Ketidaksamaan menyakitkan. Diskriminasi merugikan kesehatan.

Ini tampak seperti pernyataan

langsung, bahkan jelas. Mereka adalah proposisi yang dapat diuji oleh ahli epidemiologi, sama seperti
proposisi lain tentang kesehatan yang kita selidiki.

Namun, penelitian epidemiologi yang secara eksplisit berfokus pada diskriminasi sebagai
penentu kesehatan masyarakat masih dalam tahap awal. Yang menjadi masalah adalah konsekuensi
ekonomi dari diskriminasi dan akumulasi penghinaan yang timbul dari pengalaman sehari-hari dan
terkadang kekerasan diperlakukan sebagai warga negara kelas dua, pada setiap tingkat ekonomi. Dalam
menanyakan apakah diskriminasi membahayakan kesehatan, pekerjaan baru ini dibangun pada satu
setengah abad penelitian yang menunjukkan bahwa perbedaan ekonomi ras / etnis seringkali - namun
tidak selalu - "jelaskan" ketidaksetaraan ras / etnis AS mengenai kesehatan (DuBois 1906; Tibbitts 1937;
Krieger 1987; Krieger et al 1993; Williams dan Collins 1995; LillieBlanton et al 1996). Dan ini memperluas
pekerjaan ini untuk mengatasi konsekuensi kesehatan dari jenis diskriminasi lainnya, berdasarkan jenis
kelamin, seksualitas, kecacatan, dan usia (Tabel 3-1).

Menguji hipotesis bahwa diskriminasi membahayakan kesehatan memerlukan konsep, ukuran,

dan metode yang jelas. Bab ini akan meninjau ulang definisi dan pola diskriminasi di Amerika Serikat,
mengevaluasi strategi analitik dan instrumen yang telah dikembangkan peneliti untuk mempelajari efek
kesehatan dari berbagai jenis diskriminasi, dan diakhiri dengan menggambarkan beragam jalur dimana
diskriminasi dapat membahayakan kesehatan, baik secara langsung maupun oleh mendistorsi produksi
pengetahuan epidemiologi tentang faktor penentu kesehatan penduduk. Meskipun contoh utamanya
terutama berbasis di AS dan terutama berkaitan dengan diskriminasi rasial dan kesehatan fisik, isu yang
lebih luas diangkat harus relevan dengan negara lain, jenis diskriminasi lainnya, kesehatan mental, dan
kesejahteraan keseluruhan.

Sepanjang, kerangka kerja yang saya gunakan untuk mengkonseptualisasikan dan

mengoperasionalkan hubungan antara diskriminasi, ketidaksetaraan, dan kesehatan adalah teori
ekososial (Krieger 1994). Mengambil secara harfiah pengertian tentang "perwujudan," teori ini bertanya
bagaimana kita menggabungkan secara biologis - dari konsepsi hingga kematian - pengalaman sosial kita
dan ekspresikan perwujudan pola kesehatan, penyakit, dan kesejahteraan penduduk ini. Membawa
metafora tubuh ke dalam kehidupan - tubuh "diperintah" oleh "kepala" dan didukung oleh "tangan"
yang bekerja, tubuh yang menciptakan, mengkonsumsi, mengeluarkan, mereproduksi, dan berkembang
- teori ini menarik perhatian pada mengapa dan bagaimana Kondisi masyarakat sehari-hari
menghasilkan distribusi kesehatan penduduk. Penyebab Kritis
komponennya meliputi: (1) pengaturan sosial kekuasaan dan harta benda dan
pola kontinjensi produksi dan konsumsi dan (2) kendala dan kemungkinan biologi kita, yang dibentuk
oleh sejarah evolusioner spesies kita, konteks ekologis kita, dan lintasan individu perkembangan biologis
dan sosial. Faktor-faktor ini bersama-sama menyusun ketidaksetaraan dalam keterpaparan dan
kerentanan terhadap - dan juga pilihan untuk melawan penghinaan dan proses patogen di seluruh
kursus kehidupan (Krieger 1994; Kuh
dan Ben-Shlomo 1997). Teori ekososial mengemukakan bahwa bagaimana kita mengembangkan,
tumbuh, usia, usia, dan mati tentu saja mencerminkan interaksi yang konstan, di dalam tubuh kita,
sejarah sosial dan biologi kita yang saling terkait dan tak terpisahkan. Tiga asumsi tambahan, yang
relevan dengan bab ini, adalah bahwa kita, sebagai manusia, berkeinginan dan mampu menjalani
kehidupan yang terekspresikan penuh dengan martabat dan cinta, sehingga para ahli epidemiologi
termotivasi untuk mengurangi penderitaan manusia, dan bahwa keadilan sosial adalah fondasi publik.
kesehatan.

Sebelum mempertimbangkan bagaimana mengkonseptualisasikan, mengukur, dan menghitung

konsekuensi kesehatan Diskriminasi, satu peringatan segera dilakukan: Tujuan mempelajari efek
diskriminasi kesehatan bukanlah untuk membuktikan bahwa penindasan itu "buruk" karena merugikan
kesehatan. Dengan tidak adil menyangkal perlakuan adil orang, membatalkan hak asasi manusia, dan
membatasi kemungkinan untuk menjalani kehidupan yang diekspresikan sepenuhnya, bermartabat, dan
penuh kasih, secara definisi salah (Majelis Umum Perserikatan Bangsa-Bangsa
1948; Tomasevski 1993) - tidak terpengaruh oleh kesehatan. Sebaliknya, alasan untuk mempelajari
konsekuensi kesehatan dari diskriminasi adalah memungkinkan dilakukannya perhitungan penuh
mengenai apa yang mendorong pola kesehatan, ketidakberdayaan, dan kesejahteraan masyarakat
sehingga menghasilkan pengetahuan yang berguna untuk membimbing kebijakan dan tindakan untuk
mengurangi ketidaksetaraan sosial dalam kesehatan dan peningkatan kesejahteraan Sosial.

kemudahan, dan kesejahteraan sehingga menghasilkan pengetahuan yang berguna untuk

membimbing kebijakan dan tindakan untuk mengurangi ketidaksetaraan sosial dalam kesehatan dan
meningkatkan kesejahteraan sosial

Definisi Diskriminasi

Menurut Kamus Inggris Oxford, kata "diskriminatif" berasal dari istilah Latin yang diskriminatif,
yang berarti "membagi, memisahkan, membedakan" (1971, hal 746). Dari sudut pandang ini,
"diskriminasi" berarti "perbedaan (dibuat dengan pikiran, atau tindakan)." Namun, ketika orang-orang
dilibatkan, baik sebagai agen maupun objek diskriminasi, diskriminasi mengambil sebuah makna baru:
"membeda-bedakan" adalah "membuat perbedaan yang merugikan berkenaan dengan, untuk
membedakan yang tidak menguntungkan dari orang lain" (hal 746). Dengan kata lain, ketika orang saling
mendiskriminasikan, lebih dari sekedar perbedaan sederhana yang menjadi masalah. Sebaliknya,
mereka yang membeda-bedakan membatasi, dengan menilai dan bertindak, kehidupan orang-orang
yang mereka diskriminasi.

Arti buruk yang merugikan dari diskriminasi yang merugikan menjadi mudah terlihat di dunia
hukum, di mana orang telah menciptakan dan menegakkan undang-undang untuk menegakkan dan
menantang diskriminasi. Secara hukum, diskriminasi bisa berupa dua bentuk. Salah satunya adalah de
jure, artinya dimandatkan oleh hukum; yang lainnya adalah de facto, tanpa dasar hukum namun
disetujui oleh kebiasaan atau praktik. Contoh diskriminasi de jure termasuk hukum Jim Crow, yang
sekarang terbalik, yang menolak orang-orang Amerika Afrika akses terhadap fasilitas dan layanan yang
digunakan oleh orang kulit putih Amerika (Jaynes dan Williams 1989, hlm. 57-111) dan undang-undang
saat ini yang melarang pernikahan gay dan lesbian (Vaid 1995). Sebaliknya, kurang representasi orang
kulit putih dan kulit putih dalam uji klinis merupakan bentuk diskriminasi de facto (Sechzer et al 1994;
King 1996).
 Entah de jure atau de facto, diskriminasi bisa dilakukan oleh beragam aktor. Ini termasuk negara
dan institusinya (mulai dari pengadilan hukum hingga sekolah negeri), lembaga nonstat (misalnya,
pengusaha sektor swasta, sekolah swasta, organisasi keagamaan), dan individu. Dari sudut pandang
hukum atau hak asasi manusia, bagaimanapun, adalah negara yang memiliki badan kritis dan
menetapkan konteksnya - baik permisif atau dilarang - untuk tindakan diskriminatif: Ini dapat
memberlakukan, memungkinkan, atau memaafkan diskriminasi, atau, sebaliknya, dapat melarang dan
melarang berusaha memperbaiki efeknya (Tabel 3-2) (Tomasevski 1993). Contoh kuat dari yang terakhir
adalah konstitusi Afrika Selatan pasca-apartheid baru (de Vos 1997). Dokumen ini mewajibkan, dalam
bahasa yang paling inklusif dari setiap konstitusi nasional di Indonesia dunia, bahwa "Negara tidak boleh
secara tidak adil membedakan secara langsung atau tidak langsung terhadap siapapun dengan satu atau
lebih alasan, termasuk ras, jenis kelamin, jenis kelamin, kehamilan, status perkawinan, asal etnis atau
sosial, warna kulit, orientasi seksual, usia, kecacatan, agama, hati nurani, kepercayaan, budaya, bahasa
dan kelahiran "; Diskriminasi oleh individu atas persyaratan ini juga dilarang.

Meski memiliki dimensi legal, diskriminasi tidak hanya merupakan urusan hukum.
Dikonseptualisasikan secara lebih luas, ini mengacu pada semua cara untuk mengungkapkan dan
melembagakan hubungan sosial dari dominasi dan penindasan. Yang menjadi masalah adalah praktik
kelompok dominan untuk mempertahankan keistimewaan yang mereka peroleh melalui
mensubordinasikan kelompok yang mereka menindas dan ideologi yang mereka gunakan untuk
membenarkan praktik-praktik ini; Ideologi ini berkisar pada gagasan superioritas bawaan dan
inferioritas, perbedaan, atau penyimpangan. Jadi, Kamus Kamus Sosiologi Collins mendefinisikan
"negara yang diskriminatif" sebagai "proses dimana anggota, atau anggota, kelompok yang ditentukan
secara sosial, diperlakukan berbeda (terutama tidak adil) karena anggotanya / kelompok "(Jary dan Jary
1995, hal 169). Memperluas definisi ini, Kamus Sosiologi Oxford Concise berpendapat bahwa
diskriminasi tidak hanya melibatkan "kepercayaan yang diturunkan secara sosial yang dimiliki masing-
masing [kelompok] terhadap pola dominasi dan penindasan lainnya, yang dipandang sebagai ungkapan
perjuangan untuk mendapatkan kekuasaan dan hak istimewa" ( Marshall 1994, hlm. 125-126). Dengan
kata lain, tindakan acak perlakuan tidak adil tidak merupakan diskriminasi. Sebaliknya, diskriminasi
adalah fenomena terstruktur dan terstruktur secara sosial, dibenarkan oleh ideologi dan diungkapkan
dalam interaksi, antara dan antara individu dan institusi, yang dimaksudkan untuk mempertahankan hak
istimewa bagi anggota kelompok dominan dengan biaya perampasan untuk orang lain.

Meski berbagi benang biasa perlakuan tidak adil sistemik, diskriminasi

Meskipun demikian dapat bervariasi dalam bentuk dan jenis, tergantung pada bagaimana hal itu
diungkapkan, oleh siapa, dan terhadap siapa. Seperti yang dirangkum dalam Tabel 3-3, beragam bentuk
yang diidentifikasi oleh ilmuwan sosial meliputi: diskriminasi legal, ilegal, terang-terangan (atau terang-
terangan), dan terselubung (atau tidak jelas), dan juga kelembagaan (atau organisasi), struktural (atau
sistemik), dan interpersonal (atau individu) diskriminasi (Benokratis dan Feagin 1986; Rothenberg 1988;
Feagin 1989; Essed 1992). Meskipun penggunaan istilah ini bervariasi, diskriminasi institusional biasanya
mengacu pada kebijakan atau praktik diskriminatif yang dilakukan oleh institusi negara atau nonstat;
Diskriminasi struktural mengacu pada totalitas cara-cara di mana masyarakat membina diskriminasi; dan
diskriminasi interpersonal mengacu pada interaksi diskriminatif yang dirasakan secara langsung antara
individu-baik dalam peran institusional mereka (misalnya, atasan / karyawan) atau sebagai individu
publik atau pribadi (misalnya, pemilik toko / pembelanja). Dalam semua kasus, pelaku tindakan
diskriminasi secara tidak adil terhadap anggota kelompok bawahan yang didefinisikan secara sosial
untuk memperkuat hubungan dominasi dan subordinasi, sehingga memperkuat hak istimewa yang
diberikan kepada mereka sebagai anggota kelompok dominan.

Pola Diskriminasi

Sebuah akuntansi penuh tentang diskriminasi di Amerika Serikat saat ini berada di luar
jangkauan . Bab ini. Sebagai gantinya, untuk memberi pengingat akan kemunculan dan latar
belakangnya untuk mempertimbangkan bagaimana hal itu dapat membahayakan kesehatan, saya
selanjutnya meninjau, secara singkat, lima cara penting bahwa diskriminasi dapat merembeskan
kehidupan manusia.

Pertama, sebagaimana dirangkum dalam Tabel 3-1, banyak kelompok mengalami diskriminasi di
Amerika Serikat saat ini. Jenis diskriminasi yang dominan didasarkan pada ras / etnis, jenis kelamin,
seksualitas (termasuk orientasi seksual dan identitas), cacat, usia, dan, walaupun tidak selalu dikenal
sebagai kelas sosial (Rothenberg 1988; Jackman 1994; Essed 1996; Vaid 1995; Gill 1996; Minkler dan
Estes 1991; Sennett dan Cobb 1972). Jenis lainnya, yang lebih terasa di masa lalu, mencakup diskriminasi
berdasarkan agama dan kewarganegaraan (A.S. Equal Employment and Opportunity Commission 1992).
Jenis terakhir ini masih sangat relevan untuk orang Indian Amerika dan penduduk asli lainnya di Amerika
Serikat, untuk siapa banyak kebijakan pemerintah (mis., pembatasan ekspresi keagamaan, pembatalan
hak perjanjian, pengangkatan anak ke keluarga non-India) telah terjadi genosida, jika tidak bermaksud
(Thorton 1987).

Kedua, seperti yang secara eksplisit diakui oleh konstitusi Afrika Selatan, orang sering
dapat mengalami berbagai bentuk diskriminasi. Sedangkan perempuan kulit putih mungkin menjadi
subjek, seperti perempuan, terhadap diskriminasi gender, wanita kulit berwarna - baik kulit hitam,
Latina, Asia atau Kepulauan Pasifik, atau Indian Amerika - dapat dikenai diskriminasi gender dan rasial.
Selain itu, pengalaman beberapa subordinasi ini tidak dapat dikurangi begitu saja dengan "jumlah"
masing-masing jenis. Beasiswa A.S. baru-baru ini tentang gender rasisme, misalnya, mulai memeriksa
bagaimana, dalam konteks penggambaran stereotip negatif keseluruhan orang kulit hitam Amerika
sebagai orang malas dan tidak cerdas (Schuman et al 1985; Kinder dan Mendelberg 1995), wanita kulit
hitam - sebagai wanita kulit hitam - diberi stereotip, seperti Patricia Collins telah mengamati, sebagai
"mamalia, matriark, penerima kesejahteraan dan mammas panas" (1990, hal 67), sementara pria kulit
hitam - sebagai pria kulit hitam - diberi stereotip sebagai penjahat dan pemerkosa (Rothenberg 1988;
Collins 1990; Essed 1992). Pengertian diskriminasi yang dialami oleh perempuan kulit hitam dan laki-laki
mengharuskan untuk mempertimbangkan arti penting dari ras / etnis dan gender mereka.

Ketiga, secara tunggal atau gabungan, berbagai jenis diskriminasi dapat terjadi di setiap aspek
kehidupan publik dan pribadi (Tabel 3-3). Gambaran keseluruhan meluas dari realitas sehari-hari yang
digagalkan oleh Philomena Essed yang disebut diskriminasi "sehari-hari" (1992) terhadap peristiwa yang
kurang umum namun mengerikan dan mengubah kehidupan, seperti menjadi korban kejahatan
kebencian (Pierce 1995).

Dalam pengalaman sehari-hari dengan diskriminasi dapat dimulai - tergantung pada jenisnya - di
pagi hari, di rumah, teruskan pertemuan publik dalam perjalanan ke atau di sekolah atau tempat kerja
atau saat berbelanja atau makan di restoran atau menghadiri acara publik, dan memperpanjang melalui
malam hari, baik dalam berita atau hiburan atau saat berhubungan dengan anggota keluarga
(Rothenberg 1988; Jaynes dan Williams 1989; Feagin 1989; Feagin and Sikes 1994; Essed 1992; Sennett
dan Cobb 1972; Jackman 1994; Gardner 1995; Vaid 1995; Minkler dan Estes 1991; Gill 1996). Skenario
umum lainnya yang biasanya tidak biasanya sehari-hari karena mengalami diskriminasi termasuk
melamar pekerjaan (Benati dan Feagin 1986; Turner et al 1991; Vaid 1995), mencari perumahan (Turner
1993), mendapatkan hipotek atau pinjaman (Oliver and Shapiro 1995 ), membeli mobil (Ayers 1991),
mendapatkan perawatan kesehatan (Stevens 1992; McKinlay 1996; Geiger 1996; Gill 1996), atau
berinteraksi dengan polisi atau agen publik atau sistem hukum (Rothenberg 1988; Jaynes andWilliams
1989; Feagin 1989) .

Keempat, sementara beberapa pengalaman diskriminasi mungkin bersifat interpersonal

dan jelas, mereka juga cenderung bersifat institusional dan tidak terlihat. Untuk mengetahui,
misalnya, bahwa Anda telah didiskriminasikan dalam gaji Anda, atau bahwa Anda telah ditolak
hipotek, atau apartemen, atau diusir dari lingkungan tertentu saat Anda mencari rumah, perlu
mengetahui bagaimana majikannya, bank, pemilik lahan, atau agen real estat memperlakukan
orang lain (Fix dan Stryck 1993; Feagin and Sikes 1994; Essed 1996). Biasanya, hanya ketika
orang mengajukan tuntutan diskriminasi di pengadilan, bukti bahwa pola ketidaksetaraan
semacam itu dapat diperoleh. Petunjuk lainnya dapat diperoleh dengan memeriksa pola sosial
ketidaksetaraan ekonomi, karena tindakan diskriminasi - apakah institusi atau interpersonal,
terang-terangan atau terselubung - biasanya membahayakan ekonomi dan kesejahteraan sosial.
Tabel 3-4 mengilustrasikan hal ini untuk diskriminasi ras / etnis, yang menggambarkan
perbedaan ras / etnis yang tidak seimbang dalam pendapatan, kekayaan, pendidikan, dan
pengangguran.

Kelima dan akhirnya, dengan membuktikan beberapa permusuhan yang memberi makan dan
membenarkan diskriminasi, berikan satu contoh, berbagai survei tentang sikap rasial AS (Schuman et al
1985. Jaynes dan Williams 1989, hlm. 115-160; Kinder dan Mendelberg 1995). Meskipun menurunnya
prasangka rasial dari waktu ke waktu, tingkat pelaporan tetap tinggi, bahkan dengan memperhitungkan
bahwa (1) orang-orang melaporkan sikap sosial negatif (Schuman et al 1985); (2) kelompok dominan
biasanya menolak adanya diskriminasi, terutama, seperti yang telah dicatat oleh Essed (1996), jika tidak
lagi legal (lihat, misalnya Herrnstein dan Murray 1994; Thernstrom and Thernstrom 1997), dan (3)
seperti yang Jackman miliki (Jackman 1994), paternalisme dikombinasikan dengan (a) perasaan ramah
terhadap anggota individual kelompok subordinat dan (b) penolakan tanggung jawab atas diskriminasi
institusional sama seperti ciri diskriminasi kontemporer seperti konflik langsung dan sikap negatif.
Secara mencolok, data dari Survei Umum Umum 1990 menunjukkan bahwa 75% orang kulit putih
Amerika Serikat setuju bahwa "orang kulit hitam dan Hispanik lebih cenderung daripada orang kulit
putih untuk memilih hidup dengan kesejahteraan" dan mayoritas setuju bahwa "orang kulit hitam dan
Hispanik lebih mungkin daripada orang kulit putih menjadi malas, rawan terhadap kekerasan, kurang
cerdas, dan kurang patriotik "(Associated Press 1991; Kinder and Mendelberg 1995). Ini adalah fakta
sosial yang buruk, dengan implikasi yang mendalam untuk tidak hanya politik tubuh kita tapi juga tubuh
di mana kita tinggal, mencintai, bersukacita, menderita, dan mati.

MENGUKUR DISKRIMINASI UNTUK MENGEMBANGKAN EFEKNYA PADA KESEHATAN PENDUDUK

Bagaimana, kemudian, dapatkah epidemiologi mempelajari diskriminasi sebagai penentu populasi
kesehatan? Gambar 3-1 merangkum tiga pendekatan untuk mengukur dampak diskriminasi kesehatan:
(I) secara tidak langsung, dengan kesimpulan, pada tingkat individu; (2) secara langsung, dengan
menggunakan ukuran diskriminasi yang dilaporkan sendiri, pada tingkat individu; dan (3) dalam
kaitannya dengan diskriminasi institusional, pada tingkat populasi. Ketiga pendekatan itu informatif,
komplementer, dan perlu. Saya meninjau dan memberikan contoh untuk setiap metode, di bawah ini.
Secara tidak langsung Mengukur Efek Kesehatan dari Diskriminasi, Diantara Individu Salah satu
pendekatan yang lebih umum untuk mempelajari konsekuensi kesehatan dari diskriminasi tidak
langsung. Mengakui bahwa diskriminasi mungkin sulit dilakukan, peneliti justru membandingkan hasil
kesehatan kelompok bawahan dan dominan (Gambar 3- la). Jika distribusi hasil ini berbeda, maka
peneliti menentukan apakah perbedaan yang diamati dapat dijelaskan oleh "pelaku risiko yang
diketahui." Jika demikian, penyidik menafsirkan temuan mereka berdasarkan bagaimana diskriminasi
dapat membentuk distribusi "faktor risiko" yang relevan. Namun, jika ada perbedaan residual, bahkan
setelah mengendalikan faktor risiko lain ini, maka aspek diskriminasi tambahan dapat disimpulkan
sebagai kemungkinan xplanation untuk disparitas yang tersisa (dengan asumsi tidak ada pembaur yang
tidak terukur). Mencontohkan metode tidak langsung ini adalah A.S. studi yang meneliti apakah faktor
sosial ekonomi "menjelaskan" ketidaksetaraan hitam / putih dalam status kesehatan (Krieger et al 1993;
Williams dan Collins 1995; LillieBlanton et al 1996; Lillie-Blanton dan LaVeist 1996; Navarro 1990;
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS 1991), paparan bahaya kesehatan kerja dan
lingkungan (Robinson 1987; Brown 1995; Northridge dan Shepard 1997), atau penerimaan layanan
medis (Council on Ethi-cal and Judicial Affairs 1990; Gornick et al 1996; Geiger 1996; King 1996 ;
Peterson et Al. 1997). Dalam bentuk paling awal, dimulai pada pertengahan 1800-an, jenis investigasi ini
membandingkan kesehatan orang kulit hitam yang diperbudak dan bebas dan juga orang kulit putih
yang lebih miskin dan kaya raya, sehingga memperlihatkan bagaimana perbudakan dan kemiskinan, dan
bukan "ras" per se, sebagian besar menjelaskan kesehatan yang buruk dari "orang Negro" (Krieger
1987; Smith 1859; Reyburn 1866). Strategi dasar, saat ini dan sekarang, adalah untuk menentukan
apakah "menyesuaikan" posisi sosio-ekonomi (bersama dengan pembaur yang relevan) menghilangkan
perbedaan ras / etnis yang teramati pada hasil yang ditentukan. Jika demikian, konsekuensi ekonomi
dari diskriminasi rasial disimpulkan mendasari disparitas yang diamati (tidak disesuaikan); Dengan kata
lain, rasisme dan materi kelas (Krieger et al 1993 ;. Williams dan Collins 1995; Lillie-Blanton dan LaVeist
1996; Navarro 1990). Namun, jika perbedaan ras / etnis tetap ada, empat penjelasan alternatif dapat
ditawarkan. Salah satunya adalah pengukuran yang tidak memadai Posisi sosioekonomi menghasilkan
perancu residu (Krieger et al 1993; Kaufman et al 1997). Pertimbangkan, misalnya, penyakit yang
kejadiannya meningkat dengan kemiskinan, dengan tingkat kejadian yang sama di antara orang Amerika
Afrika dan orang kulit putih Amerika di setiap tingkat pendapatan. Dalam keadaan seperti ini, jika orang
Afrika Amerika di bawah garis kemiskinan jauh lebih miskin daripada orang kulit putih Amerika di bawah
garis kemiskinan, maka analisis yang disesuaikan untuk "di atas" vs. "di bawah" kemiskinan akan gagal
menjelaskan tingkat kelebihan penyakit di antara orang Amerika Afrika - meskipun Disparitas
pendapatan hitam / putih sebenarnya benar-benar menjelaskan perbedaan hitam / putih dalam
kejadian penyakit. Hipotesis kedua, yang dibahas di bagian berikutnya, adalah bahwa perbedaan yang
tersisa mencerminkan konsekuensi kesehatan dari aspek nonekonomi yang tidak terukur dari
diskriminasi rasial, misalnya, tekanan psikologis kronis (Krieger et al 1993; Williams 1997a). Penjelasan
ketiga, yang tidak terkait dengan diskriminasi, mengemukakan bahwa perbedaan yang tidak dapat
dijelaskan mencerminkan faktor yang tidak terukur yang terkait dengan ras / etnis dan hasil yang
ditentukan namun tidak terkait dengan diskriminasi atau posisi sosial ekonomi, misalnya, pola konsumsi
makanan berbasis budaya. Akhirnya, penjelasan keempat - sering dipanggil namun jarang diuji (Cooper
dan David 1986; Williams et al 1994.) menduga bahwa perbedaan genetik bawaan bertanggung jawab.
Apakah dan bagaimana penyidik membahas penjelasan alternatif ini, ketika menafsirkan perbedaan
yang tidak dapat dijelaskan dalam status kesehatan antara kelompok bawahan dan dominan, sangat
bervariasi di seluruh penelitian. Menggambarkan baik pentingnya dan ambiguitas penelitian
menggunakan metodologi tidak langsung untuk mempelajari dampak diskriminasi kesehatan adalah
penelitian tentang masalah kesehatan masyarakat yang terkenal: perbedaan hitam / putih dalam risiko
berat lahir rendah (Institute of Medicine 1985; Rowley et al., 1993) . Sejumlah penyelidikan telah
menunjukkan bahwa kemiskinan dikaitkan dengan peningkatan risiko berat lahir rendah di antara orang
Afrika Amerika dan orang kulit putih Amerika dan juga bahwa "penyesuaian" untuk kemiskinan secara
substansial mengurangi - namun tidak menghilangkan - risiko berlebih di antara orang Amerika Afrika
(Institute of Medicine 1985; Rowley et al 1993). Meski begitu, tidak hanya risiko berat lahir rendah 1,5
sampai dua kali lebih tinggi di antara orang Amerika Afrika dibandingkan dengan bayi kulit putih dan
Hispanik yang lahir dari orang tua yang miskin atau kurang berpendidikan (Rowley et al 1993. Pusat
Nasional untuk Statistik Kesehatan 1997, hal 90) , tetapi juga dua kali lebih tinggi membandingkan bayi
hitam dengan bayi yang lahir dari orang tua berpendidikan tinggi (Schoendorf et al 1992), bahkan
setelah mengendalikan banyak kovariat. Meskipun dimensi non-ekonomi dan ekonomi diskriminasi
rasial tambahan dapat menjelaskan temuan ini, demikian pula determinan dan pembaur lainnya yang
tidak terukur. Data absen mengenai faktor-faktor yang tidak terukur ini, diskriminasi dapat dianggap
paling baik, tidak ditunjukkan, sebagai penentu hasil kesehatan. Peringatan yang sama ini berlaku untuk
penelitian utama lainnya yang secara tidak langsung menilai efek diskriminasi dan kesehatan, yang
berfokus pada perbedaan dalam diagnosis dan perawatan wanita dan pria dengan gejala atau penyakit
yang sama (Council on Ethical and Judicial Affairs 1991; McKinlay 1996). Pentingnya diskriminasi dalam
membatasi sumber daya ekonomi, ditambah dengan bukti dampak mendalam kesejahteraan ekonomi
terhadap kesehatan (Townsend et al 1990; Kriegeret al. 1993; Evans et al 1994; Williams dan Collins
1995; Amick et al. 1995 , lihat juga Bab 2, 4, dan 6), karenanya menunjukkan bahwa satu strategi untuk
mengurangi ambiguitas dan memperbaiki penelitian epidemiologi menggunakan ukuran posisi sosio-
ekonomi yang tepat (Krieger et al 1997; Liberates et al., 1988). Gagal memperhitungkan masalah seperti
tingkat pengukuran (mis., Individu, rumah tangga, lingkungan, atau wilayah) dan jangka waktu (mis.,
Masa kanak-kanak, orang dewasa) dapat mengenalkan bias dan menghasilkan pengelompokan residu
yang cukup besar. Dengan menggunakan ukuran sosial-ekonomi tingkat individu-tingkat-bukan ukuran
rumah tangga untuk wanita, misalnya, jarang memadai untuk mendeteksi secara benar gradien sosio-
ekonomi pada kesehatan perempuan (Krieger et al., 1999; Arber 1990). Selain itu, seperti yang
diilustrasikan oleh sebuah studi yang menemukan bahwa ukuran posisi sosio-ekonomi dewasa tetapi
tidak dewasa untuk perbedaan ras / etnis orang dewasa dalam infeksi oleh Helicobacter pylori (Malaty
dan Graham 1994) - mungkin karena kebanyakan infeksi terjadi pada posisi sosial ekonomi masa kecil
harus diukur pada titik-titik yang relevan di sepanjang rentang hidup, diulangi pada eksposur akut dan
kelemahan kumulatif (Krieger et al 1997; Kuh dan Ben-Shlomo 1997). Untuk panduan pengukuran posisi
sosioekonomi dalam studi epidemiologi, secara keseluruhan dan sehubungan dengan periode waktu dan
tingkat pengukuran, juga ras / etnis, jenis kelamin, dan orientasi seksual, pembaca didorong untuk
berkonsultasi dengan referensi yang dikutip (di atas) dan juga Bab 2 dari buku ini Terakhir, satu
pendekatan tidak langsung lebih lanjut untuk mengukur efek kesehatan dari diskriminasi terhadap
individu - walaupun hanya relevan untuk diskriminasi rasial - menangani asosiasi antara warna kulit dan
status kesehatan. Pendekatan ini telah diterapkan di 17 A.S. studi epidemiologi yang berfokus pada
kesehatan orang Amerika Afrika (Boyle et al 1967; Boyle 1970; Harburg et al 1973, 1978; Keil et al
1977,1981, 1992; Coresh et al 1991; Nelson et al 1988, 1993; Garty et al 1989; Klag et al 1991. Dressier
1991a; Knapp et al 1995; Gleiberman et al 1995; Schwam et al 1995; Churchill et al 1996). Meskipun
sebagian besar penelitian ini benar-benar mencoba menggunakan warna kulit sebagai penanda biologis
untuk campuran genetik, beberapa juga mengkonseptualisasikan warna kulit sebagai penanda
diskriminasi. Anggapan yang mendasari adalah bahwa warna kulit yang lebih gelap meningkatkan risiko
diskriminasi di atas dan di luar "garis warna" yang kuat yang membedakan orang-orang dengan warna
dari orang kulit putih Amerika.Khususnya, di antara 17 studi epidemiologi ini, 12 asosiasi yang
dilaporkan (semua sederhana) antara warna kulit dan hasil yang ditentukan (mulai dari tekanan darah
hingga kematian sebab-akibat dan sebab-spesifik) (Boyle et al 1967; Boyle 1970; Harburg et al. 1973,
1978; Keil et al 1977,1981; Coresh et al 1991; Klag et al 1991; Dressier et al 1991; Knapp et al 1995;
Gleiberman et al 1995; Churchill et al 1996). Dari ke 12, sepuluh data sosioekonomi yang dikumpulkan
(semua kecuali Boyle 1970 dan Coresh et al 1991) semuanya menemukan bahwa posisi sosio-ekonomi
baik secara khas menjelaskan atau memodifikasi secara substansial asosiasi yang diamati. Selain itu,
satu-satunya studi yang dipublikasikan di AS yang meneliti hubungan antara warna kulit, posisi sosio-
ekonomi, dan pengalaman diskriminasi rasial yang dilaporkan sendiri di antara orang Afrika Amerika
mencatat bahwa sementara warna kulit yang lebih gelap dikaitkan secara moderat dengan kekurangan
sosial ekonomi (hanya untuk laki-laki saja), warna kulit dan self- Pengalaman penelitian diskriminasi
rasial sebagian besar tidak terkait (Krieger et al 1998.) Penelitian sosiologis lainnya juga menunjukkan
bahwa walaupun ada asosiasi moderat antara warna kulit dan pendapatan di antara orang Afrika
Amerika dan Meksiko Amerika (terutama di kalangan laki-laki), perbedaan pendapatan jauh lebih besar
membandingkan orang Amerika Afrika atau Meksiko Amerika dengan kulit ringan menjadi putih
Amerika-Amerika daripada membandingkan orang Amerika Afrika atau orang Amerika Meksiko dengan
kulit gelap dan terang (Telles dan Murguia 1990; Keith dan Herring 1991). Implikasi bersihnya adalah
bahwa meski warna kulit dapat berfungsi sebagai penanda tidak langsung sederhana untuk aspek
diskriminasi rasial, ini bukan penanda langsung untuk pengalaman diskriminasi rasial yang dilaporkan
sendiri. Secara bersamaan, kemudian, penelitian yang ada yang mengandalkan strategi tidak langsung
untuk mengukur dampak diskriminasi terhadap kesehatan memberikan hal yang tepat: bukti tidak
langsung. Mereka tidak dan tidak dapat secara eksplisit mengukur pengalaman langsung diskriminasi.
Mereka juga tidak dapat menyelidiki efek yang berkaitan dengan intensitas, durasi, atau jangka waktu
paparan terhadap diskriminasi. Apa studi semacam itu dapat mengatasi, bagaimanapun, adalah (1) efek
kesehatan dari jenis diskriminasi yang tidak mudah dirasakan oleh individu (misalnya keputusan
perawatan dokter individu), dan (2) apakah disparitas ekonomi atau faktor lain yang dianggap terkait
dengan diskriminasi menjelaskan perbedaan yang diamati dalam kesehatan antara kelompok dominan
dan bawahan. Untuk alasan ini, penelitian yang menggunakan pendekatan tidak langsung untuk
mengukur dampak diskriminasi dapat dilakukan dan memberikan bukti penting, kuat, dan penting
bahwa diskriminasi membentuk distribusi kesehatan dan penyakit masyarakat. Untuk menanyakan dan
menjawab pertanyaan tentang bagaimana diskriminasi yang dirasakan secara langsung mempengaruhi
kesehatan, maka memerlukan serangkaian pertanyaan dan strategi penelitian yang berbeda. Mengukur
Pengalaman Melaporkan Diri Sendiri tentang Diskriminasi Langsung dan Efek Kesehatannya, Diantara
Individu Untuk memenuhi tantangan untuk secara eksplisit mengukur pengalaman langsung seseorang
mengenai diskriminasi dan menghubungkan ini dengan status kesehatan mereka, generasi baru peneliti
kesehatan masyarakat merancang metode dan pendekatan baru. Menunjukkan hal baru dari karya ini,
pada saat mempersiapkan bab ini, saya dapat mengidentifikasi hanya 20 studi dalam literatur kesehatan
masyarakat yang menggunakan instrumen untuk mengukur pengalaman diskriminasi yang dilaporkan
sendiri (Tabel 3-5). Dari jumlah tersebut, 15 berfokus pada diskriminasi rasial (13 di Afrika Amerika, dua
di Hispanik dan Amerika Meksiko), dua di antaranya juga membahas diskriminasi gender; lain hanya
memeriksa diskriminasi gender; tiga diskriminasi yang diselidiki berdasarkan orientasi seksual; dan satu
diskriminasi terkait berdasarkan kecacatan. Saya tidak dapat menemukan studi empiris yang diterbitkan
mengenai dampak kesehatan dari pengalaman diskriminasi yang dilaporkan berdasarkan usia. Pada
Tabel 3-5, saya merangkum ukuran diskriminasi yang digunakan, beserta temuan dari 20 investigasi ini.
Hasil yang paling umum (sepuluh studi) adalah kesehatan mental, misalnya depresi, tekanan psikologis;
Yang kedua paling umum (lima penelitian) adalah hipertensi atau tekanan darah. Secara keseluruhan,
studi secara konsisten melaporkan tingkat pengalaman diskriminasi yang dilaporkan sendiri dikaitkan
dengan kesehatan mental yang lebih buruk; Asosiasi dengan kesehatan somatik, seperti yang dibahas di
bawah, lebih kompleks. Seperti yang ditunjukkan oleh keragaman pertanyaan yang tercantum dalam
Tabel 3-5, penelitian kesehatan masyarakat saat ini tidak memiliki metodologi standar untuk mengukur
pengalaman diskriminasi langsung yang dilaporkan sendiri. Catatan khusus adalah variabilitas dalam
menilai: (1) jangka waktu paparan (pernah vs baru-baru ini), (2) domain dari (3) intensitas dan frekuensi
pemaparan (kejadian besar atau jenis diskriminasi sehari-hari), dan (4) target diskriminasi (hanya
responden atau anggota keluarga atau kelompok mereka secara keseluruhan) Hanya delapan penelitian
yang mencakup pertanyaan tambahan yang menanyakan kepada responden berapa banyak mereka
kecewa dan bagaimana mereka merespons pengalaman diskriminasi. Kurang dari separuh penelitian
melaporkan tindakan psikometrik mengenai validitas atau reliabilitas instrumen mereka.
Setidaknya ada dua faktor yang mendasari proliferasi berbagai ukuran pengalaman dan
tanggapan yang dilaporkan sendiri terhadap diskriminasi dalam penelitian epidemiologi. Salah
satunya adalah munculnya penelitian kesehatan masyarakat baru-baru ini
tema. Dengan demikian, penyidik sekarang mulai mengembangkan, mempekerjakan, dan
memvalidasi instrumen yang sesuai untuk investigasi epidemiologi skala besar. Penelitian
metodologis yang membandingkan asosiasi dengan berbagai ukuran diskriminasi yang
dilaporkan sendiri dengan hasil kesehatan yang dipilih, dalam populasi penelitian yang sama,
belum dilakukan. Tanpa penelitian validasi semacam itu, pilihan tindakan yang tepat
kemungkinan besar terjadi tetap bermasalah. Juga berkontribusi terhadap eklektik penggunaan
pertanyaan tentang pengalaman diskriminasi yang dilaporkan sendiri adalah kelangkaan keseluruhan
studi empiris mengenai topik ini, tidak hanya di bidang kesehatan masyarakat tetapi dalam penelitian
secara lebih luas. Seringkali, ketika ahli epidemiologi memutuskan untuk mengukur fenomena sosial
untuk menilai dampaknya terhadap kesehatan, kita melihat ilmu-ilmu sosial untuk mendapatkan
panduan. Namun, literatur sosiologis maupun psikologi saat ini tidak menawarkan instrumen validasi
"siap pakai" yang bagus untuk studi empiris berskala besar. Sebaliknya, sebagian besar studi sosiologis
empiris mengenai diskriminasi baik terutama berfokus pada sikap rasial orang-orang yang melakukan
diskriminasi, daripada pengalaman orang-orang yang telah mengalami diskriminasi (Schuman et al 1985;
Jackman 1994), atau yang lain, seperti juga dalam kasus psikologis. penelitian, mereka telah
menggunakan wawancara mendalam dan pendekatan kualitatif yang tidak mudah dipindahtangankan
ke penelitian epidemiologi.

(Essed 1992; Feagin and Sikes 1994; Mays 1995; Bobo et al 1995; Parker et al 1995). Efek
bersihnya adalah keheningan yang luar biasa pada perkiraan empiris tentang prevalensi (apalagi
dampaknya) dari pengalaman diskriminasi yang dilaporkan sendiri, bahkan karena pengalaman ini
dikenal secara luas di banyak jalan wacana lain, misalnya hukum, ilmu politik, sejarah, sastra , film,
bentuk seni lainnya, dan media, untuk beberapa nama. Untungnya, prinsip epidemiologi dapat
memberikan panduan yang berguna dalam mengukur dan menganalisa pengalaman diskriminasi yang
dilaporkan sendiri dan pengaruhnya terhadap kesehatan. Yang menjadi masalah, seperti dalam
penelitian epidemiologi lainnya, adalah (1) pengukuran keterpaparan, dalam kaitannya dengan
intensitas, frekuensi, durasi, Periode etiologi yang relevan, yaitu antara waktu paparan, onset proses
patogenik, dan kejadian penyakit, (2) pengukuran kerentanan, dan (3) modifikasi efek asosiasi antara
eksposur dan hasil oleh kovariat yang relevan. Dalam kasus studi diskriminasi dan kesehatan, masalah
kerentanan terutama mencakup tanggapan terhadap dan cara untuk melawan diskriminasi, sementara
yang melibatkan modifikasi efek memerlukan pertimbangan bagaimana pengalaman diskriminasi dan
cara menanggapi pengalaman semacam itu mungkin memiliki arti atau dampak yang berbeda
tergantung pada posisi sosial responden, terkait dengan beberapa subordinasi, tingkat kekurangan sosial
dan materi, dan kohort historis. Pertama, mengenai pengukuran paparan, penelitian yang ada
menyarankan bahwa pertanyaan harus dilakukan secara langsung dan membahas beberapa aspek
diskriminasi untuk setiap jenis diskriminasi yang sedang dipelajari. Sebaliknya, penelitian harus
menghindari pertanyaan global tentang pengalaman atau kesadaran akan diskriminasi - apakah untuk
semua jenis digabungkan atau bahkan hanya untuk satu jenis diskriminasi - karena pertanyaan global
cenderung meremehkan pemaparan dan tidak banyak gunanya untuk memandu intervensi dan
kebijakan untuk mengurangi keterpaparan. Mengetahui pentingnya menilai beberapa domain
diskriminasi, sedikit saja survei sains sosial berskala besar yang menyelidiki pengalaman diskriminasi
yang dilaporkan sendiri - apakah diskriminasi rasial (Campbell dan Schuman 1968; Kerner Commission
1968; Sigelman dan Welch 1991; Jackman 1994; Taylor et al 1994), diskriminasi gender (Biro Wanita
1994; Jackman 1994), atau diskriminasi antigay (Herek 1993) - dengan demikian telah mengajukan
pertanyaan kepada responden tentang mengalami jenis diskriminasi atau perlakuan tidak adil yang
berbeda dalam berbagai situasi kebijakan yang relevan. Beberapa pilihan untuk pertanyaan tentang
tanggapan terhadap diskriminasi dan perlakuan tidak adil juga dianjurkan, karena penelitian
menunjukkan reaksi dapat berlangsung dari "penilaian hati-hati terhadap penarikan, penerimaan
mengundurkan diri, konfrontasi verbal, konfrontasi fisik, atau tindakan hukum" (Feagin dan
Sikes 1994, hal. 274; lihat juga: Lalonde dan Cameron 1994; Ruggerio dan Taylor 1995). Studi yang
tercantum dalam Tabel 3-5 mendukung rekomendasi untuk menggunakan pertanyaan spesifik, bukan
global, tentang pengalaman diskriminasi. Jadi, daripada bertanya tentang mengalami, katakanlah,
diskriminasi rasial secara keseluruhan, kemungkinan lebih informatif untuk menanyakan tentang
mengalami jenis diskriminasi tertentu dalam beberapa situasi yang berbeda, misalnya di sekolah, di
tempat kerja, di jalan. Lebih baik bertanya secara terpisah tentang mengalami diskriminasi rasial dalam
tugas kerja, promosi, membayar, PHK, erinasi dengan rekan kerja, dan interaksi dengan supervisor
(Bobo et al 1995; Feagin and Sikes 1994). Pentingnya mempertimbangkan beberapa jenis diskriminasi,
terlebih lagi, digambarkan oleh satu studi tentang diskriminasi antigay yang menemukan bahwa
sementara pria gay kulit putih melaporkan terutama diskriminasi antigay, lesbian kulit putih melaporkan
adanya diskriminasi antigay dan gender, dan pria gay dan lesbian juga melaporkan adanya diskriminasi
rasial. (Krieger dan Sidney 1997); Studi lain menemukan bahwa orang Afrika Afrika lesbian dan gay
melaporkan tingkat tekanan depresi yang lebih tinggi daripada yang harus dilakukan berdasarkan risiko
penjumlahan ras / etnis, jenis kelamin, dan orientasi seksual mereka (Cochran dan Mays 1994). Selain
menentukan domain di mana berbagai jenis diskriminasi terjadi, pertanyaan juga harus membahas
tingkat keterpaparan sehubungan dengan periode etiologi yang diperkirakan. Bergantung pada hasil
kesehatan yang diteliti, eksposur kronis dan akut mungkin penting, seperti intensitas, durasi, dan
frekuensi pemaparan. Jadi, dalam kasus serangan asma atau hasil lainnya dengan serangan mendadak
yang dapat dipicu oleh kejadian buruk, paparan akut dan kumulatif terhadap diskriminasi mungkin
relevan. Sebaliknya, dalam kasus hipertensi atau kondisi lain dengan onset bertahap, keterpaparan
kumulatif, dan bukan paparan terbaru atau akut, kemungkinan besar akan memiliki relevansi etiologi
yang paling tinggi (Krieger dan Sidney 1996). Lebih jauh lagi, seperti "kerepotan sehari-hari" dan
"episode kehidupan utama" yang sering kali berbeda mempengaruhi kesehatan (Cohen et al 1995),
kecacatan sehari-hari dari diskriminasi sehari-hari dapat menimbulkan bahaya kesehatan yang berbeda
dari yang timbul dari episode diskriminasi utama (seperti seperti kehilangan pekerjaan) (Williams et al
1997b). Merancang pertanyaan tentang paparan diskriminasi sesuai dengan kebutuhannya membuat
hipotesis apriori mengenai waktu dan intensitas paparan sehubungan dengan hasil studi yang dipelajari.
Selain itu, pengukuran eksposur yang memadai memerlukan pertimbangan apakah cukup untuk
meminta individu hanya tentang pengalaman diskriminasi mereka sendiri. Perhatian juga dapat menjadi
kekhawatiran masyarakat akan diskriminasi dan kesadaran atau ketakutan akan diskriminasi yang
ditujukan terhadap anggota keluarga mereka atau kelompok sosial mereka. Khususnya, penelitian baru-
baru ini mengenai apa yang disebut "diskrepansi diskriminasi pribadi / kelompok" menunjukkan bahwa
orang biasanya melaporkan diskriminasi yang berbeda pada kelompok mereka daripada terhadap diri
mereka sendiri (Crosby 1984; Taylor et al, 1990, 1994; Ruggerio dan Taylor 1995; Mays dan Cochran
1997). Penjelasan yang mungkin dari fenomena ini berkisar dari perkiraan pengalaman kelompok yang
berlebihan mengenai diskriminasi terhadap pengakuan pola diskriminasi yang tidak mudah dilihat oleh
pengalaman pribadi (misalnya, praktik perekrutan yang diskriminatif, seperti yang telah dibahas
sebelumnya) untuk menolak pengalaman pribadi tentang diskriminasi, penanganan positif, optimisme,
dan bahkan ilusi kekebalan (Crosby 1984; Sigelman dan Welch 1991; Taylor et al.
1994; Feagin dan Sikes 1994). Dengan sepenuhnya mengukur kemungkinan terjadinya diskriminasi,
mungkin memerlukan bertanya kepada orang-orang tentang pengalaman dan ketakutan seumur hidup
mereka, bukan hanya untuk diri mereka sendiri tetapi juga untuk anggota keluarga mereka dan
penilaian risiko mereka terhadap kelompok sosial mereka secara lebih luas. Perkiraan keterpaparan
individu dan kelompok ini, dapat dipengaruhi oleh periode dan efek kohort karena perubahan historis
dalam status hukum, intensitas, dan domain diskriminasi, misalnya, datangnya usia sebelum, selama,
atau setelah masa kejayaan Gerakan Hak Sipil di tahun 1960an. Meskipun demikian, dengan
mengasumsikan pertanyaan cukup sesuai dengan luasnya pengalaman, kesadaran, dan ketakutan
individu akan diskriminasi, data mengenai pengalaman diskriminasi yang dilaporkan sendiri - dan yang
terpenting - secara subyektif subjektif. Masalah validitas sama seperti data epidemiologis tentang
eksposur yang dilaporkan sendiri, terutama mengenai pengalaman sosial pribadi (Cohen et al 1995).
Dalam kasus diskriminasi, setidaknya empat faktor dapat berkontribusi pada individu yang melaporkan
pengalaman diskriminasi yang berbeda bahkan jika mengalami "paparan" yang sama (misalnya, tindakan
spesifik). Yang pertama melibatkan apa yang disebut "penindasan internal", di mana anggota kelompok
subordinasi - terutama mereka yang mengalami perampasan sosial dan material yang lebih besar -
menginternalisasi pandangan negatif tentang budaya dominan dan menerima status bawahan mereka
dan perlakuan tidak adil yang sesuai sebagai "pantas" dan karenanya tidak diskriminatif (Fanon 1965;
Krieger 1990; Krieger dan Sidney 1996; Sigelman dan Welch 1991; Essed 1992; Crosby 1984; Taylor et al
1994; Feagin and Sikes 1994; Meyer 1995). Yang kedua menyangkut bagaimana anggota kelompok
subordinat berhubungan dengan sifat "positif" - jika ada - dikaitkan dengan mereka oleh kelompok
dominan, misalnya beberapa wanita dapat menafsirkan orang yang memandang mereka secara seksual
di depan umum sebagai bukti daya tarik seksual mereka sendiri dan karenanya harga diri , sedangkan
perempuan lain mungkin menganggap seperti menatap sebagai pelecehan publik (Jackman 1994;
Gardner 1995). Ketiga, orang secara sadar atau tidak sadar dapat membentuk jawaban untuk "dapat
diterima secara sosial" (Schuman et al 1985; Cohen et al 1995) dan mungkin juga berbeda dalam apakah
mereka merasa terbantu atau sedih untuk membicarakan masalah mereka (Ross dan Mirowsky 1989 ).
Dan keempat, individu mungkin membesar-besarkan pengalaman diskriminasi (menyalahkan sistem)
untuk menghindari menyalahkan kegagalan mereka (Neighbors et al 1996). Jika beroperasi, salah satu
dari bias ini berpotensi mempengaruhi tidak hanya perkiraan diskriminasi yang dirasakan secara
langsung, tetapi juga dampaknya terhadap kesehatan. Penting untuk ditekankan, bagaimanapun, bahwa
keberadaan bias potensial ini tidak membuat penelitian epidemiologi mengenai diskriminasi dan
kesehatan tidak mungkin atau tidak dapat dipertanggungjawabkan. Kesimpulan logisnya, misalnya,
sebuah studi yang melaporkan status kesehatan sebanding (mengendalikan pembaur yang relevan) di
antara, katakanlah, wanita melaporkan Tidak ada, sedang, dan tingkat diskriminasi yang tinggi dalam
masing-masing dan setiap strata sosiodemografi tertentu, misalnya kelas, ras / etnis, usia, orientasi
seksual, adalah bahwa diskriminasi tidak terkait dengan hasil kesehatan yang diteliti. Sebaliknya, jika ada
asosiasi, dalam beberapa kasus, hubungan dosis-respons (lebih banyak diskriminasi terkait dengan risiko
kesehatan yang lebih buruk), atau, pada orang lain, kurva berbentuk J (karena penindasan yang
dilakukan dapat mempengaruhi makna "tidak" balas), datanya
akan menawarkan bukti sugestif tentang hubungan antara pengalaman diskriminasi dan kesehatan yang
dilaporkan sendiri. Pentingnya isu-isu konseptual dan metodologis ini untuk mempelajari pengalaman
diskriminasi selangka dalam kaitannya dengan kesehatan digambarkan oleh penyelidikan baru-baru ini
yang saya lakukan mengenai diskriminasi rasial dan tekanan darah (Krieger dan Sidney 1996). Peserta
adalah anggota penelitian Risk Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), sebuah investigasi
berbasis komunitas prospektif multisite yang didirikan pada tahun 1985-1986 yang mendaftarkan lebih
dari 5000 orang muda berkulit hitam dan putih. perempuan dan laki-laki, dalam proporsi yang cukup
setara, yang berusia antara 18 sampai 27 tahun pada awal. Pertanyaan tentang diskriminasi rasial yang
termasuk dalam ujian CARDIA Kelas 7 dijelaskan pada Tabel 3-5. Untuk menganalisa data
Pada paparan diskriminasi, saya menetapkan sebagai kelompok rujukan orang-orang Afrika Amerika
yang melaporkan diskriminasi rasial yang moderat, yang didefinisikan sebagai melaporkan diskriminasi
rasial dalam satu atau dua dari tujuh situasi yang ditentukan. Saya mendasarkan pilihan ini pada logika
apriori bahwa pemaparan moderat merupakan pengalaman normal bagi orang-orang yang dikenai
diskriminasi rasial, dan saya selanjutnya berhipotesiskan berdasarkan penelitian terdahulu - bahwa
kelompok rujukan ini berisiko lebih rendah terhadap tekanan darah tinggi dibandingkan orang Amerika
Afrika yang melaporkan tidak ada diskriminasi atau luas (Krieger 1990). Temuan utama untuk peserta
African American adalah bahwa, pertama, 80% melaporkan pernah mengalami diskriminasi rasial (28%
dalam satu atau dua, dan 52% dalam tiga atau lebih dari tujuh situasi yang ditentukan); 20%,
bagaimanapun, dilaporkan tidak pernah mengalami diskriminasi rasial. Kedua, tekanan darah sistolik
(SBP) dikaitkan secara independen dengan pengalaman diskriminasi rasial dan respons terhadap
perlakuan tidak adil. Ketiga, menyesuaikan dengan pembaur yang relevan, SBP meningkat secara
signifikan sebesar 2 sampai 4 mmHg di antara (1) laki-laki dan perempuan kelas pekerja dan perempuan
profesional yang melaporkan substansial dibandingkan dengan diskriminasi sedang, dan (2) laki-laki dan
perempuan kelas pekerja melaporkan tidak dibandingkan dengan diskriminasi sedang; sebaliknya, (3)
Di antara pria profesional, tekanan darah lebih rendah 4 mmHg di antara mereka yang melaporkan tidak
dibandingkan dengan diskriminasi moderat. Keempat, dalam strata ekonomi, selisih bersih rata-rata 7
sampai 10 mmHg SBP ada membandingkan pengalaman ekstrem yang melibatkan diskriminasi rasial dan
tanggapan terhadap perlakuan tidak adil. Analisis baru tambahan, juga disesuaikan untuk pembaur yang
relevan, menunjukkan bahwa (1) hitam-putih Perbedaan SBP akan berkurang sebesar 33% di antara
perempuan kelas pekerja dan 56% di antara laki-laki kelas pekerja jika SBP dari semua pekerja kelas
pekerja kulit hitam dan laki-laki sama dengan mereka yang hanya melaporkan diskriminasi sedang (yang
SBPnya sama dengan mereka. kelas pekerja kulit putih rekan kerja), dan (2) tidak ada perbedaan hitam
putih dalam SBPoccurred antara perempuan kulit hitam profesional dan laki-laki yang melaporkan,
masing-masing, sedang dan tidak ada diskriminasi, dibandingkan dengan rekan profesional kulit putih
mereka. Satu interpretasi yang masuk akal mengapa tanggapan tidak dibandingkan dengan ras moderat
Diskriminasi dikaitkan dengan SBP yang meningkat di antara kelas pekerja wanita dan pria Afrika
Amerika namun pria kulit hitam profesional SBPamong yang rendah, seperti yang dibahas di atas, arti
"tidak" mungkin terkait dengan posisi sosial, dalam hal ini, jenis kelamin dan kelas (Krieger dan Sidney
1996). Jadi, untuk
orang dengan kekuatan dan sumber daya yang relatif lebih, "tidak" benar-benar berarti "tidak". Oleh
Sebaliknya, di antara lebih banyak orang yang kehilangan hak pilih, terutama mereka yang tunduk pada
beberapa orms subordinasi atau kekurangan, "tidak" mungkin mencerminkan penindasan internal.
Dalam kasus seperti itu, terjadi disjuncture antara kata-kata
dan bukti somatik mungkin merupakan contoh dari tubuh yang mengungkapkan pengalaman -
menerjemahkan proses patogen patologis yang orang tidak dapat dengan mudah diartikulasikan dengan
kata-kata. Menurut saya, inilah penafsiran yang paling masuk akal, yang membawa pola nyata yang
ditunjukkan oleh tingkat tekanan darah sehubungan dengan pengalaman diskriminasi rasial yang
dilaporkan sendiri. Tubuh bisa mengajari kita sesuatu di sini, bersama dengan kata-kata kita.
Menambahkan masuk akal untuk interpretasi ini adalah hasil dari dua studi tambahan yang lebih kecil,
yang keduanya menemukan tekanan darah yang lebih tinggi di antara anggota kelompok yang
mengalami diskriminasi (wanita kulit hitam, satu, pria gay kulit putih, di sisi lain) yang mengatakan
bahwa mereka tidak mengalami perubahan Diskriminasi moderat (Krieger 1990; Krieger dan Sidney
1997). Menyelesaikan pertanyaan konseptual dan metodologis yang diajukan oleh penelitian baru
tentang diskriminasi dan kesehatan yang dilaporkan sendiri akan memerlukan dilakukannya studi
validasi yang sesuai. Dengan demikian saya menjelaskan empat strategi penelitian komplementer yang
berpotensi bermanfaat, melibatkan studi yang lebih kecil dan mendalam serta survei yang lebih besar.
Salah satu pendekatannya adalah dengan menggunakan wawancara kualitatif untuk menilai persepsi
responden tentang diskriminasi dan untuk menyelidiki makna jawaban mereka terhadap pertanyaan
survei tentang pengalaman diskriminasi. Di sepanjang garis ini, satu penelitian kecil di Inggris
menemukan bahwa orang-orang yang awalnya mengemukakan pada kuesioner bahwa mereka belum
pernah mengalami diskriminasi rasial kemudian mengatakan, dalam wawancara mendalam berikutnya,
bahwa mereka telah mengalami diskriminasi semacam itu namun merasa terlalu keras - atau terlalu
menakutkan atau terlalu Tidak ada gunanya - untuk berdiskusi (Parker et al 1995). Apakah temuan ini
dapat direplikasi, dan perbedaan antara respons survei dan jawaban mendalam tentang mengalami
diskriminasi terbukti paling besar di antara mereka yang paling tunduk pada subordinasi atau
kekurangan, akan menggarisbawahi kebutuhan untuk (1) mengembangkan pendekatan yang lebih
sensitif untuk memperoleh informasi mengenai orang-orang - melaporkan pengalaman diskriminasi dan
(2) mempertimbangkan modifikasi efek, berdasarkan posisi sosial, asosiasi yang diamati antara
pengalaman diskriminasi dan status kesehatan yang dilaporkan sendiri. Strategi kedua dapat
membangun penelitian baru tentang tanggapan fisiologis masyarakat terhadap rangsangan yang
merugikan yang berkaitan dengan jenis (s) diskriminasi sedang dipelajari Beberapa studi eksperimental
terakhir, misalnya, telah menunjukkan bahwa tekanan darah dan detak jantung di antara orang Afrika
Amerika meningkat lebih cepat saat melihat adegan film atau membayangkan skenario yang melibatkan
rasis, dibandingkan dengan pertemuan nonracist tapi kemarahan, atau netral (Armstead et al 1989;
Jones et al 1996). Studi semacam ini dapat diperluas dengan juga menanyakan peserta studi tentang
pengalaman diskriminasi mereka yang dilaporkan sendiri dan kemudian menganalisis hubungan antara
tanggapan mereka terhadap pertanyaan ini dan tanggapan fisiologis yang diinduksi secara eksperimen
untuk menyaksikan atau membayangkan diskriminasi. Teknik investigasi ketiga, juga membahas
bagaimana diagnosis diri bias oleh masalah self-presentasional atau dengan kemampuan yang terganggu
untuk terlibat dalam introspeksi (Greenwald dan Banaji 1995), akan menggunakan tindakan implisit yang
dirancang untuk menghindari bias ini. Salah satu ukuran seperti itu, yang baru-baru ini dikembangkan
oleh psikolog kognitif dan sosial, adalah Tes Sikap Implisit (IAT) (Greenwaldet al 1998). Tes ini
melibatkan tugas komputer yang menilai tingkat hubungan antara dua konsep, berdasarkan anggapan
bahwa orang mengambil lebih sedikit waktu untuk mengkategorikan dua konsep pada saat bersamaan
bila dikaitkan satu sama lain daripada bila tidak. Hasil menunjukkan bahwa responden kulit putih lebih
cepat mengasosiasikan nama "putih"
dengan kata-kata positif-valencedwords (misalnya, "surga") dan biasanya nama "hitam" dengan kata-
kata yang berpandangan negatif (misalnya, "kanker") - sebuah hasil yang bahkan dipegang oleh
responden kulit putih yang tidak menunjukkan prasangka dalam laporan pribadi eksplisit mereka sikap
rasial (Greenwald et al 1998). Tes sikap implisit semacam itu dapat disesuaikan untuk mengukur
kepercayaan tentang pengalaman diskriminasi, sehingga memberikan ukuran keterpaparan
cenderung tidak bias oleh distorsi kognitif daripada laporan diri eksplisit (Ruggiero et
al, akan terbit). Pendekatan keempat, layak untuk survei berskala besar, adalah memasukkan
pertanyaan yang menilai pembentukan identitas, kesadaran politik, stigma, dan penindasan internal
(Bobo dan Gilliam 1990; Waters dan Eschbach 1995; Meyers 1995). Tujuannya adalah untuk memeriksa
apakah ekspresi kesadaran kesadaran diri dan sosial ini memodifikasi asosiasi antara status kesehatan
dan pengalaman diskriminasi yang dilaksakan. Khususnya, masing-masing konstruksi ini berbeda dari-
dan tidak dapat dikurangi menjadi- "selfesteem" dan "self-efficacy." Setidaknya di antara orang Afrika
Amerika, penelitian menunjukkan bahwa kesadaran bahwa diskriminasi menghalangi orang kulit hitam
untuk mendapatkan pendidikan yang baik atau pekerjaan yang baik tidak terkait dengan harga diri dan
hanya sedikit dikaitkan dengan selfefficacy-mungkin karena orang memperoleh harga diri mereka
terutama dari hubungan dengan keluarga dan teman sebaya, dan rasa mereka
self-efficacy dari seberapa besar mereka mampu mempengaruhi kondisi langsung mereka, bahkan saat
memahami bahwa ada diskriminasi sosial (Neighbors et al 1996).

Mengukur Pengalaman Tingkat Populasi dari Efek Diskriminasi dan Kesehatan

Pengukuran eksposur dan tanggapan tingkat individu terhadap diskriminasi interpersonal

langsung, bagaimanapun, bagaimanapun, halus, dapat, pada hakikatnya, menggambarkan hanya satu
dari beberapa tingkat diskriminasi yang mempengaruhi kehidupan masyarakat. Yang juga berpotensi
relevan adalah pengalaman diskriminasi tingkat populasi, seperti segregasi perumahan, dan juga
ekspresi pemberdayaan tingkat populasi, seperti perwakilan pemerintah. Sebuah penelitian kecil namun
terus berkembang menurut penelitian telah mulai memeriksa apakah aspek diskriminasi yang dapat
diukur hanya pada tingkat populasi sendiri menentukan kesehatan populasi. Sejauh ini terutama
difokuskan pada diskriminasi rasial, penelitian yang menggunakan strategi ketiga ini telah
memeriksa hubungan tingkat morbiditas dan mortalitas African American dengan segregasi
perumahan, pengaruh politik ras / etnis, dan sikap rasial (LaVeist 1992, 1993; Wallace dan
Wallace 1997; Polednak 1997; Kennedyet al. 1997). Sebuah studi tentang bagaimana kematian
bayi pasca melahirkan (tingkat kematian bayi 2 sampai 12 tahun bulan) mungkin terkait dengan
segregasi perumahan hitam dan pemberdayaan politik mencontohkan pendekatan ketiga ini
untuk mengetahui konsekuensi kesehatan dari diskriminasi (LaVeist 1992). Setelah penelitian
sosiologis sebelumnya tentang segregasi perumahan (Duncan dan Duncan 1955; White 1986),
penelitian ini menggunakan indeks ketidaksamaan untuk mengukur tingkat segregasi residen.
Indeks ini berkisar antara 0 sampai 100 dan pada dasarnya mengukur persentase orang Amerika
Afrika yang harus pindah sehingga rasio kulit hitam menjadi putih di setiap lingkungan akan
sama dengan kota itu secara keseluruhan. Pemberdayaan politik hitam (Bobo dan Gilliam 1990)
pada gilirannya dinilai dengan dua tindakan: (1) kekuatan politik hitam relatif, yang
didefinisikan sebagai rasio proporsi perwakilan kulit hitam di dewan kota dibagi dengan proporsi
populasi usia pemilih yang hitam, dan (2) kekuatan politik hitam mutlak, yang didefinisikan
sebagai persentase anggota dewan kota yang berkulit hitam. Ini terakhir
langkah-langkah dikonseptualisasikan sebagai cerminan "tingkat di mana orang Afrika-Amerika
diberdayakan untuk mengendalikan aparat politik dan pembuatan kebijakan di kota" (LaVeist 1992, hal
1084). Analisis menunjukkan peningkatan risiko kematian neonatal hitam secara independen terkait
dengan tingkat yang lebih tinggi segregasi, kemiskinan, dan tingkat kekuatan politik hitam yang relatif
rendah (tapi tidak mutlak), bahkan saat mengendalikan alokasi intruktif sumber daya kota (misalnya,
pengeluaran per kapita, oleh lingkungan sekitar, kesehatan, polisi, kebakaran, jalan-jalan, dan saluran
pembuangan). Salah satu implikasinya adalah bahwa organisasi masyarakat, di samping kondisi
masyarakat lainnya, dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat, sebuah temuan juga disarankan oleh
penelitian baru-baru ini tentang ketidaksetaraan pendapatan, marginalisasi masyarakat, dan kematian
(Wilkinson 1996; Wallace dan Wallace 1997; lihat juga Bab 4 dan 8 ). Seperti dalam kasus studi tentang
diskriminasi yang dilaporkan sendiri, penelitian tentang kesehatan masyarakat terkait dengan ukuran
tingkat populasi diskriminasi atau pemberdayaan masih dalam tahap awal. Langkah-langkah yang
berpotensi menjanjikan mencakup indikator tingkat populasi tentang ketidaksetaraan sosial dan
diskriminasi yang diciptakan oleh United Nations Development Program (UNDP) (1996), tidak ada
satupun yang telah dipekerjakan dalam studi epidemiologi. Ukuran pemberdayaan gender UNDP,
misalnya, mencakup data yang berkaitan dengan (1) "partisipasi ekonomi," yang dioperasionalisasikan
sebagai persentase perempuan dan laki-laki di posisi administratif dan manajerial dan dalam pekerjaan
profesional dan teknis, (2) "partisipasi politik dan keputusan - kekuatan, "diukur sebagai persentase
perempuan dan laki-laki di kursi parlemen, dan (3)" kekuasaan atas sumber daya ekonomi,
"dioperasionalkan sebagai bagian pendapatan berpenghasilan perempuan dan laki-laki (berdasarkan
proporsi perempuan dan laki-laki di negara tersebut tenaga kerja yang aktif secara ekonomi dan upah
rata-rata mereka) (UNDP 1996, hal 108). Ukuran partisipasi ekonomi dan pemberdayaan politik yang
serupa dapat dikembangkan untuk kelompok subordinat lainnya, misalnya, populasi lesbian dan gay
atau cacat. Juga cenderung informatif, meskipun belum tergabung dalam studi epidemiologi, adalah
ukuran (1) pemisahan ekonomi lingkungan (Jargorskwy 1996); (2) pemisahan pekerjaan berdasarkan
jenis kelamin dan ras / etnis (Jaynes dan Williams 1989; Rothenberg 1988); (3) pendaftaran pemilih dan
tingkat suara kelompok bawahan dan dominan; dan (4) komposisi sosiodemografi dari cabang-cabang
pemerintahan tambahan, mis., peradilan. Strategi terkait - juga belum digunakan dalam penelitian
epidemiologi - adalah untuk memeriksa kesehatan masyarakat sehubungan dengan ratifikasi
pemerintah dan penegakan beragam instrumen hak asasi manusia, termasuk keberadaan dan
penegakan hukum nasional yang melarang diskriminasi (misalnya di Amerika Serikat, Sipil Undang-
undang Hak Asasi Manusia dan Undang-Undang Penyandang Cacat Amerika) (Tabel3-2). Misalnya,
Amerika Serikat telah meratifikasi Konvensi Internasional tentang Hak Sipil dan Politik (1966) dan
Konvensi Internasional tentang Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi Rasial (1965), namun bukan
Deklarasi Universal tentang Hak Asasi Manusia (Majelis Umum Perserikatan Bangsa-Bangsa 1948 ),
Konvensi Internasional tentang Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya (1966), Konvensi Hak-hak Anak
(1989), atau Konvensi Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi terhadap Perempuan (1979) (UNDP
1996, hlm. 216). Semua atau semua instrumen hak asasi manusia ini dapat memberikan tolok ukur
penting untuk menilai bagaimana diskriminasi terkait dengan pelanggaran hak-hak yang ditetapkan
secara internasional ini mempengaruhi kesehatan penduduk. Dari perspektif kebijakan, ini bisa jadi
terutama
berguna, karena gerakan populer dan organisasi profesional dapat memegang pemerintahan, dan
terkadang bahkan aktor nonstat, bertanggung jawab atas ketentuan dalam instrumen hak asasi manusia
ini (Tomasevski 1993). Penelitian epidemiologis, misalnya, dapat menganalisis tingkat kekerasan dalam
rumah tangga terhadap perempuan sehubungan dengan pendanaan negara untuk pelatihan polisi
tentang kekerasan dalam rumah tangga (sejenis pembelanjaan yang disebut oleh Konvensi Penghapusan
Segala Bentuk Diskriminasi terhadap Perempuan) atau ras / etnis disparitas kematian bayi sehubungan
dengan pengeluaran publik untuk memperbaiki hubungan ras (sejenis pengeluaran yang diminta oleh
Konvensi Internasional untuk Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi Rasial). Setiap penelitian yang
menyelidiki hubungan antara ukuran populasi faktor penentu dan hasil, bagaimanapun, harus
membahas dua masalah, mengenai: (1) periode etiologi dan (2) kekeliruan ekologis. Dalam kasus
periode etiologi, yang dipermasalahkan - seperti dalam kasus penelitian yang menggunakan ukuran
diskriminasi tingkat individu - adalah perbedaan antara eksposur akut dan kumulatif dan antara hasil
dengan periode latensi pendek dan panjang.