Modelo de Gestin del Cuidado en

atencin ambulatoria de
Especialidades

Equipo Enfermera
CRS de Pealoln Cordillera Oriente
Diciembre, 2010

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I. Introduccin

La gestin del cuidado es fundamental para el control de la calidad de la atencin y

la productividad de la enfermera, por tal motivo, es necesario tener claro que la
gestin se refiere al conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un
objetivo, meta u propsito, en cuyo resultado influye la utilizacin de los recursos.
Cuidar es un arte, que se aprende y se perfecciona en la prctica del da a da en la
bsqueda de la evidencia.

Por lo anterior, en enfermera los cuidados son el cuerpo, el objetivo y el fin de la

profesin, pero para que esto sea asumido de una forma adecuada y dirigida
oportunamente, se requiere de la gestin para planificar, organizar, dirigir y
controlar los recursos financieros, humanos y materiales con la intencin de cumplir
eficazmente los objetivos propuestos.

Igualmente, se deben direccionar las actividades a partir del saber y del proceso
de atencin de enfermera para ofrecer un cuidado humanizado, especfico e
individualizado.

Gestionar el cuidado implica la construccin permanente de un lenguaje de

enfermera y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud.

La gestin debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos,
debe monitorear permanentemente la percepcin de estos elementos
fundamentales para garantizar la calidad humana, cientfica y tcnica.

Desde la gestin del cuidado se debe trascender a otros escenarios que requieran la
presencia legitimada del profesional de enfermera.

La Gestin del Cuidado tiene el propsito de adecuar la atencin a las necesidades

del paciente, las demandas de sus familiares, cuidadores y la comunidad.
Es un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal, del
liderazgo, la participacin y de la comunicacin.
De esta forma la gestin del Cuidado se define como la aplicacin de un juicio
profesional en la planificacin, organizacin, motivacin y control de la provisin de
los cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la
atencin y se sustenten en lineamientos estratgicos para obtener como producto
final la salud.

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II. Marco Legal

El artculo 113 inciso cuarto del Cdigo sanitario, respalda la gestin del
cuidado de enfermera, estableciendo que Los servicios profesionales de la
enfermera comprenden la gestin del cuidado en lo relativo a promocin,
mantencin y restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades o
lesiones, y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento
mdico y el deber de velar por la mejor administracin de los recursos de
asistencia para el paciente
En el ao 2005 se integra a la Ley de Autoridad Sanitaria la Gestin del
Cuidado.
El ao 2006 se firma el Protocolo de Acuerdo que se consolida con la
implementacin de las Unidades de Gestin del Cuidado en toda la Red de
Atencin Pblica de Salud.

Enfermera del Centro de Referencia de Salud de Pealoln Cordillera Oriente

(CRSCO) no ha estado al margen, a partir del ao 2008 ha trabajado paso a
paso con el fin de estructurar formalmente el funcionamiento y organizacin del
quehacer de la enfermera, as como tambin optimizar el trabajo en equipo,
contribuyendo al mejoramiento de la calidad de atencin y potenciando la relacin
con la Red de Salud.

III. Gestin del Cuidado (G del C) en CRS de Pealoln

Cordillera Oriente (CRSCO).

- Resea Histrica:

El desarrollo de la gestin del cuidado en el establecimiento, se ha constituido en

concordancia con las polticas de salud emanadas desde el MINSAL e
implementadas en el establecimiento.
El CRSCO es un establecimiento de salud de mediana y alta complejidad
perteneciente a la red pblica de establecimientos del servicio de salud
metropolitano oriente principalmente el rea de Pealoln y Macul, que provee
servicios clnicos organizados en especialidades tales como Medicina Interna,
Cardiologa, Ciruga General, Ginecologa Obstetricia, Pediatra, Medicina Fsica y
Rehabilitacin, Neurologa, Dermatologa, Oftalmologa, Otorrinolaringologa y
Psiquiatra y Salud Mental.
Adems provee servicios en las especialidades de Odontologa, Imagenologa y
Laboratorio Clnico, todos ellos entregados en forma ambulatoria.
Desde sus inicios enfermera se ha gestado con una mirada amplia y global,
logrando liderar los equipos multidisciplinarios de las Unidades Clnicas, ha
trabajado en coordinacin con el equipo medico para proveer a nuestros usuarios
una atencin eficiente y efectiva.

