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Jos Luis Fortes lvarez a, Noem Gutirrez Luque b, Maria Teresa Santos Gallego c, Ernesto Lan-
da Cotreras d, Adolfo Benito Ruiz e, Nuria Lpez Villaplana f.
MIR de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo, bPIR Hospital Provincial de Toledo, cPIR Hospital
a
General San Jorge de Huesca, dMIR de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo, ePsiquiatra. Hospital
Provincial de Toledo, fPsicloga Clnica. Hospital Provincial de Toledo.
RESUMEN: El caso que vamos a tratar en esta sec- ABSTRACT: We will discuss in the present article
cin, creemos que puede ser muy interesante, pues se a very interesting case. This is a patient of 32 years
trata de un paciente de 32 aos que presentando una old with a peculiar premorbid personality, who at
personalidad previa muy peculiar, ha desarrollado al least during his two previous psychiatric admissions
menos en el tiempo de sus dos ingresos una psicopato- has developed an intriguing psychopatology and be-
loga y una alteracin de conducta bastante llamativas, havior disorder; these aspects, his biography and the
esto junto con la biografa del paciente y su forma de way he related with staff members and other patients
relacionarse con todos nosotros hace que el cuadro que make us think it can arouse curiosity among readers
presentamos y eso es nuestra principal intencin des- as well it did among staff members of the Psychia-
pierte en los lectores la misma curiosidad que despert try Department at Hospital Provincial of Toledo. We
en nosotros, profesionales que trabajamos en el Servi- thought of 2 possible diagnosis, Dissociative Disor-
cio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Toledo. der versus Malingering but we think the second one
Realmente se trata de dos posibles diagnsticos muy fits better in a box of Acute Polymorphic Psychotic
distintos en el mismo paciente, el primero que impre- Disorder without symptoms of Schizophrenia(1).
siona de trastorno disociativo versus simulacin y el KEY WORDS: Dissociative Disorder, Brief Psy-
segundo encaja ms en un cuadro psictico a filiar. (1) chotic Disorder, Schizophreniform Disorder, Acu-
PALABRAS CLAVE: Trastorno disociativo. Episodio te Polymorphic Psychotic Disorder without symp-
psictico breve. Trastorno esquizofreniforme. Bouffe toms of Schizophrenia, Bouffee Delirant, Cycloid
delirante. Psicosis cicloide. Psychosis.
Motivo de consulta:
Paciente de 32 aos que es derivado del Hospital Virgen de la Salud para va-
loracin de psiquiatra por cuadro disociativo y alteracin de la conducta, una vez
descartada organicidad.
Enfermedad actual
El paciente despus de visitar a su padre en el hospital, enfermo terminal de
un oligodendroglioma blastiforme, (diagnosticado hace 18 meses) conduce por la
carretera de Aranjuez- Toledo y en un momento dado comienza a golpear en repe-
tidas ocasiones al coche que circulaba delante de l, los ocupantes del vehculos
Das de estancia: 19
(p. ej., en el tem 4 donde hay un maletn al que le falta un pestillo responde falto
yo; en el tem 5 donde hay un tren que circula por un solo ral dice que lo que falta
es mis padres que murieron dato que no se corresponde con su vida real; en el
tem 11 en que se muestra una tarta a la que le falta un adorno contesta el perro
para que se la coma y los pjaros para que picoteen, riendo).
En ltimo lugar en esta primera entrevista se administra el subtest Dgitos del
WAIS-III. En la primera parte, Dgitos en Orden Directo, da su respuesta en orden
inverso o desordenado. En Dgitos en Orden Inverso da su respuesta en orden di-
recto, diciendo que no entiende las instrucciones y pidiendo a la evaluadora que se
las vuelva a explicar. (Figura 4 y 5).
Figura 4. Figura 5.
En una segunda entrevista se interesa por los resultados de las pruebas que se
administraron en la sesin anterior preguntando si est loqusimo. Se le devuelve
que en este momento no se aprecia que presente ningn trastorno grave, pero que
esto no significa que no est sufriendo. Contina mostrando la misma actitud que
en la entrevista anterior.
Discusin
Hay varios signos a favor de la hiptesis de que el paciente est simulando los
sntomas disociativos, segn los criterios de diversos autores (Tapia et al.) (3)
El paciente no comparte informacin personal y no coopera en la entrevista,
intenta desviarla con comentarios inapropiados. En ocasiones, dice explcitamente
que no desea hablar de temas personales. El paciente realiza todas las pruebas que
se le proponen, pero todas sus respuesta son incorrectas y muchas de ellas extrava-
gantes. Esto puede estar reflejando tanto un intento del paciente de dar respuestas
patolgicas segn sus ideas previas, como una forma evitar que se le conozca a
travs de los tests y de las entrevistas. En todo caso supone una actitud intencional
A propsito de un caso: Doctor ya sabe; esto es un juego 709
NOTAS CLNICAS
Bouffe delirante:
Psicosis Cicloide:
Su clasificacin nosolgica no est del todo clara: las Psicosis Cicloides han
sido consideradas bien como trastornos psicticos independientes, alteraciones in-
dependientes o bien como una variedad atpica de las psicosis afectivas. Por su
parte la CIE-10 considera a las Psicosis Cicloides como forma de desarrollo perte-
neciente al espectro de la esquizofrenia.
El desarrollo del concepto de las psicosis cicloides se remonta al problema
de las psicosis atpicas, el cual surgi a su vez de la dicotoma de las psicosis
endgenas de Kraepelin (7). Este problema concierne a la clasificacin de aquellas
psicosis que no pudieron ser asignadas ni a la demencia precoz ni a la enfermedad
manaco-depresiva, ni debido a su sintomatologa desde un corte transversal, ni por
su curso y desenlace que probaron ser extremadamente diferentes.
Para solucionar este problema, una estrategia es ampliar el concepto de la
esquizofrenia, como fue inaugurado por Bleuler. El Tratado de Psiquiatra de Eu-
gen Bleuler (8) toma una postura particular ante el tema: parte de un diagnstico
transversal de esquizofrenia en base a los sntomas primarios de laxitud asociativa,
trastorno de la afectividad, ambivalencia y autismo. Esta visin transversal permite
la inclusin dentro del grupo de las esquizofrenias de los cuadros psicticos agudos
con curacin completa, es decir, lo que ahora consideraramos trastornos psicticos
agudos, segn la CIE-10. Esta ampliacin del concepto de esquizofrenia por com-
paracin con el ms restringido de Kraepelin, que exiga la presencia longitudinal
de un deterioro, implica una mejora del pronstico, aunque pierde parcialmente la
posibilidad de diferenciar entre psicosis agudas y esquizofrenia.
La base clnico-descriptiva para una diferenciacin de los diversos y distintos
sndromes haba sido elaborada ya por Carl Wernicke, (9) quien haba descrito una
variedad de condiciones clnicas independientes sin consideraciones pronosticas o
nosolgicas y deline entre otras la psicosis cclica de la motilidad, la psicosis
de angustia, la autopsicosis expansiva con ideas autctonas, la confusin agi-
tada y la acinesia intrapsquica. De este modo, Wernicke haba reconocido ya
los sndromes tpicos de las psicosis cicloides.
La situacin entonces quedaba de la siguiente manera, por un lado la visin
ms amplia de Bleuler, quien inclua este tipo de psicosis dentro de la esquizofrenia
(esquizofrenia como concepto amplio). Y por el otro, el punto de vista de carcter
independentista de Wernicke, el cual defenda la existencia de sndromes psicticos
distintos de la esquizofrenia.
Aos ms tarde Karl Kleist (9) hizo entonces el primer intento para integrar
las exactas diferenciaciones psicopatolgicas de Wernicke con la visin etiolgica,
por un lado, y con la orientacin pronstica de Kraepelin, por el otro. Denomin
psicosis marginales (Randpsychosen) a las psicosis atpicas, expresando de este
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NOTAS CLNICAS
directriz con verborrea que en ocasiones llega a la incoherencia, o bien puede estar
muy lentificado. Los contenidos anormales del pensamiento incluyen primeramen-
te, en los episodios excitados, el falso reconocimiento de personas y a menudo
ideas de autorreferencia y alucinaciones, particularmente de naturaleza auditiva.
En los episodios inhibidos la perplejidad se acompaa frecuentemente por ideas de
significado, autorreferencias, alucinaciones, confusin mental o estupor. Ocurren
rpidas alteraciones del afecto.
Perris entiende que en la clnica prcticamente no es posible distinguir estos
tres tipos aisladamente, por lo que sera preferible hablar de las psicosis cicloides
como un solo grupo. Perris y Brockington (1981); (12,13) postulan unos criterios
diagnsticos para este trastorno:
A) Condicin psictica aguda entre los 15 y los 50 aos.
B) Comienzo repentino en unas cuantas horas o, como mucho, unos cuantos das.
C) Para el diagnstico definitivo se requiere la concurrencia de, al menos,
cuatro de los siguientes sntomas:
1. Confusin en algn grado, frecuentemente expresada como perplejidad.
2. Delirios con humor incongruente, de cualquier tipo, la mayora de las
veces de contenido persecutorio.
3. Experiencias alucinatorias, de cualquier tipo, a menudo relativas al te-
mor a la muerte.
4. Una arrolladora, espantosa y persuasiva experiencia de ansiedad, no re-
lacionada con una particular situacin o circunstancia.
5. Profundos sentimientos de felicidad o xtasis, la mayora de las veces de
tonalidad religiosa.
6. Alteraciones de la motilidad de tipo acintico o hipercintico.
7. Una particular preocupacin por la muerte.
8. Cambios de humor en origen, no lo bastante pronunciados como para
justificar el diagnstico de trastorno afectivo.
D) No hay una constelacin sintomatolgica fija, por el contrario, los snto-
mas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, desde luego
mostrando caractersticas bipolares.
Posteriormente estos criterios fueron adaptados por la Asociacin Mundial de
Psiquiatra (Berner et al. 1992) y se incluyeron en un formato ms descriptivo en la
clasificacin CIE-10 publicada por la OMS en 1992 donde reconoce la existencia
de los trastornos psicticos agudos y transitorios como cuadros con entidad propia
independientes de las psicosis afectivas. El concepto diagnstico para su inclusin
en la CIE-10 fue validado de diferentes maneras:
Primero, el anlisis factorial revel un conjunto especfico de sntomas de los
cuales cinco tienen un mayor valor predictivo: perplejidad, desorientacin, fluctua-
ciones de motilidad fsicas, felicidad-xtasis y ansiedad-pnico.
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NOTAS CLNICAS
Consideraciones finales:
tiempo no puede expresar que no puede asumirlo, negndose a la ayuda de los tera-
peutas y manteniendo la simulacin a pesar de las confrontaciones por parte de los
mdicos y psiclogos. Seguramente los rasgos previos caracteriales, con tendencia
al narcisismo del paciente pudieron ser los potenciadotes de su conducta.
Durante el segundo ingreso sin embargo, el paciente manifiesta sintomato-
loga importante, no ha tomado la medicacin desde el alta previa, y segn refiere
la familia ha presentado sintomatologa ansiosa, afectiva y psictica. Durante el
ingreso mantiene dicha clnica, con ansiedad, insomnio, irritabilidad puntual, fluc-
tuaciones afectivas, interpretaciones e ideas delirantes de perjuicio y persecucin.
Dicha clnica cede de forma progresiva con neurolpticos, antidepresivos y ansio-
lticos.
Al alta el paciente admite tratamiento, no presenta sntomas en la esfera afec-
tiva, ansiosa o del orden psictico. El diagnstico al alta es Trastorno psictico
agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia (F23.0)
Aunque en los ltimos aos se han hecho numerosos estudios que confirman
la existencia de un tercer grupo diferente a las dos psicosis endgenas clsicas, las
clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) no reconocen las psicosis cicloides
como tal y las incluyen en otras entidades inespecficas, trastorno psictico agudo
polimorfo y trastorno psictico breve. No obstante, existen evidencian cientficas
suficientes para pensar en su existencia, se ha observado un comportamiento pecu-
liar de la onda P300, presentando una mayor amplitud, y tambin se han encontra-
do sutiles diferencias en neuroimagen. En la esquizofrenia hay un mayor incremen-
to del volumen ventricular, y adems tambin est reducida el rea 5 del cuerpo
calloso, lo que indica una menor cantidad de conexiones interhemisfricas.
Adems desde el punto de vista epidemiolgico hay estudios que consideran
que las psicosis cicloides son relativamente frecuentes, constituyendo entre el 4 y
el 15% de las admisiones psiquitricas.
A modo de resumen la sensacin con la que nos quedamos los clnicos es que
el paciente present en primer lugar un episodio disociativo que se resolvi rpi-
damente, presentado como desencadenante una situacin estresante interpersonal
mantenida, para posteriormente realizar una simulacin de sntomas en el primer
ingreso. Posteriormente, tras un alta en la que se niega a tratamiento se mantiene la
situacin de estrs y el paciente acaba ingresando con sntomas ansiosos, afectivos
y psicticos, que ceden con medicacin, siendo diagnosticado de psicosis aguda
polimorfa.
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NOTAS CLNICAS
BIBLIOGRAFA: