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Trastornos de personalidad y depresin


V. Gasull Molinera
Mdico de Familia. Centro de Salud de Aldaia. Valencia.
Miembro del Grupo de Salud Mental de SEMERGEN.

DEPRESIN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tabla 1. Los cinco ejes de la clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR
Los trastornos de personalidad (TP) se consideran los Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto
trastornos de los aos noventa. La ansiedad lo fue de de atencin clnica
los ochenta, las depresiones acapararon la atencin en los Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
setenta y, con anterioridad, la esquizofrenia ocupaba la pri-
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
maca de los estudios. Desde 1980, la Asociacin Ameri- Eje V Evaluacin de la actividad global
cana de Psiquiatra propuso por medio de sus manuales DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
una clasificacin multiaxial en la que llamaba explcita-
mente la atencin sobre los TP, dedicndoles el eje II (ta-
bla 1).
El inters por los TP est plenamente justificado si se 1) Implicaciones en la sintomatologa, el curso y el
considera la importancia social de las alteraciones de la pronstico de la enfermedad.
personalidad, dado el alto porcentaje de individuos con Los TP precipitan y modifican con frecuencia la ma-
rasgos anmalos relacionados con el alcoholismo, la dro- nifestacin de los sntomas del trastorno depresivo.
gadiccin, los accidentes (de trfico, laborales y deporti- Las manifestaciones clnicas son ms complejas y gra-
vos), las urgencias mdicas, los divorcios y la delincuencia. ves.
Una cuestin todava hoy pendiente respecto a los indi- El curso y la evolucin son peores. Aumenta el ries-
viduos que presentan TP es si se les debe considerar como go de recadas y hay una tendencia a la cronicidad.
enfermos o no. Considerar como enfermos a estos sujetos Cursan con mayores complicaciones, como el suici-
lleva consigo la asignacin de una funcin social ms tole- dio y el parasuicidio2.
rante, que generalmente los exime de ciertas obligaciones La comorbilidad es un marcador de mal pronstico en
familiares, laborales y sociales; asimismo, no les seran los cuadros depresivos3, ya que son ms frecuentes los sn-
imputables todos sus actos, con las implicaciones jurdicas tomas residuales y hay ms dificultades en la recuperacin.
consiguientes. Por otro lado, si no son enfermos, los servi- 2) La relacin mdico paciente suele ser ms difcil y
cios de salud mental no deberan abordar los problemas estar ms perturbada. Los pacientes con esta comorbilidad
que plantean. son proclives a quemar al personal sanitario adscrito a su
La comorbilidad entre los TP y los trastornos mentales cuidado.
interesa porque es ms una regla que una excepcin. La ta- 3) Obliga a disear tratamientos especficos o condi-
sa de prevalencia media no ponderada de los TP en los ciona el tipo de abordaje teraputico. Predomina una me-
trastornos afectivos es del 57%1. nor adherencia al tratamiento y hay una peor respuesta al
El inters de la comorbilidad de la depresin con los TP mismo.
en la consulta del mdico de familia y en la del especialis- 4) Con la comorbilidad se consumen ms recursos sa-
ta en psiquiatra radica en las implicaciones clnicas, de ge- nitarios. El coste del proceso teraputico es ms alto y, en
rencia y servicios que tiene y que se pueden resumir en: ocasiones, las demandas de atencin se hacen de forma ur-
gente o inadecuada.

CONCEPTOS
Realizar un estudio exhaustivo de los TP no es el objetivo
de este captulo, y el lector interesado podr profundizar
Correspondencia: V. Gasull Molinera.
en el tema acudiendo a las lecturas recomendadas, pero s
Correo electrnico: vgasullm@medynet.com que es conveniente realizar una descripcin general de los

