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Ctia Marlene da Costa Mateus

Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuo-espacial aps


Acidente Vascular Cerebral: Um Estudo Exploratrio

Dissertao apresentada Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da


Universidade do Porto para a obteno do grau de Mestrado em Temas de
Psicologia sob a orientao da Professora Doutora Selene Vicente.

Setembro de 2011

II
RESUMO

A heminegligncia visuo-espacial uma sndrome neurolgica que normalmente


ocorre aps acidente vascular cerebral (AVC) no hemisfrio direito. Este fenmeno consiste
na incapacidade do doente em atender aos estmulos vindos do lado contralateral leso e
considerado um dfice na capacidade de vigilncia e dos sistemas atencionais. O
diagnstico da heminegligncia assume grande importncia para o processo de reabilitao
global do doente mas a sua deteco nem sempre imediata, especialmente quando o
dfice ligeiro. Neste contexto, torna-se importante a procura de medidas capazes de
diagnosticar eficazmente os casos de heminegligncia, para que este conhecimento possa
ser integrado na abordagem global do doente. Sendo as provas da Behavioural Inattention
Test (BIT; Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) as mais utilizadas no diagnstico e
investigao internacional da heminegligncia, foi realizado um trabalho cujo objectivo
central foi o de avaliar a capacidade desta bateria para detectar a heminegligncia num
grupo de doentes com AVC direito e diagnosticados com a sndrome.

No presente trabalho realizaram-se dois estudos. No primeiro estudo procedeu-se


adaptao dos materiais da BIT para a populao portuguesa. No segundo estudo, os
objectivos foram (1) comparar os resultados da BIT numa populao clnica e numa
populao saudvel; (2) avaliar os ndices de lateralidade nas provas de corte de estmulos;
e (3) analisar as estratgias de explorao visual usadas pelos doentes e pelos controlos.
Avaliaram-se 31 participantes, organizados em dois grupos: doentes com heminegligncia
clinicamente diagnosticada (n = 11) e controlos (n = 20). Os resultados mostraram que os
grupos diferem significativamente nas pontuaes das diferentes provas, sendo que o
desempenho do grupo clnico foi sistematicamente inferior. Apenas nas provas
comportamentais Leitura do menu, Leitura do texto, Referir e acertar as horas e Cpia da
frase e endereo, no foram observadas diferenas entre grupos. Uma vez que a BIT
muito extensa e morosa, testaram-se conjuntos de provas tendo em conta a sua eficcia na
deteco da heminegligncia, para que funcionem como uma verso reduzida. Neste
trabalho, o conjunto que melhor identificou a heminegligncia foram as provas Corte de
linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas e Leitura do menu. A anlise
complementar do ndice de lateralidade e da estratgia de explorao visual colocou em
destaque a relevncia de que esta informao pode fornecer pistas adicionais na deteco
da heminegligncia, pelo que se sugere a sua utilizao na avaliao neuropsicolgica
desta sndrome.

III
SUMARY

Visual neglect is a neurologic syndrome that normally occurs after right hemisphere
stroke. This phenomenon consists in an inability to respond or attend to stimulus coming
from the contra lateral side of the lesion and is consider being a deficit in vigilance capacity
and in attention system. Neglect diagnosis assumes an important role in the global
rehabilitation process of the patient. However neglect it isnt always easy to identify,
especially in its subtle forms. It becomes important to search for measures capable of
effectively diagnose the cases of visual neglect, so that this knowledge can be integrated into
the global approach of the patient. As conventional tests of Behavioural Inattention Test (BIT;
Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) are the most used in the diagnosis and international
researches of the visual neglect, we conducted a study to evaluate the BIT capacity to detect
visual neglect in a group of right hemisphere stroke patients with diagnosed neglect
syndrome.

The present study was divided in two studies. The first study concerned the
translation and adjustment of the BIT materials to the Portuguese population. In the second
study, the objectives were (1) to compare BIT scores in a clinical population and a healthy
population, (2) to assess the laterality index in cancellation tests and, (3) to analyze visual
exploration strategies used by patients and controls. We assessed 31 participants, organized
into two groups: patients with visual neglect clinically diagnosed (n = 11) and controls (n =
20). The results showed that the groups differ significantly in BIT tests and the performance
of the clinic group was systematically lower. Only the behavioural tests Menu reading, Article
reading, Telling and settinf the time and Address and sentence copying, didnt show
differences between groups. Since BIT is a very extensive and time-consuming battery, we
tested several sets of tests to identify the most efficient set in detecting neglect. The set
that best identified neglect cases was the combination of Line crossing, Letter cancellation,
Star cancellation, Line bisection and Menu reading. A further analysis of the
laterality index and visual exploration strategy gave relevant information that may
provide additional clues in the detection of visual neglect. In this sense, we suggest their
use in neuropsychological assessment of neglect syndrome.

IV
RSUM

L hmingligence visuo-spatial est un syndrome neurologique qui normalement


surgit aprs un accident vasculaire crbral (AVC) dans lhmisphre droit. Ce phnomne
consiste dans lincapacit du malade rpondre aux stimulus venus du cot oppos la
lsion et est considr comme un dficit de la capacit de vigilance et des systmes
dattention. Le diagnostique de lhmingligence assume une extrme importance pour le
processus de rhabilitation globale du malade mais sa dtection nest pas toujours
immdiate, spcialement quand le dficit est lger. Dans ce contexte, il devient important de
rechercher des mesures capables de diagnostiquer dune forme efficace les cas
dhmingligence, pour que cette connaissance puisse tre intgrer dans un abordage
global du malade. Comme les mesure conventionnelles du Behavioural Inattention Test (BIT;
Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) sont les plus utilises pour le diagnostique et
linvestigation international de lhmingligence, il a t ralis une tude dont lobjectif
principal a t dvaluer la capacit de cette batterie pour dtecter lhmingligence parmi
un groupe de malades dAVC droit et diagnostiqus avec ce syndrome.

Dans ce travail, il a t ralis deux tudes. Dans la premire tude, on a procd


ladaptation des matriaux de la BIT pour la population portugaise. Dans la deuxime tude,
les objectifs ont t (1) comparer les rsultats de la BIT parmi une population clinique et
parmi une population saine ; (2) lvaluation des indices de latralit pour les preuves de
coupe de stimulus ; et (3) lanalyse des stratgies de lexploration visuelle utilises par les
malades et par les contrles. Il a t valu 31 participants, organis en deux groupes :
malades avec hmingligence cliniquement diagnostiqus (n=11) et contrles (n=20). Les
rsultats ont montr que les groupes diffrent dune forme significative pour les ponctuations
des diffrentes preuves, la performance du groupe clinique fut systmatiquement infrieur.
Seulement les preuves comportementales Lecture du menu, Lecture de texte, Mentionner
et indiquer les heures et Copie de phrase et adresse , nont pas observ de diffrences entre
les groupes. Comme la BIT est extrmement vaste et lente, il a t test des groupes
dpreuves en prenant en compte leur efficacit pour la dtection de lhmingligence, pour
quelle fonctionne comme une version rduite. Pour ce travail, le groupe dpreuves qui a le
mieux identifier lhmingligence ont t les preuves Coupe de lignes, Coupe de lignes,
Coupe dtoiles, Bissection de lignes et Lecture du menu. Lanalyse complmentaire de
lindice de latralit et la stratgie de lexploration visuelle a mis en vidence la pertinence
que cette information peut fournir des pistes supplmentaires pour la dtection de
lhmingligence, on suggre donc son utilisation pour lvaluation neuropsychologique de
ce syndrome.

V
AGRADECIMENTOS

Nunca encontrei uma pessoa da qual no tivesse nada a aprender

Mas encontrei a quem tenho muito a agradecer. Pelo incentivo, pela disponibilidade, pela
pacincia, pelo conhecimento, pela amizade

Professora Doutora Selene Vicente.

Doutora Joana Pais.

Ao Dr. Vtor Tedim Cruz.

A todo o Servio de Neurologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga.

A todos os doentes e participantes que contriburam para este estudo.

Aos meus pais e minha irm.

minha prima Juliana Almeida.

s minhas amigas Nadine Ribeiro e Manuela Santos.

A todos aqueles que, de uma maneira ou de outra, me ajudaram a ser quem sou.

VI
NDICE

CAPTULO I
Caracterizao da heminegligncia visuo-espacial 3
Introduo 4
Manifestaes clnicas na heminegligncia 6
Mecanismos neurolgicos e neuropsicolgicos na heminegligncia visuo-espacial 9
Avaliao neuropsicolgica da heminegligncia 12
CAPTULO II
Estudo 1: Adaptao da BIT para a populao portuguesa: Estudo exploratrio. 16
Introduo 17
Mtodo 17
Resultados 22
CAPTULO III
Estudo 2: Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuo-espacial 26
Introduo 27
Mtodo 28
Resultados 30
Discusso 40
CAPTULO IV
Concluso geral 48
Referncias bibliogrficas 51
Anexos

1
ndice Quadros

Quadro 1. Exemplos de comportamentos dirios observados em doentes com heminegligncia.

Quadro 2. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao da idade e escolaridade dos participantes


do grupo clnico e de controlo. Apresenta-se informao relativa ao tempo decorrido entre AVC e
administrao da BIT no grupo clnico.

Quadro 3. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos resultados obtidos pelo grupo clnico de
controlo nas provas da BIT na verso portuguesa.

Quadro 4. Correlaes de Spearmans entre as variveis idade e escolaridade e as provas da BIT no


grupo de controlo.

Quadro 5. Mdia, desvio-padro e amplitude de variao dos ndices de lateralidade obtidos pelo
grupo de controlo e clnico nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.

ndice Figuras

Figura 1. Mdia dos resultados obtidos nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo
grupo de controlo do presente estudo e pelo grupo de controlo na verso inglesa.

Figura 2. Percentagem de participantes do grupo clnico classificados com e sem defeito nas provas
convencionais.

Figura 3. Percentagem de doentes identificados com e sem defeito nas provas comportamentais.

Figura 4. Nmero de participantes com o ndice de lateralidade classificado de acordo com Halligan e
colaboradores (1991).

Figura 5. Percentagens das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico nas provas
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas.

Figura 6. Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de linhas, Corte de letras
e Corte de estrelas no grupo de controlo.

2
CAPTULO I

Caracterizao da heminegligncia visuo-espacial

3
Introduo

O acidente cerebrovascular, ou acidente vascular cerebral (AVC) a terceira causa


de morte e de incapacidade crnica nos pases ocidentais. Em Portugal, a primeira causa
de morte e de internamentos hospitalares (Pereira, Coelho & Barros, 2004). Segundo dados
da Direco Geral de Sade (2001), a incidncia do AVC de 1 a 2 por 1000
habitantes/ano, ocorrendo mais de 20 000 internamentos por ano, sendo o aumento da
idade o principal factor de risco. Contudo, existem outros factores de risco relacionados com
o aumento da ocorrncia de AVC, nomeadamente, o tabagismo, o alcoolismo e a presena
de outras doenas, como as cardiopatias, diabetes e dislipidmias (Pires, Gagliardi, &
Gorzoni, 2004). Os AVCs so do tipo isqumico (determinando enfartes) ou hemorrgico
(ruptura do vaso sanguneo, provocando derrames). Os AVCs isqumicos ocorrem com
maior frequncia do que os hemorrgicos, numa relao de 85% para 15% respectivamente.
Como no AVC isqumico h uma diminuio significativa do fluxo de sangue ao encfalo ou,
no caso de um AVC hemorrgico, uma sbita paragem da circulao sangunea (Garcia &
Coelho, 2009), ocorrem diferentes alteraes cognitivas consoante a regio cerebral
atingida. Entre as alteraes neuropsicolgicas mais comuns aps leso no hemisfrio
direito (e.g., apraxia construtiva, desorientao espacial e topogrfica, anosognosia)
encontra-se a heminegligncia (Krishner & Mark, 2009).
A heminegligncia consiste numa incapacidade do doente atender ou responder aos
estmulos apresentados no lado oposto leso cerebral, sendo que esta incapacidade no
atribuda existncia de dfices motores ou sensoriais (Heilman, Watson, & Valenstein,
2003). A literatura tem vindo a referir que se trata de uma dificuldade em manter o estado de
alerta e detectar alvos que se encontram num dos lados do espao, tendo sido associada a
um dfice na capacidade atencional e na vigilncia (Corbetta, Kincade, Lewis, Snyder, &
Sapir, 2005). Considera-se que o campo visual se encontra dividido em dois hemiespaos, o
esquerdo e o direito. O hemiespao que corresponde ao mesmo lado da leso cerebral,
denomina-se de ipsilateral, enquanto que no lado oposto se designa de contralateral
(Parkn, 1999). Tambm comum estes doentes apresentarem heminegligncia no lado
ipsilateral leso, embora com menor gravidade (Bailey, Riddoch, & Crome, 2000). A
incidncia da heminegligncia varia entre 13% a 82% aps leso hemisfrica direita, e entre
15% a 65% aps leso no hemisfrio esquerdo (Plummer, Morris, & Dunai, 2003). A
prevalncia desta sndrome aps AVC varia consoante os diferentes estudos, pois os
resultados dependem da natureza das provas de avaliao, do tempo decorrido entre o AVC
e a avaliao neuropsicolgica, dos critrios de seleco dos doentes e da prpria extenso
da leso cerebral (Bailey et al., 2000). Os doentes com heminegligncia podem apresentar
em simultneo outras sndromes que, embora distintas, parecem ocorrer associadas
heminegligncia. Essas sndromes so a anosognosia, a hemiplgia, a hemiparsia e a

4
hemianopsia. Tipicamente, os doentes com leso hemisfrica direita perdem a noo do seu
dfice, fenmeno apelidado de anosognosia. Observa-se este fenmeno quando se pede ao
doente com heminegligncia que levante ambos os braos e este apenas levanta o brao
direito, negando a incapacidade de levantar o brao esquerdo. Noutras ocasies, o doente
parece desinteressado dos seus dfices visuo-espaciais e motores, fenmeno conhecido
como anosodiaforia (Krishner & Mark, 2009). Doentes com hemiplgia podem apresentar
em simultneo a heminegligncia associada anosognosia, sendo a presena da
anosognosia um forte preditor do insucesso da reabilitao em hemiplgicos com
heminegligncia. Isto devido extrema dificuldade em motivar os doentes para reabilitar os
membros hemiplgicos, sobretudo quando estes se recusam a admitir a existncia da
debilidade motora (Gialanella, Monguzzi, Santoro, & Rocchi, 2005). Estes pacientes podem
ainda manifestar hemianopsia, ou seja, a perda do campo visual devido s leses no
geniculoestriado. Sendo esta uma perturbao sensorial primria, crucial perceber se o
doente com suspeita de heminegligncia no atende ao estmulo contralateral leso
devido presena da hemianopsia. Existem alguns princpios comportamentais que podem
ajudar na distino entre dfice do campo visual e heminegligncia: 1) a existncia do
fenmeno da extino (o doente extingue o estmulo do lado esquerdo quando o mesmo
estmulo surge simultaneamente em ambos os lados), assim como a ocorrncia deste
fenmeno em diferentes modalidades sensoriais (viso, audio, tacto e olfacto); 2) os
doentes com heminegligncia podem melhorar o seu desempenho atravs de pistas directas
que focam a ateno para o lado contralateral (Manly & Mattingley, 2004).
A heminegligncia, quando presente, encontra-se associada ao fracasso da
recuperao funcional aps AVC (Manly & Mattingley, 2004), estando relacionada com
quedas frequentes e, consequentemente, com uma permanncia hospitalar mais prolongada
(Kortte & Hillis, 2009). Esta sndrome apresenta uma boa recuperao espontnea (isto ,
sem interveno teraputica) durante os 3 meses seguintes ao AVC (Kerkhoff & Rossetti,
2006). A primeira semana o perodo mais crtico pois, nesta altura, ocorrem mudanas
dramticas ao nvel celular (Lundervold, Bergmann, & Wootton, 2005). Ao longo dos 3
meses aps o AVC ocorrem reorganizaes dos circuitos neuronais, potenciadas pela
neuroplasticidade, permitindo a recuperao funcional assim como uma boa resposta
reabilitao. Apesar da recuperao espontnea observada em grande parte dos casos,
alguns doentes apresentam manifestaes da heminegligncia anos aps o AVC (Kerkhoff
& Rossetti, 2006).
A heminegligncia apresenta diferentes manifestaes clnicas que passamos a
descrever em seguida.

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Manifestaes clnicas na heminegligncia

A heminegligncia no considerada um fenmeno unitrio, uma vez que pode


ocorrer em diferentes modalidades sensoriais, como a visual, a auditiva e tctil (Lindell,
Jalas, Tenoyuo, Brunila, Voeten, et al., 2006). As manifestaes comportamentais desta
sndrome podem ocorrer em alturas diferentes do dia, variando o tipo de manifestao de
doente para doente (Heilman et al., 2003). Podemos classificar a heminegligncia atravs
da modalidade de processamento afectada: input ou output (Bailey et al., 2000). A
heminegligncia por output inclui a heminegligncia motora e pr-motora. Por sua vez, a
heminegligncia por input envolve a heminegligncia sensorial, representacional, pessoal e
visuo-espacial (Heilman et al., 2003). A heminegligncia por input, tambm apelidada de
inateno, consiste no doente ignorar os estmulos auditivos, visuais, tcteis e olfactivos
contralaterais, assim como na capacidade de imaginar os mesmos estmulos que
correspondem ao lado oposto leso cerebral (Jepson, Despain, & Keller, 2008).
O doente com heminegligncia motora no movimenta os membros contralaterais
leso, apesar de no apresentar debilidade motora que a justifique (Jepson et al., 2008).
Esta incapacidade de executar o movimento em resposta ao estmulo designa-se de
acinesia, podendo envolver os olhos, a cabea, os membros ou todo corpo, tratando-se de
uma perturbao na aco intencional (Heilman et al., 2003). Na heminegligncia pr-
motora, tambm conhecida por hipocinesia direccional, o doente consegue movimentar os
membros apenas no espao ipsilateral, mas apresenta dificuldade em moviment-los no
espao contralateral (Jepson et al., 2008). Relativamente heminegligncia sensorial, uma
das formas de heminegligncia por input, verifica-se um dfice em atender aos estmulos
sensoriais contralaterais leso, na ausncia de dano nos sistemas de projeco sensorial
ou nas reas primrias do crtice sensorial. Esta falha em atender aos estmulos visuais,
auditivos e/ou tcteis, pode ocorrer em relao ao estmulos apresentados no corpo do
doente ou no espao circundante. Associado a esta sndrome, est o fenmeno da extino
do estmulo quando este apresentado simultaneamente em ambos os lados. Neste caso, o
doente extingue o estmulo contralateral leso. A extino pode ocorrer nas vrias
modalidades sensoriais (extino multimodal) ou apenas numa modalidade sensorial. Outro
fenmeno associado a alestesia que diz respeito ao facto dos doentes responderem que
foram tocados no lado ipsilateral, quando na realidade foram tocados no lado contralateral
(Heilman et al., 2003). A heminegligncia tambm pode ocorrer na imaginao, denominada
por heminegligncia representacional ou imaginada. Neste caso, o doente ignora a metade
contralateral das imagens geradas internamente, ou seja, representaes mentais ou
visualizao de tarefas, aces ou ambientes (Plummer et al., 2003). Esta omisso do lado
contralateral de figuras ou cenrios imaginados, foi observada atravs de um estudo
realizado por Bisiach e Luzzatti (1978, cit in Churchland, 1986). Neste estudo, os

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investigadores pediram aos doentes que imaginassem e descrevessem uma praa familiar,
neste caso a Praa Duomo em Milo, em duas situaes distintas: 1) como se estivessem
de frente para a catedral; 2) como se estivessem de costas para a catedral. Em ambos os
cenrios imaginados, os doentes omitiram detalhes do lado esquerdo da praa. O lado
direito da praa descrito na primeira situao imaginada (de frente para a catedral), foi
omitido quando o doente mudou a perspectiva imaginada (de costas para a catedral).
Podemos observar a heminegligncia representacional pedindo ao doente que descreva a
sua prpria casa em diferentes perspectivas. Nesta situao, a tendncia para
negligenciar o lado esquerdo, independentemente da perspectiva imaginada em que o
sujeito se encontra para a descrever. Pedir ao doente que desenhe algo com recurso
memria (e.g., desenho do relgio), permite avaliar as distores relacionadas com a
imaginao. Normalmente, estes doentes desenham apenas a figura no lado
correspondente leso (Manly & Mattingley, 2004). A omisso dos estmulos provenientes
do lado esquerdo tambm atinge o prprio corpo. Estes doentes tendem a ignorar a metade
do corpo que corresponde ao lado contralateral da leso a heminegligncia pessoal.
Nestes casos, os doentes tendem a pentear ou vestir apenas o lado direito do corpo
(Plummer et al., 2003). Noutras situaes, o doente pode no reconhecer os prprios
membros contralaterais. Nos casos mais ligeiros, os doentes podem reconhecer que os
membros lhes pertencem, contudo referem-se a estes como se fossem objectos (Heilman et
al., 2003).
A forma mais frequente de heminegligncia aps AVC hemisfrico direito , no
entanto, a visuo-espacial. Na heminegligncia visuo-espacial o doente ignora os estmulos
apresentados no lado esquerdo do espao. Por sua vez, foca a ateno nos estmulos
localizados no lado direito do espao, reflectindo uma dificuldade em alternar a ateno para
o lado esquerdo (Polanowska, Seniw, Paprot, Leniak, & Czonkowska, 2009). Esta forma de
heminegligncia pode manifestar-se em termos peri-pessoais e/ou extra-pessoais. Designa-
se por peri-pessoal quando as manifestaes comportamentais da heminegligncia ocorrem
no espao prximo, como por exemplo, quando o doente no come os alimentos situados
na metade contralateral do prato. A extra-pessoal refere-se ao facto do doente ignorar o lado
contralateral no espao mais alargado. Um exemplo desta forma de heminegligncia visuo-
espacial observa-se quando o doente colide com a moblia que se encontra no seu lado
esquerdo (Plummer et al., 2003). No entanto, alguns investigadores tm vindo a questionar
sobre qual a metade ignorada pelos doentes. De facto, a heminegligncia visuo-espacial
pode manifestar-se em termos de orientao egocntrica ou alocntrica (ou ambas as
orientaes espaciais). Na heminegligncia com orientao egocntrica, os doentes ignoram
todos os estmulos localizados no lado esquerdo do espao (e.g., quarto), por sua vez na
orientao alocntrica, os doentes percepcionam todo o espao, mas omitem a metade
esquerda de cada objecto observado (e.g., prato) (Kleinman, Newhart, Davis, Heidler-Gary,
7
Gottesman, et al., 2007). Tipicamente, a heminegligncia visuo-espacial caracteriza-se pela
omisso lateralizada (esquerda ou direita) dos estmulos. Contudo, existem casos em que
as omisses dos estmulos ocorrem em termos horizontais (cima ou baixo). Podemos
observar estes casos quando se pede ao doente que trace todas as estrelas impressas
numa folha de tamanho A4. O doente consegue localiz-las no lado esquerdo e direito da
pgina, mas omite as estrelas localizadas em cima ou em baixo da folha (Heilman, Watson,
& Valenstein, 2002). Na heminegligncia visuo-espacial, podem surgir problemas de escrita
e leitura, devido forte componente visuo-espacial que estas actividades cognitivas
envolvem. Na leitura, os doentes podem omitir os incios das palavras, principalmente se a
restante palavra forma uma outra palavra com sentido (e.g., a palavra /train/ lida como
rain), ou omitem palavras completas no incio de uma frase (Manly & Mattingley, 2004). A
leitura parcial das palavras designada por alguns investigadores como neglect dislxico ou
neglect paralxia. Relativamente escrita, estes doentes tendem muitas vezes a escrever
apenas no lado direito da pgina (Heilman et al. 2003). Clinicamente, a heminegligncia
visuo-espacial na fase aguda, caracteriza-se por um desvio marcado da cabea, olhos e
tronco para o lado ipsilateral. No Quadro 1 encontram-se descritos alguns dos
comportamentos dirios tipicamente observados em doentes com a problemtica em estudo
(Robertson & Halligan, 1999).

Quadro 1
Exemplos de comportamentos dirios observados em doentes com heminegligncia
(adaptado por Robertson & Halligan, 1999, p. 11).
Aumento do nmero de acidentes enquanto caminha ou conduz a cadeira de rodas.
Dificuldade em atravessar a rua, transferncia para a cadeira de rodas, telefonar, ver
televiso e durante as refeies.
Dificuldade em ver as horas num relgio anlogo.
Incapacidade em vestir e lavar o lado esquerdo do corpo.
No comer os alimentos que esto no lado esquerdo do prato.
Falhar a leitura do lado esquerdo das palavras ou frases quando esto a ler um texto.
Escrever apenas no lado direito da folha.
Desenhar apenas o lado direito das figuras.
Colidir com mveis ou pessoas enquanto caminham ou conduzem a cadeira de rodas.
Perdem-se nos corredores dos hospitais porque no reconhecem o lado direito do caminho
no regresso.
Ignoram familiares e amigos que se encontram no lado afectado.
Queixas de que perdem objectos localizados no lado esquerdo.

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Resumindo, a heminegligncia pode envolver diferentes modalidades sensoriais,
sendo a visuo-espacial a mais comummente observada. Este quadro clnico apresenta um
forte impacto negativo no processo de reabilitao, bem como nas actividades de vida diria
do doente. Desta forma, vrios estudos tm sido realizados com esta populao clnica na
tentativa de compreender melhor esta sndrome (e.g., Kleinman et al., 2007; Szczepanski,
Konen, & Kastner, 2010). Em seguida iremos abordar algumas teorias explicativas, no
mbito da neurologia e da neuropsicologia, sobre o quadro clnico em foco no presente
trabalho a heminegligncia visuo-espacial.

Mecanismos neurolgicos e neuropsicolgicos na heminegligncia visuo-espacial

A sndrome da heminegligncia visuo-espacial surge, na maioria dos casos, aps


AVC no hemisfrio cerebral direito, particularmente quando o enfarte ocorre na artria
cerebral mdia (Parton, Malhotra, & Husain, 2004). A literatura tem vindo a referir que a
ateno espacial um domnio especfico do hemisfrio direito. No mesmo sentido, os
tempos de reaco visuais mediados por este hemisfrio cerebral so mais rpidos do que
aqueles que so mediados pelo hemisfrio esquerdo. Alm disso, parece que o hemisfrio
direito igualmente activado perante estmulos em ambos os hemiespaos, ao contrrio do
esquerdo que apenas activado pelos estmulos contralaterais (Lezak, Howieson, & Loring,
2004). Heilman (1980, cit in Greene, 2005) props a seguinte teoria explicativa: a
heminegligncia visuo-espacial ocorre com maior frequncia para o lado esquerdo porque
este hemisfrio monitoriza apenas o hemiespao direito, enquanto o hemisfrio direito
monitoriza ambos os hemiespaos. Assim, de acordo com este investigador, uma leso
hemisfrica esquerda continua a permitir que o hemisfrio direito monitorize todo o campo
visual. Contrariamente, quando h uma leso no hemisfrio direito, o hemisfrio esquerdo
apenas monitoriza o hemiespao direito, motivo pelo qual ocorre uma negligncia visual
para o lado esquerdo (cf. Anexo 1). Recentemente um estudo realizado por Szczepanski e
colaboradores (2010), com recurso a tcnicas de ressonncia magntica funcional (fMRI)
em sujeitos saudveis, demonstrou que ambos os hemisfrios apresentavam uma maior
activao quando a ateno era dirigida para os espaos contralaterais. Verificou-se ainda
que no hemisfrio direito, principalmente numa rea neurolgica chamada de lobo parietal
superior, apresentou fortes sinais para a ateno espacial. A mesma rea no hemisfrio
esquerdo no era activada. Em contrapartida, a rea neurolgica apelidada de crtice
parietal posterior no hemisfrio esquerdo, apresentava fortes sinais de activao quando o
estmulo era apresentado no lado contralateral, e no no lado ipsilateral. Este estudo, veio
corroborar a teoria explicativa sobre a heminegligncia visuo-espacial esquerda proposta
por Heilman (1980, cit in Greene, 2005), onde o hemisfrio direito adquire um papel
predominante para a ateno espacial para ambos os hemiespaos.
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Embora no haja consenso na literatura acerca das reas neurolgicas no hemisfrio
direito que expliquem a heminegligncia visuo-espacial, o lobo parietal a rea cortical
tipicamente associada a esta sndrome. De facto, o lobo parietal desempenha um papel
importante na transformao dos inputs sensoriais em outputs motores, sendo um local de
interseco dos crtices visuais, auditivos e tcteis. Por isso, as funes cognitivas
normalmente associadas a este crtice incluem a representao espacial, ateno,
coordenao e planeamento motor (Behrmann, Geng, & Shomstein, 2004). No crtice
parietal, o lobo parietal inferior tem sido amplamente mencionado como a regio neurolgica
crtica para o surgimento deste quadro clnico (Mort, Malhotra, Mannan, Rorden, Pambakian,
et al., 2003), sendo considerado crucial no processamento espacial. Investigaes
realizadas em doentes com leso nesta regio neurolgica, defendem o envolvimento do
lobo parietal inferior em tarefas no-espaciais, tais como a ateno sustentada, a
organizao de uma sequncia de aces e o controlo atencional mantido no tempo (Husain
& Nachev, 2007). Contudo, estudos recentes tm dirigido os seus interesses de investigao
para o crtice parietal posterior. Num estudo realizado por Malhotra, Coulthard e Husain
(2009), os investigadores concluram que a ateno sustentada dirigida s localizaes
espaciais uma funo desempenhada tambm pelo crtice parietal posterior. Neste
estudo, os investigadores verificaram que os doentes com heminegligncia apresentavam
dfices na capacidade de manterem a ateno, comparativamente com outros doentes com
AVC e sujeitos saudveis. O estudo de neuroimagem (ibd), apontou para a importncia do
crtice parietal posterior na percepo espacial, controlo visuomotor, ateno sustentada e
manuteno do estado de viglia. Goodale e Milner (1992) propuseram duas vias neurais
distintas, responsveis pelo processamento visual: a via ventral e a via dorsal. A via ventral,
conhecida como sistema what (o qu), cujas projeces se estendem desde o crtice visual
primrio at ao crtice temporal inferior, fundamental para a identificao dos objectos.
Por sua vez, a via dorsal, designada como sistema where (onde), vai do crtice visual
primrio at ao crtice parietal posterior, responsvel pela deteco do movimento e pela
localizao dos estmulos no espao. Recentemente, acrescentou-se ao modelo proposto
por Goodale e Milner (1992) uma diviso da via dorsal em: sistema dorso-dorsal e sistema
dorso-ventral, que correspondem ao crtice parietal superior e lobo parietal inferior,
respectivamente. Ambos os sistemas, contribuem para o controlo da aco imediata e
posteriormente esto envolvidos na compreenso das aces e percepes espaciais
(Malhotra et al., 2009). Estes dois sistemas dorsais esto desconectados na
heminegligncia visuo-espacial (Rossit, Muir, Reeves, Duncan, Birschel, et al., 2009).
Embora sejam as leses focais no lobo parietal que esto relacionadas com esta
sndrome, extensos AVCs na artria cerebral mdia resultam em sndromes de
heminegligncia severos e crnicos (Parton et al., 2004). Estes quadros severos devem-se,
possivelmente, ao facto das leses causadas pelo vasto AVC abrangerem o lobo parietal e o
10
lobo frontal. De facto, alguns investigadores tm salientado a importncia das estruturas
frontais na explorao espacial e na ateno sustentada (Golay, Schnider, & Ptak, 2008). A
heminegligncia visuo-espacial pode ocorrer quando h dano nas ligaes mediais ou
dorsolaterais do lobo frontal ou no giro cingulado (Krishner & Mark, 2009). Segundo
Malhotra e colaboradores (2009), o crtice pr-frontal lateral encontra-se conectado ao lobo
parietal inferior atravs do Fascculo Longitudinal Superior. Uma diminuio da vigilncia
selectiva para a informao espacial parecer estar relacionada com a desconexo entre o
crtice frontal e o crtice parietal, responsvel pela descodificao das localizaes
espaciais. Estudos neurofisiolgicos e de neuroimagem funcional sugerem que a via dorsal
atencional responsvel por atribuir significado aos estmulos. As reas neuroanatmicas
cruciais correspondem ao crtice parietal posterior e aos campos oculares frontais,
interconectadas pelo Fascculo Longitudinal Superior. Esta via dorsal atencional controla a
orientao espacial atravs da modelao da relevncia dos estmulos distractores. Assim,
danos nesta via dorsal atencional provocam uma falha na capacidade de seleccionar os
estmulos relevantes, dirigindo a ateno para os estmulos provenientes do espao
ipsilateral (Ptak & Schnider, 2010). Tendo em conta o envolvimento dos campos oculares
frontais, Bourlon, Oliviero, Wattiez, Pouget e Bartolomeo (2011) propem que esta rea
neurolgica poder estar envolvida na heminegligncia visuo-espacial. Estes investigadores
referem que o comportamento oculomotor dos sujeitos saudveis ao produzirem imagens
mentais de cenrios previamente observados, semelhante aos movimentos usados
durante a explorao visual do cenrio real. Neste sentido, o mesmo movimento oculomotor
que envolve a explorao visual espontnea pode ser o mesmo quando se criam
exploraes visuais das imagens mentais. Este movimento encontra-se alterado na
heminegligncia visuo-espacial e, consequentemente, est na origem da heminegligncia
representacional. Segundo Ting, Pollock, Dutton, Doubal, Ting e colaboradores (2011), os
dfices da ateno visual devem-se a uma interrupo da representao interna do mundo
exterior e no numa perturbao dos inputs sensoriais. Estes dados sugerem que os dfices
atencionais observados na heminegligncia visuo-espacial, no dependem unicamente de
uma rea neurolgica afectada pelo AVC, mas uma perturbao na interaco dos
processos atencionais fronto-parietais (Bartolomeo, Schotten, & Doricchi, 2007). No entanto,
leses frontais ou parietais parecem provocar heminegligncia visuo-espacial por motivos
diferentes. Leses na regio frontal correlacionam-se com as omisses lateralizadas nas
provas de corte de estmulos, possivelmente devido a alteraes executivas,
nomeadamente em termos de memria de trabalho (resistncia a distractores). Por sua vez,
as leses parietais correlacionam-se com a prova bisseco de linhas e de leitura,
possivelmente devido s construes da representao espacial. Assim, a heminegligncia
reflecte os danos de conexo entre ambas as reas envolvendo o controlo executivo

11
(frontal) e armazenamento (parietal), componentes da memria de trabalho espacial
(Verdon, Schwartz, Lovblad, Hauert, & Vuilleumier, 2009).
Concluindo, os diferentes estudos apontam para vrias reas neurolgicas que,
quando lesionadas, causam o aparecimento da heminegligncia visuo-espacial
nomeadamente, o crtice parietal posterior, o lobo parietal inferior, as regies frontais e
subcorticais. Estes estudos confirmam tambm a heterogeneidade das manifestaes
clnicas da heminegligncia visuo-espacial, possivelmente relacionadas com as vrias reas
cerebrais envolvidas. Contudo, as vrias etiologias vasculares e as diferentes extenses dos
AVCs, dificultam a delimitao das reas corticais e subcorticais responsveis pelo quadro
clnico da heminegligncia (Golay et al., 2008).

