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001
2. Concepto
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
900458350 - 7 Barranquilla 0 2
IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:
-
Lugar de expedicin: 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:
CALLE 14 # 11-85
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:
30 1 5 7 16 1 0 1
3 80
0 CLASIFICACION
46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: 1 2 51. Cdigo 52. Nmero establecimientos
Me04
6810 2015 09 04 Ao Mes Da
Responsabilidades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
53. Cdigo: 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
55. Forma 56. Tipo 1 2 3
54. Cdigo:
57. Modo
58. CPC
985. Cargo:
Espacio reservado para la DIAN
001
Pgina: ............ de: ......... Hoja 2
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
68. Sin personera jurdica 69. Otras organizaciones no clasificadas 70. Beneficio
1 Ao Mes Da
-
2 Ao Mes Da
-
3 Ao Mes Da
-
4 Ao Mes Da
-
5 Ao Mes Da
-
Vinculacin econmica
93. Vinculacin 94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial: 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o
econmica: Controlante: 96. DV.
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
900458350 - 7 Barranquilla 0 1
Representacin
98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
2015 09
GERENTE PRINCIPAL 1 8 04
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:
1
Cedula
104. Primer apellido
1 3 1 0 4 3 8 7 2 4 1 4
105. Segundo apellido 106. Primer nombre
- 107. Otros nombres
98. Representacin:
- 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
Ao Mes Da
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:
2
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre
- 107. Otros nombres
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV. 110. Razn social representante legal
98. Representacin:
- 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
Ao Mes Da
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:
3
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre
- 107. Otros nombres
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV. 110. Razn social representante legal
98. Representacin:
- 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
Ao Mes Da
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:
4
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre
- 107. Otros nombres
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV. 110. Razn social representante legal
98. Representacin:
- 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
Ao Mes Da
100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV. 103. Nmero de tarjeta profesional:
5
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre
- 107. Otros nombres
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV. 110. Razn social representante legal
-
Espacio reservado para la DIAN
001
Pgina: ............ de: ......... Hoja 4
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
900458350 - 7 Barranquilla 0 2
Cedula
115. Primer apellido
1 3 1043872414
116. Segundo apellido 117. Primer nombre
- Colombia
118. Otros nombres
1 6 9
120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
2
119. Razn social
120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:
3
119. Razn social
120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:
4
119. Razn social
120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV. 114. Nacionalidad:
5
119. Razn social
120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
Espacio reservado para la DIAN
001
Pgina: ............ de: ......... Hoja 5
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
900458350 - 7 Barranquilla 0 2
-
Revisor Fiscal Principal
128. Primer apellido 129. Segundo apellido 130. Primer nombre 131. Otros nombres
132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 133. DV. 134. Sociedad o firma designada:
136. Tipo de documento: 137. Nmero de identificacin: 138. DV. 139. Nmero de tarjeta profesional:
-
Revisor Fiscal Suplente
140. Primer apellido 141. Segundo apellido 142. Primer nombre 143. Otros nombres
144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 145. DV. 146. Sociedad o firma designada:
148. Tipo de documento: 149. Nmero de identificacin: 150. DV. 151. Nmero de tarjeta profesional:
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 12. Administracin 14. Buzn electrnico
900458350 - 7 BARRANQUILLA 0 2
6 8 1 0
162. Nombre del establecimiento:
ATLANTICO 0 8 BARRANQUILLA 0 0 1
1
165. Direccin:
CALLE 14 # 11-85
166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;
2
165. Direccin:
3
165. Direccin: