Triage es una palabra francesa que significa clasificar, seleccionar o

elegir. As se ha denominado tambin al proceso con el que se

selecciona a las personas a partir de su necesidad de recibir
tratamiento mdico inmediato cuando los recursos disponibles son
limitados. Originalmente se utiliz para la clasificacin de pacientes
ante situaciones de catstrofe. Sin embargo, el uso rutinario de los
servicios de urgencia de clnicas y hospitales por parte de personas
que enfrentan situaciones de salud que no constituyen en s mismas
una emergencia ha llevado a que este sistema tambin sea usado
para designar prioridades en este tipo de atencin.
En esencia, Triage representa la evaluacin rpida de los pacientes y
su ubicacin en la lista de espera para la atencin mdica. Por
desgracia, muchas personas insisten en ser atendidas de inmediato
por orden de llegada y no de gravedad de sus sntomas.
El sistema de Triage divide los estados de gravedad en varias
categoras incluyendo desde estados crticos a situaciones menos
urgentes.
La aplicacin de la priorizacin es de responsabilidad del equipo de
enfermera del Servicio de Urgencia. As, cuando un paciente ingresa
es recibido por una enfermera o enfermero, quien controla signos
vitales y aplica un cuestionario que apunta determinar el grado de
urgencia.
Las categoras son las siguientes:
TRIAGE 1 ATENCIN INMEDIATA: El paciente debe ser evaluado y atendido
de manera inmediata dado que su condicin representa un serio riesgo para su
vida. Se aplica en casos de paro cardiorrespiratorio, apnea, quemaduras de la
va area, insuficiencia respiratoria severa, estatus convulsivo, intoxicaciones y
hemorragias severas, entre otros.
TRIAGE 2 MANEJO DENTRO DE 10 MINUTOS COMO MXIMO: El paciente
debe ser evaluado y atendido en segundo orden de prioridad. Se aplica en
pacientes con dolor severo, particularmente si se trata de personas mayores o
factores de riesgo asociados como diabetes, cardiopatas o hipertensin
arterial. Tambin en personas con compromiso respiratorio, dolor de cabeza
intenso y de comienzo sbito, compromiso de conciencia, signos de
deshidratacin en nios pequeos, hemorragia mayor, trauma ocular, entre
otros.
TRIAGE 3 ATENCIN MDICA DENTRO DE LOS SIGUIENTES 30
MINUTOS: El paciente puede esperar un tiempo razonable para ser atendido.
 Se aplica en personas cuya condicin no implica un riesgo inmediato para su
vida. Se aplica en pacientes con crisis hipertensiva sin otros factores de riesgo
cardiovascular significativos, hemorragias recientes, pero que no estn activas
en el momento; nios con saturacin de oxgeno entre 90% 95%,
convulsiones en paciente epilptico, vmitos persistentes en nios, TEC,
fractura de cadera o alguna extremidad, heridas en nios que requieran sutura
con sedacin, heridas abrasivas extensas, entre otros.
TRIAGE 4 ATENCIN MDICA DENTRO DE LOS SIGUIENTES 60
MINUTOS: En esta categora caben todos los consultantes que no estn en las
categoras anteriores y que, adems de la atencin mdica, requieren de un
procedimiento diagnstico o teraputico para su resolucin. Por ejemplo,
pacientes adultos con cuadros gastrointestinales, torsiones de tobillo, dolor de
espalda, cuadros respiratorios simples o pacientes peditricos con cuadros
bronquiales obstructivos simples, aspiracin de cuerpo extrao sin dificultad
respiratoria, diarreas simples, etc.
TRIAGE 5 EVALUACIN Y MANEJO DENTRO DE 120 MINUTOS: Son
pacientes que requieren slo de la intervencin del mdico para el diagnstico
y resolucin de su condicin de salud y que podran haberla requerido en una
consulta ambulatoria. Por ejemplo, pacientes adultos con estados gripales,
amigdalitis, picaduras de insectos, cuadros de angustia o requerimiento de
recetas mdicas por enfermedades crnicas. O nios con dolor de odos,
episodios de diarreas intermitentes, laringitis, etc.
De acuerdo con esta clasificacin, se inicia el proceso mismo de
atencin.
El Triage supone tambin una reevaluacin y asistencia continua as
como la recategorizacin si el plazo mximo de espera es superado
por la demanda de atencin.

1. Definicin:

La palabra triage proviene del trmino francs trier que significa seleccionar o
escoger,elegir o clasificar y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al
proceso de recepcin y acogida por parte del personal sanitario para su posterior
clasificacin en niveles de gravedad que determinarn la prioridad en la atencin,
as como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivndolo a
donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de
recursos, medio fsico, demanda de atencin en el Servicio ,etc.

Originalmente la palabra triage en la terminologa sanitaria se refera a la

clasificacin de los heridos y su ubicacin en situaciones militares, desastres o
catstrofes civiles, de ah que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad
espaola de Enfermera de Urgencias) prefieran hablar de Recepcin, acogida y
clasificacin (RAC) aunque el trmino triage es el ms aceptado. Se empez
 realizando en los aos sesenta en hospitales de USA y comenz a implantarse en
nuestro pas a finales de los ochenta y principios de los noventa.

El mtodo ms utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o con

el apoyo de un mdico que habitualmente realiza consulta rpida , que es como se
ha venido haciendo en el Servicio de Urgencias del Hospital do Salns desde su
puesta en marcha.

Hoy en da existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a
los 5 niveles de clasificacin siendo estos ltimos (MTS- Manchester , ATS
Australia, CTAS Canad ,etc) considerados los ms fiables por su mayor
discriminacin. En principio nos decantamos por un sistema estructurado en 4
niveles de clasificacin para no tener que modificar los actuales registros de
Enfermera del servicio y porque no parece necesario tanta discriminacin en un
Servicio que slo dispone de triage durante 10 horas y el n de urgencias se
establece en un rango habitual de 70-90 pacientes, de todas maneras se dejan las
puertas abiertas para que en la prxima revisin del protocolo se adopte un sistema
de 5 niveles aunque para ello ser precisa una mayor formacin del personal.

2- Objetivos:

Evitar la demora en la atencin a aquellos pacientes que presentan

patologas graves y necesitan una atencin ms rpida frente a aquellos que
presentan patologas banales. Ej: en la Encuesta sobre control de calidad
de los SUH de la comunidad valenciana de 1999 se conclua que el n de
urgencias vitales representaba un 2 % y la de patologas banales un 55 %
Garantizar una rpida valoracin sanitaria de todos los pacientes que acuden
a Urgencias y detectar sus principales problemas de salud.
Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una
atencin sanitaria rpida.
Aumentar la informacin del paciente sobre su situacin real durante su
espera, sobretodo en aquellos que presentan patologas banales que tendrn
una espera ms larga.
Garantizar una buena gestin de los recursos existentes, tanto fsicos como
humanos mediante la designacin de qu rea y qu grupo est mejor
preparado en cada momento para el tratamiento de una determinada
patologa.

3- Descripcin del procedimiento:

A la vista de la bibliografa consultada y a pesar de no haber coincidencia en el

nmero de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas,
aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta (los protocolos de
los hospitales J.R. Jimnez y Cabuees se centran ms en valoracin y clasificacin)
y en otros casos se incluyen en otras (SEMES y SEEU incluyen la distribucin en la
clasificacin).Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos
casos pueden realizarse de manera simultnea. Son:

3.1 Recepcin y acogida.

3.2 Valoracin.
3.3 Clasificacin.
3.4 Distribucin.

3.1-Recepcin y acogida:
 El enfermero de triage es el primer miembro del personal sanitario que
establece contacto con el paciente, debe identificarse ante l , explicarle el proceso
al que va a ser sometido y lo que se derivar del mismo. Tambin debe explicarle
algunas normas bsicas del Servicio: dnde esperar, paso de familiares al interior,
etc.

En esta etapa el enfermero tambin puede decidir qu pacientes no necesitan

esperar un triage debido a lo evidente de su patologa.

Esta parte del proceso se realizar a ser posible en un ambiente de discreccin y

seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una depedencia
habilitada a tal fin dotada de medios simples.

3.2-Valoracin:

El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del

paciente, as como una breve historia(antecentes y alergias conocidas) y valoracin
de los signos y sntomas que presenta el paciente (Ver en el anexo 1 Ayuda y
herramientas de triage).

En primer lugar llevar a cabo una entrevista breve en las que tratar de saber
lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que
padece ,el tratamiento que recibe y si le haba sucedido antes. La entrevista ha de
realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente
pueda comprender.

Mientras realiza la entrevista el enfermero har una rpida inspeccin general

del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en
peligro, a continuacin valora al paciente si lo cree necesario para la posterior
clasificin del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurolgico.

En algunos casos se har necesario la toma de constantes(FC,TA,T,Sat O2,

etc), que han de ceirse a aquellas que sean elementales para su valoracin y la
realizacin de pruebas simples (glucemia capilar).

Se recomienda la utilizacin del pulsioxmetro de mano como herramienta

importante de la enfermera de triage.

3.3-Clasificacin:

Se considera la parte clave del proceso, en algunos artculos se habla de ella

como triage en s, ya que en la misma quedar establecida la prioridad de atencin
al paciente que marcar la demora para la atencin facultativa.

El Triage de Enfermera se har siempre en base a signos y sntomas

manifestados por el paciente y no en base a diagnsticos mdicos o sospechas
mdicas diagnsticas.

Nivel I ( rojo ): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que

no superan la valoracin ABC ( va area, ventilacin y circulacin).
Procesos agudos ,crticos o inestables que presentan impresin general de
extrema gravedad. Su atencin debe ser inmediata.
Presenta cianosis central y perifrica, palidez griscea, livideces, frialdad
acra.
Respiracin ausente, lenta o superficial. Sin pulsos perifricos o muy dbiles,
 bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su
atencin debe ser inmediata.
Dentro de este nivel se encontraran:
-PCR
-Pre-PCR
-Politraumatizado grave.
Nivel II (amarillo ): paciente agudo crtico. Pacientes que superan la
valoracin ABC ( va area, ventilacin y circulacin) pero cuya situacin es
de potencial deterioro.
Pasan a box de reanimacin o consulta adecuada (Trauma en caso de
accidente, general para EKG en caso de dolor torcico, etc.). Dentro de este
grupo nos encontraramos con cuadros que pueden conducir a deterioro
rpido respiratorio, neurolgico y/o hemodinmico. Deben ser atendidos en
menos de 10 minutos.
Los signo apreciables en este nivel serian:
-Impresin general de gravedad.
-Piel y mucosas.- Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusin peri-frica.
-Respiracin.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento
del trabajo respiratorio, estridor.
-Circulacin.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
-Neurolgico.- Confusin, estupor, obnubilacin, agitacin, ansie-dad.
En este nivel se podran encuadrar:
-Coma.
-Estatus convulsivo.
-Hemorragia Digestiva Alta inestable.
-HDA aguda.
-Disnea aguda ms estado crtico.
-Isquemia de miembros.
-Sncope con alteracin de constantes-
-Hemoptisis aguda o con estado crtico.
-Dolor Torcico o con caractersticas isqumicas.
-Estados de agitacin
-Diabetes descompensada.
-Traumatismos graves.

-Fracturas de miembros ms signos de gravedad.

-Quemados ms signos de gravedad.
-Traumatismos torcicos ms signos de gravedad.
-Traumatismos abdominales ms signos de gravedad.

