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Trauma

O trauma definido como leso caracterizada por alteraes estruturais ou desequilbrio fisiolgico, decorrente
de exposio aguda a vrias formas de energia: mecnica, trmica, radioativa.

As mortes por Trauma so determinadas por 3 perodos:


Podem ocorrer dentro de segundos a minutos, sendo as causas mais comuns nas laceraes de aorta e
trauma cardaco, leses na medula e tronco enceflico. Dentro de horas, como hemorragia, leses no SNC
ou aps 24h, com processos infecciosos, falncia orgnica e embolia pulmonar.

Avaliao primria
Persiga insistentemente essa sequncia + prancha.
A Airway
Vias areas e estabilizao da coluna cervical
B Breathing
Respirao (troca gasosa) e ventilao (entrada e sada de ar).
C Circulation
Circulao e controle do sangue.
D Disability
Disfuno neurolgica.
E Exposition e Environment
Exposio e controle da hipotermia.

Na prtica, tudo deve ser feito de uma vez...

A Airway
Vias areas e controle da coluna.
Como fazemos o controle da coluna?
Atravs do colar cervical + prancha longa

Quando devo usar colar cervical?


Trauma multissistmico
Trauma acima da clavcula
Rebaixamento do nvel da conscincia

Como avaliamos as vias areas?


Primeiro, eu preciso ter em mente que o paciente que est com a vocalizao preservada (ele
consegue falar) com certeza no tem prejuzo de via area, ou seja o ar pode passar, transitar at
os pulmes.

Como sabemos o sistema ABCDE foi pensado com base no que mata primeiro. Ento a oferta
inadequada de oxignio (O2) ao crebro, rgos vitais e tecidos perifricos o fator que mais

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rapidamente causa a morte do traumatizado. Por tanto Portanto, para o traumatizado, garantir a
oferta de O2, uma via area permevel e ventilao adequada torna-se prioridade absoluta.

Lembre-se: a oferta inadequada de O2 faz com que a clula converta o metabolismo aerbio para
anaerbio o que, alm de gerar uma quantidade insuficiente de ATP determina o acumulo de cido
ltico e consequente acidose metablica das clulas.

- Identificando problemas nas vias areas

A causa mais frequente de obstruo das vias areas no traumatizado a queda da lngua
sobre o hipofaringe. Alm disso, secrees, corpos estranhos e leses anatmicas podem contribuir
para ocorrer uma obstruo.
Existem situaes onde devemos ter cautela em abordar a vtima de trauma e identificar
rapidamente situaes onde nossa interveno necessria e imediata:

1) Rebaixamento do nvel de conscincia.


A causa mais comum de obstruo da via area quando o nvel de conscincia est deprimido
a queda da lngua. Como regra prtica todo paciente com Glasgow igual ou abaixo de 8 deve ser
intubado.
2) Pacientes com trauma maxilo-facial.
A deformidade facial dificulta a entrada do O2, ou se existe grande quantidade de sangramento
que atrapalha a entrada do oxignio, logo precisaremos de uma via area segura.
3) Pacientes queimados com aspirao de fumaa e do ar quente gerando
queimadura das vias areas so srios candidatos a intubao, por riscos
precoces de dificuldade respiratria

Devemos intervir rapidamente com manobras simples e eficazes: A aspirao das secrees
com aspiradores de ponta rgida (metlicos) permite aspirar saliva, vmito ou sangue, bem como
proteger a mo do examinador que esteja explorando a cavidade oral, claro que de preferncia com
pina a procura e retirando corpos estranhos (prteses dentrias, restos alimentares, dentes
avulsionados, etc.).
Manobras que visam reverter queda da lngua sobre o hipofaringe podem tambm ser utilizadas
pelo socorrista nesta fase do atendimento e so basicamente duas:
- Trao do queixo ( Chin lift ).
- Elevao da mandbula (Jaw Thrust).

Quando essas manobras no so suficientes, ou para podermos prosseguir com o exame pode-
se reverter queda da lngua com a utilizao de cnulas orofarngeas, como as de Guedel ou
Berman, que quando adequadamente posicionadas mantm a lngua afastada do hipofaringe. Essas
cnulas s devem ser usadas em pacientes inconscientes. A sua utilizao em pacientes conscientes
pode induzir a nuseas e vmitos e laringoespasmo.

Via area definitiva


Nas situaes em que as manobras acima descritas no so suficientes para garantir a
permeabilidade das vias areas e a adequada proviso de O2 torna-se necessrio partir para a via
area definitiva que por definio a presena de um tubo endotraqueal, bem posicionado com o
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"cuff" insuflado e adequadamente fixado, atravs do qual ministrado oxignio em concentraes
elevadas.

Assim, as indicaes para a intubao traqueal podem ser configuradas pela:

FORMAS DE ACESSAR A VIA AREA

OROTRAQUEAL

INTUBAO
ENDOTRAQUEAL

NASOTRAQUEAL

ACESSO A VIA AREA

CRICOTIREOIDOSTOMIA

ACESSOS CIRRGICOS

TRAQQUEOSTOMIA

As principais indicaes de via area cirrgica incluem:

A cricotireoidostomia cirrgica obtida de forma rpida atravs de inciso transversal


cervical sobre a membrana cricotireoidea. A idade inferior a 12 anos uma contraindicao relativa,
pela possvel leso da cartilagem cricoide, que serve de suporte traqueia, mantendo-a aberta. At
72h.
A traqueostomia deve ser evitada e encarada como mtodo de exceo no atendimento
inicial, estando indicada nos casos de fraturas de laringe.
A cricotireoidostomia por puno realizada com uma agulha grossa, e no constitui via
area definitiva. Pode ser realizada somente no paciente com APNEIA e necessidade cirrgica.

A princpio, no se justifica a retirada do dispositivo envolvido com imobilizao cervical no


atendimento pr-hospitalar, a menos que haja indicao absoluta de acesso a via area. No
ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, e com
exame neurolgico normal.
Tudo que se punciona num paciente politraumatizado e que no veia... temporrio...
Puno de traquia... puno do trax... puno do pericrdio... puno de medula ssea.

E a traqueostomia???
Deve ser considerado procedimento eletivo no trauma, com exceo da fratura da laringe (a urgncia).
Indicaes fratura de laringe.

Via rea prvia, seja pela cnula ou naturalmente, passamos para o prximo passo.

B Breathing

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Respirao e ventilao = Boa respirao e Bom pulmo
Boa respirao e bom pulmo: Ver (inspeo,), sentir (palpao), percusso e ouvir (ausculta)
a) Inspeo, veja se a expansibilidade simtrica e se h sinais de leso torcica.
b) Palpao, confirme a expansibilidade e se h fratura.
c) Percusso

se macicez hemotrax?

percusso
se
pneumotrax?
hipertimpanismo

d) Ausculta.
Murmrio vesicular presente bilateralmente?

Todo paciente politraumatizado merece receber oxignio... a maneira como o oxignio


administrado que depende do paciente: crico? mscara? traqueo?
*O nico jeito pelo qual no fornecemos oxignio ao paciente com politraumatismo o cateter nasal
(secameleca).

LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA IMEDIATO:


1. Obstruo de vias areas (j cuidamos disso)
2. Pneumotrax hipertensivo
3. Pneumotrax aberto
4. Hemotrax macio
5. Trax flcido com grave contuso pulmonar
6. Tamponamento cardaco

Pneumotrax hipertensivo
Fisiopatologia
Primeiro que se no fosse as pleuras nossos pulmes seriam colabados (murcho, pequeninho)mas para que
elas no os deixem colabar preciso que haja uma presso negativa (presso < que a da atmosfera) no
trax, para que quando inspiremos, onde a caixa torcica expande-se, ela possa puxar junto a pleura
parietal e esta a visceral que puxa o pulmo deixando expandido. No entanto no momento que eu tenho ar
entre as pleuras eu perco essa relao de puxa-puxa.
Vamos l ......
Ocorre aps trauma fechado (maioria) ou penetrante de trax.
H uma leso em saco de papel (estoura o pulmo)... o cidado normalmente sofre o trauma de pulmo cheio
e ento abre-se um pertuito entre a cavidade alveolar e a cavidade pleural... o cidado respira o ar entra
no pulmo vai para cavidade pleural e no sai dali... cresce uma bola de ar dentro do trax, comprimindo
todo o pulmo... o Frmito Toraco Vocal (FTV) some... a percusso hiper-timpnica (hipersonora)... o
pulmo colaba, ou seja, o MV est diminudo ou abolido...

eu te pergunto, ser q o paciente com pneumotrax hipertensivo morre de Insuficincia Respiratria? No...
tem gente que vive com um pulmo s, ora... Essa bola de ar pode ocasionar enfisema subcutneo (ao
dissecar a pele) e/ou empurrar o mediastino desvia a traquia; os vasos da base do corao so dobrados...
o Retorno Venoso impedindo h turgncia jugular (o sangue no desce a partir da VCS) e estase perifrica
(sangue no sobe pela VCI) choque e isso q nos preocupa no pneumotrax hipertensivo.

Pneumotrax hipertensivo tem diagnstico clnico... no, precisamos solicitar uma radiografia
de torax...
Qual a principal causa de pneumotrax hipertensivo ps-trauma?
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Ventilao mecnica... quando h um pneumotrax pequeno (no hipertensivo) que foi ventilado
mecanicamente.
Sinais precoces: murmrio vesicular diminudo ou ausente de um lado; piora da dispnia e e da
taquipnia apesar do tratamento com 02.
Sinais evolutivos: piora da taquipnia e da dispnia, taquicardia e enfisema de
subcutneo, dificuldade aumentada para ventilar (com amb) o paciente intubado.
Sinais tardios: distenso de veias jugulares, desvio de traquia, hipertimpanismo, sinais de
hipxia aguda, diminuio da presso de pulso e outros sinais de choque cada vez mais
descompensado
Em alguns casos, os nicos sinais de que se est formando um pneumotrax hipertensivo so
piora da oxigenao, taquicardia, taquipneia e diminuio unilateral ou ausncia de murmrio
vesicular.

Conduta
Fure a bola de ar... o ar vaza por a e o mediastino volta para o lugar...
Local de puno do trax (toracocentese)
Linha hemiclavicular segundo espao intercostal do lado do pneumotrax.
Use um Abocath 14.
Acha que Pneumotrax hipertensivo? Suspeitou? Fura...
A melhor maneira de tratar o pneumotrax hipertensivo atravs de uma toracostomia (drenagem em selo
dgua) no quinto espao intercostal, na linha axilar mdia.
importante diferenciar a melhor maneira da maneira mais imediata.
E se a drenagem no der certo?
Se eu passei o dreno e o pulmo no expandiu...
A quantidade de ar que o dreno est tirando deve ser menor do que o ar que est entrando...
Ocorre em leso de grande via rea... traquia ou brnquio-fonte (fstula broncopleural)... cai em prova
direto...
Um nico dreno no vai conseguir resolver o problema...
Se um dreno no est resolvendo passe outro dreno v para o centro cirrgico e faa a toracotomia.

B) Pneumotrax aberto
Ocorre aps uma ferida perfurante no trax.
O cidado no faz pneumotrax hipertensivo porque o ar entra e sai da cavidade pleural.
Quando o paciente inspira... o trax como uma seringa... quando voc puxa o mbolo, a presso dentro da
seringa fica negativa e o ar entra... quando abaixa o diafragma, o ar entra... vamos fazer um furo na seringa...
se puxarmos o mbolo... o local por onde o ar entra fica na dependncia do tamanho do furinho... se o furinho
for grande, fica mais fcil o ar entrar pelo furo (a via rea tortuosa)... se o furo pequeno, o ar prefere
entrar pela via area (pelo bico da seringa).
Quanto o tamanho disso?
Se o orifcio tem um dimetro superior a 2/3 do dimetro da traquia... o ar vai preferir entrar
pelo orifcio e no pela via area.
O ar entra para o trax e no para o pulmo... ele no est ventilando nada...
O que fazer?
Tem furo? Tapa.
Mas tape o buraco do pneumotrax aberto com o curativo de trs pontas... deixe uma pontinha
solta... quando o paciente inspira, o ar no entra... mas, quando ele expira, o ar sai...
Porque voc no tapa por completo? Porque voc pode transform-lo num pneumotrax fechado e
potencialmente hipertensivo.

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Todo PTX deve ser drenado (toracostomia em selo dgua)? Simples, a partir de 20-30% Se
o pneumotrax simples (no hipertensivo) e tem 20-30% do tamanho do trax, deve ser drenado.
Quando fazer a drenagem?
Vou fazer ventilao mecnica... lembra? a principal causa de pneumotrax hipertensivo.
Transporte em unidade area... a pressurizao da cabine pode permitir a formao de pneumotrax
hipertensivo.

Hemotrax Macio

Acmulo de sangue no espao pleural superior a 1.500 ml. A causa mais comum o ferimento
penetrante de trax, sendo a fonte de sangramento representada por pulmo, vasos sistmicos
(intercostais ou mamria interna), leses mediastinais (corao e grandes vasos) e ferimentos
toracoabdominais.
Quando o sangramento contnuo (200 a 300 ml/h por trs horas consecutivas ou 1500 ml em 24
horas), consideramos o hemotrax progressivo e, portanto, de indicao cirrgica.

QUADRO CLNICO
Os sintomas de um hemotrax esto diretamente relacionados com a perda de sangue e, em
menor extenso, com a quantidade de pulmo colabado com a consequente falta de ar. Dependendo
da magnitude do comprometimento respiratrio e circulatrio, como em qualquer situao de
hipovolemia, o doente pode tambm estar confuso ou ansioso.
Os sinais de hemotrax incluem taquipnia, diminuio do murmrio vesicular com macicez
percusso e os sinais clnicos de choque. Diminuio do murmrio vesicular com hiporressonncia
(submacicez ou macicez percusso) do mesmo lado sinal de hemotrax. Este sinal muito mais
difcil de avaliar no local do que a hiperressonncia do pneumotrax hipertensivo. Nos ferimentos
penetrantes, freqentemente o pneumotrax associa-se a um hemotrax e chamado de
hemopneumotrax.

CONDUTA
O tratamento do hemotrax direcionado para corrigir os problemas ventilatrio e circulatrio.
Deve ser administrado oxignio, em conjunto com assistncia ventilatria, usando mscara e ambu
e/ou tubo endotraqueal, conforme a necessidade. Como em outras leses do trax, deve ser feita
observao rigorosa. A hipovolemia e o choque so os maiores problemas fisiolgicos e devem ser
tratados pela reposio intravenosa de solues com eletrlitos e derivados do sangue assim que
possvel bem como a correo cirrgica imediata.

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C Circulao
O paciente politraumatizado chocado, na maioria das vezes, tem choque hipovolmico/hemorrgico.

Obs1:
Choque neurognico mexe com a PA.
Choque medular no choque... no mexe com a PA.

Obs2:
No PTX hipertensivo, o paciente pode estar chocado e no hipovolmico.

Porque meu paciente est chocado? Por onde que sangra?


No h cabea que consiga fazer reservatrio de sangue to grande a ponto de causar sangramento que
resulte em choque.
O sangramento ou do trax ou do abdome. Mais
frequentemente do abdome.

Acessos intravenosos - Terapia (reposio volmica) Qual


o acesso? Profundo ou perifrico?
Perifrico... por que? mais rpido? Lgico que no... o paciente chocado faz vasoconstrico e muito mais
difcil puncionar uma veia perifrica do que profunda nesta situao. Puncionamos veias perifricas porque
utilizamos um cateter que passa mais volume... quanto maior o calibre e menor o comprimento do cateter,
mais rpido o lquido passa por ali.
Ento, por onde passa mais lquido?
Por um jelco 14 que grosso e pequeno ou por um cateter de subclvia que comprimido e fino. De
preferncia, devemos ter dois acessos antecubitais.

Reposio volmica
SF ou Ringer (no h preferncia).
De preferncia aquecido a 37 graus.

Avaliao da resposta reposio volmica A


melhor maneira atravs da diurese.
Para isso precisamos de cateter vesical.
No podemos passar cateter vesical em (prova):
Fratura de pelve.
Sangue no meato uretral.
Equimose ou sangue na bolsa escrotal.
Antes de passar o cateter vesical devemos fazer um toque retal:
Se a prstata est alta (posio ceflica).
Se a prstata impalpvel.
No podemos passar cateter vesical porque a uretra que estava ali por dentro explodiu.
Mas como saber a diurese do cara nestas situaes?
Faa puno supra-pbica.

Pelve pode ter leso em livro aberto


Lesa o plexo pubiano e sangra para cacete...
Existe uma cala pneumtica ou vestimento pneumtico (MAST/PASG) para estas situaes. Vestimos
a cala para fechar o livro (leso) ou para comprimir uma leso em MMII.
Quando no passar a cala?
Quando suspeitamos de leso diafragmtica... se insuflamos a cala, as vsceras sobem para o trax.
Onde o diafragma mais lesionado?

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Fazemos mais diagnstico esquerda... porque a vscera tem como subir... direita, existe o fgado. Mas,
em relao freqncia, elas so iguais.

Armadilha Choque refratrio


Pense em causas no hipovolmicas:
PTX hipertensivo.
Tamponamento cardaco. Leso do miocrdico.

C Controle da hemorragia Tem


sangue? Comprima.
Se a compresso no d certo torniquete.

D Avaliao neurolgica Escola


de Coma de Glasgow.
Reao pupilar.
Movimentao de extremidades: Sr. Joo, mexa os membros.

Glasgow
Para que existe resposta, verbal ou motora, eventualmente devemos infligir dor ao paciente... no belisque
os mamilos... faa frico suave do esterno...

E Exposio
Retire toda a roupa do paciente... meta a tesoura.

Exames radiolgicos?
No existe isso de s fazer exame radiolgico na avaliao secundria.
Faa desde que no atrapalhe o seguimento ABCDE.
Quais as incidncias radiolgicas na avaliao primria?
RX de crnio? Lgico que no... para saber se o crnio est quebrado?
TC de crnio? Sim.
RX lateral da coluna cervical? Sim.
RX de trax? Sim... para avaliar se tem PTX pequeno.
RX de abdome? Lgico que no... para ver se tem gs na barriga do cidado?
RX de pelve? Sim.
Pea 3 RX: coluna cervical em incidncia lateral; trax em AP; pelve em AP.

Avaliao secundria
Tubos e dedos em todos os orifcios.
O paciente est estabilizado.
Examine o paciente inteiro.
Decida se passa cateter nasogstrico ou no... se vai fazer uretrografia retrgrada para ver leso de uretra ou
no...

Exame fsico cuidadoso.


Exames complementares.
Alm da rotina radiolgica, solicite LPD e USG abdominal.
Cateter Vesical, NG.

Traumatismo de trax
1. Fraturas de arcos costais A pancada deve ser forte.

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Os trs primeiros arcos costais, clavculas, esterno e escpula no quebram... se quebraram, existe alguma
coisa por baixo... PTX... hemotrax... leso cervical... a energia cintica do trauma foi muito grande. Fratura
do esterno isolada tem mortalidade de 45%.

2. Trax instvel
H fratura de vrias costelas.
Existe controvrsia entre ATLS; Sabiston e outros...
H necessidade de fratura de arcos costais consecutivos: ATLS (2 arcos); Sabiston (3 arcos)... cada um
desses arcos deve estar fraturado em dois locais... os fragmentos sseos perderam a integridade com o
resto do trax...
O trax uma seringa... quando puxo o mbolo... o ar entra... no trax instvel h a respirao parodoxal...
os ossos esto soltos na caixa torcica... quando voc inspira, o trax fraturado entra.
A melhor maneira de tratar a analgesia... vale at cateter epidural... o cara respira encosta a costela na
pleura... di pra cacete... pra de respirar... faz atelectasia... pneumonia... a respirao parodoxal no mata
mais o paciente hoje em dia...
Papel da contuso pulmonar
O osso bate no pulmo e deixa ele roxo (contuso pulmonar).
Se o paciente tem trax instvel e a paO2 < 65 mmHg ou SatO2 < 90% (prova) = IOT...
Isso igual a contuso pulmonar.

3. Hemotrax
Nesse caso, o hemotrax sempre deve ser drenado.
De onde sangra? De qualquer estrutura.
Normalmente de artrias intercostais... e isso timo porque normalmente um sangramento autolimitado...
se no auto-limitado agora, quando voc passa o tubo, reexpande-se o pulmo e h compresso das
intercostais...
S retire o sangue l de dentro.
Isso verdade em 95% dos casos.
No hemotrax, a jugular deve estar colabada... (ao contrrio do PTX)... o desvio do mediastino macio
(sangue).
Conduta: drenagem torcica em selo dgua. Frequentemente, devolvemos o sangue para o paciente. Em
15% dos casos, o sangramento no da intercostal e mesmo com a reexpanso ele no vai parar de sangrar.
a indicao de toracotomia.
Toracotomia pode ser necessria quando?
Passou o dreno, imediatamente saiu 1500 mL. No deve ter sido pela intercostal.
Passou o dreno e no saram 1500 mL, mas continua saindo muito sangue... > 200 mL/h durante 2 a 4 horas.
Drenagem imediata de 1500 mL.
Drenagem de 200 mL/h durante 2 a 4 horas.

Obs:
Hrnia diafragmtica traumtica ou leso diafragmtica tratada com: Laparotomia...

4. Contuso miocrdica
Trauma do trax o corao um msculo tomou um tosto no bate direito IC.
Qual a cmara mais anteriorizada do trax?
O VD.
A IC tem caracterstica de IVD.
Insuficincia cardaca.
Arritmia.
Principalmente: taquicardia inexplicvel e extra-sstoles.
Distrbio de conduo.
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Bloqueio de ramo direito.
Conduta
Monitorizao por 24 horas no CTI e manda para casa.

5. Tamponamento cardaco
Fisiopatologia
Na maioria das vezes por trauma penetrante.
O pericrdio uma membrana que tem uma capacidade de adeso muito grande... aps uma facada... o
sangue sai do ventrculo e cai no saco pericrdico... este se fecha... o sangue entra para a cavidade pericrdica
e no sai para fora desta cavidade... por que no trauma tampona e na pericardite tuberculosa o derrame
pericrdico no tampona? Porque no trauma a sada de sangue muito rpida e no d tempo de o pericrdio
ceder.
Quando voc inspira profundamente entra mais sangue no corao... aumenta o RV para o corao direito...
com o tamponamento existe sangue ao seu redor... o VD empurra o septo para dentro do ventrculo
esquerdo... isso diminui enchimento ventricular esquerdo... o VE no se enche direito... durante a inspirao
o pulso cai... queda de 10 mmHg na PAS durante a inspirao profunda define o pulso paradoxal.
Trade de Beck:
Hipotenso: o corao no se relaxa para se encher de sangue... no h dbito... a PA cai.
Turgncia jugular.
Hipofonese de bulha.
Conduta
Quanto de sangue para tamponar? 100-150 mL.
Quanto retirar na pericardiocentese? S 10-15 mL.
Qual a melhor maneira de tratar um tamponamento? Atravs da cirurgia. Tratamento
salvador? pericardiocentese.

6. Leses da aorta
Uma pessoa capaz de romper a aorta e viver?
Em 25% dos casos.
Em 75% dos casos o povo do primeiro tempo: morre rpido.
Em 25% dos casos, o hematoma tampona.
Onde a aorta rompe (prova)?
Onde ela fixa dentro do trax.
Existem trs pontos de fixao da aorta no trax: no anel artico (na valva artica); pelo buraco que
passa no diafragma; no ligamento arterioso ( o problema; na transio entre a crossa e a aorta
descendente; a aorta fixa dentro do trax na altura do ligamento arterioso... que depois da emergncias
das subclvias... ou seja, depois de o sangue ir para braos... isso d um achado clssico na rotura da aorta...
pulso positivo no MMSS e ausentes nos MMII).
O cara chega com alargamento do mediastino hematoma que se criou e tamponou a leso.
Conduta?
Hoje no se pede mais arteriografia.
TC multislice (helicoidal).
Define a cirurgia (sutura simples ou prtese segmentar) ou terapia endovascular.
Se o cara tiver polifodido... v por ltimo na aorta... sabemos quanto tempo tem essa bomba relgio... quanto
tempo a aorta fica tamponada pelo hematoma... naqueles pacientes que no morreram com leso de aorta,
a aorta costuma ficar quietinha por 24 horas.

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Trauma abdominal
No campeonato das leses... quem mais acometido?

Trauma fechado
Bao.

Trauma penetrante
Delgado (fogo).
Fgado (faca).

Como indicar tratamento cirrgico no trauma de abdome?


Dica de prova O abdome cirrgico?
Sim laparotomia.
O que quer dizer abdome cirrgico?
Peritonite.
Se houver descompresso brusca dolorosa (Blumberg), h sinais de peritonite.
Problema: paciente politraumatizado costuma chegar com TCE e rebaixamento do nvel de conscincia
(Glasgow baixo); ou o paciente pode estar alcoolizado; o paciente no consegue referir dor e o exame fsico
duvidoso.

Exame abdominal duvidoso?


Laparotomia?
Depende... do paciente e de alguns exames solicitados.

Exames complementares para ver barriga...


1. TC
No h dvidas: o melhor exame.
Problema: para ser realizada (seja de trax, pelve, ou abdome) exige instabilidade hemodinmica (importante
para prova; cai toda hora). No se pe ningum num tubo de TC se estiver instvel.
Como na maioria das vezes o paciente chega com choque hipovolmico hemorrgico, a TC fica limitada.
Sobram dois exames que buscam sangue na barriga de algum.

2. LPD
o exame mais sensvel para encontrar sangue na barriga de algum... to sensvel que pode dar um
falsopositivo... a realizao do lavado pode pegar um vaso de parede abdominal e fornecer um lavado
falsopositivo.
Como fazer? Utilizamos um cateter de dilise peritoneal; antes de fazer o lavado (infundir algo l dentro),
tentamos aspirar um contedo... se determinamos que veio sangue, ou bile, ou resto alimentar... o lavado
positivo... isso indicao de laparotomia? Calma.
Fazer o LPD significa que soluo cristalide aquecida jogada dentro do abdome resgatamos o efluente
mandamos ao laboratrio e vemos o que veio...
Indicam LPD positivo:
Hemcias > 100.000 hemcias.
Leuccitos > 500.
Amilase > 175.
Presena de bile.
Gram positivo (presena de bactrias).
Vem sendo abandonado por causa da realizao do FAST, mas ainda importante.

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Contra-indicao ao LPD: exame fsico positivo (o abdome cirrgico)... abra a barriga do cidado.
Exame positivo: trauma de abdome + instabilidade + escoriaes no abdome. CI relativas: gravidez;
obesidade mrbida.

3. FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)


O FAST s procura lquido... no busca leso de vsceras...
um USG feito dentro da sala de trauma... quem faz o exame um cirurgio de trauma bem treinado. Ele
pode aproveitar e apontar o aparelho para o corao (janela xifide) procurando sangue (sinais de
tamponamento).
Procura lquido: no saco pericrdico; espaos hepatorenal e esplenorenal; pelve e fundo de saco. Isso
indicao de cirurgia? Calma de novo. Depende.

Exame abdominal duvidoso... laparotomia? Depende...


O fluxograma se divide aqui...

1. Trauma penetrante
Arma branca: qualquer coisa que for utilizada para machucar algum que no seja arma de fogo.
Arma de fogo.

O abdome cirrgico? Laparotomia.


Exame fsico positivo abdome cirrgico: eviscerao... peritonite... paciente com trauma fechado + hipotenso
+ escoriao...

1.A) Exame fsico duvidoso Trauma penetrante - Arma branca


o problema.
Est estvel ou instvel hemodinamicamente?
Est instvel Laparotomia (Abre)... eu sei onde ele est sangrando.
Est estvel houve ou no violao da cavidade peritoneal (penetrou ou no barriga)? Cala-se uma
luva boto anestsico no orifcio vasculhamento no orifcio... se ultrapassou a aponeurose... furou
a barriga... laparotomia.
Eu no sei se violou...
Est na hora de pedir exames (TC/LPD/FAST)... dependendo do exame... laparotomia...

1.B) Exame fsico duvidoso Trauma penetrante - Arma de fogo


Na maioria das vezes igual a laparotomia... praticamente impossvel dar um tiro na barriga de algum e
no pegar nada l dentro.
2. Trauma fechado
O abdome cirrgico? Sim Laparotomia.

2.A) Exame fsico duvidoso - Trauma Fechado Paciente


est estvel ou instvel?
Estvel TC de abdome com contraste ( o melhor exame que existe para avaliar trauma de abdome).
Conduta?
No quer dizer laparotomia.
A conduta vai ser ditada de acordo com os achados da TC.
Nem toda TC positiva quer dizer laparotomia. Existe o tratamento conservador das leses abdominais. Onde
voc no faz cirurgia em princpio.
Alguns falam... que antes de levar o cara para TC... podemos fazer um FAST rapidinho... por questo de
segurana.

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Instvel
Mas e se o paciente tiver trauma de abdome e pelve?
Antes de entrar na barriga desse cara que tem uma leso de pelve associada... precisamos provar que ele tem
sangue dentro da barriga. Isso justifica entrar primeiro na barriga e no na pelve.
Assim, utilizamos o lavado ou o FAST.
Obs: + escoriao no abdome = laparotomia direto.

Cuidados e armadilhas TC
de abdome com contraste...
Laparotomia???
Depende decoreba pura
Operar ou apenas observar
Na prova esse dilema com o fgado ou com o bao...

Bao
Vscera mais lesada no trauma fechado.
O TX clnico quando a leso esplnica pequena (depende da TC):
Leso grau III: at 50% da vscera... na maioria das classificaes.
O grau mais extremo V ou VI quando pegou vaso nobre que irriga aquela vscera.
Tratamento clnico
Leses graus 1-3.
Sem coagulopatia ou hepatopatia.
Sem extravasamento de contraste.
Qual o TX? Paciente no CTI observao com HT seriado... em algum momento apresentou abdome cirrgico
ou instabilidade opera... observe o paciente.
Conduta cirrgica
Sempre fazer a menor cirurgia possvel.
Leso pequenina rafia.
Leso maior um pouco resseco segmentar.
Leso grande retira tudo.
Limite-se a consertar apenas o bao... ou conseqncias do trauma...
Quando fazer a cirurgia grande (a esplenectomia)?
As leses mais graves so as que envolvem a vasculatura nobre.
Esplenectomia total
Leses mltiplas e coagulopatias.
Lacerao do hilo (local dos vasos).
Por que evitar arrancar o bao de algum?
Sepse ps-esplenectomia... embora ela seja muito menos frequente no trauma do que na cirurgia eletiva.
Fgado
Tratamento clnico
Hemodinmica estvel.
Leses graus 1-3.
Estabilidade alcanada com < 2 concentrados de Hm.
Mesmo esquema: CTI observao com Ht seriado.
Tratamento cirrgico
Leses simples rafia simples + drenagem.
Diferena: no fgado sempre deixamos um dreno monitorando a sutura que fizemos.
Leses com sangramento profuso: entope o cidado de compressa + OF (oraes fervorosas).
No parou de sangrar?
Manobra de Pringle: clampear temporariamente o ligamento hepatoduodenal.

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Acabamos por clampear dois dos vasos mais importantes da vasculatura heptica: artria heptica + veia
porta (o coldoco tambm passa nesse ligamento).
Aps a Manobra de Pringle pra de sair sangue podemos fazer a sutura com mais calma... utilizamos
cola de fibrina...
O clampeamento pode ser mantido por 30-40 minutos...
No parou de sangrar aps o Pringle?
A leso no da artria heptica ou da veia porta.
A leso de veia cava... de ramos retro-hepticos da cava. Muitas
compressas... no h o que fazer...

Outras leses orgnicas...

Duodeno
Sua poro maior retroperitoneal.... suas maiores pores segunda e terceira.
Quadro clnico
Retropneumoperitnio
. Escoliose antlgica.
Sinais radiolgicos
Rx: apagamento da sombra do psoas (mais direita).
Rx: Ar delineando o rim.
No pedimos RX de abdome na avaliao primria (lembra?).
Detalhe: toque retal o reto palpado est fora da cavidade peritoneal... leso de duodeno joga ar para fora
da cavidade abdominal... toque retal mostra crepitao.
Toque retal com crepitao = retropneumoperitnio
Principal causa de retropneumoperitneo = leso de duodeno.
Trauma contuso mais comum...
Hematoma de parede duodenal
Mais comum em crianas (acidente de bicicleta).
O duodeno cria um roxo e oclui sua luz... o cara distende o estmago e vomita a alma.
Nesse momento, tem indicao de RX de abdome contrastado...
Encontramos uma imagem importante...
Imagem em mola em espiral ou empilhamento em moedas = Hematoma da parede duodenal
Conduta?
Descompresso gstrica (Cateter NG) + dieta zero + NPT.
Espera a regresso do hematoma por 14 dias.
Fiz a laparotomia exploradora por outra causa
Encontrei o hematoma da parede duodenal... abro o retroperitnio e trato o hematoma...

Intestino delgado?
Tratamento?
Rafia simples.
Leso maior: resseco com anastomose primria.

Intestino grosso
Qual segmento o mais afetado?
Transverso.
Qual a cirurgia?
A menor possvel.
Suturas direita na maioria das vezes podem ser tratadas com rrafia simples.
Suturas esquerda as suturas ficariam sob muita presso (j h fezes endurecidas)... haveria risco de
deiscncia de sutura...

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Suturas esquerda... fazemos colostomia... depois fazemos uma cirurgia para reconstruir o trnsito... a
colostomia de proteo (cirurgia de Hartmann).
Muita gente trata o clon esquerdo como o da direita...
Quando fazer colectomia e anastomose primria no clon esquerdo (como na direita)?
o mais feito nos dias de hoje.
Cirurgia precoce (4-6 h).
Estabilidade hemodinmica. Ausncia de leso vascular.

Reto
Possui uma parte intra-peritoneal e outra extra-peritoneal.
Poro intra-peritoneal: tratado igual ao clon esquerdo.
Poro extra-peritoneal: no podemos fazer rrafia primria nunca...
Devemos resolver a leso... lavamos o coto distal mais um pouco... dreno na regio pr-sacra e colostomia...
no h como a merda passar por ali sem causar deiscncia em caso de rafia simples...
Rafia.
Drenagem.
Limpeza do coto distal.
Colostomia de proteo.

Cirurgia para controle de dano Damage surgery control


Abre a barriga do cidado liga o que vai mat-lo manda pro CTI retorno ao CC com o paciente estvel.
No deve ser adotado como ltimo recurso: uma cirurgia programada.
Depois de 24-48 horas no CTI damos ATB + sangue + plasma voltamos com o paciente para o CC numa
condio muito melhor.
Cirurgia inicial breve. Reanimao em UTI.
Reoperao planejada.

Sndrome compartimental abdominal


Aps manipulao de vsceras... elas podem ficar edemaciadas e aumentar a PIA. Assim, fechamos a barriga
do cidado com a bolsa de Bogot (peritoneostomia).
Medimos a PIA atravs de um cateter vesical ligado a um transdutor.
Grau PIA (mmHg) Conduta
I 10-14 Reanimao normovolmica
II 15-24 Reanimao hipovolmica... no
encha de lquido para no agravar
o cidado... ele pode ter que ser
aberto se tiver os sintomas abaixo
III 25-35 Descompresso? Abra se houver
clnica: oligria; diminuio da
complacncia pulmonar
IV >35 Descomprime com certeza
Trauma de face
Por pior que seja a aparncia, no ser uma urgncia. Le
Fort:
Tipo I: desconecta a maxila do osso nasal... passa abaixo da orelha... fazemos cirurgia reparadora depois.
Tipo II: desconecta o nasal do frontal e desce em forma de tringulo...
Tipo III: desconecta o frontal do resto da face... o trao de fratura corre posteriormente e fratura o
assoalho da rbita. A sim, indicao de cirurgia de urgncia... olho de Guaxinim pode ocorrer.

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Trauma de pescoo
Dividido em zonas de cima para baixo:
Zona III
Zona II: tudo est exposto; muito melhor ter uma leso aqui; conseguimos ver e manipular.
Zona I
Zona I e III: antes da cirurgia faa uma angiografia. No sabemos o que lesou.

Trauma raquimedular (TRM)


Mudana radical: no se faz mais corticide.
A maioria dos traumas raquimedulares ocorre na regio cervical.

Onde ocorre?
Fratura mais em C5.
Subluxao mais em C5-C6.

RX de coluna tem que mostrar C7-T1


Do contrrio, no podemos liberar o colar cervical.

Tirar o colar cervical se


Paciente sbrio.
Sem dor no pescoo.
Relato de sensibilidade nos 4 segmentos... no pode ter alterao em nada...

