Cuestionario de crisis

Nombre______________________________________________ Edad______________

Estado civil ________________________ Ocupacin ________________ Fecha ___________

Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de estrs. Este

cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa informacin con respecto a lo que sucedi
y al efecto de ello sobre varios aspectos de su vida. Por favor llene este formulario de manera tan
completa como le sea posible. Si usted tiene una pregunta una pregunta sintese en libertad de
pedirle al orientador una aclaracin. Su respuesta se preservar como confidencial y solamente
tendr acceso a ella su orientador y el equipo teraputico de este.

Se refiere al incidente que provoc que usted buscara informacin. Por favor, describa de manera
breve lo que aconteci

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Estuvieron implicadas otras personas?

No ( ) Si ( )

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________________________________________________________________________________

1. Desde que ocurri el incidente de crisis, he advertido cambios en:

( ) Mis hbitos del sueo
( ) Duermo ms ( ) Duermo menos
( ) Mis hbitos de alimentacin
( ) Como ms ( ) Como menos ( ) Cambie mi dieta
( ) Mis hbitos de fumar
( ) Fumo ms ( ) Fumo menos
( ) Ni consumo de alcohol
( ) Bebo ms ( ) Bebo menos ( ) Ni utilizacin de drogas ni medicina
( ) Consumo ms ( ) consumo menos
( ) Mis hbitos de trabajo
( ) Trabajo ms ( ) Trabajo menos
( ) Mis actividades de tiempo libre
( ) Empleo ms tiempo en diversin ( ) Empleo menos tiempo en la diversin
( ) Mi rutina de ejercicio
( ) Hago ms ejercicio ( ) Hago menos ejercicio

Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-

Por favor, verifique lo siguientes con respecto al comportamiento de usted antes del incidente de
crisis.

NO Si Estaban satisfecho con:

( ) ( ) Mis hbitos de trabajo

( ) ( ) Mis hbitos de alimentacin

( ) ( ) Mis hbitos de ejercicios

( ) ( ) Mis actividades en el tiempo de recreacin

( ) ( ) Mi consumo de drogas/Alcohol

( ) ( ) Mis hbitos de sueo

Al tomar todo en consideracin, antes de que sucediera el incidente de crisis, por encima de todo,
yo estaba:

( ) Muy satisfecho con mi vida

( ) Moderadamente satisfecho con mi vida

( ) Completamente satisfecho con mi vida

( ) Un poco satisfecho con mi vida

( ) Insatisfecho con mi vida

2. Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el ao anterior.
1 __________________________________________________________________________
2 __________________________________________________________________________
3 __________________________________________________________________________

3. Comparado al ao anterior el tiempo que hoy emplea para estas actividades es

Mucho menor el mismo mayor mucho mayor

Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3

Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-

Los siguientes incisos le dan a su orientador una comprensin de los sentimientos que son ms
caractersticos de usted de este periodo de su vida

1. Repace la lista de sentimiento y verifique aquellos que describen el cmo se ha estado sintiendo
usted ltimamente.
( ) Excitado ( ) Abrumado ( ) Energtico
( ) Enojado ( ) Tenso ( ) Culpable
( ) Solo ( ) Jovial ( ) Contento
( ) Feliz ( ) Optimista ( ) Cmodo
( ) Triste ( ) Intranquilo ( ) Aburrido
( ) aturdido ( ) Temeroso ( ) Exhausto
( ) Relajado ( ) Receloso ( ) Otros
( ) Satisfecho

Repace la lista de sentimientos una vez ms y seleccione los cincos que fueron caractersticos en
usted antes del incidente de crisis

1___________________________ 4_____________________________

2___________________________ 5_____________________________

3___________________________ 6______________________________

Haga una lista de ms de tres sentimientos que usted desea experimentar con menos frecuencia

1_______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3_______________________________________________________________________________

Haga una lista de ms de tres de sentimientos que usted desea experimentar con ms frecuencia

1_______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3_______________________________________________________________________________

Por favor complete las siguientes oraciones

Siento que estoy en mi mejor condicin cuando__________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Me siento de lo peor cuando_________________________________________________________

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Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-

Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal

Desde el incidente de crisis, yo he tenido:

( ) Dolores de cabeza ( ) Prdida de peso

( ) Taquicardia ( ) Complicaciones intestinales

( ) Dolor estomacales ( ) Ataque de mareo

( ) Dolores abdominales ( ) Asma

( ) Disminucin por el inters por el sexo ( ) Artritis

( ) Presin sangunea alta/ baja ( ) Disminucin en la energa

( ) Alergias ( ) otros

( ) Tics

Haga una lista de sus mejores amigos y utilice sus nombres de pila

1_______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3 ______________________________________________________________________________

Quin es actualmente la persona ms importante en su vida?

________________________________________________________________________________

Actividades que en las que participo en el mes pasado

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien se pone en contacto con otras
personas?

( ) No, no me gusta pedir ayuda

( ) si, me pongo en contacto con: 1_____________________________________

2_____________________________________

3_____________________________________

4_____________________________________

Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-

Verifique cul de las siguientes afirmaciones se aplica a usted

Falso verdadero El incidente de crisis me impide alcanzar una meta

( ) ( ) Muy importante

(Especifique)_________________________________

___________________________________________

( ) ( ) Pienso en este incidente una y otra vez

De algn modo me siento responsable por lo que ha

Sucedido (especifique) __________________________

____________________________________________

( ) ( ) Sufro de pesadilla con respecto al incidente __________

_____________________________________

Cuando me imagino a m mismo en este mismo momento

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Cuando pienso ahora en lo que sucedi, me doy cuenta de que yo debera

Ahora esto (el incidente de crisis) ha ocurrido, yo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Yo tomo en consideracin la posibilidad de quitarme la vida

( ) Nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

Me siento con ganas de hacer dao a alguien

( ) Nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-

Por favor, descrbase brevemente a si mismo

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________

Al tomar todo en cuenta actualmente yo estoy:

( ) Muy satisfecho con mi vida

( ) Moderadamente satisfecho con mi vida

( ) Justificadamente satisfecho con mi vida

( ) Un poco satisfecho con mi vida

( ) Insatisfecho con mi vida

Mis mejores caractersticas son:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Espero que la orientacin pueda ayudarme para:

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________________________________________________________________________

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Tomado del texto Intervencin en Crisis de Karl Slaikeu. Segunda edicin-