Nivel III (verde): Agudo no crtico.Se consideran aquellos procesos

agudos estables, no crticos. Suponen una parte importante del grueso de
pacientes que acuden al Servicio.No deberan esperar mas de 30 minutos.
Entre las patologas que se pueden encuadrar en este apartado tenemos:
-Estado postcrtico.
-Cefalea brusca.
-Paresia y alteraciones del habla.
-Ingesta medicamentosa.
-Hipertensin arterial.
-HDA estable.
-Vrtigo con afectacin vegetativa.
-Sncope sin alteracin de constantes.
-Sndromes piramidales.
-Dolor torcico de caractersticas no isqumicas.
-Urgencias psiquitricas: psicosis agresivas, intentos autolticos.
-Dolor abdominal.
-Quemaduras agudas.
 -Heridas sin signos de gravedad.
-TCE consciente.
Nivel IV ( blanco): Son aquellos usuarios que presentan procesos banales
y pueden requerir asistencia mdica, pero no urgente.En aras de una buena
calidad asistencial deberan ser atendidos antes de 2 horas Entre los
procesos que nos podemos encontrar en este grupo estn:
-Otalgias.
-Odontalgias.
-Dolores inespecficos leves.
-Traumatismos y esguinces leves.
-Miembros dolorosos sin signos de isquemia.
-Enfermos con patologa no aguda, remitidos o no.
-Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas
-Procesos gripales.
Se debe considerar la clasificacin como un proceso continuo ,donde
podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber
variaciones durante la espera del paciente que necesiten una
nueva asignacin, esto incluye la sala de espera . Ante una situacin difcil y
comprometida en el momento de clasificar ,la enfermera siempre debe elegir
el nivel de gravedad mayor , consultando si es preciso con un facultativo.
Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deber diferenciar entre
la
prioridad clnica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales:
ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc.
Tambin se tendrn en cuenta factores externos como la hora del da, la
presin asistencial ,etc.

La clasificacin no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma

patologa se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los
factores que afecten al paciente .Ej.: un nio con fiebre de 39.5C debe priorizarse
ms que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser
tratada antes en una persona que padece una anemia crnica, etc.

La clasificacin es una de las partes del proceso que ms afecta al paciente , ya

que de ella se derivar su posible espera, por lo tanto es necesaria una informacin
precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al paciente o sus
familiares el grado de prioridad y el tiempo mximo que tendrn que esperar y
porqu. Con una buena informacin inicial se evitan problemas posteriores.

Una vez realizada la Clasificacin la enfermera marcar el nivel de gravedad en

la Hoja de Enfermera de Urgencias.

3.4- Distribucin.

Tras la clasificacin del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor

preparada para decidir en ese momento cual es el rea del servicio de urgencias
donde mejor atencin se le prestar.

Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situacin

asistencial del servicio: qu reas estn ms saturadas , la presin asistencial, la
cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas
circunstancias tomar sus decisiones aunque esto debe estar tambin protocolizado
y suele establecerse segn el nivel de clasificacin que se haya adjudicado en el
triage , no debe dejarse en ningn modo cerrado, porque como se ha explicado
anteriormente el triage es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario
como del servicio son cambiantes.
 Distribucin segn niveles de gravedad:

Paciente ROJO o paciente crtico: ser acompaado rpidamente al Box

de Crticos o Reanimacin alertando al resto del personal de la llegada, as
mismo se irn tomando las primeras medidas para su estabilizacin. Se
seguir el protocolo de actuacin en pacientes crticos. Se propone que el
personal mnimo para atender a un paciente de este tipo es :1 mdico, 2
enfermeras y 1 auxiliar de enfermera.
Paciente AMARILLO o agudo inestable: se derivar segn su gravedad o
disponibilidad del servicio al Box de Crticos o a un Box General. Se propone
que el personal mnimo para atender a estos pacientes es: 1 mdico, 1
enfermera y 1 auxiliar de enfermera.
Paciente VERDE o agudo estable: se derivar a un box general o a la
consulta rpida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas
de movilizacin o que por su estado no deba permanecer en la consulta se
trasladar a un Box. Si se prev que precisar de las siguientes tcnicas :
EKG, Puncin Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogstrico, Canalizacin
va o extraccin en pacientes peditricos, inmovilizacin con yeso,
administracin de O2 ,se pasar siempre a un Box del interior donde ser
valorada por Enfermera.
Paciente BLANCO o de patologa banal: el paciente ser atendido en la
consulta rpida por el mdico encargado de la misma con la ayuda de la
enfermera de Triage cuando sea preciso.

IMPORTANTE

Los pacientes vistos en Consulta Rpida sern seguidos por la Enfermera de

Triage mientras estn en la sala de espera de resultados. Se encargar en la
medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.
Si los pacientes de Consulta Rpida pasan a camas de Observacin sern
seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.
Una vez realizada la Distribucin la enfermera comunicar al paciente y a su
familia donde ser atendido y donde debe realizar su espera.
La Enfermera de Triage informar a sus compaeras de Boxes generales de
los pacientes que sern pasados a los mismos as como de sus principales
problemas.
La Enfermera de Triage informar al facultativo de Consulta Rpida de los
pacientes que tiene por atender.
Ante la existencia de 2 ms enfermos por valorar el orden de atencin se
establecer:
1. Atendiendo al de mayor gravedad.
2. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.

4. Prioridades de la enfermera de Triage:

La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias acumula un gran

numero de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturacin
excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una
priorizacin de las labores que realiza . Se podra simplificar de la siguiente
manera:

1 Prioridad: Realizar la labor de Triage en s, es decir RAC, Recepcin, acogida,

clasificacin y distribucin. Se realizar a todos los pacientes que acudan al Servicio
en menos de 15 min.
2 Prioridad: Atencin de los pacientes de Consulta Rpida.
5. Documentos de ayuda ,necesidades estructurales y de
recursos humanos para la mejora del protocolo:

5.1 Documentos:

La creacin de algoritmos predefinidos de decisin puede ayudar y

complementar el protocolo , adems sirven de gua para aquellas
enfermeras no entrenadas en la realizacin del Triage. Estos algoritmos
debern ser realizados por las enfermeras del Servicio y estarn adaptados
al mismo , posteriormente sern evaluados y validados por la prctica. Se
comenzar la elaboracin de estos documentos empezando por los de mayor
prioridad e importancia y se irn incorporando al protocolo de triage. Los de
mayor prioridad sern: disnea , hemorragias, dolor torcico, traumatismos ,
coma y dolor abdominal.Se recomienda la inclusin como pster del ANEXO
1 en la consulta de triage.
La elaboracin de un pster informativo para los pacientes y acompaantes
para que puedan conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. ste
sera colocado en la salita de espera.
La elaboracin de vas clnicas consensuadas con otros Servicios desde el
triage. Ej: Si todas las gestantes de menos de 2 meses que acuden por
metrorragia son vistas en Obstetricia, por qu no consensuar con dicho
Servicio las acciones de Enfermera a realizar (Ctes ,analtica y avisar a
especialista) desde el triage ahorrando un paso(y tiempo) a la paciente y al
facultativo de Urgencias.
Elaboracin consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermera de
un censo de tcnicas que no se deben realizar en triage por precisar de
elementos tcnicos de los que no se dispone en dicha rea o porque su
tiempo de realizacin es elevado.

5.2 Necesidades estructurales:

Parece claro que si queremos llevar a cabo el proceso de triage de una manera
ptima precisaremos de un rea delimitada dedicada a tal fin, actualmente no se
dispone de ella por lo que se solicita a la Comisin del Servicio de Urgencias y a la
Direccin Asistencial la bsqueda de la mejor solucin , que se adapte a las
necesidades del triage pero sin perjudicar a otros estamentos. Adems esta
consulta deber estar dotada al menos con los siguientes elementos:

Camilla.
Mesa.
2 sillas.
Carro con material.
Esfingomanmetro.
Pulsioxmetro.
Termmetro.
Armario para camisones ,pijamas y bolsas.
Perchero.

5.3 Necesidades en RRHH:

Debera evitarse en la medida de lo posible que las labores de triage no fueran

asignadas a enfermeras sin experiencia en el mismo y mucho menos a enfermeras
sin experiencia en Urgencias para que no disminuya la calidad ni la homogeneidad
del triage. Asimismo el personal autor de este protocolo tiene la responsabilidad de
darlo a conocer entre las enfermeras de nueva incorporacin que vayan a
permanecer en el servicio un mnimo de 1 mes.
 Adems desde el Servicio y su Comisin organizativa se fomentarn acciones
docentes para formar a las enfermeras en Triage.

6. Criterios de Evaluacin e indicadores:

6.1 Criterios normativos:

1. Todas las Hojas de Enfermera de Urgencias llevarn registrada la hora de la

1 Valoracin.
2. Los pacientes sern atendidos por la enfermera de triage en menos de 15
min de media.
3. Todos las Hojas de Enfermera de Urgencias llevarn registrado por la
Enfermera de Triage los siguientes parmetros: 1 Valoracin y firma.
4. Todos los pacientes llevarn registrado el nivel de gravedad resultado de la
clasificacin.
5. El nivel de gravedad asignado ser acorde con el nivel de gravedad real.
6. El tiempo de demora en la atencin ser acorde con el nivel de gravedad
asignado.
7. Todos los pacientes con 1 Valoracin de dolor torcico de caractersticas
isqumicas tendrn realizado EKG en menos de 15min.
8. Ningn paciente abandonar el servicio sin ser evaluado por la enfermera de
triage.

6.2 Criterios explcitos:

1. Est registrada la hora de la 1 Valoracin?

2. Cul es el tiempo medio de demora para la 1 Valoracin?
3. Estn registrados por la enfermera de triage los parmetros 1 Valoracin y
firma?
4. Est registrado el nivel de gravedad?
5. Alguno de los pacientes clasificados en los niveles VERDE Y BLANCO han
fallecido en menos de una hora de su llegada al Servicio? SUCESO
CENTINELA.
6. Cul es el tiempo medio de demora de los pacientes clasificados como
ROJO o AMARILLO?
7. Cul es el tiempo medio de realizacin de EKG en pacientes diagnsticados
de IAM que acudieron por Dolor Torcico?
8. Cuntos pacientes han abandonado el servicio sin ser valorados por la
enfermera de triage?

6.3 Indicadores:

1-Tasa de cumplimentacin del parmetro Hora de Valoracin:

n de hojas con el registro correcto x 100

n de hojas totales

2-Tiempo medio de demora de 1 Valoracin.

tiempo total de demora de todos los pacientes x100

n de pacientes totales

3-Tasa de cumplimentacin de los parmetros 1 Valoracin y firma.

n de hojas con los 2 parmetros registrados correctamente x 100

n de hojas totales

4-Tasa de cumplimentacin del nivel de gravedad.

n de hojas con el registro del nivel de gravedad correcto x 100

n de hojas totales

5 -Suceso centinela: Fallecidos en menos de 1 hora en pacientes con nivel

de gravedad VERDE o BLANCO.

6a-Tiempo medio de demora en la atencin de pacientes crticos o de nivel

ROJO.

Tiempo de demora total atencin de los pacientes de nivel ROJO x100

n de pacientes de nivel ROJO totales

6b -Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes agudos inestables

o de nivel AMARILLO.

Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel AMARILLOx100

n de pacientes de nivel AMARILLO

6c Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes agudos estables o

de nivel VERDE:

Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel VERDE X100

n de pacientes de nivel VERDE

6d Tiempo medio de demora en la atencin a pacientes banales o de nivel

BLANCO:

Tiempo demora total atencin de los pacientes de nivel BLANCO x 100

n de pacientes de nivel BLANCO

7 - Tiempo medio de demora en la realizacin de 1 EKG en pacientes con

IAM que acuden por dolor torcico:

T total demora pacientes con IAM que acuden por dolor torcico x100
n de pacientes con IAM que acuden por dolor torcico

8 Tasa de pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados por la

Enfermera de Triage:

N pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados triage x 100

N de pacientes totales

Estos indicadores servirn para la evaluacin del protocolo y su seguimiento, su

posible vinculacin a objetivos econmicos slo ser posible tras la negociacin con
la Direccin Asistencial.

7. Posibilidades de investigacin y docencia:

 Al ser el triage un proceso de an reciente incorporacin a los Servicios de
Urgencias Hospitalarios es un elemento de discusin habitual y que necesita de ms
estudios y trabajos para su evolucin y perfeccionamiento. A da de hoy tanto
SEMES como SEEU tienen grupos de trabajo referentes al triage, que en adems
tienen tambin como misin la acreditacin de protocolos y sistemas de triage.

La elaboracin de este protocolo abre la puerta a nuevas posibilidades de

investigacin en Enfermera, desde la evaluacin del protocolo hasta la repercusin
del triage en la organizacin y estructura del Servicio . Todas la aportaciones seran
muy interesantes ya que no hay muchos hospitales de nuestro nivel que dispongan
de un protocolo de triage completo.

El triage

1. Definicin de triage. Objetivos

Triage o clasificacin es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una vctima
orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras bsicas previas a
su evacuacin y establecen la prelacin en el transporte

El triage no es una tcnica. Es una necesidad determinada por:

o El nmero de vctimas
o Naturaleza de las lesiones
o Rendimiento de los recursos sanitarios
o Distancia a los hospitaless
o Esperanza asistencial

Principios para la clasificacin

Los diferentes tipos de clasificacin estn basados en la nocin de plazo teraputico y amparados en los
siguientes principios:

o La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservacin de

la funcin sobre la correccin del defecto anatmico
o Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia, la hemorragia y
el shock
o La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientes crticos que
necesitan reanimacin inmediata, y separarlos de los dems; adems , de aquellos que
no debern recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados, bien
porque sufran lesiones objetivamente mortales

Caractersticas de la clasificacin
 o Dinmica: sin solucin de continuidad
o Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada
vctima
o Adaptada al nmero de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el nmero de
medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona
o Rpida, para no retrasar la atencin de las vctimas que esperan su turno. No debe
retomarse una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin.
30 segundos para clasificar una vctima como muerta
1 minuto para clasificar una vctima como leves
3 minutos para clasificar una vctima como grave o muy grave

o Completa: ninguna vctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones
de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas, o existencia de riesgo potencial
importante
o Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues
no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir a un paciente
es recomendable hacerlo siempre en la categora superior

Tradicionalmente se definen dos tipos de triage.

o Primer triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente, utilizando
para ello alguno de los mtodos indicados ( START o MRCC ). En dicha fase no debe
ser necesario emplear nunca ms de un minuto por vctimas
o Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el Puesto de
Evacuacin, realizado por personal facultativo

Etiquetado y clasificacin

El proceso de etiquetado ( la identificacin del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso

asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado

Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y conocidas son las de colores que siguen un
criterio cromtico internacionalmente establecido.

Las tarjetas deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado

Se recuerda que durante la fase del primer triage, las nicas maniobras sanitarias a realizar son aquellas
que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstruccin de va area y hemostasia en hemorragias
severas. La resucitacin cardiopulmonar se desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y slo
cuando el nmero de vctimas lo permita

Se establecen las clasificaciones:

Pacientes de primera categora

Sinnimos: prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja

Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y slo para resolver la lesin mortal
de necesidad

o Paro cardiorespiratorio presenciado y reversible, segn disponibilidades ( a menudo

habr que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra )
o Asfixia, obstruccin mecnica, aguda de va area, herida maxilofacial que produce o
puede producir asfixia
o Lesin penetrante de trax
o Hemorragia activa. Shock hipovolmico severo
o Grandes quemados

Pacientes de segunda categora

Sinnimos: prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla

Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar al lesionado hacia
reas de socorro y unidades quirrgicas de urgencia vital:

o Heridas viscerales, incluyendo perforacin del tracto gastro-intestinal, genito-urinario.

o Heridas torcicas sin asfixia
o Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido
el uso de torniquete
o Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas abdominales abiertas
o Dificultad respiratoria controlada
o Quemados con extensin del 20%

Pacientes de tercera categora

Sinnimos: prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde

Vctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte

o Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos largos

o Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas despus en unidades de
SVB

Pacientes de cuarta categora

Sinnimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra

Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorespiratorios no presenciados, TCE con salida
de masa enceflica, destruccin multiorgnica, etc

En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico

Algunos manuales incluyen una quinta categora: etiqueta azul, en la que se incluyen los pacientes con
riesgo de muerte inmediato. En funcin de las caractersticas de la catstrofe, y de la disponibilidad de
recursos, lo normal es que sean clasificados directamente con etiqueta negra

6.2 Protocolos de triage para personal no facultativo

Artculo publicado por Luis Roberto Jimnez Guadarrama en http://www.e-mergencia.com

Puede reproducir este artculo, siempre y cuando cite fuente y autor. Agradeceramos que nos lo
comunicara a luisrobertojimenez@e-mergencia.com

Triage. Mtodo START

Elegir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 2 horas, quin puede esperar ms,
quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto.

As podramos simplificar la explicacin del triage. Esto permite reducir a proporciones humanas lo que
inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos a un choque de trenes con unas cien vctimas... por
el camino iremos llorando en el hombro de nuestro compaero, pero si sabemos que hay diez pacientes
muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes... el lloro se quedar en sollozo.

El triage nos permite priorizar el orden de atencin. Priorizar el uso de medios materiales y humanos.
Priorizar la evacuacin. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atencin a mltiples vctimas
con la finalidad de aportar orden al caos.

Una de las caractersticas del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en rea de
tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuacin, en el hospital...

Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o
en la carretera y bajo el puente, p.e.) de modo que sea preciso formar varios equipos de triage.

El primer triage puede realizarse en el rea de clasificacin, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado,
y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobs est
volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto.

Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminacin, que
es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento
hasta que todos hayan sido triados, as que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el
tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.

Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categoras :

o Vivos y muertos
o Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es
prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar)
o Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificacin bajo la tarjeta de negro se
incluyen muertos y moribundos)
o Rojos, amarillos, verdes, azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables,
morituri) y negros.

Hay varios modos de hacer esta asignacin de categoras: mtodos lesionales en los que segn las
lesiones ms o menos graves o potencialmente graves se hace la asignacin. Una variante de estos que es
el que yo llamo lesional-intuitivo-de-fortuna, que es el que aplicaramos casi sin darnos cuenta, uh!,
este tiene una fractura bilateral de fmur: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y revisar
muy bien al paciente para no equivocarnos y adems deja demasiado al criterio del sanitario, quiz
afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.

En los mtodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas.
Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y
reconocido internacionalmente como til y es el que vamos a aprender. Es especialmente til como
primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija
en cuatro cosas:

o Deambula?
o Respiracin
o Perfusin
o Mental

Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area, cohibir hemorragias (gestos que
salvan vidas) con cnulas orofarngeas o de Mayo y vendajes o con traccin mandibular y compresin
por otros intervinientes distintos del encargado de triage.

Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de seguridad an en pacientes traumatolgicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.

1. pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde,

puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l, los verdes
deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican,
y deberan ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La funcin del seor de la
cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean
evacuados, previa filiacin, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus.
Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso
convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia.
2. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin
mandibular).

2.1. Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula orofarngea o se deja en

posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de vctimas es elevado y an no
hay suficiente personal es lo nico que podemos hacer que nos permita abrir va area, prevenir
aspiraciones y continuar el triage). No se contina la evaluacin, ya est triado ya s que es
rojo, no contino la evaluacin de este paciente.
 2.2. Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est
triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial.

2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado.

2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto.

3. Recordemos: Aqu llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por

minuto. Evaluamos la Perfusin: tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se contina la
evaluacin, ya est triado. Si tiene pulso radial continuamos. El mtodo START original
considera la valoracin del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz
y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensin
arterial sistlica.
4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. cmo se llama? tquese la nariz):
si no responde o est confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos
su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno ms que para efectuar las
maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

START no tiene la categora de moribundo. Estos son considerados Rojos, sern dados por
moribundos tras valoracin ms detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es,
por definicin, el previo a la evacuacin y que marca la prioridad de esta, debe realizarse,
preferentemente con mtodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de ciruga
urgente y salvadora la que marca la pauta.
2- Mtodo rpido de clasificacin en catstrofes (MRCC)
El Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes es un mtodo de clasificacin rpida de heridos
diseado en 1997 para su uso en accidentes con mltiples vctimas por parte de personal no facultativo. El
MRCC est destinado a la realizacin de una primera clasificacin de los heridos (1er triage). Se trata de
una variante simplificada del mtodo START.
Las siglas MRCC se refieren tanto al nombre como al nemnico del procedimiento:

Marcha, Respiracin, Circulacin y Conciencia

3- Tarjetas de triage