Sadipt - Modulo 1

Presentaciones online 2012 Coordinacin:
Lucas Otao
Mircoles de 13:00 a 14:00
Presentaciones:
I. 24 de octubre
Horacio Aiello
II. 7 de noviembre
Adolfo Etchegaray
III. 21 de noviembre
Laura Igarzbal
IV. 5 de diciembre
Csar Meller
V. 19 de diciembre
Lucas Otao
Mario Palermo
Presentacin mdulo I:
Lucas Otao
2012
Sociedad Argentina de Diagnstico Prenatal y
Tratamiento SADIPT 2012
Comisin Directiva 2012 - 2014
Presidentes Honorarios Enrique Gadow
Mario Palermo
Liliana Voto
Presidente Lucas Otao Bs As
Vicepresidente Jos Ochoa Crdoba
Vicepresidente 2 Horacio Aiello Bs As
Secretario General Laura Igarzbal Bs As
Prosecretario General Alejandra Colubriale Crdoba
Tesorero Sebastin Sticotti Bs As
Pro-Tesorero Rolando Vildoza Crdoba
Secretario de Actas Mabel Poncelas Bs As
Prosecretario de Actas Jos Nores Crdoba
2012
Vocal Miguel Aguirre Bs As
Vocal Nicols Avila Catamarca
Vocal Claudia Canizzaro Bs As
Vocal Silvia Carbognani Rosario
Vocal Matias Elena Mar del Plata
Vocal Mnica Ermini La Plata
Vocal Ana Espinosa Baha Blanca
Vocal Adolfo Etchegaray Pilar
Vocal Armando Goldman Bs As
Vocal Jorge Hamer Bs As
Vocal Pablo Marantz Bs As
Vocal Alejandro Rizk Haedo
2012
Revisor de Cuentas Alejandro Pittaro Bs As

Revisor de Cuentas suplente Rosana Moreira Campana
Director Publicaciones Florencia Petracchi Bs As

Secretario Publicaciones Csar Meller Bs As
Coordinador Captulos Mario Palermo Haedo
2012
Jornada de Investigacin Clnica:
SADIPT, 24 de noviembre 2012
Temas: Anomalas pleuro-pulmonares
Anomalas urinarias
Coordinadores: Florencia Petracchi y Matas Elena
Actualizacin en diagnstico prenatal, seguimiento, terapia
fetal, manejo perinatal y manejo posnatal de las anomalas
pleuro-pulmonares y urinarias.
Presentacin y discusin de trabajos, series, proyectos,
guas, consensos, etc. de los grupos participantes.
Sbado 24 de noviembre de 2012, de 8:30 a 18:30
Fundacin Prof. Dra. Liliana S. Voto, Libertador 4681, Bs As
Inscripcin sin cargo. Informes sadipt@sadipt.com.ar
2012
Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011
Gua de Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar

Monocorial
Grupo Consultor
Abramson, Daniel Elorza, Carlos Laterra, Cristina Poncelas, Mabel
Aguilar, Marcelo Ermini, Mnica Leguizamn, Gustavo Ramos, Carlos
Aguirre. Miguel Angel Esperanza, Carlos Liendo, Sergio Ravenau, Wilson
Aiello, Horacio Espinosa, Ana Lobestein, Guillermo Rivera, Diego
Ariel, Miguel Etchegaray, Adolfo Loredo, Ricardo Ruiz, Vicente
Becker, Carlos Falco, Alejandro Lowenstein, Raul Saez, Diego
Berutti, Ernesto (h) Fernndez, Alberto Lozada, Doris Salvans, Juan Carlos
Bravo, Ralph Fernndez Marrero, Fco Luscialdo, Stella Sebastiani, Mario
Bugallo, Diego Fernndez Miranda, Luis Machado, Juan Surez, Leandro
Cafici, Daniel Fiorillo, Angel Mannara, Juan Carlos Susacasa, Sandra
Canosa, Isabel Firpo, Jorge Marchili, Pablo Trabella, Claudia
Crcano, Mara Eugenia Gadow, Enrique Margulies, Daniel Terrones, Antonio
Carloni, Ruben Galati, Patricia Martnez, Luis Marcelo Trabucco, Marcela
Carpio, Roque Gershon, Daniel Meller, Csar Uranga, Alfredo
Claudiani, Rodolfo Goldman, Armando Mezzabotta, Leonardo Valenti, Eduardo
Clavelli, Adrin Gmez, Mariangeles. Moreira, Rosana Vampa, Gustavo
Colia, Federico Gonzlez, Jorge Muoz, Alfredo Vazquez, Natalia
Colia, Viviana Gori, Roberto Muntaner, Celeste Voto, Liliana
Comas, Juan Pablo Hamer, Jorge Nassif, Juan Carlos Votta, Roberto
Cravchik, Samuel Huespe, Miguel Nores, Jos Winograd, Ral
Crocco, Alberto Hugo Igarzbal, Mara Laura Ochoa, Jos Wojakowski, Adriana
De Giusto, Roxana Iglesias, Ana Otao, Lucas Yoma, Luis
Elena, Matas Illia, Ricardo Palermo, Mario Yuri, Mnica
Elias, Diego Izbizky, Gustavo Petracchi, Florencia
Elizalde Cremonte, A Kanter, Cecilia Pittaro, Alejandro
Taller
Diagnstico y Seguimiento del Embarazo
Gemelar Monocorial
y
Propuesta de Gua de Seguimiento
Con la presencia y colaboracin del Prof. Mark Kilby, Professor in

Maternal & Fetal Medicine, Birmingham Womens Hospital, University of
Birmingham
Saln del Consejo, Hospital Italiano de Buenos

Aires
JD Pern 4239, Buenos Aires
Mircoles, 1 de junio de 2011 2012
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg
emelar.pdf
http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-
gemelar.pdf
http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia
EmbarazoMonocorial.pdf
http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias
_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.
pdf
http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b
oletin1_2011.pdf
2012
2012
2012
Gua de Diagnstico y Seguimiento del
Embarazo Gemelar Monocorial - Argentina
Programa
I. Embarazo gemelar monocorial: Actualizacin y definiciones
Introduccin
Epidemiologa e historia natural del gemelar monocorial
La placenta monocorial
Complicaciones en monocoriales:
Gemelares discordantes
- Tamaos discordantes (RCIU selectivo)
- Lquido amnitico discordante (STT)
- Anomalas discordantes
- Discordancia de hemoglobina (Pico Sistlico-ACM)
Muerte de un gemelo
Cuello corto
Monoamnitico
Momento de finalizacin del MC no complicado
2012
Programa (cont)
II. Contenidos de la Gua Bsica y Especializada.
Diagnstico de corionicidad y amnionicidad
1 trimestre
2 y 3 trimestre
Seguimiento ecogrfico: frecuencia, contenido y definiciones
Ecografa 11 14 semanas
Examen bsico
Examen especializado
Marcadores de 1 trimestre: screening de aneuploidas y de
complicaciones del MC
Particularidades del screening y diagnstico prenatal de aneuploidas
Mini-scan detallado: screening malformaciones
Insercin de cordones
2012
Programa (cont)
Contenidos de la Gua Bsica y Especializada.
Seguimiento ecogrfico: frecuencia, contenido y definiciones
Ecografas de las 16 semanas hasta el parto (excluyendo ecografa de 20
semanas): contenidos bsicos
Biometras (DBP, CC, CA, LF)
Bolsillo vertical mximo de LA y membrana intergemelar
Evaluaciones especializadas
Anatoma fetal detallada
Doppler: Tcnica de medicin y significado
Longitud cervical: Tcnica de medicin y significado
Signos de alarma o patologas que requieren evaluacin por especialista
Presentacin casos clnicos (normales, con signos de alarma y

patolgicos) de acuerdo a la Gua
Difusin de la Gua y Futuros Proyectos
2012
Introduccin
Los embarazos mltiples se asocian a una mayor

morbi-mortalidad materna y fetal y su incidencia
aument en las ltimas dcadas.
La asistencia de estos embarazos implica ciertos
cuidados especiales, tanto maternos como fetales.
Alrededor de 2 % de los nacimientos son producto de
embarazos gemelares. Pero, representan entre el 20 y
30 % de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
2012
Introduccin
Si bien el objetivo final sera elaborar un gua de

atencin del embarazo gemelar en general (bicoriales y
monocoriales, cuidados maternos y fetales), como
primer paso, esta iniciativa est enfocada a
estandarizar el diagnstico y seguimiento fetal del
embarazo gemelar monocorial.
2012
Por qu los monocoriales?
Los gemelares monocoriales (MC) representan el subgrupo

de mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal dentro de los
embarazos mltiples. 30% de los MC manifestarn
complicaciones severas.
Grandes progresos en el conocimiento fisiopatolgico, en el
manejo clnico, y opciones teraputicas de los MC, a punto
de partida de centros altamente especializados.
Muy lenta transferencia del conocimiento a la prctica
obsttrica general en relacin a los controles bsicos que se
deberan realizar en todo gemelar MC.
2012
Introduccin
El seguimiento de los gemelares MC se basa en:

1. Identificacin del gemelar MC en el 1er trimestre
2. Seguimiento frecuente del lquido amnitico y del crecimiento
fetal
3. Deteccin precoz de signos de alarma o complicaciones
4. Seguimiento especializado
5. Manejo del MC complicado
La presente iniciativa est dirigida a estandarizar en

nuestro medio los primeros 4 puntos.
2012
Aclaracin
La Gua de diagnstico y seguimiento

estar limitada a los embarazos gemelares
dobles monocoriales biamniticos (~ 99 %
de los MC).
Otras situaciones ms raras:

monoamniticos, siameses, acrdicos
(TRAP), triples, etc., deberan ser asistidos
en centros especializados.
2012
Objetivos de la Gua
Mejorar la asistencia del embarazo gemelar
MC
Mejorar la deteccin del gemelar MC.
Estandarizar el seguimiento del gemelar MC-BA
no complicado.
Estandarizar las condiciones que requieren
evaluacin especializada (signos de alarma o de
complicaciones)
2012
Embarazo gemelar monocorial

Epidemiologa e historia natural
2012
Embarazo gemelar
Tradicionalmente se ha clasificado a los embarazos

gemelares en base a la cigosidad en: monocigotas (o
denticos) y dicigotas (o fraternos).
Sin embargo, desde el punta de vista clnico, lo ms
importante es identificarlos por su corionicidad en:
monocoriales (una placenta y dos gemelos) o
bicoriales (dos placentas, una para cada gemelo)
2012
Relacin entre cigosidad y corionicidad

2/3 Gemelos 1/3 Gemelos
Dicigotas fraternos Monocigotas idnticos
Fertilizacin de dos Divisin de un solo ovocito fertilizado
ovocitos diferentes < 3 das 5 a 8 das > 8 das
(25 %) (75 %) (<1 %)
Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial

Biamnitico Biamnitico Biamnitico Monoamnitico Siameses
Una sola masa placentaria
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997 2012

Relacin entre cigosidad y corionicidad

2/3 1/3
Dicigotas Monocigotas
Fertilizacin de dos Divisin de un solo ovocito fertilizado
ovocitos diferentes < 3 das 5 a 8 das > 8 das
(25 %) (75 %) (<1 %)
Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial

Biamnitico Biamnitico Biamnitico Monoamnitico Siameses
Una sola masa placentaria

Bicorial Monocorial
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997 2012

Relacin entre corionicidad y cigosidad:

Estimacin sobre 1000 embarazos mltiples.
1.000
embarazos mltiples
670 2/3 1/3 330

dicigotas monocigotas
100% 75%
25%
670 80 250
bicoriales bicoriales
monocoriales
>99% <1%
750 248 2
bicoriales monocoriales monocoriales
biamniticos
biamniticos monoamniticos
Ecografa: corionicidad Cigocidad

Monocorial Monocigotas
Bicorial 90% Dicigotas
10% Monocigotas
Bicorial, mismo sexos 80% Dicigotas
20% Monocigotas
Bicorial, sexos diferentes Dicigotas
2012
Incidencia
Argentina: 700.000 nacimientos/ao

1,8 % son mltiples (12.600): 1 de cada 55
Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los
mltiples)
MC: 1 de cada 168 a 222 nacimientos es MC
2012
Embarazo gemelar
Diferencias clnicas entre bicorial y monocorial
Pronstico perinatal
Pronstico a largo plazo
Incidencia de malformaciones
Incidencia de aneuploidas
Interpretacin de las tcnicas de screening
Aplicacin de procedimientos invasivos de diagnstico
Enfoque de gemelares discordantes para anomalas,
RCIU, y en riesgo muerte
Patologas exclusivas de los monocriales
2012
Embarazo gemelar: pronstico perinatal y a largo

plazo
Embarazo Doble
Complicaciones
Dicorial Monocorial
Aborto S10-24 2% 2 % (1x) 12 % (6x)
Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % (2x) 3,6 % (6x)
Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % (2x) 3-4 % (4X)
Parlisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil

RCIU (< percentilo
3% 10 % (3x) 20 % (6x)
3)
Prematurez menor
1% 5 % (4x) 12 % (12x)
32 semanas
Malformaciones 2,2 % 2,3 % (1x) 4-6 % (2x)
2012
Mortalidad segn corionicidad
MC
6x
BC
Sebire et al 1997 2012

Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

cohorte prospectiva desde 1er trim.
Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.
172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes
15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes
15 (7,5%) resultaron en ningn sobreviviente
La mortalidad fue 45 de 404 (11%)
36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas
Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb (1,2%
IC95% 0,3 4,6)
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 2012


172 (85%)
2 sobrevivientes
36 de 45 (80%)
202 pares 15 (7,5%) muertes < 24 sem
MC-BA 1 sobreviviente
5 de 45 (11%) muertes
entre 24 sem y el parto
15 (7,5%)
Ningn
4 de 45 (9%)
sobreviviente
muertes
neonatales


9% STT
14% RCIUs
202 pares 30% (61/ 202)
MC-BA Complicaciones severas
6% Malform.
mayores
discordantes 25 de las 45 muertes
fueron por STT y RCIUs
1,2% MIU luego de 32 s

Gemelares monocoriales
En centro especializado, con deteccin precoz de

corionicidad, seguimiento frecuente,
disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y
neonatal apropiado:
70 % sin complicaciones mayores
30 % complicaciones severas
2012
Gemelar complicaciones severas

Mayor riesgo para qu?
Prematurez
Muerte
Dao neurolgico
2012
La placenta monocorial
2012
Historia natural de los gemelares

monocoriales
MC tienen ms riesgo que los BC por las
anastomosis.
Pueden producir complicaciones nicas: STT, TAPS,

muerte o dao neurolgico si se muere un cogemelo.
Obligan a manejos clnicos diferentes porque la salud

fetal de ambos est interrelacionada (RCIU,
anomalas discordantes).
2012
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
Historia natural de los gemelares

monocoriales
La placenta MC es menos eficiente para alimentarlos
hasta el trmino.
Tiene 3 partes: Una de cada gemelo y una

compartida.
El tamao de la parte individual de cada gemelo

puede ser diferente.
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010 2012

Placenta de los monocoriales
Anastomosis vasculares
Distribucin de la torta
placentaria
2012
Huber & Hetcher, 2004 2012

Hptal. Italiano Bs As
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
2012
2012
Monocoriales: Anastomosis vasculares
A-A (arterio-arteriales)
Superficiales
Bidireccionales
V-V (veno-venosas)
Profundas
A-V (arterio-venosas) Unidireccionales
2012
2012

Distribucin
torta placentaria
Anastomosis
Superficiales (bidireccionales)
Arterio-Arteriales: AA
Veno-Venosas: VV
Profundas (unidireccionales)
Lewi et al. AJOG 2007 2012
Arterio-Venosas AV

Arteria que llega a un
cotiledn y vena que
vuelve al mismo cordn
Anastomosis profunda A-V
Fetoscopa: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares

y arteria - vena del mismo territorio vascular L Otao y col, 2010
2012
Perodo pre-Lopriore
Monocoriales: Anastomosis vasculares
Enrico Lopriore
Youtube: How to inject a monochorionic placenta

Enrico Lopriore, Leiden, Holanda
http://www.youtube.com/watch?v=Qm4bdLkl9BE
2012

2012
Gentileza Ignacio Abasolo y col. 2012

2012
Anastomosis vasculares
placentaria
2012

STT
Anastomosis vasculares Muerte fetal
Dao neurolgico
Distribucin anormal RCIU s
2012
Anastomosis vasculares con

hemodinamia equilibrada
Gemelar no
complicado
placentaria parecida
Cmo evaluamos si la hemodinamia est compensada

y si la torta placentaria tiene una distribucin parecida?
2012
Embarazo gemelar monocorial no complicado
Tamaos fetales similares

