DIPLOMADO:

Trastorno Lmite de la Personalidad

Facilitadora: Lic. Sandra Lpez C.

CENTRO CRISTIANO DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO ADVANCE

 MDULO 8

Trastorno lmite de personalidad, trauma en la infancia

y disociacin estructural de la personalidad II

OTRAS APROXIMACIONES A LA NATURALEZA DISOCIATIVA DEL

TLP

La teora de la disociacin estructural de la personalidad (TDSP) no es el nico abordaje

teraputico que enfatiza las caractersticas disociativas del TLP. Algunos autores han descrito
incluso todos los trastornos de personalidad en trminos de disociacin.

Bromberg (1998), por ejemplo, afirma:

Trastorno de personalidad representa una disociacin egosintnica, no importa qu estilo de

personalidad encarne Un trastorno disociativo propiamente dicho () es desde esta perspectiva
una pieza clave para comprender todos los dems trastornos de personalidad.

Otros autores describen tambin conceptos que son similares a los de la TDSP.

Blizard (2003) y Howell (2002, 2005) conciben los TLP como trastornos disociativos con un
patrn significativo de estados del self (Howell, 2002), por ejemplo, estados o estados del self de
masoquista/vctima y estados del yo sdicos, tambin denominados estados del self
rabiosos/perpetradores o estados del yo abusadores. Estos estados del self son equivalentes al
concepto de la TDSP de partes disociativas de la personalidad.

Nosotros preferimos el trmino partes disociativas porque pueden ser complejas y comprender
distintos estados mentales en diferentes momentos, los pacientes con TLP: a menudo se mueven
de un estado de nimo interpersonal reactivo a otro, con gran rapidez y fluidez, experimentando
varios estados disfricos y perodos de eutimia durante el curso de un da, una descripcin que
implica disociacin.

Algunos modelos de TLP incluyen una perspectiva disociativa que presenta similaridades con la
TDSP. La teora cognitivo analtica (Ryle, 1997), por ejemplo, describe la conexin entre trauma
temprano, estilos de cuidado y patologa lmite. Los modelos relacionados de funcionamiento
borderline el modelo de mltiples estados del self (MSSM) explica muchas de las
caractersticas del TLP en trminos de dominancia alternante de uno u otro de un pequeo rango
de estados del self parcialmente disociados (Ryle, 1997).

Estos estados del self son el equivalente de las partes disociativas de la personalidad. Golynkina y
Ryle observaron que entre estos estados la memoria puede estar alterada, y hay alguna capacidad
de autoobservacin en todos o algunos de ellos (p. 431). Ryle (2007) afirma que los pacientes
borderline manifiestan discontinuidades importantes en su experiencia y conducta, y que estas
contribuyen a las dificultades con las que los clnicos se encuentran a la hora de tratarlos.

Desde esta perspectiva, el problema subyacente es de una disociacin estructural de los procesos
del self en un pequeo rango de estados del self parcialmente disociados, con cambios entre unos
y otros que pueden ser abruptos y evidentemente no provocados. Es obvio que esta visin tiene
mucho en comn con la TDSP, que enfatiza ms claramente la perspectiva de primera persona de
las partes disociativas.

Algunos ejemplos de los tipos de estados del self descritos por Golynka y Ryle (1999) son: un self
ideal (otros me admiran), un estado de abusador con rabia (quiero hacer dao a otros), una
vctima impotente (otros me atacan y yo soy dbil) y un estado zombi. TDSP relaciona estos
diferentes estados del self o partes disociativas con distintos (sub) sistemas de accin en base a de
los cuales funcionan: por ejemplo, el abusador con rabia funciona en base al subsistema defensivo
de lucha, y la vctima impotente lo hace basada en el subsistema defensivo de sumisin.

Ryle y Kerr (2006) definen el procedimiento de rol recproco como un concepto subyacente a lo
que ellos denominan el modelo de mltiples estados del self (MSSM).

Los procedimientos son secuencias de percepcin, evaluacin, accin y anlisis de las

consecuencias, conformando acciones dirigidas a un objetivo. Cada rol es identificable por su
conducta caracterstica, humor, sntomas, visin del yo y los otros, y bsqueda de reciprocidad,
que enlaza con el concepto de la TDSP de perspectiva de primera persona de las partes
disociativas.

Otra orientacin que enlaza las experiencias tempranas con los sntomas adultos y maneja
conceptos muy cercanos a los de la TDSP es la terapia basada en esquemas para el TLP (Young,
Klosko, & Weishaar, 2003). Young et al observan que los pacientes con TLP se caracterizan por la
existencia de distintas partes del self que ellos reetiquetan como modos.

Identifican cuatro tipos principales: modos infantiles, modos desadaptativos de afrontamiento,

modos parentales disfuncionales y el modo adulto saludable. Afirman que: En pacientes con
trastornos borderline o narcisistas, los modos estn relativamente desconectados, y la persona slo
es capaz de experimentar un modo cada vez. Los pacientes con TLP cambian rpidamente de un
modo a otro (p. 272).

Este cambio brusco entre distintos modos es equivalente a la alternancia entre PEs y PANs tal
como es descrita por la TDSP. En ambas teoras, algunos modos o partes disociativas pueden a su
vez disociarse en subpartes. Una de las diferenciaciones que Young et al hace pertenecen a los
modos infantiles: el nio vulnerable, el nio enfadado, el impulsivo/indisciplinado y el nio feliz.

De nuevo la TDSP considera que estas diferentes partes, algunas de las cuales son descritas como
PEs, estn mediadas por distintos (sub)sistemas, pueden tener diferentes niveles de desarrollo
mental, y contienen diferentes (aspectos de) los recuerdos traumticos. Young et al distinguen un
modo adulto saludable, que no parece ser similar a la PAN.
Los autores observan que este modo est virtualmente ausente en muchos pacientes borderline;
por tanto sera algo a alcanzar en el curso de la terapia. Sin embargo, de acuerdo con la TDSP,
algunas PANs pueden ser altamente funcionales (ver tambin Horevitz & Loewenstein, 1994),
comparable al modo adulto saludable de Young et al. Pero sin embargo, por muy funcional que la
PAN parezca ser, es todava una parte disociativa de la personalidad que no se ha integrado con
otras partes. Una vez la personalidad est completamente integrada, la TDSP hablara de una
personalidad sana con una buena capacidad para la autorreflexin, la introspeccin y la
autorregulacin.

Finalmente, otro autor relevante en la conceptualizacin del TLP es Otto Kernberg (1993). En la
psicoterapia basada en la transferencia, describe una teora evolutiva de la organizacin de la
personalidad borderline (Levy et al, 2006), conceptualizada en trminos de afectos y
representaciones del self y del otro, que tiene algunas similaridades con las partes disociativas
descritas en la TDSP.

Las representaciones parciales del self y los otros estn asociadas de dos en dos y ligadas por un
afecto en unidades mentales que Kernberg denomina dadas objetales relacionales.

En borderlines estas dadas no estn integradas y las representaciones totalmente negativas estn
escindidas o apartadas de las representaciones positivas idealizadas del yo y de los otros. El
mecanismo del cambio en pacientes tratados con psicoterapia focalizada en la transferencia es la
integracin de estos estados afectivos y representaciones del self y los otros, que estn
polarizados, en un todo ms coherente, siendo esta integracin un objetivo compartido con el
abordaje teraputico de la TDSP.

Kernberg (1993) propone varias tareas de desarrollo en pacientes lmite. Deben ser capaces de
distinguir entre lo que es el self (y la propia experiencia) y lo que son los dems (y su
experiencia). Este concepto est presente en la TDSP que establece la relevancia de la
diferenciacin y la sntesis.

La relevancia de la sntesis en la TDSP est relacionada con la segunda tarea de desarrollo de

Kernberg (1993): el paciente borderline debe reaprender a ver los objetos como un todo, tanto
buenos como malos al mismo tiempo. Las similaridades entre ambas teoras no son tantas como
con las de Ryle y Kerr (2006) y la de Young, Klosko, & Weishaar (2003), pero pueden verse
algunos paralelismos.
En resumen, muchas conceptualizaciones del TLP se refieren, de distintos modos, a la disociacin
de la personalidad en pacientes con TLP, que est ms elaborada en la TDSP. Varios autores han
enfatizado el rol de la traumatizacin temprana y grave y del apego inseguro en el desarrollo del
TLP.

Mencionan el cambio entre estados mentales no integrados (partes disociativas) en borderlines.

Algunas de estas partes parecen aparentemente funcionales en la vida diaria (PANs), otras partes
estn ligadas a las experiencias traumticas (PEs). La TDSP ofrece una visin que comprende
todos estos aspectos, integrando hallazgos e insights de la neurobiologa y la psicotraumatologa.

LOS CRITERIOS DEL DSM-IV-TR BPD COMO SNTOMAS

DISOCIATIVOS POSTRAUMTICOS

1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario

Muchas personas con TLP afirman que les resulta muy duro estar solos, incluso por periodos muy
cortos de tiempo. Otros se quejan de sentirse solos incluso cuando estn rodeados de otros. El
temor a estar solos les hace especialmente vulnerables a las seales de abandono, disparndose
fcilmente por estmulos relacionales o situaciones que se perciben como peligrosas.

Sentirse ignorados o rechazados puede desatar reacciones emocionales muy intensas en pacientes
con este diagnstico.

Aunque la mayora de la gente puede sentirse mal cuando tienen miedo de ser abandonados y
pueden reaccionar de muchos modos frente a una prdida, no es frecuente que esas reacciones
alcancen los extremos que podemos observar en los pacientes lmite. Estas caractersticas pueden
entenderse desde la TDSP como diferentes PEs que son disparadas por memorias y experiencias
traumticas.

Si el paciente tuvo una figura de apego que fue negligente, la necesidad de apego podra ser
extrema, y frente a la posibilidad de perder una figura de apego, se activar la PE mediada por el
sistema de accin del grito de apego (expresndose en el adulto borderline como no me dejes).
Pero en el apego inseguro, los sistemas de accin defensivos tuvieron que activarse con el
cuidador principal, y ahora se activar de manera similar con las figuras de apego adultas con una
PE de lucha (te odio) que puede volverse contra la PAN (si me dejas me matar).

En el apego desorganizado desorientado la situacin es ms extrema y las partes disociativas

tienden a tener una mayor perspectiva de primera persona. Esta situacin estara ms relacionada
con el grupo TLP disociativo que con los otros tipos de apego inseguro.

La presencia de una fuerte base biolgica podra funcionar como un factor multiplicativo,
aumentando el efecto de lo que en otras circunstancias seran problemas de apego menores. Por
ejemplo, la falta de habilidad para regularse emocionalmente puede hacer que resulte difcil tolerar
emociones que surgen de la soledad y la prdida, y la impulsividad puede incrementar las
conductas disruptivas orientadas a recuperar el cario perdido. Durante la niez, estas reacciones
extremas pueden exacerbar las dificultades del cuidador para apegarse de manera segura a este
nio tan difcil, con una causalidad circular.

2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos

de idealizacin y devaluacin.

Los pacientes borderline son conocidos por mantener relaciones interpersonales intensas,
generalmente muy voltiles y problemticas. Es difcil de entender que una afirmacin como
djame slo, no quiero volver a verte nunca ms pueda significar en realidad: por favor, no
me dejes, te necesito. Aunque esto podra ser evidente para otros, los pacientes con TLP no
siempre perciben esta falta de conexin entre lo que ellos sienten y necesitan y lo que hacen
y dicen. Esta es una de las razones por la que muchos lmites se sienten confusos y perplejos por
las reacciones que ven en los dems, y viceversa.

Los pacientes lmite pueden cambiar rpidamente entre PEs a medida que se activan los sistemas
de accin orientados a la defensa y al apego, por ello pueden idealizar a aquellos que les cuidan,
incluso a gente que simplemente conocen, especialmente cuando perciben una conexin
especial, cuando ellos se sienten cuidados, escuchados o valorados (Mosquera, 2010).

Frecuentemente para cubrir sus necesidades de apego, el nio haba filtrado los aspectos negativos
en el cuidador, construyendo una figura idealizada. Cuando estos aspectos negativos se volvan
innegables (por ejemplo durante un abuso) podan ser simultneamente activados y bloqueados,
para dar salida a las reacciones ms eficientes para sobrevivir (como la sumisin o el colapso).

Todas estas reacciones, incluso aquellas que nunca fueron actuadas, provienen de PEs. Sus
percepciones y actuaciones con otros significativos, como la idealizacin, rabia (lucha), miedo y
evitacin (huida) o sumisin, estn basadas en diferentes (sub)sistemas que no estn integrados
debido a que el nio tuvo que lidiar con cuidador(es) inconsistentes o dainos. En las relaciones de
intimidad adultas, incluyendo la relacin teraputica, se reproducir esta alternancia entre PAN(s)
y diferentes PEs.

Los pacientes borderline pueden cambiar bastante rpido, pasando de la idealizacin a la

devaluacin, si piensan que estn siendo ignorados, no cuidados o rechazados (activacin de una
PE de grito de apego). Un detalle muy pequeo puede disparar un profundo sentimiento de
traicin y dolor emocional.

Este detalle aparentemente pequeo puede ser una reminiscencia de un detalle muy relevante en la
relacin con los cuidadores primarios. Es decir, la aparente desproporcin en la reaccin puede
reflejar que el paciente como PE(s) no est reaccionando realmente frente a la situacin de aqu y
ahora, sino a la de all y entonces. En otras palabras, los pacientes viven en el tiempo del trauma.

Para un nio pequeo un grito, una crtica o una actitud hostil no son experiencias de poca
importancia. Cuando este nio se hace adulto, un tono de voz alto o un comentario crtico pueden
disparar una reaccin aparentemente injustificada. Estas reacciones contradictorias en las
reacciones ntimas se pueden relacionar con un apego desorganizado (tipo D) que el individuo
desarroll en la infancia.

Esta desorganizacin externa puede ser la manifestacin externa de la competicin entre partes
disociativas rgidamente organizadas que estn mediadas por sistemas de defensa y apego,
respectivamente. Estas partes tienen distintos estilos para solucionar el dilema de relacionarse con
un cuidador inseguro, pero necesario.

Un factor relacionado que complica las relaciones de los pacientes lmite con otros es la tendencia
a personalizar las reacciones y comentarios de los dems e interpretarlas como algo contra ellos
(como un ataque). Suelen tener miedo de ser descubiertos (en muchos casos porque el abusador
hizo un gran trabajo hacindoles sentir culpables, malos, no queribles, etc.), de modo que
cualquier signo de rechazo puede activar una reaccin muy fuerte en las PEs.

Una PE sumisa (soy dbil) puede activarse cuando se produce un rechazo percibido (o el
recordatorio de una negligencia emocional temprana). Sin embargo, al mismo tiempo una EP llena
de rabia (mediada por un subsistema de accin de lucha) puede reaccionar violentamente hacia la
otra persona.

3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente

inestable.

Los pacientes lmite refieren con frecuencia no saber quines son, qu les gusta o qu les gustara
hacer. Una base fenomenolgica para esta alteracin de la identidad puede estar en la baja
capacidad integrativa y en la experiencia interna de cambios entre estados mentales, por ejemplo
cambios entre diferentes PEs y PAN. Esto puede llevarles a embarcarse en proyectos y establecer
objetivos que son difciles de alcanzar.

Hay una falta de eficiencia mental que puede contribuir a las dificultades para implicarse en
actividades adaptativas.

Muchos pacientes con trastorno lmite dicen que no tienen identidad y suelen usar frases como
Yo s quin debo ser, qu debo hacer, qu sera normal que sintiera, pero soy incapaz. Esta
conciencia de rareza les hace sentir culpables y frustrados.

Cuando los pacientes no tienen una identidad definida y no encuentran explicacin para su
sufrimiento, suelen buscar claves en otros: algo que puede explicar su confusin e
incertidumbre, algo que les ayude a sentirse menos culpable y que ayudara a que los otros
entendiesen. Esto puede relacionarse con uno de los fenmenos que pueden observarse fcilmente
en los pacientes con TLP durante la hospitalizacin: la imitacin. Es frecuente que los pacientes
borderline copien sntomas de otros.

Muchos se sienten sobrepasados por cuestiones simples como cmo te describiras a ti mismo?,
Qu te gustara hacer? Los pacientes con trastorno lmite tienden a actuar en funcin de las
expectativas de los dems. De nios no aprendieron a pensar en ellos mismos ni en sus
necesidades; tena que actuar en funcin de las necesidades de otros. Tienden a reaccionar en
funcin de sus percepciones sobre las opiniones y necesidades de otros. Su necesidad extrema de
apego puede ser otro motivo por el que funcionan de este modo.

Es frecuente que los borderlines se sientan como impostores, falsos; por este motivo adoptan
fachadas de aparente normalidad (la parte aparentemente normal de la personalidad, PAN).
Tienden a crear mscaras y tratan de actuar como piensan que los dems quieren que acten.

Un paciente dijo: Me siento como un payaso que est siempre actuando cara a la galera. Siempre
pongo una sonrisa y hago como que estoy bien para no tener problemas con los dems. Siento que
no puedo expresar lo que siento porque la gente no lo entendera.

Debemos comentar que algunos TLP son conscientes de los esfuerzos que hacen para tener un
aspecto aparentemente competente, pero en los casos ms disociativos, no se dan cuenta de la
existencia de PEs mientras estn en modo PAN. Esto puede reflejar la evitacin de la PAN de
los elementos traumticos contenidos en las PEs y la ausencia de la capacidad de darse cuenta del
trauma y de las acciones mentales derivadas del trauma caractersticas de la traumatizacin
temprana.

4. Impulsividad en al menos dos reas potencialmente dainas para s mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).

Los factores biolgicos y ambientales pueden contribuir a estos sntomas. Una persona puede
tener un rasgo de personalidad impulsivo, genticamente heredado del padre. Este rasgo de
impulsividad no puede ser regulado adecuadamente por el padre impulsivo, que reacciona de
modo excesivo frente a la conducta de su hijo, o por la madre, que est victimizada por las
conductas abusivo-impulsivas del padre.
Cuando el nio expresa rabia, esta es reprimida consistentemente, en respuesta a padres hiper
controladores y esto contribuye a la disociacin de este estado mental respecto a otros. Cuando
este nio de hace adulto, puede oscilar entre una PAN que controla rgidamente su rabia, o
expresarla de modo incontrolado (PE) cuando necesita hacerlo.

La rabia adaptativa que permite a la gente buscar la satisfaccin de sus necesidades o les hace
capaces de rechazar una demanda abusiva no es una opcin para estas personas, porque los
procesos integrativos altamente desarrollados estn ausentes.

Algunos pacientes con trastorno lmite recurren al abuso de sustancias o a la automedicacin para
evitar estar en contacto con los sentimientos de la/s PEs que reactivan recuerdos traumticos.
Otros recurren a la ingesta compulsiva de comida dado creando un estado de estupor que permite
la evitacin de la PE. En otros casos, la impulsividad se refleja en una necesidad incontrolable en
la PE, necesidad que en la mayora de los casos no fue reconocida o satisfecha durante la niez.

Estos pacientes han aprendido a ignorar o controlar rgidamente estas necesidades, que
permanecen disociadas en una PE. Algunos borderline manifiestan una sexualidad compulsiva,
que en ocasiones puede ser la repeticin de un abuso sexual temprano en el que est involucrada
una PE que imita al perpetuador y como mnimo otra PE que sufri el dolor, el miedo y la
vergenza del abuso original. Muchas conductas impulsivas se pueden entender como
activaciones de PEs que escapan al control rgido de la PAN.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de

automutilacin.

Las conductas o gestos suicidas, o los comportamientos de automutilacin suelen ser interpretados
como chantajes o conductas manipulativas. Sin embargo, en muchos casos los pacientes, como
PAN o como una PE controladora recurren a estas conductas como un modo de manejar
emociones vehementes o intolerables.

Muchos pacientes lmite refieren sentirse mejor cuando se cortan o se queman. El dolor puede
inducir un aumento de endorfinas que disminuye la percepcin del dolor, y por medio de ello
reduce el malestar emocional y produce analgesia. En algunos casos, la razn para inducir dolor
fsico es porque el paciente encuentra este dolor ms tolerable que el dolor emocional
(contenido en las PEs).

En casos de disociacin ms compleja, algunas PEs que quieren castigar pueden estar implicadas
en acciones autolesivas con el objetivo de castigar a otras partes, que por ejemplo, ellas consideran
culpables del abuso (por su respuesta de sumisin), expertas en reactivar recuerdos traumticos o
dbiles (las partes hostiles consideran que ser fuertes es la nica manera que puede evitar que sean
abusados de nuevo).

Las PEs que quieren castigar tambin se pueden expresar como pensamientos intrusivos o voces
que culpan o amenazan a la PAN o a otra PE. Los pacientes lmite pueden recurrir a la autolesin
con diferentes niveles de planificacin, que va desde la altamente impulsiva hasta acciones
cuidadosamente planeadas.
Adems, en algunos casos la PAN est completamente presente y consciente de estas acciones. En
otros casos, una o ms PEs pueden haber tomado control ejecutivo hasta el punto de que la
presencia de la PAN es completamente inhibida, teniendo como resultado que la PAN tiene
amnesia para los disparadores, la intencin y la planificacin de hacerse dao o la autolesin en s
misma. Es posible que una parte observadora observe al mismo tiempo desde la distancia lo que se
est haciendo.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das).

Los pacientes borderline presentan una inestabilidad afectiva que afecta a muchas reas de sus
vidas y que puede manifestarse como cambios abruptos en los estados emocionales. Muchos de
estos pacientes se caracterizan por disforia crnica y sentimientos de vaco. Se disparan muy
fcilmente por eventos ordinarios que les recuerdan aspectos traumticos o no resueltos.

Entonces su tendencia a sentirse vacos y planos puede ser interrumpida por episodios de rabia,
angustia y desesperacin, en los que varias PEs estn marcadamente presentes. Es importante
tener en cuenta que eventos aparentemente ordinarios, que pueden funcionar realmente como
disparadores debido a sus similaridades percibidas con los eventos traumatizantes originales,
pueden reactivar recuerdos traumticos y PEs a las cuales pertenecen estos recuerdos. Esto genera
alternancias entre PAN y EP que pueden explicar muchos de los dramticos cambios de humor.

