AKUT ABDOMEN

( Hamilton Baileys : Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery 19 th Edition)

PENDAHULUAN
Nyeri abdomen (apakah nyeri baru atau eksaserbasi dari nyeri kronis) adalah salah satu alasan paling
umum mengapa pasien mencari perhatian medis. Pertanyaan utama yang klinisi perlu untuk menjawab
ketika mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen adalah 'Apakah pasien mengalami nyeri akut abdomen
atau tidak?" dan "Apakah pasien perlu dioperasi?" Tanpa diagnosis yang cepat dan pengobatan, akut
abdomen dapat menyebabkan komplikasi serius dan mungkin kematian pasien.
Akut abdomen adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan berbagai patologi intra-
abdominal serius yang darurat. The etiologi kondisi ini sangat beragam, dapat dilihat pada tabel 36.1. Pada
saat anamnesis, perlu dikaji karakteristik dari nyeri tersebut (Tabel 36.2).
Tabel 36.1 Diferensial diagnosis Akut Abdomen
SISTEM KONDISI
Gastrointestinal Oesophageal, gastric and duodenal ulceration
system or perforation
Cholelithiasis (acute cholecystitis,
choledocholithiasis)
Pancreatitis
Inflammatory bowel disease
Mesenteric adenitis
Meckels diverticulum
Intussusception
Appendicitis
Diverticulitis
Small and large bowel obstruction or
perforation
Constipation
Vascular Mesenteric ischaemia
conditions Ruptured abdominal aortic or visceral artery
aneurysm
Abdominal wall Rectus sheath haematoma
Abdominal wall hernia
Urinary system Pyelonephritis
Nephrolithiasis
Reproductive Torsion or rupture of an ovarian cyst
system Ectopic pregnancy
Pelvic inflammatory disease
Intra-abdominal Bleeding
trauma Peritonitis
Conditions that Myocardial infarction
may mimic an Pneumonia and empyema
acute abdomen Neurogenic and musculoskeletal pain
 Various metabolic and infectious diseases

Tabel 36. 2 Karakteristik dari Nyeri Abdomen

Karakteristik
Onset dari nyeri dan riwayat nyeri sebelumnya
Karakteristik nyeri (Konstan atau intermiten, tajam atau tumpul)
Lokasi dan penjalaran
Keparahan nyeri
Perubahan tingkat perahan dari waktu ke waktu
Faktor yang memperburuk dan memperbaiki (oral intake, bowel movements,
position, activity, analgesics)
Gejala lain yang berkaitan (constitutional, gastrointestinal, genitourinary)

KARAKTERISTIK NYERI
Embriologi dan inervasi dari organ-organ abdomen menentukan jenis dan lokasi rasa sakit:
Nyeri viseral digambarkan sebagai nyeri tumpul, kram dan kurang terlokalisir. Mungkin bersifat kolik
(nyeri mulai dengan cepat, meningkatkan dan kemudian hilang). Nyeri pada foregut (oesophagus,
stomach, duodenum, pancreatobiliary system) dirasakan di epigastrium, nyeri dari midgut (small
bowel to right colon) di daerah periumbilikalis, dan nyeri dari hindgut (the rest of the colon) di
abdomen bagian bawah. Nyeri viseral dikaitkan dengan mual dan keringat.
Somatik (parietal) nyeri adalah jelas tajam, konstan dan umumnya lebih parah. Hal ini dirasakan di
lokasi yang tepat sesuai dengan persarafan somatik dari kelompok otot atasnya dan sesuai dengan
organ yang mendasari daerah anatomis.
Referred pain adalah jenis sakit di mana nyeri dirasakan di lokasi berbeda dari organ yang sakit,
berdasarkan asal embriologi dan bukan lokasi dewasa. Misalnya, subskapularis ipsilateral atau nyeri
bahu dapat dirasakan saat ada iritasi diafragma, atau nyeri di pangkal paha atau alat kelamin sebagai
tempat berlalunya batu ureter.
Beberapa mekanisme patofisiologis dapat menghasilkan akut abdomen. Ini mungkin tumpang tindih
dan bergabung menjadi satu sama lain.
Perforasi adalah gangguan integritas dari organ berongga. Isi gastrointestinal bocor ke dalam rongga
peritoneum, menyebabkan rangsangan kimiawi, kemudian inflamasi dan iritasi peritoneal yang akhirnya
peritonitis. Perforasi biasanya berkembang akut dan timbul dengan tiba-tiba mengalami sakit yang cepat
dengan intensitas maksimal. Pecahnya struktur lain (misalnya dari trauma solid organ, pecahnya adenoma
hati atau kista ovarium) juga menghasilkan nyeri akut dan mungkin berhubungan dengan perdarahan intra-
abdominal.
Peradangan dapat terjadi akibat infeksi (purulen, faeculent) atau kimia (empedu) yang mengiritasi
rongga peritoneum. Biasanya tampak dengan tanda-tanda iritasi peritoneum dan toksisitas sistemik.
Tergantung pada penyakit, peritonitis mungkin terjadi difus (perforasi organ berongga) atau fokal (pada
kolesistitis atau abses intraabdominal).
Torsi adalah twist akut organ (seperti intestinal atau ovarii) pada porosnya, biasanya pedikel vaskular.
Rasa sakit biasanya tiba-tiba dan parah. Awalnya, abdomen bersifat soft dan kekakuan terlokalisir pada organ
yang terkena. Torsi dari segmen saluran pencernaan (volvulus) biasanya menyebabkan obstruksi usus.
Sedangkan rotasi kurang dari 180 sekitar sumbu dapat mengakibatkan obstruksi parsial, rotasi lebih dari
360 menghasilkan obstruksi visceral lengkap dan gangguan suplai darah (salah satu penyebab iskemia).
Bowel obstruction dikaitkan dengan mual, muntah, sembelit dan distensi sebagai bahan gagal untuk
mencerna secara normal melalui saluran pencernaan. Nyeri abdomen bersifat visceral dan karena distensi
usus dan peristaltik. Dengan overdistension dari usus, rasa sakit dan nyeri abdomen bisa menjadi parah dan
konstan. Dengan distensi yang sedang berlangsung (seperti dalam complete bowel obstruction), iskemia
dinding usus mungkin berkembang. Kemudian, pertanyaan yang paling penting klinisi perlu untuk menjawab
ketika memeriksa pasien dengan obstruksi usus adalah 'Apakah iskemik usus ada atau akan ada?'.
Iskemia dari organ berongga atau padat berkembang dari gangguan suplai darah (arteri atau
trombosis vena), tidak adekuatnya aliran darah dalam dinding usus (a low-flow state) atau kompresi
ekstrinsik dari pembuluh darah (volvulus atau terhimpit pada hernia). Rasa nyeri ini awalnya visceral
(umumnya digambarkan oleh pasien dengan sangat parah, dan secara klasik 'diluar dari proporsi Temuan
fisik '). Dengan adanya iskemia, tanda-tanda iritasi peritoneal parietal dan temuan fisik berkembang. Full-
thickness iskemia dinding usus dapat menyebabkan nekrosis dan perforasi.
Selama periode observasi, perubahan dari nyeri difus ke nyeri tajam, konstan, iritasi peritoneum
parietal menyiratkan kegawatdaruratan bedah kecuali jika terbukti sebaliknya.
Apa saja gejala terkait biasanya non-spesifik tetapi mungkin membantu dalam menentukan tingkat
keparahan penyakit dan diferensial diagnosa. Gejala konstitusional, termasuk demam, menggigil, malaise
dan anoreksia, dapat menyertai setiap proses inflamasi. Gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan
perubahan kebiasaan buang air besar dapat menyertai berbagai kondisi pembedahan dan kondisi medis.
Karakteristik klinis tertentu (muntah billious, hematemesis, melena) dapat membantu untuk mempersempit
diferensial diagnosa. Tidak lupa pula untuk selalu bertanya tentang gejala urogenital antara lain disuria, piuria
dan hematuria, serta riwayat menstruasi pada wanita.

PEMERIKSAAN
Keadaan umum pasien ditentukan oleh stadium penyakit dan dapat bervariasi dari normal hingga
syok septik atau hipovolemik dengan kegagalan sistem organ multiple. Oleh karena itu selalu menilai
stabilitas hemodinamik dan pernafasan awal dan terus memonitor.
Pada tahap awal dari kondisi bedah akut, tanda-tanda sistemik mungkin minimal dan gejala abdomen
mendominasi. Sebagai berkembangnya proses patologis, respon inflamasi sistemik dan sepsis ikut
berkembang. Demam dapat menyertai proses inflamasi. Pasien dengan gejala yang tertunda memiliki tanda-
tanda yang jelas dari iritasi peritoneal dan tanda-tanda berkembangnya shock. Secara klasik, pasien dengan
peritonitis lanjut atau usus iskemia, terlepas dari etiologi nya, mengalami takikardi dan memiliki pulse yang
lemah dan tekanan darah yang labil. Mereka tachypnoeic dan mungkin telah mengubah status mental serta
perfusi jaringan yang buruk, diwujudkan dengan output urin rendah dan kulit dingin dan sianosis.
Takikardia adalah tanda yang sangat penting dari respon fisiologis awal untuk penyakit akut. Pada
pasien obesitas, mungkin tanda awal dari suatu katastrofi intra-abdominal. Selalu ingat bahwa pasien yang
menerima beta-blocker mungkin tidak ada perubahan nyata dalam denyut jantung. Sebagai proses intra-
abdominal berlangsung, abdomen menjadi lebih buncit sekunder untuk ileus paralitik.
Selama evaluasi, perhatikan posisi pasien, ekspresi wajah mereka dan tingkat kenyamanan mereka
secara keseluruhan. Pasien dengan sepsis intra-abdominal terlihat sehat dan tetap berbaring untuk
melindungi kekakuan abdomen. Mereka mungkin melenturkan pinggul mereka dan dalam kasus yang ekstrim
menolak pemeriksaan.
Meminta pasien untuk berbaring di posisi yang paling nyaman dengan kepala mereka didukung pada
bantal (sebagai salah satu tidak dapat dipercaya menilai abdomen dalam posisi lain selain telentang).
Memeriksa seluruh abdomen dari tulang rusuk bawah ligamen inguinal untuk warna kulit, memar dan adanya
bekas luka bedahdan mendasari massa (lihat Bab 33). Perhatikan gerakan pernapasan, dan apakah pasien
dapat menarik atau meniup dinding abdomen tanpa ketidaknyamanan.
Gelar distensi abdomen dapat sewenang-wenang ditugaskan relatif terhadap tingkat margin kosta.
Pada pasien non-obesitas dalam posisi terlentang, abdomen digambarkan sebagai skafoid, agak buncit
(distensi pada tingkat margin kosta) atau secara signifikan buncit (distensi yang menjorok di atas batas kosta).
Selalu mempertimbangkan kemungkinan ascites.
Pada auskultasi, bising usus dapat berkurang atau tidak ada dalam peritonitis atau ileus dari
penyebab lain, atau hiperaktif dan highpitched pada awal obstruksi usus mekanik. Auskultasi dada dapat
mengungkapkan konsolidasi lobus bawah meniru abdomen akut.
palpasi lembut dilakukan berikutnya. Meminta pasien untuk menguraikan daerah tender. Mulai
palpasi jauh dari daerah-daerah tersebut, sehingga menciptakan setidaknya ketidaknyamanan dan
mendapatkan evaluasi yang lebih akurat. Amati wajah pasien seluruh pemeriksaan. Menilai dinding abdomen
untuk asimetri, dan selalu memeriksa hernia, terutama ketika obstruksi usus hadir.
Voluntary guarding adalah kontraksi otot-otot abdomen dinding oleh pasien karena takut, antisipasi
perasaan nyeri atau tangan dingin pemeriksa. Ini harus dibedakan dari
penjagaan paksa.
Involuntary Guarding adalah kekakuan refleks otot dinding abdomen karena peradangan pada
peritoneum yang mendasari. Ini adalah tanda kardinal iritasi peritoneal yang dihasilkan oleh gerakan dinding
abdomen. Cara terbaik adalah terdeteksi dengan palpasi dangkal dan perkusi. Pemeriksaan kasar dapat
menakut-nakuti pasien, menyebabkan penjagaan sukarela dan melakukan evaluasi berikutnya sulit. Dalam
palpasi, sambil sesekali berguna pada pasien dengan nyeri kronis dan massa abdomen, biasanya tidak
mungkin pada pasien dengan abdomen akut.
Pemeriksaan mungkin sangat sulit pada anak-anak, dan dokter harus sangat sabar dan hati-hati.
Mencoba untuk mengalihkan perhatian anak dengan percakapan dan pertanyaan, sementara secara
bersamaan dengan lembut meraba untuk membedakan sukarela dari penjagaan paksa. Menggunakan
tangan anak itu sendiri dan meraba lebih sering membantu.
Beberapa tanda-tanda mungkin digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan abdomen akut:
Tes hipersensitivitas kulit - menggosok permukaan yang cepat dari kulit pasien dengan telapak
terbuka dapat mendeteksi daerah hyperaesthesia kulit, sugestif menggarisbawahi iritasi peritoneal
(Voskresensky tanda).
The menunjuk tanda. Minta pasien untuk menunjuk daerah nyeri maksimum, dan mulai palpasi jauh
dari ini. Jika daerah menunjuk juga situs kelembutan maksimal, viskus bawahan sangat mungkin
menjadi pelakunya.
'Test batuk'. Lokalisasi nyeri pada abdomen selama batuk menunjukkan iritasi peritoneum parietal.
Lokalisasi nyeri di dada menunjukkan iritasi pleura parietal.
The 'tanda tidur-gemetar' dan 'heel-mengetuk tanda'. Seperti nama mereka menyiratkan, manuver
ini dapat mereproduksi nyeri di daerah iritasi peritoneal.
Perkusi Rebound. Kelembutan pada perkusi lembut menunjukkan iritasi peritoneum abadi dan dapat
menghindari kebutuhan untuk palpasi menyedihkan. Pendekatan ini sangat berguna pada anak-
anak. Perkusi juga dapat membantu untuk membedakan distensi gas (tympanic) dari asites
(membosankan).
Nyeri lepas (tanda Blumberg ini, atau tanda rilis). Rilis tiba-tiba tangan sangat palpasi menghasilkan
nyeri pada kasus iritasi peritoneal. Hal ini tidak perlu untuk melakukan tes ini dalam kasus-kasus
dengan iritasi peritoneal jelas tercantum pada perkusi dan sangat menyedihkan bagi pasien.
Iritasi pada peritoneum parietal yang melapisi otot-otot dinding abdomen posterior dan pelvis dapat
ditimbulkan dengan manuver tambahan seperti tanda obturator (memutar pinggul tertekuk internal
dengan lutut tertekuk) dan psoas tanda (hiperekstensi paha saat pasien berbaring di sisi yang
berlawanan).
palpasi simultan daerah simetris dari abdomen dengan kedua tangan (yang Butov manuver)
membantu clinicianto menghargai perbedaan halus dalam otot. Hal ini juga dapat membantu dalam
memeriksa anak-anak dan pasien dengan gangguan buatan.

Tidak pernah menyinggahi memeriksa groin untuk hernia (lihat Bab 34).
pemeriksaan dubur dapat mengungkapkan darah dalam saluran pencernaan atau nyeri fokal
sekunder peradangan panggul (appendicitis atau abses panggul). Pada wanita, pemeriksaan bimanual
(dengan satu tangan di abdomen dan yang lainnya di leher rahim) mungkin diagnostik penyakit radang
panggul atau patologi ginekologi lainnya. Lakukan pemeriksaan skrotum pada laki-laki sejak torsi testis dapat
hadir awalnya sebagai nyeri abdomen bagian bawah.
Temuan fisik dalam kondisi abdomen akut bervariasi tergantung pada tahap penyakit dan pasien
tertentu. Pemeriksaan abdomen pasien usia lanjut, imunosupresi atau obesitas adalah sangat tidak dapat
diandalkan: mereka mungkin awalnya telah berkurang tanda-tanda respon inflamasi sistemik. Anak-anak, di
sisi lain, sering telah ditekankan gejala sistemik dan tanda-tanda. Sulit untuk memeriksa individu obesitas
karena ketebalan dinding abdomen mereka dan mengubah anatomi permukaan.
Sangat umum, etiologi yang tepat dari kondisi abdomen akut tidak dapat ditentukan dari sejarah dan
pemeriksaan fisik saja. Pencitraan dan laboratorium penelitian mungkin diperlukan untuk tepat pengambilan
keputusan. Leukositosis dengan 'pergeseran kiri' dalam rasio belum menghasilkan neutrofil, protein C-reaktif
yang tinggi dan tingkat sedimentasi eritrosit yang diangkat penanda non-spesifik negara inflamasi. Pada
pasien sakit kritis, pengembangan limfopenia dapat menjadi penanda dari proses septik canggih. Asidosis
laktat dapat menunjukkan iskemia usus atau menjadi penanda hipoperfusi jaringan global. tes fungsi hati,
kadar enzim pankreas, spidol jantung dan urine mungkin diperlukan untuk diagnosis diferensial. Ada tes
harus, bagaimanapun, menggantikan pemeriksaan fisik yang teliti.
Penggunaan adjunctive studi radiografi termasuk X-ray Thorax, Abdomen dan USG atau CT scan
abdomen mungkin akan sangat membantu. pemeriksaan ulang biasanya diperlukan untuk membuat
diagnosis dan merumuskan rencana perawatan yang optimal.