TEXTO UNIVERSITARIO

COMPILADO DE CONDUCTA ADICTIVA

Violeta Hurtado Chancafe

Cdigo..
Compilador

Chimbote, Per

1
CONDUCTA ADICTIVA
Serie UTEX
Primera Edicin 2015

Violeta Hurtado Chancafe

De esta edicin Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote

Jr. Leoncio Prado N 443 Chimbote, Ancash Per

Telf.: (043) 327846.

Editado por:

Texto digital

Decreto Legislativo 822 Ley sobre el Derecho de Autor

Artculo 43.- Respecto de las obras ya divulgadas lcitamente, es permitido sin

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a) La reproduccin por medios reprogrficos, para la enseanza o la realizacin de

exmenes en instituciones educativas, siempre que no haya fines de lucro y en la medida
justificada por el objetivo perseguido, de artculos o de breves extractos de obras
lcitamente publicadas, a condicin de que tal utilizacin se haga conforme a los usos
honrados y que la misma no sea objeto de venta u otra transaccin a ttulo oneroso, ni
tenga directa o indirectamente fines de lucro.

2
 NDICE GENERAL

PRESENTACIN DEL DOCENTE ......................................................................................................... 4

INTRODUCCION ................................................................................................................................ 5
UNIDADES DE APRENDIZAJE ............................................................................................................ 7
PRIMERA UNIDAD: ASPECTOS GENERALES DE LA CONDUCTA ADICTIVA Y SU DESARROLLO ......... 8
CAPTULO I: BASES CONCEPTUALES DE LA CONDUCTA ADICTIVA ......................................... 10
CAPTULO II. CLASIFICACIN DE LAS ADICCIONES ................................................................. 43
CAPTULO III: TEORAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS........................................................................................43
CAPTULO IV: FUNDAMENTO DE LA HISTORIA CLNICA Y SUS PARTES ......667
CAPTULO V: INFLUENCIA FAMILIAR EN LA DROGODEPENDENCIA E INFLUENCIA DE LA
HISTORIA FAMILIAR EN EL CONSUMO DE
ALCOHOL.........6793
CAPTULO VI. DIMENSIONES DE LA PERSONALIDAD Y CONDUCTA ADICTIVA Y
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ASOCIADA A LAS ADICCIONES..................................... 119
CAPTULO VII. EVALUACIN DE LA CONDUCTA ADICTIVA.127
RESUMEN..153
AUTOEVALUACIN ........................................................................................................... 15555
SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIN ........................................................................... 157
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................ 158
SEGUNDA UNIDAD: PREVENCIN Y REHABILITACIN DE LA CONDUCTA ADICTIVA ................... 159
CAPTULO I: ADICCIN , FAMILIA Y PREVENCIN ................................................................ 161
CAPITULO II: PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN EN LAS ADICCIONES ...... 1925
CAPITULO III: EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS ................................................................ 192
CAPITULO IV: TERAPIA FAMILIAR SISTMICA ....................................................................... 192
CAPITULO V: TERAPIA ANALTICA Y PSICODINMICA ........................................................ 2192
CAPITULO VI: TERAPIA HUMANISTA .................................................................................... 219
CAPITULO VII: TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL............................................................ 234
RESUMEN...262
AUTOEVALUACIN ............................................................................................................... 265
SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIN ........................................................................... 267
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................ 268

3
 PRESENTACIN DEL DOCENTE

La docente Violeta Hurtado Chancafe, Psicloga de profesin en el rea educativa con

ms de 15 aos de labor profesional en Instituciones Educativas
en los niveles inicial, primaria y secundaria y modalidades como
educacin bsica regular e inclusin, se desempea a la
actualidad como psicloga, en funciones como deteccin,
evaluacin, diagnstico y tratamiento en los diversos casos del
desarrollo y aprendizaje en nios y adolescentes.
Ha asistido a congresos, cursos, talleres y seminarios sobre
estimulacin temprana, psicomotricidad, educacin inclusiva,
problemas de aprendizaje y trastornos del lenguaje a nivel local y nacional.

Brinda servicios de atencin psicolgica y brinda cursos de capacitaciones

permanentes en diversos temas de las reas de la Psicologa y la Educativa en el Centro
de Atencin y Capacitacin Psicolgica y Psicopedaggica CAYCAPP Sursum Corda
el cual dirige y tiene el cargo de Gerente General.

Comparte su experiencia profesional dedicndose a la docencia universitaria en los

niveles de pre- grado y post grado en instituciones pblicas y privadas del pas.

Actualmente se dedica a la Investigacin Cientfica siendo asesora y jurado de tesis a

nivel de pregrado y posgrado en Universidades de la localidad.

4
 INTRODUCCION

Existen muchos comportamientos que resultan gratificantes en nuestras vidas. Imagina

que vuelves de trabajar y te tumbas en el sof con una buena msica de fondo y con la
compaa que deseas. Lo ms hermoso es que te sientes bien y pienses que es una
conducta que merece la pena repetir ms veces. Tumbarse en el sof con msica de
fondo y buena compaa no suele ser una conducta adictiva, posiblemente porque no
genera dependencia. Es algo que podemos o no hacer, que nos gusta y que llevamos a
la prctica siempre que podemos, pero que no parece invadir otras reas de nuestra vida.
Tenemos control sobre ese comportamiento. Una conducta adictiva va asociada a
dependencia y a falta de control sobre ella, de forma que algo inicialmente gratificante
acaba produciendo daos en la vida de la persona que la lleva a la prctica; ya que son
comportamientos que producen una gratificacin inmediata o alivian un malestar.

Cuando la persona es consciente de que esa conducta supone un problema y de

que no es capaz de controlarla, suele intentar infructuosamente en varias ocasiones

modificar el patrn, pero hay otras personas que llegan a no ser conscientes del dao

que atraviesan sus vidas y las de otros.

El presente curso tiene como propsito Comprender las causas, inicio, evolucin y
consecuencias de la conducta adictiva promoviendo la prevencin y recuperacin del
adicto. Las unidades a desarrollar son: Aspectos generales de la Conducta Adictiva y su
desarrollo, y Prevencin y Rehabilitacin de la Conducta Adictiva.

En la Primera Unidad denominada Aspectos Generales de la Conducta Adictiva y su

desarrollo, abordaremos temas como bases conceptuales de la conducta adictiva, las
adicciones, neurobiologa y factores psicolgicos, clasificacin de las adicciones, teoras
y modelos explicativos de las drogodependencias, fundamento de la historia clnica y sus
partes, el proceso adictivo, influencia familiar en la drogodependencia e influencia de la
historia familiar en el consumo de alcohol, dimensiones de la personalidad y conducta
adictiva y trastorno de la personalidad asociada a las adicciones y evaluacin de la
conducta adictiva..

En la Segunda Unidad, denominada prevencin y rehabilitacin de la conducta adictiva,

trataremos la adiccin, familia y prevencin, programa de prevencin y rehabilitacin en
las adicciones, evaluacin de los programas, terapia familiar sistmica, terapia analtica y
psicodinmica, terapia humanista y terapia cognitivo conductual.

5
 Te invito a ingresar al interesante mundo de esta asignatura.

Mg. Violeta Hurtado Chancafe

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UNIDADES DE APRENDIZAJE

7
 PRIMERA UNIDAD: ASPECTOS
GENERALES DE LA CONDUCTA
ADICTIVA Y SU DESARROLLO

8
 El contenido de la Primera Unidad ha sido tomado de:

1. Alvarado, S. (s.f). Las adicciones. Recuperado desde:

http://www.adicciones.org/enfermedad/clasificacion.html

2. Becoa, E. (s.f). Bases tericas que sustentan los programas de prevencin de

drogas. Universidad De Santiago de Compostela. Galicia-Espaa.

3. Bobes, J., Casas, M. y Gutierrez, M. (s.f). Manual de trastornos adictivos. 2da

edicin. Recuperado desde

http://ww.dependencias.pt/ficheiros/conteudos/files/d_pro_44_87(1).pdf#page=28

4. Roja, M. (s.f). Factores de riesgo y protectores identificados en adolescentes

consumidores de sustancias psicoactivas. Revisin y anlisis del estado actual.

Servicio Lugar de Escucha, CEDRO. Documento indito. Lima- Per.

5. Souza y Machorro, M. (2007). Adicciones: clnica y teraputica. Mxico: Editorial

Alfil, S. A. de C. V., ProQuest ebrary. Web. 16 August 2015. Copyright 2007.

Editorial Alfil, S. A. de C. V. All rights reserved. Recuperado desde

http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?docID=10637011&ppg=16

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 CAPTULO I: BASES CONCEPTUALES DE LA CONDUCTA
ADICTIVA
1. GENERALIDADES.
Tomado de: Bobes, J., Casas, M. y Gutierrez, M. (s.f). Manual de trastornos adictivos.
2da edicin. Recuperado desde

http://ww.dependencias.pt/ficheiros/conteudos/files/d_pro_44_87(1).pdf#page=28
Se exponen a continuacin una serie de conceptos bsicos, con el fin de facilitar la
comprensin del fenmeno del consumo, abuso y dependencia de sustancias con
actividad psicotropa.

Sustancia psicoactiva con capacidad adictiva o droga

Se considera sustancia psicoactiva con capacidad adictiva o, coloquialmente

droga, a toda sustancia farmacolgicamente activa sobre el Sistema Nervioso Central

(SNC) que, introducida en un organismo vivo, puede llegar a producir alteraciones

indeseables y dainas del nivel de conciencia, de las funciones psquicas bsicas, de la

construccin y curso del pensamiento, de los procesos senso-perceptivos y, como

resultado de todo ello, del comportamiento. Esta definicin incluye, por tanto, no slo lo

que habitualmente se conoce por drogas ilegales sino, tambin, a sustancias de uso

legal como el tabaco o las bebidas alcohlicas, a determinados psicofrmacos y a

sustancias de uso domstico o laboral como los disolventes voltiles. Algunas de estas

mismas sustancias pueden ser aceptadas como sustancias con potencialidad teraputica

por las Agencias de Salud Pblica y ser prescritas en medicina.

Conductas adictivas

Los trminos toxicmano y toxicomana ampliamente utilizados en el siglo pasado,

fueron desplazados, progresivamente, en las ltimas dcadas del siglo XX, por los de

drogodependiente y drogodependencia, que tenan menos connotaciones morales y

legales y estaban menos estigmatizados. En estos momentos, estos trminos estn

siendo, a su vez, sustituidos por el de adiccin y adicto, al extender el mbito de estudio

no solo a los trastornos por abuso y dependencia de sustancias qumicas, si no, tambin,
10
a un heterogneo grupo de conductas patolgicas altamente disruptivas para el individuo

que las padece - como las ludopatas, el ejercicio fsico extenuante, las compras sin

control, la bsqueda patolgica de sensaciones extremas, el sexo compulsivo, etc.- que

se denominan adicciones comportamentales y que se caracterizan por la necesidad

imperiosa de ser repetidas, a pesar del evidente dao psquico y fsico que generan. A la

re-introduccin del trmino adictivo, ya utilizado ampliamente a principios del siglo XX,

contribuye, sin lugar a dudas, su probable incorporacin como descriptivo de todo el

proceso en el prximo DSM-V. En estos momentos, no est definida la terminologa que

adoptar la futura Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-11. Provisionalmente,

es correcto utilizar actualmente como sinnimos los trminos dependiente y adicto.

Dependencia de sustancias psictropas

A la espera de las nuevas denominaciones que sern propuestas por las prximas
versiones de las clasificaciones internacionales, actualmente sigue siendo til y necesario
describir y caracterizar el concepto de dependencia. Existen mltiples definiciones del
trmino dependencia de sustancias activas sobre el SNC, siendo una de las primeras la
formulada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1964: Estado psquico y, a
veces, fsico resultante de la interaccin de un organismo vivo y una droga, caracterizado
por un conjunto de respuestas comportamentales que incluyen la compulsin a consumir
la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psquicos o, en
ocasiones, de evitar la sensacin desagradable que su falta ocasiona. Los fenmenos de
tolerancia pueden estar o no presentes. Un individuo puede ser dependiente de ms de
una droga. En 1981, la misma OMS complet esta definicin indicando que deba
contemplarse la dependencia como un conjunto de fenmenos cognitivos,
comportamentales y fisiolgicos que exigan la utilizacin de una serie de criterios de
referencia para su delimitacin y diagnstico, incluyendo entre estos criterios 1.- la
evidencia subjetiva de conductas compulsivas dirigidas a consumir la droga, o drogas,
mientras se hacen intentos de interrumpir o moderar su uso; 2.- el deseo de cesar el
consumo; 3.- la presencia de conductas de administracin muy estereotipadas; 4.- la
evidencia de neuroadaptacin con fenmenos de tolerancia y abstinencia; el predominio
de las conductas tendentes a la bsqueda de droga por encima de otras necesidades
ms prioritarias y, finalmente, 5.- una gran facilidad para la reinstauracin del consumo
compulsivo despus de un perodo de abstinencia.
11
 Posteriormente, y de forma progresiva, en los sucesivos DSM o CIE, la apreciacin de
la gravedad de la dependencia ha ido evolucionando y ya no se valora solamente en
funcin del tipo de droga, la cantidad consumida, la tolerancia o la presentacin del
sndrome de abstinencia, sino del deterioro conductual y del grado de interferencia que
estos sntomas producen en la vida laboral y social del individuo (excepto en el caso de la
dependencia del tabaco, que no conlleva tales consecuencias).

Actualmente, la tolerancia y el proceso de abstinencia, tan cruciales anteriormente para

diagnosticar un proceso de dependencia, slo se contemplan como dos sntomas ms del
conjunto de criterios que se utilizan para efectuar este diagnstico. Aunque son trminos
en progresivo desuso entre los profesionales sanitarios, por dependencia fsica se
entiende la presencia de un estado fisiolgico alterado que se presenta cuando se
suprime bruscamente la sustancia de la que se es dependiente (habitualmente alcohol y
opiceos) y aparecen intensa alteraciones fsicas - el denominado sndrome de
abstinencia agudo - que desaparecen con la reanudacin del consumo de la misma
sustancia o de otras de accin farmacolgica parecida. En la dependencia psquica se
consideraba, hace unas dcadas, que no se presentaba el sndrome de abstinencia
agudo al interrumpir la administracin del txico, aunque el sujeto experimentaba un
deseo incontrolable de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia objeto de
dependencia. Actualmente se sabe que las sustancias que se consideraban que no
generaban dependencia fsica (como la cocana), pueden tambin inducir claros
sndromes de abstinencia, aunque, al ser la sintomatologa diferente de la provocada por
el alcohol y los opiceos, no haban sido anteriormente detectados y descritos.

Cada vez es ms frecuente el uso, abuso y dependencia de varias sustancias

psicotropas, denominado habitualmente como politoxicomania. El DSM-IV-TR define el
Trastorno por Dependencia de varias Sustancias Psicoactivas como el consumo repetido,
durante un perodo de 12 meses, de un mnimo de tres sustancias - excluyendo nicotina y
cafena - sin que el consumo de ninguna de ellas predomine sobre el de las dems.

Abuso de sustancias psicoactivas

El DSM-IV-TR mantiene el concepto de abuso de sustancias psicoactivas como

una categora diagnstica residual que se aplicar a aquellos modelos desadaptativos del

uso de estas sustancias que no lleguen a cumplir los criterios de dependencia. Para el

diagnstico se requiere que el consumo de la sustancia haya sido efectuado

repetidamente durante un perodo de 12 meses.

12
 Un modelo desadaptativo de uso de sustancias psicoactivas vendra definido por el
consumo continuado de alguna de ellas, a pesar de que el individuo sabe que le
producen consecuencias fsicas, psicolgicas o sociales, que pueden ser consideradas
como dainas, o bien cuando su uso repetitivo implique riesgos fsicos importantes.
Queda claramente incluidos en esta definicin el uso peligroso (conduccin de vehculos,
embarazo, enfermedades orgnicas, etc.) de drogas legales como el alcohol y el tabaco,
el empleo incorrecto e indiscriminado de medicamentos y el consumo de sustancias
ilegales.

Es probable que el concepto de abuso desaparezca del futuro DSM-V y no est

decidida su aceptacin en el prximo CIE-11.

Sndrome de abstinencia

El sndrome de abstinencia se describe como el conjunto de signos y sntomas

que aparecen al dejar de consumir una sustancia de la que un sujeto es adicto. Se

describen el sndrome de abstinencia agudo, el sndrome de abstinencia tardo y el

sndrome de abstinencia condicionado.

El sndrome de abstinencia agudo es un conjunto de signos y sntomas orgnicos y

psquicos que experimenta un paciente adicto al interrumpir bruscamente el consumo de
la sustancia de la que es dependiente. Las diversas drogas provocan sndromes de
abstinencia agudos caractersticos de la familia farmacolgica a la que pertenecen. La
intensidad y gravedad del sndrome dependen de la cantidad de sustancia habitualmente
consumida y de la duracin de la dependencia. Si bien los sndromes de abstinencia
agudos producidos por el alcohol y los barbitricos son extremadamente peligrosos
debido a las severas alteraciones orgnicas que generan, el sndrome de abstinencia
agudo inducido por el resto de drogas no acostumbra a poner en peligro la vida del
paciente, si bien pueden ser muy molestos y desagradables. La mayora de pacientes
temen la aparicin de este cuadro clnico, pudiendo llegar a desarrollar un miedo
irracional que les puede inducir a realizar actos delictivos con el fin de volver a consumir y
evitarlo.

El sndrome de abstinencia agudo dura, habitualmente, de 4 a 12 das y da paso

al sndrome de abstinencia tardo.

Por sndrome de abstinencia tardo, o prolongado, se entiende el conjunto de

disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psquicas
bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo despus de conseguir la
13
abstinencia. Este cuadro, poco reconocido y valorado actualmente, a pesar de su gran
relevancia clnica, causa mltiples trastornos fsicos y psquicos de poca intensidad pero
muy invalidantes para el paciente, le dificulta enormemente conseguir una adecuada
calidad de vida y contribuye a precipitar los procesos de recada en los consumos.

El sndrome de abstinencia condicionado consiste en la aparicin de sintomatologa

tpica de un sndrome de abstinencia agudo, sin mediar nuevos consumos, cuando el ex-
adicto se expone a los estmulos ambientales previamente condicionados durante su
proceso adictivo. Cuando el sndrome de abstinencia condicionado es severo, provoca un
gran malestar en el paciente, que puede presentar cuadros de gran ansiedad y miedo
que propician el deseo de nuevos consumos como una forma de intentar detener el
proceso.

Sndrome amotivacional

Cuadro de larga duracin caracterizado por astenia, apata, anrgia, falta de

inters por prcticamente todo lo que no sea conseguir el txico y reduccin generalizada
de cualquier actividad. Se describi, inicialmente, en pacientes con importantes y
prolongados consumos de cannabis. Posteriormente, algunos autores han propuesto
hacerlo extensivo al efecto crnico del consumo de cualquier sustancia adictiva. Es un
concepto muy controvertido y no es aceptado por todos los profesionales.
Tolerancia

Proceso que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia

consumida con el fin de mantener un determinado efecto gratificante. Variaciones en las
condiciones y el entorno en que un drogodependiente consume la sustancia adictiva
puede hacer disminuir o desaparecer el fenmeno de tolerancia, con lo cual la dosis de
droga habitualmente consumida pasa a ser txica, pudiendo provocar fenmenos de
sobredosificacin.
El trmino tolerancia cruzada, como la que se desarrolla entre el alcohol y los
barbitricos, describe la disminucin del efecto de una determinada droga como
consecuencia del consumo continuado de otra distinta.

Ansia de droga o Craving

El deseo incoercible de consumir, provocado por ideas, recuerdos, estmulos

condicionados, situaciones estresantes, etc., muy difcil de controlar por el paciente y que
propicia la bsqueda de las sustancias apetecidas, se describe como ansia de droga y
se denomina habitualmente con el trmino ingls craving.
Refuerzo positivo y refuerzo negativo

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 El deseo de obtener placer y bienestar con el uso de una sustancia puede actuar
como un reforzador positivo que aumente la frecuencia de administracin e incremente
progresivamente la dosis consumida.
El intento de evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia o del craving,
puede actuar como un reforzador negativo que genere, asimismo, un aumento en la
frecuencia de consumo o un incremento de dosis.
Motivacin para el cambio

En el paciente drogodependiente son muy frecuentes los intentos de dejar el

txico sin ayuda profesional. Cuando ya es evidente que no es posible abandonar el
consumo nicamente con el esfuerzo personal y el adicto desea realmente iniciar un
tratamiento, se inicia un proceso personal en el que influyen mltiples factores que
pueden ser canalizados por los terapeutas especializados y que se denomina motivacin
para el cambio.
Sin embargo, este presupuesto que durante mucho tiempo ha sido considerado como
bsico para poder conseguir un tratamiento eficaz, la existencia de motivacin, debe ser
valorado de forma flexible y adaptada a cada paciente en particular, huyendo de
formulaciones tericas excesivamente rgidas y estereotipadas, dado que si bien es
prcticamente imposible recuperar a un drogodependiente en contra de su voluntad,
tampoco puede exigrsele, como premisa indispensable para iniciar el tratamiento, que
demuestre poseer una ptima motivacin para dejar el txico, ya que su capacidad
volitiva y de decisin est sensiblemente disminuida por el proceso adictivo.

Proceso teraputico

Al igual que en otras especialidades sanitarias, el proceso teraputico se inicia

con la aceptacin voluntaria de un tratamiento que, en adicciones, es por parte de un
paciente que consume sustancias psicotropas legales en cantidad y frecuencia dainas
para su salud o que desea dejar el consumo de sustancias ilegales.
Se distinguen el tratamiento de desintoxicacin, el de deshabituacin, las estrategias
de prevencin de recadas y los procesos de rehabilitacin o reintegracin social.

Desintoxicacin

Proceso con el que se consigue que el paciente interrumpa el consumo y pueda

permanecer abstinente sin experimentar un sndrome de abstinencia agudo. A lo largo de
los aos, el marco terico en que se basa este tipo de tratamiento ha experimentado
muchas revisiones y planteamientos muchas veces encontrados y divergentes. As, es
posible encontrar todo el abanico de opiniones en relacin a si la desintoxicacin debe

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ser realizada lo ms rpida y confortablemente posible para el paciente, o, por el
contrario, es necesario que este experimente parte, o la totalidad, de la sintomatologa
caracterstica del sndrome de abstinencia, en un intento de tratamiento supuestamente
aversivo. En funcin de estos presupuestos las desintoxicaciones oscilan, con un amplio
abanico de opciones, entre abordajes primordialmente naturistas y los tratamientos
estrictamente farmacolgicos y comportamentales, y entre las desarrolladas en
comunidades terputicas y las realizadas en centros hospitalarios altamente tecnificados.

El tratamiento de desintoxicacin de la mayora de las sustancias consumidas

actualmente suele llevarse a cabo en un perodo de 7 a 14 das y no acostumbra
comportar ningn riesgo para el paciente, si bien pueden presentarse complicaciones
cuando el txico es alcohol o barbitricos. Hace unos aos se propusieron,
principalmente para opiceos, desintoxicaciones cortas (1 o 2 das) o ultracortas (de
pocas horas) que han cado en desuso.

Si bien es habitualmente imprescindible efectuar una correcta desintoxicacin para

poder conseguir el xito teraputico, la simple desintoxicacin, si no va precedida de una
valoracin de posible comorbilidad psiquiatrica y acompaada de un tratamiento de
deshabituacin y prevencin de recadas, no podr impedir la recada de la mayora de
pacientes, dado que no previene el craving, el sndrome de abstinencia tardo ni el
sndrome de abstinencia condicionado. Con el fin de abordar estos tres grupos de
fenmenos debe iniciarse un tratamiento de deshabituacin.

Deshabituacin

Proceso largo y complejo con el que se pretende que controlar el sndrome de

abstinencia tardo y el de abstinencia condicionado, mientras el paciente efecta un
aprendizaje de estrategias teraputicas, prevencin de recadas, que le permitirn
conocer y detectar los factores internos y externos que podran facilitar un nuevo
consumo de txicos.

La forma prctica de efectuar este proceso depende, al igual que en la desintoxicacin,

de la escuela o grupo ideolgico a que pertenezca el equipo teraputico. Se distinguen,
sin embargo, dos grandes corrientes: una, que propugna el alejamiento del paciente del
medio ambiente en que ha desarrollado la adiccin mediante la estancia, durante un
perodo indeterminado de tiempo, en un centro donde ser acogido, cuidado y
reeducado, y otra, que sostiene exactamente lo contrario, es decir, el paciente debe
enfrentarse lo ms rpidamente posible, y de forma continuada, a los estmulos externos
que precipitan su recada, intentando poder controlar su efecto nocivo con las armas

16
teraputicas, normalmente de tipo cognitivo-conductual, que se le proporcionan. El primer
enfoque teraputico presupone que el paciente olvidar con el tiempo la necesidad de
consumir droga. El segundo niega esta posibilidad y propugna extinguir la conducta
patolgica con un control sistemtico de las respuestas del organismo ante los est-
mulos externos condicionados al uso del txico.

En los ltimos aos, la segunda corriente teraputica se ha demostrado ms efectiva

que la primera, por lo que la mayora de los programas de tratamiento estn basados en
ella. Sin embargo, en la prctica clnica cotidiana se utilizan las dos, usando una u otra o,
en la mayora de los casos, una combinacin de ambas, en funcin de la idiosincrasia del
paciente y de los recursos disponibles.

Reinsercin

El proceso de deshabituacin debe, necesariamente, solaparse con la progresiva

integracin del individuo en el medio familiar y social que le corresponde, reestructurando
su conducta hasta hacerla compatible con una forma de vida responsable y autnoma,
sin dependencia del txico. Esta fase suele ser especialmente difcil, larga y plagada de
fracasos. Ello es debido, en gran parte, a la falta de formacin y cualificacin laborales de
la mayora de estos pacientes, unida al hecho de que normalmente han generado,
durante el perodo de dependencia, un gran nmero de conflictos que van a dificultar el
que se les vuelva a permitir el acceso a una actividad laboral satisfactoria. El grave
problema actual de la falta de puestos de trabajo y el miedo al contagio por el sida hacen,
si cabe, an ms difcil este proceso. El descenso progresivo en la edad de inicio de las
drogodependencias y la marginalidad de la que parten muchos de estos pacientes hacen
que muchas veces resulte poco adecuado hablar de reinsercin, al no haber tenido nunca
una adecuada insercin social previa.

Rehabilitacin

Trmino ambiguo que, algunas veces, se utiliza para designar todo el proceso
tendente a conseguir que un individuo abandone el consumo de un txico y pueda
reintegrarse a una vida personal y social plena y satisfactoria.
xito teraputico

La mayora de las drogodependencias son consideradas actualmente como

enfermedades crnicas recidivantes. Ello implica que no se emplea habitualmente el
criterio de curacin al no poder, prcticamente nunca, asegurar que el paciente ha
abandonado total y definitivamente la toxicomana. Por otra parte, es conocido el hecho
de que muchas veces el conseguir la abstinencia de un txico supone un aumento en el

17
consumo de otro. Ms apropiado parece utilizar los trminos compensado y
abstinente para indicar que el sujeto que ha sido dependiente ya no consume txicos.
Existe la creencia de que es prcticamente imposible dejar una
drogodependencia. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo indican que
esto no es exacto, dndose cifras de hasta un 40% de pacientes libres de droga a los 10
aos de haber iniciado tratamiento. Si solamente se valoran los xitos teraputicos en
funcin de la total y continuada abstinencia, no aceptando la aparicin de recadas
controladas, la inmensa mayora de los pacientes drogodependientes fracasa en el
intento. Debe evitarse el error de considerar como un fracaso, que invalida todo el
proceso anterior, la aparicin de recadas espordicas, a pesar de que desesperan y
angustian al paciente, desconciertan a la familia y cuestionan directamente el trabajo del
equipo teraputico. Los consumos puntuales o incluso continuados durante un corto
perodo de tiempo, si son elaborados y enmarcados dentro de un proceso dinmico de
tratamiento, pueden ser considerados como un paso ms en el complejo proceso que
conducir al paciente a la abstinencia.
Recada

Proceso por el cual un paciente abstinente reanuda el consumo del txico del que
anteriormente haba sido dependiente. Una recada no implica forzosamente la
reanudacin de la dependencia y la subsiguiente desestructuracin de la conducta del
individuo. Es en extremo raro que un paciente efecte el proceso teraputico sin
consumos puntuales, de tal manera que actualmente tiende a considerarse que estos
episodios de consumo, si son breves y espordicos, no deben ser interpretados como un
fracaso del tratamiento instaurado, sino que deben ser elaborados como una fase ms
del proceso teraputico. No cabe duda, sin embargo, de que las recadas facilitan y
propician la reinstauracin de la dependencia.
Son mltiples los factores que pueden provocar una recada, debiendo ser
individualizados para cada paciente en particular. Sin embargo, tienden a aceptarse como
factores determinantes el sndrome de abstinencia tardo, la aparicin de un sndrome de
abstinencia condicionado ante una reexposicin no controlada del paciente a un medio
ambiente o a una situacin intensamente relacionados con el consumo del txico, la
persistencia de un cuadro amotivacional no resuelto, la existencia de patologa
psiquitrica asociada y, naturalmente, estar inmerso en un medio socio-familiar
marginalizado y hostil.

Hiptesis de automedicacin

18
 Hiptesis de trabajo que propone que los pacientes adictos consumen drogas en

un intento de automedicarse debido a presentar una serie de trastornos neurobiolgicos o

psicopatolgicos, de causa gentica o adquirida, que la medicina actual an no puede

resolver.

2. LAS ADICCIONES, NEUROBIOLOGA Y FACTORES PSICOLGICOS

Tomado de: Bobes, J., Casas, M. y Gutierrez, M. (s.f). Manual de trastornos adictivos.
2da edicin. Recuperado desde

http://ww.dependencias.pt/ficheiros/conteudos/files/d_pro_44_87(1).pdf#page=28

La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso central

(SNC), debida a una disfuncin neurobiolgica de estructuras cerebrales mesenceflicas,
lmbicas y corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivacin y la conducta.

Factores neurobiolgicos en las conductas adictivas

El alcohol y otras drogas son sustancias qumicas, que modifican el funcionamiento de

determinados sistemas de neurotransmisin y circuitos cerebrales, produciendo cambios
cognitivos, emocionales, motivacionales y conductuales. Su administracin aguda
produce cambios transitorios, que revierten cuando finaliza su efecto farmacolgico. Sin
embargo, su consumo crnico puede dejar una importante huella en la memoria
emocional y puede remodelar las conexiones y vas neuronales, produciendo cambios de
larga duracin en el funcionamiento cerebral y dejando a la persona mas vulnerable hacia
el reinicio de su consumo.

El alcohol y otras drogas activan el circuito de la recompensa cerebral, que incluye

determinadas estructuras del sistema lmbico (sistema amgdala-accumbens e
hipocampo), utilizando los mismos mecanismos fisiolgicos que los reforzadores
naturales (agua, comida, conducta sexual).

Cuanto ms intensos hayan sido los efectos reforzadores de una determinada

sustancia, ms persistentes van a ser tambin los recuerdos relacionados con ella y ms
imperiosa la necesidad o el deseo (craving) de experimentarlos de nuevo. Un deseo
imperioso que puede dispararse en determinadas situaciones y que tambin puede poner
en marcha comportamientos automticos de bsqueda y consumo de dicha sustancia.

19
 El consumo reiterado de sustancias va creando un estado de necesidad que va
adquiriendo preeminencia sobre otros intereses y aficiones y, a la vez, un deterioro
progresivo de la capacidad de auto-control sobre su auto-administracin. Pero adems,
se producen cambios en la manera de pensar, opiniones, actitudes y motivaciones
relacionados con la sustancia o sustancias de abuso (de la que la persona es
consumidor, abusador o dependiente), de manera que la persona tienen unas actitudes
cada vez ms favorables hacia el consumo de la sustancia, de la cual ha desarrollado
cierto grado de dependencia. Por tanto, adems de convertirse en adicto (fisiolgico), se
convierte tambin en adepto (psicolgico), anticipando solamente las posibles ventajas y
efectos positivos del consumo de la sustancia y considerando que cualquier ocasin
puede ser apropiada para consumirla.

Se produce por tanto un cambio importante en la mentalidad de la persona, que

puede llegar a ser tan irracional, pero emocionalmente tan intenso como el que se puede
producir en un proceso de enamoramiento, durante cuya luna de miel la persona amada
queda revestida de un manto protector en el que la idealizacin y el deseo pueden
neutralizar cualquier resquicio de duda, convirtiendo, as a la persona amada en
totalmente ideal.

El circuito de recompensa cerebral

Los estudios con animales han evidenciado que los efectos reforzadores del alcohol y las
otras drogas tienen un sustrato neurobiolgico comn que es el efecto de liberacin de
dopamina (DA) en el ncleo accumbens (NAc).

Las neuronas DA, que provinentes del rea tegmental ventral (ATV) se proyectan
hacia estructuras lmbicas y de la corteza frontal, presentan una activacin fsica en
respuesta a los estmulos reforzadores primarios, como son comida, agua o estmulos
relacionados con la conducta sexual, es decir, aquellos que tienen una importancia
capital para la supervivencia (del individuo, o bien de la especie), y que juegan un papel
decisivo en el aprendizaje motivacional, tanto de las conductas apetitivas de
aproximacin, como de las consumatorias.
Dicho efecto de activacin fsica de las neuronas DA, que para los estmulos
reforzadores primarios desarrolla rpidamente tolerancia o habituacin, tiene sin embargo
un comportamiento diferente cuando se trata de sustancias psicoactivas, ya que los
estmulos apetitivos para dichas sustancias siguen actuando como activadores DA, e
incluso pueden hacerlo de manera creciente, cuando el sistema DA se sensibiliza.
20
 Por tanto, a diferencia del fenmeno de la saciedad, que se produce tras una
conducta consumatoria relacionada con los reforzadores naturales (agua, comida,
actividad sexual), las drogas producen efectos apetitivos o incentivos que pueden inducir
un deseo aumentado, tras un primer consumo, que se acompaa de dificultad para
controlar dicho consumo, cuando la persona presenta sensibilizacin del sistema DA.
El denominado circuito de recompensa cerebral, se compone de estructuras
relacionadas con el sistema DA mesolmbico, en conexin directa con otros sistemas de
neurotransmisin, como son el sistema opioide endgeno, serotonrgico y GABArgico,
entre otros.
El sistema denominado de la amgdala ampliada establece como estructuras
decisivas la regin medial, tanto del NAc, como de la amgdala (ncleo centro-medial),
como el ncleo del lecho de la estra terminal y la sustancia innominada sublenticular.
Dichas estructuras comparten caractersticas morfolgicas, inmunohistoqu- micas y
tambin conexiones, ya que todas ellas reciben conexiones aferentes del cortex lmbico,
hipocampo, amgdala baso-lateral, mesencfalo e hipotlamo lateral y, a su vez, emiten
conexiones eferentes hacia el ncleo plido ventral, ATV, tronco del encfalo e
hipotlamo lateral.
El sistema de la amgdala ampliada puede regular tanto los efectos reforzadores
agudos de las sustancias psicoactivas, como las neuroadaptaciones al consumo crnico
de dichas sustancias. Los efectos reforzadores positivos de dichas sustancias se
producen de manera simultnea al efecto de liberacin de DA en la parte medial del NAc
y tambin al mismo tiempo que la activacin GABArgica y opioidrgica, en el ncleo
central de la amgdala. Determinados factores ambientales y genticos pueden modificar
el funcionalismo de dicho circuito cerebral de recompensa, y contribuir a un aumento de
la vulnerabilidad de las personas hacia la adiccin.
Efecto reforzador y sistema dopaminrgico
La administracin de diversas sustancias produce una activacin del sistema DA
mesolmbico. Opioides, alcohol y cannabinoides producen una inhibicin de las
interneuronas GABA del ATV del mesencfalo, liberando de este modo a las neuronas
DA de la accin tnica inhibitoria que las neuronas GABArgicas mantienen sobre ellas.
Dicha desinhibicin de las neuronas DA del ATV produce una mayor liberacin de DA en
el NAc y dicho efecto neuroqumico sera el sustrato neurobiolgico del efecto reforzador
positivo.

La nicotina activa directamente las neuronas DA, tanto en el ATV como en sus
terminales del NAc. Fenciclidina, ketamina y alcohol tiene un efecto antagonista sobre los

21
receptores glutamatrgicos de tipo NMDA que puede estar relacionado tambin con su
efecto reforzador. Los psicoestimulantes bloquean la recaptacin de monoaminas (DA,
noradrenalina NA- y serotonina -5-HT-) y las anfetaminas producen adems liberacin
de sus depsitos.

Durante la dcada de los aos 50 se propuso que el consumo continuado de

drogas se mantena con la finalidad de evitar o mitigar la sintomatologa aversiva del
sndrome de abstinencia, o bien que las drogas se consuman con el objetivo de modificar
diferentes estados internos negativos (ansiedad, fobias, pnico, estrs, disforia,
depresin, etc.) y la conducta que estos generan. Se ponderaba por tanto el efecto
reforzador negativo de las drogas y su capacidad para aliviar los estados corporales o
mentales desagradables.

En la dcada de los 60, se produjo un cambio conceptual, tendiendo a explicar la

conducta adictiva, mediante procesos de refuerzo positivo. Este cambio se bas en una
serie de hallazgos obtenidos en animales de laboratorio, los cuales demostraron que las
diferentes sustancias adictivas pueden, de forma similar a otros reforzadores, aumentar y
mantener la conducta de auto-administracin en ausencia de sntomas de abstinencia.
Asimismo, se observ que los animales de laboratorio se auto-administraban,
preferentemente, las principales sustancias psicoactivas que generan abuso y
dependencia en el hombre, y no otro tipo de sustancias, con excepcin de la mayora de
alucingenos. De esta manera, se acept progresivamente la hiptesis de que la
conducta adictiva poda ser mantenida a travs de procesos de refuerzo positivo.

La teora de la sensibilizacin incentiva de Robinson y Berridge postula que la

motivacin exagerada por las sustancias de abuso se producira cuando se genera un
estado de sensibilizacin del sistema de recompensa mesolmbico, el cual tiene un papel
prominente en la atribucin de relevancia incentiva a los estmulos, de tal manera que
dichos estmulos condicionados son percibidos como atractivos e inducen una motivacin
compulsiva o deseo imperioso (craving) de consumo de la sustancia. Sin embargo, con el
desarrollo del proceso adictivo, la motivacin hacia el consumo repetido (de la sustancia)
puede ser el resultado de un proceso denominado alostasis hednica, segn el cual la
administracin crnica (de la sustancia) conducira a un estado de regulacin a la baja del
circuito de recompensa y a un reclutamiento de los factores de estrs que contribuyen a
estados emocionales negativos, aumentando de este modo la necesidad de un
consumo reiterado de la sustancia.

22
 El efecto reforzador negativo

Los efectos reforzadores de las sustancias adictivas se dividen en dos grandes

grupos, los efectos de refuerzo positivo, que aumentan la probabilidad de que se emita
una respuesta, gracias a la presentacin de un estmulo positivo o apetitivo; y los de
refuerzo negativo, por los cuales tambin se incrementa la probabilidad de respuesta,
pero mediante el efecto de evitacin o alivio de un estmulo negativo o aversivo. A efectos
prcticos, la homeostasis mejora tanto si consigue ms bienestar como si se consigue el
alivio o la evitacin del malestar.

Los pacientes dependientes del alcohol, los opioides y las benzodiazepinas (BZD)
pueden seguir presentando sntomas de ansiedad, insomnio, inestabilidad emocional,
anhedona, disforia, craving, descontrol de impulsos y otros sntomas, durante semanas o
meses despus de la retirada de la sustancia; que han sido considerados como sntomas
de abstinencia retardada la cual se puede manifestar en forma de oleadas de sntomas
vegetativos, ansiedad, craving y conductas de bsqueda y auto-administracin de dichas
sustancias.

Los sntomas de abstinencia de BZD y los del alcohol son manifestaciones de

hiperexcitacin o irritabilidad del SNC, que pueden persistir durante semanas despus
de su retirada. Si el paciente sigue tomando BZD, los sntomas de abstinencia post-
aguda, sern ms prolongados e interferirn en la recuperacin del alcoholismo.

El consumo de alcohol o de BZD consigue neutralizar de manera rpida y eficaz,

aunque transitoria, los sntomas de abstinencia retardada, consiguiendo con ello un
poderoso efecto reforzador negativo, ya que alivian el malestar y restablecen la
homeostasis, aunque sea de manera temporal.

Por este motivo, el alcohol puede llegar a tener un poderoso efecto reforzador
cuando a su efecto reforzador positivo, debido a la activacin del circuito de la
recompensa cerebral, se suma su efecto reforzador negativo, bien sea por alivio de
estados emocionales desagradables (Gilman et al., 2008) o bien por alivio de los
sntomas de abstinencia aguda del alcohol, las BZD o los opioides.

En las primeras etapas del proceso adictivo suele predominar el efecto reforzador
positivo del alcohol y las otras drogas, pero algunas personas que sufren trastornos
mentales o estados de dolor intenso pueden obtener tambien poderosos efectos

23
reforzadores negativos (de alivio de sus sntomas desagradables) mediante la
administracin de opioides, alcohol o BZD.

Cuando el proceso adictivo se encuentra en fases avanzadas, los efectos

reforzadores positivos son cada vez menos habituales, ya que los cambios
neuroadaptativos, debidos al abuso crnico de alcohol o drogas ha generado una cierta
insensibilidad del circuito de recompensa a los efectos de dichas sustancias. Sin
embargo, pueden persistir los efectos reforzadores negativos de alivio de malestar o de
abstinencia.

El alcohol y las otras drogas pueden aliviar de manera rpida, aunque transitoria,
los estados emocionales desagradables de ansiedad, estrs postraumtico, insomnio,
fobias, mal humor, angustia, preocupacin, culpabilidad, depresin, inseguridad, etc. La
persona que padece dichos sntomas psiquitricos percibe que el consumo de sustancias
le ayuda a sentirse mejor, ya que parece actuar como un medicamento que mitiga
estados emocionales que pueden llegar a ser muy desagradables o aversivos. Sin
embargo no suele tener en cuenta el posterior efecto de rebote, (cuando finaliza su efecto
farmacolgico), ni las consecuencias negativas del consumo, tal vez porque se van a
producir horas o das despus, siendo el efecto de alivio inmediato el que queda
fuertemente asociado al consumo. El efecto de rebote, (posterior a la finalizacin del
efecto de distintas drogas, del alcohol o de las BZD), consiste en la reaparicin de los
sntomas (ansiedad, insomnio, etc.) pero con una mayor intensidad que la que senta
antes del consumo de dichas sustancias.

Neuroadaptacin y dependencia de sustancias

El consumo crnico de alcohol y otras drogas produce cambios neurobiolgicos en

diversas regiones cerebrales que van a dar lugar a cambios motivacionales, emocionales,
en la toma de decisiones y en otros procesos cognitivos, como consecuencia de
respuestas biolgicas compensatorias al efecto farmacolgico crnico de dichas
sustancias, en un intento de alcanzar de nuevo la homeostasis.

Neuroadaptacin al alcohol

Un importante factor que determina la excitabilidad de las neuronas es el equilibrio inico

entre los compartimentos intra y extracelular. La entrada al interior de las neuronas de

24
iones sodio y calcio (positivos) aumenta su excitabilidad y su frecuencia de descarga,
mientras que la entrada de iones cloro (negativos) produce el efecto contrario.

La administracin aguda de alcohol produce una alteracin de la capacidad de

aprendizaje y tiene efectos hipnosedativos, relajantes musculares y anticonflicto, que
estn relacionados, por un lado, con su accin facilitadora de la actividad de los
receptores GABA-A, que tienen un efecto enlentecedor del SNC; y por otro lado, con una
reduccin de la actividad de los receptores NMDA y AMPA/Kainato, que pertenecen al
sistema glutamatrgico excitatorio.

Por tanto, la facilitacin de la actividad inhibitoria del GABA, sumada a la

reduccin de la actividad excitatoria del glutamato, generan un estado de enlentecimiento
del SNC, que en un grado extremo de intoxicacin alcohlica puede llegar a producir el
coma y la muerte por parada cardio-respiratoria.

Adems, la administracin aguda de alcohol produce un aumento de la liberacin

de DA en las sinapsis del estriado ventral (NAc), que ha sido relacionada con su efecto
de recompensa cerebral y refuerzo conductual. Sin embargo, la administracin crnica de
alcohol conduce al desarrollo de fenmenos neuroadaptativos en estos sistemas.
Generalmente son cambios compensatorios a los que produce su administracin aguda,
es decir, un estado de hiperexcitabilidad del SNC, relacionada tanto con una hiperfuncin
glutamatrgica, como con una hipofuncin GABArgica y puede expresarse clnicamente
a travs de los sntomas de abstinencia.

Adems se produce un estado de hipodopaminergia en las sinapsis del estriado y

lbulo prefrontal. Se ha postulado que dicha hipodopaminergia prefrontal, caracterstica
de la neuroadaptacin a diversas sustancias, puede inducir hiperactivacin (por
desinhibicin) de la neurotransmisin excitatoria que va a jugar un importante papel en
los estados de craving y tambin en el deterioro del autocontrol y la inhibicin de
respuestas condicionadas de bsqueda y consumo de alcohol o drogas. Todo ello
aumentara la vulnerabilidad hacia la recada debido, tanto al deseo intenso de beber
alcohol, como a una reduccin en la capacidad para inhibir respuestas condicionadas de
bsqueda y consumo de sustancias.

25
 Algunos estudios de neuroimagen han encontrado una relacin entre el
funcionalismo de los receptores dopaminrgicos D2 del estriado y el riesgo de recada
precoz en los pacientes alcohlicos.
Por tanto, el consumo crnico de alcohol y otras drogas produce cambios
funcionales en determinados sistemas de neurotransmisin que tienden a contrarrestar
sus efectos agudos. Son fenmenos de neuroadaptacin que constituyen el trasfondo
neurobiolgico de los sntomas de tolerancia y abstinencia, pero tambin de otros
sntomas como el craving y el deterioro en la capacidad de inhibir respuestas
condicionadas de bsqueda y consumo, que resultan inapropiadas cuando una persona
se encuentra en recuperacin de su adiccin o bien en un contexto en el que no le
conviene dejarse llevar por su deseo de consumir. Los fenmenos de tolerancia y
abstinencia pueden estar relacionados con una disfuncin de estructuras mesenceflicas,
como el locus ceruleo (LC) y el ATV.
Los fenmenos de sensibilizacin y craving con una disfuncin de estructuras
lmbicas, como las que forman parte del sistema de la amgdala ampliada. Y los
fenmenos de mayor impulsividad y deterioro del autocontrol conductual con estructuras
del sistema fronto-estriado que constituyen el trasfondo neurobiolgico de la inhibicin de
respuestas conductuales inapropiadas.
Neuroadaptacin a otras sustancias

Las drogas producen una activacin del sistema DA mesolmbico a travs de

mecanismos diversos y la mayora de ellas actan adems sobre otros sistemas de

neurotransmisin. Las neuronas DA del ATV del mesencfalo tienen receptores

nicotnicos y tambin receptores GABA. Las neuronas GABArgicas mantienen un tono

inhibitorio sobre dichas neuronas DA y, a su vez, expresan receptores mu y delta

opioides.

En general, el consumo crnico de drogas produce cambios adaptativos que tienden a

ser opuestos a sus efectos agudos, conduciendo a un estado de hipodopaminergia que
se intensifica cuando el consumo se detiene. Dicho estado de hipodopaminergia se
puede manifestar mediante sntomas de anhedona, disforia y craving, que pueden
conducir a la recada.

Opioides

Los opioides, en administracin aguda, producen inhibicin de la adenil-ciclasa,

disminuyendo la concentracin intracelular de adenosin-monofosfato cclico (AMPc). Pero
26
su consumo crnico produce cambios compensatorios, como una regulacin ascendente
de la va AMPc, internalizacin de los receptores opioides mu y delta y una disminucin
de las protenas G que acoplan los receptores con los segundos mensajeros y los
canales inicos.

La regulacin ascendente de la adenil-ciclasa esta mediada por el factor de

transcripcin CREB, que tambin juega un papel en la produccin de protenas
Fos-like, implicadas en la tolerancia y la sensibilizacin, la cual estara
relacionada con una alteracin de la sensibilidad de determinadas subunidades
de los receptores de glutamato AMPA.
Como consecuencia de la regulacin ascendente del AMPc, tras la retirada de los
opioides se produce un efecto de rebote de las neuronas GABArgicas, las cuales
recuperan un elevado tono inhibitorio sobre las DA. Este mecanismo podra explicar en
parte la disforia y anhedona de la abstinencia de opioides.

El sistema glutamatrgico est tambin implicado en la neuroadaptacin a los opioides,

ya que estos alteran la sensibilidaddel receptor NMDA y los antagonistas NMDA pueden
alterar el desarrollo de la tolerancia y la dependencia de opioides.

El estrs puede disparar el craving de opioides y precipitar la recada. La disregulacin

del eje hipotlamo-hipofi- sario-adrenal (HHA) persiste durante largos periodos, despus
de abandonar el consumo de opioides.

El sndrome de abstinencia prolongado de alcohol, opioides y BZD, que se manifiesta

con alteraciones emocionales, del sueo y cognitivas, puede persistir durante muchas
semanas o meses, despus de la finalizacin de la abstinencia aguda. La disregulacin
del eje HHA presenta una duracin parecida a la de la abstinencia prolongada, pero
todava no se ha podido precisar si una y otra estaran relacionadas.

Los opioides producen activacin del sistema DA (de manera indirecta), actuando
sobre las neuronas GABArgicas. Dado que las neuronas GABArgicas mantienen cierta
inhibicin de las neuronas DA del ATV y que los opioides producen inhibicin de dichas
neuronas GABArgica, su efecto resultante es una desinhibicin de las neuronas DA del
ATV, que va a dar lugar a una mayor liberacin de DA en las sinapsis del NAc. Y
adems, los opioides pueden actuar tambin de manera directa sobre las neuronas del
NAc, independientemente de la accin de la DA.

Algunos aspectos de la tolerancia a los opioides puede ser atribuida a la internalizacin

de los receptores mu y delta, o bien a un desacoplamiento funcional por parte del
receptor opioide de las protenas G mediadoras.
27
 La administracin crnica de opioides puede producir una regulacin ascendente de las
kinasas de la proteina G del receptor, lo cual a su vez, puede producir una
desensibilizacin de los receptores opioides. Los receptores de glutamato estn
implicados en la plasticidad neural y tienen relacin con alguna forma de tolerancia a los
opioides, su dependencia fsica y la sensibilizacin, ya que los frmacos antagonistas del
receptor NMDA y tambin de los receptores glutamatrgicos metabotrpicos inhiben el
desarrollo de la tolerancia y dependencia de opioides y tambin inhiben la recompensa
condicionada de opioides.

La dependencia fsica de opioides se desarrolla rpidamente. La abstinencia de

opioides cursa con hiperexcitabilidad de rebote. El sndrome de abstinencia cursa con
hipoforia, irritabilidad, inestabilidad emocional y craving de opioides.

Adems de la alteracin de los receptores opioides se pueden producir otros cambios

neuronales, tales como una disminucin del tamao de las neuronas DA del ATV e
inestabilidad del eje HHA, que va asociada a una mayor sensibilidad al estrs y que
puede estar en relacin con una mayor vulnerabilidad hacia la recada.

La administracion crnica de opioides induce un aumento compensatorio de la

expresin de la adenil-ciclasa y de la protein-kinasa dependiente del AMPc, mediada por
los efectos sobre los factores de transcripcin, como el CREB.

La retirada del consumo de opioides da lugar a un incremento transitorio de las

concentraciones de AMPc y a un incremento de la actividad celular. Algunos aspectos de

la abstinencia, tales como una activacin excesiva del sistema nervioso simpatico, han

sido atribuidos a la hiperexcitabilidad resultante de una regulacin ascendente del

sistema del AMPc, en las neuronas NA del LC. Las neuronas NA del LC expresan

receptores opioides y su actividad resulta inhibida por la administracin de opioides.

Pero las neuronas GABArgicas que ejercen una inhibicin tnica sobre las neuronas
DA, pueden sufrir los mismos cambios en la va del AMPc. Por tanto, las neuronas
GABArgicas se convierten tambin en hiperactivas durante la abstinencia aguda de
opioides, ejerciendo un mayor efecto inhibitorio de la va DA que podra estar relacionado
con el estado emocional disfrico de la abstinencia aguda de opiodes.

El consumo crnico de opioides reduce los neurofilamentos proticos y el tamao de

las neuronas DA en el ATV, en animales. Dichos cambios pueden contribuir a un
funcionamiento ms bajo de las neuronas DA y a la prolongada hipoforia que persiste a

28
veces, tras la abstinencia aguda de opioides. Los agonistas alfa-2 adrenrgicos
presinpticos, como clonidina o lofexidina, pueden inhibir la actividad de las neuronas NA
del LC y aliviar algunos sntomas de abstinencia de opioides, pero no mejoran la disforia
ni el craving ni los calambres musculares.

Cocana

La cocana tiene un poderoso efecto inhibidor del transportador de 5-HT, DA y NA y, por

tanto, produce un aumento de la concentracin de dichas monoaminas en las sinapsis del
cerebro. Adems produce liberacin del neurotransmisor excitatorio glutamato, en el
sistema mesolmbico-accumbens, probablemente relacionado con los efectos de
condicionamiento a los estmulos ambientales.
Anfetaminas
El efecto principal de las anfetaminas es el de liberacin de DA y NA de sus lugares de
almacenamiento, adems de un efecto parecido al de la cocana.
Benzodiacepinas
El efecto adictivo de las BZD se basa en la demostracin de que mantienen las
respuestas condicionadas a un nivel ms elevado que el placebo, lo cual confirma su
potencial de abuso. Su administracin crnica induce una regulacin descendente del
receptor GABA-A y la retirada brusca del consumo de BZD puede desencadenar un
sndrome de abstinencia, con diversas reacciones de ansiedad, tales como una
disminucin de la interaccin social y un aumento de las conductas agresivas.
La respuesta al tratamiento con BZD es diferente en las personas que tienen
antecedentes personales, o incluso familiares, de alcoholismo o de abuso de otras
sustancias. Los pacientes con trastorno de ansiedad y antecedentes personales de abuso
de alcohol o drogas, se consideran de riesgo elevado para desarrollar abuso de BZD.
Los pacientes alcohlicos presentan concentraciones ms bajas de GABA en el
cortex prefrontal, evaluado mediante resonancia magntica espectroscpica. Pero las
personas que tienen antecedentes familiares de abuso de sustancias tambin muestran
preferencia por las BZD e incluso los consumidores moderados de alcohol, con
frecuencia se auto-administran dosis ms elevadas de diazepam que los que tienen solo
un pequeo consumo de alcohol. Existen datos que ponen de manifiesto que ms de la
mitad de los pacientes alcohlicos, en tratamiento ambulatorio, que presentaban
resultados positivos para BZD en la orina, tenan un patrn de abuso de las mismas. De
igual modo, se calcula que un 15-20% de los pacientes alcohlicos que acuden a
tratamiento presentan abuso de BZD y pueden tomarlas como automedicacin de sus

29
sntomas de abstinencia o de ansiedad, como euforizantes o para potenciar los efectos
del etanol.
El consumo simultneo de alcohol y BZD aumenta el riesgo de accidentes,
sobredosis, cadas y amnesia posterior. El consumo crnico de BZD puede acelerar el
deterioro cognitvo y es un factor de riesgo de cadas entre los ancianos.
La intoxicacin aguda por BZD puede estar asociada a una desinhibicin
conductual, la cual puede conducir a conductas hostiles o incluso agresivas, sobre todo
cuando el consumo de BZD va asociado al de alcohol. Adems, asociadas al alcohol, las
sobredosis de BZD pueden producir la muerte por parada cardio-respiratoria.
Nicotina

La nicotina es agonista de los receptores nicotnicos que pertenecen al sistema de

neurotransmisin colinrgico. Su potencial para producir dependencia parece ser igual o

mayor que el de otras sustancias psicoactivas. En los modelos animales, la nicotina

puede ser un potente y poderoso reforzador de la conducta de su autoadministracin

intravenosa, facilita la auto-estimulacin intracraneal, el condicionamiento de preferencia

por el lugar y tiene propiedades discriminativas para los estmulos. Su patrn de

autoadministracin es ms parecido al de los estimulantes que al de otras sustancias.

Los receptores nicotnicos estn situados sobre todo en los terminales presinpticos de
diversas neuronas y actan como moduladores de la liberacin de diversos
neurotransmisores. Su activacin favorece la liberacin de DA en el circuito de
recompensa cerebral y modula tambin el sistema opioide, glutamatrgico, serotonrgico
y glucocorticoide. El humo del tabaco contiene, adems, otros productos qumicos
inhibidores de la monoaminoxidasa A y B, los cuales consiguen un mayor incremento de
la liberacin de DA y, por tanto, un mayor efecto reforzador que la propia nicotina, cuando
se administra aislada del humo del tabaco.

La nicotina induce rpidamente tolerancia, relacionada con la regulacin ascendente de

los receptores nicotnicos del SNC. Su consumo crnico induce neuroadaptacin y su
posterior retirada brusca puede desencadenar un sndrome de abstinencia. La urgencia
por fumar, en una persona que ha desarrollado dependencia de la nicotina, correlaciona
con una baja concentracin de nicotina en la sangre, lo cual sugiere que la conducta de
fumar se produce para mantener una cierta concentracin de nicotina en la sangre, con la
finalidad de evitar los sntomas de abstinencia.

30
 Estrs

El estrs es otro factor que puede aumentar el efecto reforzador de las drogas,

sensibilizar el sistema de recompensa y actuar como un estmulo condicionado que

incremente la vulnerabilidad hacia la recada.

La tomografa por emisin de positrones y la resonancia magntica funcional han

puesto en evidencia la activacin de regiones lmbicas (como la amgdala y la corteza
cingulada anterior), ante la presentacin de estmulos condicionados, o tambin ante la
administracin de una pequea dosis de la sustancia problema; dndose la circunstancia
que las regiones activadas por estmulos condicionados a la cocana son las mismas que
se activan por estmulos sexuales.

La abstinencia de alcohol y de opioides puede ser condicionada a estmulos

ambientales o internos. Mucho despus de abandonar el consumo de opioides, nicotina,
BZD, o alcohol, la exposicin a estmulos condicionados puede disparar respuestas de
craving o de abstinencia condicionada o de ambas a la vez.

3. Determinantes psicosociales
El proceso de comenzar a consumir drogas no es simple; es un proceso complejo.
Pasa por una fase previa o de predisposicin, y puede seguir una de conocimiento, una
de experimentacin e inicio al consumo de sustancias, una de consolidacin, de
dependencia, y de abandono o mantenimiento y de recada. En la fase previa o de
predisposicin hay toda una serie de factores que incrementan o disminuyen la
probabilidad del consumo de drogas. Pueden ser de tipo biolgico, psicolgico y
sociocultural. En la fase de conocimiento de la sustancia su contacto y su conocimiento
van a depender de la disponibilidad, del inters que surja por ella, del efecto que crea que
producen (expectativas), y de si los amigos o los propios familiares le inducen a su
consumo. La fase de conocimiento puede llevar a la experimentacin e inicio al consumo
de distintas sustancias o bien puede seguir sin consumir. Conocer adecuadamente los
factores de riesgo y proteccin y las caractersticas de la etapa adolescente es de gran
relevancia en esta fase. La fase de consolidacin del consumo de una sustancia es
aquella donde se da el paso del uso al abuso y a la dependencia. La ltima fase es la de
abandono o mantenimiento. Cualquier conducta discurre a lo largo de un continuo
temporal, en el que la persona puede seguir realizando la misma, o dejar de hacerla, si
sus consecuencias son ms negativas que positivas. De ah que entre los consumidores
de las distintas drogas, unos dejarn de consumirla despus de una o varias pruebas,
otros despus de un perodo corto o largo de consumo, y otros consumirn
31
ininterrumpidamente durante muchos aos o a lo largo de toda la vida. Seran los que
estn en la fase de mantenimiento del consumo. Tambin es frecuente la recada. La
adiccin consolidada puede considerarse como una conducta aprendida difcil de
extinguir.

Principales determinantes psicosociales del consumo de droga

Factores ecolgicos y culturales

La predisposicin sociocultural, biolgica y psicolgica en un ambiente determinado va

a permitir a lo largo del tiempo que una persona tenga unas caractersticas propias que lo
van a diferenciar de otras personas. En funcin del lugar geogrfico del planeta en que
vivamos as ser mayor o menor la probabilidad de consumir ciertas drogas (ej., el
alcohol en nuestro medio, la hoja de coca en pases de latinoamrica, el opio en
Afganistn, el cannabis en ciertas regiones de Marruecos, el khat en Yemen, el whisky en
Escocia, etc.). Tambin el proceso de elaboracin industrial de las drogas, as como el
incremento de su potencia tiene gran relevancia cara a su mayor o menor poder adictivo
(ej., no es lo mismo la hoja de coca que el clorhidrato de cocana; un vaso de vino que
uno de whisky, etc.). Por ello hoy sabemos que la industrializacin de un pas es un
elemento discriminativo para las personas que consuman ms drogas en el mismo, como
lo es disponer de ms dinero, bienes y servicios.

La cultura es el conjunto de pautas de comportamiento aprendido y compartidas por los

miembros de una comunidad. Los conocimientos y habilidades culturales son las
actitudes, creencias, valores y conductas que son necesarias para que el individuo pueda
hacerle frente a su ambiente fsico y social, pasando de una a otra persona de
generacin en generacin. La cultura se transmite a travs de la socializacin primaria en
la familia, la escuela y el grupo de iguales. Tambin hay fuentes de socializacin
secundaria como las caractersticas de la comunidad, la familia extensa, los grupos que
forman asociaciones, la religin e instituciones religiosas, el ambiente de los iguales y los
medios de comunicacin. En cada cultura aprendemos, como parte que somos de un
grupo social concreto, las creencias, expectativas y conductas deseables. En nuestra
cultura actual, entre otras cosas como va a ser nuestro ocio, diversin y tiempo libre. Esto
tiene una gran relevancia para el bienestar psicolgico y social de los individuos. El
problema con las drogas, actualmente, es que ha perdido parte del sentido cultural que
tenan, por los cambios sociales que se han producido y se ha convertido en un producto
ms de consumo, que sigue las leyes de la oferta y de la demanda. Adems, en los
ltimos aos, a travs del comercio, las sociedades fueron expuestas a sustancias
previamente desconocidas para ellas.
32
 La predisposicin biolgica

Sabemos que: 1) hay individuos que tienen una mayor predisposicin biolgica
que otros para el consumo de drogas (bien por causas genticas, biolgicas o
constitucionales); 2) la predisposicin biolgica no implica causalidad, aunque si se
produce la prueba de una o ms sustancias psicoactivas aumenta claramente el riesgo
en los individuos predispuestos a que continen con el consumo tanto por los procesos
biolgicos de la sustancia como por los de reforzamiento por su consumo; 3) hay
receptores especficos para las drogas de abuso, y distintos procesos fisiolgicos que
facilitan que cualquier individuo si las usa tenga riesgo de convertirse en adicto; 4) hay
mltiples factores que hacen que en unos casos predomine el peso biolgico en el
individuo, en otros el psicolgico, en otros el social, y en otros una combinacin de
ambos, tanto para el inicio, mantenimiento como escalada en el consumo, como
igualmente para el abandono de la sustancia; y 5) todas las drogas de abuso tienen el
potencial de alterar la estructura cerebral y el modo del aprendizaje de los invididuos
cuando las ingieren.
La socializacin

Desde el nacimiento el medio influye en el desarrollo humano a travs de dos

procesos: el de aprendizaje y el de socializacin. La socializacin es el proceso de
aprender normas y conductas sociales. En toda sociedad hay un modo de aprender las
normas sociales, siendo los responsables de ello en nuestra sociedad la familia, la
escuela y los iguales. Con ellas aprendemos tanto las conductas normativas como las
desviadas. Es en la adolescencia donde est el mayor riesgo de aprender normas
desviadas. El proceso de socializacin ocurre a lo largo de toda la vida, aunque su mayor
importancia se produce en el perodo que va de la niez a la adolescencia. Despus de la
adolescencia tambin otras personas contribuyen al proceso de socializacin, dado que
ste no finaliza hasta que muere la persona.
La estructura familiar y el modo de crianza contribuyen de modo importante al
desarrollo del nio en el aprendizaje de lo que es el mundo y en su propio desarrollo. Se
ha encontrado que distintos tipos de crianza de los padres influyen en la conducta de los
hijos. Dos variables son aqu esenciales: el control y la calidez paterna. El control paterno
se refiere a como son de restrictivos los padres; la calidez paterna al grado de afecto y
aprobacin que tienen con sus hijos. Si los vnculos entre el nio y la familia y la escuela
son fuertes, los nios desarrollarn normas prosociales; si son dbiles, la socializacin
primaria durante la adolescencia estar dominada por el grupo de iguales. La falta de una

33
adecuada internalizacin de las normas prosociales, y la seleccin de los iguales ms
desviados, hace ms probable que se impliquen en conductas desviadas.

La familia extensa es otra fuente de socializacin secundaria, en donde se incluyen

aquellos familiares distintos a los padres, como abuelos, tos, etc. De modo semejante,
los grupos que forman asociaciones de distinto tipo, como asociaciones profesionales,
asociaciones sociales (ej., de vecinos), polticas, religiosas, etc.

Caractersticas sociodemogrpcas

Hay varias caractersticas sociodemogrficas que son importantes para el inicio o el

mantenimiento del consumo de drogas, especialmente el sexo y la edad. Las mujeres
estn ms protegidas biolgica y culturalmente que los varones hacia el consumo de
drogas. Sin embargo, en los ltimos aos ha habido un incremento significativo del
consumo de tabaco y alcohol en mujeres adolescentes, influidos por cambios sociales,
publicidad incisiva y mensajes dirigidos especialmente a ellas (ej., el de la igualdad).
Igualmente, la edad es un factor importante, porque los consumos comienzan en la
adolescencia (los primeros consumos de alcohol y cigarrillos estn sobre los 13 aos de
media). La clase social es otro factor relacionado con el consumo, especialmente con los
primeros consumos. Algo semejante a lo anterior ocurre con la ocupacin, aunque este
hecho en adolescentes se relaciona con la entrada temprana o ms tarda en el mercado
laboral. De igual modo, hoy sabemos que el peor rendimiento acadmico se relaciona
directamente con un mayor consumo de drogas.

Disponibilidad y precio

Un factor que se relaciona claramente con el consumo de drogas es que stas

estn disponibles para los posibles consumidores. Pero adems, como producto, tiene
que tener unas propiedades para que sus potenciales compradores la acepten y se
conviertan en un elemento ms de consumo. Su tamao, forma, color, va de ingestin,
efectos a corto, medio y largo plazo, precio, entre otras, son algunas razones a tener en
cuenta para ello. Adems, deben ocupar poco espacio, ser fcilmente transportables,
tener efectos potentes pero no mortales, producir adiccin y que el precio se adecue a la
capacidad adquisitiva de un nmero suficiente de personas para poder mantener el
negocio en ese pas.
Un factor paralelo a la disponibilidad es el precio. En todos los pases, uno de los
factores que ha propiciado el incremento del consumo de tabaco en adolescentes ha sido
el bajo precio. El del alcohol vara por pases, y se relaciona el precio con el consumo. Y,
en el caso de las drogas ilegales, tienen que tener un precio adecuado al dinero

34
disponible por los jvenes o adultos en un pas. De ah, que la renta per cpita explica el
consumo o no de ciertas drogas en distintos pases del planeta.

Pero a pesar de que la disponibilidad de una sustancia es de suma importancia, es

insuficiente si ello no va unido a una buena accesibilidad a la misma y tiene un precio
adecuado. De nada sirve que haya disponibles 10 toneladas de cocana en un almacn si
no es posible ponerla en el mercado para que sea accesible a los consumidores y stos
tengan el suficiente dinero para poder comprar una dosis que les produzca los efectos
psicoactivos deseados. Los puntos de venta cobran aqu una gran relevancia.

Publicidad (drogas legales), aceptacin social del consumo, presin social al

consumo y conformidad

La publicidad y la presin social al consumo facilitan conocer el producto,

identificarse con lo que rodea al mismo y crear la conciencia de que ese consumo es
normal. Por suerte, en nuestro medio se ha prohibido la publicidad del tabaco y se ha
restringido mucho la del alcohol. Pero hay otros elementos publicitarios, indirectos, con el
cannabis a travs de revistas, eventos, tiendas, etc.
Otro importante factor de predisposicin es la aceptacin social del consumo. Esto se
ve claramente en el consumo de tabaco y alcohol, y para el cannabis cuando el grupo de
amigos tienen una buena valoracin del mismo. Tambin est el efecto de conformidad
ante el consumo de sustancias (lo que a veces se denomina normalizacin del consumo)
y la presin social al consumo en el grupo de amigos consumidores.

La percepcin del riesgo de cada sustancia

Desde hace aos sabemos que la percepcin del riesgo sobre una sustancia es
importante para la toma de decisiones en relacin a su consumo. As, aquellas personas
que tiene una mayor percepcin del riesgo sobre una droga tienen un menor consumo de
la misma, y viceversa. Esta percepcin del riesgo vara claramente de unas a otras
drogas, como son igualmente distintos los consumos a nivel de prevalencia en funcin de
cada droga. En todos los estudios se aprecia una lnea opuesta entre percepcin del
riesgo y consumo de drogas, mantenindose la misma disponibilidad de la sustancia,
aunque la relacin es mucho ms clara en los no consumidores de las sustancias que en
los consumidores.
Las drogas como reforzadores

Las drogas son potentes reforzadores para los individuos. Desde el punto de vista
del comportamiento, el consumo de una sustancia psicoactiva est regulado por sus
consecuencias inmediatas. Su elevada capacidad de repeticin es el resultado del premio

35
inherente a la conducta. El premio puede ser placentero por si mismo (reforzamiento
positivo) o por evitar la presencia de un estmulo aversivo (el sndrome de abstinencia,
que siendo aversivo se evita consumiendo: reforzamiento negativo). No olvidemos que,
una vez consumida una droga de abuso, se produce casi inmediatamente un efecto
placentero en el rea cerebral correspondiente, que oscilar desde pocos segundos a
minutos. Esto convierte a las drogas en reforzantes, asociadas a mltiples indicios
ambientales e internos, y el continuo refuerzo a lo largo de meses o aos, con la
repeticin de esa conducta a lo largo el tiempo, y en diversas y variadas situaciones,
hace que su generalizacin sea amplia, convirtindose en un hbito, en una adiccin,
bien asentada y duradera.
El poder reforzante de la droga hace que la asociacin con distintos estmulos neutros
sea muy amplia. Al producirse el consumo frecuentemente en contextos sociales o en
grupo aumenta ms la probabilidad de condicionamiento a elementos parciales o totales
de ese contexto. Este refuerzo va a fortalecer posteriormente el proceso de bsqueda de
la droga. Los sujetos humanos, adems, dependiendo del estado al que quieran llegar,
relajado o vigilante, eligen un tipo u otro de droga.

Para poder estimar lo poderoso que es el refuerzo que produce una droga hay que
saber con qu otros refuerzos compite esa droga, como pueden ser en los humanos,
aparte de la comida, el agua y el aire, el sexo, el dinero, el matrimonio, la crianza de los
hijos, una buena profesin, etc. Desde la perspectiva de la economa conductual, por
ejemplo, si el consumo de cocana se debe a no tener alternativas adecuadas a la misma,
buscarlas a travs de adecuados reforzadores es una buena alternativa teraputica.

La psicologa del aprendizaje explica la conducta como un fenmeno de adquisicin

que sigue unas leyes, las del condicionamiento clsico, condicionamiento operante y
aprendizaje social. Hoy sabemos que muchas respuestas pueden ser clsicamente
condicionadas. Uno de los ejemplos ms conocidos es el de que aquellos individuos que
han sido adictos a los opiceos, a veces muestran seales de un sndrome de
abstinencia, meses ms tarde de haberse administrado la ltima dosis (el sndrome de
abstinencia condicionada). Esto implica que los episodios de abstinencia (respuesta
incondicionada) se han apareado con estmulos ambientales (estmulos condicionados).
La presencia de estos estmulos o el hecho de pensar en ellos pueden provocar una
respuesta condicionada de abstinencia.

El condicionamiento operante ha explicado el hecho de que la probabilidad de

ocurrencia de una conducta est determinada por sus consecuencias. Cualquier evento
estimular que incremente la probabilidad de una conducta operante se denomina
36
estmulo reforzante o reforzador. La droga es un potente reforzador. Un evento estimular
que precede y establece la ocasin para la emisin de una respuesta que va seguida de
reforzamiento se denomina estmulo discriminativo.

Hoy sabemos que los factores cognitivos pueden jugar un importante papel en el
aprendizaje: una operante sera condicionada slo cuando el organismo interpreta que el
reforzamiento est controlado por su respuesta. En la misma lnea el aprendizaje social
ha mostrado como ciertas conductas se aprenden mediante modelos, lo cual tiene una
gran relevancia en el consumo de drogas.

Factores cognitivos: las expectativas y creencias

Las expectativas son las creencias sobre un estado futuro de acontecimientos.

Como tales, las expectativas representan los mecanismos a travs de los cuales las
experiencias y el conocimiento pasado son utilizados para predecir el futuro. Cada accin
deliberada que hacemos se basa en asunciones (expectativas) sobre cmo el mundo
funciona/reacciona en respuesta a nuestra accin. Todas las expectativas estn
derivadas de las creencias o, lo que es lo mismo, de nuestros conocimientos y esquemas
sobre el mundo.
El consumo de drogas no depende siempre de sus propiedades farmacolgicas, sino
de sus propiedades esperadas (expectativa). As, cuando a consumidores habituales o en
consumidores recreativos se les hace ver un efecto de una sustancia, no necesariamente
el farmacolgico, y cuando se les da a elegir consumir entre varias drogas, eligen la que
se adecua al efecto esperado ms que al efecto farmacolgico. De ah que, de nuevo,
los estmulos discriminativos son de gran importancia tambin aqu. Por tanto, una
expectativa es un elemento cognitivo de la persona que le permite anticipar o esperar un
evento particular. Ello le lleva a actuar en funcin de ese resultado que desea esperar
para conseguirlo. Hoy se considera que la autoeficacia percibida es el ncleo central de
las percepciones que tienen los individuos sobre su capacidad de actuar.

Caractersticas psicolgicas: personalidad e inteligencia

La personalidad es el modo caracterstico y habitual en que cada persona se

comporta, siente y piensa. A nivel operativo la personalidad la evaluamos a travs de los
rasgos de personalidad, los cuales son las tendencias habituales de comportamiento de
las personas. Los rasgos de personalidad que se han analizado con ms frecuencia en
relacin con el consumo de drogas, han sido la impulsividad y la bsqueda de
sensaciones. Adems, junto con estas dos variables, tambin se han analizado los
trastornos de personalidad aunque en este caso la mayor parte de los estudios se han

37
realizado con personas que haban demandado tratamiento por problemas con el
consumo de drogas.
Todas las personas pueden ser ms o menos impulsivas, pero la impulsividad, de
forma excesiva, est presente en distintos trastornos psiquitricos: trastornos por abuso
de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad lmite,
antisocial y disocial, parafilias, trastorno bipolar, trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, y los trastornos del control de los impulsos, entre otros. La impulsividad se
caracteriza por actuar sin pensar (componente motor), toma rpida de decisiones
(componente cognitivo), no anticipacin de las consecuencias futuras de la accin (falta
de programacin), y dificultades en la concentracin (aspecto atencional). La impulsividad
es una caracterstica previa al inicio en el consumo de sustancias, y la misma est
relacionada con una disminucin en la edad de inicio en el consumo.

La bsqueda de sensaciones es la necesidad que tiene el individuo de tener

experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junto al deseo de asumir
riesgos fsicos y sociales para satisfacerlas. Este rasgo de la personalidad consta de
cuatro dimensiones: excitacin y bsqueda de aventuras, bsqueda de experiencias,
desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento. El mismo muestra una asociacin con el
consumo de drogas tanto en estudios transversales como longitudinales y en diferentes
tipos de muestras (clnicas, comunitarias, etc.). Un gran nmero de estudios han
encontrado una relacin significativa entre la bsqueda de sensaciones y el posterior
inicio en el consumo de drogas. Algunos estudios han encontrado tambin una va
indirecta entre la bsqueda de sensaciones hacia el uso de alcohol y drogas a travs de
los pares, seleccionndolos.

Dentro de las caractersticas psicolgicas est la inteligencia, o capacidad o habilidad

de aprender de la experiencia, pensar en trminos abstractos y funcionar adecuadamente
en su propio ambiente, lo que es un elemento bsico de la persona. Mediante ella se va
produciendo el aprendizaje y de modo mutuo el aprendizaje permite su desarrollo, al
tiempo que ambos junto a los otros elementos interactuantes (biologa y cultura)
conforman lo que es la persona. La relacin entre la inteligencia y la personalidad es
recproca; esto es, no slo las caractersticas de personalidad afectan al desarrollo
intelectual sino que el desarrollo intelectual tambin afecta al desarrollo de la
personalidad. La inteligencia modula tambin el consumo de drogas, especialmente el no
pasar a la dependencia o al abandono de su consumo.

38
 Los iguales y amigos

Las funciones que cumplen los iguales son mltiples, como proporcionar
oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuir a establecer valores
sociales, sirven de normas con los cuales los nios se juzgarn a s mismos y dan o
niegan apoyo emocional, refuerzan la conducta, sirven como modelo de comportamiento
y se entablan amistades u otras relaciones sociales. Los iguales, adems, pueden o no
aceptar a un nio. En caso de rechazo ello se asocia con desobediencia, hiperactividad y
acciones destructivas. Por contra, el nio aceptado suele ser socialmente competente,
simptico, servicial y considerado. Esto est a su vez modulado por el entorno social, por
la interaccin nio-progenitor y con las caractersticas de los padres. Parece que las
experiencias que tienen los nios en la interaccin con sus padres son de gran relevancia
en determinar como stos van a relacionarse con sus iguales. En la adolescencia los
iguales tienen una gran importancia. En el tema de las drogas, hasta hace poco tiempo
se consideraban esenciales. Sin embargo, estudios recientes indican que siguen siendo
muy importantes, pero no determinantes, ya que tambin la familia puede incidir
directamente sobre los iguales o controlar el acceso a ellos a travs de sus hijos.
Un grupo de amigos e iguales especiales que tambin hay que considerar son los
hermanos, cuando los tiene, los cuales afectan al desarrollo de la personalidad infantil de
un modo importante.

La escuela y el ambiente escolar

El papel de la escuela ha cogido gran relevancia en los ltimos aos tanto como
transmisora de conocimientos como en su funcin socializadora. Es uno de los lugares
donde se transmiten los valores aceptados socialmente. Adems, cada escuela
constituye por s misma un sistema social, con un edificio, una organizacin, horarios
establecidos, normas de funcionamiento, etc. De ah que sea claro que la escuela ejerza
tanto influencias directas como indirectas sobre el rendimiento acadmico, el
comportamiento social, el comportamiento normativo, etc. El proceso de modelado es
claro en el contexto escolar tanto por parte de los profesores y direccin del centro como
de sus compaeros o iguales. Lograr los objetivos acadmicos, infundir valores positivos,
aumentar la autoestima, fomentar habilidades de trabajo, son algunos de los objetivos
que se pretenden conseguir. Y, con ello formarlo como persona y saber que el consumo
de drogas es una conducta problema.

39
 Diversin y vida recreativa

Hoy la diversin cada vez est ms asociada al consumo de drogas, sea ste
puntual, espordico o frecuente, aunque un gran nmero de personas se divierten sin
consumirlas y es posible desarrollar un adecuado control y autocontrol en la situacin de
diversin, en la vida recreativa y en otros contextos de la vida. La difusin de las drogas
dentro de la diversin ha sido importante y con frecuencia se asocia una con la otra,
aunque no puede establecerse un total paralelismo. Las drogas se encuentran fcilmente
en la vida recreativa, asociadas a la diversin, tienen un razonable coste econmico al
que le pueden hacer frente muchas personas, buscan en ellas un modo de potenciar la
resistencia y el placer en la diversin, o como un modo de evadirse en el tiempo libre de
que disponen. Todo ello implica en muchas ocasiones riesgos. Este es un fenmeno que
se circunscribe de modo muy importante a la adolescencia y primera juventud. Declina su
relevancia en la vida adulta, y paralelamente el consumo de sustancias y los problemas
que ellas pueden acarrear, cuando la persona tiene que asumir sus responsabilidades de
adulto al tener un trabajo, formar una familia, tener hijos, etc.
La interaccin con otras conductas problema (TDAH, agresividad, conductas
antisociales)

Hoy sabemos que existen casi los mismos factores de riesgo para distintas
conductas problema, como son el consumo de drogas y las conductas agresivas,
violentas y antisociales. De igual modo, sabemos que ciertos trastornos psicopatolgicos
(ej., TDAH) se relacionan con un mayor riesgo de consumo de drogas tanto en la
adolescencia como en la vida adulta.
El estado emocional y las habilidades de afrontamiento

El estado emocional se asocia en ocasiones con el consumo de drogas. En unos

casos es antecedente del consumo (ej., cuando la persona con depresin pasa a
consumir alcohol o cocana) y en otros el estado emocional negativo es una
consecuencia del consumo de drogas. Pero lo cierto es que muchas drogas pueden
mejorar el estado emocional del individuo. Con ello, se facilita el posterior proceso de
abuso o dependencia.
Un factor que se relaciona con realizar o no la prueba inicial y la experimentacin con
distintas sustancias, es la carencia de adecuadas habilidades de afrontamiento (ante el
aburrimiento, el control del peso corporal, la timidez, etc.). A lo largo de la vida la persona
va adquiriendo habilidades para afrontar las distintas situaciones que se le presentan,
tanto las habituales que ha vivido con otras personas que le han guiado, como las nuevas
ante las que nunca antes haba sido expuesto. En el caso de las drogas, hay personas
40
que podrn elegir consumirlas o no por tener adecuadas habilidades de afrontamiento y
poder decidir en un sentido o en otro, pero habr otras personas que ante la carencia de
habilidades de afrontamiento ante problemas concretos de su vida, saltos evolutivos,
novedad, etc., probarn las mismas y, ante el descubrimiento de un modo de solventar
parcialmente sus problemas (ej., timidez, estrs, depresin, etc.), la sustancia se
convertir en dicha habilidad de afrontamiento, al tiempo que con ello impide desarrollar
adecuadamente las habilidades que se precisan para funcionar eficazmente en la vida.

La adolescencia: la edad crtica para el inicio del consumo

La fase evolutiva tiene mucha relacin con el conocimiento y posterior prueba de

las distintas drogas. La adolescencia es el perodo por excelencia asociado al inicio del
consumo de drogas. Y, en la adolescencia lo normal es la transgresin ms que la
institucionalizacin. Ello se ve reflejado en los tipos de consumo. Tambin en los ltimos
aos se ha incrementado de modo importante el uso de drogas como una forma
recreativa ms, o una forma de aguantar mejor la diversin. Conforme la persona va
avanzando en edad y en deseo de autonoma, el conocimiento de las drogas no solo ser
pasivo, obtenido de otros, sino que pasara a ser activo. Aunque ello est facilitado hoy
en da por mltiples factores, el hecho de salir sin sus padres, con amigos, encontrar una
gran facilitacin para el consumo de distintas drogas, favorece el que desee conocer ms
sobre las mismas y sobre otras de las que escucha hablar o sabe de su existencia. Y,
dentro de ese conocimiento, es normal que ocurra en muchos casos la prueba.
La importancia de los factores de riesgo para el consumo y los de proteccin
para el no consumo

Todo lo que llevamos dicho hasta aqu se operativiza habitualmente en lo que

conocemos como factores de riesgo y factores de proteccin para el consumo de drogas.
As, existiran unos factores de riesgo, que de estar presentes, incrementan el riesgo de
consumir drogas. Y, tambin existen factores de proteccin que llevan con mayor
probabilidad a no consumir drogas. Si hay muchos factores de riesgo y pocos de
proteccin el riesgo del consumo es mayor, y si hay pocos de riesgo y muchos de
proteccin es bajo el riesgo de consumo. Sobre ellos tenemos que incidir tanto desde la
perspectiva de la prevencin como la del tratamiento, incrementando los de proteccin y
disminuyendo los de riesgo.

La escalada en el consumo de drogas (de las legales a las ilegales)

El elemento fundamental que va a mantener el consumo de drogas son las
consecuencias, positivas o negativas, que siguen a dicho consumo. En funcin de las
mismas, la persona decidir continuar o no consumiendo esa sustancia. Las
41
consecuencias estarn en relacin a sus iguales, a su familia y a s mismo. Junto a lo
anterior, el consumo de drogas pasa por un proceso de escalada en los ms vulnerables,
empezando por el consumo de alcohol y tabaco, pasando luego a un proceso de abuso o
dependencia del alcohol y/o tabaco, siguiendo luego por el cannabis para pasar a
continuacin a la cocana, drogas de sntesis, herona, alucingenos u otras drogas
ilegales, o utilizar varias de ellas a un tiempo. Dada la importancia que tiene la relacin
que establece el individuo con la misma, en funcin de todos los factores que hemos
analizado hasta aqu, los individuos particulares pueden dejar de consumir en un
momento unas sustancias, pasar a un proceso de abuso o dependencia o a intentos
sistemticos de intentar reducir o dejar el consumo por las consecuencias negativas de
dicho consumo de drogas.

42
 CAPTULO II. CLASIFICACIN DE LAS ADICCIONES
1. GENERALIDADES
Tomado de Alvarado, S. (s.f). Las adicciones. Recuperado desde:

http://www.adicciones.org/enfermedad/clasificacion.html

El Sndrome Adictivo se compone de una serie de sntomas y signos que son

comunes a las personas que sufren de adiccin y adems se presentan en diversas
adicciones de manera que son un comn denominador.

De esta manera pueden presentarse iguales snrtomas en la adiccin al alcohol,

como en la adiccin a la cocana, tanto como la adiccin a la comida y al juego.

Esto se debe a que la disfuncin bioqumica del cerebro del adicto es fundamental en la
gnesis de la adiccin, y esta respuesta cerebral enferma se puede generar con la
exposicin prolongada a una gran cantidad de qumicos, situaciones y conductas que
producen una estimulacin del sistema dopaminrgico mesolimbico del cerebro de la
persona predispuesta.
Las diversas adicciones se categorizan para su mejor estudio y comprensin de la
siguiente manera:
Adicciones de Conducta:
* Adiccin al Juego
* Adiccin al Sexo
* Adiccin a las Relaciones
Adiccin a Relaciones
Codependencia
Adiccin a los Romances
* Adiccin a la Religin
Adiccin a las Sectas * Adiccin al Trabajo * Adiccin a la Internet
Adicciones de Ingestin:
Adiccin Qumica
Adiccin al Alcohol o Alcoholismo
Adiccin a la Cocana
Adiccin a la Nicotina o Tabaquismo
Adiccin a la Marihuana
Adiccin a los Sedantes Hipnoticos
Adiccin a las Anfetaminas
43
 Adiccin al Extasis
Adiccin a la Herona
Adiccin al Opio
Adiccin a la Comida
Comedor Compulsivo
Bulimia
Anorexia Nervosa
Esta clasificacin es ms bien didctica y de utilidad clnica pero muchas veces las
adicciones pueden no aparecer con diferencacin clara o pueden coexistir, ya sea, con
otra adiccin, o con una enfermedad psiquitrica; de modo que es necesario explorar
bien para poder descubrir la extensin e intensidad del proceso adictivo. Por otro lado
tambin puede darse el caso que una persona detenga una adiccin que lo habia estado
afectando y desarrolle otra adiccin por medio del fenomeno llamado sustitucion.

Tomado de: Bobes, J., Casas, M. y Gutierrez, M. (s.f). Manual de trastornos adictivos.
2da edicin. Recuperado desde

http://ww.dependencias.pt/ficheiros/conteudos/files/d_pro_44_87(1).pdf#page=28
Las adicciones en las futuras ediciones de los sistemas de clasificacin y
diagnstico
Comenzando esta segunda dcada del siglo XXI, en un momento de amplio debate y
discusin en la nosologa y nosografa psiquitrica actual, existe la evidente necesidad
de, si no reformular totalmente, si refinar los criterios y categoras diagnsticas, para
alcanzar criterios que no slo posean una mayor validez y fiabilidad, sino que adems
mantengan el ritmo con los avances que las neurociencias vienen aportando, al mismo
tiempo que tengan utilidad clnica. La incorporacin de aspectos dimensionales a los
criterios diagnsticos proporcionar un reconocimiento que permita valorar los lmites de
los trastornos mentales, y en el caso que nos concierne de los adictivos, con la
normalidad, (por ejemplo definir el grado de gravedad) pero tambin con otros trastornos
psiquitricos, lo que conocemos como patologa dual y que subraya a su vez la
heterogeneidad de la psicopatologa.
En el momento actual y ante la cada vez ms cercana publicacin del DSM-V de
la APA y de la CIE-11 de la OMS los numerosos clnicos, investigadores y acadmicos
involucrados en la preparacin de ambos manuales diagnsticos han estado ante el reto
de abordar cuestiones tan relevantes y complejas como es la propia definicin de
trastorno mental, la opcin de aadir criterios dimensionales a los diferentes diagnsticos,
la posibilidad de separar el grado de alteracin funcional de los criterios diagnsticos, la

44
necesidad de abordar las distintas manifestaciones de una enfermedad en las distintas
etapas del desarrollo o de la vida, y la evidente necesidad de incluir las diferencias de
gnero o transculturales en las manifestaciones sintomticas de los diferentes trastornos
mentales. En cualquier caso y en el caso concreto del DSM-V, las propuestas actuales
sugieren que la categora diagnstica podra pasar a llamarse Adiccin y Trastornos
Relacionados, que adems de los trastornos por uso de sustancias incluira el juego
patolgico, un diagnstico que hasta el momento est englobado dentro de los trastornos
del control de los impulsos. As mismo, desapareceran los diagnsticos de abuso y
dependencia de las diferentes sustancias que estaran agrupados dentro de un nico
diagnstico de trastorno por uso de la o las sustancias especficas.
La desaparicin del diagnstico de abuso de sustancias en el prximo DSM-V no
ha estado exento de controversias. De hecho, el abuso es el nico diagnstico no
sindrmico en el vigente DSM-IV, siendo suficiente un solo tem, para poder realizar el
diagnstico, que adems debe ser distinguido, por ejemplo, de los atracones espordicos
que se producen en el contexto recreativo y que no constituyen un trastorno mental. Entre
las crticas a la propuesta desaparicin se seala que podra ser injusto e imprudente
estigmatizar con el diagnstico de adicto a alguien que no lo es.
Es importante resaltar el esfuerzo y la consiguiente tendencia por la convergencia
en los criterios diagnsticos entre los dos grandes sistemas de clasificacin y diagnstico.
Sin embargo, estas nuevas ediciones del DSM y de la CIE tambin deberan constituir
una oportunidad nica de incorporar en las nuevas nosologas diagnsticas los
importantes avances que han ido surgiendo en el terreno de las neurociencias tanto los
conocimientos sobre las bases fisiopatolgicas de las enfermedades mentales como, de
la gentica, la farmacogenmica, los estudios de neuroimagen estructural y funcional, y
los trabajos neuropsicolgicos. En contraste a esto, en el DSM-V se ampla el nmero de
posibles sntomas psicosociales y se dispondr de una serie de especificadores de
evolucin, gravedad y de tipo de la dependencia. Esto es vlido para propuestas
diagnsticas como la depresin, uno de cuyos especificadores ser el uso de sustancias,
lo que acerca el diagnstico de patologa dual. En amplios estudios preliminares se ha
observado que al menos la distincin entre dependencia moderada o grave en individuos
con un trastorno por uso de sustancias, propuesta para el DSM-V tiene buena validez y
se correlaciona con el riesgo de sobredosis, de trastorno por uso de otras drogas
comrbidas y con el trastorno antisocial de la personalidad.
Criterios dimensionales vs. criterios categoriales
Uno de aspectos centrales desde el momento en que se empez a planificar el DSM-V
fue la posibilidad de incluir criterios dimensionales a los diagnsticos de los diferentes
45
trastornos mentales a diferencia de las ediciones previas que han empleado
exclusivamente un modelo categorial. Los modelos dimensionales intentan agrupar
estados, atributos o condiciones patolgicas similares en clusters o tipologas (p.ej.,
psicosis y deterioro cognitivo), que comparten algunos rasgos concretos, tales como
determinadas caractersticas clnicas (p.ej., sntomas, comorbilidad, respuesta al
tratamiento) y factores de riesgo (p.ej., factores ambientales, biolgicos y genticos,
bases neurobiolgicas comunes). Segn el modelo dimensional, un determinado paciente
sera identificado en funcin de su situacin en una dimensin especfica de capacidad
afectiva o cognitiva en lugar de ser ubicado en dentro de un cajn categorial. El
diagnstico categorial, derivado de la clnica, ha sido el predominante en las ediciones del
DSM y CIE hasta la fecha. Su crtica y por lo tanto, su limitacin, provienen de su
heterogeneidad y su falta de especificidad, dado que un diagnstico concreto puede
provenir de mltiples categoras, del mismo modo que un determinado factor etiolgico
puede generar diferentes diagnsticos. Adems esto queda reflejado en que una misma
intervencin farmacolgica sea utilizada en el tratamiento de trastornos perteneciente a
categoras distintas. Por otro lado, los enfoques dimensionales ofrecen un mayor valor
predictivo sobre variables clnicas, etiolgicas o pronsticas que las categoriales.
Los modelos dimensionales ya fueron considerados en el proceso de elaboracin
del DSM-IV y descartados debido fundamentalmente a la creencia que los lmites
categricos son considerados esenciales en la toma de decisiones clnicas. Esto se
basara en que como el clnico estara habituado y en cierta forma obligado a tomar
decisiones de tipo categorial como es el caso de si tratar o no a un determinado paciente,
si ingresarlo o no, si pautar medicacin y/o psicoterapia, estara abocado a un sistema
categrico del diagnstico. Sin embargo, la evaluacin dimensional parece ms til para
predecir las necesidades del tratamiento y la evolucin clnica. El modelo dimensional
clasifica los casos clnicos basndose en la cuantificacin de atributos ms que en la
asignacin de categoras y por lo tanto se extiende ms all de los lmites diagnsticos
categricos convencionales y es de mayor utilidad en la descripcin de los fenmenos
que se distribuyen de manera continua y que no poseen lmites definidos con la
normalidad o con los estados emocionales o comportamentales ligeramente alterados.
El ejemplo ms evidente lo constituiran los trastornos de personalidad en los que segn
el modelo dimensional cada rasgo sera evaluado en un continuum en lugar de asumir
categoras aisladas y la personalidad de cada sujeto es descrita a lo largo de un rango de
dimensiones de modo que la distincin entre el trastorno de la personalidad y su ausencia
desaparece. A pesar de que este sistema aumentara la fiabilidad y proporcionara mayor
informacin clnica, tambin conlleva importantes inconvenientes para la prctica clnica y
46
la investigacin. Por una parte, la cuantificacin de atributos ya sea meramente numrica
o de otra forma resulta menos familiar y clara que los nombres de las categoras de los
trastornos mentales. Adems, no existe un consenso para la eleccin de las dimensiones
ptimas que deberan usarse en la clasificacin nosolgica.
Entre las propuestas concretas que se han realizado de cara al DSM-V se ha
recomendado que los criterios diagnsticos para los trastornos por uso de sustancias
incluyeran la opcin de una aproximacin ms dimensional si bien preservando el
enfoque categorial existente. Por lo tanto, sin alterar la definicin categrica del trastorno
adictivo se aadira ciertas reglas dimensionales a la nomenclatura oficial. Para ello se
incorporara un nivel b- sico de dimensionalidad a los sntomas individuales incluidos en
el diagnstico del DSM, de modo que se aadiran equivalentes dimensionales a las
definiciones categricas de los trastornos por uso de sustancias. Por lo tanto, el
componente diagnstico dimensional del DSM-V se fundamentara a partir de estos
sntomas dimensionalizados.
La patologa dual en la clasificacin diagnstica de los trastornos adictivos
Dcadas de investigacin epidemiolgica y neurobiolgica han puesto de manifiesto la no
slo ntima, sino tambin significativa relacin entre otros trastornos psicopatolgicos y
los trastornos adictivas. De hecho, la mayora de pacientes adictos presentan otros
sntomas psiquitricos lo que no slo afectar al bienestar, la calidad de vida y la
comorbilidad fsica, sino que adems ilustra la gran variabilidad clnica en la presentacin
del paciente adicto. Estas slidas evidencias estn cambiando la ya anticuada visin de
la simple concurrencia casual de dos trastornos categorialmente separados y la robusta y
a la vez heterognea comorbilidad viene a reflejar el solapamiento medioambiental,
gentico y neurobiolgico que da lugar a estas dos manifestaciones dimensionales de la
psicopatologa. A pesar de todo, en el modelo categorial existente en la actualidad, la
patologa psiquitrica asociada queda relegada a la tipificacin de comorbilidad
psiquitrica y sin embargo, es este uno de los principales retos en sistemas de
clasificacin estrictamente basados en modelos catagricos.
Otro aspecto clnico muy relevante considerando la elevada presencia de la
patologa dual es que la evolucin premrbida, el curso clnico o la respuesta del
tratamiento de pacientes con por ejemplo trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad, esquizofrenia, depresin o dependencia de
alcohol no puede ser extrapolada de ensayos clnicos sobre abordajes psicosociales o
farmacolgicos en los que nicamente son seleccionados grupos de pacientes con
trastornos categricos puros. Por ello, entre otros motivos, se ha sugerido la inclusin de

47
dimensiones especficas del nimo, la ansiedad y el control de los impulsos en la
nosologa del trastorno adictivo.
En cualquier caso, considerando que los trastornos por uso de alcohol, y de otras
sustancias abarcan un grupo muy amplio y heterogneo de diagnsticos, con una gran
variabilidad individual o transcultural, ms aun con la inclusin del juego patolgico y
posiblemente de otras conductas adictivas sin sustancias y mxime teniendo en cuenta la
elevada comorbilidad de otros trastornos mentales, parece razonable la necesaria
inclusin de un componente dimensional derivado empricamente al diagnstico
categorial. De hecho, el posible diagnstico dimensional debera estar asociado a la
definicin categorial del trastorno adictivo, de modo que no alterara la taxonoma actual,
sino que constituira la base para que el diagnstico dimensional fuera la base de futuras
revisiones de los sistemas de clasifi- cacin y diagnstico ms all de DSM-V y CIE-11.
En cualquier caso los dos enfoques diagnsticos, el categorial y el dimensional no son
antagnicos ni auto-excluyentes, sino que deben ser complementarios, no slo porque a
cada categora diagnstica subyace siempre una perspectiva dimensional, sino que
adems cada uno de estos dos modelos proporcional un tipo de informacin especfica.