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TP y aclarar una serie de conceptos que sern tiles para As, un sujeto con una preocupacin excesiva por el
una mejor compresin del captulo. orden, la limpieza y la puntualidad puede sentir estas ca-
El temperamento es la manera de ser o reaccionar de ractersticas como parte integrante de s mismo, rasgos de
una persona. Personalidad es el trmino utilizado habi- personalidad anancstica. Ahora bien, si esta preocupa-
tualmente para hacer referencia a los comportamientos cin desmesurada se vive como extraa e inadmisible,
observables de una persona y a su experiencia subjetiva4. constituye un sntoma de un trastorno obsesivo.
Los rasgos de la personalidad son patrones que caracte- Los TP caracterizados por la presencia de rasgos de per-
rizan a una persona a la hora de pensar, percibir, reac- sonalidad patolgicos tienen las siguientes caractersticas:
cionar y relacionarse con los dems, en diferentes con- 1) Precoces. Se deben de manifestar lo ms tarde al
textos4. principio de la edad adulta, siendo la adolescencia la edad
Los rasgos son patolgicos cuando impiden una res- en la que generalmente aparecen. No obstante, pueden
puesta flexible a las situaciones de la vida, establecen permanecer latentes y presentarse en perodos ms tardos
crculos viciosos (es decir, perpetan e intensifican las di- de la vida. Los cambios de personalidad en plena edad
ficultades existentes) y restan capacidad de resistencia en adulta o en la vejez sugieren factores orgnicos en su etio-
circunstancias estresantes. loga.
Las manifestaciones anmalas de los TP son los rasgos 2) Permanentes. Los rasgos anmalos han de persistir
de personalidad patolgicos, mientras que las manifesta- durante toda la vida, aunque con frecuencia se vuelven
ciones anmalas de las entidades nosolgicas son los sn- menos patentes en la mediana edad o en la vejez.
tomas. Entre rasgos y sntomas hay ciertas diferencias: 3) Generales. Es decir, las alteraciones afectarn a los
1) Diferencias cuantitativas: distintos procesos psquicos y se manifestarn en una gran
En las alteraciones de personalidad hay slo diferen- variedad de contextos. Se manifiestan en distintas reas:
cias de grado entre la normalidad y la patologa de un ras- cognoscitiva, afectiva o actividad interpersonal.
go. A la mayora de las personas les gusta centrar la aten- 4) Desadaptativos. Una personalidad patolgica no tie-
cin de los dems, son ordenados y limpios y dependen de ne la flexibilidad necesaria para amoldarse a las circuns-
otras personas. Es, precisamente, la desproporcionada in- tancias de la vida. Reitera una y otra vez reacciones ina-
tensidad, la razn de su patologa. Por ejemplo, la limpie- propiadas a las diversas exigencias de la vida familiar,
za, el orden, etc. son deseables; ahora bien, si se convier- laboral y social. Asimismo, la respuesta inadecuada origi-
ten en una preocupacin desproporcionada deja de ser na tensiones en su ambiente que dificultan an ms la
normal. adaptacin.
Por el contrario, los sntomas suponen alteraciones 5) Causan sufrimiento. En unos casos el sufrimiento
cualitativas. Por ejemplo, las alucinaciones y las ideas de- forma parte del cuadro clnico, en otros, por el contrario,
lirantes no se presentan en la normalidad ni hay una tran- los sufrimientos que ocasionan a los dems constituyen las
sicin difusa entre la normalidad y la patologa; su sola manifestaciones ms llamativas.
presencia entraa patologa.
2) Duracin:
La persistencia a lo largo de toda una vida de un ras- CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS
go patolgico es una condicin necesaria para delimitar el DE PERSONALIDAD
concepto de TP. En la actualidad existen dos sistemas de clasificacin prin-
Por el contrario, los sntomas aparecen la mayora de cipales, el Manual diagnstico y estadstico de los trastor-
las veces en quienes previamente no presentaban anorma- nos mentales (DSM-IV)5 y la Clasificacin Internacional de
lidad alguna al respecto. Cuando los cambios de la nor- Enfermedades (CIE-10)6, promovidos por la Asociacin
malidad a la psicopatologa (por ejemplo, en una crisis de- Americana de Psiquiatra y la Organizacin Mundial de la
presiva) son rpidos la diferenciacin resulta fcil. Si las Salud, respectivamente (tabla 2).
manifestaciones patolgicas son paulatinas las dificultades El DSM-IV-TR divide en tres grupos las distintas perso-
para diferenciar los rasgos de los sntomas aumentan. Por nalidades anmalas:
ejemplo, en un sujeto con rasgos de personalidad depresi- El grupo A, que comprende los trastornos paranoides,
va va a resultar ms difcil el descubrir la sintomatologa esquizoides y esquizotpicos cuya peculiaridad comn es
del trastorno depresivo de nueva aparicin si surge insi- la rareza y la excentricidad de las personas con estos ras-
diosamente. gos.
3) Egosintona: El grupo B incluye las personalidades antisociales, l-
Los rasgos, incluso los patolgicos, se aceptan. No se mite (borderline), histrinicas y narcisistas. Los rasgos an-
creen indeseables y menos an manifestaciones de una en- malos de estas personalidades les confieren un aspecto
fermedad, son egosintnicos. Una excepcin la constituye dramtico, emocional e indeterminado.
el deseo de las personas con rasgos evasivos de mantener El grupo C incluye la personalidad evasiva, depen-
relaciones interpersonales. diente y obsesivo-compulsiva. Los sujetos con rasgos de
Los sntomas suelen sentirse como ajenos, no per- este grupo se presentan temerosos y angustiados.
tenecientes al ser mismo de la persona, son egodistni- Las caractersticas de los diferentes TP se resumen en la
cos. tabla 3.