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En este contexto los servicios de cuidado de enfermera son especficos a la
complejidad de este y correspondiente a una etapa de atencin del paciente a lo
largo de un proceso de salud-enfermedad y de acuerdo al momento de su ciclo
vital.

- Organizacin de la Gestin del Cuidado en el CRSCO

Desde que el CRSCO fuera creado en el ao 1996, los servicios de enfermera se

han organizado en torno a las Unidades clnicas con una base comn, pero
orientadas a las diversas especialidades existentes.
A partir de la creacin de la mesa de trabajo respaldada con Resolucin N 252 de
abril 2008 se empieza a perfilar la implementacin del Modelo de Gestin del
Cuidado en el mbito de la atencin abierta de especialidades.
Surge as una organizacin diferente, holstica y transversal, basada en modelos de
atencin de enfermera, con nfasis en la gestin de los cuidados de acuerdo a las
necesidades de nuestros usuarios, cuya visin y misin dan cuenta del desarrollo
paralelo a otras disciplinas aplicadas a la salud.

- Misin

Brindar servicios de enfermera integrales con altos estndares de calidad, basados

en el Modelo de Gestin del Cuidado a los usuarios que acceden al nivel
secundario de atencin del CRS de Pealoln Cordillera Oriente.
Trabajando en conjunto con el usuario y su entorno en pro del cuidado de su salud.

- Visin

Enfermera, lder en la implementacin de la Gestin del Cuidado en el nivel

secundario de atencin, modelo para la profesin y para el equipo de salud.

- Objetivo General

Sistematizar el quehacer de enfermera formando una gran unidad de gestin de

cuidados que a travs de su desarrollo permita entregar servicios de enfermera
acordes a nuestra misin.

- mbitos de aplicacin

Como se ha planteado anteriormente, la Gestin de los Cuidados de Enfermera,

implica como lo dice su nombre, administrar recursos y entregar acciones que
satisfagan las necesidades de cuidados de salud de nuestros usuarios.

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Estas acciones comprenden diversos mbitos de gestin que universalmente se han
definido bajo los conceptos de:

Gestin estratgica, planificando, investigando, normando y

administrando servicios de enfermera.

Gestin Asistencial ejecutando tcnicas y procedimientos autnomos y

derivados del diagnstico y tratamiento mdico (Manual de Tcnicas
bsicas y avanzadas de Enfermera aplicadas a la atencin de
especialidades, Res Exenta N 1264 de diciembre del 2010)

Gestin de soporte integrando el conocimiento de la disciplina en el

desarrollo de otros servicios. (Anexo N 1 cartera de servicios)

- Equipo de trabajo Gestin del Cuidado del CRSCO

Dada la organizacin interna del CRSCO y el mayor grado de aplicacin de las

actividades de enfermera en ellas se ha conformado este equipo con los (as)
siguientes profesionales:

Enfermera(o)Subdirectora (o) Clnica (o)

Enfermera(o) Coordinador de Unidades Clnicas de Especialidades, Pediatra,
Pabelln y Mdico-quirrgico.

Independientemente de esto aportan desde su mbito de accin todas las

profesionales enfermeras del CRS CO (Anexo N 2 organigrama)

- Metodologa de Trabajo

Este equipo es la estructura formal de la Gestin de Cuidados del CRSCO por lo

tanto en ella re-cae la responsabilidad de crear desarrollar e implementar un
modelo de gestin acorde a las necesidades de la organizacin.

Entre sus tareas est:

Proponer a la Direccin, los planes y programas de enfermera de atencin

ambulatoria de especialidades, implementando polticas, normas y procedimientos
de la disciplina en el establecimiento.

Desarrollar las actividades definidas en su cartera de servicios de acuerdo a los

lineamientos de cada rea de gestin.

Elaborar, ejecutar y evaluar planes anuales de actividades con su respectivo

cronograma y responsables.

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Mantener un calendario de reuniones peridicas para ir monitoreando los avances e
introduciendo mejoras.

Revisar anualmente la cartera de servicios de Enfermera del CRSCO proponiendo al

resto de las integrantes modificaciones de ella incluyendo o excluyendo nuevas
prestaciones.

- Avances en la implementacin

Ao 2008

El 25 de Abril, se firm la resolucin que constituy Mesa de trabajo para

desarrollar la Gestin del Cuidado del CRS que qued compuesto por las tres
enfermeras que lideraron la primera reunin M Eugenia Estefan Subdirectora
Clnica, Sylvia Jorquera Enfermera Coordinadora GES- AUGE, Pamela Inda
Enfermera Coordinadora Unidad Mdico-Quirrgico y una cuarta que ocupara el
cargo de secretaria, Ximena Corts, Enfermera Coordinadora de Pediatra.
El propsito de l es recabar informacin acerca de la implementacin de modelos
de G del C en nuestro pas y en el extranjero.