RX lateral (inicial) + AP de coluna transoral (??)


Rx achou uma fratura cervical... radiografe toda a coluna... em 10% dos casos voc achar nova fratura.

Fraturas de base de crnio


Hemotmpano.
Sinal de Battle: equimose na mastidea.
Sinal de Guaxinim: equimose periorbitria.
Rinorria; otorria.
No pode passar sonda nasogstrica... pode haver leso da lmina crivosa, da base do crnio... voc vai
passar a sonda nasogstrica e vai sondar o encfalo do cidado.
Trauma crnio-enceflico

Anatomia
Calota craniana
Espao extra/epidural: onde passam as artrias menngeas.
Dura-mter.
Espao subdural: onde passam as veias ponte.
Aracnide.
Espao subaracnide: onde circula o LCR. Pia-mter.

As artrias menngeas ficam mais superficializadas em uma rea menos resistente ao nvel do osso
temporal.
Hematoma extra-dural frequentemente est associado a uma pancada na regio lateral do crnio.

A) Leses cerebrais difusas

A.1) Concusso cerebral


O crtex vai de encontro ao osso do crnio o paciente apaga.

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No h leso... como um curto-circuito cerebral.
o que acontece com o boxeador aps um nocaute. Clnica:
Pode deixar o paciente em coma por at 6 horas (como no nocaute)... mas, normalmente o paciente
acorda em poucos minutos.
Perda imediata da conscincia, mas por perodo curto.
Amnsia.
Disautonomia: o paciente pode liberar esfncteres.
Tratamento da concusso cerebral:
Nada.

Quando indicar TC num paciente que bateu a cabea?


Glasglow < 15 aps 2 horas.
Fraturas de crnio.
Vmitos 2 episdios.
Idade > 65 anos.
Amnsia > 30 min.
Presena de leso acima das clavculas.

A.2) Leso axonal difusa


uma leso por desacelerao.
Associada a um movimento de rotao.
grave pra cacete.
D uma leso por cisalhamento.
Clnica:
Perda imediata da conscincia.
Coma > 6 horas.
TC solicitada porque o Glasglow baixo:
Mostra nada... pode mostrar alguns discretos pontos de hemorragia puntiforme em corpo caloso.

Em resumo... na leso axonal difusa...


Paciente fodido + TC normal.
B) Leses cerebrais focais

B.1) Hematoma subdural agudo 30%


dos TCE.
Mais comum em alcolatras e idosos: o crtex est atrofiado e estica as veias pontes do espao subdural.
Principal causa de efeito de massa no TCE.
Sangramento venoso sangue baba quadro clnico lento / progressivo. Clnica:
Torpor.
Coma.
Dficit dimidiado.
Diagnstico:
Imagem hiperdensa acompanha a convexidade do crnio.
Leses em crescente.
Tratamento cirrgico:
Desvio da linha mdia > 5 mm.

B.2) Hematoma extradural


Pancada do lado da cabea leso de artria quadro se instala rapidamente aps o paciente acordar (ele
perde a conscincia pela concusso associada) levanta e morre. Intervalo lcido: em 60-80% dos casos.
Diagnstico:
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Fratura do osso temporal.
Imagem biconvexa.
Tratamento cirrgico em:
Sintomticos.
Desvio da linha mdia > 5-10mm.

Choque neurolgico
Leso neurolgica grave paciente perde controle do Sistema Nervoso Simptico.
Vasodilatao... deveria aumentar a FC, certo? Mas no aumenta. Choque
(PA baixa) + FC normal ou baixa = neurolgico.

Choque medular
No choque...

HSA
Rotura de vasos grandes... aneurismas saculares congnitos rotos, especialmente na intercomunicante
anterior.

Hemorragia intraparenquimatosa
Rotura de aneurismas pequenos adquiridos pela hipertenso (Charcot-Bouchard), especialmente na regio do
putmen.

HIC
HIC = PIC > 20 mmHg por > 5 min.
Lembre-se: PPC = PAM PIC.
Lembre-se da trade de Cushing: HAS + bradicardia + irregularidade respiratria (bradipnia, por exemplo.)
Podem haver outros comemorativos como papiledema.
Como tratar?
Passe a monitorar a PIC com um cateter em ventrculo lateral (ventriculostomia)... lembre-se de que o
manuseio do paciente vai aumentar transitoriamente a PIC (aspirao de secrees; fisioterapia).
Cabeceira elevada a 30 graus.
Manitol 1g/kg 3/3h.
Furosemida 0,5mg/kg.
Coma barbitrico para poupar o crebro do cidado.
Anticonvulsivantes (fenitona e carbamazepina): de forma profiltica... a convulso eleva muito a PIC.
Hipotermia moderada (34-35 graus): diminui o grau de leso neuronal.
Drenagem peridica do lquor.
Hiperventilao transitria... tente manter a PaCO2 entre 30-35... voc lembra? PaCO2 normal 35-45
mmHg... essa reduo na PaCO2 promove vasoconstrico cerebral e diminui o hiperfluxo cerebral (PIC).
o contrrio do princpio da cirurgia videolaparoscpica: voc injeta CO2 no cidado eleva PaCO2
vasodilatao cerebral eleva a PIC.

Hemobilia
HDA (melena + hematmese) + ictercia + dor em HCD... Faa
arteriografia abdominal.

Embolia gordurosa
Trade: diminuio da conscincia; insuficincia respiratria e petquias evanescentes. Comum
em fraturas de membros inferiores e pelve.

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Profilaxia de TVP
Quase todos os pacientes ortopdicos vo ficar muito tempo imobilizados e merecem profilaxia para TVP com
HNF ou compresso pneumtica das pernas.

Duodeno
Lacerao imagem de contorno hipertransparente ao redor do rim (tambm retroperitoneal) + crepitao
retal.
Hematoma imagem de mola em espiral ou empilhamento de modeas. TX SNG para drenagem + NPT.

Hrnia diafragmtica
O fgado evita que as vsceras herniem direita. Mas as hrnias direitas so to comuns quanto as esquerdas.
Primeira coisa: passe sonda e bata RX com ou sem contraste para definir completamente o diagnstico. Depois
faa uma laparotomia (no toracotomia) para correo: voc aproveita e corrige outras leses.

Eu quero fazer tratamento conservador tendo lesado vsceras abdominais


Paciente deve estar estvel hemodinamicamente, as vsceras podem sangrar, mas devem estar sangrando
pouco; eu no devo ter entrado na cavidade por outro motivo.

Eu entrei na cavidade encontrei um hematoma retroperitoneal


Na maioria das vezes, se ele no for muito grande ou central (leso de grandes vasos) posso deixar quieto.

Por que eu tenho que fazer LPD ou fast em algum com trauma abdominal + instabilidade
antes de invadir sua cavidade
Esse cidado pode estar sangrando na pelve.

Sangramento de pelve/bacia
Pode dar choque hipovolmico por um hematoma retroperitoneal volumoso.
Tx: fixao externa da pelve.
Leso de bexiga
Intra-peritoneal laparotomia + rrafia + sonda vesical.
Extra-peritoneal (maioria) tx conservador + sonda vesical de demora. 70%
esto associadas a leso de pelve.

Cinto de segurana de duas pontas est proscrito Lesa


delgado (jejuno e leo) + sigmide.
Note... os outros traumas fechados (cinto de trs pontas) lesam o bao.

Paciente com pneumotrax hipertensivo e sinais de IR... o que fazer?


Glasgow > 8: toracocentese com agulha grossa no segundo espao intercostal LHM... talvez eu at dispense
a IOT depois da puno.
Glasgow < 8: eu tenho que garantir a via area... esse cidado vai apagar daqui a pouco... IOT.

Jamais esquea que se voc vai transportar algum que tenha a mnima suspeita de ter um pneumotrax...
mesmo que pequeno... faa uma toracostomia em selo dgua antes... durante o transporte esse pneumotrax
pode virar hipertensivo e a fodeu...
A drenagem por toracostomia o melhor mtodo de drenagem de trax... seja para pneumotrax... seja para
hemotrax (derrame pleural com sangue)... mas no caso do pneumotrax hipertensivo, drenamos primeiro
com toracocentese de alvio... lembra?
O mesmo se vou ventilar... PTX pequeno, mas vou intubar... tenho que drenar...

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Esse raciocnio vlido sempre... paciente na UTI com PTX pequeno, mas que precisa de IOT... drene animal...
a principal causa de PTX hipertensivo uma bleb subpleural que no foi drenada e recebeu ventilao
mecnica.

Tamponamento cardaco
Qualquer estrutura intra-pericrdica pode ser lesada e ocasionar o tamponamento cardaco: aorta
descendente, cmaras cardacas, VCS, VSI, tronco da pulmonar, veias pulmonares... perceba algumas coisas
importantes... que um derrame pericrdico pequeno, mas agudo pode instalar o tamponamento... e grandes
derrames que se processam de maneira insidiosa podem cursar sem tamponamento.
A trade de Beck do tamponamento: pulso (PA) paradoxal (no confunda com respirao paradoxal do trax
instvel); turgncia jugular e hipofonese de bulhas.
Hoje... o ideal drenar o tamponamento com toracotomia, mas aceita-se pericardiocentese prvia de pequeno
volume se a equipe cirrgica no estiver disponvel... o negcio o seguinte... deu tamponamento traumtico,
vai ter que abrir...

Octreotdeo = anlogo de somatostatina...


muito bom para fechar fstulas... especialmente pancreticas... lembre-se de que a somatostatina um
inibidor de secrees fisiolgicas.
No confuda com DDVAP = vasopressina sinttica ou terlipressina (anlogo de vasopressina).

A reposio volmica no trauma guiada pelo dbito urinrio que deve ser superior a 0,5 ml/Kg/h.

Existe aquela paradinha no trauma contuso (fechado, no-penetrante) de se avaliar a imagem da TC... nem
sempre uma TC que indica leso de fgado ou de bao no exame de imagem significa laparotomia... mas
perceba que se houver leso de ala... no h o que fazer... temos que intervir...

Lembre-se de que as leses de pelve em livro aberto podem cursar com sangramento vultoso em
retroperitnio... alis podem ser uma causa de choque hipovolmico hemorrgico...
Ainda falando em retroperitnio... ele dividido em trs zonas... e evitamos invadi-lo, mesmo que haja um
discreto hematoma... mas leses da poro I: aquela mais central; que contm segunda poro do duodeno,
cabea do pncreas e vasos nobres; sempre abordada... exatamente por ser uma regio nobre.

Choque hipovolmico hemorrgico tem sempre 3 origens no trauma: trax; abdome; pelve... o abdome a
principal fonte... mas antes de invadi-lo num trauma fechado, eu preciso descartar que o sangue no da
pelve... por isso fao FAST ou LPD.

Por fim, e mais importante de tudo... entenda o seguinte a respeito do abdome...


1. Feridas abertas ou penetrantes
PAF = laparotomia sempre... abre sempre...
Arma branca
Instvel = laprotomia sempre...
Estvel = preciso provar que invadiu o abdome... explorao digital aps anestesia local... LPD... FAST...
TC... se provei que invadiu... laparotomia...
2. Feridas contusas ou fechadas ou no penetrantes
Instvel = preciso provar que a fonte da instabilidade o abdome... FAST OU LPD... o cara pode estar
sangrando na pelve...
Estvel = TC... e nem sempre a presena de leso significa laparotomia...

Por falar em TC no trauma contuso...


Ningum vai para TC instvel...

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Extravasamento de contraste no sinnimo de laparotomia...

Tcnica do LPD...
Antes faa descompresso gstrica e vesical... SNG e sonda vesical...

Soluo cristalide do trauma ...


Ringer lactato...
Lembre-se de que as solues podem ser
Colides: albumina a 25%; dextran (polmeros de glicose); gelatinas; essas solues repem
essencialmente o intravascular; podem causar alergias e reaes imunoalrgicas (inclusive anafilaxia);
a albumina repe 4-5 x aquilo que foi administrado pois retira lquido do interstcio e do intra-celular.
Cristalides: podem ser hipotnicas (soro ao meio 0,45%); hipertnicas (soro a 3%); isotnicas (ringer
lactato e SF)... lembre-se de que a osmolaridade do plasma 285-295 mOsm/L... a do ringer lactato
de 272 e do SF0,9% de 308 ... 25% deles ficam no intravascular... ou seja, eles repem tambm o
interstcio.

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