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Tabla 2. Clasificacin de los trastornos de personalidad


DSM-IV CIE-10
Grupo A
Paranoide 301.00 Paranoide F60.0
Esquizoide 301.20 Esquizoide F60.1
Esquizotpico 301.22 Eje I F2
Grupo B
Antisocial 301.70 Disocial F60.2
Narcisista 301.81 No aparece
Histrinico 301.50 Histrinico F60.4
Lmite 301.83 Trastorno de inestabilidad emocional Impulsivo F60.30
en la personalidad Limtrofe F60.31
Grupo C
Obsesivo-compulsivo 301.40 Anancstico F60.5
Dependiente 301.60 Dependiente F60.7
Evitativo 301.82 Ansioso F60.6
No especificado 301.9
CIE-10: Clasificacin Internacional de enfermedades; DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.

EPIDEMIOLOGA. COMORBILIDAD DEPRESIN- mujeres en el histrinico y dependiente. La presentacin


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD es ms frecuente en personas jvenes y se acumula ms el
Los estudios epidemiolgicos en los TP presentan dificul- diagnstico entre los 39 y los 49 aos. Es ms frecuente en
tades especiales al tratarse de una patologa que suele niveles socioeconmicos bajos, poblaciones urbanas y sol-
acompaarse de un escasa conciencia de enfermedad, de teros7.
hecho el diagnstico del TP se suele realizar cuando el pa- Debemos tener en cuenta, adems, la gran comorbili-
ciente como consecuencia de acontecimientos adversos, a dad entre unos y otros TP, y entre los TP y otros trastornos
los que difcilmente se adapta, sufre un proceso patolgi- psiquitricos, entre ellos los trastornos afectivos. Es habi-
co, como por ejemplo una depresin, y como consecuen- tual que un mismo paciente rena criterios para recibir
cia de ello acude al mdico. ms de un diagnstico de TP.
En la poblacin general los datos hablan de una preva- Es importante en este momento definir los conceptos de
lencia que oscila entre el 2 y el 20%, segn autores y estu- copresentacin y comorbilidad. En la copresentacin los
dios. En cualquier caso, el nmero de personas que pre- sntomas de ambos procesos se presentan simultneamen-
sentan TP en la poblacin general es muy elevado. te por coincidencia azarosa. En la comorbilidad, en cam-
La prevalencia es similar en hombres y en mujeres, aun- bio, los sntomas de ambos trastornos pueden experimen-
que los hombres puntan ms en el TP esquizoide y las tarse de forma simultnea o sucesiva, pero entre ambas

Tabla 3. Resumen de la clasificacin de los trastornos de la personalidad segn el DSM-IV


Patrones persistentes de cognicin, expresin y relacin con otros anmalos que generan impresin
Grupo A
de rareza o excentricidad
Trastorno paranoide de la personalidad Patrn de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones
de los dems
Trastorno esquizoide de la personalidad Patrn de desconexin de las relaciones sociales y restriccin de la expresin emocional
Trastorno esquizotpico de la personalidad Patrn de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas
y excentricidades del comportamiento
Grupo B Patrn persistente de emocionalidad intensa y cambiante, impulsividad y escasa empata
Trastorno antisocial de la personalidad Patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems
Trastorno lmite de la personalidad Patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una
notable impulsividad
Trastorno histrinico de la personalidad Patrn de emotividad excesiva y demanda de atencin
Trastorno narcisista de la personalidad Patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata
Grupo C Patrn persistente de ansiedad, temor y necesidad de control, en especial en las relaciones sociales
Trastorno de la personalidad por evitacin Patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin
negativa
Trastorno de la personalidad por dependencia Patrn de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Patrn de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control
DSM: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Tomada de Gonzlez Torres et al4.

