Nama :______________________

FORMULIR NO. RM : ______ - ______ - ____

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
PENGKAJIAN ONE Tgl Lahir : _____ - _____-_______
DAY CARE Umur : ________ Thn / Bln Hr

( 032/FORM/KPRWT/IV/2015 )

Nama dokter : ..........................................................................

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai
Tujuan : o Kamar operasi o Endoskopi o Lain - lain ............................
o Angiografi o Hemodialisa
o ESWL o Kemoterapi

Cara masuk : o Jalan tanpa bantuan o Menggunakan kursi roda

o Jalan dengan bantuan o Menggunakan tempat tidur dorong

1. Pemeriksaan awal : Tanggal ..........................................Pukul ...............................................

2. Anamnesa : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

3. Riwayat penyakit : o Tekanan darah tinggi o Asthma

dahulu o Gangguan mental o Penyakit jantung
o Penyakit ginjal o kencing manis
o Tuberkulosis ( TBC ) o Kanker
o Riwayat operasi, sebutkan ......................................................
o Lain - lain ....................................................................

4. Riwayat alergi : o Tidak ada o Ada, sebutkan...........................................

5. Kesadaran
6. Tanda - tanda vital
7. Ada keluhan nyeri
: GCS ( E......., V........,M........ )
: Tekanan darah : ...................mm/Hg Tinggi badan : ............cm
Nadi :................x/menit Berat badan : .............kg
Suhu : ...........C
: o Tidak ada
o Ada, lanjutkan dengan pengkajian nyeri merujuk pada
formulir pengkajian awal nyeri

8. Status psikologi : : o Kooperatif o Tidak kooperatif

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat
Tanda tangan