Volumen LA similares
Crecimiento normal
Anatoma normal
Longitud cervical normal (> 25 mm)
2012

hemodinamia desequilibrada STT
placentaria
2012
Embarazo gemelar monocorial complicado

Sndrome transfundido-transfusor: STT
Estados de Quintero
I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm
(Dador)
Polihidramnios: BMV > 8cm
(Receptor)
II: Oligo-poli + ausencia vejiga
en el Dador
III: Oligo-poli + Doppler anormal
IV: Oligo-poli + 1 feto hidrpico
V: 1 feto muerto
2012

hemodinamia equilibrada
placentaria desigual RCIU
selectivo
2012
Embarazo gemelar monocorial complicado

RCIU selectivo
Tamaos fetales discordantes: > 25 %

Vol. LA normal en gemelo normal
Vol. LA normal o disminudo
en gemelo con RCIU
Gemelo RCIU frecuentemente:
Insercin del cordn marginal
y/o velamentosa
Doppler arteria umbilical alterado
2012
Dra. Maringeles Gmez

Diagnstico por Imgenes
Hospital Britnico de Buenos Aires 2012
Anastomosis A-A
Anastomosis
A-V
STT (caso 5): Insercin velamentosa

del cordn del receptor
STT con RCIU sel 2012

Presentaciones online 2012 Coordinacin:
Lucas Otao
Mircoles de 13:00 a 14:00
Presentaciones:
I. 24 de octubre
Horacio Aiello
II. 7 de noviembre
Adolfo Etchegaray
III. 21 de noviembre
Laura Igarzbal
IV. 5 de diciembre
Csar Meller
V. 19 de diciembre
Lucas Otao
Mario Palermo
Muchas gracias por su atencin!

Responderemos las preguntas que se
hagan por el chat durante los prximos
20
2012

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Presentaciones online 2012 Coordinacin:

Revisor de Cuentas Alejandro Pittaro Bs As

Director Publicaciones Florencia Petracchi Bs As

Coordinador Captulos Mario Palermo Haedo

Gua de Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar

Con la presencia y colaboracin del Prof. Mark Kilby, Professor in

Saln del Consejo, Hospital Italiano de Buenos

Presentacin casos clnicos (normales, con signos de alarma y

Los embarazos mltiples se asocian a una mayor

Si bien el objetivo final sera elaborar un gua de

Por qu los monocoriales?

Los gemelares monocoriales (MC) representan el subgrupo

El seguimiento de los gemelares MC se basa en:

La presente iniciativa est dirigida a estandarizar en

La Gua de diagnstico y seguimiento

Otras situaciones ms raras:

Embarazo gemelar monocorial

Tradicionalmente se ha clasificado a los embarazos

Relacin entre cigosidad y corionicidad

Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial

Una sola masa placentaria

Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997 2012

Relacin entre cigosidad y corionicidad

Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial

Una sola masa placentaria

Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997 2012

Relacin entre corionicidad y cigosidad:

670 2/3 1/3 330

Ecografa: corionicidad Cigocidad

Argentina: 700.000 nacimientos/ao

Embarazo gemelar: pronstico perinatal y a largo

Aborto S10-24 2% 2 % (1x) 12 % (6x)

Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % (2x) 3,6 % (6x)

Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % (2x) 3-4 % (4X)

Parlisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil

Malformaciones 2,2 % 2,3 % (1x) 4-6 % (2x)

Mortalidad segn corionicidad

Sebire et al 1997 2012

Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 2012

Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 2012

Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

1,2% MIU luego de 32 s

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 2012

En centro especializado, con deteccin precoz de

70 % sin complicaciones mayores

Gemelar complicaciones severas

Historia natural de los gemelares

Pueden producir complicaciones nicas: STT, TAPS,

Obligan a manejos clnicos diferentes porque la salud

Historia natural de los gemelares

Tiene 3 partes: Una de cada gemelo y una

El tamao de la parte individual de cada gemelo

Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010 2012

Placenta de los monocoriales

Placenta de los monocoriales

Huber & Hetcher, 2004 2012

Gentileza Ignacio Abasolo y col.

Gentileza Ignacio Abasolo y col.

Monocoriales: Anastomosis vasculares

Placenta de los monocoriales

Placenta de los monocoriales

Placenta de los monocoriales