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entidades sintomticas hay relaciones patognicas, bien El TLP presenta una mayor relacin con los trastornos
etiolgicas, fisiopatolgicas o comportamentales. afectivos, y est caracterizado por una alta frecuencia de
En el proyecto Rhode Island Methods to Improve Diagnos- comorbilidad con el TDM10. Esto nos plantea la siguiente
tic Assessment and Services8, elaborado para evaluar la pre- pregunta: los pacientes con TLP tienen, adems, un tras-
valencia de los TP en pacientes psiquitricos ambulatorios, torno del estado de nimo? La respuesta ms factible es
se encontr que cerca de la tercera parte (31,4%) de los que son procesos independientes, pero que concurren con
pacientes presentaban uno de los 10 TP confirmados por mayor frecuencia de lo que cabra esperar por el azar12.
el DSM-IV. Si se inclua el TP no especificado la prevalen- Desde hace mucho tiempo, el tipo de personalidad de-
cia ascenda a un 45,5%. A la mayora de los pacientes que presiva (melanclica) se ha considerado como una conste-
cumplan los criterios de un trastorno especfico se les lacin de rasgos vulnerables relevantes para el desarrollo
diagnostic ms de un trastorno. de la depresin13.
Kantojrvi9 encontr que el 41% de los sujetos con un Los pacientes con una distimia tienen un mayor dete-
trastorno del eje I presentaba criterios de, al menos, un TP. rioro funcional, realizan una mayor utilizacin de los ser-
La comorbilidad oscila entre un 28% para los trastornos vicios y sienten una menor satisfaccin por la vida. Las
afectivos y un 47% para los trastornos de ansiedad. preguntas que nos debemos plantear son: son el TP de-
Una conclusin que se deriva de este estudio es que los presivo y la distimia procesos autnomos o se solapan tan-
TP deberan evaluarse en todos los pacientes con trastor- to que no se pueden diferenciar? Qu relacin existe en-
nos psiquitricos, dado que su presencia puede influir en tre la depresin crnica y la personalidad?
el curso clnico y en el tratamiento de los trastornos del eje I Varios estudios13,14 muestran resultados que permiten
que constituyen, habitualmente, el principal motivo de diferenciar la personalidad depresiva de la distimia, an
consulta de los pacientes. observando que existe un solapamiento entre ellas. La dis-
Los TP del Grupo A (paranoide, esquizoide y esquizot- timia presenta una comorbilidad mayor con los TP del
pico) estn relacionados por la teora y la fenomenologa Grupo B y A del DSM-IV y la personalidad depresiva con
con los trastornos psicticos del eje I, como el trastorno los del Grupo C.
delirante, el trastorno esquizofreniforme o la esquizofre- El trastorno depresivo de la personalidad y el TDM
nia. Sin embargo, pocos estudios han documentado real- comparten una proporcin sustancial de los factores de
mente estas asociaciones10. riesgo genticos y ambientales. A pesar de ello, los resulta-
Los TP del Grupo B, especialmente el trastorno lmite dos de un estudio de Orstavik et al15 apoyan la hiptesis
de personalidad (TLP), que estn relacionados por la de que son dos entidades distintas con etiologas super-
teora y la fenomenologa con los trastornos del estado de puestas pero no idnticas.
nimo del eje I y con los trastornos del control de impul-
sos, han demostrado repetidamente que tienen tasas ele-
vadas de concurrencia con depresin mayor y otros tras- DIAGNSTICO
tornos del humor, trastornos por consumo de sustancias y Para establecer el diagnstico de un trastorno depresivo y
bulimia nerviosa. Adems, varios estudios han mostrado de un TP se debern de cumplir los criterios del DSM-IV
tasas significativamente elevadas de trastornos de ansie- o la CIE-10 para cada uno de los trastornos.
dad, incluyendo los trastornos por pnico y el trastorno En el caso de los TP, el diagnstico requiere la presencia de
por estrs postraumtico, en pacientes con TLP8. una alteracin de la personalidad no directamente atribuible
Los TP del Grupo C, especialmente los TP por evitacin y a una lesin o enfermedad cerebral importante o a otros tras-
por dependencia, estn relacionados por la teora y la feno- tornos psiquitricos que rena las siguientes pautas:
menologa con los trastornos de ansiedad. Una serie de estu- 1) Actitudes y comportamientos marcadamente faltos
dios ha mostrado tasas elevadas de concurrencia del trastor- de armona que afectan, por lo general, a varios aspectos de
no de la personalidad por evitacin con depresin mayor, la personalidad; por ejemplo, a la afectividad, al control de los
agorafobia, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo8. impulsos, al estilo de relacionarse con los dems, a las for-
Skodol11 afirma que en comparacin con otros TP, los mas de percibir y de pensar.
TP evasivo, lmite y dependiente presentan una asociacin 2) La forma de comportamiento anormal es duradera,
significativa con los trastornos afectivos, en especial con el de larga evolucin y no se limita a episodios concretos de
trastorno depresivo. La severidad y la recurrencia del tras- la enfermedad mental.
torno depresivo mayor (TDM) y de la distimia predicen la 3) La forma de comportamiento anormal es generaliza-
comorbilidad con el TLP y con el TP depresivo. Los resul- da y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de
tados de su estudio son compatibles con la opinin de que situaciones individuales y sociales.
un trastorno del humor con un inicio insidioso, la re- 4) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre du-
currencia, la cronicidad y la severidad conducen a un rante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
diagnstico de TP en adultos jvenes. 5) El trastorno conlleva un considerable malestar per-
As pues, los TP se asocian de forma significativa a los sonal, aunque ste puede tambin aparecer slo en etapas
trastornos depresivos. Es caracterstica su presencia en el avanzada de su evolucin.
TLP, pero tambin en otros como el evitativo y el depen- 6) El trastorno se acompaa, por lo general, de un de-
diente. terioro significativo del rendimiento profesional y social.

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Tabla 4. Criterios diagnsticos generales para un trastorno de la personalidad segn el DSM-IV


Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas del sujeto. Este patrn se manifiesta
en dos o ms de las reas siguientes:
1. Cognicin (por ejemplo, formas de percibir o interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos)
2. Afectividad (por ejemplo, la gama, la intensidad, la labilidad y la adecuacin de la respuesta emocional)
3. Actividad interpersonal
4. Control de impulsos
Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales
Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o al principio de la edad adulta
El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental
El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) ni a una enfermedad
mdica (por ejemplo, traumatismo craneal)
DSM: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Tomada de Gonzlez Torres et al4.

Los criterios diagnsticos generales para un TP segn el tegia puede ser el abordaje de eleccin en el caso de un
DSM-IV son los que se expresan en la tabla 4. trastorno depresivo de larga duracin que por su escasa in-
No obstante, hay que indicar que a pesar de disponer de tensidad e interferencia en las actividades de la vida diaria
estos criterios, el realizar un correcto diagnstico cuando no ha sido diagnosticado. Aunque siempre se corre el ries-
se presentan comrbidamente una depresin o un trastor- go de obtener una respuesta parcial al tratamiento, y de
no afectivo y un trastorno de la personalidad no es una ta- que queden algunos sntomas residuales, esta tctica pue-
rea fcil. de hacer que el clnico, hablando en trminos prcticos,
Un trastorno del eje I, como es el caso de la depresin, consiga observar el funcionamiento basal del paciente.
puede complicar el diagnstico de un trastorno de la per- 2) Otro modo de cmo los trastornos afectivos y los TP
sonalidad de diversos modos: interactan para dificultar el diagnstico diferencial es el
1) Puede causar cambios en la conducta o en las actitu- caso de la psicopatologa del TP aparente que, de hecho,
des de una persona que pueden parecer signos de un TP. es el prdromo de un trastorno afectivo.
La depresin puede hacer que una persona parezca exce-
sivamente dependiente, evitadora o autodestructiva. La ci-
clotimia o el trastorno bipolar pueden dar lugar a perodos CARACTERSTICAS CLNICAS
de grandiosidad, impulsividad, escaso juicio y depresin Las alteraciones de la personalidad llevan a un empobreci-
que se podran confundir con manifestaciones de trastor- miento de los recursos psicolgicos y unas pautas inapro-
nos narcisistas o TLP. piadas de respuestas a las situaciones estresantes. Por con-
El clnico debe ser consciente de la psicopatologa de la siguiente, los individuos con rasgos patolgicos son ms
depresin y ha de intentar evaluar el TP de manera inde- vulnerables a padecer trastornos afectivos. As, una persona
pendiente. Esta evaluacin se puede intentar de una de las con predisposicin a deprimirse est ms indefensa ante los
dos siguientes formas: problemas de la vida, si los mecanismos de afrontarlos se ha-
Primero, el clnico puede preguntar acerca de los as- llan ya debilitados por una alteracin de la personalidad.
pectos del funcionamiento de la personalidad en los mo- Por este motivo, es importante incluir los criterios para
mentos en que el paciente no est experimentando snto- los TP, al menos los ms frecuentemente relacionados con
mas depresivos. Esta pauta es factible cuando el trastorno la depresin (TLP, personalidad depresiva, dependiente,
depresivo es de inicio reciente y de corta duracin o, si es evitativa, etc.), en la investigacin de la vulnerabilidad del
ms crnico, si el curso del trastorno se ha caracterizado espectro afectivo en poblaciones de riesgo13.
por episodios relativamente breves con remisin completa La personalidad patolgica influye en la forma en que se
y perodos libres de sntomas de larga duracin. Cuando el manifiestan los distintos trastornos afectivos y en su evo-
trastorno depresivo es crnico y no remite, la psicopato- lucin. De este modo, un episodio depresivo en una per-
loga de la depresin y el funcionamiento de la personali- sonalidad paranoide presentar elementos de suspicacia
dad se mezclan de forma que la diferenciacin entre ellos en los sntomas; asimismo, el curso del trastorno depresi-
es claramente artificial. vo estar a menudo condicionado por la tendencia del pa-
Los TP se caracterizan por un grado mayor de estabili- ranoide a tener problemas con las personas del entorno y,
dad de sus manifestaciones; mientras que los trastornos con ello, encontrar ms factores estresantes en su vida.
depresivos suelen presentar un curso crnico, supuesta- Los pacientes con un TDM y un TLP presentan carac-
mente episdico por las frecuentes recadas y recurrencias. tersticas diferenciales que indican una mayor intensidad
Un segundo enfoque para diferenciar los signos de la de la depresin, mayor tendencia a conductas autolesivas,
patologa de la depresin de los signos del TP es longitu- un peor funcionamiento ocupacional, un inicio ms tem-
dinal y aplazara un diagnstico de TP hasta valorar el re- prano del TDM y una agregacin familiar ms fuerte en
sultado del tratamiento del trastorno depresivo. Esta estra- parientes de primer grado con trastornos del estado de

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nimo que el mostrado por pacientes depresivos con otros y, por ello, falta motivacin suficiente para iniciar un tra-
codiagnsticos del eje II10. tamiento que los rectifique.
Entre los pacientes diagnosticados de depresin unipo- Los pacientes con TP que solicitan tratamiento tienden
lar, los que presentaban un temperamento depresivo tambin a tener tasas elevadas de concurrencia de tras-
haban tenido una edad de inicio del trastorno ms precoz tornos del eje I y suele ser la razn de que un paciente
y presentaban un nmero ms alto de sntomas residuales con un trastorno de la personalidad acuda a buscar aten-
e intentos de suicidio. Tambin presentaban puntuaciones cin clnica.
ms altas en la escala de Hamilton para la depresin y en 4) En vez de transformaciones radicales, generalmente
la escala SCL-90. Los que presentaban un temperamento se han de pretender pequeos cambios, por ejemplo, re-
hipertmico tenan unas tasas ms altas de trastorno bipo- ducir la desconfianza a niveles ms tolerables, conseguir
lar. En ambos casos las tasas de presentacin familiar eran que cada cese de una relacin interpersonal no lleve a un
ms altas16. acto autoltico, etc.
Entre los pacientes que cumplan criterios del DSM-IV 5) Independientemente del mtodo teraputico empleado,
de depresin, aqullos con temperamento depresivo pre- se aconseja que el terapeuta se centre en las experiencias
sentaban una mayor gravedad de su psicopatologa afectiva cotidianas, pues a menudo son las pautas de comportarse
y mayores antecedentes familiares de trastorno depresivo. las que se pretende corregir.
Por otra parte, los pacientes con temperamento hipertmi- 6) Se han de intentar cambios en las circunstancias (fa-
co tenan una presentacin ms tarda, una psicopatologa miliares, laborales, sociales) en las que se desenvuelve el
menos severa y una carga familiar para el trastorno bipo- paciente, para facilitar su adaptacin a la vida diaria.
lar ms alta. Es decir, los depresivos con temperamento hi- 7) En los TP comrbidos con trastornos afectivos, con
pertmico pertenecen al espectro bipolar16. manifestaciones ansiosas y perodos transitorios de psi-
La labilidad afectiva de los pacientes con TLP es distin- cosis, sus manifestaciones deben tratarse de forma apro-
ta de los cambios bruscos en el humor que experimentan piada.
los pacientes con un trastorno bipolar II. En el TLP la la- 8) La hospitalizacin es necesaria slo en ocasiones en
bilidad se presenta a corto plazo, mientras que el cambio las crisis de personalidad lmite o si lo requiere la presen-
brusco del humor en el trastorno bipolar II, segn criterios cia de otro trastorno concomitante.
del DSM-IV, es definido en trminos de duracin ms lar- La presencia de un trastorno depresivo en un paciente
ga (4 o ms das). El estudio NIMH puso de manifiesto con TP puede sugerir una pauta de tratamiento ms es-
que la labilidad del humor es el mejor predictor para la pecfica. Por el contrario, la presencia de un TP en un pa-
transformacin a trastorno bipolar II de los pacientes que ciente con un trastorno depresivo suele indicar grados ma-
de entrada eran depresivos unipolares. yores y ms extendidos de deterioro, mayor cronicidad y
Por otro lado, un trastorno afectivo puede, en ocasio- una peor respuesta global al tratamiento, que requiere una
nes, alterar la personalidad normal; as los sntomas de un atencin ms intensiva y prolongada17.
sujeto que padece un sndrome depresivo resistente a los Un TP comrbido ensombrece el pronstico del tras-
diversos tratamientos llegan a veces a transformarse en ca- torno depresivo.
ractersticas estables, similares a los rasgos. El riesgo de recurrencia en los casos en que se presenta
comorbilidad es alto y aumenta con el nmero de episo-
dios. Los pacientes que presentan recurrencias tienen dife-
ABORDAJE TERAPUTICO rencias significativas con aquellos que no las presentan,
La existencia de una alteracin de la personalidad compli- sobre todo en lo que concierne a la fisiologa y a la cogni-
ca el tratamiento de los trastornos afectivos; as, la falta de cin social, de modo que puede aumentar su riesgo de de-
confianza, la sensibilidad para las contrariedades de la vi- sarrollar episodios subsecuentes. Los pacientes con recu-
da, los conflictos que crea en el entorno, la agresividad, rrencias tienen niveles ms altos de cortisol18.
etc, dificultan el manejo teraputico. Los pacientes con depresin y con TP muestran una
mejora con diferencias significativas en comparacin con
aquellos que no las presentan, sobre todo menos significa-
CONSIDERACIONES GENERALES tiva y ms gradual en su funcionamiento, particularmente
1) Los rasgos anmalos, pese a causar inadaptacin, en lo referente a las relaciones sociales11. Los rasgos de
son extremadamente resistentes a los cambios, dado su personalidad deberan considerarse a la hora de evaluar el
arraigo en la estructura misma de la personalidad; por esa funcionamiento social de la depresin.
razn el terapeuta ha de saber que su cometido no es cues- Los cambios (mejoras) en la gravedad del TLP prece-
tin de das o semanas sino de aos. dieron a las mejoras del TDM pero no a la inversa11.
2) El diagnstico del TP debe revisarse si las manifesta- El abordaje teraputico se plantear con tratamiento
ciones psicopatolgicas que motivaron la consulta desapa- psicoterpico y tratamiento farmacolgico. Si en el tra-
recen despus de unas cuantas entrevistas o tras una me- tamiento de los trastornos afectivos es fundamental in-
dicacin. dividualizar el tratamiento, cuando hay comorbilidad
3) Los rasgos anmalos, aunque molesten a los dems, de trastorno afectivo y TP la premisa indicada es esen-
no suelen desagradar a quienes los presentan (egosintona) cial.