48
 CAPTULO III: TEORAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE
LAS DROGODEPENDENCIAS
1. TEORAS Y MODELOS BIOLGICOS
Tomado de Becoa, E. (s.f). Bases tericas que sustentan los programas de
prevencin de drogas. Universidad De Santiago de Compostela. Galicia-Espaa.

Una de las explicaciones que ha estado desde siempre presente para entender o

explicar la causa de un trastorno, sea fsico o mental, es que el mismo es una

consecuencia de un dficit biolgico, una causa gentica, una lesin, o una alteracin

cerebral que es responsable del mismo. En el campo de las drogodependencias es

innegable el papel que las distintas drogas producen en el cerebro y en los restantes

rganos corporales. Sin embargo, esta explicacin se convierte en reduccionista si la

causa, o la principal causa, de la dependencia de las drogas se reduce en la explicacin

a slo causas biolgicas, o al mero efecto del funcionamiento cerebral como

consecuencia de la ingestin de esa droga concreta. Por desgracia, en muchas

ocasiones, nos encontramos explicaciones simplistas de este tipo. A continuacin

indicamos las bases neurobiolgicas de la adiccin, que es un elemento importante, pero

un elemento ms de la comprensin de las drogodependencias, y que si se utiliza

aisladamente, se convierte en una explicacin simple y parcial.

Los investigadores han intentado descubrir aspectos comunes en los procesos de

adiccin, refuerzo y abstinencia de diversas drogas. Sin embargo, esta tarea no es
sencilla. Las drogas tienen acciones mltiples, incluso a veces contradictorias, suelen
tomarse en combinacin y en ambientes que es complejo simularlos en el laboratorio. A
pesar de estas dificultades, en la actualidad se conocen con bastante detalle las bases
neurobiolgicas del abuso y dependencia de las drogas. La actuacin conjunta del
reforzamiento y de los mecanismos de neuroadaptacin son claves en el consumo de
drogas. En la actualidad hay pocas dudas sobre cul es la base biolgica de ambos
factores. Se han identificado circuitos neuronales de gratificacin e incluso cambios
intracelulares comunes asociados a la administracin crnica de morfina y de cocana,
que se estn utilizando como modelos para el estudio de la mayora de las otras
adicciones (ej., nicotina, alcohol, etc.). La evidencia apunta a una neuroanatoma comn
a todas las drogas adictivas. Los mecanismos neurobiolgicos implicados en el proceso
49
adictivo han sido localizados en el encfalo anterior (neocrtex, ganglios basales, sistema
lmbico, tlamo e hipotlamo), que integra la funcin del sistema lmbico con la del
sistema motor extrapirmidal. El mesencfalo y sus conexiones con la regin del ncleo
accumbens en la parte anterior de la base del encfalo anterior, parecen desempear un
papel crtico al mediar no slo los efectos reforzantes agudos de las drogas, sino que
tambin parecen estar implicados en los aspectos motivacionales de la abstinencia
(Koob, 1993).

Como ya sealamos en el prrafo anterior, un factor fundamental para que se produzca

el consumo de drogas es el reforzamiento. Es un contructo terico por el cual un estmulo
(ej., un estmulo incondicionado, tal como la droga en s misma o los sntomas de
abstinencia de la droga, o un estmulo condicionado, tal como la conducta ritual de toma
de la droga) aumenta la probabilidad de respuesta (ej., continuar con el consumo de la
droga). Las drogas adictivas pueden funcionar como reforzadores positivos o negativos.
En el reforzamiento positivo, un estmulo reforzante (ej., euforia inducida por el consumo
de drogas) aumenta la probabilidad de volver a consumir droga. En el reforzamiento
negativo, el incentivo para volver a consumir se produce por el alivio de un estado
displacentero (ej., los sntomas del sndrome de abstinencia). Adems de sus efectos
reforzantes directos, las drogas pueden motivar conductas indirectamente a travs de
estmulos ambientales con los cuales han llegado a asociarse (ej., reforzamiento
condicionado) (Roberts y Koob, 1997). Las propiedades de un reforzador positivo de las
sustancias psicoactivas se han relacionado con los estados subjetivos de placer y euforia
que producen estas sustancias en los humanos. Las sustancias psicoactivas tienen la
capacidad de actuar como refuerzos positivos, ejerciendo la misma funcin, en relacin a
la conducta, que un estmulo reforzador convencional.

En la dcada de los cincuenta, algunos investigadores sugirieron que las drogas que
provocaban adiccin actan sobre un conjunto de reas cerebrales llamadas sistema de
recompensa cerebral. Los mecanismos cerebrales del refuerzo fueron establecidos
inicialmente por Olds y Milner en 1950, al observar que la estimulacin elctrica de
algunas regiones del encfalo produca un efecto reforzante para el organismo. Las
drogas ejercen sus efectos reforzadores al actuar sobre diferentes regiones cerebrales
que estn interconexionadas entre s por diversos sistemas neurotransmisores y que se
denominan vas o circuitos cerebrales de recompensa (un circuito puede ser definido
como un grupo conectado de neuronas que pasa informacin relacionada con una
funcin especfica). El sistema de recompensa cerebral consta de cuatro regiones
diferentes del Sistema Nervioso Central: el haz prosenceflico medial, el rea tegmental

50
ventral, el hipotlamo lateral y algunas reas de la corteza prefrontal (Altman, Everitt,
Glautier et al., 1996; Goldstein, 1994; Self y Nestler, 1995; Ramos, 1993). Olds encontr
un lugar especialmente favorable a la estimulacin intracraneal, la va nerviosa conocida
como el haz prosenceflico medio. Muchas de las neuronas de este haz tienen su origen
en el cerebro medio, en el rea ventral tegmental. A este importante tracto nervioso,
situado en el sistema lmbico del cerebro medio, se le conoce como la va dopaminrgica
mesolmbica. Lleva mensajes a varios grupos de clulas nerviosas en muchas partes
delanteras del cerebro, incluyendo los ncleos accumbens y el crtex frontal. Las
neuronas de esta va se llaman dopaminrgicas porque producen el neurotransmisor
dopamina. La dopamina es un neurotransmisor que interviene en la mediacin de la
recompensa (Di Chiara y Norh, 1992; Koob, 1992). Numerosos estudios apoyan los
efectos de refuerzo positivo, asociados con el aumento de niveles sinpticos de
dopamina (Wise, 1988). La neurotransmisin dopaminrgica desempea un papel
fundamental en el refuerzo cerebral (Koob, 1992; Snyder, 1984). Mientras la hiptesis
inicial sugera que el refuerzo de estimulacin cerebral elctrica provocaba directamente
una neurotransmisin en la dopamina, ahora se piensa que la activacin de las neuronas
dopaminrgicas se da como una convergencia despus de la activacin del sistema de
fibras mielnicas de direccin caudal, cuyas neuronas carecen de las propiedades
asociadas a las neuronas dopaminrgicas (Wise y Rompre, 1989). Las drogas adictivas
aumentan el refuerzo cerebral a travs de sus acciones sobre esa convergencia. Los
efectos de la dopamina en la va de recompensa se pueden producir de modo distinto,
dependiendo del tipo de sustancia (Altman et al., 1996; Goldstein, 1994). Por ejemplo, los
narcticos (y los neurotransmisores opioides endgenos) inhiben la liberacin de GABA
en el rea ventral tegmental, dando libertad a las neuronas de dopamina de disparar ms
rpidamente. La cocana y las anfetaminas bloquean la recaptacin de la dopamina en
las terminaciones nerviosas, se acumula ms dopamina en la sipnasis, y de este modo
sus efectos se incrementan notablemente. Parece que no slo la cocana, las
anfetaminas y los narcticos aumentan los efectos de la dopamina en la va de
recompensa, sino que la nicotina y el alcohol tambin tienen esta propiedad.

Aunque los efectos positivos del reforzamiento de las drogas son crticos para

establecer la conducta adictiva, tanto los efectos del reforzamiento positivo como

negativo son probablemente importantes para mantener el consumo de la droga una vez

que se ha desarrollado la adiccin. El adicto est sometido a un control conductual

bidireccional: el reforzamiento positivo de la droga y los efectos negativos de su ausencia,

51
una vez desarrollada la adiccin (Stolerman, 1992). Las sustancias adictivas son capaces

de reforzar positivamente la conducta de un individuo de forma similar a como lo hacen

los reforzadores naturales (ej., agua, sexo). Pero a diferencia de stos, las drogas

estimulan directamente el circuito de recompensa cerebral, que acabamos de describir.

El otro factor clave en el proceso que contribuye al proceso adictivo es la

neuroadaptacin. Es un estado producido por la accin repetida de una sustancia
psicoactiva sobre las clulas neuronales, que provocan en esta una serie de cambios
destinados a recuperar el nivel de funcionamiento previo a la accin de la sustancia. Se
refiere a los procesos por los cuales los efectos iniciales de las drogas son intensificados
(sensibilizacin) o atenuados (contraadaptacin) (Altman et al., 1996; Roberts y Koob,
1997). La neuroadaptacin es un proceso de modulacin que puede conducir a un
aumento en los efectos del reforzamiento positivo y negativo (Roberts y Koob, 1997). Los
mecanismos neuoroadaptativos fundamentales son la sensibilizacin y la
contraadaptacin. La sensibilizacin se refiere al fenmeno mediante el cual los efectos
de una droga aumentan despus de su administracin repetida. Parece que est
mediada por el sistema dopaminrgico mesolmbico (ver Robinson y Berridge, 1993). El
proceso de sensibilizacin, por el cual se produce en el sistema mesolmbico una
activacin intensificada de la funcin de la dopamina, puede representar un mecanismo
de neuroadaptacin dentro de los sistemas. Otro sistema que puede tener un importante
papel en la sensibilizacin, representando un mecanismo entre sistemas de
neuroadaptacin, implica el factor liberador de corticotropina. Cuando se produce una
situacin de estrs, el hipotlamo libera la sustancia corticotropina a la sangre del
sistema porta que comunica al hipotlamo con la hipfisis. La corticotropina hace que la
hip- fisis libere una sustancia hormonal llamada hormona adrenocorticotrpica en el
torrente circulatorio. Esta hormona hace a su vez que la corteza suprarrenal libere sus
hormonas. Este sistema de respuesta al estrs se le conoce por el eje hipotalmico-
pituitario-suprarrenal. La exposicin a una variedad de estresores puede producir la
sensibilizacin a los efectos de la droga y el sistema de respuesta al estrs mediado por
la corticotropina puede estar implicado en esta sensibilizacin (Roberts, Lessov y Phillips,
1995). Los sistemas de neurotransmisin excitadores tambin pueden representar una
fuente de sensibilizacin entre sistemas para el consumo de sustancias (Wise, 1988).

La contraadaptacin se refiere a los procesos que son puestos en marcha para

contrarrestar los efectos de la droga (Wikler, 1980). Por ejemplo, la tolerancia es la
reduccin en los efectos de la droga, despus del consumo repetido de la misma.

52
Requiere la administracin repetida o el aumento de dosis para mantener los mismos
efectos (Hales y Yudofsky, 1987). Actualmente se conocen varios tipos de tolerancia (ej.,
farmacocintica, farmacodinmica, condicionada) (Altman et al., 1996; Becoa, 1995;
Graa, 1994). El sndrome de abstinencia es otro proceso contraadaptativo (Roberts y
Koob, 1997). En este caso, los procesos iniciados para contrarrestar los efectos agudos
de la sustancia se ponen de manifiesto cuando se saca la droga; por lo tanto, con
frecuencia los sntomas del sndrome de abstinencia son opuestos a los efectos
originales de la droga. Al igual que la sensibilizacin, adaptaciones dentro y entre
sistemas parecen subyacer a la contraadaptacin. Los investigadores han encontrado
niveles de dopamina disminuidos en el ncleo accumbens durante el sndrome de
abstinencia de la cocana, opiceos y alcohol (Di Chiara y North, 1992; Rossetti, Hmaidan
y Gessa, 1992; Weiss, Lorang, Bloom y Koob, 1993). Estos resultados son opuestos a los
producidos por la exposicin aguda a esas drogas. Adems, durante el sndrome de
abstinencia del alcohol la transmisin de GABA disminuye y la del glutamato aumenta,
siendo tambin estos efectos opuestos a la exposicin aguda. Al igual que en el caso del
sistema cerebral del factor liberador de la corticotropina y el eje hipotalmico-pituitario-
suprarrenal pueden dar lugar a una contraadaptacin entre sistemas (Koob, Rassnick,
Heinrichs y Weiss, 1994). Por tanto, hoy se conocen bastante bien los mecanismos
cerebrales relacionados con el consumo de drogas. Sin embargo, centrar toda la
explicacin del problema de las drogodependencias en ello sera incorrecto, dado que
hay factores antecedentes, concomitantes y consecuentes al consumo o no consumo que
son iguales o ms importantes que los biolgicos.

2. MODELO DE SALUD PBLICA, DE CREENCIAS DE SALUD Y DE

COMPETENCIA
El fenmeno de las drogodependencias es complejo y se han propuesto distintas
teoras y modelos para su explicacin. Una de stas es la del modelo de salud pblica, a
partir del cual se propusieron luego tanto el modelo de creencias de salud como el
modelo de competencia. El modelo de salud pblica aplicado al campo de las
drogodependencias lo que hace es ampliar el modelo utilizado en la salud pblica para
las enfermedades infecciosas a las drogodependencias. En este modelo, una
enfermedad infecciosa es la consecuencia recproca del husped, el medio ambiente y el
agente. En el caso de las drogas, el husped es el individuo; el medio ambiente, es el
medio biolgico, social y fsico; y, el agente las drogas. Ntese que la epidemiologa, una
tcnica de gran importancia, desarrollada fundamentalmente dentro de la medicina
preventiva y salud pblica, ha hecho relevantes aportaciones al campo del conocimiento

53
de la prevalencia de las drogodependencias, lo que nos ha facilitado conocer ms este
fenmeno.

Cuando el modelo de salud pblica se aplica como tal al campo de las

drogodependencias (Bukoski, 1995), lo que se pretende es aumentar la resistencia
individual al agente, por ejemplo mediante el entrenamiento en resistencia frente a la
presin del grupo; proteger a los individuos frente al agente, lo que se puede hacer a
travs de acciones como educacin sobre las drogas o desarrollar modelos de
abstinencia; tambin mediante el aislamiento del husped frente al agente, como por
ejemplo a travs de escuelas libres de drogas, zonas comunitarias libres de drogas, etc.;
y, finalmente, a travs de la modificacin del agente para disminuir su dao, como por
ejemplo consiguiendo disminuir o eliminar el contenido de distintos componentes en la
sustancia (ej., disminuir o eliminar el contenido de alcohol en las bebidas alcohlicas;
promover la utilizacin de cigarrillos bajos en nicotina; utilizar una jeringuilla de cada vez
para evitar compartirlas con otras personas, etc.). Muchos de los programas de reduccin
de daos parten de estos principios.

A pesar de que el modelo de salud pblica ha sido sumamente til para el control de
las enfermedades infecciosas y la eliminacin de los contagios masivos, a diferencia de
otras pocas de la historia, es de escasa utilidad aplicado al campo de las
drogodependencias. Esto viene motivado por el gran nmero de factores que se
relacionan con el consumo de las distintas drogas, como iremos viendo paulatinamente a
lo largo de estas pginas. Por ello, su utilizacin es escasa cara a la aplicacin de
programas preventivos, aunque en ocasiones se puede partir del mismo y
complementarse con otros. Un modelo derivado del anterior, y que ha sido ms til es el
conocido como modelo de creencias de salud. Este modelo fue elaborado originalmente
por un grupo de investigadores de la seccin de estudios del comportamiento del Servicio
de Salud Pblica de los Estados Unidos entre los aos 1950 y 1960. Durante las ltimas
tres dcadas este modelo ha sido una de las aproximaciones psicosociales ms
ampliamente utilizadas para explicar la conducta relacionada con la salud. El modelo de
creencias de salud (Becker y Maiman, 1975) tiene como elementos fundamentales la
susceptibilidad percibida, la severidad percibida, los beneficios percibidos y las barreras
percibidas. La susceptibilidad percibida se refiere a las percepciones individuales de la
vulnerabilidad personal a enfermedades o accidentes especficos. La naturaleza
(percepcin de susceptibilidad) y la intensidad (severidad percibida) de estas
percepciones pueden afectar de manera importante a la hora de adoptar o no una

54
conducta concreta. La combinacin de la susceptiblidad y severidad se conoce por
amenaza percibida (Rosenstock, Strecher y Becker (1994).

No obstante, cuando un individuo piensa en la posibilidad de un cambio de conducta,

no valorar slo la susceptibilidad y la severidad, tambin evaluar los beneficios y los
costes de realizar una conducta de salud concreta (Becker y Maiman, 1975). Por ejemplo,
una persona puede sentirse vulnerable, cuando experimenta una tos matutina, se fatiga
al subir las escaleras, etc. Supongamos que estos sntomas los achaca a su conducta de
fumar. Entonces la persona puede pensar que dicha conducta est comprometiendo su
salud y, adems, cree que le acarrear consecuencias negativas importantes para su
salud. Por tanto, percibe el fumar como un serio riesgo potencial, o como un indicador, de
sus problemas fsicos, Y, a la inversa, es poco probable que la persona adopte alguna
medida cuando sopese que la probabilidad de daar su salud (ej., cncer de pulmn) es
baja o que las consecuencias adversas, derivadas de su actual hbito no saludable, son
mnimas, adems de percibir pocos beneficios y coste (ej., engordar) demasiado grandes
por dejarlo.

Otro concepto que se consider en las primeras formulaciones del modelo fue el de las
seales para la accin. Sera algn estmulo o seal que moviliza y trae las creencias
importantes a la conciencia del sujeto y as lo lleva a implicarse en una accin particular.
Por ejemplo, si una persona se siente susceptible de que se le desarrolle un cncer de
pulmn porque fuma, es probable que si un amigo se muere por este motivo intente dejar
de fumar. Ultimamente se ha comprobado que son importantes, aunque no se han
estudiado de modo sistemtico (Rosenstock et al., 1994). Aunque estos factores forman
el ncleo central del modelo, la investigacin apunta a que hay tambin otros factores
implicados. Distintas variables demogrficas (ej., sexo, edad, raza), psicosociales (ej.,
personalidad, clase social, presin de los compaeros) y variables estructurales, pueden
afectar a las percepciones individuales y, por lo tanto, influir las conductas relacionadas
con la salud. Se asume que estas variables pueden influir de modo indirecto sobre la
amenaza percibida y los beneficios (Becker y Maiman, 1975). Especficamente, los
factores sociodemogrficos, como el rendimiento acadmico, podran tener un efecto
indirecto sobre la conducta al influenciar la percepcin de susceptibilidad, severidad, los
beneficios y las barreras. Actualmente, tambin se ha incluido dentro del modelo el
concepto de autoeficacia desarrollado por Bandura (1977). Para que el cambio de una
conducta tenga xito, la persona debe sentirse amenazada por la misma (susceptibilidad
percibida y severidad) y creer que el cambio de la misma ser beneficioso y, adems,
debe sentirse competente para realizar dicho cambio (Rosenstock et al., 1994). Es poco

55
probable que alguien intente cambiar una conducta potencialmente daina si tiene dudas
sobre su capacidad para cambiarla.

Tambin dentro del campo de la salud pblica, pero con otra perspectiva, se comienza
en los aos 20 en la Unin Sovitica a hacer un especial nfasis en la proteccin de la
salud y en la educacin para una cultura de la salud (San Martn y Pastor, 1984). En los
aos siguientes esta concepcin se ir extendiendo a otros pases y dar lugar en los
aos sesenta al nacimiento de la salud comunitaria y de la atencin primaria de salud
(Costa y Lpez, 1989). La salud y la enfermedad no son fenmenos que se producen
exclusivamente en el espacio privado de nuestra vida personal, sino que tienen lugar en
un espacio social y ecolgico en el que vivimos, en el que tambin influye el sistema
poltico (Costa y Lpez, 1989). Desde mediados de la dcada de los aos setenta,
distintos autores abogan por un modelo de competencia como alternativa al modelo del
dficit, que primaba hasta esos momentos (ej., Albee, 1980).

El modelo de competencia, inspirado en la psicologa comunitaria, encierra

perspectivas francamente prometedoras para el logro de muchos de los objetivos de la
salud pblica y comunitaria. La clave de este modelo es intervenir anticipndose a los
problemas para evitarlos, ms que tratar de ayudar a los sujetos a superar los problemas
(Costa y Lpez, 1998; Winett, King y Altman, 1991). El modelo de competencia presenta
varias ventajas con respecto al modelo de dficit, predominante hasta entonces: 1) el
constructo de competencia est firmemente establecido dentro de la teora del desarrollo
onto y filogentico del ser humano; 2) los estudios longitudinales ponen de manifiesto que
es la ausencia de competencias de adaptacin amplias, y no la presencia de grupos de
sntomas por s mismos, lo que es ms predictivo de la psicopatologa a largo plazo; 3) el
hacer ms nfasis en sistemas teraputicamente relevantes y menos en contextos
patolgicos; 4) se centra en intervenciones preventivas diseadas para promover el
desarrollo cognitivo, habilidades conductuales y socioemocionales, que conducirn a
resultados adaptativos y a un sentido de control personal; y, 5) el paradigma de
competencia puede servir como una fuerza unificadora dentro de la psicologa,
fundamentalmente dentro de la psicologa comunitaria y la psicologa preventiva
(Masterpasqua, 1989). El modelo de competencia tiene dos objetivos fundamentales
(Costa y Lpez, 1989): 1) promover la competencia individual; y, 2) desarrollar
comunidades y organizaciones competentes. La relacin salud-enfermedad y la
promocin de la salud depende de la mejora del entorno y del repertorio del individuo. El
modelo de competencia tiene sus orgenes en el modelo terico de prevencin que
propuso Albee (1982), para explicar el riesgo de presentar problemas de conducta.

56
Posteriormente, Rhodes y Janson (1988) lo adaptaron para explicar el riesgo de
comenzar a consumir drogas. Segn estos autores, el riesgo de empezar a consumir
sustancias se podra expresar a travs de una fraccin en la que en el numerador se
colocara el estrs y en el denominador el apego, las habilidades de afrontamiento y los
recursos disponibles.

Cuanto mayor sea el peso del numerador y/o menor el del denominador, mayor ser el
riesgo de iniciarse al consumo de drogas. El riesgo aumenta en la medida en que el
individuo tenga niveles elevados de estrs, mientras que disminuye en funcin de un
mayor apego, de ms habilidades de afrontamiento y de mayores recursos. El primer
recurso para contrarrestar el factor del numerador, el estrs, sera la de fomentar una
relacin estrecha entre padres e hijos. La segunda, sera dotar al joven de habilidades
necesarias para afrontar con xito las dificultades a las que pueda estar expuesta la
persona (Wills y Shiffman, 1985). Se incluiran fundamentalmente habilidades de solucin
de problemas, habilidades sociales, estrategias de manejo del estrs y habilidades de
autocontrol. Y, la tercera, es la presencia de recursos adecuados en la comunidad. Para
ello es necesario facilitar la disponibilidad de alternativas necesarias para competir con el
consumo de drogas, como escuelas adecuadamente equipadas, servicios sociales,
oportunidades para el ocio y el empleo, etc. (Glynn, 1984; Wills y Vaughan, 1989).

El modelo de competencia, desde la perspectiva del consumo de drogas, se centrara,

principalmente, en dos clases de personas. Por un lado, los individuos que no han
probado las drogas, para que no lleguen a iniciarse al consumo. Y, por otro, en los
individuos vulnerables (ya bien hayan manifestado los primeros sntomas para un
diagnstico precoz o no de consumo de sustancias) para llevar a cabo las estrategias de
intervencin preventivas adecuadas a las necesidades de los mismos. En funcin de lo
expuesto, el modelo de competencia se nutre de dos elementos fundamentales, que son
los sujetos y las comunidades competentes. La dificultad fundamental en este punto es
qu se entiende por un sujeto o una comunidad competente. No hay un acuerdo entre los
autores acerca de las caractersticas que definiran a un individuo o a una comunidad
competente. Hay mltiples definiciones de ambos elementos. Entre ellas sealar, por
ejemplo, la de Water y Sroufe (1983) para definir a un individuo competente y la de
Cottrell (1976) para definir una comunidad competente. Para Waters y Sroufe (1983) la
persona competente es aquella que puede hacer uso de los recursos personales y
ambientales para conseguir un buen resultado evolutivo. Para Cottrell (1976) una
comunidad competente es aquella en que las partes que la componen: 1) pueden
colaborar eficazmente en identificar los problemas y las necesidades de la comunidad; 2)

57
logran un consenso de trabajo sobre metas y prioridades; y, 3) colaboran eficazmente en
las acciones requeridas.

La ventaja de este modelo es que se puede aplicar tanto a la prevencin primaria como
a la secundaria. Es posible, por tanto, desde ambas perspectivas disear programas de
prevencin y de intervencin, ya sea para actuar sobre el desarrollo del sujeto o de la
comunidad o de ambos.

3. TEORAS DEL APRENDIZAJE

La teora del aprendizaje explica la conducta como un fenmeno de adquisicin que
sigue unas leyes, las del condicionamiento clsico, operante y aprendizaje social. Sin
embargo, se han propuesto explicaciones a partir de cada uno de los distintos
paradigmas de aprendizaje, aunque en el momento actual el que permite explicar de
modo comprensivo la conducta de consumo de drogas es la del aprendizaje social,
especialmente para su inicio, como veremos posteriormente en otro captulo. En ste
vamos a exponer la explicacin del consumo de drogas, basndonos en el
condicionamiento clsico y operante.

3.1. Condicionamiento clsico

El condicionamiento clsico es un tipo de aprendizaje que consiste en aparear un
estmulo neutro (ej., toque de una campana) con un estmulo incondicionado (ej., comida)
que produce una respuesta refleja (ej., salivacin). Este estmulo neutro recibe en el
proceso de condicionamiento el nombre de estmulo condicionado. Despus de que el
estmulo condicionado es seguido repetidamente por el estmulo incondicionado (en
nuestro ejemplo toque de una campana-comida), la asociacin entre ambos se aprende.
Luego, el estmulo condicionado por s solo producir una respuesta, que se llama
condicionada (salivacin), sin estar presente el estmulo incondicionado (comida). Esto
es, una vez establecido el proceso de condicionamiento se salivar ante el toque de la
campana sin estar presente la comida. En el condicionamiento clsico los nuevos
estmulos obtienen el poder de producir la conducta respondiente. El ejemplo anterior, es
conocido popularmente como el condicionamiento del perro de Pavlov, por ser Pavlov
quien descubri el condicionamiento clsico (Pavlov, 1968), estudiado primero en
animales y luego en otras especies como en la humana. Es uno de los modos en que
aprendemos distintas conductas desde los estmulos incondicionados innatos como son
la comida, la bebida y el aire, mediante la asociacin con otros estmulos del ambiente
presentes ante los mismos.

Hoy sabemos que muchas respuestas pueden ser clsicamente condicionadas (Klein,
1994). Adems, en los humanos tiene gran relevancia el condicionamiento de segundo
58
orden o de orden superior, en donde un estmulo (denominado EC2) puede producir la
respuesta condicionada (RC) sin ser emparejado con el estmulo incondicionado (EI),
siempre que haya sido emparejado previamente con otro estmulo condicionado (EC1).
Los procesos de generalizacin y discriminacin facilitan esto.

No siempre emparejar un estmulo neutro con un estmulo incondicionado asegura que

se produzca automticamente la adquisicin de la respuesta condicionada. Los factores
que determinan si se adquiere o no la respuesta condicionada tras el emparejamiento de
estmulo condicionado (EC)-estmulo incondicionado (EI) son (Klein, 1994): 1) el EC y el
EI tienen que estar en contigidad, es decir, el EC debe preceder al EI durante un breve
perodo de tiempo, 2) la magnitud de la RC est determinada por la intensidad del EC, del
EI o de ambos; 3) la naturaleza del EC afecta a la magnitud de la RC adquirida tras el
emparejamiento EC-EI; 4) el EC debe preceder sin excepcin a la aparicin del EI; y, 5)
el EC debe proporcionar una informacin ms fiable sobre la aparicin del EI que otros
estmulos del ambiente. Otro principio importante es el de extincin. La extincin de la RC
se produce cuando se presenta el EC sin ir seguido del EI. Ante ello, la fuerza de la RC
disminuye de tal modo que si continan las presentaciones del EC sin el EI finalmente el
EC dejar de producir la RC. Sin embargo, puede reaparecer la RC tras la extincin,
denominndose a este proceso de recuperacin espontnea, lo cual es un grave
problema en aquellas personas que han consumido previamente drogas y las han
abandonado, ya que ms adelante puede producirse este proceso (Klein, 1994).

En el campo de las adicciones y drogodependencias se ha encontrado el modo en que

se aprenden dichas conductas de ingestin de drogas, habindose realizado la mayora
de los estudios con animales por cuestiones de tipo tico, comprobndose tambin en
parte en humanos.

Uno de los ejemplos ms conocidos es la observacin por parte de Wikler (1965) de

que aquellos individuos que haban sido adictos a los opiceos, a veces mostraban
seales de un sndrome de abstinencia, meses ms tarde de haberse administrado la
ltima dosis, como lagrimeo, bostezos y rinorrea. Esto le llev a plantear un proceso de
condicionamiento, que l llam con el nombre de sndrome de abstinencia condicionada.
Esto implicaba que los episodios de abstinencia (respuesta incondicionada) se habran
apareado con estmulos ambientales (estmulos condicionados). Esto implica que la
presencia de estos estmulos o el hecho de pensar en ellos puede provocar una
respuesta condicionada de abstinencia (Graa, 1994).

A partir de aqu, tanto Wikler como posteriormente otros autores han elaborado
explicaciones basadas en el condicionamiento clsico en sujetos dependientes de la
59
herona y de otras sustancias, donde los conceptos bsicos son los de sndrome de
abstinencia condicionado, tolerancia condicionada, respuestas condicionadas
compensatorias, respuestas condicionadas similares y deseo o querencia (Graa, 1994;
Becoa, 1995). Varios estudios han demostrado que distintos estmulos ambientales
influyen en el desarrollo de la tolerancia a las drogas (ej., Siegel, 1976). Este tipo de
tolerancia se denomina conductual, diferenciandola de la disposicional (capacidad del
organismo para convertir la droga circulante por el torrente sanguneo en compuestos
inactivos que son excretados) y de la farmacodinmica (cambios que se producen dentro
de los sistemas afectados de manera que una misma cantidad de droga que alcanza sus
lugares de accin produce un efecto menor por la existencia de un mecanismo de
contraadaptacin en el SNC) (Jaffe, 1982). La tolerancia conductual, a diferencia de las
anteriores, no slo depende de la experiencia directa con la droga sino tambin de la
experiencia con las seales ambientales que estn presentes en el momento de la
autoadministracin de la sustancia (Siegel, 1981). El desarrollo de la misma, tal como
describe Graa (1994), es el siguiente: cuando una droga (estmulo incondicionado, EI)
se administra, su efecto (respuesta incondicionada, RI) va precedido de la estimulacin
ambiental en que se realiza la administracin (est- mulo condicionado, EC). Si la
respuesta condicionada (RC) que elicita la estimulacin ambiental es de signo opuesto al
efecto de la droga (EI), entonces se produce una respuesta condicionada compensatoria.
El ejemplo caracterstico se ha encontrado en animales a los que se les haba inyectado
morfina que produce analgesia, y que se observaron respuestas de hiperalgesia en
pruebas de condicionamiento (Siegel, 1975). Si estas respuestas condicionadas
compensatorias interactan con los efectos incondicionados de la droga, el resultado ser
una debilitacin progresiva de dichos efectos a medida que las respuestas condicionadas
vayan creciendo. Esta atenuacin de los efectos de una droga a lo largo de la repeticin
de sus administraciones define el fenmeno de la tolerancia condicionada. Este efecto se
ha encontrado no slo en la morfina sino en otras drogas psicoactivas (cfr. Graa y
Garca, 1994; Trujillo, 1994).

Otro fenmeno que se ha observado es el de las respuestas condicionadas similares;

esto es, se ha observado que algunos sujetos dependientes de la herona manifiestan
efectos subjetivos y fisiolgicos similares a los de la herona cuando se inyectan en su
lugar una solucin salina (OBrien y Jaffe, 1993). Generalmente, estos efectos, similares
a los de los opiceos, aparecen inmediatamente despus de una autoadministracin y no
en los momentos anteriores a la inyeccin. Este fenmeno ha sido ampliamente
estudiado dentro del efecto placebo (Becoa, 1990; White, Tursky y Schwartz, 1985) y
ms recientemente empieza a conocrsele con el nombre de efecto placebo de las
60
drogas (OBrien, Childress, McLellan y Ehrman, 1993). En este caso se asume que los
efectos similares a la droga o efectos placebo han sido condicionados en el pasado
mediante la exposicin a las drogas bajo circunstancias similares. De modo relevante,
OBrien et al. (1993) indican que con los paradigmas de condicionamiento probablemente
generan, tanto en animales como en humanos, respuestas condicionadas similares a los
efectos de la droga en los estimulantes (anfetaminas y cocana) y respuestas
condicionadas compensatorias en los opiceos. Tambin se ha postulado que las
respuestas condicionadas compensatorias, que median en la tolerancia condicionada,
influyen en la querencia o deseo y en el sndrome de abstinencia (Graa y Carrobles,
1991). Dado que las respuestas condicionadas compensatorias producen una mayor
disposicin a administrarse la droga, ello implica que las mismas incrementan el deseo o
querencia de la droga.

Por tanto, este proceso nos permite explicar por qu una vez que la persona consume
se va a mantener consumiendo. Sin embargo, hemos de hacer notar que estn presentes
otras variables que modulan esto y que viene a constituir lo que se denomina historia de
aprendizaje de la persona, por lo que de los que prueban una sustancia unos seguirn
consumindola y otros no, siendo un amplio conjunto de factores ambientales e internos
los que van a interaccionar finalmente con consumir o no consumir o, en caso de
consumir, seguir o no consumiendo. Por ello, se analiza la conducta cuando se realiza,
no antes de que tenga lugar. Y, cuando se da se explica porque se mantiene o porque se
deja de hacer.

3.2. Condicionamiento operante

La mayora de la conducta humana se emite libremente, aunque est regulada por sus
consecuencias, por los efectos que su emisin produce sobre el medio ambiente. Por ello
a nivel tcnico cuando explicamos la conducta de este modo nos referimos a conducta
operante, recibiendo el nombre de operante cualquier clase de conducta que opera
sobre, o afecta, al ambiente. Una conducta puede alterar el medio bsicamente de dos
modos: aadiendo estmulos que no estaban presentes o retirando estmulos que ya
existan.

El condicionamiento operante permite explicar la conducta y especialmente la de

autoadministracin de drogas. Como sabemos, el condicionamiento operante ha
explicado el hecho de que la probabilidad de ocurrencia de una conducta est
determinada por sus consecuencias (ver Labrador y Cruzado, 1993; Martin y Pear, 1999).
Cualquier evento estimular que incremente la probabilidad de una conducta operante se
denomina estmulo reforzante o reforzador. La droga es un potente reforzador. Un evento
61
estimular que precede y establece la ocasin para la emisin de una respuesta que va
seguida de reforzamiento se denomina estmulo discriminativo.

Los opiceos pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos. Distintos

estudios, tanto en animales como en humanos, han demostrado como la morfina es un
reforzador positivo. En estos estudios se proporciona morfina a dosis pequeas, con lo
que no hay dependencia fsica dado que no haba sndrome de abstinencia una vez
retirada la misma (Graa y Garca, 1994). De igual modo funciona como un reforzador
negativo. Este se relaciona con la nusea, tpico componente aversivo de la conducta de
autoadministracin (Wikler, 1965). Este componente aversivo desaparece con la continua
administracin de opiceos, manifestndose de nuevo todas las caractersticas de
reforzador positivo, una vez establecida la dependencia fsica. En este caso, al dejar de
consumir la sustancia, aparece de forma impredecible el sndrome de abstinencia, que se
puede evitar volviendo de nuevo a consumir. Por tanto, esta conducta (consumo) es
reforzada negativamente e incrementa su probabilidad de ocurrencia, al eliminar el
estado aversivo generado por el sndrome de abstinencia. De este modo, el opiceo, al
funcionar como reforzador negativo, mantiene la conducta de bsqueda y de
autoadministracin de la droga no por el estado que genera en el organismo sino para
aliviar el estado de aversividad; esto es, para aliviar el sndrome de abstinencia.

Muoz (1997) presenta en un estudio de caso de un heroinmano como una serie de

estmulos condicionados (ECs) elicitan respuestas condicionadas (RCs) implicadas en la
conducta de bsqueda y autoadministracin de drogas y, como una vez conseguida la
abstinencia de la herona, esas RCs pueden extinguirse mediante la exposicin a los
ECs. Cuando en la situacin de entrenamiento se le presentaban los ECs, como papel de
plata, el mechero, preparar el tubo para fumar, la papelina llena y abierta, el ritual de
autoadministracin, etc., el deseo de herona era importante, disminuyendo a lo largo de
la sesin de exposicin. Lo mismo ocurra para la percepcin de los sntomas de
abstinencia y de las respuestas agonistas. Tambin la evaluacin de distintas respuestas
fisiolgicas, como temperatura, tasa cardaca o respuesta electrodrmica, mostr el
mismo patrn anterior. Claramente, por tanto, en el caso de la herona es claro el proceso
de condicionamiento y cmo podemos utilizar las tcnicas de condicionamiento para
extinguir las respuestas condicionadas. Esto tambin muestra que tanto en sta como en
otras conductas, los reforzadores tienen una influencia poderosa sobre la conducta
humana.

Igualmente reseable es el fructfero campo de estudio de la interaccin del

condicionamiento clsico e instrumental. En ste tiene gran relevancia los sucesos
62
ambientales en que ocurre la conducta. As, sucesos ambientales significativos pueden
funcionar como estmulos incondicionados que se asocian a otros estmulos ambientales
por medio del condicionamiento clsico. En el consumo de opiceos existen muchos
reforzamientos condicionados asociados a la bsqueda, posesin o consumo de la droga.
As, por ejemplo, una vez que la dosis de droga est disponible para inyectarse, sta
sirve de reforzador condicionado para la conducta de preparacin y de estmulo
discriminativo para localizar la vena e inyectarse. En general, un estmulo que est
asociado con una conducta determinada en una cadena de respuestas, puede llegar a
funcionar como un reforzador condicionado para aquellas conductas que le preceden, al
mismo tiempo que sirve como un estmulo discriminativo para la siguiente conducta en la
secuencia. Adems, dado el papel que desempean los programas de reforzamiento
intermitentes para establecer cadenas de conducta, los reforzadores condicionados
adquieren una gran importancia (Graa, 1994).

En los ltimos aos, de igual modo que ha ocurrido con el condicionamiento clsico, en
el condicionamiento operante se considera que los factores cognitivos pueden jugar un
importante papel en el mismo. En esta interpretacin una operante sera condicionada
slo cuando el organismo interpreta que el reforzamiento est controlado por su
respuesta (Seligman, 1975).

Las aplicaciones derivadas del condicionamiento operante, denominadas manejo de

contingencias, son amplias. Desde el condicionamiento operante se han derivado un gran
nmero de tcnicas de cambio de conducta, tanto en lo que atae a los principios bsicos
(reforzamiento y castigo) como a otro amplio con junto derivado de las mismas, como
son ejemplos la extincin, el moldeamiento, el encadenamiento, el desvanecimiento, el
control de estmulos, los contratos de contingencias, etc. Estas tcnicas constituyen uno
de los pilares bsicos de las tcnicas de terapia y modificacin de conducta, tan utilizados
en la clnica como en los programas preventivos. De ah que constituyan una tecnologa
sumamente til para la prctica.

3.3. Teora del aprendizaje social

En la actualidad suele acudirse a la teora del aprendizaje social (Bandura, 1982, 1986)
para explicar el consumo de drogas. Al integrar tanto el condicionamiento clsico,
operante y vicario, permite explicar tanto el inicio como el mantenimiento y abandono del
consumo de drogas, aunque es especialmente indicada para explicar el inicio del
consumo (Esbensen y Elliot, 1994). En un captulo posterior presentamos esta teora de
modo ms amplio dado que la hemos considerado como una teora integradora ms que
simple
63
4. MODELOS BASADOS EN EL ENFOQUE SISTMICO Y EN LOS MODELOS DE
FAMILIA DERIVADOS DE ELLOS
Los modelos de familia ven el consumo de sustancias u otro tipo de problemas como
una expresin de las conductas inadaptadas de uno o ms miembros de la familia, que
producen una disfuncin en el sistema familiar (Waldrom, 1998). La conducta de
consumo de sustancias se puede entender que cumple una importante funcin en la
familia, permitiendo a sta enfrentarse con estresores internos o externos o mantener
otros procesos que se han establecido en la organizacin del sistema. El concepto central
en los modelos de terapia familiar es el de la familia como sistema (Baker, 1998; Lebow
y Gurman, 1998; Foster y Gurman, 1988: Nichols y Schwartz, 1998). El concepto de
sistema en relacin a las familias ya aparece en algunas publicaciones al menos desde
1951, aunque no se conoce con precisin cuando se introdujo el concepto de sistema por
primera vez. Las teoras familiares se nutrieron de la terminologa de la teora general de
sistemas (von Bertalanffy, 1948). El trmino sistema, considerado en este contexto, se
refiere a que las experiencias y conductas de una persona estn asociadas y dependen
de la conducta de los otros miembros de la familia. El entender a la familia como un
sistema supone considerar que el todo es ms que la suma de sus partes. Esto es, las
conductas de un individuo no se pueden entender separadas del resto de su familia. La
familia es el sistema social bsico, bajo el que se agrupan los miembros de la familia y los
procesos (ej., reglas de comportamiento, roles, etc.) que caracterizan las relaciones entre
los miembros, y todos son recprocamente interdependientes. Cada familia es una unidad
psicosocial, caracterizada por un tipo de funcionamiento. Los sistemas de familia
desarrollan patrones de comunicacin y secuencias de conductas para mantener un
equilibrio entre los miembros de la familia. Las familias pueden ser diferentes en las
distintas dimensiones que caracterizan el sistema, incluyendo como estn organizados
los subsistemas para la relacin de funcionamiento, como son de difusas o rgidas los
lmites entre los individuos, subsistemas o la familia y los sistemas extrafamiliares, o
cmo es distribuido el poder en los subsistemas (Haley, 1976; Minuchin, 1974).

Los cuatro aspectos bsicos del funcionamiento familiar son: la estructura, la

regulacin, la informacin y la capacidad de adaptacin (Foster y Gurman, 1988). La
estructura incluye caractersticas tales como el grado de claridad o difusin de los lmites
entre los miembros de la familia, el grado en que existe una jerarqua, etc. La regulacin
se refiere al modo en el cual la familia mantiene sus interacciones. La informacin se
refiere al modo en que los miembros de la familia se comunican unos con otros. La
capacidad de adaptacin es la capacidad de la familia para cambiar antes los desafos
que se vayan produciendo a su estabilidad.
64
 Los modelos de familia han dado un gran paso en el campo de las sustancias de abuso
en los ltimos 30 aos. Este progreso se ha cimentado en el crecimiento de dos aspectos
fundamentales del campo: el estudio de los sistemas de familia y la aplicacin de nuevas
tcnicas de familia para el consumo de sustancias de abuso (Kauffman, 1994). Los
primeros estudios sobre la familia y el abuso de drogas se centraron en el anlisis del
vnculo entre la madre y sus hijos con problemas de drogas y la ausencia o falta de
participacin de los padres. Fort (1954) seal que estas madres eran sobreprotectoras,
controladoras e indulgentes y que estaban dispuestas a hacer cualquier cosa por sus
hijos, excepto dejarlos que fuesen independientes. Este autor tambin encontr una
ausencia virtual frecuente de la figura del padre. Sin embargo, estudios con familias de
clase media han apuntado la presencia de un padre autoritario (Alexander y Dibb, 1975).
Kirschenbaum, Leonoff y Maliano (1974) sealaron que la situacin del padre como un
lider autoritario de la familia pareca ser ficticio, siendo la madre la verdadera cabeza de
familia. Schwartzman (1975) encontr tambin que los padres eran figuras autoritarias o
distantes, pero claramente secundarias a las madres en cuestin de poder. Algunos
autores observaron que el consumo de drogas era imprescindible para mantener el
equilibrio en la interaccin de los miembros de la familia, resolviendo la desorganizacin
que exista en el sistema de la familia con anterioridad al consumo de drogas (Noone y
Redding, 1976). Estos autores tambin encontraron que la mayora de los jvenes que
abusaban de las drogas y los adictos mantenan vnculos estrechos con sus familias de
origen aos despus de que ellos dejaran sus casas. Kaufman (1974) observ que los
padres de los adictos a la herona se podan describir como fros, distantes, sdicos y
competitivos con sus hijos, y seductores con sus esposas. Las madres eran percibidas
como distantes o extremadamente seductoras.

La familia como sistema traslada frecuentemente sus problemas sobre el joven con
problemas de drogas, convirtindose ste en el chivo expiatorio sobre el que se centran
todos los problemas internos de la familia (Kaufman, 1994). Por ejemplo, una pareja con
problemas en su matrimonio puede fijar su atencin en el problema que tiene su hijo con
la droga, en lugar de hacerlo en sus dificultades matrimoniales. Otras veces el paciente
identificado (este trmino lo utilizan los terapeutas familiares para referirse a la persona
que es etiquetada por su familia como la que tiene problemas) ocultan conflictos entre los
padres o son un intento para unir a los padres separados (Kaufman, 1985). La
culpabilidad es una moneda frecuente de manipulacin y puede ser utilizada por el hijo
consumidor de drogas para coaccionar a su familia para seguir teniendo apoyo
econmico y emocional para el consumo de drogas, o utilizada por los padres para frenar
los intentos de independencia del hijo. Muchas madres que tienen problemas de
65
depresin, ansiedad o sntomas psicosomticos le echan la culpa de ellos al paciente
identificado, de este modo se refuerza el patrn de culpa y manipulacin mtua.

Stanton y Todd (1982) resumieron las caractersticas de un sistema de familia

disfuncional en los consumidores de drogas, que los distinguen de otras disfunciones
familiares: 1) frecuencia elevada de dependencia qumica de transmisin
multigeneracional; 2) expresin primitiva y directa de los conflictos con alianzas explcitas;
3) una ilusin de independencia en el paciente identificado como consecuencia de una
implicacin activa con un grupo de iguales orientados al consumo de droga; 4) un vnculo
que se establece entre la madre y el nio, que se prolonga posteriormente en sus
relaciones durante la vida; 5) una incidencia elevada de muertes prematuras, inesperadas
o inoportunas; y, 6) la adiccin es una pseudoindividualizacin que mantiene a la familia
unida mediante una demanda ilusoria de desafo e independencia. Cuando el consumidor
de sustancias es un adolescente o un adulto joven, los sistemas de familia que conducen
al abuso de sustancias son bastante similares, independientemente de si la sustancia de
abuso es el alcohol u otra droga (Kaufman, 1985; 1994). La sustancia de eleccin no
parece que influya demasiado en los patrones familiares, sino ms bien la edad y el papel
que desempea en la familia el consumidor de sustancias. Por tanto, los hallazgos dentro
de la orientacin familiar apuntan a que el sntoma de adiccin parece claramente
referirse a las dificultades ligadas a la bsqueda de autonoma y de independencia del
joven con respecto a los padres y de los padres con respecto al joven. El consumo de
sustancias bloquea de forma clara un proceso de diferenciacin. El joven, que atraviesa
un perodo en el que tiene que construir su vida de adulto, se ve inmerso en un estilo de
vida que le impide dicha construccin y, mientras, ni siquiera la familia consigue afrontar
los cambios necesarios, absorbida como est intentando afrontar ese grave problema. Es
lo que se conoce por el nombre de funcin del sntoma. La adiccin en realidad permite al
ncleo familiar el no modificar excesivamente su funcionamiento (Rodrguez y Sanz,
1987). La madre continuar siendo y sintindose la ms sacrificada y afectada. El padre
se sentir cada vez ms perifrico y extrao. El hijo con problemas de drogas continuar
viendo como desafo a la familia. Una eventual hermana o hermano podrn continuar
siendo el ejemplo bueno y tambin, su salida de casa, ser difcil pues tendra que
abandonar a los padres a su sufrimiento.

Aunque la terapia familiar se aplica a pacientes adictos, y tiene una teora explicativa
sobre el posible inicio de la dependencia, no se ha desarrollado adecuadamente para ser
aplicada al campo de la prevencin de las drogodependencias, en el que ha recibido
poca atencin.

66
 CAPTULO IV: FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA Y SUS PARTES.

EL PROCESO ADICTIVO.

1. ANTECEDENTES

Tomado de Souza y Machorro, M. (2007). Adicciones: clnica y teraputica. Mxico:

Editorial Alfil, S. A. de C. V., ProQuest ebrary. Web. 16 August 2015. Copyright 2007.
Editorial Alfil, S. A. de C. V.. All rights reserved. Recuperado desde

http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?docID=10637011&ppg=1

En aos recientes, distintos intereses profesionales en el espectro de las actividades de

la psiquiatra han dirigido su preocupacin a entender la relacin existente entre el uso y
abuso de psicotrpicos y otras sustancias, la comorbilidad adictiva y psiquitrica, la
violencia sexual y otros tpicos, como los trastornos del sueo, de la funcin alimentaria,
etc. , as que se hace necesario contar con un instrumento diagnstico destinado a la
labor asistencial de la clnica curativa de los problemas adictivos, lo mismo que a los
dedicados a la docencia . Se trata de una propuesta que representa un esfuerzo
institucional por proporcionar instruccin y actualizacin para una adecuada funcin
nosoteraputica que apoye el abordaje integral de las adicciones, destinado al logro de la
reinsercin social del paciente adicto y su futura supervisin psicoteraputica a largo
plazo, para fomentar el crecimiento individual de los afectados por este grave mal. La
Historia clnica psiquitrica codificada para adicciones (HCPCA) fue diseada con espritu
acadmico a partir del conocimiento de necesidades reales de atencin en el medio
mexicano cuyo apego a la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 valida los
criterios para el manejo de los casos, al aportar un contenido til al personal mdico
especializado y general de hospitales, clnicas y salas de urgencias de instituciones
pblicas y privadas del sector . Este grave problema psicosocial en el concierto actual de
las naciones se refiere al campo donde fue concebido: el seno de la psiquiatra . Surge de
una prctica cada vez ms especializada y fina, cuya condicin por s misma abre una
subespecialidad profesional, en virtud de la profundidad y extensin que requieren sus
habilidades y conocimientos . Una historia clnica es antes que nada una investigacin
dirigida, breve y detallada del examinado, actividad que requiere cierta experiencia y
acuciosidad, pero, sobre todo, pasin por el conocimiento y su utilidad. Tal estrategia
puede realizarse enfocando cinco formas de abordaje segn sus respectivos niveles de
complejidad:

67
 1. Sndromes de intoxicacin.
2. Sndromes de abstinencia.
3. Manifestaciones agudas y crnicas agudizadas.
4. Manifestaciones crnicas propiamente.
5. Manifestaciones residuales a la adiccin, una vez logrado su control.
En dicha estrategia se consideran los factores de comorbilidad psiquitrica, que se
encuentran a su vez ntimamente ligados a la estructura de la personalidad premrbida
del paciente y a su habitual capacidad fallida de adaptacin. Dichas caractersticas estn
en todo momento relacionadas con tres principales grupos causales:

1. Etiognicos.
2. Concomitantes.
3. Consecuentes, descritos en el rubro de consumo de psicotrpicos en la nosografa
mundial.
Descripcin general

La HCPCA es un instrumento clnico, no un cuestionario o cdula de

investigacin. Ha sido previamente semi-estructurada y su diseo ex profeso obedece a
la concentracin de informacin, en orden prioritario, de los antecedentes, condiciones y
alteraciones mdicas y psiquitricas del paciente consumidor de psicotrpicos y otros
frmacos de abuso . Dicha estructuracin es, para la elaboracin del diagnstico
nosolgico y la propuesta teraputica correspondiente (sin diagnstico no es posible
asignar racionalmente recursos teraputicos de cualquier modalidad), el resultado de un
minucioso trabajo hecho con experiencia en normatividad, que permite el estudio
especfico de los antecedentes del consumo de psicotrpicos y su uso en el ltimo ao,
sus repercusiones y consecuencias concomitantes, por lo que a travs de los datos
obtenidos en los diferentes captulos que la conforman es posible llegar a un diagnstico
nosolgico apropiado del paciente que permita elegir otras acciones teraputicas por
seguir.
Asimismo, al conjuntar la informacin de varios casos, es factible el establecimiento de
comparaciones con fines de estudio especializado y de aplicacin bioestadstica, que
nutran la retroalimentacin en favor del desarrollo programtico de contenidos y su
respectiva planeacin conductual operativa de los servicios asistenciales.

Diseo
Desde la aparicin en el mundo, hace casi cuatro decenios, de instrumentos
codificados en el campo clnico, se ha mostrado una alta eficacia diagnstica con ellos y
el favorecimiento de los estndares programticos de costo-beneficio en las instituciones
68
de salud. Sus ms patentes ejemplos se reflejan en las pruebas de Zung, Beck o
Hamilton para depresin y ansiedad, el Cuestionario General de Salud de Goldberg, el
MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) y el AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification Test) utilizado por la OMS, entre muchos otros.

Hoy en da, la literatura cientfica documenta un respaldo favorable al diagnstico con

tales instrumentos, debido entre otras cosas a que resulta en un menor nmero de fallas
y omisiones que con el uso de la historia clnica tradicional (que no es especializada),
tanto en el tratamiento de problemas de salud general como en los relativos a la patologa
mental.

Los antecedentes de este instrumento son dos modelos codificados de probada

utilidad, ambos publicados en los respectivos mbitos especializados donde se aplican
(Historia Clnica Psiquitrica Codificada para Al- (Captulo 20) alcoholismo e Historia
Clnica Psiquitrica Codificada para la Sexualidad Femenina), cuyo diseo se apoya en
una seleccin de reactivos que contemplan diversas opciones de respuesta . La HCPCA
fue estructurada en forma de cuestionario, para ser resuelta con base en una codificacin
que mantiene una secuencia numrica especial. Se ha confeccionado siguiendo un orden
sistemtico que va de lo general a lo particular, de lo sencillo a lo complejo y de lo sano a
lo patolgico, para integrar la informacin bsica, necesaria y suficiente de las reas que
a travs de ella se exploran. Los 329 reactivos que la conforman, en su mayora de
opcin mltiple, han sido ordenados secuencialmente por captulos. stos contienen
reactivos que combinan la opcin mltiple y la especificacin, para dar cabida a la
descripcin y, en su caso, a la interpretacin de la informacin obtenida. De los 19
captulos que la contienen, los primeros 15 se consideran de exploracin, y estn
divididos en secciones para identificar situaciones concretas y especficas tanto para
cada rea como para cada situacin. Dichos captulos contemplan los aspectos ms
relevantes de cada rea.

Ventajas

Se trata de un instrumento codificado que resume la condicin biopsicosocial humana y

gua el llenado sin omisiones y con escasa redaccin. Es educativa para el paciente y el
aplicador, facilita la secuencia exploratoria, conduce a conclusiones diagnsticas, tiene
alto valor semiolgico, propedutico y nosolgico. Como es una entrevista programada y
semi-estructurada, permite realizar una comparacin bioestadstica de la clnica adictiva.

Por otro lado, elimina cambios, errores y omisiones entre un aplicador y otro, y permite
desarrollar una tendencia a la uniformidad exploratoria. Facilita la conceptuacin

69
diagnstica y el pronstico, y considera la comorbilidad adictiva y psiquitrica; por ello
posibilita cierta clase de investigacin clnica y epidemiolgica. Adems, optimiza los
recursos humanos y materiales existentes y favorece la actuacin profesional.

Descripcin y contenido

Historia clnica psiquitrica codificada para adicciones, es un instrumento moderno

aplicable en diferentes ambientes clnicos de atencin a las adicciones. Est diseada
para aplicarse a todos los sujetos que soliciten consulta por consumo de sustancias
dentro de las instalaciones de la unidad clnica sin importar su edad, lugar de residencia,
estrato socioeconmico, estado civil u otros, para determinar si el entrevistado es
portador o no del problema actual de adiccin, adems de alguna otra afectacin mdico-
psiquitrica adicional. Su completud y uniformidad permiten visualizar ampliamente el
problema que pretende enfocar, y su contenido facilita la corroboracin de algunas
respuestas, ya que una valida a la otra.

Procedimientos generales de aplicacin y llenado

1. La HCPCA la aplicar el mdico psiquiatra o el mdico general (previamente
adiestrados) durante el primer contacto con el paciente.

2. El registro de la informacin se marcar en el (los) cuadro(s) correspondiente(s) a

cada reactivo, con el nmero respectivo de las categoras estipuladas; es decir, el nmero
de la(s) opcin(es) de respuesta que se presentan a continuacin de cada reactivo.

3. Se anotar slo un nmero por casilla.

4. Cuando existan dos casillas y la respuesta requiera slo el empleo de una de

ellas, se cancelar la casilla izquierda con el smbolo 0 (cero).

5. No se harn otras marcas en las casillas, a excepcin de los espacios destinados

a anotar nmero de paciente de primera vez, nmero de expediente y unidad operativa.
Estos espacios se reservan para anotar los datos correspondientes de cada unidad en
que se aplique.

6. Algunas de las preguntas que solicitan informacin cualitativa se respondern de

manera descriptiva en las lneas que aparecen a continuacin de ellas.

7. Algunos de los reactivos contemplan las categoras: otra, especificar, ambos o no

procede. En el primer caso, es decir, la categora Otra, Esp. _____ est destinada a
consignar una respuesta no contemplada en las opciones dadas, por lo que en la(s)
casilla(s) del (los) reactivo(s) se anotar el nmero de esta categora, y en la lnea a
continuacin, la respuesta que haya dado el paciente. La categora Ambos, Esp.___ se

70
destina para consignar ms de una opcin de respuesta. En este caso, en la(s) casilla(s)
se anotar el nmero de esta categora, y en la lnea, los nmeros de todas las
respuestas posibles, separando cada nmero con una , (coma). La categora No
procede se destina para aquellos reactivos o reas cuyos datos se ignoran, o bien las
preguntas corresponden a situaciones no propias de la edad, sexo o circunstancias
actuales del paciente.

8. Al inicio de la entrevista se recomienda realizar un saludo que induzca un rapport

adecuado; es decir, que implique la creacin de un ambiente de confianza y colaboracin
donde se perciba el inters del entrevistador hacia el paciente. Para ello se sugieren
algunas pautas o aproximaciones:

Sea siempre respetuoso.

Sea clido.
Haga contacto visual.
Invite al paciente a sentarse o a que est lo ms cmodo posible.
Use una entonacin amable y cordial.
Use un lenguaje claro y sencillo.
Exponga clara y directamente los objetivos de la aplicacin.

Aplicacin e instrucciones particulares

I. Ficha de identificacin

Consta de 15 reactivos (1 a 15) que exploran aspectos sociodemogrficos

bsicos para ubicar la identidad del paciente a travs de los datos de interrogatorio
ms relevantes.

1. Unidad de servicio. Se refiere al servicio, ya sea consulta externa u hospitalizacin,

en donde se aplica la historia.
2. Fecha. Se refiere al momento de la aplicacin de la HCPCA. Consigne en el
espacio en este orden: da, mes y ao con nmeros del 01 al 31 para los das; del
01 al 12 para los meses y los dos ltimos dgitos que correspondan a la
nomenclatura del ao.
3. Nombre. Anote claramente indicando el apellido paterno, el materno y el (los)
nombre(s) propio(s) del paciente.
4. Sexo. Registre con X en la casilla correspondiente: M para masculino y F para
femenino, segn corresponda.
5. Domicilio. Anote los datos correspondientes.
6. Telfono. Anote el nmero correspondiente.
71
 7. Tiempo de residencia. Anote el nmero en aos aproximados.
8. Edad. Consigne anotando con nmero la edad en aos cumplidos en la fecha de la
entrevista.
9. Fecha de nacimiento. Anote en las lneas correspondientes empezando por el da y
continuando con el mes y el ao.
10. Lugar de origen. Anote en la casilla el nmero que corresponda. Las opciones 2.
Estado y 3. Otro, Esp._____ tienen una lnea para anotar el nombre del lugar de
origen. 11. Religin. Registre segn respuesta la que el paciente profese (en el
momento de la entrevista).
12. Estado civil. Registre la categora, segn la situacin en que se encuentre el
paciente en la fecha de la entrevista. La categora Otro, Esp.____ se refiere a la
proveniencia del estado civil actual, como: viudo y en la actualidad soltero o en
unin libre, divorciado o viudo y actualmente separado.
13. Escolaridad. La categora analfabeta se refiere a la persona que no sabe leer o
escribir. Aquellos que lo saben sin haber cursado educacin formal se colocarn en
la categora 2: sabe leer y escribir; el resto de las categoras se marcarn segn lo
estipulado. Registre la que corresponda a la fecha de la entrevista. En caso de
tener varias ocupaciones, anote la que el encuestado considere ms importante en
funcin del sustento y en el lapso de los ltimos seis meses.
14. Ocupacin. Registre la ocupacin que mencione el paciente que corresponda al
listado.
15. Con quin vive? Registre con quin(es) vive el paciente en el momento de la
consulta, siempre y cuando haya(n) estado en tal condicin por lo menos seis
meses.
II. Identificacin de la entrevista

Consta de un reactivo (16) destinado a identificar si es la primera vez que el

paciente acude a la institucin o es subsecuente, con la finalidad de ubicar la situacin
de la entrevista y la forma de aplicacin .

III. Motivo de la consulta

Consta de cinco reactivos (17 a 21) que sondean las condiciones de asistencia,
voluntaria o no; si desea tratamiento, si le afecta el consumo y el lugar de donde
procede, en caso de haber sido referido por alguna institucin. Anote la categora en la
casilla correspondiente.

IV. Antecedentes teraputicos y de consumo psicotrpico

72
 Consta de 12 reactivos (22 a 32) que exploran datos con relacin al manejo de
actitudes familiares y de otros, as como los antecedentes de interrupcin y
reanudacin de consumo, adems de los posibles tratamientos recibidos y sus
resultados, las conductas violentas derivadas del consumo de psicotrpicos y las
consecuencias de stas . Responda de acuerdo con las categoras. Siga las
indicaciones ya dadas para las opciones.

V. Patrn de consumo

Consta de 117 reactivos divididos en tres secciones que indagan el tipo de

sustancia, el uso previo, es decir, los ltimos cinco aos, y especialmente el uso en el
ltimo ao. La integracin de la informacin de las secciones de este captulo aporta
un panorama amplio acerca de la situacin adictiva general y particular del paciente y
es posiblemente la parte ms rica del instrumento.

a. Circunstancias del consumo: en esta seccin de tres reactivos (33 a 35) se exploran
las situaciones habituales del consumo de sustancias en los ltimos cinco aos.
Psicotrpico Habitual del consumo explora las sustancias consumidas en el periodo
indicado. Cabe sealar que se consideran las sustancias de las que el sujeto ha
abusado en este intervalo debido a que los criterios utilizados para la captacin del
instrumento de un tiempo mayor haran an ms compleja la informacin y podran
adems no ser relevantes para el diagnstico actual y su tratamiento; pero en su
caso habr de explorarse posteriormente.
b. Efecto de la intensidad y duracin del consumo (reactivo 36): esta seccin con un
nico reactivo cualitativo se incluye para indagar las situaciones ms relevantes en
torno a la dosis, efectos y tolerancia, que dar una orientacin de la gravedad del
consumo (se refiere al abuso o dependencia).
c. Dosis habitual del consumo y periodo mximo de abstinencia de psicotrpicos.
Dosis habitual de consumo y periodo mximo de abstinencia de
psicotrpicos
Esta seccin comprende los reactivos P1 a P117, e incluye el consumo anterior y
actual de cada una de las sustancias, el tiempo de consumo y la abstinencia. En esta
seccin se incluyen todas las sustancias posibles de consumo, por lo que todo reactivo
que no proceda se cancela con el smbolo 0 (cero). Las sustancias se encuentran
numeradas con los incisos 1 a 13, donde se requiere el llenado de la fila (horizontal) con
informacin relativa a ese tipo de sustancia; por ejemplo, los datos referidos al alcohol se
llenarn en los reactivos P1 a P3 y P40 a P45.

73
 La fila correspondiente al inciso 13 se refiere a la identificacin de sustancias no
incluidas en las categoras anteriores, especificndose en Otra, Esp. ______, que
aparece en la parte inferior de la tabla.

A continuacin se definen y especifican los diversos conceptos de esta seccin para su

mejor llenado:

Uso previo. En este apartado, que abarca ao del primer uso, edad y uso regular,
tome en cuenta las siguientes indicaciones:
o Ao del primer uso. Anote los dos ltimos dgitos que correspondan a la
nomenclatura del ao en que se inici el consumo de cada sustancia. S
Edad. Antela en aos cumplidos.
Uso regular. Considere las categoras que aparecen anotadas en la parte superior
izquierda de esta tabla, tomando en cuenta los ltimos cinco aos, incluido el
ltimo ao
Uso en el ltimo ao. Este apartado de la tabla abarca cuatro aspectos:
o Dosis y periodo mximo del consumo, para consignar tanto el nmero de
veces en que se consume cada sustancia por da como el nmero de
veces en determinado tiempo (da/semana/mes).
o Abstinencia mxima y actual: nmero mximo de das o meses en que no
hubo consumo de la(s) sustancia(s).
o Va de uso: forma de administracin de la(s) sustancia(s).
o Fecha del ltimo consumo, que se llenar de acuerdo con lo siguiente:
Dosis y periodo mximo del consumo (nmero de veces por
da/semana/mes). Para consignar el nmero de veces y el periodo mximo
de consumo, consulte el cuadro de la parte inferior izquierda de la tabla.
Considere estas categoras de acuerdo con las diferentes sustancias tal y como se
indica:

o Unidades por da. Anote la cantidad de unidades correspondiente a

cada sustancia consumida en un da. Cuando las unidades sugeridas
en la tabla no cumplan con la posibilidad de respuesta, anote la(s)
unidad(es) correspondiente(s).
o Veces por da. Anote en cada cuadro el nmero de veces por da y el
tipo de unidades que se encuentran anotadas a la izquierda (copas,
botellas, ampolletas, etc.) Por ejemplo: 3 copas, 1 botella, 2
ampolletas, etc.). Para nicotina, las categoras de cigarrillos/da
aparecen en la seccin inferior derecha.
74
 Periodo. Anote el nmero de la categora en el cuadro de cada
sustancia. La 1) Alcohol; la 7) Cafena y la 10) Nicotina tienen
categoras especficas que se detallan en la seccin inferior izquierda
de la tabla. En el resto de las sustancias, las categoras son similares
e incluyen la opcin 11. Otro, Esp.______; en caso de registrar esta
categora, anote el nmero de la categora 11 en el espacio de la
sustancia y registre la especificacin en la lnea. Escriba sobre la lnea
el inciso de la sustancia, seguida del periodo. Ejemplo: 6. 5/Mes. En
caso de que esta categora sea vlida para ms de una sustancia,
siga las mismas indicaciones. Separe con , (coma) las diversas
sustancias. Por ejemplo: 11 Otro, Esp. 5. 6/mes, 7. 12/da, 10. 2
meses. Cuando la sustancia sea 10. Nicotina, tome en cuenta los
ltimos aos.
Abstinencia. Se divide en dos: mxima y actual. La abstinencia como
antecedente (abstinencia mxima) se refiere al periodo mximo en que
el sujeto dej de consumir la(s) sustancia(s) en el ltimo ao. La
abstinencia actual (durante el ltimo ao) se refiere a cunto tiempo se
ha suspendido el consumo de la(s) sustancia(s) hasta el momento de
la entrevista. En ambos reactivos se considera el tiempo, que opera
como criterio de la CIE-10 . En caso de que un individuo no haya
consumido ninguna sustancia en el ao anterior a la entrevista, la
abstinencia mxima y la actual sern la misma. En este caso, registre
la abstinencia mxima con la categora 8 (ms de un ao de
abstinencia) y la actual con la categora 5 (No procede). Para el
llenado de la abstinencia mxima y actual, consulte las categoras en
el cuadro que aparece en la seccin inferior derecha de la tabla. Anote
en el cuadro de cada sustancia el nmero de la categora que
corresponda.
Va de uso. Se refiere a la ruta de administracin de la(s) sustancia(s).
Se incluyen categoras especficas para cocana. Para el llenado de
esta seccin consulte la seccin inferior derecha de la tabla. Siga las
mismas indicaciones cuando elija la categora Otro, Esp. ______,
anotando la ruta de administracin en la lnea precedida del inciso que
identifica a la sustancia (p. ej., va intravenosa).

75
 Fecha de ltimo consumo. Anote con nmeros el da, el mes y el ao, en cada

espacio. Por ejemplo: 01/11/00. En caso de no conocer el da exacto, anote 00 en los

das y especifique mes y ao. Por ejemplo: 00/11/00.

VI. Antecedentes familiares patolgicos

Consta de 12 reactivos (37 a 48) que exploran los datos de afectacin familiar
ms importantes relacionados con el consumo de psicotrpicos y otras sustancias de
abuso. Consigne la respuesta de acuerdo con las categoras presentadas. Especifique
en cada caso lo ms detalladamente posible los datos que arroje el paciente ante la
pregunta del entrevistador. Cuando se especifique la existencia de un trastorno, seale
el parentesco correspondiente. Captulo VII. Antecedentes personales patolgicos.
Consta de 17 reactivos (49 a 65) que exploran los datos de afectacin individual ms
importantes relacionados con el consumo de psicotrpicos; consignando adems otros
antecedentes de importancia. Indague todos los antecedentes mencionados y
consigne la respuesta de acuerdo con las categoras. Especifique lo ms
detalladamente posible los datos que arroje el entrevistado en cada uno de los casos.
En caso de requerir ampliar la informacin, remtase al captulo XIX, Observaciones
generales.

VII. Antecedentes personales patolgicos

Consta de 17 reactivos (49 a 65) que exploran los datos de afectacin
individual ms importantes relacionados con el consumo de psicotrpicos;
consignando adems otros antecedentes de importancia. Indague todos los
antecedentes mencionados y consigne la respuesta de acuerdo con las categoras.
Especifique lo ms detalladamente posible los datos que arroje el entrevistado en cada
uno de los casos. En caso de requerir ampliar la informacin, remtase al captulo XIX,
Observaciones generales.

VIII. Antecedentes psiquitricos

Este captulo es de relevante importancia, ya que en estudios sobre comorbilidad se ha
demostrado que casi 90% de los pacientes consumidores de sustancias presentan un
trastorno psiquitrico concomitante. En vista de esto, es necesario explorar en forma
cuidadosa y detallada cada una de las secciones contenidas en este captulo. De esta
manera, adems de registrar el o los posibles antecedentes psiquitricos del paciente,
servir de gua para hacer los diagnsticos psiquitricos correspondientes al reactivo 203
(Comorbilidad psiquitrica).

76
 Se utiliza el listado correspondiente a los trastornos mentales de la clasificacin CIE-10
de la OMS, que consta de 11 reactivos (66 a 75) y se divide en:

F00 a F09, Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos

Esta seccin incluye el delirium, las demencias, los trastornos amnsicos y los
trastornos cognoscitivos no especificados. La alteracin predominante es un dficit
clnicamente significativo de las funciones cognoscitivas o la memoria que representa un
cambio del nivel previo de actividad. En esta seccin, cada trastorno se debe a una
enfermedad mdica (aunque no se haya identificado de un modo especfico) o al
consumo de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos o txicos), o a una combinacin
de estos factores. El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un
cambio de las cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo.
La demencia se caracteriza por dficits cognoscitivos mltiples que implican un deterioro
de la memoria. Las demencias son tambin enumeradas de acuerdo con su presumible
etiologa: demencia debida a una enfermedad mdica, demencia inducida por sustancias
(p. ej. debida a abuso de drogas, a medicamentos o a la exposicin a un txico),
demencia debida a etiologa mltiple o demencia no especificada (s la etiologa es
indeterminada). El trastorno amnsico se caracteriza por el deterioro de la memoria en
ausencia de otros deterioros cognoscitivos significativos. Los trastornos en el apartado
trastornos amnsicos se enumeran de acuerdo con su etiologa presumible: trastorno
amnsico debido a una enfermedad mdica, trastorno amnsico persistente inducido por
sustancias o trastorno amnsico no especificado. El trastorno cognoscitivo no
especificado se reserva para los cuadros clnicos que se caracterizan por alteraciones
cognoscitivas presumiblemente debidas a enfermedad mdica o inducida por sustancias.
F10 a F19, Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo
de sustancias psicotrpicas.
Los trastornos relacionados con sustancias psicotrpicas incluyen los trastornos
relacionados con la ingestin de una droga de abuso, los efectos secundarios de un
medicamento y la exposicin a txicos. Los trastornos relacionados con sustancias se
dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y
trastornos inducidos por sustancias (intoxicacin, abstinencia, delirium inducido por
sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnsico inducido
por sustancias, trastorno psictico inducido por sustancias, trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfuncin sexual inducida por
sustancias y trastorno del sueo inducido por sustancias).

77
 F20 a F29, Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas
delirantes
Todos los trastornos incluidos en esta seccin tienen sntomas psicticos como
caracterstica definitoria. La definicin ms restrictiva del trmino psictico se refiere a las
ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas en
ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. Ampliando ms la definicin se
incluyen otros sntomas positivos de la esquizofrenia (p. ej, lenguaje desorganizado,
comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). En esta seccin se incluyen
los siguientes trastornos: la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno
esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno psictico breve, el trastorno psictico
compartido, el trastorno psictico debido a enfermedad mdica, el trastorno psictico
inducido por sustancias y el trastorno psictico no especificado.

F30 a F39, Trastornos del humor

La seccin de los trastornos del estado de nimo incluye los trastornos que tienen
como caracterstica principal una alteracin del humor. El trastorno depresivo mayor se
caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores (p. ej, al menos dos semanas
de estado de nimo depresivo o prdida de inters acompaados por al menos otros
cuatro sntomas de depresin). El trastorno distmico se caracteriza por al menos dos
aos en los que ha habido ms das con estado de nimo depresivo que sin l,
acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor. El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los
trastornos con caractersticas depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno
depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo
o trastorno adaptativo con estado de nimo mixto ansioso y depresivo (o sntomas
depresivos sobre los que hay una informacin inadecuada o contradictoria). El trastorno
bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos, habitualmente
acompaados por episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por
uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio
hipomaniaco. El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos dos aos de numerosos
periodos de sntomas hipomaniacos que no cumplen los criterios para un episodio
maniaco y numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para
un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar no especificado se incluye para
codificar trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen criterios para ninguno
de los trastornos bipolares especficos definidos en esta seccin (o sntomas bipolares
sobre los que se tiene una informacin inadecuada o contradictoria). El trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica se caracteriza por una acusada y
78
prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo
de una enfermedad mdica. El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se
caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se
considera un efecto fisiolgico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento
somtico para la depresin o la exposicin a un txico. El trastorno del estado de nimo
no especificado se incluye para codificar los trastornos con sntomas afectivos que no
cumplen los criterios para ningn trastorno del estado de nimo, y en los que es difcil
escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no
especificado (p. ej, una agitacin aguda).
F40 a F48, Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes, y
somatomorfos
Esta seccin incluye los trastornos de ansiedad, los somatomorfos y los disociativos.
Se describen los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de angustia sin agorafobia,
trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia,
fobia especfica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
de ansiedad debido a enfermedad mdica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias
y trastorno de ansiedad no especificado. La crisis de angustia (panic attack) se
caracteriza por la aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror,
acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminent. Durante estas crisis
tambin aparecen sntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar
torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el
control. La agorafobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de
evitacin en lugares o situaciones de donde escapar puede resultar difcil (o
embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en caso de que en ese
momento aparezca.

El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia

recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupacin al
paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y
agorafobia de carcter recidivante e inesperado. La agorafobia sin historia de trastorno de
angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia
en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas. La fobia especfica se
caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la
exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitacin. La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad
clnicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en
79
pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. El
trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y
malestar significativos) y compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad). El
trastorno por estrs postraumtico se caracteriza por la reexperimentacin de
acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos al aumento de la activacin
(arousal) y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma. El
trastorno por estrs agudo se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por estrs
postraumtico que aparecen inmediatamente despus de un acontecimiento altamente
traumtico. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de
ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos seis
meses. El trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica se caracteriza por
sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente. El trastorno de ansiedad inducido
por sustancias se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran
secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco o txico.
La caracterstica comn de los trastornos somatomorfos es la presencia de sntomas
fsicos que sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino somatomorfo) y que no
pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos
directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej, trastorno de angustia) . Estos
trastornos se observan con bastante frecuencia en los centros hospitalarios. Los
principales trastornos somatomorfos son: el trastorno de somatizacin, el trastorno
somatomorfo indiferenciado, el trastorno de conversin, el trastorno por dolor, la
hipocondra y el trastorno dismrfico corporal.

La caracterstica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de

las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del
entorno.

Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. En esta seccin se
incluyen los siguientes trastornos: la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno
de identidad disociativo (antes personalidad mltiple), el trastorno de despersonalizacin
y el trastorno disociativo no especificado.

F50 a F59, Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones

fisiolgicas y a factores somticos

Se incluyen los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos del sueo y

las disfunciones sexuales. Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones

80
graves de la conducta alimentaria. En este captulo se incluyen dos trastornos
especficos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La anorexia nerviosa se
caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mnimos normales.
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por
conductas compensatorias inapropiadas, como el vmito provocado, el abuso de
frmacos laxantes y diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
Una caracterstica esencial de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la
alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporales.
Los trastornos del sueo estn divididos en cuatro grandes apartados segn su
posible etiologa. Los trastornos primarios del sueo son aquellos que no tienen como
etiologa ninguno de los siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad
mdica o una sustancia. Estos trastornos del sueo aparecen presumiblemente a
consecuencia de alteraciones endgenas en los mecanismos del ciclo sueo-vigilia, que
a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento. A su vez, estos trastornos
se subdividen en disomnias (caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y
horario del sueo) y parasomnias (caracterizadas por acontecimientos o conductas
anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin
sueo- vigilia). El trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental consiste en
alteraciones del sueo debidas a un trastorno mental diagnosticable (a menudo
trastornos del estado de nimo o trastornos de ansiedad), que es de suficiente gravedad
como para merecer atencin clnica independiente. El trastorno del sueo debido a una
enfermedad mdica consiste en alteraciones del sueo a consecuencia de los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica sobre el sistema sueo-vigilia. El
trastorno del sueo inducido por sustancias consiste en alteraciones del sueo a
consecuencia del consumo o abandono de una sustancia en particular (frmacos
incluidos). Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteracin del deseo sexual,
por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de
malestar y problemas interpersonales.
Las disfunciones sexuales comprenden los trastornos del deseo sexual (p . ej . ,
deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversin al sexo), trastornos de la excitacin
sexual (p . ej . , trastorno de la excitacin sexual en la mujer, trastorno de la ereccin en
el varn), trastornos del orgasmo (p . ej . , disfuncin orgsmica femenina, disfuncin
orgsmica masculina, eyaculacin precoz), trastornos sexuales por dolor (p . ej . ,
dispareunia y vaginismo), disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica, disfuncin
sexual inducida por sustancias y disfuncin sexual no especificada.
F60 a F69, Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
81
 En esta seccin se incluyen los trastornos especficos de la personalidad, los trastornos
de los hbitos y del control de los impulsos, los trastornos de la identidad sexual, as
como los trastornos de las inclinaciones sexuales (parafilias). Un trastorno de la
personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto,
tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del
tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

Los trastornos de la personalidad incluidos en esta seccin se exponen a continuacin:

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y

suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los
dems.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las
relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de malestar intenso en
las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio y violacin de
los derechos de los dems.
El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable
impulsividad.
El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de emotividad
excesiva y demanda de atencin.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrn de grandiosidad,
necesidad de admiracin y falta de empata.
El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de inhibicin
social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin
negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de
comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva
necesidad de ser cuidado .
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn de
preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.
Trastornos del control de los impulsos. La caracterstica esencial de los

trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una
82
motivacin o una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los

dems. En la mayora de los trastornos de esta seccin, el individuo percibe una

sensacin de tensin o activacin interior antes de cometer el acto, y luego experimenta

placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o

no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa. En esta seccin se incluyen los

trastornos siguientes:

Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparicin de episodios

aislados en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando
lugar a violencia o a destruccin de la propiedad.
Cleptomana. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso
de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor
monetario.
Piromana. Se caracteriza por un patrn de comportamiento que lleva a provocar
incendios por puro placer, gratificacin o liberacin de la tensin.
Juego patolgico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado,
recurrente y persistente.
Tricotilomana. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el
propio cabello por simple placer, gratificacin o liberacin de la tensin que
provoca una perceptible prdida de pelo.
Parafilias. La caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e
intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos
sexuales que por lo general engloban:
1. Objetos no humanos.
2. El sufrimiento o la humillacin de uno mismo o de la pareja.
3. Nios u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un periodo
de al menos seis meses. Para algunos individuos, las fantasas o los estmulos de
tipo paraflico son obligatorios para obtener excitacin y se incluyen invariablemente
en la actividad sexual. En otros casos, las preferencias de tipo paraflico se
presentan slo episdicamente (p. ej., durante periodos de estrs), mientras que
otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasas ni
estmulos de este tipo. El comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasas
provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo. Los paraflicos pueden intentar la
representacin de sus fantasas en contra de la voluntad de la pareja, con
83
 resultados peligrosos para ella (como en el sadismo sexual o en la paidofilia). A
consecuencia de lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las
ofensas sexuales hacia los nios constituyen una proporcin significativa de todos
los actos sexuales criminales documentados, y los individuos que padecen
exhibiciones, paidofilia y voyeurismo comprenden la mayora de los procesados por
delitos sexuales. En algunas situaciones, la representacin de fantasas de tipo
paraflico puede conducir a autolesiones (como el masoquismo sexual) . Las
parafilias incluyen el exhibicionismo (exposicin de los genitales), el fetichismo
(empleo de objetos inanimados), el frotteurismo (contactos y roces con una persona
en contra de su voluntad), la paidofilia (inters por nios en edad prepuberal), el
masoquismo sexual (recibir humillaciones o sufrimientos), el sadismo sexual (infligir
humillaciones o sufrimientos), el fetichismo transvestista (vestirse con ropas del
sexo contrario) y el voyeurismo (observacin de la actividad sexual de otras
personas).
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin intensa y
persistente con el otro sexo, acompaada de malestar persistente por el propio sexo. F70
a F79, Retraso mental. La caracterstica esencial del retraso mental es una capacidad
intelectual general significativamente inferior al promedio que se acompaa de
limitaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las
siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de s mismo, vida domstica,
habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. Su inicio debe ser
anterior a los 18 aos de edad. El retraso mental tiene diferentes etiologas y puede ser
considerado como la va final comn de varios procesos patolgicos que afectan el
funcionamiento del sistema nervioso central. La capacidad intelectual general se define
por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente de CI) obtenido por evaluacin
mediante uno o ms tests de inteligencia, administrados individualmente. Una capacidad
intelectual significativamente inferior al promedio se define como un CI situado alrededor
de 70 o por debajo de 70. Pueden especificarse cuatro grados de intensidad de acuerdo
con el nivel de insuficiencia intelectual: leve (o ligero), moderado, grave (o severo) y
profundo. F70.9 Retraso mental leve: CI entre 50 y 55 y aproximadamente 70. F71.9
Retraso mental moderado: CI entre 35 y 40 y 50 y 55. F72.9 Retraso mental grave: CI
entre 20 y 25 y 35 y 40. F73.9 Retraso mental profundo: CI inferior a 20 o 25. F79. 9
Retraso mental de gravedad no especificada es una categora que puede utilizarse
cuando exista una clara presuncin de retraso mental, pero no sea posible verificar la
inteligencia del sujeto mediante los tests usuales (p. ej., en individuos excesivamente
84
deficitarios o no cooperadores, o en el caso de los nios pequeos) . F80 a F89,
Trastornos del desarrollo psicolgico. Se incluyen los trastornos especficos del desarrollo
del habla y del lenguaje, los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar,
el trastorno especfico del desarrollo psicomotor y los trastornos generalizados del
desarrollo. Trastornos de la comunicacin. Estos trastornos se caracterizan por
deficiencias del habla o el lenguaje, e incluyen trastorno del lenguaje expresivo, trastorno
mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonolgico, tartamudeo y trastorno de la
comunicacin no especificado. Trastornos generalizados del desarrollo. Estos trastornos
se caracterizan por dficits graves y alteraciones generalizadas en mltiples reas del
desarrollo. Se incluyen alteraciones de la interaccin social, anomalas de la
comunicacin y la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados.

Se diagnostican trastornos del aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en

lectura, clculo o expresin escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad,
escolarizacin y nivel de inteligencia, segn indican pruebas normalizadas administradas
individualmente. Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente en el
rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura,
clculo o escritura. Los trastornos del aprendizaje pueden asociarse a desmoralizacin,
baja autoestima y dficit en habilidades sociales. Trastornos de las habilidades motoras.
Incluyen el trastorno del desarrollo de la coordinacin, caracterizado por una coordinacin
motora que se sita sustancialmente por debajo de lo esperado dada la edad cronolgica
del sujeto y la medicin de la inteligencia. Los trastornos especficos incluidos en este
apartado son trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil,
trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. F90 a F98,
Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y
la adolescencia. En esta seccin se incluyen los siguientes trastornos:

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador

Este apartado incluye el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, que se
caracteriza por sntomas manifiestos de desatencin e impulsividad-hiperactividad.
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez

Estos trastornos se caracterizan por alteraciones persistentes de la conducta

alimentaria y de la ingestin de alimentos. Los trastornos especficos incluidos aqu son:
pica, trastorno de rumiacin y trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la
niez. Trastornos de tics
Estos trastornos se caracterizan por tics vocales o motores, o ambos. Se han
incluido los siguientes trastornos especficos: trastorno de Gilles de la Tourette, trastorno
85
de tics motores o vocales crnicos, trastorno de tics transitorios y trastorno de tics no
especificado.
Trastornos de la eliminacin
Se incluye la encopresis, deposicin repetida de heces en lugares inadecuados, y
la enuresis, emisin repetida de orina en lugares inadecuados.
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
Este grupo se dedica a trastornos no incluidos en los anteriormente citados, como
el trastorno de ansiedad por separacin, el mutismo selectivo y el trastorno reactivo de la
vinculacin.
F99. Trastorno mental sin especificacin
IX. Antecedentes gineco-obsttricos
Consta de cinco reactivos (77 a 81) en los que se indagan ciclo menstrual y
antecedentes gestacionales. Considere lo siguiente para las categoras que se indican:
registre la edad de la menarca en la lnea correspondiente, es decir, el nmero de
aos cumplidos en el momento del primer sangrado menstrual. Considere nmero de
embarazos, partos, abortos, cesreas, muerte fetal in tero y muerte perinatal,
as como el nmero de hijos procreados. Fecha de ltima menstruacin: registre la
fecha comenzando por el da, posteriormente el mes y el ao. Eumenorrea: se refiere
a ciclos regulares de 28 a 30 das con duracin de tres a cinco das por ocasin.
Amenorrea: es la ausencia de ms de una menstruacin. Dismenorrea: es la
alteracin como dolor e irregularidad menstrual o reglas con mayor intensidad.
Climatrica: se aplica a la ausencia fisiolgica de menstruacin.
Para la segunda parte de este reactivo, seale con nmero los datos
ginecoobsttricos.
Relacin sexual durante el embarazo. La categora sin especificar se designa
para el conocimiento de la frecuencia coital y la edad (trimestre del embarazo) en que
ocurre. Consumi psicotrpicos durante el embarazo? En este reactivo existe la
categora: S Esp._____, considerada para anotar la sustancia utilizada y la edad
(trimestre del embarazo). Aunque interesa investigar especialmente el uso de
psicotrpicos, es de utilidad sealar otras sustancias no psicotrpicas consumidas.
Cuntas parejas ha tenido? Registre el nmero de parejas que ha tenido la paciente
en los ltimos cinco aos. Cuntos hijos ha tenido? En este reactivo es importante
registrar el nmero total de hijos que ha tenido la paciente en relacin al nmero de
parejas que haya tenido.

X. Otros antecedentes personales.

86
 Consta de seis reactivos (82 a 87) en los que se exploran los datos higinicos,
alimentarios y recreacionales. Consigne la respuesta de acuerdo con las categoras,
en la inteligencia de que la higiene personal, la habitacional y la deficiencia alimentaria
son difciles de evaluar objetivamente y quedan a la apreciacin del clnico, a efecto de
completar el estudio, ya que en algunos casos son definitivos para el conocimiento
global de la paciente.

XI. Antecedentes del desarrollo y otros.

Comprende tres reactivos (88 a 90): en el primero se investiga sobre
perinatales; en el segundo, sobre antecedentes y anormalidades del desarrollo, y en el
tercero, sobre maltrato fsico y emocional en la infancia. Los antecedentes perinatales
abarcan el periodo de gestacin y un mes ms despus del nacimiento. Considere
cualquier problema comprendido en este periodo. Trastornos del desarrollo. Explore la
presencia de trastornos ms importantes, como trastornos del crecimiento, de la
alimentacin, del lenguaje, del sueo, de la eliminacin, de la locomocin y juego; las
relaciones con los padres, nocin del no, ansiedad de separacin, fobia escolar, etc.
Maltrato psicofsico en la infancia. Indague y registre cualquier forma indicativa de
maltrato. Explore la presencia de golpes, castigos, descalificacin o amenazas o
injurias.

XII. Antecedentes de conducta sexual actual y de alto riesgo

Consta de tres secciones en las que se distribuyen 19 reactivos (91 a 109):
La primera parte A. Conductas sexuales y de alto riesgo, comprende ocho
reactivos sobre la educacin sexual, prcticas masturbatorias, presencia de temores y
otras condiciones relacionadas con la vida sexual de los pacientes. Por su parte, el
uso regular de condn en los ltimos cinco aos es tambin un reactivo preventivo
importante.
La segunda seccin, B. Incorpora a sus prcticas, consta de dos reactivos
dirigidos a detectar algunas prcticas sexuales de alto riesgo como indicadores
indirectos de posibles conductas de riesgo a la salud que hacen necesaria la
tipificacin de la infeccin por VIH, en caso de que la respuesta sea positiva.
Por ltimo, en C. Sndromes especficos de la sexualidad se incluyen nueve
reactivos que exploran la patologa sexual por reas. a. Conductas sexuales y de alto
riesgo. Esta seccin comprende ocho reactivos (91 a 98). Consigne las respuestas
segn las categoras. En los reactivos donde se soliciten edades, antelas en nmero
de aos cumplidos. Si el reactivo tiene ms casillas de las necesarias, siga las mismas
indicaciones dadas con anterioridad para cancelar las casillas de la izquierda que no

87
se utilicen: recuerde cancelar con el smbolo 0 (cero). Dado que en esta seccin se
manejan diversas situaciones de la conducta sexual, a continuacin se definen y
especifican los criterios para los reactivos.
Abuso sexual en la infancia. Al explorar este reactivo, considere situaciones
como acoso, abuso, estupro, incesto y violacin. Recibi informacin. Registre segn
respuesta de acuerdo con las categoras. Para el caso ambos, especificar, anote en
secuencia segn el orden cronolgico aproximado en que sucedi la informacin
recibida sobre la sexualidad. Edad de la primera eyaculacin. Registre la edad en aos
cumplidos en la casilla correspondiente. Edad primera experiencia coital. Registre la
edad en aos cumplidos en la casilla correspondiente. Elija la categora No procede
cuando no exista experiencia sexual ninguna. Fisiologa sexual habitual. 96. Nmero
de parejas sexuales en los ltimos cinco aos. Consumo de drogas y actividad sexual.
Registre segn respuesta de acuerdo con las categoras cuando el entrevistado en el
pasado o actualmente consuma sustancias psicotrpicas de manera regular como
parte de su actividad sexual. Este reactivo es decisivo para la aplicacin del formato
de tipificacin de riesgo de infeccin por VIH. Con qu frecuencia utiliza condn en
sus relaciones sexuales? Se solicita la especificacin de las conductas de alto riesgo
para la salud cuando existe irregularidad en el uso del condn. b. Incorpora a sus
prcticas. Es una pequea parte de la seccin que contiene dos reactivos (99 y 100).
Uso anticonceptivos regular. Por dependiente del coito se entiende la tcnica o mtodo
supeditada a la actividad sexual, como el uso de diafragmas, condones, jaleas. Tipo
de prctica sexual. c. Sndromes especficos. Este apartado contiene nueve reactivos
(101 a 109) que exploran los sndromes de la patologa sexual, como: a) trastornos de
la identidad, b) disfunciones sexuales de origen no orgnico y c) otros trastornos de las
inclinaciones sexuales, los trastornos psicolgicos y de la conducta sexual, la
orientacin sexual egodistnica y los trastornos de la relacin sexual. Registre segn
respuesta de acuerdo con las categoras, siempre y cuando hayan sucedido en el
curso de los ltimos dos aos de la vida del paciente. En estos reactivos se considera
la categora No procede dada la prevalencia de edad, sexo o circunstancia de cada
una de las situaciones que se investigan. Malestar o inadecuacin con su sexo
anatmico? Explora la condicin del paciente independientemente de que su malestar
ocurra fuera de la actividad (sexual) coital. Es decir, el individuo no tiene que realizar
actividad sexual ninguna para manifestarlo. Aunque de hecho no es raro que tal
malestar se d indistintamente dentro y fuera de ella, pero si slo se manifiesta
durante la ausencia de actividad sexual, la respuesta se considera an ms valiosa, ya
que tipifica mayormente la condicin que se explora. Usa ropa del sexo
88
 complementario? Explora el posible vnculo existente o inexistente del uso de ciertas
ropas con o sin actividad coital; por lo tanto, habr de especificarse bajo cul de las
circunstancias ocurre Exposicin genital a desconocidos? Tal especificacin se
refiere al sexo y edad de las vctimas, y cabe mencionar que muy raramente ocurre
vnculo sexual entre el expositor y su(s) vctima(s). Observa relacin de otros. La
especificacin se refiere al sexo, circunstancias y vnculo personal con los individuos
observados. Como en el reactivo anterior, cabe sealar que muy raramente ocurre
vnculo sexual entre el observador y su(s) observado(s). Falta de deseo de ms de
un ao de duracin? Este reactivo es muy importante, ya que relaciona la disminucin
del deseo sexual y el consumo de psicotrpicos. Relacin sexual con sufrimiento o
malestar? La especificacin se refiere a la condicin de si el sujeto experimenta
malestar o sufrimiento emocional (angustia, miedo, etc.) durante la relacin sexual.
Relaciones sexuales inusuales? Se refiere a aquella variedad de inclinacin sexual
anormal y rara, como las llamadas telefnicas obscenas, el frotteurismo (frotarse los
genitales o hacer tocamientos en el cuerpo de una persona desconocida, en lugar
inapropiado: el camin, la calle, etc.). Relacin sexual con prepberes? La
especificacin se refiere al sexo, nmero de parejas y frecuencia de relaciones
tenidas. Alguna repercusin sexual por uso de psicotrpicos? Especificar la
circunstancia y la conducta sexual tenida.

XIII. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Consta de 11 reactivos (110 a 120) que exploran de modo general los datos
ms relevantes de la sintomatologa relacionada con las adicciones existente en el
ltimo ao. Registre las respuestas de acuerdo con las categoras y enuncie las
alteraciones encontradas de acuerdo con su importancia.

XIV. Exploracin mental

Consta de seis secciones que incluyen 29 reactivos (121 a 149) que exploran
las alteraciones ms destacadas del estado mental del individuo en el momento de la
entrevista. Considere aspectos del habitus exterior, como tipo de paciente, aseo y
alio, postura, actitud hacia la entrevista y edad aparente con relacin a la cronolgica.
Disrtrico: alteracin en la articulacin de la palabra. Disllico: alteracin en la emisin
de la palabra (fonema). Registre tambin si el discurso es espontneo, coherente y
congruente o reiterativo. Esta seccin es importante, ya que da informacin sobre el
estado del paciente (intoxicacin, abstinencia, cuadro orgnico, etc.). Alteracin de la
conciencia. Registre segn el listado. Atencin: capacidad voluntaria e involuntaria del
individuo que le hace sostener su inters en un asunto particular para distraerse.

89
Hiperprosexia: aumento en la vigilancia o la atencin volitiva. Hipoprosexia:
disminucin en la vigilancia o la atencin volitiva. Registre tambin la capacidad de
concentracin y el estado de orientacin. Los anteriores reactivos son muy importantes
para descartar un cuadro de intoxicacin aguda o cuadros de abstinencia graves como
el delirium tremens. Ilusiones: percepciones falsas ante la presencia de un objeto, por
ejemplo, el paciente puede percibir a un lpiz como un cuchillo que lo amenaza.
Alucinaciones. Se refiere a la percepcin falsa sin estmulo. Alteraciones del
pensamiento y juicio: al pensamiento se le estudian tres aspectos: la forma, el curso y
el contenido. Dentro de la forma, codifique de acuerdo con el tipo de pensamiento que
exprese el paciente durante su discurso. La velocidad del pensamiento orienta al
especialista en adicciones en cuanto al tipo de droga que el paciente est ingiriendo si
en el momento de la entrevista est intoxicado. Por ejemplo, una persona que ingiere
crnicamente benzodiazepinas presenta bradipsiquia (velocidad lenta del curso del
pensamiento), as como un paciente que ingiere estimulantes generalmente presenta
taquipsiquia (aumento de la velocidad del curso del pensamiento). Dentro del
contenido del pensamiento se exploran los tipos de ideas, que pueden ser dos:
obsesivas y delirantes. La obsesiva es aquella que el paciente refiere como parsita,
irracional, causante de ansiedad, aunque hace un juicio de realidad en torno a ella; en
cambio, en la idea delirante, a pesar de que esta idea es irracional, fuera del contexto
de realidad, el paciente no la enjuicia. Registre en las preguntas 142, 143 y 144 de
acuerdo con los hallazgos que encuentre durante la entrevista. Alteraciones del estado
afectivo (reactivos 145 a 149). El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o
ms episodios depresivos mayores (p. ej., al menos dos semanas de estado de nimo
depresivo o prdida de inters acompaados por al menos otros cuatro sntomas de
depresin). La distimia se caracteriza por al menos dos aos en los que ha habido
ms das con estado de nimo depresivo que sin l, acompaados de otros sntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Trastorno
bipolar. El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o
mixtos, habitualmente acompaados de episodios depresivos mayores. El trastorno
bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados
de al menos un episodio hipomaniaco. El trastorno ciclotmico se caracteriza por al
menos dos aos de numerosos periodos de sntomas hipomaniacos que no cumplen
los criterios para un episodio maniaco, y de numerosos periodos de sntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Se refiere
al cuadro depresivo que se presenta como respuesta a un factor tensional importante

90
 para la vida del individuo (p. ej., separacin de la pareja, problemas econmicos,
prdida del trabajo, etc.).

XV. Exploracin fsica

Consta de nueve secciones que incluyen 48 reactivos (150 a 198) de los cuales
dos exploran la antropometra. La exploracin neurolgica, por su parte, consta de 35
reactivos referentes a la condicin neurolgica del entrevistado. La exploracin clnica
rutinaria considera cuatro elementos: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Registre estatura, peso y signos vitales segn medicin y exploracin.

XVI. Diagnstico
Consta de cinco reactivos (199 a 203) en los que se exploran todas las
posibilidades de afectacin factibles (intoxicacin, abuso, adiccin, delirium, etc.) de
acuerdo con la CIE-10, el tipo de sustancia(s) probable(s) que producen o no
dependencia y el grado de sta(s) . Paralelamente se enfatiza la importancia del
registro de la comorbilidad psiquitrica para conocer las entidades responsables,
concomitantes o derivadas de la adiccin. Tipo de afectacin. En ste se registran
cinco tipos de afectacin: el diagnstico, las sustancias responsables, el grado o
intensidad de la dependencia, los cdigos nosolgicos de la CIE-10 y la comorbilidad
psiquitrica. B. Psicotrpico responsable. En l se incluyen tanto sustancias
psicotrpicas como no psicotrpicas, conocidas o desconocidas. C. Grado de la
dependencia. Estas categoras corresponden igualmente a la CIE 10 y estn
destinadas a que el clnico comunique su apreciacin cualitativa en apoyo al
diagnstico global de la entidad. Comorbilidad psiquitrica son los diagnsticos
concomitantes a la adiccin que hacen ms comprensible la entidad desde el punto de
vista diagnstico, los que por cierto casi nunca se registran sistemticamente en las
historias clnicas e interrogatorios mdicos de las unidades clnicas del pas. En
cualquier caso, stos se consideran de capital significado tanto para la comprensin
global de los casos como para la epidemiologa del problema, y especialmente para el
significado y alcances de este texto.

XVII. Indicaciones teraputicas

Consta de un reactivo (204) que proporciona las siete opciones teraputicas
avaladas internacionalmente por los organismos profesionales para el manejo de los
casos. Opciones de manejo. Registre segn criterio de acuerdo con las categoras.

XVIII. Pronstico

91
 Consta de un reactivo (205) en el cual se anota la condicin global de la
severidad en el momento de la admisin. Registre la(s) categora(s) a criterio del
entrevistador. Especifique en las lneas a continuacin el argumento del criterio dado.

XIX. Observaciones generales

Consta de siete reactivos (206 a 212) en los que se registra la impresin
respecto del paciente: sobre el rendimiento intelectual, su capacidad de anlisis y
sntesis, introspeccin, conciencia de enfermedad, credibilidad de la informacin y
actitud tenida ante el interrogatorio y la exploracin, as como las observaciones sobre
la actividad del registro y otras, pertinentes al diagnstico, pronstico y manejo del
caso.

92
 CAPTULO V: INFLUENCIA FAMILIAR EN LA DROGODEPENDENCIA E

INFLUENCIA DE LA HISTORIA FAMILIAR EN EL CONSUMO DE ALCOHOL

Tomado de Roja, M. (s.f). Factores de riesgo y protectores identificados en

adolescentes consumidores de sustancias psicoactivas. Revisin y anlisis del estado
actual. Servicio Lugar de Escucha, CEDRO. Documento indito. Lima- Per.

La pre-adolescencia, adolescencia y adolescencia tarda son perodos de cambio, de

paso a la posicin adulta. Estos perodos se revelan particularmente vulnerables a todo
tipo de comportamientos riesgosos. Diferentes estudios han demostrado que entre los y
las adolescentes, las motivaciones ms frecuentes en la iniciacin del consumo de
Sustancias Psicoactivas (SPA) son el hecho de encontrarlas fcilmente, constituyen un
medio rpido y sencillo de sentirse a gusto, permiten que el joven se sienta mejor
aceptado en el crculo de relaciones entre pares; o por el hecho de que determinadas
sustancias tienen la capacidad de controlar los sentimientos desagradables,
modificndolos, o reduciendo la ansiedad y la depresin, aminorando las tensiones.

Para algunos adolescentes experimentar el consumo de sustancias es un rito necesario

al atravesar la fase de individuacin. De hecho, se podra decir que la mayor parte de
estos adolescentes son experimentadores o consumidores ocasionales. Ellos,
influenciados generalmente por coetneos, hacen uso de sustancias de manera
ocasional y no necesariamente desarrollan dependencia. Sin embargo, para aquellos
adolescentes que presentan personalidad ms compleja que puede ir hasta la patologa,
el consumo de sustancias constituye a menudo la nica alternativa para enfrentarse a los
problemas personales, al igual que a los adultos; as mismo suelen ser los ms sensibles
a reaccionar favorablemente a la adiccin. Ahora bien, el estado actual de la
investigacin en el campo del fenmeno de las SPA, al igual que las otras ramas de la
ciencia, nos indica que la Psicologa es un rea de la ciencia del comportamiento humano
que est en constante evolucin. Sin embargo, en lo que se refiere a la indagacin sobre
los factores de riesgo y de proteccin referidos a este campo en nuestro medio an es
deficiente. Ahora bien, cuando se intenta analizar la puerta de ingreso al fenmeno de las
SPA, el enfoque generalmente empleado para su profundizacin, ha sido el de los
factores; es decir, se han desarrollado investigaciones sobre las variables que ms se
asocian en las diferentes clases y culturas, con el consumo o con el no consumo. A los
primeros se los han llamado factores de riesgo y a los segundos, factores de proteccin.

En funcin a la sistematizacin de ambos factores identificados y al anlisis de los

mismos se espera aportar tanto en el conocimiento y la profundizacin de los mismos.

93
 El enfoque de riesgo

En nuestro medio, en la ltima dcada han aparecido algunos trabajos sobre riesgo y
adolescencia, tanto en el rubro del consumo de drogas (CONTRADROGAS, 1999;
Ministerio De Educacin, 1999; CEDRO: Rojas, A. 1999; CEDRO: Rojas, 1998; Perotto y
Valdivieso, 1994; como en el de salud pblica (Peaherrera, 1999; Perales et al, 1996;
Perales et al, 1995; Perales et al, 1993). En todo caso, este es el tpico que ms se ha
investigado en cuanto al fenmeno de las drogas.

Histricamente el concepto de riesgo en salud ha sido ampliamente usado en salud

pblica y en la clnica. Tal es el caso de las enfermedades cardiovasculares, obsttricas
neonatales, con relacin a mortalidad materna y patologa oncolgica (ligada al cncer de
pulmn y fumado de tabaco y al cncer crvico uterino), para detectar individuos o grupos
56 57 con mayor probabilidad de padecer daos especficos (el hecho indeseado en
salud: enfermedad, secuelas, muerte) y realizar acciones para prevenir o reducir la
aparicin (incidencia y prevalencia) del hecho indeseado (Donas, 1998).

Para Jessor (1991), Donas (1998), Pandina (1996), Rodrguez (1995), Surez y
Krauskopf (1995) el riesgo viene a ser la probabilidad de que acontezca un hecho
indeseado que afecta a la salud de un individuo o de un grupo social. La idea central del
enfoque de riesgo descansa en el hecho que el riesgo nos brinda una medida de la
necesidad de atencin de la salud.

El conocimiento del riesgo o de la probabilidad de que se presenten futuros problemas

de salud, nos permite anticipar una atencin adecuada y oportuna a fin de evitar o
modificar esa eventualidad.

El uso del enfoque de riesgo presupone que en trminos de atencin de la salud se

debe tener algo para todos, y ms para los de mayor necesidad.

Factores de Riesgo

Factor de riesgo vendra a ser la caracterstica o cualidad de un sujeto o comunidad,

que se sabe va unida a una mayor probabilidad de dao a la salud (Rodrguez, 1995;
Jessor, 1991; Surez y Krauskopf, 1995). Es de esperar que un pre adolescente que se
inicie con un patrn de uso exagerado de sustancias tiene un mayor riesgo de deterioro
psquico, fsico y social que un joven de mayor edad que se inicia en el uso de la misma
sustancia; si adems ha abandonado el colegio y tiene problemas de interaccin y
comunicacin con sus padres, el riesgo es an mayor. Las relaciones entre los factores
de riesgo entre s y los factores de riesgo con el dao son complejas, ya que dichos
factores actan en forma distinta en diferentes individuos y bajo diversas circunstancias.
94
Asimismo, un resultado (dao) en una determinada secuencia puede ser ms adelante
factor desencadenante de otro problema en una sucesin de acontecimientos.

Adolescencia propiamente dicha y el riesgo

El periodo de desarrollo de la adolescencia est enmarcado por la exploracin y los

comportamientos justamente generadores de riesgo, los mismos que pueden
comprometer la salud, la supervivencia y el proyecto de vida del individuo.

Al respecto se han destacado numerosos factores de riesgo, tales como: ser varn, la
desercin escolar, la inasistencia escolar (CONTRADROGAS, 1999), embarazo precoz,
el intento de suicidio, la violencia, el abuso de sustancias, los accidentes de trnsito y
otras conductas auto destructivas. Desde la perspectiva de la teora psicosocial de la
Telaraa Causal, Irwin (1987) citado por Surez y Krauskopf (1995) dice que los
comportamientos asociados con la mortalidad y morbilidad predominante en la
adolescencia comparten un tema comn: la toma de riesgo.

Los diversos acercamientos del enfoque de riesgo (Jessor, 1991; Kagan, 1991; Bell et
al, 2000), relacionan las nociones de vulnerabilidad y exposicin al peligro. En este
sentido, cada etapa del ciclo vital tendra sus riesgos especficamente determinados por
las destrezas que permiten las condiciones biolgicas, as como por los canales de
capacitacin, apoyo y proteccin que la sociedad brinda.

As, las consecuencias destructivas del riesgo varan durante el ciclo vital en relacin
con los procesos de maduracin e involucin en el plano biolgico, social y psicolgico.
La vulnerabilidad al peligro se modifica con arreglo a las condiciones de proteccin y los
recursos adaptativos personales, pudindose entenderse ello como la resiliencia del
adolescente (Rutter 1990, 1992; CEDRO: Rojas, 1998).

La adolescencia es el perodo en el cual los cambios biolgicos, sociales y psicolgicos

replantean la definicin personal y social del individuo a travs de una segunda
individuacin (Peaherrera, 1998), y genera una vulnerabilidad especfica, la ansiedad
transicional que moviliza a los adolescentes en procesos de exploracin, diferenciacin
del medio familiar, bsqueda de pertenencia y sentido de la vida.

El segundo nacimiento que implica la pre adolescencia con sus demandas de

individuacin y progresiva autonoma difcilmente despierta una bienvenida similar al
nacimiento de un frgil nio que se incorpora al hogar sin cuestionar sus normas y
disposiciones.

95
 Los procesos adolescentes son desafiantes; la individuacin reclama la separacin y
confronta al medio con sus dificultades e inconsistencias. Para los adolescentes lo
cotidiano es un reto y, a la vez, una incertidumbre (Jessor 1998; Surez y Krauskopf,
1995).

Mecanismos de mediacin del riesgo

Para Bell et al, (2000), Rodrguez (195), Surez y Krauskopf (1995), Pandina (1996)
muchos son los factores que influyen en cmo se perciben y afrontan los riesgos en la
adolescencia, destacndose la maduracin biolgica que se vincula con el esquema
corporal y la identidad, los sistemas organizativos de la persona que se entrelazan con el
auto concepto y la auto estima.

Del mismo modo son factores intervinientes el campo cognoscitivo, las percepciones
del medio, las influencias, apoyos y controles ejercidos por los padres, el grupo de pares
y los valores personales y sociales (Bell et al, 2000; Pandina, 1996).

El desarrollo personal da lugar a las fortalezas y debilidades intra psquicas cuyo

balance se expresa en la mayor o menor resistencia a la adversidad.

Esta condicin parece influir decisivamente en la posibilidad de que el riesgo afecte la

salud, la supervivencia y la calidad de vida de una persona.

As, hablamos de vulnerabilidad cuando los aspectos deficitarios del propio desarrollo y
del entorno confluyen en una mayor probabilidad del dao. En sentido inverso, la
resiliencia implica que se ha posibilitado la preservacin de las funciones afectivas del
sujeto (Silber, 1998; CEDRO: Rojas, 1998).

Es importante detenerse en el concepto de resiliencia asumido por Rutter; para el autor

se trata de una caracterstica humana que es preciso considerar cuando se analizan los
factores de riesgo: la susceptibilidad gradual al estrs, la mayor o menor posibilidad de
ser afectado por el dao.

En diferentes circunstancias y situaciones de la vida, algunas personas muestran

mayor capacidad para enfrentar, resistir y recuperarse de factores que pueden ser
destructivos. Esta capacidad es la resiliencia (Mangham, 1995; Silber, 1998; CEDRO:
Rojas, 1998).

Entre los factores que aumentan la resiliencia est la exposicin gradual a la

adversidad psicosocial, que opera como un mecanismo similar a la inmunizacin
permitiendo enfrentar con xito a la tensin y el peligro.

96
 La evitacin o ausencia de experiencias de exposicin al riesgo no parece generar
mecanismos protectores y ms bien puede incrementar la posibilidad de resultados
adversos cuando el individuo enfrenta la eventualidad del dao (Peaherrera, 1998)

La reduccin del impacto del riesgo se produce adems, por el significado de peligro
que adquiere el estmulo; difiere si la percepcin es realista, o est magnificada o
minimizada.

El mismo factor puede ser de riesgo o protector segn las circunstancias. La

apreciacin de dichas circunstancias influye en la reaccin ante el riesgo, as como la
perspectiva del sujeto. Segn Surez y Krauskopf (1995), para evaluar y analizar el
riesgo es necesario diferenciar los factores intervinientes, externos y conductuales, la
capacidad de alarma del individuo, y los mecanismos protectores y de mediacin del
riesgo con que este cuenta para enfrentar la situacin. Para los autores, a saber:

1. Establecimiento y manutencin del auto sistema: Oportunidades para enfrentar

problemas con responsabilidad.
2. Destrezas: Cognoscitivas Emocionales Sociales
3. Reduccin del impacto del riesgo: Su significado de peligro La gradual
exposicin
4. Reduccin de las reacciones negativas en cadena: No repetir reacciones
adaptativas inadecuadas No permitir reacciones negativas de otras personas
5. Apertura de oportunidades Contar con habilidades para una insercin exitosa
Metas para posponer soluciones de corto alcance Ampliacin de contextos de
experiencia Espacios sociales estructurados.
Existen importantes elementos que aumentan el potencial protector y contribuyen a la
mediacin del riesgo. Estos factores se construyen a partir del establecimiento del auto
concepto y del auto estima, y de las posibilidades de probar las destrezas para enfrentar
los problemas y asumir responsabilidades frente a ellos.

De esta manera se producen una serie de transacciones que dan lugar a procesos que
disminuyen la posibilidad del dao. En el caso de una adolescente que tiene un patrn
inicial de consumo de sustancias, el riesgo de desarrollar dependencia ser menor si ella
posee un nivel educativo adecuado, tiene acceso a consejera, no frecuenta amigas
consumidoras de la misma sustancia y si el clima familiar se presenta mucho ms
favorable para la interaccin y la comunicacin; de lo contrario el riesgo aumentar.

La apertura de oportunidades ampla el campo de la experiencia, permite a los

adolescentes contar con habilidades para una insercin exitosa y ofrece metas que

97
mueven a posponer seudo soluciones inmediatistas riesgosas; la reduccin de las
reacciones negativas en cadena impide repetir respuestas adaptativas inadecuadas y no
facilita las actitudes negativas de otras personas.

En todo caso, al analizar los problemas del riesgo en el proceso de construccin de la

identidad y la insercin personal propias de la adolescencia, se debe hacer referencia
bsicamente a dos condiciones: La social y la personal.

La dimensin social en el riesgo

Bell, et al, 2000; Pandina, 1996; Hawkins et al, 1992; Mangham, 1995; Surez y

Krauskopf (1995); Jessor (1991) Peaherrera (1998), entre otros, proponen algunos

factores sociales y ambientales que influyen en la aparicin de conductas de riesgo y que

podran conducir a resultados negativos en los jvenes.

En lo social, el proceso de individuacin puede producirse en el marco de dos

situaciones: Cuando los jvenes cuentan con la posibilidad y la capacidad de articular el
dominio sobre sus necesidades y la separacin paulatina del grupo primario de
dependencia.

Cuando la sociedad no les brinda oportunidades para hacerlo ni fomenta el desarrollo

de las capacidades requeridas.

La situacin social se considera favorable cuando:

1. Existe un soporte familiar abierto, capaz de asimilar los cambios requeridos para la
individuacin adolescente;
2. La cultura ofrece desafos estructurados que permiten el trnsito a nuevas
posiciones dentro de la sociedad equivalente a los ritos de pasaje de las
sociedades ms primitivas;
3. El mbito social valoriza y estructura oportunidades para la participacin social de
los adolescentes en sectores relevantes, como la educacin, el trabajo y la vida en
comunidad;
4. El ambiente micro y macrosocial en que se encuentran los adolescentes le ofrece
oportunidades graduales de toma de decisiones.
La ausencia de espacios sociales debidamente estructurados para permitir la insercin
social y el desarrollo positivo de la identidad se produce cuando:

98
 Existe una estructura familiar monoparental o extendida que puede funcionar en
forma conflictiva y no brindar un soporte estable a los cambios propios del proceso
adolescente;
Los desafos que se ofrecen al sector adolescente son desarticulados,
consumistas, efmeros, etc.;
Las oportunidades de participacin ms accesibles estn construidas por culturas
de trasgresin y evasin;
Las oportunidades de gratificacin y opciones de relevancia social constructiva son
restringidas.
La dimensin personal en el riesgo

Es durante la adolescencia cuando emerge gradualmente la personalidad con sus

caractersticas de adquisicin de destrezas, juicio crtico y los sentimientos de auto
estima.

La adaptacin positiva a estas adquisiciones permitir al adolescente enfrentar las

situaciones y cumplir con las tareas requeridas con menos riesgo de sufrir un
desequilibrio emocional, y verse expuesto al peligro con mayores posibilidades de auto
conduccin protectora (Hawkins et al, 1992; Mathias, 1996; Surez y Krauskopf, 1995;
Prez y Meja, 1998).

Ahora bien, la construccin de la identidad en la adolescencia puede obtenerse

mediante el reconocimiento de caractersticas personales y la exploracin de nuevas
posibilidades desde la perspectiva de un compromiso con el futuro.

En este contexto el riesgo no tiene un valor en s mismo sino que es parte de una
configuracin donde lo relevante es el encuentro con la potencialidad y la experiencia
enriquecedora.

Cuando las bases para la construccin de la identidad son deficitarias, la afirmacin del
adolescente como individuo se establece a travs de una exploracin difusa, carente de
compromiso estructurante o con una presencia en el medio auto afirmada en acciones
efmeras.

Esta ltima situacin a menudo es la resultante de una organizacin parcial de la

identidad o de una identidad difusa que incorpora los riesgos como expresiones de
autoafirmacin o bsqueda de un bienestar transitorio que compense el empobrecimiento
de los mecanismos de respuesta a las demandas y necesidades que se deben enfrentar.

La maduracin fsica, social y psicolgica permite el desarrollo cognoscitivo apropiado,

la discriminacin de las variables sociales, y la eleccin de conductas y objetivos para
99
una incorporacin social exitosa. En este sentido, es importante analizar la experiencia
personal de riesgo en funcin de la carencia de destrezas fundamentales para enfrentarlo
o de espacios sociales apropiadamente estructurados, condiciones que no han favorecido
la generacin de mecanismos de mediacin del riesgo.

Ahora bien, para Hawkins et al, (1992) las destrezas pueden clasificarse
fundamentalmente en emocionales, cognoscitivas y sociales. Las destrezas emocionales
permiten la eleccin de conductas y la adecuada articulacin afectiva con el contexto. Se
basan en identificaciones capacitantes y en experiencias previas generadoras de
confianza, intimidad, auto aceptacin y desarrollo emptico cuya ausencia favorece la
generacin de riesgos.

Surgen como respuestas posibles la explosividad, los temores, los impulsos

pobremente controlados, el acting out, y el enfrentamiento fbico o contra fbico de las
situaciones, y se facilitan las conductas de provocacin, trasgresin y violencia.

Las destrezas sociales permiten generar e implementar soluciones efectivas ante los
problemas interpersonales y enfrentar situaciones del mbito micro y macrosocial de
forma que disminuyen el riesgo y la destructividad.

La ausencia de estas destrezas se aprecia en la carencia de comportamientos

efectivos o de motivacin u oportunidades para ejecutar las destrezas adquiridas. Las
enfermedades de transmisin sexual y el abuso de drogas pueden relacionarse con estas
condiciones.

Las destrezas cognoscitivas conducen a la creacin de soluciones alternativas y la

especificacin de cada paso requerido para alcanzar las metas.

El pensamiento es causal y tiene consideracin con las consecuencias. Estas

destrezas incluyen el conocimiento de los comportamientos que proveen los resultados
deseados y la capacidad para seleccionar los objetivos.

La ausencia de destrezas cognoscitivas se traduce en dificultades para solucionar los

problemas y en el desconocimiento de conductas que faciliten la interaccin. El embarazo
durante la adolescencia puede darse en estas condiciones.

La construccin de la identidad se ve interferida por la presencia de creencias

negativas respecto de s mismo, el entorno o la situacin.

100
 Factores Protectores

La mayor parte de los estudios relacionados con el tema de la familia y el abuso de

SPA se ha centrado en la identificacin de los factores de riesgo, es decir aquellos que
facilitan su aparicin y mantenimiento, sea dentro de los ncleos familiares, la estructura
familiar o en el contexto (Smith et al, 1998; Lane et al, 1997; Prez y Meja, 1998;
Mathias, 1996).

El estado de salud psicolgica y fsica de un sujeto, ms que ser producto nicamente

de factores biolgicos, se encuentra determinado en gran medida por las condiciones de
la realidad social que lo rodean.

Es probable que la familia, siendo el crculo social en el que se da el mayor nmero de

relaciones de carcter afectivo y el principal contexto de aprendizaje de un individuo, es
posible afirmar que el comportamiento de una persona depende en gran medida del buen
funcionamiento de la situacin familiar (Smith et al, 1998; Lane et al, 1997; Mathias, 1996;
Kagan, 1991; Cusinato, 1992; Prez y Meja, 1998; CEDRO: Rojas A, 1999;
CONTRADROGAS, 1999).

Ahora bien, para Rutter (1992) y Serrano (1995), se denominan factores protectores a
las circunstancias, caractersticas, condiciones y atributos que facilitan el logro de la salud
integral del adolescente y sus relaciones con la calidad de vida y el desarrollo de estos
como individuos y como grupo.

Alguno de estos factores puede estar en las personas mismas: Son las caractersticas,
logros o atributos presentes, antes, durante y despus de la adolescencia; otros pueden
estar presentes y operar en el mbito de la familia (Prez y Meja, 1998; Kandel, 1978;
CONTRADROGAS, 1999); otros aparecen como caractersticas del grupo (Smith et al,
1998; Lane et al, 1997) o de las comunidades y sus organizaciones en los programas de
los diversos sectores de beneficio social.

En trminos generales podra considerarse que:

La existencia de factores aislados puede no tener un efecto visible, en

comparacin con una masa crtica de elementos complementarios atribuidos en las
diversas instancias sealadas. La coparticipacin de esas instancias refuerza los
factores.
Las personas, familias y sociedades deben estar conscientes de las ventajas de
los factores protectores, valorarlos, asumir la responsabilidad de su incorporacin,
refuerzo y conservacin.

101
 Deben reconocerse los efectos positivos de estos factores no solo durante el
perodo de la adolescencia sino a lo largo de las etapas del ciclo vital y a lo largo
de generaciones.
As como los factores de riesgo no son el resultado del azar ni surgen
espontneamente, lo mismo ocurre con los factores protectores. Ambas clases de
factores muchas veces son el resultado de procesos iniciados tiempo atrs y en
ocasiones se han incorporado a los valores culturales como patrimonio social.
Los factores protectores son susceptibles de fortalecimiento y tambin pueden
debilitarse y an desaparecer. En otras palabras tienen su historia en el tiempo y
en el espacio.
Tomando como base resultados de diversos investigadores (Smith et al, 1998; Lane et
al, 1997; CONTRADROGAS, 1999; Serrano, 1995; Rutter, 1992; Kandel, 1978), la
siguiente lista ilustra algunos ejemplos de factores protectores:

1. Auto estima, auto concepto, auto eficacia adecuada, y sentido de pertenencia e

identidad grupales
2. Perspectivas de construir proyectos de vida viables.
3. Escalas de valores congruentes con un desarrollo espiritual adecuado, en las que el
amor, la verdad, la libertad, el respeto, la responsabilidad, la religiosidad, la moral y
otros valores, se practiquen debidamente y en los ambientes apropiados.
4. Estructuras y dinmica familiares congruentes con los procesos bsicos y las funciones de
la familia.
5. Familias y sociedades dispuestas a trabajar por una niez, adolescencia y juventud
saludables.
6. Micro ambientes familiares, escolares, laborales, deportivos y recreativos que
sean saludables y propicios para el desarrollo de la gente joven de ambos sexos.
7. Niveles crecientes de auto cuidado y de responsabilidad en los dos sexos en
relacin con su salud reproductiva.
8. Ayuda mutua y existencia y uso adecuado de redes sociales de apoyo.
9. Promocin de investigaciones que permitan identificar las necesidades y
mecanismos capaces de disminuir los problemas emergentes, incluyendo en forma
prioritaria el refuerzo de las defensas endgenas y exgenas frente a la exposicin a
situaciones traumticas y de estrs en nios y adolescentes (Rutter, 1987).
La lista mencionada se inicia con las instancias temporales de un pasado saludable
basado en la existencia de varios de esos factores protectores.

102
 Estos son sucedidos por el presente de la fase de la adolescencia, tambin saludable y
provechosa en la suposicin de que el pasado haya sido positivo y haya transmitido esos
efectos a las etapas posteriores.

La proteccin como proceso

Seala Rutter (1987, 1990, 1992) que un mismo factor puede ser de riesgo y/o
protector (por el desarrollo de nuevas actitudes y destrezas) segn las circunstancias.
Esto es, la reduccin del impacto a la vulnerabilidad se produce al comprender ms
ampliamente el significado de peligro, haber tenido gradual exposicin a este tipo de
situaciones con posibilidad de responder efectivamente o contar con el respaldo
necesario y aprender a desarrollar alternativas de respuesta que no sean destructivas,
recibir de adultos significativos los modelos apropiados para el desarrollo de respuestas
para la solucin de problemas que son parte del devenir humano.

La posibilidad de establecer un auto estima y auto concepto adecuados, basada en

logros, cumplimiento y reconocimiento de responsabilidades, oportunidades de
desarrollar destrezas sociales, cognitivas y emocionales para enfrentar problemas, tomar
decisiones y prever consecuencias, incrementar el locus de control interno (esto es
reconocer en s mismo la posibilidad de transformar circunstancias de modo que
respondan a sus necesidades, preservacin y aspiraciones) son factores personales
protectores que pueden ser fomentados y que se vinculan con el desarrollo de la
resiliencia (CEDRO: Rojas, 1999; CONTRADROGAS, 1999).

En cualquiera de los casos es necesario que la familia apoye el crecimiento del

adolescente, confirme el proceso de individuacin; pueda analizar las nuevas
expresiones que emergen de los cambios en la fase juvenil sin estigmatizacin; resuelva
las dimensiones afectivas emergentes en el marco de una aceptacin dinmica del
sistema familiar; comparta las necesidades de los nuevos roles y pueda, desde una
perspectiva emptica, guiar, aconsejar, colaborar, supervisar.

La proteccin que proviene del auto cuidado fsico (alimentacin, ejercicios, sexo
seguro) del desarrollo de nuevos intereses, de gratificaciones a travs de la expresin de
talentos y participacin social disminuyen la exposicin gratuita al riesgo.

En cuanto a los factores protectores externos; no es igual el destino de una

adolescente embarazada que cuenta con la posibilidad de acceder sin repudio a control
prenatal, que puede proseguir con su educacin, que cuenta con el apoyo y orientacin
frente a su situacin, que una joven a la que le ocurre lo contrario. Tampoco sern
igualmente efectivos los talleres de prevencin del SIDA para adolescentes que

103
promueven las relaciones sexuales responsables, con capacidad de autoafirmacin,
locus de control interno y proteccin a travs del uso del condn, si los factores
protectores externos esperados no son congruentes.

Ejemplos de ellos pueden ser: La censura del vendedor de la farmacia ante la solicitud
de condones, la dificultad de algunos funcionarios asignados a la capacitacin para estar
convencidos de la posicin frente a la modalidad de prevencin en sexualidad juvenil, el
temor de las chicas de ser descubiertas con preservativos por sus padres, la incredulidad
de los adultos acerca de la posibilidad que los jvenes realmente tomen precauciones en
momentos de tanta emocin, la angustia de aceptar la existencia de la sexualidad juvenil.