Se realiza revisin de la literatura, encontrando que existe desarrollo de G

del C en atencin cerrada, pero an no est definido su aplicabilidad en la
atencin abierta, menos aun en atencin de especialidades.

Se realizan encuentros con otros enfermeros y enfermeras del pas,

preferentemente con el Servicio de Salud Metropolitano oriente.

Primer Encuentro con los Enfermeros(as) de Atencin Primaria de Salud que

se realiz el 05 de junio 2008 y cont con la totalidad de representantes de
Macul, Pealoln y CRS CO.

Durante el ao 2008 se difunde por todas la Unidades Clnicas del CRSCO el

Manual de Tcnicas Bsicas de Enfermera, material elaborado por el grupo
de profesionales de la organizacin.

Se elabora y sanciona la cartera de servicios de enfermera, enfocado al

paciente que requiere cuidados ambulatorios de mediana complejidad.

Ao 2009

Se realiza capacitacin al grupo de profesionales de enfermera sobre la

Gestin del Cuidado, participando en charlas, cursos y diplomados
impartidos por Instituciones pblicas y privadas.

SDC visita hospitales de Andaluca recogiendo modelos de G del Cuidado

desarrollados en esa regin de Espaa.

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 Se sientan las bases para iniciar un sistema de monitoreo de casos de
pacientes vulnerables, definiendo los criterios de seleccin segn necesidad
de cuidados.

Ao 2010 (Anexo N 3 Plan de trabajo 2010)

Se consolida el equipo de trabajo para la Gestin del Cuidado quedando integrado

por la totalidad de las Enfermeras de la organizacin independiente de su rea de
trabajo, sistematizando los servicios de enfermera y definiendo que este equipo
orientar y supervisar todas aquellas actividades o acciones propias de ella para
con nuestros pacientes, crear lazos con la red de salud en pro de la continuidad de
la atencin tanto en nivel primario como terciario.

Se organiza el trabajo quedando plasmado en un plan de actividades con un

cronograma de ellas de manera de dar cumplimiento durante el ao.

Se inicia como piloto en todas las Unidades clnicas del CRSCO el programa de
monitoreo de pacientes vulnerables a cargo de los equipos locales con apoyo de los
servicios profesionales de enfermera, ponindose en marcha la Enfermera de
enlace.

El propsito de la Enfermera de enlace, es ser un nexo entre Unidades y/o Centros

de Atencin para pacientes que requieran de algn cuidado que pueda ser
trabajado en conjunto con los establecimientos de la red maximizando las acciones
de los dispositivos locales.

Para ello se ha creado y difundido con enfermeras(os) y directivos de la red del

SSMO, el Informe de Gestin del Cuidado, ideado para el traslado de paciente a
otros niveles de atencin y que tengan cuidados propios de enfermera que deben
de ser continuados o llevados a cabo en dicho lugar. (Anexo 4: Informe Gestin
del Cuidado, Anexo 5 Criterios de uso servicios de Enfermera de enlace)

Se revisa y actualiza Normas de atencin de Emergencias Clnicas y Patrullas de

RCP.

Se realiza actualizacin de la Norma de Manejo Heridas del CRSCO con

capacitacin a los equipos de enfermera encargados de la prctica, especficamente
en las Unidades Clnicas de Mdico-quirrgico y de Especialidades.

Se realiza en concordancia con el Comit de prevencin y control de las infecciones

intrahospitalarias (IIH), Comit paritario y Equipo de emergencias clnicas (RCP), la
difusin activa en reuniones de Unidades clnicas, de las Normas para el control de
las IIH y el manejo de las emergencias clnicas en el CRSCO, obteniendo como
resultado la estandarizacin del lenguaje y de las practicas.

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Plan de trabajo ao 2011 (Anexo N 6 Plan de trabajo 2010)

Los objetivos planteados para este ao:

Potenciar la aplicacin de la gestin del cuidado difundiendo con los equipos

locales y de la red de atencin la continuidad de los servicios de enfermera en
el CRSCO.

Estandarizar registros de enfermera en uso en cada Unidad Clnica.

Evaluar la aplicacin del modelo de gestin del cuidado y la Enfermera de

Enlace a travs del uso de sus instrumentos.

Continuar con capacitaciones sobre Prevencin y control de IIH, RCP y Tcnicas

de Enfermera para una mejora continua de las prcticas.

Elaborar un proyecto de investigacin aplicada al rea de enfermera.

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 Anexo 1

Cartera de Servicios

Principales
Gestin Funciones Actividades
-Planificacin Cuidados de enfermera, NANDA, NIC, NOC
Planificacin
-Planificacin de las actividades en rea asistencial, administrativa y docencia

Investigacin -Desarrollo de proyectos de mejoras de calidad en la prctica de enfermera

-Gestin de programas (Rehabilitacin Cardiovascular, EMPA, Patologa Mamaria)

Gestin -Gestin de procesos Clnicos, evaluacin y calificacin de estos

Estratgica
-Control de IIH
-Monitoreo de Casos vulnerables y de Patologas GES
-Vigilancia epidemiolgica de infecciones post operatorias y otras
Administracin. -Coordinacin con la red de enfermera de distintos niveles de atencin.
Supervisin
-Referencia y contra referencia de enfermera
-Aplicacin de protocolos y guas clnicas de atencin de especialidades
-Procedimientos de enfermera
-Procedimientos de la especialidad
-Atencin en RCP y primeros auxilios
Gestin -Consejera individual y familiar
Asistencial
Asistencial -Entrenamiento a usuarios y familia
-Educacin individual y grupal con nfasis en el auto cuidado
-Cuidados paliativos y alivio del dolor
-Terapias alternativas
-Gestin de recurso humano
-Gestin de recursos fsicos y materiales
-Programacin de actividades de especialidades
-Gestin de priorizacin de horas de atencin de especialidades y procedimientos
-Gestin de listas de espera
-Gestin de red de enfermera y coordinacin de casos
Gestin de -Coordinacin con Unidades de Apoyo
Gestin y Control
Soporte
-Gestin de redistribucin de pacientes para atenciones de especialidades
-Implementacin de programas de capacitacin de acuerdo a diagnostico de
enfermera
-Asesora en distintos Comits
-Evaluacin de estadsticas de enfermera para la gestin.
-Docencia a alumnos de enfermera a tcnicos paramdicos.

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 Anexo N 2

Organigrama Gestin del Cuidado en CRS Cordillera Oriente

Director (a)

Subdireccin Subdireccin
Administrativa Subdireccin Mdica
Clnica

Coordinadora
Coordinadoras Administrativas
Jefa de Aspe de otras unidades Administrativa
GES

Coordinadora Coordinadora Coordinadora Coordinadora

Administrativa Administrativa Administrativa Administrativa
Pediatra Medicina Especialidades Pabelln

Enfermera Enfermera
Clnico- Clnico-
Asistencial Asistencial

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Anexo 4

Informe de Cuidados de Enfermera

FECHA:

Nombre: RUT:

CESFAM: TELFONO:
DIRECCIN: COMUNA:

Motivo ingreso a CRS:

Diagnsticos:

Tratamiento recibido: (mdico, enfermera u otros

profesionales):

Indicaciones:

Diagnsticos de Enfermera (NANDA):

Indicacin de cuidados (NIC):

Enfermera Gestin del Cuidado:

Unidad que deriva:
Telfono de
contacto:
Email:

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Anexo N 5

Criterios de derivacin a Enfermera de Enlace

Los pacientes que requieran enlace en red deben cumplir con las siguientes
caractersticas:

1. Pacientes de la Red de Salud Oriente que reciben atenciones en CRS

Cordillera y que estn inscritos en APS.

2. Pacientes que requieran prestaciones de APS, como por ejemplo:

9 Visita domiciliaria
9 Administracin de medicamentos inyectables en domicilio
9 Curaciones que corresponden al Programa de Pie Diabtico
9 Perfil de Presin arterial
9 Perfil de glicemia
9 Evaluacin Social
9 Pacientes con alta dependencia
9 Pacientes vulnerables sin red de apoyo

3. La enfermera que recibe la solicitud de intervencin de la unidad,

deber evaluar pertinencia de la derivacin, posterior a esto
completar el Informe de Cuidados de Enfermera dirigido a
Enfermera de sector de APS, segn corresponda.

4. Este paciente debe ser ingresado al Monitoreo de casos vulnerables

de la Unidad de Gestin del Cuidado liderada por la Enfermera Jefe
(Pamela Inda)

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