Por ejemplo, una paciente lmite puede oscilar entre pensar (y sentir) que su pareja le maltrata a
estar convencida de que no puede vivir sin l cuando se enfrenta a la amenaza de quedarse sola.
Esta paciente puede expresar cambios muy rpidos e intensos en su humor, reaccionando en
distintos modos que son percibidos como desconcertantes para ellos y para los dems. Cuando
percibe que su pareja la est maltratando, puede estar reexperimentando una agresin previa por
parte de su padre en la infancia, con una mezcla de rabia (PE basada en la lucha) y miedo (PE
basada en la huida). Cuando ella cambia a la creencia no puedo vivir sin l puede estar
cambiando a una PE sumisa o a una PE basada en el grito de apego.

En la disociacin estructural secundaria, estas PE no son muy complejas, y su perspectiva de

primera persona no est muy desarrollada. Entonces el paciente como PAN es consciente de estos
cambios, cuando por ejemplo est en contacto con la PE infantil que siente no puedo vivir sin l
puede experimentar la reaccin llena de rabia de la PE de lucha como ajena, como no soy yo.

Los pacientes lmite son conocidos por su pensamiento blanco y negro. Estos extremos son
caractersticos de la disociacin estructural de la personalidad, con diferentes partes disociativas
que tienen percepciones, pensamientos, emociones y conductas polarizadas. Cuando se sienten
descorazonados pueden reaccionar con rabia y dirigir este sentimiento hacia otros (por ejemplo
con ataques verbales) o hacia s mismos (cortarse, quemarse).

La desregulacin emocional es otro factor que necesita ser considerado, en relacin con este
cluster sintomtico. Las personas con una historia de traumatizacin crnica y trauma de apego o
disrupciones de apego, tienen dificultades para mantener sus emociones dentro de la denominada
ventana de tolerancia (Ogden & Minton, 2000; Ogden, Minton, & Pain, 2006). Pueden volverse
hiper o hipoactivados de modo incontrolado. La desregulacin emocional puede ser parcialmente
heredable pero este rasgo puede ser amplificado por un cuidador inadecuado o modulado por un
cuidador seguro que da apoyo pero amplificada o modulada por un cuidador inadecuado o seguro.
Durante las experiencias traumticas las PEs pueden hiperactivarse (rabia, miedo extremo,
pnico) o hipoactivarse (sumisin total), manifestando estas condiciones respectivas en cualquier
momento en que son reactivadas. Cuando el cuidador es incapaz de regular las experiencias
extremas del nio, o cuando es precisamente la causa de las mismas, estas partes disociativas se
vuelven ms rgidas y muy arraigadas.

Para muchos autores, este criterio parece tener una fuerte base biolgica, y es uno de los que
responderan mejor al tratamiento farmacolgico. Sin embargo, sera un error obviar la tendencia a
ser abiertamente reactivos que puede observarse en la mayora de los pacientes borderline, ligada a
factores externos y relacionales.

7. Sentimientos crnicos de vaco.

El vaco es un sentimiento que los pacientes lmite tratan por lo generar de atenuar.
Los pacientes que se caracterizan por sentimientos crnicos de vaco pueden describir cmo hacen
intentos desesperados de llenar esta aplastante sensacin. Algunos pacientes refieren que esas
sensaciones les hacen sentir muy dependientes de otras personas (creyendo que slo otros pueden
llenar ese vaco). A veces este sentimiento de vaco representa PEs, partes disociativas que
contiene experiencias de negligencia emocional, distanciamiento o retraimiento del cuidador o de
las necesidades de apego no cubiertas. Las personas con este diagnstico suelen referir una
sensacin de vaco que no pueden llenar con nada. A veces la falta de emocionalidad se
relaciona con los intentos desesperados de la PAN de evitar cualquier sentimiento o sensacin
corporal que podra disparar recuerdos traumticos y afectos desbordantes, llevando a una vida
vivida en la superficie de la conciencia.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).

Muchos borderline presentan reacciones impredecibles y repentinas explosiones emocionales.

Estas explosiones pueden ser verbales, fsicas, o una combinacin de ambas (Mosquera, 2010). En
algunos casos, esto depende de qu PE es reactivada. Los estallidos de rabia de las PEs de lucha,
relacionadas con recuerdos traumticos reactivados, pueden ser bastante intensos y tienen un
fuerte impacto en el paciente como PAN y en otras PEs y otra gente. La persona tiene la impresin
de estar completamente fuera de control, dislocado, actuando por impulso sin pensar en las
consecuencias.

El paciente como PAN puede experimentar estas reacciones como ajenas, como no soy yo
(reflejando cierto grado de perspectiva de primera persona) o no recordar parte de ellas, o el
episodio entero. En ese caso, el paciente como PAN se asusta mucho cuando los dems le cuentan
lo que ha pasado.
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

En nuestra opinin, la ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs, es crucial en el

TLP, dado que como mencionamos anteriormente, explicara muchas reacciones aparentemente
desproporcionadas e incontroladas.

Esto refleja las alternancias entre partes disociativas, con sus propias perspectivas de primera
persona, que manifiestan muchos paciente borderline. Algunos pacientes lmites son
extremadamente vulnerables y sensibles a los estmulos generales, teniendo dificultades para
regular los estados emocionales.

Sin embargo, estos estmulos aparentemente sin importancia pueden funcionar ms bien como
disparadores especficos relacionados con el trauma. Los terapeutas empiezan a entender su
significado cuando son capaces de relacionarlos con experiencias traumticas tempranas. La
desconfianza extrema que puede observarse en muchos lmites cuando se activan emocionalmente
puede relacionarse con una hiperactivacin postraumtica.

En momentos de estrs extremo ellos, o ms bien partes atascadas en la defensa relacionada con el
trauma, pueden volverse muy suspicaces y tender a pensar que los dems quieren hacerles dao:
esto se suele relacionar con experiencias tempranas de apego, negligencia y maltrato. En estos
casos los recuerdos traumticos y las PEs relacionadas pueden reactivarse. Por ejemplo un
familiar, una persona confiable, puede ser percibida de repente como un atacante (cambio a una
PE basada en la defensa).

Las alucinaciones auditivas pueden ser incluidas como sntomas disociativos graves. Esas
alucinaciones auditivas se relacionan generalmente con PEs especficas con su propia, bien
desarrollada perspectiva de primera persona, que pueden presentarse como intrusiones en la
conciencia de la PAN o tomar completamente el control ejecutivo y son el modo en que muchas
PEs son experimentadas desde la PAN. Otros sntomas disociativos graves pueden estar entre
aquellos que son medidos con los instrumentos de screening para los trastornos disociativos (DES,
Bernstein & Putnam, 1986; SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996) y los instrumentos estandarizados de
la DSM-IVTR para evaluar trastornos disociativos.

En resumen, estos sntomas incluyen intrusiones de las partes disociativas o cambios entre ellas, y
pueden ser categorizados como negativos (prdidas funcionales como amnesia y parlisis) o
positivos (intrusiones como flashbacks o voces) y psicomorfos (sntomas como amnesia, or
voces) o somatomorfos (sntomas como anestesia o tics).
 EJEMPLOS CLNICOS EN TRMINOS DE
DISOCIACIN ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD
Siguiendo la descripcin de los distintos criterios diagnsticos DSM-IV-TR en trminos de la
teora de la disociacin de la personalidad, las vietas de casos presentadas ms adelante pueden
ayudar al lector a detectar mejor la posible implicacin de diferentes partes disociativas en el
funcionamiento y sntomas en pacientes con TLP.

Esto puede abrir ventanas de oportunidad para un manejo y tratamiento ms efectivo.

Caso 1: Trastorno lmite de personalidad disociativo

Susana, una mujer de 45 aos con diagnstico de Trastorno Lmite de la Personalidad.

Aparentemente funcional. Su descripcin de abuso sexual encaja con algunas conductas descritas
por su familia: de nia haba lavado su ropa interior en diversas ocasiones y pareca avergonzada,
como si estuviese ocultando algo pero su madre pens que estaba jugando a ser ama de casa.
Desde nia haba sido amenazada por la persona que abusaba de ella de diversas maneras , si
dices algo no te querrn, si lo cuentas, no te creern y te quedars sola, si lo cuentas matar a
tu gatito.

A pesar de esto ella fue capaz de finalizar estudios universitarios y obtener un empleo (PAN). En
su trabajo es muy meticulosa y responsable (PAN). Habitualmente es tranquila y en ocasiones
muy sumisa (PE1) pero ha tenido diversos estallidos emocionales con compaeros de trabajo
(PE2).

Tiene un grupo reducido de amigos, relacionado con creencias religiosas. No presenta conflictos
en este contexto (PAN). En algunas situaciones se siente (PE3) saturada por los comentarios y
gestos de otras personas, algo que vive (PAN) como desproporcionado a los eventos. En varias
ocasiones se ha castigado introduciendo objetos por la vagina y hacindose cortes (PE2
interfiriendo en el funcionamiento de la PAN). Se siente muy avergonzada y no entiende por qu
se hace (PE2) estas cosas a s misma (PAN).
Caso 2: Trastorno Lmite de la Personalidad disociativo

Roberto es un hombre de 37 aos. Habitualmente tranquilo y dialogador, no le gustan los

conflictos y los evita (PAN). Refiere una niez muy buena pero tiene muy pocos recuerdos desde
este periodo a la adolescencia y no puede dar detalles. Unos meses antes se sorprende (PAN)
agrediendo (PE) a un seor mayor. No sabe qu se apoder de l (PE) y se siente muy
avergonzado y preocupado por su conducta (PE).

Explica diversos incidentes parecidos a este, la mayora asociados a un estresor previo. Refiere
abusar del alcohol como una automedicacin (para entumecer el dolor emocional). Su mujer
explica que l (una PE furiosa basada en un sistema de accin de lucha) se ha intentado suicidar
despus de estos estallidos (PE infantil, temerosa, basada en la huida); Roberto (PAN) afirma
sentirse culpable y tener miedo a sus propias reacciones.

Caso 3: Trastorno Lmite de la Personalidad relacionado con el Apego

Claudia, una mujer de 29 aos con trastorno borderline. Aparentemente funcional; su madre
explica lo siguiente: Los dems no saben que tiene problemas cuando est bien es maravillosa,
encantadora, tranquila y muy paciente (PAN). Sin embargo, de repente se convierte en un ser
horrible: es agresiva, autodestructiva y muy difcil de calmar.

En esos momentos la odio, es imposible aguantarla (PE). La paciente acude a su trabajo a diario,
le va bien, se relaciona con sus compaeros y no presenta problemas en ese contexto (PAN). La
madre comenta que cuando surge algn conflicto en el trabajo, llega a casa muy nerviosa y es
difcil no discutir con ella. Dice que nunca la ayudo pero es ella la que no quiere ayuda (madre e
hija con frecuencia discuten, se culpan mutuamente y se insultan).

Cuando Claudia est saturada se va al bao y hace cortes (PE) o sale y se toma un par de copas
(PE). Fuera del trabajo su vida es catica e impredecible; mantiene relaciones intensas e
inestables. No entiende ciertas conductas (PE) y explica que en determinados momentos,
aunque sabe que debera parar su conducta, no puede (PAN): No s por qu hago estas cosas,
es como si no fuese yo en esos momentos.

Caso 4: Trastorno Lmite de la Personalidad con base biolgica y Trauma de

Apego

Elisa, tiene 27 aos y tiene mucho miedo al abandono. Es extremadamente dependiente y posesiva
(PE). La mayor parte del tiempo intenta agradar a los dems y caer bien. En ocasiones se pone
extremadamente violenta y hostil (PE), mostrando rencor hacia sus familiares por diversos
motivos. Su relacin con su pareja era muy intensa y oscilaba entre una dependencia extrema (PE,
grito de apego) y reacciones muy negativas hacia l (PE basada en la lucha). Todas estas
conductas se acentuaban por su estado depresivo, que inicialmente pareca formar parte de su
trastorno de personalidad.
Cuando ms tarde se present un episodio manaco con sntomas delirantes, incluyendo una
actitud paranoide hacia su marido, el diagnstico se dirigi hacia un trastorno bipolar. La
estabilizacin farmacolgica redujo la intensidad de los problemas conductuales, pero sus
relaciones continuaron siendo problemticas, y parecan ms conectadas con sus problemas de
apego temprano.

Las oscilaciones afectivas subsindrmicas desde su adolescencia temprana haban generado

muchas experiencias negativas, y haban contribuido a una identidad personal basada en relaciones
inestables, estados emocionales intensos y escasa autorregulacin. Su madre presentaba un patrn
de apego muy desorganizado con la paciente, alternando entre inters y rechazo o expresndolos
de modo simultneo.

Cuando tena problemas con su pareja, en ocasiones buscaba la compaa de su madre (PE, grito
de apego) y, en otras ocasiones, tomaba medidas legales contra la madre, pidiendo a un juez que
dictase una orden de alejamiento (PE basada en la lucha).

Por lo general, estos casos nos muestran que el terapeuta necesita entender qu partes disociadas
de la personalidad estn activadas y averiguar qu provoca estas reacciones y sntomas. Es
probable que varias PE estn involucradas, cuyas conductas deberan entenderse como intentos de
resolver ciertos problemas emocionales tales como hacer frente a memorias traumticas
reactivadas.

Esta comprensin, puede llevar a intervenciones teraputicas ms en sintona con las experiencias
internas de los pacientes y desde ah, al desarrollo de estrategias de resolucin de problemas
mucho ms adaptativas.

La literatura existente pone cada vez mayor nfasis en la disociacin como una caracterstica
principal de la traumatizacin. Por tanto, si el TLP es (en gran medida) un trastorno relacionado
con el trauma, ha de estar caracterizado por algn grado de disociacin.

De hecho, tal y como se describe, varios abordajes tericos y clnicos ponen nfasis en la
naturaleza disociativa del TLP o describen conceptos relacionados.
Esta conceptualizacin es relevante, no solo para adquirir una mejor comprensin sino tambin
poder tratar mejor y ms eficazmente esta condicin tan grave.

La teora que ha recibido ms atencin es la teora de la disociacin estructural de la personalidad,

dado que la teora que es ms explicativa de la disociacin y de la que disponemos de una
creciente evidencia emprica.

Los criterios del DSM para el TLP son por s solos muy simplistas cuando se trata de entender la
complejidad del TLP. Sin embargo, con la ayuda de la perspectiva disociativa, los clnicos e
investigadores pueden desarrollar una mejor comprensin de los diversos sntomas y de las
interacciones que establecen los pacientes con trastorno lmite con otras personas.

Partiendo nicamente de una perspectiva del aqu y ahora, resultara muy difcil para el terapeuta
comprender el significado y los motivos de estos sntomas. Por ello, con la teora de la disociacin
estructural como marco de referencia, hemos descrito como los diferentes clusters de sntomas de
TLP pueden ser entendidos como manifestaciones de intrusiones y/o cambios entre diferentes
partes disociativas de la personalidad.

