigos.

En informe del TEC (La tomografa axial Refiere cefalea

computarizada ) se inform y se observ
edema cerebral Refiere dolor por el golpe que causo
un hematoma
Se observ al paciente soolienta ojos
cerrados Refiere tener preocupacin por su
estado de salud
Disminucin en movimiento de miembros
inferior

Tratamiento:
Cloruro de sodio 9 x 1000 cc, cloruro de
potasio ms una ampolla de kalium 20% x
35 gotas X
Ranitidina 50 mg ev c /8h
Veterelaco 60 mg 1 ampolla ev c/12h
Diminhidrato 50 mg ev PRN

PROCESO DE ENFERMERA
 ENUNCIADO DIAGNOSTICO (REAL Y/O
POTENCIAL) POR PRIORIDAD

NECESIDADES DE EVITACIN DEL DOLOR:

CONCLUSIN DIAGNOSTICA: Dolor agudo R/C el impacto del accidente

NECESIDAD DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES:

CONCLUSIN DIAGNOSTICO; Disminucin de la perfusin cerebral R\C aumento

de volumen sanguneo M\P hematoma frontal izquierda

NECESIDADES DE SEGURIDAD Y AUTOESTIMA

CONCLUSION DIAGNOSTICA: Ansiedad R/C su estado de salud

NECESIDAD DE LA ACTIVIDAD DE MOVIMIENTO

CONCLUSIN DISGNOSTICO: Deterioro de la ambulacin R\C

deterioro de estado fsico M\P por disminucin de movimiento de
miembros inferiores

PROCESO DE ENFERMERA