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TRATAMIENTO PSICOTERPICO La experiencia de casos aislados y ensayos abiertos con


fluoxetina, sertralina y venlafaxina indic la eficacia frente
Se basa fundamentalmente en la psicoterapia dinmica y la a los sntomas afectivos, impulsivo-conductuales y cogni-
psicoterapia cognitiva. tivo-perceptuales de los pacientes con TLP.
En el caso del tratamiento psicoterpico hay que indivi- El fracaso de la respuesta a un ISRS no predeca la res-
dualizar tambin el tratamiento y tener en cuenta que las puesta pobre a todos los ISRS.
diferentes tcnicas no sirven en todos los TP. As por ejem- En resumen, hay estudios que han demostrado la efica-
plo, la psicoterapia de grupo est contraindicada en el TP cia de los ISRS sobre los sntomas afectivos en los pacien-
paranoide. tes con TP, especficamente con nimo depresivo, rabia/ira
Por otro lado, el establecer una buena relacin con los y ansiedad, y sntomas impulsivo-conductuales, especial-
pacientes suele resultar difcil por la egosintona, pero tam- mente agresividad verbal e indirecta. La gravedad de los
bin por otras circunstancias como, por ejemplo, la des- sntomas globales tambin mejora. Los efectos sobre la
confianza del paranoide. agresividad impulsiva son independientes de los efectos
En el TLP la relacin teraputica se establece con difi- sobre los sntomas afectivos, como el nimo depresivo y la
cultad, y una vez conseguida se quiebra fcilmente. El pa- ansiedad, y pueden estar relacionados con el gnero.
ciente pasa bruscamente de idealizar al mdico a deva-
luarlo ante el menor problema que surja. Inhibidores de la monoaminooxidasa
La psicoterapia dinmica suele ayudar considerable- Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)20 son el
mente a los pacientes con TP depresivo. tratamiento de segunda eleccin para el nimo depresivo en
La psicoterapia dinmica ayuda al paciente a compren- los pacientes con TP, especialmente en la depresin atpica,
der las causas de su malestar y a ser consciente de su com- tan comn en el paciente con TLP. Tambin pueden ayudar
portamiento desadaptado, tratando los sntomas como a reducir la ansiedad social y la hipersensibilidad en los pa-
manifestaciones externas de su conflicto, en buena parte cientes con TP por evitacin en el contexto de la fobia social.
inconscientes. Adems han demostrado ser tiles en el tratamiento de la
La psicoterapia cognitiva se centra en las creencias dis- hostilidad y la impulsividad relacionadas con los sntomas
torsionadas de larga evolucin y generalizadas que provocan humorales en el paciente con TLP. Los IMAO han demostra-
comportamientos desadaptativos. Dentro de esta orienta- do eficacia frente a la ansiedad social y la hipersensibilidad
cin destaca la terapia conductual dialctica de Linehan, interpersonal en pacientes con fobia social y/o trastorno de la
una de las terapias ms contrastadas experimentalmente, personalidad por evitacin, sugiriendo un solapamiento de
que reduce la sintomatologa y mejora el aspecto social y la mediacin neurotransmisora de estos sntomas, indepen-
la tendencia suicida en los pacientes lmites. dientemente de la designacin del eje I o el eje II.
Estos frmacos, de escaso uso e indicacin difcil en
Atencin Primaria, se consideran de segunda eleccin a
TRATAMIENTO FARMACOLGICO causa de sus restricciones dietticas, interacciones farma-
Durante las pasadas dcadas, se consider que la patologa colgicas y razones de seguridad (como el riesgo de crisis
de la personalidad tena una influencia negativa en el re- hipertensivas).
sultado de los trastornos depresivos. Recientemente, ha
habido un cambio hacia una opinin menos negativa. La Antidepresivos tricclicos o heterocclicos
diferencia en los ndices de remisin con el tratamiento La utilidad de los antidepresivos tricclicos (ATC)20 para el
farmacolgico entre los grupos con y sin TP, en estudios de tratamiento de la disregulacin afectiva o los sntomas an-
alta calidad, fue del 3%; esta diferencia no fue ni estadsti- micos en el TLP u otros TP es altamente cuestionable.
camente significativa ni clnicamente relevante19. Cuando se puede realizar un diagnstico claro de depre-
As pues, para el tratamiento farmacolgico de la depre- sin mayor, la terapia debe dirigirse al trastorno del eje I.
sin con un TP concurrente dispondremos de los mismos Cuando existe depresin atpica, los IMAO son de eleccin.
frmacos que para el tratamiento de la depresin cuando La respuesta a los ATC parece tener una magnitud modesta.
se presenta sola. La posibilidad de toxicidad conductual (amenazas sui-
cidas en aumento, ideacin paranoide, demandas y com-
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina portamientos de asalto, y una desinhibicin aparente del
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotoni- comportamiento impulsivo) y la letalidad conocida con la
na (ISRS)20 son frmacos de primera eleccin en el trata- sobredosis de ATC favorecen la eleccin de un ISRS o dual
miento tanto de la disregulacin afectiva como del com- como tratamiento de primera eleccin para la disregula-
portamiento impulsivo agresivo de los pacientes con TP. cin afectiva del paciente con trastorno de la personalidad.
Al revisar la literatura sobre antidepresivos, debe tener-
se en cuenta que sera de esperar de los estudios en los que
existe una falta de control de la depresin comrbida la CONCLUSIONES
demostracin de una respuesta favorable para los tratamien- De todo lo expuesto, podemos sacar como conclusin que
tos antidepresivos, pero pueden no reflejar la respuesta far- la comorbilidad depresin-TP no es una rareza, que ante
macolgica del TP. todo proceso depresivo ser conveniente realizar una ex-

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Gasull Molinera V. Trastornos de personalidad y depresin

ploracin psicopatolgica por si existe un TP subyacente. 8. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. Prevalencia de los tras-
tornos de la personalidad del DSM-IV en pacientes psiquitricos
La presentacin comrbida de las dos entidades va a difi- ambulatorios. Am J Psychiatry. 2006:9(1):337-61.
cultar el diagnstico, el pronstico y el tratamiento, pero 9. Kantojrvi L, Veijola J, Lksy K, Jokelainen J, Herva A, Karvonen
el mdico de Atencin Primaria se encuentra en una situa- JT, et al. Co-occurrence of personality disorders with mood, an-
cin privilegiada para realizar el diagnstico, ya que cono- xiety, and substance use disorders in a young adult population. J
Personal Disord. 2006;20(1)102-12.
ce al paciente en todo su contexto biopsicosocial; su em- 10. Bellino S, Patria L, Paradiso E, Di Lorenzo R, Zanon C, Zizza M, et
pata y profesionalidad van a ser las mejores armas para al. Major depression in patients with borderline personality disor-
realizar una aproximacin a estos enfermos y, por ltimo, der: A clinical investigation. Can J Psichiatry. 2005;50(4):234-8.
11. Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH, Grilo CM, Gunderson JG,
va a ser la pieza fundamental para el seguimiento de su Shea MT, et al. Co-occurrence of mood and personality disorders:
evolucin y tratamiento junto con psiquiatra. a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders
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