Muchas de las reacciones aparentemente desadaptadas que adoptan estas partes disociativas
deberan ser vistas como intentos de manejar experiencias intolerables, como recuerdos
traumticos de la infancia que son reactivados.

Hemos propuesto tres tipos principales de TLP, en los que los factores descritos estn
involucrados en diferentes grados: un TLP disociativo, un TLP relacionado con el apego y un TLP
gentico. Estos subtipos no son un intento de realizar una clasificacin categorial, sino de poner
nfasis en las diversas interrelaciones entre la gentica y el entorno, especialmente el trauma
temprano (incluyendo los trauma de apego escondidos).

La interrelacin de estos tres aspectos puede ser compleja, de manera diferente en cada caso.
Tener en cuenta cmo cada uno de estos factores puede influenciar cada caso particular es
relevante para planificar un tratamiento integral.
 LECTURA COMPLEMENTARIA

Sntomas ocultos en el Trastorno Lmite de la Personalidad

El trastorno lmite de la personalidad (TLP), borderline, o trastorno de inestabilidad emocional, es
conocido como un cuadro clnico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomticos que lo
convierte en una de las "bestias negras" de nuestra prctica clnica diaria.

En los ltimos aos hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica
inflacin de casos, diagnosticando como tal otras entidades clnicas por no decir otras situaciones
que no son, en s mismas, patolgicas como nios consentidos, maleducados, psicpatas que no
son trastorno de personalidad y todo aquella situacin que aparece en nuestras consultas y que no
sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.

Lgicamente que lleguemos a esta situacin nos ayuda la falta de un cuerpo terico que d una
respuesta eclctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos
debatimos ambivalentemente entre una escueta concrecin categorial y una prolija, cuantiosa,
diversa y confusa dispersin dimensional, adems los instrumentos diagnsticos, admitiendo su
mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificacin no solventan nuestras dudas, siendo sabido
por todos que un psicodiagnostico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es
ininteligible o tiene escasa aplicacin prctica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por
medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedndonos tan
tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todava ms tranquilos, si cabe,
adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad
no especificado.

Si nos acogemos, casi por obligacin, a la clasificacin DSM, tenemos que admitir que esta ha
servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de
los TP existe poca concrecin, hay un gran solapamiento sintomtico entre los diversos TP, genera
muchos falsos positivos y adems, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza
psicopatolgica que presenta este trastorno, en definitiva resumira que si se quiere entender y
abordar clnicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.

Existe un lgico y polmico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos
los estudios que abogan por una u otra opcin, de cualquier manera defender como nica la
existencia de una u otra es absurdo y adems cientficamente insostenible, es evidente que la
gnesis del TLP es una aglutinacin de diversos factores y circunstancias genticas, bioqumicas,
neurofisiologicas y tambin aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinmica desde la
infancia a la etapa adulta, no siendo desdeable una vulnerabilidad en el sujeto borderline.

En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnsticos del TLP segn el DSM IV-TR en sustrato
de predominancia psicosocial o de predominancia biolgica, pudiendo apreciar como hay ms
criterios psicosociales que biolgicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quiz ms
complica la existencia de un paciente TLP; la complicacin o dificultad de relacin con los dems
e incluso consigo mismo, que es lo mismo que un patrn general de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad.

Tabla 1
Sustrato psicosocial

Esfuerzos en evitar abandono. (1)

Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealizacin y
devaluacin. (2)
Alteracin identidad. (3)
Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
Sentimientos crnicos de vaco.(7)
Ideas paranoides o sntomas disociativos transitorios relacionados con el estrs. (9).
Todos estos criterios dificultan la relacin con los dems y consigo mismos.

Sustrato biolgico

Impulsividad. Siempre?, por qu lo ms habitual es que se presente en su casa o en un

entorno conocido? (4)
Conducta o ideacin suicida y/o automutilante. (5)
Ira inapropiada. (8)
Observacin: los frmacos anti impulsivos no actan cuando estas conductas son utilizadas
como chantaje o manipulacin.
Todos estos criterios complican o impiden la relacin con los dems o consigo mismos.

Consecuentemente nos podramos plantear varias dudas: Los criterios diagnsticos DSM son los
nicos sntomas que presenta un borderline?, El TLP es un trastorno de las relaciones
interpersonales?, podramos denominar al TLP trastorno relacional de la personalidad?, Con
ellos?, Consigo mismos?

Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que
los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de
sensaciones y sentimientos mucho ms ricos e ilustrativos que los criterios diagnsticos,
podramos decir que son unos sntomas que estn escondidos y ocultos, no porque no sepamos
que estn y existen sino porque no son oficiales ya que no nos aparecen en las clasificaciones y
evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje teraputico del paciente.
Nuestra prctica clnica y los muchos aos dedicado a esta patologa nos ha facilitado la
realizacin de un catlogo de sntomas escondidos que presentan los pacientes borderline, su
bsqueda y su identificacin nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros
objetivos teraputicos, estos sntomas los agrupamos segn creemos que condicionan su relacin
consigo mismos o con los dems.

Tabla 2
SNTOMAS ESCONDIDOS CONSIGO MISMOS.

(1) AUTOENGAO.
(2) EL MIEDO A S MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SNDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACIN

En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan
habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de
toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podramos llamar relacin consigo
mismos, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el
abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteracin de su identidad, la
necesidad de autolesin, etc.

Si describimos someramente cada uno de los sntomas veremos como el AUTOENGAO es la

manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situacin que viven, de
desplazar el aqu y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que
no les perjudica.

EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepcin que les da la experiencia de

haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse cmo ser su prxima reaccin
impulsiva, de que consecuencias le deparar. Este sntoma es tambin el resultado de integrar y
vivenciar ese sentimiento crnico de vaco que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir
la angustia vital del no ser, a interiorizar con perplejidad y estupor el hueco existencial de la
nada.
LA TOMA DE DECISIONES ERRNEAS es una caracterstica muy frecuente en estos
pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio
ms perjudicial, la peor comunicacin, etc., etc.

LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en mltiples textos y

artculos por muy diversos autores, siendo los ms frecuentes la negacin, la proyeccin y el
desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma daina al generar una falta de
conciencia de enfermedad, una responsabilizacin de la enfermedad hacia otros y la creencia de
que lo que hace es lo idneo y acertado.

LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente con
TLP en no or lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas teraputicas,
advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.

LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente borderline en vivir la ms

mnima frustracin como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al ser
especiales no se les puede llevar la contraria, estn en posesin de la verdad, no cometen
equivocaciones y los errores son siempre de los dems, siendo incapaces de asumir cualquier error
o falta.

Contrariamente a lo que muchas veces se piensa, el paciente borderline no es un paciente

egosintnico, no disfruta sindolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no
infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este sntoma es como una
transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anmico al hacer un
somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de
sus conductas y de sus decisiones.

Denominamos SNDROME DE ARROGANCIA a la situacin vivencial que, de alguna manera,

justifica el criterio diagnstico del DSM de ira inapropiada, el paciente con TLP interioriza una
especie de soberbia, una estimacin excesiva de s mismo y que no es exactamente un rasgo
narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.

Por ltimo, LA SOMATIZACIN es otro de los sntomas escondidos que se presenta con
inusitada frecuencia, los sntomas somatomorfos son de frecuente aparicin en la clnica
borderline, la sensacin de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, llenan
su sentimiento crnico de vaco mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores,
insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.
Tabla 3
SNTOMAS ESCONDIDOS CON LOS DEMS.

(1) LA DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE.

(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA "SEDUCCIN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los sntomas ocultos que tienen que ver con su relacin con el entorno
que les rodea, con el cmo establecen y efectan sus relaciones interpersonales, la aparicin de
uno o varios de estos sntomas y segn la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y
el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencias a quien les rodea, a su familia, a sus
parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos sntomas, en definitiva, son los
responsables de la imagen que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior
devuelve e interacciona en funcin de cmo es esta.

Llamamos DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE a la continua prdida de energa que el

paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se
centran en detalles sin inters, prima lo anecdtico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo
importante de la discusin, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el
paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensin en su conversacin, que la
comunicacin se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una
nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusin generando un aumento de la
problemtica y siendo incapaces de resolver nada.

El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL "OTRO" ES UN SUJETO
MANIPULABLE, la dinmica que este establece en su relacin con los dems pasa por utilizar
las relaciones interpersonales como una forma de explotacin, la mayora de las veces sin un fin
concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace
que los dems estn pendientes de l, los utiliza, pero al no ser una manipulacin consciente y
planificada puede volverse contra l, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atencin y
los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ltimo de esa conducta
manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta manipulacin hacia el otro,
influye en que el paciente viva a los dems como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo
que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealizacin y
devaluacin del otro.

La mayor parte de los pacientes con TLP tiene una "SEDUCCIN" Y "ENCANTO", es una
capacidad inconsciente que les sirve para enganchar a determinadas personas, es bien sabido
cmo estas personas tienen una innegable atraccin para muchas personas, hasta bien avanzado el
trastorno han dejado en el camino una legin de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este
sntoma oculto explicara la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se
une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc., que tienen
para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales estn baados de esta
seduccin, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteracin y abuso, les provoca
una terrible frustracin que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.

Es caracterstico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven

aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una
pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta
dinmica, se les hace imposible, diramos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece
como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situacin les lleva a que
su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados.

Una expresin que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes borderline es la de que
NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas ms disparatadas argumentndolas como si
fueran tan normales, siendo la falta de comprensin de los que les rodean lo que hace que esas
conductas sean "diferentes". Este sntoma est cargado de victimismo y justificacin, de falta de
empata ya que, curiosamente, estos pacientes difcilmente entienden o comprenden las reacciones
reprobatorias de los dems hacia ellos, exigen que los dems entiendan su conducta pero no
pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su accin.

Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un

MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos
respecto a ese futuro, lgicamente, lo ven inalcanzable. Esta situacin vivencial es la que les hace
fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de
constancia, llevndoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la
pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ah que sea trascendental el
planificar las terapias con objetivos fcilmente alcanzables y a corto plazo.

Estos son algunos de los que denominamos sntomas ocultos, es evidente que esta elucubracin,
fruto de la observacin clnica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la
descripcin de la rica sintomatologa de estos pacientes, su identificacin nos ayuda a disear la
terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sntomas ayudar a estos
pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relacin interpersonal con los dems y con
su entorno.

El estudio y abordaje de estos sntomas nos facilita el buscar el ncleo comportamental del
paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnsticos categoriales.
 Problemtica actual en el
Trastorno Lmite de la Personalidad

El trastorno lmite de la personalidad o borderline (TLP) ha sido objeto de discusin en diversos

congresos y ha dado lugar a numerosas teoras en las ltimas dcadas. Desde su aparicin como
diagnstico oficial en el DSM-III (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales) en el ao 1980, se han realizado mltiples investigaciones y se ha generado una gran
controversia entre profesionales especialmente en torno al tratamiento y posible pronstico. Sin
duda, esto ha repercutido en el escaso y muchas veces errneo entendimiento del trastorno por
parte de los propios afectados y de sus allegados. Adems, la variedad de respuestas emocionales
y conductuales que presenta el paciente, al igual que las que provoca en los terapeutas y dems
personas que le rodean, suelen generar gran desconcierto.

Actualmente, en las urgencias de los hospitales, en las unidades de agudos, en las consultas
privadas y en las unidades de salud mental en general, existe un gran nmero de personas (y
familiares) que demandan ser atendidos de forma desesperada. Presentan una especie de caos
emocional que interfiere enormemente en la forma de llevar la vida cotidiana con normalidad
(dificultad para centrarse en los estudios, mantener un empleo, cambios constantes de objetivos y
aspiraciones, problemas en las relaciones personales y en especial para mantenerse con vida sin
hacerse dao). Generalmente se sienten solos, incomprendidos, confusos, perdidos, incompletos,
abandonados y no entienden qu les ocurre. Se trata de personas especialmente vulnerables y
sensibles.
Muchas de estas personas tienen un amplio historial clnico con frecuentes ingresos en urgencias
por autolesiones recurrentes, intentos de suicidio, intoxicacin por abuso de sustancias o episodios
agresivos, que ponen en peligro su vida y en ocasiones, la de los dems.

Muchos dicen no encontrar una identidad propia ni una explicacin a su sensacin de vaco, a sus
reacciones impulsivas de ira y/o de autodestruccin. Generalmente son conscientes de que su
percepcin de la realidad difiere significativamente de la que tienen las dems personas. Pero
saber esto no les hace sentirse ms comprendidos, sino todo lo contrario. Lo suelen expresar en
frases como: "s cmo debera de ser, qu tendra que hacer, qu sera normal que sintiera pero
soy incapaz, me resulta totalmente imposible". Esa conciencia de rareza y su incapacidad para
llevar a cabo lo que saben que podra funcionar y mejorar su calidad de vida, les lleva a sentir una
gran sensacin de frustracin y culpabilidad.

Es comn encontrar un gran abanico de variedades diagnsticas en torno a ellos: anorexia,

bulimia, depresin, toxicomana, ludopata, cleptomana, diferentes cuadros de ansiedad, trastorno
bipolar, etc. Cualquier atisbo de duda que pueda surgir referente a un correcto diagnstico con
estas personas durante un ingreso hospitalario, se incrementar si se observa la conducta del
paciente, por su gran capacidad de mimetismo y sus intentos desesperados por buscar una
identidad (su propia identidad). Cuando un paciente no tiene una identidad definida y no encuentra
una explicacin a lo que le ocurre suele buscar pistas en los dems.

Algo que le permita explicar su confusin y su incertidumbre, una explicacin que disminuya su
culpa y que a la vez, permita que los dems le comprendan. Por eso, cuando un paciente ingresa es
frecuente que tome como referencia al grupo de pacientes con los que se encuentre ingresado (por
ejemplo anorexia) y empiece a copiar y manifestar la sintomatologa de estos, llegando a creerla
propia.

Esta introduccin pretende hacer reflexionar acerca de la situacin en la que nos encontramos
muchos profesionales. Tanto los que trabajamos habitualmente con estas personas, como los que
se encuentran en formacin o por primera vez ante un caso de trastorno lmite de la personalidad
pues el desconcierto o la sensacin de no saber qu hacer suele ser frecuente.

LA FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

REALIDAD O MITO?

Hay profesionales que siguen pensando que las personas con trastorno lmite de la personalidad
suelen abandonar los tratamientos y/o no tomrselos en serio. Es decir, muchos opinan que estos
pacientes presentan una adherencia prcticamente nula a stos. Creo que en funcin de las
experiencias previas, el paciente borderline puede ser o no, reacio a los tratamientos.

De hecho, se puede observar una gran diferencia entre un paciente que acude por primera vez y
aquel que lleva aos saltando de terapeuta en terapeuta. A veces por decisin propia y otras,
porque son derivados de profesional a profesional cuando el terapeuta observa que no hay avances
o se siente sobrepasado con el caso. Bajo mi punto de vista, esto es totalmente contraproducente y
muy negativo para el paciente. De ah la resistencia (o mecanismos de defensa) con que pueden
acudir algunos.

En este sentido, es importante tener en cuenta que muchas de estas personas suelen tener
problemas para conectar de forma acertada y coherente sus pensamientos, emociones y
comportamientos. Adems la presencia de caractersticas como la labilidad emocional, la poca
tolerancia a la frustracin y la impulsividad interfieren en sus propsitos. Si nos olvidamos de esto
y solo valen los hechos, estas personas estarn condenadas y juzgadas de antemano a ser as
porque quieren. Esto llevara a lo que lamentablemente sigue ocurriendo: a tratarles con prejuicios
de antemano y a no poder ver o llegar a escuchar lo que hay detrs de muchos de sus
comportamientos.

Adoptar una postura tan negativa hacia los pacientes con este diagnstico y hacia las posibilidades
de tratamiento conseguir el efecto de profeca autocumplida. Creo que es un mecanismo de
defensa del propio profesional, que no slo no le permitir plantearse si existen otras
posibilidades, sino que corroborar que est en lo cierto. Aunque s que puede ser muy difcil
trabajar con algunas de estas personas, mi visin hasta el momento respecto a su respuesta a los
tratamientos, es muy alentadora.

Cuando algo no funciona con un paciente es importante hacerse la siguiente pregunta: es posible
que seamos nosotros los que estemos haciendo algo mal? Esto puede ser bastante ms til y
productivo que recurrir a una visin simplista y cmoda de la resistencia del paciente.

Ante lo anterior, tenemos varias opciones:

Dar por hecho que son personas prcticamente intratables y seguir utilizando los mismos
tratamientos una y otra vez (a pesar de la ineficacia de los resultados).

Trabajar con los tratamientos que estn siendo eficaces e intentar mejorarlos, adecundolos
a cada individuo y seguir probando alternativas de tratamiento y actualizndose.

Preguntar a las personas que tienen mayor conocimiento de lo que NO funciona para ellos
(que son los propios pacientes) y buscar soluciones eficaces que se adapten a sus
necesidades.

Creo que la clave est en los puntos 2 y 3. Por ello, en este mdulo pretendo dar una visin ms
esperanzadora para todos aquellos profesionales que pueden estar interesados en este tipo de
trastornos, pero que sienten que no tienen los recursos necesarios para seguir un tratamiento
efectivo con ellos.

En la primera entrevista, los propios pacientes pueden decir cosas como las siguientes:

Yo me quiero poner bien pero que sepas que te voy a mentir, a manipular, no voy a venir a
terapia muchos das y tampoco te llamar para avisarte. Nunca lo hice con ninguno de los
otros.
 No me hagas mucho caso, ya me dijo mi psiclogo que distorsiono la realidad y que no me
puedo fiar de lo que pienso. Creo que miento muchas veces pero no estoy muy segura de
ello.

Ya s que no tengo cura y que las personas como yo no pueden tener hijos, conducir o
llevar una vida normal, pero me gustara dejar de sentirme as por lo menos. Si soy capaz
de levantarme todos los das, hacer la comida y arreglar la casa creo que me ira mejor. Ya
s que no puedo aspirar a ms.

Pues la verdad es que no entiendo muy bien lo que me ocurre. Tengo das en los que me
siento fenomenal y que funciono bien, puedo hablar con gente, ser simptico (hago rer a
los dems) y soy capaz de terminar lo que me piden en el trabajo, pero tengo otros das en
los que no soporto a nadie, me vuelvo desagradable, me importa una mierda perder el
trabajo e incluso no aparezco. Tampoco llamo para avisar. Es como si parte de mi quisiera
abandonarlo todo pero a pesar de que me han dicho que no puedo mantener un trabajo por
mi enfermedad, hasta ahora lo he conseguido

Crees que debo dejarlo todo?

Muchos de estos testimonios guardan una estrecha relacin con lo que se le transmite al paciente y
es importante dejar de hacer esto. Como profesionales tenemos que ayudarles a ver alternativas y
aumentar su motivacin, no ayudarles a confirmar que son un caso perdido.

Si nos rendimos antes de empezar a tratarles, difcilmente podremos ayudarles.

Sin lugar a dudas, el primer paso para poder ayudarles es intentar ver ms all de lo aparente, ms
all de lo que nos suelen mostrar hasta que ganamos su confianza y sobre todo, no escudarnos en
las estadsticas o el supuesto mal pronstico del que se sigue hablando. Si el paciente empieza la
terapia con comportamientos que resultan molestos, por ejemplo: llegar tarde, faltar a sesiones,
dejar la informacin importante para el final con el fin de alargar la sesin, llamar fuera de los
horarios acordados argumentando cualquier razn, o despus de pensar en lo que se ha hablado en
la sesin, darle la vuelta y enfadarse, etc., es importante recordar que estas reacciones no dejan de
ser conductas que interfieren en la terapia y por lo tanto, adems de aportar informacin acerca
de la persona, es lo primero que tenemos que trabajar si queremos llegar al paciente y que la
terapia sea efectiva.

Algunos profesionales opinan que las personas con trastorno lmite de la personalidad requieren
un esfuerzo y dedicacin mayor que otros pacientes y esto quizs se debe a que muchos vienen
desanimados y quemados tras un nmero considerable de diferentes diagnsticos y por lo tanto,
de diversos tratamientos y terapeutas. Si una persona con TLP ya acude con muchos miedos, con
muchos mecanismos de defensa la primera vez que solicita ayuda, imaginemos cmo puede acudir
en las siguientes ocasiones y despus de un aprendizaje no favorable. La frustracin se multiplica
y los sentimientos de bicho raro-incomprendido tambin.

La visin que suele tener la persona con TLP de que el mundo es hostil generalmente se ve
reforzada cuando se lleva una nueva decepcin. Es importante no contribuir en esto y ayudar al
paciente a confiar en la posibilidad de que la situacin mejore. No podemos olvidar que la
desesperanza suele tener una presencia muy intensa en la vida de las personas con este trastorno y
que una de las formas que tienen de hacer frente a las situaciones estresantes es defendindose de
todo aquello que perciben que les puede hacer dao (incluidos los nuevos terapeutas que les
atendern).

Las personas con un diagnstico de trastorno lmite de la personalidad pueden mejorar con el
tratamiento adecuado y aunque es cierto que las caractersticas de personalidad asentadas no son
fciles de cambiar, los comportamientos inadecuados que han sido aprendidos, pueden ser
desaprendidos y sustituidos por otros constructivos y por nuevas alternativas.
 CUESTIONARIO

1- Defina egosintnico y egodistnico

2- Defina anlisis transaccional

3- Cules son las caractersticas bsicas de una personalidad sana?

4- Defina psicognesis

5- Analice y realice un breve ensayo sobre la lectura: Sntomas ocultos en el Trastorno

Lmite de la Personalidad

Encuesta de satisfaccin:
1-

MUY BUENO BUENO INDIFERENTE MALO

La organizacin del curso ha sido

El nivel de los contenidos ha sido
La utilidad de los contenidos aprendidos
La duracin del curso ha sido
El material entregado ha sido
En general, el curso te ha parecido

2- Sugerencias

3- Qu otros temas le gustara que le agregramos al curso?

4- Qu otros cursos o capacitaciones son de su inters y no estamos ofrecindolos?