Avaliao neuropsicolgica da heminegligncia

A avaliao neuropsicolgica da heminegligncia visuo-espacial , por norma,


realizada atravs da administrao de testes em formato de papel e lpis. A maioria destes
testes consistem em tarefas de corte (barragem ou cancelamento) de determinados
estmulos (e.g., letras, estrelas, sinos, bales), bisseco de linhas, cpia de figuras e
desenhos espontneos. Nos testes de corte de estmulos, o sujeito instrudo a assinalar
com um lpis os estmulos pretendidos (impressos numa folha) avaliando-se, desta forma, a
capacidade da procura visual no espao (Sarri, Greenwood, Kalra, & Driver, 2009).
Tipicamente, os doentes com heminegligncia visuo-espacial ignoram os estmulos que se
encontram no lado esquerdo da folha, assinalando apenas os estmulos do lado direito.
Contudo, o desempenho neste tipo de provas varia consoante: a) a presena ou ausncia
de outros estmulos distractores, b) se assinala um ou dois estmulos-alvo e, c) a estrutura
do contexto em que os estmulos so apresentados, organizada ou desorganizada
(Plummer et al., 2003). As provas em que os estmulos-alvo esto misturados com outros
estmulos (os distractores) numa estrutura desorganizada (e.g., star cancellation da BIT,
bells test), so consideradas as mais sensveis na deteco da heminegligncia (Azouvi,
Samuel, Louis-Dreyfus, Bernati, Bartolomeo, et al., 2002). Contrariamente, a prova Albert
test (1973, cit in Ferber & Karnath, 2001) considerada, entre as provas de corte de
estmulos, a menos sensvel na deteco da sndrome. Este teste consiste num conjunto de
40 linhas espalhadas numa folha de tamanho A4, e consiste no indivduo assinalar todas as
linhas encontradas. Apesar da ampla utilizao das provas tradicionais no diagnstico desta
sndrome, alguns doentes apresentam desempenhos normais nas provas embora
manifestem a heminegligncia no funcionamento quotidiano (Azouvi, Bartolomeo, Beis,
Perennou, Pradat-Diehl et al., 2006). A literatura tem vindo a referir que uma avaliao mais
qualitativa durante a aplicao das provas de corte de estmulos aumenta a probabilidade de
detectar o quadro clnico. Esta avaliao qualitativa diz respeito anlise da estratgia da
12
procura visual, ou seja, qual o ponto de incio (esquerda ou direita) que o doente utiliza para
comear a assinalar os estmulos-alvo. esperado que os sujeitos saudveis iniciem a
procura dos estmulos pelo lado esquerdo da prova. Contrariamente, os doentes com
heminegligncia visuo-espacial tendem, em geral, a iniciar este processo de busca pelo lado
direito da prova (Nurmi, Kettunen, Laihosalo, Ruuskanen, Koivisto, et al., 2010).
Tambm o teste bisseco de linhas (line bisection), amplamente utilizado na
avaliao da heminegligncia visuo-espacial. Neste teste, o doente assinala o centro de
uma linha impressa numa pgina A4. Enquanto as tarefas de corte de estmulos dependem
da procura visual dos estmulos-alvo, na bisseco de linhas necessrio recorrer ao
julgamento do tamanho da linha (Ferber & Karnath, 2001). Nestes doentes, a tendncia
para assinalarem o centro da linha com um desvio para a direita, ou seja, fazerem um
julgamento errneo da localizao correcta do meio da linha. A desvantagem desta prova
que os doentes com hemianopsia sem heminegligncia podem apresentar o mesmo
desempenho, podendo induzir erradamente a presena da heminegligncia visuo-espacial
(Barton & Black, 1998). As provas de cpia de figuras e desenhos espontneos tambm so
tradicionalmente utilizadas e, tal como o nome sugere, consistem em copiar figuras
geomtricas (e.g., estrela, cubo, cruz) ou desenhar figuras espontaneamente (e.g., flores,
casa). O desempenho tpico dos doentes, em situaes de tarefas de desenho espontneo
ou cpia, a omisso de detalhes de um dos lados das figuras (Kinsella, Packer, Ng, Olver,
& Stark, 1995). Por sua vez, o teste do desenho do relgio (clock drawing task), muitas
vezes usado como instrumento de avaliao da heminegligncia. Geralmente assume-se
que os erros de produo grfica, como colocar os nmeros apenas num dos lados do
crculo, podem indicar a presena da sndrome. No entanto, a apraxia construtiva pode co-
ocorrer com a heminegligncia visuo-espacial, exacerbando estes erros cometidos. Este
facto deve ser considerado quando se utilizam as tarefas de desenho como medida de
avaliao da heminegligncia visuo-espacial (Smith, Gilchrist, Butler, & Harvey, 2006). As
provas tradicionais de papel e lpis, embora fceis e rpidas de administrar, apresentam a
desvantagem de no avaliarem as implicaes que a heminegligncia visuo-espacial tem no
dia-a-dia destes doentes. Embora sejam, em geral, suficientes para diagnosticar a presena
da heminegligncia visuo-espacial, a avaliao comportamental tem-se revelado mais
pertinente para a elaborao do plano de reabilitao. O teste Catherine Bergego Scale
(CBS; Azouvi, Olivier, Montety, Samuel, Louis-Dreyfus, et al., 2003), usado maioritariamente
em contexto de enfermagem e reabilitao, avalia o comportamento heminegligente e a
anosognosia. Consiste numa escala de 10 itens e baseia-se, essencialmente, na
observao directa do doente em 10 situaes do funcionamento dirio, tais como, barbear,
vestir ou movimentar a cadeira de rodas. Os mesmos itens, sob forma de questes, so
aplicados ao doente e ao cuidador e, atravs da comparao da resposta de ambos,
calcula-se uma estimativa do grau de anosognosia.
13
Actualmente conhece-se uma grande variedade de instrumentos neuropsicolgicos
para a avaliao da heminegligncia, sendo as provas da bateria Behavioural Inattention
Test (BIT; Wilson, Cockburn, & Halligan, 1987) as mais utilizadas, tanto na prtica clnica
como na investigao em contexto internacional. Trata-se de uma bateria validada que inclui
as tarefas clssicas de papel e lpis, como tambm tarefas comportamentais, ou seja,
tarefas direccionadas para avaliar as actividades funcionais. Em Portugal, no so muitos os
instrumentos de avaliao adaptados para a populao com heminegligncia. No s a
escassez de instrumentos adaptados visvel como tambm os estudos nesta populao
alvo. O diagnstico desta sndrome nos casos mais graves so feitos com a observao
directa do doente, no entanto os casos moderados a ligeiros carecem de instrumentos para
deteco, arriscando subvalorizar a presena da heminegligncia.
Na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, foi realizada uma tese de
mestrado sobre o tema em questo (Loureiro, 2003). Nesse trabalho, a investigadora traduz
os materiais verbais da BIT (e.g., palavras isoladas, textos) e do material no-verbal apenas
altera a prova de identificao de moedas (libras) para a moeda escudo, sem adaptar o
restante material ao contexto cultural portugus. Aps o trabalho de traduo, Loureiro
(2003) administra a BIT (verso traduzida para o portugus) a um conjunto de 72 indivduos
saudveis e a um grupo clnico constitudo por 47 doentes com AVC (isqumicos e
hemorrgicos). Tendo em conta que se trata de uma bateria da dcada de 80, verifica-se
que os materiais no-verbais (e.g., identificao de itens em trs fotografias: quarto
hospitalar, prato de comida e um lavatrio) no traduzem a realidade actual portuguesa. A
BIT de origem inglesa, contendo o presente estudo uma proposta de adaptao lngua
portuguesa do material verbal e visual que compem esta bateria. Os mesmos materiais
foram adaptados a duas lnguas: chins (Fong, Chan, Chan, Ng, Fung, et al., 2007) e turco
(Kutlay, Kkdeveci, Elhan, & Tennant, 2008). Em ambos os estudos, os investigadores
adaptaram o material verbal (e.g., palavras, textos) e o material visual, tais como, a
alterao de uma imagem com um prato de comida, para os contextos culturais respectivos.
De igual forma, a adaptao lngua portuguesa ir envolver alteraes dos materiais da
BIT original para uma aproximao nossa cultura. As adaptaes da BIT populao
portuguesa consistem no principal objectivo do estudo 1. A verso adaptada para o
portugus ser administrada no estudo 2.

Em suma, importante fazer uma avaliao detalhada da heminegligncia, pelo


impacto subtil mas negativo que pode ter no dia-dia do doente, nomeadamente dificultando
a sua reabilitao global. Nos casos em que os defeitos so ligeiros frequente
observarmos doentes com pontuaes dentro da normalidade, ficando assim casos por
detectar. Aprofundar a anlise que tradicionalmente feita com a recolha de informao
mais qualitativa pode melhorar a capacidade das provas na identificao dos casos de

14
heminegligncia. Neste contexto, foi elaborado um estudo dividido em duas fases: (1) fase
de estudo prvio, exploratrio, de adaptao dos materiais da BIT para o portugus europeu
(Estudo 1) e, (2) fase de anlise do desempenho na BIT pelos doentes com AVC isqumico
na artria cerebral mdia direita, com heminegligncia clinicamente diagnosticada, para
avaliao da capacidade da BIT em detectar os casos que apresentem defeito (Estudo 2).
Apresenta-se uma anlise das pontuaes em cada prova, tal como proposta no manual da
BIT, complementada com as anlises da lateralizao dos desempenhos e do ponto de
incio nas provas de corte, tal como propem Halligan e colaboradores (1991) e Weintraub e
Mesulam (1988), respectivamente.

O presente trabalho insere-se num projecto financiado pela Fundao da Cincia e


Tecnologia (PTDC/SAU-NEU/102075/2008) desenvolvido no Centro Hospitalar de Entre o
Douro e Vouga E.P.E., Hospital de S. Sebastio. O projecto consiste no desenvolvimento e
validao clnica de um instrumento vibratrio na reabilitao de doentes com AVC, tendo a
neuropsicologia o papel de avaliao e caracterizao dos dfices cognitivos destes
doentes.

15
CAPTULO II

Estudo 1: Adaptao da BIT para a populao portuguesa: Estudo


exploratrio.

16
Introduo

O objectivo central deste trabalho avaliar a capacidade das provas da BIT em


detectar a heminegligncia. Uma vez que para este instrumento no so conhecidas
publicaes sobre os dados normativos para a populao portuguesa, realizmos um
primeiro estudo de adaptao dos materiais que compem a BIT nossa cultura, seguida
da sua administrao a um grupo de sujeitos saudveis. Dado o carcter exploratrio deste
estudo, pretende-se que seja um ponto de partida para trabalhos futuros, no que concerne
recolha de dados normativos da BIT para a populao portuguesa.

Mtodo

Material
O material usado na preparao da verso portuguesa da BIT foi a bateria
constituda por 15 provas, organizadas em dois grandes grupos: seis provas convencionais
e nove provas comportamentais. As provas convencionais so compostas por trs tarefas
de corte de estmulos (explorao visual), uma tarefa de cpia de figuras, uma de bisseco
de linhas e uma tarefa de desenho com recurso memria. Deste modo, as provas
convencionais so constitudas pelas seguintes provas: 1) Line crossing, 2) Letter
cancellation, 3) Star cancellation, 4) Figure and shape copying, 5) Line bisection e, por
ltimo, 6) Representational drawing. Os autores da BIT propem a administrao das provas
convencionais, como rastreio na avaliao da heminegligncia.
Em relao s provas comportamentais, estas envolvem tarefas que requerem
capacidades que os sujeitos usam no dia-a-dia, sendo aconselhada a sua administrao
para uma compreenso mais detalhada no impacto da heminegligncia no quotidiano destes
doentes. As nove tarefas que constituem as provas comportamentais so as seguintes: 1)
Picture scanning, 2) Telephone dialling, 3) Menu reading, 4) Article reading, 5) Telling and
setting the time, 6) Coin sorting, 7) Adress and sentence copying, 8) Map navigation e, 9)
Card sorting.
Os critrios propostos pelo manual da BIT para diagnosticar a heminegligncia visuo-
espacial so os seguintes: a) nmero de erros e omisses de detalhes nos desenhos
(espontneos e/ou cpia) e, b) localizao lateralizada das omisses (esquerda ou direita).
O grau de severidade da sndrome, baseada no nmero de provas convencionais onde so
detectados a heminegligncia de acordo com os critrios mencionados, varia desde a
heminegligncia ligeira, detectada numa s prova, at heminegligncia severa, indicada
nas seis provas convencionais (Halligan, Cockburn, & Wilson, 1991). Salienta-se que se
trata de uma avaliao grosseira que no informa detalhadamente sobre os quadros

17
moderados. Apresentamos de seguida uma breve descrio das provas convencionais e
comportamentais da BIT (Wilson et al., 1987).

Provas Convencionais

1. Line crossing. Prova constituda por 40 linhas (25 mm de comprimento cada)


distribudas numa folha de tamanho A4. A distribuio das linhas aparentemente
desestruturada, embora se organizem em seis colunas (trs colunas esquerda e trs
colunas direita). O objectivo desta prova consiste no doente assinalar todas as linhas. A
cotao o nmero total de linhas assinaladas, sendo a pontuao mxima de 36 pontos
(18 esquerda, 18 direita). As quatro linhas da coluna central no so contabilizadas, pois
so consideradas para exemplo.
2. Letter cancellation. Prova constituda por cinco linhas de letras (34 letras por
linha), organizadas na horizontal numa folha tamanho A4. O objectivo desta prova consiste
no doente assinalar as letras /E/ e /R/, estando estas misturadas com outras letras. A
pontuao o nmero total de letras /E/ e /R/ assinaladas. A cotao recorre ajuda de
uma transparncia que divide a prova em quatro seces: duas esquerda e duas direita.
A pontuao mxima de 40 (20 esquerda e 20 direita).
3. Star cancellation. Prova constituda por 52 estrelas grandes, 13 letras, 10 palavras
curtas e 56 estrelas pequenas, distribudas por uma folha de tamanho A4 de forma pseudo-
aleatria. O objectivo desta tarefa consiste no doente assinalar as estrelas pequenas. A
cotao o nmero total de estrelas pequenas assinaladas. As duas estrelas pequenas
imediatamente acima da seta no so contabilizadas, pois so exemplificaes. Na cotao
utiliza-se uma transparncia que divide a prova em seis seces para analisar se as
omisses esto lateralizadas esquerda ou direita. A pontuao mxima de 54 pontos
(27 esquerda, 27 direita).
4. Figure and shape copying. Prova dividida em duas partes, com tarefas distintas: a)
cpia de trs desenhos, um de cada vez, situados numa coluna vertical na esquerda da
folha: uma estrela, um cubo e uma flor; b) cpia de trs figuras geomtricas apresentadas
numa folha separada em tamanho A4. Em relao cotao, na tarefa a) atribui-se 1 ponto
para cada desenho correctamente copiado, sendo o mximo de 3 pontos. Na tarefa b),
atribui-se 1 ponto se esto presentes as 3 figuras geomtricas correctamente copiadas.
Atribui-se 0 pontos se o doente omitir algum detalhe dos desenhos nas tarefas a) e b). A
pontuao mxima no total desta prova de 4 pontos.
5. Line bisection. Prova constituda por trs linhas horizontais (204 mm cada)
impressas numa folha A4. O objectivo da prova consiste no doente assinalar o centro de
cada linha. Para a cotao recorre-se a uma transparncia que indica o desvio (esquerda ou
direita) em relao ao centro da linha assinalado pelo doente. A cada linha so atribudas as
18
seguintes pontuaes: 3 pontos (pontuao mxima) quando o doente faz uma estimativa
correcta do centro da linha; 2 pontos, quando assinala o centro da linha com um desvio para
a direita ou esquerda em relao ao real meio da linha; 1 ponto, quando assinala o centro
com dois desvios em relao ao real meio da linha; 0 pontos, quando assinala o centro com
trs ou mais desvios. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
6. Representational drawing. A prova consiste na elaborao de trs desenhos com
recurso memria: a) mostrador de um relgio, b) figura de uma pessoa e, c) borboleta. Na
cotao atribui-se 1 ponto por cada desenho completo. Atribui-se 0 pontos se o doente
omitir algum detalhe importante (e.g. braos, pernas, ptalas) dos desenhos. A pontuao
mxima desta prova de 3 pontos.

Provas Comportamentais

1. Picture scanning. A prova consiste na apresentao, uma de cada vez, de trs


imagens: 1) prato com refeio, 2) lavatrio e, 3) quarto de um hospital. O objectivo consiste
no doente apontar e nomear cada alimento/objecto que observe em cada fotografia. So
contabilizados o nmero de omisses de itens em cada fotografia. Erros de nomeao no
so contabilizados, pois no indicam heminegligncia. A pontuao depende do nmero de
omisses para cada imagem: 3 pontos, pontuao mxima quando o doente no omite
itens; 2 pontos, quando h omisso de um item; 1 ponto, quando h omisso de dois itens; 0
pontos, quando h omisso de trs ou mais itens. A pontuao mxima desta prova de 9
pontos.
2. Telephone dialling. A prova consiste na apresentao de trs cartes, um de cada
vez, com nmeros telefnicos impressos. O objectivo consiste no doente digitalizar cada
nmero num telefone. A pontuao atribuda depende do total de nmeros omitidos durante
a marcao telefnica. No primeiro carto a pontuao distribuda da seguinte forma: 3
pontos (pontuao mxima) quando o doente no omite nmeros; 1 ponto, quando h
omisso de um nmero; 0 pontos, quando h omisso de dois ou mais nmeros. No
segundo e terceiro carto, a pontuao distribuda de acordo com os seguintes critrios: 3
pontos, pontuao total quando o doente no omite nmeros; 2 pontos, quando o doente
omite um nmero; 1 ponto, quando h omisso de dois nmeros; 0 pontos, quando h
omisso de trs ou mais nmeros. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
3. Menu reading. A prova consiste na leitura de um menu pelo doente. O menu
constitudo por quatro colunas, com seis palavras cada coluna. Para a cotao da prova,
procede-se inicialmente contabilizao do nmero de palavras total ou parcialmente
omitidas (isto , omisso dos incios ou finais das palavras). A pontuao total depende do
nmero de palavras omitidas (total e parcial) e atribuda da seguinte forma: 9 pontos
(pontuao mxima) quando o doente l correctamente todas as palavras; 7 pontos, quando
19
h uma a duas omisses; 5 pontos, quando h trs a quatro omisses; 3 pontos, quando h
cinco a oito omisses; 1 ponto, quando h nove a 13 omisses; 0 pontos, quando h 14 ou
mais omisses. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
4. Article reading. A prova consiste na leitura de uma notcia, dividida em trs
colunas. A pontuao baseia-se na percentagem de palavras omitidas nas trs colunas. So
contabilizadas as palavras total ou parcialmente omitidas e substituies de palavras. A
pontuao mxima depende da percentagem de palavras omitidas (total e parcial) e
atribuda da seguinte forma: 9 pontos, pontuao total onde a percentagem de palavras
omitidas varia entre 0-2%; 7 pontos, a percentagem de palavras omitidas varia entre 3-7%; 5
pontos, a percentagem de palavras omitidas varia entre 8-15%; 3 pontos, a percentagem de
palavras omitidas varia entre 16-20%; 1 ponto, a percentagem de palavras omitidas varia
entre 21-29%; 0 pontos, a percentagem de palavras omitidas igual ou superior a 30%. A
pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
5. Telling and setting the time. Esta prova composta por trs partes: a) leitura das
horas num relgio digital, b) leitura das horas num relgio de ponteiros e, c) acertar os
ponteiros do relgio de acordo com as instrues do examinador. A pontuao total
depende do nmero de omisses ou substituies e atribuda da seguinte forma: 3 pontos
(pontuao mxima) quando o doente no omite nmeros; 2 pontos, quando o doente omite
um nmero; 1 ponto, quando h omisso de dois nmeros; 0 pontos, quando h omisso de
trs ou mais nmeros. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
6. Coin sorting. A prova consiste em trs filas de moedas dispostas numa
determinada ordem (conforme indicado na folha de resposta). O examinador pede ao doente
que aponte as moedas de acordo com a ordem apresentada na folha de resposta. A cotao
baseia-se no nmero de omisses ou identificaes incorrectas das moedas. A pontuao
total atribuda de acordo com os seguintes critrios: 9 pontos (pontuao mxima) onde o
doente indica correctamente todas as moedas; 7 pontos, quando h uma a duas
omisses/identificaes errneas; 5 pontos, quando h trs a quatro omisses/identificaes
errneas; 3 pontos, quando h cinco a seis omisses/identificaes errneas; 1 ponto,
quando h sete a nove omisses/identificaes errneas; 0 pontos, quando h 10 ou mais
omisses/identificaes errneas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.
7. Adress and sentence copying. A prova consiste em duas tarefas: a) cpia de um
endereo, b) cpia de uma frase. A cotao total calculada atravs do nmero de letras
omitidas em cada tarefa. A pontuao final da cpia do endereo atribuda da seguinte
forma: 4 pontos (pontuao mxima), quando nenhuma ou uma letra so omitidas; 3 pontos,
presena de duas a trs letras omitidas; 2 pontos, presena de quatro a cinco letras
omitidas; 0 pontos, presena de seis ou mais letras omitidas. A pontuao final da tarefa
cpia de uma frase atribuda de acordo com os seguintes critrios: 5 pontos (pontuao
mxima), apresenta nenhuma ou uma letra omitidas; 4 pontos, presena de duas a trs
20
letras omitidas; 2 pontos, presena de quatro a cinco letras omitidas; 0 pontos, presena de
seis ou mais letras omitidas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos (soma das
pontuaes finais das tarefas).
8. Map navigation. A prova constituda por um mapa, cujas rotas iniciam e
terminam com letras. O objectivo consiste no doente indicar com o dedo os trs percursos
que unem determinadas letras mencionadas pelo examinador. A cotao baseia-se no
nmero de percursos indicados incorrectamente em cada sequncia de letras. A pontuao
final da primeira rota atribuda da seguinte forma: 3 pontos (pontuao mxima), o doente
indica o percurso correctamente; 1 ponto, presena de um percurso incorrecto; 0 pontos,
presena de dois ou mais percurso incorrectos. As pontuaes finais da segunda e terceira
rota obedecem aos seguintes critrios: 3 pontos (pontuao mxima), o doente indica o
percurso correctamente; 2 pontos, presena de um percurso incorrecto; 1 ponto, presena
de dois percursos incorrectos; 3 pontos, presena de trs ou mais percursos incorrectos. A
pontuao mximo desta prova 9 pontos (soma das pontuaes totais nas 3 rotas).
9. Card sorting. A prova consiste em quatro filas de cartas de jogo que so dispostas
em frente ao doente, apresentadas sob determinada ordem, conforme indicado na folha de
respostas. O examinador pede ao doente que aponte as cartas de acordo com o indicado na
folha de resposta. A cotao baseia-se no nmero de cartas incorrectamente identificadas.
A pontuao total atribuda de acordo com os seguintes critrios: 9 pontos, (pontuao
mxima) quando o doente indica correctamente todas as cartas; 6 pontos, quando h uma a
duas identificaes errneas; 3 pontos, quando h trs a quatro identificaes errneas; 1
ponto, quando h cinco a sete identificaes errneas; 0 pontos, quando h oito ou mais
identificaes errneas. A pontuao mxima desta prova de 9 pontos.

Procedimento

Nem todas as provas foram adaptadas para o portugus europeu, devido


universalidade de alguns materiais (e.g., cpia de figuras geomtricas, corte de estmulos).
Contudo, h materiais verbais e visuais que foi necessrio adaptar para o portugus
europeu. Relativamente ao material verbal (e.g., palavras isoladas ou pequenos textos),
foram utilizados os seguintes critrios: 1) permanncia das caractersticas estruturais,
nomeadamente o nmero e localizao das palavras e extenso grafmica; 2) quando a
traduo directa da palavra violava a extenso das palavras (e.g., /men/ por /homem/),
optou-se por seleccionar novas palavras tendo em conta a classe gramatical, a frequncia
das palavras na lngua portuguesa e sua extenso, tendo-se recorrido base lexical
CORLEX (Bacelar do Nascimento, Casteleiro, Marques, Barreto, & Amaro, s.d.). Os textos
alterados obedeceram ao nmero de palavras e estrutura, assim como o mesmo grau de
dificuldade. No que diz respeito ao material visual, algumas imagens foram alteradas devido

21
ao desfasamento do contexto dos anos 80 e a cultura actual portuguesa. As imagens
referidas dizem respeito a um prato de alimentos que foram substitudos por alimentos mais
actuais, a imagem de um lavatrio foi substitudo por um modelo mais recente, assim como
os produtos de higiene dispostos e, por ltimo, optou-se por substituir a imagem de um
quarto hospitalar por uma sala de estar domstica. Procedeu-se traduo das folhas de
registo e acrescentou-se um local para registar as estratgias de explorao visual utilizada
pelos participantes do estudo (e.g., esquerda direita, direita esquerda) nas provas
convencionais Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. Este registo no existe
nas folhas da verso original, contudo optou-se por adicionar uma vez que a forma como o
doente inicia a procura do estmulo pretendido pode contribuir para uma anlise qualitativa
da presena da heminegligncia.
Depois de elaborada a primeira verso portuguesa da BIT, os materiais adaptados e
o respectivo manual foram alvo de reflexo falada por quatro investigadores especializados
no domnio. As alteraes recomendadas pelos investigadores centraram-se nas provas
comportamentais, nomeadamente na prova Picture scanning e Article reading. Esta verso
final da BIT foi posteriormente alvo de um teste piloto, tendo-se recorrido a um sujeito
saudvel e dois doentes com heminegligncia. Atravs deste teste piloto ajustaram-se as
instrues e os materiais alterados. Passaremos a descrever em seguida as alteraes
efectuadas nas provas para a BIT adaptada ao portugus europeu.

Resultados: Verso portuguesa da BIT

Na totalidade das 15 provas da BIT, apenas sete sofreram alteraes: uma prova
convencional e seis provas comportamentais. Nos testes convencionais, apenas a prova
Corte de estrelas (Star cancellation) foi adaptada ao portugus. Nos testes
comportamentais, as provas Observao de imagens (Picture scanning), Leitura do menu
(Menu reading), Leitura do texto (Article reading), Cpia de frase e endereo (Adress and
sentence copying), Seleco de moedas (Coin sorting) e Indicao no mapa (Map
navigation). A descrio detalhada da traduo e administrao da verso portuguesa da
BIT poder ser consultada no manual de administrao que se encontra em reviso. Em
seguida passaremos descrio das provas em que foram realizadas alteraes.

Provas Convencionais

No total de seis provas convencionais, a nica prova em que houve necessidade de


proceder a alteraes para o portugus europeu foi a prova Corte de estrelas (Star
cancellation).

22
A prova Corte de estrelas consiste numa pgina tamanho A4 que contm 52 estrelas
grandes, 13 letras, 10 palavras curtas e 56 estrelas pequenas distribudas aleatoriamente. A
tarefa do sujeito consiste em cortar as estrelas mais pequenas. Nos materiais que figuram
nestas provas, apenas as palavras curtas foram alvo de alteraes. Procedeu-se
inicialmente traduo das palavras (n = 10) para o portugus. Todas as palavras que,
quando traduzidas, no violavam a extenso da palavra foram mantidas. As palavras
inglesas Day, Her, Ten e Read, foram traduzidas directamente para Dia, Ela, Dez e
Ler. No entanto, constatou-se que a traduo directa de algumas palavras da verso
original (n = 4) como Man, Star, Leg e Get para Homem, Estrela, Perna e Obter,
tornava a palavra graficamente extensa. Optou-se por seleccionar palavras portuguesas a
partir da base lexical CORLEX (Bacelar de Nascimento et al., s.d.). O principal critrio na
seleco das novas palavras foi a extenso devido ao espao que ocupa na prova. Assim,
em substituio das palavras inglesas Man, Star, Leg e Get, foram seleccionadas as
palavras Mar, Sopa, Par, e Gato. As novas palavras so mono e disslabos, de uso
frequente e familiar assim como optou-se por palavras que iniciam com a mesma consoante
da palavra original de forma a manter alguma homogeneidade entre a verso original e a
adaptada ao portugus, com a excepo da palavra Par. Em relao palavra inglesa Are,
foi substituda pela sua classe gramatical Ser. A disposio das palavras obedece, sempre
que possvel, ordem da verso original. Com excepo da palavra Ler, correspondente
palavra original Read, que foi deslocada de forma a obedecer extenso grafmica da
prova original. Assim, a palavra Ler foi movida para a localizao da palavra original Men,
e a palavra portuguesa Sopa foi deslocada para a localizao da palavra original Read (cf.
Anexo A)1.

Provas comportamentais

Na totalidade das nove provas comportamentais, apenas foram alteradas seis


provas: Observao de imagens (Picture scanning), Leitura do menu (Menu reading), Leitura
do texto (Article reading), Seleco das moedas (Coin sorting), Cpia de frase e endereo
(Address and sentence copying) e Indicao no mapa (map navigation).
As provas Seleco das moedas e Indicao no mapa as alteraes realizadas
foram mnimas. Na primeira prova, as moedas na verso original so provenientes de
diferentes pases, motivo pela qual na verso portuguesa optou-se pela utilizao do Euro
(2, 5, 10, 20, 50 cntimos e 1 euro). Na segunda prova, a verso portuguesa substituiu a
letra /K/ da verso original pela letra /L/, devido sequncia alfabtica (cf. Anexo B)2. Para
mais informaes sobre as provas no alteradas, consultar a seco do Mtodo deste

1, 2
Anexo apresentado em separado.

23
captulo. Passaremos de seguida a descrever as alteraes realizadas nas restantes provas
comportamentais.

1. Observao de imagens (Picture scanning). Consiste na apresentao, uma de


cada vez, de trs fotografias: 1) prato com refeio, 2) lavatrio com objectos e, 3) quarto
hospitalar. O doente aponta e nomeia cada item que observe em cada imagem. Na verso
portuguesa, todas as fotografias foram alteradas para se aproximarem ao contexto
portugus, dado o vis de contexto e poca destas imagens. Na imagem 1 da verso
inglesa, temos um prato com oito alimentos (alface, aipo, tomate, salsicha, queijo ralado,
batata, cenoura, salsa). Devido componente cultural optou-se por alterar alguns dos
alimentos encontrados na verso original para alimentos encontrados mais frequentemente
na populao portuguesa. Assim, manteve-se a alface, o tomate, a salsicha, a batata frita e
a cenoura, tendo-se includo na verso portuguesa da BIT o ovo estrelado, o pepino e o bife,
em substituio do queijo ralado, do aipo e da salsa. Manteve-se o nmero de alimentos e a
disposio da imagem original (cf. Anexo C)3.
A imagem 2 da verso inglesa retrata um lavatrio de uma casa-de-banho cujos
objectos centrais so o sabonete, o ralo e a tampa, direita encontra-se a torneira, a
espuma de barbear e o champ e por fim esquerda est outra torneira, escova e pasta de
dentes e a lmina de barbear. Sendo uma imagem dos anos 80, os objectos dispostos e o
prprio lavatrio encontra-se em desuso para o actual contexto portugus. Desta forma, na
verso portuguesa optou-se por um lavatrio mais moderno, assim como a alterao dos
objectos dispostos no lavatrio de forma a tornar-se mais familiar nossa populao.
Manteve-se o mesmo nmero de objectos, distribudos de forma semelhante verso
original, respeitando a posio central, esquerda e direita. Assim, como objectos centrais
esto a torneira, o ralo e a tampa, esquerda encontra-se o copo, a lmina de barbear e a
pasta de dentes, enquanto direita observa-se o champ, o sabonete e a escova de cabelo
(cf. Anexo D)4.
A imagem 3 consiste na fotografia de um quarto hospitalar. Devido ao facto de
alguns objectos utilizados na figura original se encontrarem em desuso (e.g., cortinas,
mesa), e outros de difcil encontro (e.g., andarilho, cadeira de rodas), na fotografia da verso
portuguesa foi utilizada uma sala de estar domstica devido familiaridade dos objectos
(e.g., almofada, quadro, telefone). semelhana das imagens 1 e 2, manteve-se o mesmo
nmero de objectos dispostos com a mesma simetria (esquerda, centro e direita). Assim, na
verso portuguesa da imagem 3, encontramos como objectos centrais a cortina, a mesa e o
tapete; esquerda surgem as flores, o telefone, a mesa, a guitarra, o vaso e o quadro;

3, 4
Anexo apresentado em separado.

24
direita esto dispostos os livros, as flores, o cesto, o sof, a almofada e a planta (cf. Anexo
E)5.
2. Leitura do menu (Menu reading). Esta prova consiste na leitura de um menu. Na
verso portuguesa, alguns alimentos contidos na lista original foram traduzidos directamente
(e.g., a palavra original Ice cream por gelado), enquanto outros foram substitudos por
alimentos que se aproximam da cultura portuguesa. Na seleco dos alimentos substitutos
manteve-se a extenso grafmica das palavras (e.g., substituio da palavra inglesa
grapefruit pela palavra portuguesa costeletas) e as palavras compostas (e.g., substituio
de tomato soup por batatas fritas). A disposio das palavras mantm-se, dentro do
possvel, verso original. As deslocaes de algumas palavras obedecem ao critrio de
manter na mesma posio palavras compostas ou com a mesma extenso grafmica da
verso original (cf. Anexo F)6.
3. Leitura do texto (Article reading). Consiste, tal como o nome indica, na leitura de
um texto. Na verso portuguesa, optou-se pela escolha de um texto prximo da cultura
portuguesa, utilizando uma notcia do Jornal de Notcias. A estrutura do texto manteve-se
semelhante verso original, respeitando o nmero de palavras por coluna (cf. Anexo G)7.
4. Cpia de frase e endereo (Address and sentence copying). pedido ao sujeito
que copie um endereo e uma frase, apresentados separadamente. O endereo e frase
originais foram adaptados para o portugus, tendo em conta a mesma estrutura e nmero
de palavras (cf. Anexos H e I)8.

A verso portuguesa da BIT foi posteriormente aplicada a um grupo de controlo e a


um grupo de doentes com heminegligncia, que ser descrito no estudo 2.

5, 6, 7, 8
Anexo apresentado em separado.

25
CAPTULO III

Estudo 2: Avaliao Neuropsicolgica da Heminegligncia Visuo-


espacial

26
Introduo

Uma vez que a heminegligncia visuo-espacial relativamente comum aps AVC,


com forte impacto no processo de reabilitao fsica e nas actividades de vida diria do
doente, torna-se pertinente avaliar a ocorrncia desta sndrome e seleccionar meios de
deteco mais sensveis para as formas ligeiras da heminegligncia visuo-espacial. Como
referido anteriormente, os testes tradicionais de papel e lpis tm vindo a ser criticados por
no serem totalmente fidedignos em detectar a heminegligncia, sobretudo nos casos
ligeiros a moderados. Investigao recente tem chamado a ateno sobre as vantagens de
uma avaliao qualitativa do desempenho, essencialmente tendo em conta a anlise do
ponto em que o doente inicia a procura dos estmulos na folha de resposta e o ndice de
lateralidade.
O ndice de lateralidade proposto por Halligan e colaboradores (1991), calculado
com base nas provas de corte de estmulos da BIT, e consiste em dividir o nmero de itens
correctamente detectados no lado esquerdo de cada prova de corte de estmulos pelo
nmero total de itens assinalados em todo o teste. Atravs deste mtodo obtm-se uma
amplitude que varia entre 0 e 1. Os valores que se aproximam das extremidades 0 e 1
indicam a presena de uma heminegligncia contralateral ( esquerda) ou ipsilateral (
direita), enquanto os valores prximos de 0.5 indicam um desempenho simtrico, ou seja,
sem a lateralidade caracterstica da heminegligncia. Segundo os investigadores, estas
divises indicam aos clnicos qual o dfice atencional predominante em cada doente.
Atravs deste mtodo, Halligan e colaboradores (ibd.) identificaram quatro padres de erros
espaciais obtidos pelo ndice de lateralidade: (1) heminegligncia contralateral (HC) em que
o doente omite todos os itens do lado esquerdo da prova, sendo o ndice de lateralidade de
0; (2) inateno de predomnio esquerdo (IPE) em que grande parte das omisses se
encontram no lado contralateral, situando-se o ndice de lateralidade entre os valores 0.1 e
0.47; (3) inateno no-lateralizada (INL) em que as omisses esto distribudas em ambos
os lados da prova, no se identificando uma lateralidade no dfice de ateno, situando-se o
ndice de lateralidade entre os valores 0.48 e 0.52; e (4) inateno de predomnio direito
(IPD) em que as omisses se encontram em maior nmero no lado direito da prova
(ipsilateral) e o ndice de lateralidade igual ou maior do que 0.53.
Uma vez que a avaliao deste quadro clnico importante na reabilitao global dos
doentes e tendo em conta que os instrumentos de avaliao nem sempre so sensveis para
detectar a sndrome, nomeadamente a capacidade da BIT em diagnosticar a
heminegligncia, pretendeu-se com este trabalho dar um contributo inicial sobre a
capacidade desta bateria em detectar a heminegligncia assim como a mais valia de
mtodos de diagnstico adicionais. Os objectivos do estudo realizado e que se descreve em
seguida so: (1) administrar a verso da BIT adaptada ao Portugus Europeu (cf. Estudo 1),

27
numa populao diagnosticada com heminegligncia e num grupo de controlo; (2) explorar a
capacidade das provas convencionais e comportamentais da BIT na deteco da
heminegligncia mesmo nas formas mais ligeiras; 3) avaliar os ndices de lateralidade
propostos por Halligan e colaboradores (1991) e a anlise das estratgias de explorao
visual referidas por Weintraub e Mesulam (1988) como formas complementares na
avaliao da heminegligncia.

Mtodo

Participantes
Participaram neste estudo um total de 31 participantes, organizados em dois grupos:
um grupo clnico com diagnstico de heminegligncia visuo-espacial (n = 11) e um grupo de
controlo de adultos saudveis e independentes na comunidade (n = 20). A constituio e
caracterizao dos referidos grupos descrita de seguida.

1. Grupo Clnico
Para o presente trabalho, os critrios de incluso no grupo clnico basearam-se nos
critrios adoptados por Wilson e colaboradores (1987) e por Kutlay e colaboradores (2008):
(1) presena de AVC isqumico; (2) territrio vascular lesionado na rea da artria cerebral
mdia direita; (3) ausncia de deteriorao cognitiva ou outra doena neurolgica (actual ou
prvia) que possa comprometer o funcionamento cognitivo; (4) ausncia de defeitos visuais
acentuados; (5) ausncia de dfices na compreenso da linguagem; (6) ausncia de AVCs
prvios; e (7) diagnstico mdico da presena de heminegligncia.
O recrutamento do grupo clnico realizou-se no servio de Neurologia do Centro
Hospitalar de Entre o Douro e Vouga (internamento e consulta externa), Hospital de S.
Sebastio. Surgiram a este servio 20 doentes com AVC e com diagnstico mdico de
heminegligncia no perodo de 10 meses (Janeiro a Outubro de 2010). Um doente foi
excludo por apresentar tumor cerebral. Assim, 19 doentes realizaram avaliao
neuropsicolgica (cf. seco Material). Destes, oito doentes foram excludos do grupo pelos
seguintes motivos: cinco doentes apresentaram uma pontuao no Mini Mental State
Examination (MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) abaixo do ponto de corte definido
para a populao portuguesa (Guerreiro, Silva, Botelho, Leito, Castro Caldas et al., 1994),
podendo indiciar a presena de possvel deteriorao cognitiva; dois participantes revelaram
problemas visuais acentuados (e.g., cataratas) e um apresentou defeito na compreenso da
linguagem.
O grupo clnico foi assim reduzido a 11 participantes com diagnstico clnico de
heminegligncia, 8 homens e 3 mulheres, todos destros, com uma idade mdia de 58.8

28
anos (DP = 11.7, Amplitude = 37 78) e escolaridade mdia de 3.7 anos (DP = 1.4,
Amplitude = 0 6; cf. Quadro 2). O diagnstico da heminegligncia foi estritamente mdico,
realizado por mdicos neurologistas. O tempo mdio decorrido entre o AVC e avaliao
neuropsicolgica com a BIT no contexto do presente estudo foi de 4.7 meses (DP = 3.5,
Amplitude = 0.5 13). Dos 11 doentes avaliados, apenas 1 apresentava diagnstico de
hemianopsia.

2. Grupo de Controlo
O grupo de controlo foi constitudo por 20 sujeitos saudveis e independentes na
comunidade, seleccionados por convenincia tendo em conta a idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico (10 homens e 10 mulheres), todos destros, sem histria de
problemas neurolgicos ou psiquitricos. Como indicado no Quadro 2, a idade mdia foi de
54.5 anos (DP = 11.8, Amplitude = 35 77) e a escolaridade mdia do grupo de 4.4 anos
(DP = 2.06, Amplitude = 0 9). No foram encontradas diferenas significativas entre os
participantes do grupo clnico e os participantes do grupo de controlo em relao idade e
escolaridade (p > .05).

Quadro 2
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao da idade e escolaridade dos
participantes do grupo clnico e de controlo. Apresenta-se informao relativa ao tempo
decorrido (meses) entre AVC e administrao da BIT no grupo clnico.

Grupo clnico Grupo de controlo


M DP Amplitude M DP Amplitude
Idade 58.8 11.7 37 78 54.5 11.8 35 77
Escolaridade 3.7 1.4 06 4.4 2.1 09
Meses ps-avc 4.7 3.5 0.5 13 -- -- --
Nota. Idade e escolaridade calculada em anos.

Material

Neste estudo foi utilizada a verso portuguesa do Mini Mental State Examination
(Folstein et al., 1975) adaptado por Guerreiro e colaboradores (1994) como medida de
rastreio para a deteco de deteriorao cognitiva, e a BIT na verso adaptada para o
portugus (para descrio detalhada das provas, cf. Estudo 1).

29
Procedimento

A administrao dos testes no grupo de controlo foi realizada no domiclio de cada


participante, enquanto no grupo clnico se realizou em contexto hospitalar (regime de
internamento e consulta externa). Os sujeitos foram informados acerca do tema de
investigao e objectivo de estudo, sendo assegurada a confidencialidade dos dados. O
consentimento informado foi obtido em todos os participantes. A aplicao da bateria
decorreu numa nica sesso, com uma durao aproximada de 60 minutos no grupo de
controlo e 90 minutos no grupo clnico. As instrues foram transmitidas oralmente e atravs
de exemplos especficos, de acordo com as recomendaes do manual de aplicao da BIT.
O protocolo de avaliao (cf. Anexo 2) foi administrado pela seguinte ordem: MMSE, provas
convencionais e provas comportamentais da BIT na verso adaptada ao portugus. Refere-
se ainda que cinco doentes do grupo clnico no realizaram as tarefas da bateria completa.
Foram vrios os motivos que levaram interrupo da administrao da BIT,
nomeadamente: fadiga, sonolncia e a extenso da bateria. Sempre que o examinador
verificava que no havia condies para continuar a administrao da bateria, foi
interrompida a sua aplicao.

Resultados

A anlise estatstica dos resultados foi realizada com o Statistical Package for the
Social Sciences SPSS (verso 17.0). Para comparao de mdias entre os grupos clnico
e de controlo em cada uma das provas da BIT foi usado o teste Mann-Whitney. Para
analisar a correlao entre as variveis idade e escolaridade e o desempenho dos grupos
em cada uma das provas da BIT realizaram-se correlaes de Spearmans. A mesma
anlise foi realizada para analisar a correlao entre o tempo decorrido desde o AVC e o
desempenho nas provas, no grupo clnico. Para avaliar a capacidade de cada prova para
identificar os doentes com a sndrome recorreu-se a uma anlise de frequncias. Para
analisar o conjunto de provas que melhor detectaram a heminegligncia recorreu-se
anlise discriminante.
De seguida so apresentados os resultados obtidos em cada prova da BIT, a anlise
do ndice de lateralidade e das estratgias de explorao visual usadas pelos grupos.

Desempenho nas provas da BIT: pontuaes brutas

Nas provas convencionais verificou-se que os dois grupos diferem significativamente


nas seis provas convencionais, sendo o desempenho do grupo clnico sistematicamente
inferior ao grupo de controlo. Contudo, observou-se que apenas as provas Corte de letras e
30
Corte de estrelas apresentaram uma pontuao mdia abaixo do ponto de corte
disponibilizado por Wilson e colaboradores (1978), sendo a prova Corte de letras a que
apresentou a maior amplitude de variao. No Quadro 3 apresentam-se as mdias das
pontuaes obtidas nas provas da BIT pelo grupo clnico e de controlo.
Assim, na prova Corte de linhas observou-se uma pontuao mdia de 35 no grupo
clnico (DP = 1.8), enquanto o grupo de controlo obteve uma pontuao mdia de 36. Estes
valores so estatisticamente significativos [Z = - 2.414, p < .05]. Na prova Corte de letras, o
resultado mdio do grupo clnico foi de 28.4 pontos (DP = 10.8) e no grupo de controlo foi de
38.9 (DP = 1.5), verificando-se diferenas significativas entre grupos [Z = - 3.728, p < .01].
Na prova Corte de estrelas, o grupo clnico apresentou uma pontuao mdia de 50.5 (DP =
6.4) e os controlos de 53.5 (DP = 0.7). Estes valores apresentaram diferenas
estatisticamente significativas [Z = - 2.446, p < .05]. Analisando a prova Cpia de figuras e
formas, verificou-se que o grupo clnico obteve uma pontuao mdia de 3 pontos (DP =
0.8), enquanto o grupo de controlo obteve 3.7 (DP = 0.8). As pontuaes diferem
significativamente entre os grupos [Z = - 3.076, p < .01]. Na prova Bisseco de linhas, o
resultado foi de 7 pontos (DP = 2.8) no grupo clnico e foi de 8.8 (DP = 0.4) no grupo de
controlo, verificando-se diferenas estatisticamente significativas [Z = -2.433, p < .05]. Na
prova Desenho representacional, verificou-se que o grupo clnico obteve uma pontuao
mdia de 2.3 (DP = 0.8) e os controlos de 3.0 (DP = 0.0). Estes resultados diferem
significativamente [Z = -3.419, p < .01]. Na pontuao total das provas convencionais, o
grupo clnico obteve uma pontuao mdia de 124.6 (DP = 22.3) e os controlos de 143.6
(DP = 1.6). Estas pontuaes apresentam diferenas estatisticamente diferentes [Z = -
3.889, p < .01].
semelhana do que foi observado nas provas convencionais, o desempenho do
grupo clnico nas provas convencionais foi significativamente inferior ao do grupo de controlo
excepo de quatro provas: Leitura do menu, Leitura do texto, Referir e acertar as horas e
Cpia de frase e endereo. Salienta-se que na prova Referir e acertar as horas, todos
participantes do grupo clnico e de controlo obtiveram a pontuao mxima. Podemos
observar no Quadro 3 que na prova Observao de imagens a pontuao mdia no grupo
clnico foi de 6.3 (DP = 1.4) e no grupo de controlo foi de 7.6 (DP = 1.3). Estes resultados
so estatisticamente significativos [Z = - 1.971, p < .05]. Na prova Marcao telefnica, o
grupo clnico obteve uma pontuao mdia de 6.8 (DP = 3.5) e o grupo de controlo obteve a
pontuao mxima de 9, verificando-se diferenas significativas entre os grupos [Z = - 2.502,
p < .05]. Na prova Seleco das moedas, o resultado mdio foi de 7 pontos no grupo clnico
(DP = 3.6) enquanto os controlos obtiveram a pontuao mxima de 9. Os resultados entre
os grupos diferem significativamente [Z = - 2.502, p < .05]. Na prova Indicao no mapa, o
grupo clnico obteve uma pontuao mdia de 8.3 (DP = 1.0) e o grupo de controlo
obtiveram a pontuao mxima de 9. Nesta prova, os grupos diferem significativamente [Z =
31
- 2.505, p < .05]. Na prova Seleco de cartas, o resultado mdio foi de 8.2 (DP = 1.6) no
grupo clnico e nos controlos foi obtida a pontuao mxima de 9, observando-se diferenas
estatisticamente significativas [Z = - 2.633, p < .01]. Na pontuao total das provas
comportamentais, o grupo clnico obteve uma mdia de 54.8 (DP = 21.3) e os controlos
obtiveram 80.2 (DP = 1.0), sendo significativamente diferentes [Z = - 3.689, p < .01].

Quadro 3
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos resultados obtidos pelo
grupo clnico e de controlo nas provas da BIT na verso portuguesa. Apresentam-se os
valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos em cada prova.
Acrescentou-se a pontuao mxima e o ponto de corte para cada prova, disponibilizados
por Wilson e colaboradores (1987).
Grupo clnico Grupo de controlo
Provas Pont Ponto M DP Amp. M DP Amp. p
mx corte
Provas convencionais
Corte de linhas 36 34 35.0 1.8 31-36 36.0 0.0 36 .016
Corte de letras 40 32 28.4 10.8 6-38 38.9 1.5 36-40 .000
Corte de estrelas 54 51 50.5 6.4 32-54 53.5 0.7 52-54 .014
Cpia de figuras e formas 4 3 3.0 0.8 2-4 3.7 0.8 1-4 .002
Bisseco de linhas 9 7 7.0 2.8 1-9 8.8 0.4 8-9 .015
Desenho representacional 3 2 2.3 0.8 1-3 3.0 0.0 3 .001
Total 146 129 124.6 22.3 77-141 143.9 1.6 141-146 .000
Provas comportamentais
Observao de imagens 9 5 6.3 1.4 4-8 7.6 1.3 5-9 .049
Marcao telefnica 9 7 6.8 3.5 1-9 9.0 0.0 9 .012
Leitura do menu 9 8 6.3 3.0 3-9 8.6 0.5 8-9 .265
Leitura de texto 9 8 8.6 0.5 8-9 9.0 0.0 9 .102
Referir e acertar as horas 9 8 9.0 0.0 9 9.0 0.0 9 1.000
Seleco das moedas 9 8 7.0 3.6 0-9 9.0 0.0 9 .012
Cpia de frase e endereo 9 7 6.0 4.6 0-9 8.8 0.4 8-9 .379
Indicao no mapa 9 8 8.3 1.0 7-9 9.0 0.0 9 .012
Seleco das cartas 9 8 8.2 1.6 5-9 9.0 0.0 9 .008
Total 81 67 54.8 21.3 32-78 80.2 1.0 78-81 .000
Nota: recorda-se que nas provas comportamentais, o grupo clnico foi constitudo por seis
doentes.

A Figura 1 ilustra as pontuaes mdias obtidas em todas as provas da BIT do grupo


de controlo portugus e os resultados disponibilizados por Wilson e colaboradores (1978).
Como se pode observar, as pontuaes obtidas nas provas convencionais e
comportamentais esto sobreponveis em ambos os grupos de controlo. Verifica-se assim
que os desempenhos na populao portuguesa so equivalentes aos desempenhos da
populao inglesa. Este padro similar de resultados obtidos pelos grupos de controlo

32
portugus e ingls, poder indicar que as alteraes introduzidas nos materiais de BIT (cf.
Estudo 1) foram adequadas.

60
Grupo controlo ingls

50
Mdia das pontuaes obtidas

Grupo controlo portugus

40

30

20

10

Figura 1
Pontuaes obtidas nas provas convencionais e comportamentais da BIT pelo grupo de
controlo (n = 20) do presente estudo e pelo grupo de controlo (n = 50) na verso inglesa.

Uma vez que as pontuaes da BIT disponibilizadas por Wilson e colaboradores


(1987) so apresentadas em conjunto e no por categorias de idade e escolaridade,
expectvel que os resultados nas provas sejam semelhantes independentemente da idade e
escolaridade. Contudo, a idade e a escolaridade so variveis que habitualmente
influenciam o desempenho nas provas cognitivas, nomeadamente na BIT, tal como
demonstrado por Azouvi e colaboradores (2006). Por isso, foram realizadas correlaes de
Spearmans entre as pontuaes obtidas nas provas da BIT e as variveis idade e
escolaridade para o grupo clnico e de controlo. Salienta-se, no entanto, que as correlaes
realizadas so apenas dados preliminares para futuros estudos, uma vez que o reduzido
tamanho da amostra no permite realizar uma anlise de co-varincia. Analisando o Quadro
4 parece haver uma associao entre estas variveis idade e escolaridade na prova Corte
de estrelas [rs(20) = .503, p < .05] no grupo de controlo. Constatou-se uma associao
negativa da idade na prova Observao de imagens [rs(20) = -.561, p < .05]. A associao
mais forte foi entre a prova Bisseco de linhas e a varivel escolaridade [rs(20) = .720, p <
.01]. As restantes provas convencionais e comportamentais no apresentaram correlaes
significativas (p > .05) com nenhuma das variveis ou apresentaram um efeito de tecto.
Em relao ao grupo clnico verificou-se apenas uma correlao significativa entre a
prova Corte de linhas e a varivel idade [rs(11) = .637, p < .05]. Neste grupo foi ainda

33
analisada a influencia do tempo decorrido entre o AVC e a avaliao neuropsicolgica9 e
observou-se que apenas a prova Corte de estrelas apresentou uma correlao positiva forte
com aquela varivel [rs(11) = .745, p < .01], ou seja, quanto maior o espao de tempo entre
o AVC e a avaliao neuropsicolgica, melhor o desempenho.

Quadro 4
Correlaes de Spearmans entre as provas da BIT e as variveis idade e escolaridade no
grupo de controlo (n = 20).
CL CE CFF BL ObIm LT CFE
Idade .29 -.49* .44 -.14 -.56* .37 .31
Escolaridade -.34 .50* .25 .72** .42 .35 .27
Legenda. *p < .05; ** p < .01. CL = Corte de linhas; CLe = Corte de letras; CE = Corte de estrelas;
CFF = Cpia de figuras e formas; BL = Bisseco de linhas; ObIm = Observao de imagens; LT =
Leitura do texto; CFE = Cpia de frase e endereo. As restantes provas apresentaram um efeito de
tecto.

Anlise da capacidade das provas da BIT em detectar a heminegligncia

Para o presente estudo, uma anlise da capacidade discriminativa de cada prova da


BIT seria rica e interessante para discriminar os desempenhos entre os dois grupos em
estudo. Dado que o grupo clnico muito reduzido e, uma vez que apenas seis doentes
realizaram a BIT completa, optou-se por uma anlise qualitativa acerca da capacidade das
provas desta bateria identificarem os casos de heminegligncia no grupo clnico. Contudo,
dado a relevncia da anlise discriminativa, esta anlise foi realizada apenas com um intuito
exploratrio, tendo sido remetida para anexo (cf. Anexo 3).
Procedeu-se uma anlise qualitativa em cada sujeito do grupo clnico que apresentou
pontuaes abaixo do ponto de corte.
No grupo das provas convencionais, verificou-se que 27% dos participantes com
heminegligncia foram identificados como tendo defeito na prova Corte de linhas. A
pontuao na prova Corte de letras identificou 50% dos doentes, sendo que 4 em 8 doentes
foram considerados como tendo dfice. A pontuao na prova Corte de estrelas obteve uma
percentagem de 18.2% de doentes identificados, ou seja, 2 em 11 doentes. Assinala-se que
na pontuao da prova Cpia de figuras e formas, 71.4% dos doentes obtiveram resultados
abaixo do ponto de corte. J na prova Bisseco de linhas verificou-se que 30% dos
doentes foram considerados como tendo a sndrome. Por ltimo, na prova Desenho
representacional, 58% dos doentes obtiveram resultados abaixo do ponto de corte. Na
Figura 2 podem ser analisadas as percentagens dos participantes do grupo clnico com e
sem defeito detectados em cada prova convencional da BIT.
9
Sendo a heminegligncia facilmente detectada na fase aguda, o decorrer do tempo aumenta a probabilidade de
uma recuperao espontnea desta sndrome, principalmente durante os primeiros 3 meses aps AVC (Kerkhoff
& Rossetti, 2006).
34
100

% de sujeitos identificados
90
80
70
60
50
40
30
20 Sem defeito
10
Com defeito
0

Figura 2
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
espacial, nas provas convencionais.

A mesma anlise qualitativa, caso a caso, foi usada para as provas


comportamentais. Assim, a pontuao na prova Observao de imagens obteve uma
percentagem de 16.7% de doentes identificados. Na Marcao telefnica, 33.3% dos
participantes com heminegligncia apresentaram pontuaes abaixo do ponto de corte. A
pontuao na Leitura do menu obteve uma percentagem de 50% de casos com
heminegligncia identificados. Na prova Leitura do texto todos os participantes obtido
resultados dentro da norma. Na prova Referir e acertar as horas, 16.7% dos doentes foram
considerados como tendo a sndrome. A pontuao na prova Seleccionar as cartas detectou
20% dos doentes com heminegligncia. J a pontuao na prova Seleccionar as moedas
identificou 33.3% dos participantes do grupo clnico. semelhana da prova anterior, a
pontuao obtida na prova Cpia de frase e endereo identificou 33.3% dos casos. De igual
forma, a pontuao na prova Indicao no mapa detectou 33.3% dos doentes com
heminegligncia (cf. Figura 3).

100
% de sujeitos identificados

90
80
70
60
50
40
30
20
10 Sem defeito
0
Com defeito

Figura 3
Percentagem (%) de sujeitos do grupo clnico identificados com e sem dfice visuo-
espacial, nas provas comportamentais.
35
Como j mencionado, foi realizado uma anlise discriminante para cada prova da BIT
mas, dado o reduzido nmero de participantes do grupo clnico, nomeadamente nas provas
comportamentais, optou-se pela anlise qualitativa e remeteu-se a anlise discriminante
para anexo (cf. Anexo 3). No entanto, uma vez que as anlises discriminantes em anexo
obteveram resultados semelhantes anlise qualitativa, caso a caso e descrita acima, e
dado que se pretende minimizar a BIT para uma verso reduzida, optou-se em seguir com
uma anlise discriminante para testar quais os conjuntos de provas que melhor detectaram
a heminegligncia no grupo clnico.
A BIT muito morosa, pois envolve 15 provas no total. Por isso, alguns
investigadores tm proposto verses reduzidas da BIT. Uma dessas verses foi proposta no
contexto do estudo de Jehkonen, Ahonen, Dastidar, Koivisto e Laippala (1998), e foi
constituda pelas provas Corte de linhas, Corte de estrelas e Bisseco de linhas. No
presente estudo, o mesmo conjunto de provas classificou correctamente 80% dos
participantes [F(3,26) = 3.37; Wilks Lambda = 0.72, p < .05]: 100% dos controlos e 40% dos
elementos do grupo clnico. No grupo de participantes com a sndrome, 6 foram
considerados controlos e 4 foram assinalados como tendo defeito. Explorou-se outras
combinaes de provas, nomeadamente o conjunto das trs provas de corte de estmulos:
Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. A combinao destas provas classificou
correctamente 88% dos casos [F(3,22) = 14.04; Wilks Lambda = 0.34, p < .01]: 100% dos
controlos e 63% dos clnicos. Nos participantes com heminegligncia, 5 casos em 8 foram
identificados como pertencentes ao grupo clnico. Outro conjunto testado foi a combinao
de todas a provas convencionais associadas prova leitura do menu, que classificou
correctamente 100% dos casos [F(7,14) = 30.70; Wilks Lambda = 0.06, p < .01]. No entanto,
retiraram-se as provas cpia de figuras e formas e desenho representacional, devido forte
influncia que a capacidade construtiva exerce nos resultados. Assim, a combinao das
provas Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, bisseco de linhas e leitura do
menu, classifica correctamente 92% dos casos [F(5,18) = 8.99; Wilks Lambda = 0.29, p <
.01]: 100% dos controlos e 67% dos doentes. No grupo clnico, 4 participantes em 6 foram
identificados como tendo defeito.

Anlise do ndice de lateralidade nas provas de corte de estmulos

Uma vez que as pontuaes brutas da BIT no permitem identificar se existe ou no


lateralidade nos desempenhos (apenas permitem detectar a presena ou ausncia de
defeito, tendo em conta pontos de corte), procedeu-se a uma anlise exploratria sobre a
presena de lateralidade nas omisses para as trs provas de corte de estmulos da BIT.
Isto para identificar se os doentes apresentam um desempenho lateralizado nas omisses
de estmulos. As provas que foram alvo desta anlise complementar foram: Corte de linhas,
36
Corte de letras e Corte de estrelas. Assim, foi usado o clculo do ndice de lateralidade
descrito por Halligan e colaboradores (1991) nas provas referidas, de forma a obter uma
medida quantitativa da distribuio das omisses e erros nestas provas. Recorda-se que
estes autores classificaram a lateralidade numa amplitude que varia de 0 e 1, sendo que os
valores entre 0.48 e 0.52 indicam ausncia de lateralidade dos erros e omisses, ou seja,
esto distribudos pela prova. O Quadro 5 mostra a mdia dos ndices de lateralidade dos
participantes do grupo clnico e de controlo nas trs provas de corte de estmulos.
Considerando a classificao do ndice de lateralidade proposto por Halligan e
colaboradores (1991), verifica-se que as mdias obtidas em ambos os grupos se situam
num desempenho no-lateralizado. Contudo verificam-se diferenas significativas entre
grupos nas provas Corte de linhas [Z = - 2.415, p < .05] e Corte de estrelas [Z = - 2.446, p <
.05].

Quadro 5
Mdia (M), desvio-padro (DP) e amplitude de variao (Amp.) dos ndices de lateralidade
obtidos pelo grupo clnico de controlo nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de
estrelas. Apresentam-se valores de p para as diferenas no desempenho dos dois grupos
em cada prova.
Grupo clnico Grupo de controlo
Provas M DP Amp. M DP Amp. p
Corte de linhas 0.51 0.03 0.50 0.58 0.50 0.00 0.50 .016
Corte de Letras 0.49 0.02 0.46 0.53 0.50 0.01 0.49 0.53 .428
Corte de Estrelas 0.51 0.02 0.46 0.53 0.50 0.01 0.50 0.51 .025
Nota. Recorda-se que o ndice de lateralidade calculado atravs da diviso do nmero de itens
correctamente assinalados no lado esquerdo da prova pelo nmero total de itens assinalados em
toda a prova.

Como se pode ver na Figura 4, observou-se que o ndice de lateralidade no grupo


clnico correspondente inateno no-lateralizada predominou nas trs provas de corte de
estmulos e nenhum participante apresentou um desempenho contralateral puro. Assim, na
prova Corte de linhas, observaram-se oito casos de desempenhos de inateno no-
lateralizada, trs de inateno direita e nenhum participante apresentou inateno
esquerda ou contralateral puro. Na prova Corte de letras, cinco doentes apresentaram
desempenhos no-lateralizados na omisso dos estmulos, dois mostraram inateno
esquerda e um doente apresentou inateno direita. Por ltimo, na prova Corte de estrelas
verificaram-se nove sujeitos com um desempenho de inateno no-lateralizado, nas
categorias inateno esquerda e direita verificou-se um caso em cada. Concluiu-se que
o desempenho tpico da heminegligncia (e.g., omisso dos estmulos esquerda) foi
apenas observado em dois casos na prova Corte de letras e um caso na prova Corte de
estrelas. Atravs destes resultados, podemos constatar que as pontuaes brutas
37
fornecidas pela BIT e j analisadas anteriormente, no nos indicam se estamos perante um
quadro de heminegligncia, ou seja, a presena de desempenhos assimtricos. Atravs do
clculo deste ndice percebemos que apenas dois a trs doentes apresentam um quadro de
heminegligncia esquerda.

Contralateral Inateno esq. Inateno no lateralizada Inateno direita

10
Nmero de participantes

8 9
8
6

4 5
2 3
0 0 0 2 1 0 1 1
0
Corte de linhas Corte de letras Corte de estrelas
Figura 4
Nmero de participantes do grupo clnico que apresentaram o ndice de lateralidade de
acordo com as categorias de Halligan e colaboradores (1991): contralateral (ndice de 0),
inteno esquerda (ndice de 0.1 a 0.47), inateno no lateralizado (ndice de 0.48 a
0.52) e inateno direita (ndice superior a 0.53).

Estratgia de explorao do campo visual nas provas de corte de estmulos

Passaremos de seguida anlise descritiva das estratgias de explorao visual no


grupo de controlo e clnico para as provas convencionais Corte de linhas, Corte de letras e
Corte de estrelas da BIT. O objectivo desta anlise comparar a forma como o grupo de
controlo e o grupo com heminegligncia iniciam a procura dos estmulos nestas trs provas
da BIT, semelhana do que foi feito noutros estudos (e.g., Nurmi et al., 2010). Os
participantes foram distribudos nas categorias esquerda-direita, direita-esquerda e disperso.
Estas estratgias foram registadas na folha de registo no momento em que cada
participante comeava a assinalar os estmulos pretendidos.
No grupo clnico verificou-se que a estratgia de explorao visual foi
predominantemente no sentido da direita para a esquerda (cf. Figura 5). Este padro foi
mais evidente na prova Corte de estrelas, onde 77.8% dos doentes observados utilizaram
esta estratgia exploratria, enquanto os restantes 22.2% usaram o lado esquerdo como
ponto de partida para a procura das estrelas. Numa anlise mais detalhada das restantes
provas, verificou-se que na prova Corte de linhas, 55.6% dos doentes iniciaram a explorao
da prova no sentido direita-esquerda e 44.4% no sentido esquerda-direita. Na prova Corte
de letras, 42.9% dos doentes iniciaram a procura dos estmulos pelo lado esquerdo, 28.6%
pelo lado direito e, por fim, 29% dos doentes apresentaram uma estratgia exploratria
desestruturada (dispersa).
38
100
90
% de participantes 80
70 Estratgias:
60 Disperso
50
Direita - Esquerda
40
30 Esquerda - Direita
20
10
0
Corte de linhas Corte de letras Corte de estrelas

Figura 5
Percentagens (%) das estratgias de explorao visual usadas pelo grupo clnico (n = 11)
nas provas Corte de Linhas, Corte de Letras e Corte de Estrelas.

Na Figura 6 documenta-se o facto da estratgia de explorao visual predominante


do grupo de controlo ser no sentido da esquerda para a direita, nas trs provas
convencionais. Assim, na prova Corte de linhas, verifica-se que 80% dos sujeitos avaliados
apresentam uma estratgia de explorao visual no sentido da esquerda para a direita,
enquanto que os restantes 20% iniciaram a procura dos estmulos pelo lado direito. Na
prova Corte de letras, todos participantes, usaram a estratgia de explorao visual da
esquerda-direita. Por fim, na prova Corte de estrelas, 70% dos sujeitos iniciaram pelo lado
esquerdo da folha e 30% usaram o lado direito como ponto de incio na procura das
estrelas. Salienta-se a ausncia de sujeitos que utilizaram a estratgia de explorao visual
na categoria disperso.

100
90
80
% de participantes

70 Estratgias:
60 Disperso
50
Direita - Esquerda
40
30 Esquerda - Direita
20
10
0
Corte de linhas Corte de letras Corte de estrelas
Figura 6
Frequncia das estratgias de explorao visual nas provas Corte de Linhas, Corte de
Letras e Corte de Estrelas, no grupo de controlo (n = 20).

39
Discusso

Dado o impacto significativo da condio de heminegligncia visuo-espacial no


processo de reabilitao aps AVC e, naturalmente, a necessidade de uma deteco eficaz
da sndrome mesmo na sua forma mais ligeira, pretendeu-se com este trabalho dar um
contributo inicial para futuros estudos na avaliao e compreenso da heminegligncia.
Sendo as provas da BIT as mais utilizadas na clnica e na investigao internacional, torna-
se pertinente explorar a capacidade desta bateria em detectar esta sndrome, mesmo nas
formas subtis, assim como mtodos complementares de diagnstico como o clculo do
ndice de lateralidade e a anlise da estratgia de explorao visual usada por estes
doentes. Passamos de seguida discusso dos resultados descritos na seco anterior.

Desempenho nas provas da BIT: pontuaes brutas

Num primeiro momento, procedeu-se a uma anlise global dos resultados obtidos
nas provas da BIT pelo grupo clnico e de controlo. Constatou-se que os participantes do
grupo de controlo alcanaram praticamente as pontuaes mximas em todas as provas da
BIT, contrariamente ao grupo clnico. Nas seis provas convencionais, todas as pontuaes
do grupo clnico foram significativamente inferiores s dos controlos. J nas nove provas
comportamentais, em trs no se observaram diferenas significativas no desempenho
entre grupos. o caso das provas Leitura do menu, Leitura do texto e Cpia de frase e
endereo. O melhor resultado dos participantes do grupo clnico, atingindo uma pontuao
mxima, foi encontrado na prova Referir e acertar as horas. Este padro de resultados difere
do encontrado no estudo de Halligan e colaboradores (1991), onde se observaram em todas
as provas (convencionais e comportamentais) resultados significativamente diferentes entre
ambos os grupos. Uma possvel explicao para esta discrepncia nos resultados obtidos
nas provas poder estar relacionada com o tamanho do grupo, dado que no presente estudo
apenas seis participantes realizaram as provas comportamentais na sua totalidade enquanto
que no estudo de Halligan e colaboradores (ibd.) participaram 54 doentes.
Como j foi referido, as pontuaes brutas da BIT so apresentadas em conjunto e
no por categorias de idade e escolaridade, pelo que expectvel que os resultados nas
provas sejam semelhantes independentemente da idade e escolaridade. No entanto, alguns
estudos tm vindo a referir um efeito da idade e escolaridade nos desempenhos nas provas
da BIT (e.g., Loureiro 2003; Azouvi e colaboradores, 2006). No presente estudo e dada a
reduzida dimenso do grupo, no foi possvel fazer uma anlise de co-varincia, tendo-se
recorrido a correlaes como anlises interessantes para que em estudos futuros se
possam realizar co-varincias entre as pontuaes da BIT e as variveis idade e
escolaridade.

40
Segundo os dados da correlao de Spearmans, no grupo de controlo a varivel
idade apresentou uma correlao moderada negativa com as pontuaes nas provas Corte
de estrelas e Observao de imagens, ou seja, observou-se uma diminuio do
desempenho nestas provas medida que aumentava a idade. A mesma correlao foi
observada no estudo de Kutlay e colaboradores (2008) em relao prova Observao de
imagens, mas no para a prova Corte de estrelas. Contrariamente, o estudo realizado por
Loureiro (2003) no revelou qualquer relao com a varivel idade, tanto nas provas
convencionais como nas provas comportamentais da BIT. Segundo Vzquez-Marrufo,
Bentez, Rodrguez-Gmez, Galvao-Carmona, Olmo et al., (2011) ocorre um declino natural
da capacidade atencional no envelhecimento normal, associado a uma diminuio da
capacidade de filtrar a informao relevante da irrelevante (Schmitz, Cheng, & De Rosa,
2010). Em ambas as provas (principalmente na prova Corte de estrelas), os estmulos
visuais surgem misturados numa estrutura desorganizada, activando a capacidade de filtrar
a informao pretendida, capacidade que vai diminuindo com o avanar da idade, pelo que
seria interessante em futuros estudos perceber se h um efeito da idade no desempenho
destas provas. A escolaridade tambm se correlacionou com os resultados na prova Corte
de estrelas mas, principalmente, apresentou uma correlao forte na prova Bisseco de
linhas, sendo de referir um aumento das pontuaes nestas provas medida que
aumentava o nvel de escolaridade. A influncia da escolaridade nestas provas foi
encontrada no estudo de Loureiro (2003), podendo este efeito estar relacionado com a
influncia que os hbitos de leitura e escrita desempenham no scanning visual espontneo
(Chokron, Bartolomeo, Perenin, Helft, & Imbert, 1998). Relativamente ao grupo clnico, a
correlao de Spearmans, indicou apenas uma correlao moderada positiva da idade no
desempenho na prova Corte de linhas, possivelmente devido ausncia de estmulos
distractores nesta prova. Nas restantes provas convencionais e em todas as provas
comportamentais, os factores idade e escolaridade no apresentaram correlaes
significativas com as pontuaes. Assim, dadas as correlaes encontradas neste estudo
seria interessante em futuras pesquisas perceber se existe algum efeito da idade e
escolaridade nos resultados da BIT, uma vez que a literatura tem vindo a encontrar a
influencia destas variveis.

Anlise da capacidade das provas da BIT em detectar a heminegligncia

Passando a analisar a capacidade das provas da BIT em identificar a presena de


heminegligncia, observou-se que a prova convencional que se mostrou mais sensvel na
deteco do dfice visuo-espacial foi a prova Cpia de figuras e formas (71.4%), seguida da
prova Desenho representacional (58%). Um estudo de Lopes, Ferreira, Carvalho, Cardoso e
Andr (2007) apontou no mesmo sentido, tendo sido nestas provas que mais casos de

41
defeito detectaram (n = 22). Contudo, os mesmos autores fazem uma ressalva a estes
resultados, devido subjectividade na interpretao dos desempenhos. Alm disso, so
provas que envolvem a capacidade construtiva e estando esta funo relacionada com o
hemisfrio direito, as classificaes obtidas podem reflectir falsos positivos no sentido das
pontuaes poderem estar inflacionadas pela presena de uma apraxia construtiva, e no
pela presena da heminegligncia visuo-espacial (Smith et al., 2006). Motivo para serem
consideradas por diferentes estudos como pouco fiveis no diagnstico da heminegligncia
(e.g., Parton et al., 2004). Desta forma, para o presente estudo os resultados destas provas
no foram considerados como uma mais-valia na deteco da heminegligncia.
A prova Corte de letras identificou 50% dos casos (quatro em oito doentes). A
literatura tem mostrado resultados contraditrios em relao capacidade desta prova em
detectar a heminegligncia. Concordante com os nossos resultados encontra-se o estudo de
Halligan, Wilson e Cockburn (1990), ao referirem esta prova como uma das provas que
melhor detectam a heminegligncia. J no estudo de Lindell e colaboradores (2006), esta
prova no surge como a mais sensvel, detectando apenas 32% dos casos (11 em 34
doentes). No trabalho de Loureiro (2003), a prova Corte de letras identificou 18.5% dos
casos. Contudo, para o presente estudo, esta prova revelou ser uma das provas mais
promissoras na deteco da heminegligncia, com metade dos casos clnicos identificados.
Na prova Bisseco de linhas, 30% dos casos clnicos (trs em sete participantes)
apresentaram um desvio na sinalizao do centro de cada linha. Nos resultados da
investigao realizada por Lindell e colaboradores (2006), esta prova detectou 38% (13 em
34 doentes) e no estudo de Loureiro (2003) identificou 27.6% das heminegligncias. J no
estudo de Bailey e colaboradores (2000), a prova Bisseco de linhas foi uma das sensveis
na deteco desta sndrome, com 69% de casos de heminegligncia identificados.
Concordante com a literatura, a prova Corte de linhas apresentou uma baixa
capacidade na deteco dos casos clnicos com 27% de doentes detectados (trs em 11
doentes). Nos mesmos estudos j referidos anteriormente, verificou-se que apenas 26%
(nove em 34) das heminegligncia foram detectadas no trabalho realizado por Lindell e
colaboradores (2006), e na investigao de Loureiro (2003) apenas 13.8% dos casos foram
reconhecidos, com esta prova. Esta baixa capacidade em detectar a heminegligncia deve-
se possivelmente simplicidade dos estmulos (assinalar linhas).
No presente estudo, a prova Corte de estrelas foi a prova convencional que mostrou
menor capacidade na identificao da heminegligncia, com apenas 18.2% de casos
detectados (dois em 11). Este resultado vai contra o que referido amplamente pela
literatura, onde a prova Corte de estrelas considerada como uma das mais sensveis na
deteco da heminegligncia. No estudo de validade da BIT de Fong e colaboradores
(2007), esta prova foi considerada a mais fivel para detectar a heminegligncia, com cerca
de 50% dos casos detectados. Na investigao de Lindell e colaboradores (2006) a mesma
42
prova detectou 41% de heminegligncias, concordante com o trabalho de Loureiro (2003),
com uma identificao de 37.9% dos casos. No entanto, no estudo de comparao entre
vrios testes de corte de estmulos (e.g., Corte de letras, Corte de estrelas, Corte de linhas e
bells test) de Ferber e Karnath (2001), a prova Corte de letras era mais sensvel do que a
prova Corte de estrelas, concordante com os dados do presente trabalho. Dado que a
varivel tempo decorrido aps AVC se correlacionou positivamente com esta prova,
sugerindo uma associao entre o resultado desta prova e a passagem do tempo. Coloca-
se a questo se esta prova ser mais sensvel nas fases agudas ou crnicas do AVC na
deteco da heminegligncia. A resposta a esta questo permanece em aberto.
semelhana das provas convencionais, tambm nas provas comportamentais foi
avaliada a capacidade destas identificarem a heminegligncia. Recorda-se que o grupo
clnico neste conjunto de provas diminuiu para seis participantes, pelas razes j descritas
na seco Mtodo. Assim, a prova Leitura do menu foi a prova que detectou a maior
percentagem de doentes, com 50% dos doentes avaliados (trs em seis participantes). Este
resultado foi consistente com o trabalho de Loureiro (2003) que detectou 43.3% (13 em 41
doentes) dos casos com esta prova. Num estudo realizado por Azouvi e colaboradores
(2002), a prova mais sensvel foi a prova de leitura. Estes investigadores recomendam a
utilizao de uma prova que envolva a leitura para avaliar a heminegligncia, dada a
sensibilidade desta encontrada no seu estudo. Salienta-se que uma caracterstica destes
doentes a omisso da leitura do lado esquerdo da palavra e, uma vez que a prova Leitura
do menu apresentada numa folha de tamanho A3, contrariamente a outras provas que so
apresentadas num tamanho A4 (e.g., Leitura do texto) o que aumenta o espao de procura
visual durante a execuo da prova, facilitando a manifestao da heminegligncia.
J as provas Marcao telefnica, Seleccionar as moedas, Cpia de frase e
endereo e Indicao no mapa, cada prova identificou 33.3% dos casos avaliados (dois em
seis doentes). Nos resultados de Loureiro (2003), as provas Marcao telefnica e
Seleccionar as moedas detectaram 30.8% e 33.3% dos casos respectivamente, dados
semelhantes ao presente estudo. No entanto, os resultados desta autora diferem nas provas
Cpia de frase e endereo (15.4%) e Indicao no mapa (21.6%). Ainda no presente estudo,
as provas que detectaram a menor percentagem de casos de heminegligncia foram: a
prova Seleccionar as cartas com apenas um doente (20%) detectado, a prova Referir e
acertar as horas identificou um doente (16.7%) e a prova Leitura do texto no identificou
nenhum doente. Podemos concluir que em cada prova da BIT, a maioria dos doentes
obtiveram desempenhos dentro dos dados normativos de Wilson e colaboradores (1987).
Os resultados obtidos no presente estudo, atravs da anlise qualitativa caso a caso,
indicaram que nenhuma prova convencional e comportamental detecta por si s a presena
da heminegligncia. Este resultado tem vindo a ser referido na literatura, sugerindo que a
administrao de uma nica prova parece no ser o suficiente como medida de rastreio da
43
heminegligncia (Azouvi e colaboradores, 2002). Apesar de uma nica prova no se mostrar
suficiente para diagnosticar a sndrome, extensas baterias neuropsicolgicas como a BIT
tambm no so recomendveis, devido excessiva morosidade na administrao. Por
isso, vrios investigadores tm explorado a possibilidade do uso de uma verso mais
reduzida da BIT. Assim, semelhana de outros estudos, testou-se o conjunto de provas
formado pelo Corte de linhas, Corte de estrelas e bisseco de linhas, proposto inicialmente
por Jehkonen e colaboradores (1998). No seu estudo, este conjunto de provas detectou
74% dos 52 doentes com heminegligncia. J o estudo de Appelros, Nydevik, Karlsson e
Thorwalls (2003), este conjunto de provas reconheceu cinco doentes em nove avaliados. No
presente estudo, o conjunto de provas Corte de linhas, Corte de estrelas e Bisseco de
linhas identificou 40% dos casos clnicos (4 em 10 doentes avaliados). Dada a baixa
capacidade deste conjunto de provas, explorou-se outras combinaes de provas com o
objectivo de identificar o conjunto que melhor detectou a sndrome no grupo clnico do
presente estudo. Assim, o conjunto de provas Corte de linhas, Corte de letras, Corte de
estrelas, Bisseco de linhas e Leitura do menu foi a que melhor identificou a sndrome no
nosso grupo clnico, com 67% de casos detectados. Este conjunto de provas no foi
encontrado noutros estudos, possivelmente devido ao reduzido nmero de estudos que
usem unicamente as provas da BIT nas suas investigaes.

Anlise do ndice de lateralidade nas provas de corte de estmulos

Os resultados obtidos em vrios estudos realizados com a BIT no constituem um


todo coerente, havendo divergncia relativamente s provas da BIT que apresentam maior
capacidade em detectar a heminegligncia. Esta inconsistncia reflecte apenas a
complexidade desta sndrome. Por outro lado, os diferentes estudos tm avaliado a
heminegligncia em perodos de tempo diferentes, ou seja, divergem em termos do tempo
decorrido entre o AVC e a avaliao, podendo o factor tempo influenciar os resultados.
Como j referido, a maioria dos doentes no presente estudo obtiveram resultados dentro do
normal nas provas convencionais e comportamentais da BIT. Contudo, os pontos de corte
da BIT estabelecem apenas se o resultado obtido numa dada prova, se encontra dentro dos
valores propostos para um desempenho normal ou no. No entanto, isto nada nos diz sobre
o facto de estarmos perante um quadro de dfice atencional generalizado ou perante uma
heminegligncia. De salientar aqui, que tal constitui uma grande desvantagem da utilizao
das provas da BIT no diagnstico da heminegligncia. Com efeito, a bateria no
disponibiliza uma pontuao lateralizada (esquerda ou direita), fornecendo uma pontuao
total vaga quando se trata de detectar a heminegligncia. Neste sentido, e para ultrapassar
esta limitao, calculou-se o ndice de lateralidade proposto por Halligan e colaboradores
(1991) em trs provas convencionais da BIT: Corte de linhas, Corte de letras e Corte de
44
estrelas. O objectivo deste ndice o de obter uma medida quantitativa da distribuio das
omisses e erros nestas provas. Os investigadores classificaram a lateralidade numa
amplitude que varia entre 0 e 1, sendo que os valores entre 0.48 e 0.52 indicam ausncia de
lateralidade dos erros e omisses, ou seja, esto distribudos pela prova. O ndice de
lateralidade revelou diferenas entre o grupo de controlo e clnico nas provas Corte de linhas
e Corte de estrelas. Uma possvel explicao prende-se ao facto de nestas duas provas, os
estmulos (linhas e estrelas, respectivamente) surgirem numa estrutura desorganizada,
podendo induzir a falhas atencionais no grupo clnico. Para quantificar o nmero de
participantes por ndice de lateralidade, foram realizadas anlises descritivas. Nesta anlise,
so de salientar os seguintes pontos: (1) nenhum doente apresentou um desempenho de
heminegligncia contralateral puro, ou seja, no omitiram todos os estmulos no lado
esquerdo da prova; (2) o desempenho de inateno no-lateralizada predominante nas
trs provas, ou seja, a maioria dos doentes no apresentou uma assimetria nas omisses
dos estmulos. Este padro de resultados sugere que, no grupo clnico, predominou uma
defeito de ateno generalizado e no uma heminegligncia e; (3) este ndice permitiu
identificar dois doentes com um grau ligeiro de heminegligncia (e.g., inateno esquerda)
na prova Corte de letras e um doente na prova Corte de estrelas. Comparativamente aos
resultados brutos da BIT, o clculo do ndice de lateralidade permitiu distinguir os doentes
com e sem heminegligncia atravs das omisses dos estmulos nestas trs provas, que de
outro modo no seriam identificados, sendo este calculo considerado uma mais-valia na
identificao da heminegligncia. Embora o nmero de heminegligncia tenha sido de
apenas dois casos, especula-se que numa amostra maior, possivelmente o nmero de
doentes detectados aumentaria. semelhana deste estudo, tambm van Kessel, van Nes,
Brouwer, Geurts e Fasotti (2010), conseguiram identificar os doentes em situaes onde as
pontuaes brutas das provas Corte de letras e Corte de estrelas no identificavam os
casos de heminegligncia.
de salientar, no entanto, que o facto da heminegligncia no se manifestar no
desempenho em todas as provas da BIT, consistente com resultados obtidos em estudos
que indicam que estes doentes podem obter pontuaes normais nestas provas, ainda que
a heminegligncia se manifeste nas actividades do dia-a-dia (Azouvi et al., 2006). Uma
possvel explicao para esta discrepncia entre os resultados nas provas
neuropsicolgicas e o desempenho nas actividades dirias, prende-se com a hiptese de
que durante a avaliao o examinador orienta a ateno e concentrao do doente para a
tarefa, o que no se verifica nas situaes do dia-a-dia. Alm disso, a altura do dia em que o
doente avaliado parece influenciar o grau de heminegligncia, ou seja, em alturas de
maior cansao, a presena de heminegligncia parece ser mais facilmente detectada
possivelmente devido diminuio da capacidade de ateno (Appelros et al., 2003). No
presente estudo, a avaliao neuropsicolgica ocorreu durante a manh logo, parte dos
45
participantes poderiam conseguir focar a ateno para as tarefas e obter assim pontuaes
normais nas provas.

Anlise da estratgia de explorao visual nas provas de corte de estmulos

No que respeita anlise da estratgia de explorao visual, verificou-se que nas


trs provas convencionais o grupo de controlo utilizou, predominantemente, a estratgia de
explorao visual da esquerda para a direita. Contudo, uma pequena proporo de sujeitos
saudveis apresentaram uma estratgia de explorao no sentido da direita para a
esquerda, principalmente nas provas de estmulos desestruturados como as provas Corte
de linhas e Corte de estrelas. Este resultado, ao contrrio do observado na maioria dos
estudos, foi tambm observado por Jalas, Lindell, Brunila, Tenovuo e Hmlinen (2002),
sendo a influncia da escolaridade no scanning visual uma possvel explicao, segundo
estes investigadores. No nosso estudo, a frequncia da estratgia de explorao visual no
sentido direita esquerda foi utilizada em 55.6% dos doentes na prova Corte de linhas,
28.6% na prova Corte de letras e 77.8% na prova Corte de estrelas. Estes dados so
concordantes com os de outros estudos (e.g., Azouvi et al., 2000; Nurmi et al., 2010) que
defendem que a medida mais sensvel para avaliar a presena da heminegligncia a
anlise qualitativa da localizao ou ponto de partida em que o doente inicia a procura dos
estmulos nestas provas, devido tendncia destes doentes iniciarem a procura de
estmulos em provas de corte pelo lado direito. Esta estratgia exploratria corresponde a
um padro patolgico e observada em doentes que apresentam um desempenho
quantitativo nestas provas dentro da mdia, mas evidenciam a presena da heminegligncia
na realizao das actividades quotidianas. Esta estratgia de procura mais evidente
quando os estmulos so apresentados de forma desestruturada (Weintraub & Mesulam,
1988). Contudo, verificou-se que na prova Corte de letras, 29% dos doentes apresentaram
uma estratgia de procura de estmulos dispersa (desorganizada), reflectindo possivelmente
um defeito no funcionamento executivo (Mark, Woods, Ball, Roth, & Mennemeier, 2004). No
contexto deste estudo, a anlise das estratgias de explorao visual detectou, por si s,
mais casos de heminegligncia do que a anlise das pontuaes brutas da BIT.
Na generalidade, os casos de heminegligncia detectados pela BIT neste estudo
foram poucos. Cerca de 67% de doentes foram identificados com a combinao de um sub-
conjunto de provas: Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas
e leitura do menu. Contudo, quando se introduz a anlise da explorao visual nas provas
de corte de estmulos, o nmero aumentou para cerca de 78% com a prova Corte de
estrelas.

46
No presente estudo h a identificar algumas limitaes. O grupo de controlo
demasiado pequeno (n = 20), no permitindo obter dados normativos por idade e
escolaridade. Por sua vez, o grupo clnico tambm muito reduzido, sendo que em cinco
doentes no foi possvel administrar a bateria completa (provas comportamentais). Tambm
o momento da avaliao no foi o mesmo para todos os doentes. Ou seja, o ideal seria
avaliar um grupo de doentes numa fase aguda do AVC e realizar reavaliaes para detectar
progresses e quais as provas mais sensveis evoluo. Tambm no foi possvel
acrescentar outra prova de avaliao da heminegligncia ao protocolo (e.g., Catherine
Bergego Scale) devido extenso da BIT. Esta prova seria interessante para comparao
com os resultados da BIT.

O facto do presente estudo ter ficado constrangido s limitaes referidas, devido a


constrangimentos vrios que no foram possveis de ultrapassar, podem ter interferido nos
resultados e justificar alguns dados obtidos. Uma vez que os resultados encontrados so
limitados ao grupo clnico em anlise, numa investigao futura privilegiar-se- o aumento
do grupo clincio e de controlo para fornecer dados para o Portugus Europeu. Pretende-se
tambm uma uniformizao do tempo entre AVC e avaliao para deteco das provas mais
sensveis para diagnosticar a sndrome em estudo, tanto na fase aguda como crnica.
Prope-se ainda a avaliao da heminegligncia visuo-espacial noutro grupo clnico,
nomeadamente na doena de Parkinson. Estudos recentes tm referido que sujeitos com
doena de Parkinson sofrem de heminegligncia visuo-espacial (principalmente para o lado
esquerdo), embora numa forma subtil. A presena desta sndrome encontra-se relacionada
com os dfices na substncia dopaminrgica envolvidos nos sistemas atencionais (Nys,
Santens, & Vingerhoets, 2010). Adquire assim importncia o estudo desta sndrome nesta
populao, uma vez que os dfices de ateno influenciam negativamente a estimulao
motora e cognitiva.

47
CAPTULO IV

Concluso geral

48
A heminegligncia um problema neurolgico que, por norma, surge aps AVC no
hemisfrio direito. Esta sndrome consiste na incapacidade do doente em atender ou
responder a estmulos vindos do lado contralateral leso cerebral, e definido com sendo
um defeito na capacidade de vigilncia e nos sistemas atencionais. Dada a importncia do
diagnstico da heminegligncia para o processo de reabilitao global do doente e, uma vez
que este nem sempre imediato nas formas ligeiras a moderadas, pretendeu-se com este
trabalho dar um contributo inicial (exploratrio) ao nvel da avaliao neuropsicolgica na
deteco desta patologia. Sendo a BIT a bateria mais usada neste contexto, este trabalho
teve como objectivo central analisar a capacidade da BIT em detectar a heminegligncia,
mesmo nas suas formas ligeiras. Foi ainda analisado o papel da recolha de informao
qualitativa na identificao dos casos de heminegligncia, nomeadamente a anlise da
estratgia de explorao visual tipicamente usada nestes doentes.
No estudo de adaptao da BIT apresentado no Captulo II, realizado por no
existirem materiais e dados normativos publicados para a nossa populao, procedeu-se a
alteraes nos materiais verbais e visuais tendo em conta especificidades da lngua e
cultura portuguesas. A BIT, na verso adaptada ao portugus, foi administrada a um grupo
de controlo constitudo por 20 sujeitos, tendo-se realizado uma comparao entre as
pontuaes mdias obtidas nas 15 provas da BIT pelo grupo de controlo portugus com os
dados disponibilizados no manual original. Os resultados do grupo de controlo avaliado no
presente estudo foram, de uma maneira geral, equivalentes aos resultados da populao
inglesa. Estes dados parecem sugerir que as alteraes efectuadas na BIT se ajustaram
cultura portuguesa.
Em relao ao estudo sobre a capacidade da BIT em detectar a heminegligncia,
descrito no Captulo III, os dados indicaram que nenhuma prova detectou por si s todos os
casos de heminegligncia, principalmente porque vrios doentes apresentaram
desempenhos dentro do normal. No grupo clnico, foi a prova convencional Corte de letras
que identificou 50% dos doentes com heminegligncia, sendo a prova que melhor detectou
a sndrome. Relativamente s provas comportamentais, foi a prova Leitura do menu que
identificou a maior percentagem de doentes (50% de casos identificados). Dada a extenso
da BIT, outros estudos tm explorado conjuntos de provas para uma verso reduzida desta
bateria. Uma dessas verses reduzidas da BIT foi formada pelas provas convencionais
Corte de letras, Corte de estrelas e Bisseco de linhas, e foi proposta por Jehkonen e
colaboradores (1998). Esta combinao foi testada no presente estudo, tendo revelado uma
baixa capacidade em detectar os casos clnicos, no ultrapassando os 40%. Neste contexto,
exploramos outros conjuntos de provas que se mostrassem mais eficazes na identificao
dos casos clnicos. Assim, o conjunto de provas que melhor identificou a heminegligncia
neste estudo foi: Corte de linhas, Corte de letras, Corte de estrelas, Bisseco de linhas e
Leitura do menu com uma percentagem de 67% casos identificados.
49
Uma vez que as pontuaes brutas na BIT no permitem identificar se existe ou no
lateralidade nos desempenhos nas provas, optou-se por calcular o ndice de lateralidade. Os
resultados obtidos neste ndice de lateralidade, de maneira geral, os doentes apresentaram
um desempenho no-lateralizado, ou seja, no apresentaram a omisso de estmulos para o
lado contralateral tpico da heminegligncia. Apenas dois doentes apresentaram
heminegligncia ligeira (e.g., inateno esquerda) na prova Corte de letras e um doente na
prova Corte de estrelas. Atravs do clculo do ndice de lateralidade foi possvel verificar
que dos 11 doentes avaliados, apenas trs apresentavam uma assimetria no desempenho
nas provas Corte de linhas, Corte de letras e Corte de estrelas. Tendo em conta apenas a
pontuao bruta nestas provas, estes doentes poderiam facilmente passar despercebidos.
Estes resultados vm reforar a ideia de que os doentes com heminegligncia podem
apresentar desempenhos dentro da normalidade (no-lateralizado). Esta suposta
normalidade nos resultados pode relacionar-se com o momento da avaliao, ou seja,
durante a avaliao o examinador foca a ateno do doente nas tarefas, o que no acontece
no quotidiano do doente.
Acrescenta-se ainda que, ao contrrio do que se observou nos controlos, a estratgia
de explorao visual dos doentes foi predominantemente no sentido da direita para a
esquerda: na prova de Corte de linhas 56% dos doentes iniciaram a procura dos estmulos
pelo lado direito e na prova Corte de estrelas 78% adoptaram esta estratgia. Resumindo,
embora a anlise das pontuaes da BIT seja importante na identificao dos casos de
heminegligncia, o estudo da estratgia de explorao visual, no presente trabalho, revelou
que esta populao apresenta um padro de procurar visual patolgico, pelo que se sugere
a sua integrao na avaliao neuropsicolgica da heminegligncia.
Apesar das limitaes observadas do estudo, nomeadamente pelo reduzido nmero
de casos e a variabilidade no tempo decorrido entre o AVC e a avaliao neuropsicolgica,
este permitiu de alguma forma alertar para a complexidade deste fenmeno e para a
dificuldade em detectar a heminegligncia nas formas ligeiras atravs da BIT. Acrescenta-se
o facto de uma anlise qualitativa do desempenho poder aumentar a eficcia da BIT no
diagnstico da heminegligncia, devendo portanto ser associada s pontuaes brutas.

