HISTORIA CLNICA DE PACIENTE

Favor de llenar por completo, con LETRA DE MOLDE

Nombre: Edad: Fecha de hoy: / /
Quin lo refiri a este consultorio?
Referencia: Nombre: Direccin:
Mdico primario: Nombre: Direccin:

M O TIVO DE SU CO N SU LTA HOY:


H ISTO RIAL DE LESIN:
El problema es resultado de alguna lesin o herida especfica? o S o No
La lesin ocurri debido a: o Lesin en el trabajo o Accidente automovilstico
Fecha de lesin/accidente:
Estuvo o est involucrado un abogado en su lesin? o S o No
Cmo se lesion usted?
Cunto tiempo ha tenido esta condicin?
Por favor indique el nivel de su dol r, del 0 al 10 (10 siendo un dolor de lo ms fuerte):
o1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10
Su dolor es: o constante o ocasional o agudo o sordo
o adolorido o punzante o pulstil o ardor
o elctrico o lacerante o espasmdico
Qu sntomas est experimentando? o entumecimiento o inflamacin o atrancamiento/bloqueo
o rigidez o rendimiento o tronidos o crujidos o rigidez
o debilidad o inestabilidad o dolor de noche o dolor al levantar algo o cosquilleo
o dolor al subir los brazos o otro
Hay algo que haga que sus sntomas mejoren?


Hay algo que haga que sus sntomas empeoren?


Est usted: o mejorando o empeorando o igual
Ha consultado a otro mdico para este problema o lesin? o S o No
Si s, a quin?
Qu tratamientos ha intentado? o nada o terapia fsica o ejercicio
o acupuntura o manipulacin quiroprctica o otro
o inyecciones (especifique: Cortisona, Supartz, Synvisc, Hyalgan)
o medicina para el dolor:

Pruebas diagnsticas Fecha (mes/ao) Lugar donde le realizaron estas pruebas
o Radiografas
o MRI
o CT
o EMG/NCV
o Otro

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Nombre del paciente: Pgina 2

HISTORIA CLNICA
Favor de indicar condiciones mdicas actuales o antecedentes:
o anemia o ritmo cardaco irregular o artritis o VIH
o asma o Infarto cardaco o artritis reumatoide o farmacodependencia
o cogulos o alta presin arterial o tiroides o alcoholismo
sanguneos
o cncer o alto colesterol o enfermedad heptica o depresin
o diabetes o enfermedad del corazn o accidentes cerebro- o hepatitis B o C
vasculares o ataques
o COPD o mala circulacin o mbolo pulmonar o osteoporosis
o Otro

Alguna vez a recibido una transfusin de sangre? o S o No Si s, cundo?

M EDICAM EN TO S Favor de indicar todos los medicamentos que est tomando actualmente. Incluya
antibiticos, fluidificantes de la sangre, insulina, medicinas para el corazn, aspirina, y cualquier otra
medicamento sin receta mdica, inclusive vitaminas, y suplementos minerales y herbales.

Medicamento Dosis Frecuencia









CIRUGAS ANTERIORES
Favor de indicar toda intervencin quirrgica previa. Indique la fecha y el lugar.
o apendicetoma o artroscopa de extremidad inferior
o artroscopa de extremidad superior o reparacin de hernia
o ciruga de la espina dorsal/espalda o ciruga del corazn
o reparacin de fractura o reemplazo total de coyuntura
o amgdalas/adenoides o extraccin de trompas de Falopio y de ovarios (BSO)
o otra(s)
o hospitalizaciones (cundo):

ALERG IAS
Tiene alergia a las siguientes sustancias? Penicilina: o S o No Sulfa: o S o No
Ltex: o S o No o No sabe si tiene alergias medicamentos
Por favor indique toda otra alergia que padezca:

HISTORIA SOCIAL
Mano dominante: o Izquierda o Derecha Estado civil: o S o C o V o D
Qu tipo de trabajo realiza (su puesto):
Consume tabaco? o S o No Tipo: Duracin: Fecha en que lo dej:
Bebe alcohol? o S o No Frecuencia:
Consume drogas? o S o No Frecuencia:

H ISTO RIA GASTROINTESTINAL

Ha padecido de enfermedad de lcera pptica? o S o No Si s, cundo?
Ha sufrido de sangrado estomacal o grastrointestinal? o S o No Si s, cundo?
Toma medicamentos para su estmago? (Por favor incluya medicamentos no recetados, como Pepcid,
Tums, Zantac, etc.) Incluya la dosis y la frecuencia:

Alguna vez ha tomado medicina antiinflamatoria por ms de 30 das? (Por favor incluya medicamentos no
recetados, como Advil, Aleve,y medicinas previamente recetada, como Celebrex y Vioxx. Indique todas las
que haya probado.)

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HISTORIA FAMILIAR
Por favor indique las siguientes condiciones que existan en su familia:
o Cogulos sanguneos o Diabetes o Hipertensin o Artritis reumatoide
o Cncer o Enfermedad del corazn o Osteoporosis o Accidente cerebro-vascular
o Ataques Otro:

EVALUACIN DE SISTEMAS
Indique sus sntomas o problemas de salud actuales. Por favor describa. Si no tiene ningn problema,
indique la casilla Normal.

ESQUELETO o artralgias o inflamacin de las articulaciones o dolor de las extremidades
o dolor de las articulaciones o rigidez de las articulaciones o inflamacin de las extremidades
CONSTITUCIN o normal o fiebre o malestar o subida de peso reciente ( lbs)
o escalofros o cansancio (fatiga) o baja de peso reciente ( lbs)
OJOS o normal o dolor de los ojos o problemas de la vista o sequedad
o ojos rojos o secrecin de los ojos o comezn
ODOS, NARIZ o normal o dolor del odo o nariz sangrienta o dolor de garganta
o prdida del sentido auditivo o secrecin nasal o Horseness
CORAZN o normal o dolor de pecho o ritmo cardaco acelerado o claudicacin de pierna
o palpitaciones o ritmo cardaco lento o inflamacin de extremidad inferior
RESPIRATORIO o normal o falta de aire o toz o dificultad de respirar acostado
o sibilancia, resuello o dificultad de respirar al hacer ejercicio o PND
GASTROINTESTINAL o normal o dolor abdominal o estreimiento o acidez
o vmitos o diarrea o sangre en las heces
GINECOURINARIO o normal o dolor al orinar o dolor en la pelvis o flujo vaginal/secrecin del pene
o incontinencia o menstruacin irregular o sangrado vaginal anormal
PIEL o normal o comezn o salpullido o dolor del seno
o herida de la piel o cambio en un lunar o quiste en el seno
NEUROLGICO o normal o confusin o mareos o debilidad de extremidad
o convulsione o desmayos o dificultad al caminar
PSIQUITRICO o normal o suicida o ansiedad o cambio de personalidad
o problemas al dormir o depresin o problemas emocionales
ENDOCRINO o normal o proptosis o debilidad muscular o sentirse dbil
o bochornos o voz ms baja
HEMATOLOGA o normal o sangra fcilmente o inflamacin de los ganglios o amoratar fcilmente
o Otros:


MUJERES SOLAMENTE: Est, o podra estar, embarazada? No

S - Srvase informar a su Asistente Mdico y Tcnico de Radiologa.

Firma: Fecha:

Nombre (letra de molde):

Firma del mdico: Fecha:

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