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Ting, D.S., Pollock, A., Dutton, G.N., Doubal, F.N., Ting, D.S., Thompson, M., et al. (2011). Visual neglect
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Vsquez-Marrufo, M., Bentez, M.L., Rodrguez-Gmez, G., Galvao-Carmona, A., Olmo, A.F., &
Vaquero-Casares, E. (2011). Afectacin de las redes neurales atencionales durante el envejecimiento
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Verdon, V., Schwartz, S., Lovblad, K.O., Hauert, C.A., & Vuilleumier, P. Neuroanatomy of hemispatial
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Wilson, B., Cockburn, J., & Halligan, P. (1987). Behavioural inattention test. London: Harcourt
Assessment.

55
ANEXOS

56
Anexo 1

Modelo proposto por Heilman (1980, cit in Greene, 2005) para explicar que as leses no
hemisfrio direito provocam heminegligncia visuo-espacial esquerda.

Hemisfrio Hemisfrio
direito esquerdo

Hemiespao Hemiespao
direito esquerdo

57
Anexo 2

PROTOCOLO DE AVALIAO NEUROPSICOLGICA

DA HEMINEGLIGNCIA VISUO-ESPACIAL

Nmero de identificao: _______________ Data da avaliao: ______ / _____ / _______

Escolaridade: _____________________________ Profisso: ________________________________________

Idade: ________________

Mo dominante: Esquerda Direita

Situao da avaliao: Consulta externa Internamento

DIAGN S TI CO CLNI CO DE HE MINE GLIG N CIA DA DO P OR: __________________________________________

Data do AVC: _______ / _______ / _________ Data da alta do internamento: _______ / _______ / _______

REAS DE FI CIT RIAS

Linguagem: Sim No Nota: ___________________________________________________________

Hemiparsia: Sim No Nota: __________________________________________________________

Hemianopsia: Sim No Nota: __________________________________________________________

Alteraes funcionais: Sim No Descrio:____________________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

58
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

ORIENTAO (1 ponto por cada resposta correcta)


Em que ano estamos? _______ Em que pas estamos? _______
Em que ms estamos? _______ Em que distrito vive? _______
Em que dia do ms estamos? _______ Em que terra vive? _______
Em que dia da semana estamos? _________ Em que casa estamos? _______
Em que estao do ano estamos? ________ Em que andar estamos? _______
Nota: _______ Nota: _______

RETENO (1 ponto por cada palavra correctamente repetida)

Vou dizer trs palavras; queria que as repetisse, mas s depois de eu as dizer todas; procure ficar a diz-las de cor.

PRA_______ GATO _______ BOLA _______


Nota: _______

ATENO E CLCULO (1 ponto por cada resposta correcta. Se der uma resposta errada mas depois continuar a subtrair
bem, consideram-se as seguintes como correctas. Parar ao fim de 5 respostas).

Agora peo-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e depois ao nmero encontrado volta a tirar 3 e repete assim at eu
lhe dizer para parar.

27 _____ 24 _____ 21 _____ 18 _____ 15 _____


Nota: _______

EVOCAO (1 ponto por cada resposta correcta)

Veja se consegue dizer as 3 palavras que pedi h pouco para decorar.

PRA_______ GATO _______ BOLA _______


Nota: _______

LINGUAGEM (1 ponto por cada resposta correcta)

a. Como se chama isto?. Mostrar os objectos:


Relgio _______
Lpis _______
Nota: _______
b. Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA
Nota: _______

c. Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mo direita, dobre-a ao meio e ponha sobre
a mesa. Dar a folha segurando com as duas mos.
Pega com a mo direita _______
Dobra ao meio _______
Coloca onde deve _______ Nota: _______

59
d. Leia o que est neste carto e faa o que l diz. Mostrar o carto com a frase bem legvel, FECHE OS
OLHOS; aos analfabetos l-se a frase.
FECHE OS OLHOS
Nota: _______

e. Escreva uma frase inteira aqui. Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido. Os erros gramaticais no
prejudicam a pontuao.

Frase:

Nota: _______

HABILIDADE CONSTRUTIVA (1 ponto pela cpia correcta)

Deve copiar um desenho. Dois pentgonos parcialmente sobrepostos. Cada um deve ficar com 5 lados, dois dos
quais intersectados. No valorizar tremor ou rotao.

Nota: _______

TOTAL (mximo de 30 pontos): ______

60
BEHAVIOURAL INATTENTION TEST (BIT)

PROVAS CONVENCIONAIS
COTAO DAS PROVAS TOTAIS
(N = 6)

1. CORTE DE LINHAS 6 6 6 6 6 6 36
Cotar o nmero total de
linhas assinaladas em cada
coluna [no incluir a coluna
Ponto de incio: Esquerda direita
central]
Direita esquerda
Disperso

2. CORTE DE LETRAS 10 10 10 10 40
Cotar o nmero total de Es e
Rs assinaldos em cada
coluna. Ponto de incio: Esquerda direita
Direita esquerda
Disperso

3. CORTE DE ESTRELAS 8 8 11 11 8 8 54
Cotar o nmero de estrelas
pequenas assinaladas em
cada coluna [no incluir as
Ponto de incio: Esquerda direita
duas estrelas situa-se
imediatamente acima da Direita esquerda
seta]. Disperso

4. CPIA DE FIGURAS E
FORMAS Estrela 1 Cubo 1 Flor 1 3
a) Cpia de figuras
1 ponto por cada figura
completa.

b) Cpia de formas 1
1 ponto se todas as figuras
forem completamente
desenhadas.

Linha 3 Linha 3 Linha 3 9


esquerda central direita

6. DESENHO Relgio 1 Pessoa 1 Borboleta 1 3


REPRESENTATIVO
1 ponto por cada desenho
completo.

PONTUAO TOTAL DAS PROVAS CONVENCIONAIS 146


Verso em trabalho no Laboratrio da Fala da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da
Universidade do Porto por Selene Vicente e Ctia Mateus.
61
PROVAS COMPORTAMENTAIS (N = 9)

1. OBSERVAO DE IMAGENS N. de omisses


0 1 2 3
Cotao 3 2 1 0

N de
RESPOSTAS (colocar um visto em cada item identificado) PONTOS
omisses

Imagem 1 Alface Tomate Batatas fritas 3


REFEIO
Bife Salsichas Pepino
Ovo estrelado Cenouras

Imagem 2 Copo Torneira Champ 3


LAVATRIO
Lmina Ralo Escova
Pasta dentes Tampo Sabonete

Imagem 3 Jarra de flores Cortina Jarra flores 3


SALA
Telefone Mesa Livros
Cadeira Carpete Cesto
Guitarra Almofada
Jarro Sof
Quadro Planta

PONTUAO TOTAL 9

2. MARCAO TELEFNICA N. de omisses


[A cotao baseia-se no n. de omisses ou erros feitos
0 1 2 3
na sequncia marcada, de acordo com a tabela direita].
N. telefone 1 3 1 0 0
N. telefone 2 3 2 1 0
N. telefone 3 3 2 1 0

RESPOSTAS (sequncia de nmeros digitados) Omisses Cotao


N. telefone 1 3
N. telefone 2 3
N. telefone 3 3

TOTAL 9

62
3. LEITURA DO MENU
N. de omisses ou leitura incorrecta
[A cotao consiste no nmero de omisses ou leitura Incorrecta dos
itens, de acordo com a tabela direita]. 0 1-2 3-4 5-8 9-13 14

Cotao 9 7 5 3 1 0

RESPOSTAS (registo dos itens tal como so identificados) N. de Cotao


omisses

TOTAL 9

4. LEITURA DO TEXTO
[A pontuao baseia-se na percentagem de Percentagem de palavras omitidas
palavras omitidas total ou parcialmente o
0 2% 3 7% 8 - 15% 16 20% 21 29% 30%
texto, de acordo com a tabela direita].
Cotao 9 7 5 3 1 0

RESPOSTAS (N. total de palavras omitidas em cada coluna, e a lateralizao dos PONTUAO
erros).
Coluna 1 (N=55 palav.) Coluna 2 (N=48 palav.) Coluna 3 (N= 48 palav.) N=151 pal.

N. palavras lidas
incorrectamente

% de palavras
lidas incorrect. %

Lateralidade Esq. Dir. Esq. Dir. Esq. Dir.


erros

TOTAL 9

63
5. REFERIR E ACERTAR AS HORAS
[A cotao baseia-se no n. de omisses/substituies N. de omisses
feitas quando o doente refere ou acerta as horas, de
0 1 2 3
acordo com a tabela direita. No acertar as horas, uma
deslocao superior a 4 minutos das horas pedidas, Cotao 3 2 1 0
considerado erro].

RESPOSTAS (tal como o sujeito responde) Omisses Pontuao

Primeiro Segundo Terceiro

a) Horas digitais 2.25 7.40 11.55 3

b) Horas no relgio 10.45 7.10 1.20 3

c) Acertar as horas 4.10 6.50 2.40 3

TOTAL 9

6. SELECO DAS MOEDAS


[A cotao baseia-se no n. de omisses ou N. de omisses ou identificao incorrecta das moedas
identificaes incorrectas das moedas, de acordo 0 12 34 56
com a tabela direita]. 79 10
Cotao 9 7 5 3 1 0

RESPOSTAS [colocar um visto em cada moeda identificada] N. Pontos


erros
9
0.20 0.05 0.02 1 0.50 0.10

0.05 0.10 0.20 0.50 0.02 1


0.50 0.05 1 0.02 0.20 0.10
TOTAL 9

64
7. CPIA DE FRASE E ENDEREO
[A cotao baseia-se no nmero de letras N. de omisses
omitidas na frase ou endereo, de acordo com a
tabela direita]. 0-1 2-3 4-5 6

a) Cotao do endereo 4 3 2 0

b) Cotao da frase 5 4 2 0

RESPOSTAS (Nmero de letras Pontuao


omitidas)
65 palavras
(a) Endereo 4

82 palavras
(b) Frase 5

9
TOTAL

8. INDICAO NO MAPA
[A cotao baseia-se no nmero de segmentos traados N. de omisses
incorrectamente de cada sequncia, de acordo com a a
0 1 2 3
tabela direita].
Rota n. 1 3 1 0 0

Rota n. 2 3 2 1 0

Rota n. 3 3 2 1 0

RESPOSTAS (registo das sequncias traadas) N erros Pontos


3

Rota n. 1 BC CE EA AB
3

Rota n. 2 BE EG GH HE EA AB
3

Rota n. 3 BC CG GH HE EF FA AB

TOTAL 9

65
9. SELECO DAS CARTAS
[A cotao baseia-se no nmero de cartas N. de cartas incorrectamente identificadas.
incorrectamente identificadas, de acordo com
a tabela direita]. 0 12 3-4 5-7 8

Cotao 9 6 3 1 0

RESPOSTAS [colocar um visto em cada carta identificada] N. Pontos


erros
Rei 6 10 Dama 9

6 Rei Dama 10
10 Rei Dama 6
Dama 10 6 Rei
TOTAL 9

66
Anexo 3

Anlise da capacidade discriminativa das provas da BIT

Com o objectivo de analisar a capacidade de cada prova da BIT para discriminar


entre os dois grupos em estudo, foram realizadas anlises discriminantes com a
classificao em grupos como factor (controlo e clnico) e a pontuao obtida em cada prova
como varivel dependente.
No grupo das provas convencionais, verificou-se que a pontuao no Corte de linhas
classificou correctamente 74% dos casos [F(1,29) = 6.05; Wilks lambda = 0.83, p < .05]:
100% dos controlos e 27% dos clnicos, onde apenas 3 em 11 doentes foram classificados
como tendo a sndrome. A pontuao na Corte de letras classificou correctamente 85% dos
casos [F(1,24) = 17.09; Wilks Lambda = 0.58, p < .01]: 100% dos controlos e 50% dos
doentes, sendo que 4 em 8 doentes foram classificados como tendo defeito visuo-espacial.
A pontuao na Corte de estrelas classificou correctamente 71% dos casos [F(1,29) = 4,04;
Wilks Lambda = 0.88, p < ,05]: 100% dos controlos e 18% dos doentes, onde apenas 2 em
11 participantes com heminegligncia foram classificados como tendo dfice. Assinala-se
que a pontuao na cpia de figuras e formas classificou correctamente 84% dos casos
[F(1,23) = 15,85; Wilks Lambda = 0.59, p < .001]: 88% dos controlos e 71% dos doentes. No
grupo de controlo, 2 participantes em 18 foram classificados como doentes, enquanto que
no grupo clnico 5 em 7 participantes foram classificados como tendo heminegligncia. A
pontuao na bisseco de linhas classificou correctamente 77% dos casos [F(1,28) = 8,04;
Wilks' Lambda = 0.78, p < .01]: 100% dos controlos e 30% dos clnicos, com 3 dos 7
participantes clnicos classificados como tendo defeito. A pontuao no desenho
representativo classificou correctamente 88% dos casos [F(1,23) = 17,25; Wilks Lambda =
0.57, p < .01]: 100% dos controlos e 57% dos doentes. No grupo de participantes com
heminegligncia, 4 dos 7 participantes foram considerados com defeito. A pontuao total
das provas convencionais, classificou correctamente 84% dos casos [F(1,23) = 14.29; Wilks
Lambda = 0.62, p < .01]: 100% dos controlos e 50% dos doentes. Do grupo clnico, 4
participantes foram considerados controlos e 3 foram correctamente assinalados. Na Figura
2 podem ser analisadas as percentagens dos participantes do grupo clnico com e sem
defeito detectado em cada prova convencional da BIT (cf. Figura 6).

67
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Sem dfice
10%
Com dfice
0%

Figura 6
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
perceptivo, nas provas convencionais.

A mesma anlise foi usada para as provas comportamentais. Assim, a pontuao na


prova observao de imagens classificou correctamente 73% dos casos [F(1,24) = 4.43;
Wilks Lambda = 0.84, p < .05]: 90% dos controlos e 17% dos doentes. Nos controlos, 2
elementos foram classificados como pertencendo ao grupo clnico; no grupo de participantes
com heminegligncia, 5 foram classificados como pertencendo ao grupo de controlo e
apenas 1 elemento foi classificado como pertencente ao grupo clnico. A pontuao na
marcao telefnica classificou correctamente 83% dos casos [F(1,22) = 7.64; Wilks
Lambda = 0.74, p < .01]: 100% dos controlos e 33% dos clnicos, onde 2 de 6 participantes
clnicos foram classificados com tendo defeito, enquanto 4 elementos do mesmo grupo
foram considerados pertencentes aos controlos. A pontuao na leitura do menu classificou
correctamente 88% dos casos [F(1,22) = 9.82; Wilks Lambda = 0.69, p < .01]: 100% dos
controlos e 50% dos doentes, com 3 dos 6 doentes avaliados classificados como
pertencentes ao grupo clnico. A pontuao da leitura do texto classificou correctamente
81% dos casos [F(1,20) = 2.91; Wilks Lambda = 0.87, p > .05]: 100% dos controlos e 0%
dos clnicos. Todos os participantes (controlo e clnico) foram classificados como
pertencentes ao grupo de controlo. A pontuao seleccionar as cartas classificou
correctamente 81% dos casos [F(1,24) = 5.99; Wilks Lamda = 0.80, p < .05]: 100% dos
controlos e 17% dos doentes, 5 em 6 doentes foram classificados como controlos e apenas
1 foi classificado como tendo defeito visuo-perceptivo. A pontuao do seleccionar as
moedas classificou correctamente 83% dos casos [F(1,22) = 6.00; Wilks Lambda = 0.79, p <
.05]: 100% dos controlos e 33% dos doentes, onde 4 de 6 doentes foram classificados como
controlos e apenas 2 foram classificados como tendo a sndrome. semelhana da prova
anterior, a pontuao da cpia de frase e endereo classificou correctamente 83% dos
casos [F(1,22) = 6.88; Wilks Lambda = 0.76, p < .01]: 100% dos controlos e 33% dos
68
doentes, com 4 de 6 elementos a serem classificados como controlos e apenas 2
classificados como tendo dfice. De igual forma, a pontuao da indicao no mapa
classificou correctamente 83% dos casos [F(1,22) = 8.25; Wilks Lambda = 0.73, p < .01]:
100% dos controlos e 33% dos doentes. No grupo de participantes com heminegligncia, 4
em 6 foram classificados como pertencentes ao grupo de controlo e 2 participantes foram
classificados como doentes. A pontuao total das provas comportamentais, classificaram
correctamente 91% dos casos [F(1,22) = 27.73; Wilks Lambda = 0.44, p < .01]: 100% dos
controlos e 67% dos clnicos, sendo que considerou com defeito 4 em 6 elementos (cf.
Figura 7).

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Sem defeito
10%
0% Com defeito

Figura 7
Percentagem (%) de participantes do grupo clnico classificados com e sem dfice visuo-
perceptivo, nas provas comportamentais.

69