Ahora bien, frente al carcter ms o menos esttico de la delimitacin de la mayora de

los factores de riego lo que no implica que ellos se manifiesten con ese estatismo, se
conciben los factores de proteccin como mecanismos integrados en un proceso, el
proceso de interaccin entre el individuo y el ambiente y de adaptacin de aqul a ste.

Por tanto, y al tener en cuenta que vulnerabilidad y proteccin aluden a mecanismos

especficos de respuesta individual con respecto a situaciones de riesgo. En este
contexto, se puede decir que son los polos negativo y positivo del mismo constructo, no
perdindose de vista que cuando se habla de proteccin el proceso que da lugar al
incremento o disminucin del riesgo puede no necesariamente significar que la variable o
experiencia sea, en s misma, positiva o negativa.

Los factores de riesgo operan conduciendo al trastorno y operan directamente, en tanto

que los factores o mecanismos de proteccin slo se activan al entrar en interaccin con
los primeros.

As no encontramos la proteccin en las caractersticas presentes en un determinado

momento, sino en el modo en que cada individuo se conduce en los cambios vitales o en
las experiencias que le someten a presin y le hacen vulnerable a la influencia de los
factores de riesgo.

Respecto a la delimitacin de grupos de factores protectores es posible sintetizar y

diferenciar entre tres grandes grupos de factores de proteccin: Las caractersticas
personales del propio nio; la relacin con un adulto acogedor y emptico, y un ambiente
social que refuerce y apoye los esfuerzos del nio por hacer frente a la situacin.

Es lcito admitir cmo en el tercer grupo de factores se recoge la concepcin de los

factores de proteccin como elementos que aparecen en el transcurso del proceso de
adaptacin del nio y del pre adolescente (Smith et al, 1998; Lane et al, 1997; Downey y
Walker, 1992, citado por Rodrguez, 1995)
104
 Resiliencia

Dentro del escenario del presente anlisis si bien no es el objetivo abordar el tema
resiliencia y adolescencia, no se puede dejar de mencionarlo y precisar que se trata de
un constructo inmerso tanto en los comportamientos de riesgo y de proteccin, como en
las cogniciones y la estructura de la personalidad del joven.

El trmino resiliencia, que Rutter (1987, 1990; 1992) conceptualiz con importantes
investigaciones y desarrollos tericos, proviene de una sociedad identificada en los
metales, que pueden resistir los golpes y recuperar su estructura interna.

Se refiere a la capacidad del ser humano de recuperarse de la adversidad y, ms an,

transformar factores adversos en un elemento de estmulo y desarrollo. Se trata de la
capacidad de afrontar de modo efectivo eventos adversos, que pueden llegar, incluso a
ser un factor de superacin.

La resiliencia aporta una susceptibilidad menor al estrs y disminuye la potencialidad

de verse afectado por eventos negativos, incluso algunos daos. Se refleja en el hecho
que en momentos diferentes de la vida de las personas muestran mayor capacidad para
enfrentar, resistir y recuperarse de factores que pueden ser destructivos.

Entre los factores que incrementan la resiliencia, Rutter (1987, 1990, 1992), Mangham
et al, (1995), destacan la exposicin previa a la adversidad psicosocial con un
enfrentamiento exitoso con la tensin y el peligro. Dosis graduales de enfrentamiento de
dificultades pueden operar de modo similar a las inmunizaciones.

En cambio, el sobre control y la sobreproteccin parecen actuar en sentido contrario.

Una posible explicacin de ello est que, en la sobreproteccin, las decisiones y sus
consecuencias estn en manos de otros, lo que fomenta un locus de control externo y el
individuo no consolida su auto estima, ni su auto concepto, con la puesta a prueba de sus
destrezas y el reconocimiento personal y social del resultado de sus responsabilidades,
por lo cual se siente ms a merced de los eventos externos. Por otro lado, el
sometimiento permanente a adversidades y estrs, parece reducir fuertemente el
desarrollo de la resiliencia (Mangham et al, 1995)

El Cuadro No. 1 nos presenta la sistematizacin de los factores de riesgo

identificados en adolescentes a travs de investigaciones que examinaron conductas

riesgosas, tales como: Consumo de SPA, desercin escolar, fugas del hogar, violencia

105
callejera, otras conductas adictivas, embarazo precoz, intento de suicidio, SIDA y otras

ETS y accidentes de trnsito.

CUADRO 1: Factores de Riesgo Identificados en adolescentes

Vulnerabilidad para:

cos
Automovilsti
Accidentes
drogas
Abuso de
Escolar
Desercin
Hogar
Fugas del
Callejera
Violencia
Adictivas
Otras Cond.
Precoz
Embarazo
Suicidio
Intento de
otras E.T.S
SIDA y
Factor de riesgo:

Familia Disfuncional / en Crisis1 X x x x x x

Patrones(-)de Educacin y Crianza1 x x x x x x X
Abuso de drogas en la familia1 X x x
Actitud hacia la Familia1 X X
Vulnerabilidad Biolgica1 X X
Cogniciones/ Rasgos Personalidad 2 X x X
Buscador de Sensaciones2 X X x X
Actitud (+) hacia las Drogas 2 X X
Valoracin (+) de la Drogas 2 X X x X
Rasgos de Conducta. Antisocial 2 X x
Abuso de Alcohol 2 X X x X
Varn 3 X x x x x X
Edad: 16 - 19 aos 3 X x
Rendimiento Escolar 3 X x X
Relacin Grupo Pertenencia / pares 3 x x x x

1 Investigaciones que han establecido asociaciones entre factores protectores y

sistema familiar.
2 Investigaciones que han establecido asociaciones entre factores protectores y
personalidad.
3 Otras investigaciones que han establecido asociaciones entre factores
proteccin y: Gnero; Rendimiento escolar; Deporte; Espiritualidad; Estrudiar, Leer, Act.
Culturales; Pocos amigos. Pero Buenos.
Riesgo y Familia
Tal como puede observarse en el Cuadro No. 1, factores como los patrones negativos
de educacin y crianza, actitud negativa hacia la familia, dentro de un sistema familiar en
106
crisis o, con un escenario disfuncional, enmarcado por la vulnerabilidad biolgica por el
abuso de alcohol y otras drogas en el sistema familiar, forman parte del abanico de
factores de riesgo asociados a los primeros consumos de SPA y otras conductas
riesgosas en los adolescentes (CEDRO: Rojas et al, 20011).

Si se intenta examinar rigurosamente esta variable, numerosos investigadores sealan

la necesidad de seguir investigando a la familia por la influencia que ejerce en la gnesis,
mantenimiento e interrupcin de conductas de riesgo.

Los datos obtenidos por numerosos autores nos conducen a plantear que el abuso y la
dependencia de SPA sera una expresin de un conflicto en un punto del ciclo de vida
familiar.

En efecto, el consumo de sustancias suele emerger de un contexto familiar y social

caracterizado por modos de interaccin disfuncionales.

Concordamos con Haley (1980), quien sostiene que los comportamientos

adictivos tienen su fuerza inspiradora en la familia o en el contexto social inmediato o

mediato.

Stanton y Todd (1985) entre otros, concuerdan al sealar que la conducta del uso de
SPA, provee al adolescente y a la familia una resolucin paradjica del dilema: Mantener
y disolver la familia.

En este sentido, las influencias de la droga permitiran al adolescente sentirse

infantilmente cercano y distante a la vez, reprimiendo a la familia sin tener que asumir la
responsabilidad por tal comportamiento, manteniendo a la familia unida y perpetuando su
status de incompetente y dependiente.

Los patrones de consumo experimental en adolescentes usualmente enmarcan un

complejo de problemas familiares de larga data. Los miembros frecuentemente expresan
sentimientos de frustracin, rabia y rivalidad hacia otros indirectamente manifestados a
travs de conflictos acerca de la adiccin.

Bell et al, (2000), Steinglass (1993) explican que muchas conductas riesgosas en
adolescentes, es la manifestacin de una dinmica de la constelacin familiar muy
particular, sealando que ello sucede cuando los conflictos que rodean la sub-fase del
proceso de separacin individuacin no son adecuadamente superados. Este proceso
para el adolescente implica la diferenciacin y separacin sin sacrificar la intimidad
familiar.

107
 Por otro lado, en observaciones clnicas de familias con miembro adolescente
problemtico se encuentra poca expresin de sentimientos y las interacciones son
marcadamente tensas, con juicios de naturaleza defensiva por parte del padre, ausencia
de cuidado y validacin de los hijos, los miembros se encontraban emocionalmente
distantes unos de otros.

Dentro de este escenario, hay ausencia de alegra y humor y los tonos dominantes
suelen ser la desesperanza, el desgano, la depresin y la tensin.

En estos hogares de adolescentes con comportamientos de riesgo, existe poca

comunicacin espontnea y acuerdos entre los miembros de la familia. Cuando existe un
pequeo acuerdo, este es rpidamente descartado y el tiempo es invertido en discutir
reas en las cuales previamente se estaba de acuerdo (Bell et al, 2000)

Autores como (Bell et al, 2000) concuerdan en que la comunicacin dentro de estas
familias es pobre; hay carencia de apertura y de comunicacin relevante. Lo primero que
se comunican comnmente son los mensajes negativos, existiendo hbitos igualmente,
negativos tales como crticas, demandas y bsquedas por conseguir atencin.

Pareciera que un buen grupo de estas familias sufren de un bloqueo en el afecto

relacionado con la intensa ambivalencia que concierne a la intimidad. Por tanto, se puede
sustentar como una de las premisas fundamentales dentro de los factores de riesgo
relacionados con el sistema familiar con miembro/s sintomtico/sque estas tienen
estructura y dinmica disfuncionales, con estructuras caracterizadas por rigidez,
sobreproteccin simbitica y gran dificultad para resolver problemas y conflictos.

En lo que se refiere a la variable que comprende a los factores intrapersonales, el

Cuadro No. 1 tambin presenta factores como: Rasgos de personalidad y el esquema
cognitivo, el buscador de sensaciones y de la novedad, y rasgos de comportamiento
antisocial.

Riesgo y Factores Intrapersonales

Existen dos factores intrapersonales fuertemente asociados al consumo de SPA, la

desercin escolar, la violencia callejera y a los accidentes de trnsito: La relacin del
adolescente con el grupo de pares, la actitud y la valoracin positiva de la droga, y la
bsqueda de sensaciones (Ver Cuadro No. 1).

Ahora bien, existe la suficiente informacin de investigacin que sugiere que los
adolescentes experimentan con determinadas SPA en un intento de enfrentar o manejar
la experiencia subjetiva de sus estados afectivos.

108
 Los factores identificados como la actitud y la valoracin de la droga, calzan con la
hiptesis de la automedicacin (Khantzian, 1985), la misma que sustenta que la eleccin
de una droga no se realiza al azar sino que es el resultado de la interaccin de sus
efectos farmacolgicos y las emociones dolorosas dominantes en el adolescente (por
ejemplo: El consumo de cocana con la depresin; el fumado de la marihuana con la
hiperactividad).

Por otro lado, lo encontrado por Segal et al, (1986) igualmente, guarda relacin con los
factores que presentamos; en efecto, el autor y su equipo luego de trabajar con ms de
3,000 estudiantes adolescentes, encontraron tres factores en la iniciacin del consumo:
La reduccin de la tensin, el efecto de la droga y la relacin con los pares.

En lo que refiere a la reduccin de la tensin, esta inclua razones como: aliviar la

ansiedad o la tensin, para sobrellevar sentimientos de abandono o depresin,
alejarse de problemas; mientras que el efecto de la droga se relacionaba con la
curiosidad por la experiencia, en trminos de su novedad, y la excitacin que
proporcionara. Por tal razn, este factor tiene que ver con la bsqueda de sensaciones.

1. Personalidad
Un grupo importante de investigadores de adolescentes con conductas riesgosas,
reconoce el rol potencial de las caractersticas de la personalidad del joven.

As, el rasgo de bsqueda de sensaciones en la adolescencia ha aparecido como un

constructo relacionado con la iniciacin del consumo de SPA.

Al respecto, el buscador de sensaciones podra ser aquel adolescente que necesita

variedad, novedad y complejidad de sensaciones y experiencia para mantener un nivel
ptimo de excitacin (Villanueva, 1989).

Aparentemente cuando los estmulos y las experiencias se tornan repetitivos, el

buscador de sensaciones se sentir aburrido y menos respondiente que la mayora de las
personas, en este sentido parecera que la droga favorece la necesidad de incrementar el
nivel de excitacin, convirtindose ello en un motivo importante para continuar con el
consumo.

Zuckerman et al, (1972) y Spotts y Shontz (1984) establecieron relaciones entre el

rasgo de bsqueda de sensaciones con la dimensin de extraversin, el primero
determin la asociacin, mientras que los segundos encontraron que la cantidad de SPA
utilizadas por los adolescentes, correlacionaba positivamente con los puntajes de las
escalas de bsqueda de sensaciones, y significativamente positiva, con los puntajes de
extraversin y neuroticismo de la prueba de Eysenck.
109
 Otras variables de la personalidad que se han relacionado insistentemente con los
factores de riesgo en adolescentes son el auto estima y el auto concepto, aunque
desafortunadamente existe poca evidencia de ndole investigativo que hayan examinado
estas asociaciones rigurosamente.

Justamente este hecho determina que si bien los adictos de SPA suelen presentar una
auto estima y auto concepto inadecuados, an no se puede establecer si es a causa o
consecuencia del consumo o, por ambos motivos. Por ello resulta importante examinar
con rigurosidad estas variables.

Sin embargo, es pertinente decir que dos de las mayores funciones del auto estima y el
auto concepto son ayudarnos a resolver los inevitables problemas de la vida y satisfacer
las necesidades tanto fsicas como sociales.

As como un adolescente con una auto estima inadecuada experimenta fracasos en el

comportamiento ante los problemas de la vida y en la satisfaccin de sus necesidades,
as mismo experimenta a menudo fuertes sentimientos de culpa, tensin, ansiedad,
miedo, frustracin, depresin y otras emociones negativas.

Cuando la tensin de los problemas de la vida es lo suficientemente fuerte para el

adolescente, este necesita buscar alivio o apoyo. Esta urgencia de alivio puede ser
tomada en un amplio rango de reaccin conductual (consumo de SPA, desercin escolar,
intento de suicidio, etc.). Para l o la adolescente la satisfaccin de las necesidades es
esencial.

Cuando estas no son satisfechas, suelen surgir emociones o sentimientos

negativos; cuando alguien por alguna razn experimenta particularmente sociales,
buscar sustitutos o har uso de elementos y sucesos artificiales (alcohol, tabaco u otras
drogas o, conductas como la velocidad, el peligro, etc.) para gratificarse.
Otra de las variables trabajadas en este escenario de la personalidad y el consumo de
SPA en adolescentes, es la ansiedad. Villanueva (1988) y Villanueva (1989) en nuestro
medio, sugieren que el tipo de ansiedad ms frecuente en los adictos entre las
ansiedades de muerte, mutilacin, culpa, vergenza y ansiedad difusa es la asociada
con la vergenza, es decir sentimientos de inferioridad e inadecuacin.

En lo que se refiere a los adolescentes experimentadores con SPA, llegan a observar

que muchos de ellos consideran que las drogas los puede ayudar con sus problemas
personales, suponindose que dentro de denominados problemas personales hay un
fuerte componente neurtico

2. Cogniciones
110
 Variadas investigaciones (Beck et al, 1993; Ellis et al, 1988; Bocanegra, 1990; Navarro,
1992) han explorado algunos procesos cognitivos en los primeros consumos de SPA y en
la dependencia de los mismos.

De la amplia gama de aristas de la teora de valor-expectacin (Hays, 1985), que

describe la relacin entre la influencia de los valores del sujeto y sus expectativas sobre
el comportamiento, los valores son considerados como la piedra angular.

Para este enfoque los valores se refieren a la importancia que se da a diversas metas
de la vida, mientras que las expectativas conciernen a la posibilidad de alcanzar dichas
metas, comprendiendo tanto los valores como las expectativas, como propiedades
motivacionales.

Dentro de este escenario del enfoque valor-expectacin, el locus de control interno-

externo (Hays, 1985) ha concitado mayor inters. Desarrollado bajo la perspectiva del
aprendizaje social, el locus de control interno-externo ha sido conceptualizado como una
expectativa generalizada respecto de las relaciones causales percibidas entre el
comportamiento y sus consecuencias.

En efecto, las personas que sustentan una expectativa de control interno perciben los
eventos y sus consecuencias como contingentes a sus propias conductas. As mismo, se
ha encontrado que las personas con mayor locus de control interno son, en comparacin
con las de locus de control externo, ms activas y eficientes en la acumulacin y
utilizacin de informacin apropiada para las tareas de solucin de problemas, cuando las
conductas por elegir son de alguna importancia o implican retos.

Los sujetos de locus de control interno dedican ms atencin a las alternativas; se

sostiene adems que las personas con locus de control externo establecen una menor
conexin entre sus esfuerzos y las consecuencias de los mismos, o pueden atribuir la
causalidad de su comportamiento a otras fuerzas, tales como el destino, el azar o la
suerte (Sheman, 1984, citado por Villanueva, 1988).

Para Millman (1986) y Navarro (1992), los abusadores y dependientes de SPA son
portadores de un locus de control externo, vale decir, han internalizado que su vida est
controlada por fuerzas externas.

Riesgo y Factores Interpersonales

En el Cuadro No. 1, podemos apreciar que los factores Interpersonales identificados

son el tipo de relacin con el grupo de pertenencia y con los pares, la actitud frente a las
drogas y la valoracin positiva de las mismas y la bsqueda de sensaciones.

111
 Investigaciones nacionales (MINISTERIO DE EDUCACIN, 1999; CONTRADROGAS,
1999; CEDRO: Rojas A, 1999; CEDRO:

Rojas et al, 20012; Perales et al, 1996) han establecido la influencia relativa que

sobre el consumo experimental de sustancias por los de los padres o adultos

significativos; as como los pares o compaeros, obteniendo resultados consistentes con

los principios del aprendizaje cognitivo social (Bandura y Walters, 1974).

Igualmente, otros estudios (Fernndez del Valle y Bravo, 2000), han evaluado los tipos
de influencia social en adolescentes con relacin a conductas riesgosas. Los
investigadores consideran que la influencia normativa u obediencia y la imitacin o
modelado, son factores importantes en la comprensin de los factores en la iniciacin del
consumo de SPA.

Por otro lado, Norem-Hebeisen et al, (1984), concluyeron que el nmero de amigos que
usan drogas parece ser la ms importante variable que afecta el uso en la adolescencia;
ello coincide con lo encontrado por Huba et al, (1980).

Si se hace un razonamiento terico, en los primeros consumos los factores

relacionados con la socializacin familiar y la influencia de los pares afectaran el
conocimiento, las creencias y las intenciones respecto al consumo; luego vendra la
decisin por el consumo.

Si el coqueteo o experimentacin persiste, la influencia de los pares, el auto

imagen y los efectos fisiolgicos reforzadores, podran ser decisivos en la internalizacin

de un patrn regular de consumo.

Desde la arista de la presin de pares, se ha sugerido (Fernndez del Valle y Bravo,

2000; Segal, 1986; Villanueva, 1988) desarrollar investigaciones para explorar la
dinmica interna de grupos de adolescentes donde se incorpora el uso de SPA como
actividad principal, dado que parecera que no es tanto el grupo que va tras el
adolescente, sino que ste, al desear experimentar con sustancias, se relaciona con
grupos de consumidores. Por tanto, parece que existe un elemento de decisin personal
de incorporarse al grupo.

Prez y Meja (1999), respecto a la influencia del grupo de pares, afirman que a mayor
apego a personas y grupos convencionales, en particular a la familia, menor probabilidad
de conductas desviadas; del mismo modo para Kandel (1978), son ms importantes en la

112
prevencin el afecto y la cercana de los padres (en especial de la madre) que los
factores de control social.

Igualmente, Kandel concluye en que la actitud tolerante de los padres respecto al

consumo de SPA, as como su poca o no existente religiosidad inciden en el consumo.

Ms all de los ensayos de comprensin de los diversos mecanismos, una vez iniciado
el consumo al igual que cualquier otro comportamiento las posibilidades de continuar
con la conducta se abren. Sin embargo, es lcito aseverar que no toda experiencia inicial
con una sustancia va a generar adiccin a sta.

El escenario es sumamente complejo al punto que una persona puede estar

consumiendo no una, sino dos o tres sustancias y tal vez este patrn no se desplace ms
all de consumos sociales o circunstanciales.

Pero a la vez es visible y una realidad que el consumo de SPA no permanece

necesariamente dentro de estos parmetros; del mismo modo que para un nmero
indeterminado de personas incluyendo adolescentes existe un serio problema de
dependencia.

En lo que se refiere a las edades que implicaran mayor riesgo, los rangos que
comprenden los 16 y 19 aos, segn Perotto y Valdivieso (1994) constituye un riesgo de
consumo en s mismo.

Los factores de proteccin identificados a travs de investigaciones presentados

en el Cuadro No. 2, nos permiten ver que es el sistema familiar donde ms se ha

explorado y son, por tanto, donde ms centraremos el anlisis.

En el mencionado cuadro destacan nueve factores protectores establecidos para

el consumo de drogas: Comunicacin y dilogo abierto; delimitacin de reglas y lmites;

pautas de educacin congruentes; buena integracin familiar; expresiones de afecto

como costumbre; la buena percepcin del padre; ausencia de antecedentes de adiccin

en la familia; no abuso de alcohol; no abuso de drogas en la familia.

As mismo, se observa que se han determinado cuatro factores protectores inherentes

a la estructura de la personalidad en adolescentes.

Estos son: Aspectos cognitivos y rasgos de la personalidad, desagregados en

autonoma en el grupo de pertenencia; Asertividad y Auto sistema: Auto estima auto
concepto auto eficacia.
113
 Ahora bien, la mayor parte de las investigaciones relacionadas con el tema de la

familia y el consumo de SPA, se ha centrado en la identificacin de los factores de

riesgo, es decir aquellos que facilitan su iniciacin y mantenimiento dentro de los

ncleos familiares.

Existen muchas investigaciones sobre la relacin entre aspectos familiares y consumo

de sustancias, basadas en diversas teoras. As, la teora del aprendizaje social, quizs
ha sido el marco conceptual de copiosa informacin proveniente de indagaciones
cientficas.

Para los fines de precisin didctica, entendemos por familia a una estructura

organizativa antepuesta a la mediacin e integracin de las experiencias internas y

externas al sistema. Es decir, en la familia se empieza a construir una serie de

significados que influyen sobre la manera como el nio o adolescente interpreta la

realidad.

Desde la arista de Stanton y Todd (1985) se sustenta que la influencia de los padres en
la presencia o ausencia de consumo puede ejercerse: Directamente, es decir por refuerzo
social; o indirectamente, favoreciendo el desarrollo de valores, actitudes y conductas
especficas con respecto al uso de sustancias.

La familia tambin ha sido analizada desde la perspectiva del soporte social, siendo
ste una garanta de la salud psicolgica de los individuos al mediatizar o amortiguar los
efectos nocivos de estresores crnicos (Prez y Meja, 1998).

CUADRO 2: Factores Protectores Identificados en adolescentes.

Vulnerabilidad para:
Adictivas
Otras Cond.
drogas
Abuso de

Escolar
Desercin

Hogar
Fugas del

Callejera
Violencia

Factor Protector:

Comunicacin Dilogo abierto / claro 1 x x x x x

Familia: Limites y Reglas Delimitados 1 x x x x x

Pautas de Educacin Congruentes 1 x x x x x

Buena Integracin en la Familia 1 x x x x x

Expresiones de Afecto como Costumbre 1 x x x X

No Abuso de Alcohol en la familia 1 X x

114
No Antecedentes de adiccin en la familia 1 x x

No Abuso de drogas en la familia 1 x x x x x

La Buena Percepcin del Padre 1 x x x x x

Cogniciones/ Rasgos Personalidad 2 x x x x x

Autoestima/Autoconcepto/Autoeficacia 2 x x x x x

Autonoma en el grupo de pertenencia 2 x x x x

Asertivo 2 x x x x x

Sentir Rechazo por la Drogas 2 x x

Mujer 3 x x x

Espiritualidad / religiosidad 3 x x x x

Adecuado Rendimiento Escolar 3 x x

Prctica Frecuente de Deporte 3 x x x

Estudiar, Leer, Act. Culturales 3 x x

Pocos Amigos, pero Buenos 3 x x x x

1 Investigaciones que han establecido asociaciones entre factores de riesgo y

sistema familiar.

2 Investigaciones que han establecido asociaciones entre factores de riesgo y

personalidad.

3 Otras investigaciones que han establecido asociaciones entre factores de riesgo

y: Gnero; Edad; Relacin Grupo de pertenencia-ares.

El Ministerio De Educacin, 1999; San Lee et al, 1998; Barnes, Banerjee y Farrel, 1995,
citados por Prez y Meja, 1998, concluyen en que el grado de cohesin familiar funciona
como mediador de efectos de una situacin de estrs crnico en adolescentes.

Determinaron que la evolucin del estrs, cambios de conducta y la ingesta de bebidas

alcohlicas en adolescentes hijos de padres alcohlicos, se presentan con mayor
frecuencia en familias con baja cohesin y disminuyen cuando la cohesin incrementa.

Para Cusinato (1992) la consistencia, responsabilidad y seguridad en las relaciones

familiares facilita el desarrollo de individuos sanos dentro del grupo brindndoles
estabilidad, sensatez en las reacciones y consecuencias de diferentes comportamientos y
situaciones, sensacin de entendimiento y control del medio en el que se vive y claridad
en las responsabilidades que cada uno de los miembros desempea en su familia.

115
 Al respecto Kandel (1978), sustenta que uno de los factores protectores ms
importantes en el consumo de SPA es el afecto y la cercana de los padres,
especialmente el de la madre, ms que el control de la conducta y la adhesin a un grupo
social.

Recio et al, (1991) concluye que otro factor protector viene a ser la calidad de la
relacin del adolescente con su padre. Sugieren que la relacin con la madre debe
cuidarse especialmente en factores de expresin de afecto tales como la atencin a los
problemas del hijo, tiempo compartido, compaa mutua y confianza.

En este contexto, las relaciones afectuosas entre todos los miembros de la familia
garantizan un ambiente clido y poco estresante que protege en las diversas dificultades.

Si hacemos un razonamiento en funcin a los factores protectores estudiados,

estamos en condiciones de decir que se ha establecido una alta correlacin entre el

abuso de SPA e insatisfaccin en los adolescentes frente a las relaciones familiares.

Todo indica que la calidad de relacin del pber o del adolescente con sus padres, es
uno de los factores ms fuertes contra el consumo de sustancias (Recio et al, 1991).

De igual forma, otro de los predictores del consumo en esta poblacin es el grado de
intimidad de relaciones con los padres (Brook, 1977), el volumen de dicha interaccin y la
reaccin al control parental.

Kandel (1978), plantea, al respecto que las variables de lazos familiares son
predictores del paso del consumo de alcohol y marihuana a un patrn de poli consumo de
drogas ilegales.

Para Prez y Meja (2000), la influencia de los padres sobre el uso de SPA en sus

hijos adolescentes se hace patente en: El uso de drogas por parte de estos; su actitud

hacia las drogas y; aspectos de la relacin parento-filial que predicen la iniciacin la

iniciacin en las distintas drogas, en diferentes etapas de secuencia de uso y con distinta

intensidad.

Los mismos autores, a travs de una investigacin en 443 familias sin miembros
consumidores de sustancias o familias sanas, determinaron que el cario, el dilogo o
comunicacin, el ejemplo,

orientacin-educacin, unin familiar y la confianza eran los factores protectores

que evitaban el consumo de SPA.

116
 Pasando a otro nivel de anlisis, el buen uso del tiempo libre a travs de la prctica
frecuente del deporte como un estilo de vida, segn Perotto y Valdivieso (1994), es un
fuerte factor protector para el no consumo de SPA (Cuadro No. 2)

En efecto, la prctica frecuente o sistemtica de algn deporte dentro de los que

vendra a ser el adecuado uso del tiempo libre: Gimnasia, caminatas, natacin,
participacin en torneos deportivos, etc, aunado a los otros factores protectores de ndole
intra personales e inter personales se convertira en factor protector.

No obstante, se trata de una variable controversial, donde hay escasa investigacin,

donde dara la impresin que no necesariamente es un factor protector seguro; dado que
en casos puede encubrir riesgo al facilitar el contacto entre grupos de consumidores y la
circulacin de la droga (CEDRO: Rojas V, 1999)

En lo que se refiere a gnero, la mayor parte de las investigaciones que han indagado
este aspecto en estudios epidemiolgicos (CONTRADROGAS, 1999; CEDRO, Rojas A. y
Castro de la Mata, 1998), concluyen en que en todas las regiones del pas, el grado de
consumo de drogas ilcitas recae en el gnero masculino. Por tanto, ser mujer es un
factor parcialmente protector; ser varn, expone ms al peligro del consumo (Perotto y
Valdivieso, 1994).

Por otro lado, en el mismo Cuadro No. 2 se puede encontrar algunos factores
protectores identificados inherentes a la personalidad, tales como: Las cogniciones y
rasgos de la personalidad, autonoma en el grupo de pertenencia, asertividad y Auto
sistema (auto-estima, auto concepto y auto eficacia).

Hasta donde se ha podido comprobar, existen pocos trabajos cientficos que han
intentado relacionar el auto sistema (auto concepto, auto estima y auto eficacia) como tal,
con el consumo de SPA en adolescentes.

En este sentido, cabe citar los hallazgos de Ajangizet (1988), que sugiere una relacin
inversa entre la puntuacin del auto concepto adolescente y la cantidad y frecuencia de
txicos ingeridos.

Sin embargo, s existe una mayor cantidad de investigaciones que han demostrado la
relacin entre un deficiente ajuste familiar y escolar y el consumo de SPA, lo cual es
especialmente relevante para el tema que se est tratando, si se recuerda la ya aludida
importancia de estas dos instituciones sobre la formacin del auto sistema.

Algunas investigaciones como las de Pardeck (1991), han puesto de manifiesto la

relacin entre el consumo de SPA y una percepcin de desagrado por parte del hijo

117
respecto a sus relaciones familiares, as como una deficiente adaptacin y auto
percepcin del alumno.

Newcomb y Bentler (1988), por su parte sealan que el uso de drogas por parte

de los adolescentes, va unido a una inadecuada madurez psico-social, manifestada tanto

en la vida familiar, como en la escolar y social, lo cual adems, tiene perdurabilidad al

llegar a la vida adulta.

El auto sistema viene a ser, en todo caso, uno de los principales determinantes de la
conducta, si bien no el nico. Otras variables psicosociales, as como situacionales,
biolgico o de la personalidad va a interactuar con el auto sistema de s mismo a la hora
de determinar la conducta, quedando abierta la discusin acerca del grado de
contribucin de los diferentes factores.

La mayora de las investigaciones que relacionan el auto concepto y conducta se

ubican en las reas de la escuela y la conducta desajustada.

La importancia del auto concepto en la conducta del adolescente, as como la de la

escuela y la familia sobre la formacin del auto concepto, es grande.

As, se ha sealado a estas instituciones primarias de socializacin como los elementos

institucionales ms decisivos a la hora de conformar el auto concepto del adolescente
(Pons y Berjano, 1996).

118
 CAPTULO VI: CONDUCTA ADICTIVA Y TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
ASOCIADA A LAS ADICCIONES

Tomado de Patologa dual y trastornos de personalidad. Pag, 14 y 15. Azerman, N.

(2013). Madrid. Recuperado desde:

http://www.patologiadual.es/docs/personalidad-y-adicciones.pdf

L a Sociedad Espaola de Patologa Dual comprometida con la formacin en este

campo se complace en presentar esta nueva y original gua de actualizacin.

Desde un punto de vista clnico se conoce que una de las comorbilidades ms

importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de
Personalidad-TP. El Trastorno por Uso de Sustancias-TUS (Alcohol, Tabaco y otras
Sustancias) presenta elevada prevalencia en pacientes con Trastornos de
Personalidad y viceversa y se asocia con una elevada carga social, econmica y de
salud general.

Los Trastornos de Personalidad y las Adicciones constituyen un rea problemtica

de la salud Mental y han dado lugar a un gran debate en todos los intentos de
reformular las clasificaciones psiquitricas. Como todos conocen ambos trastornos han
sido valorados como hurfanos en su condicin de enfermedad mental, los TP
confinados (hasta el DSM-IV) al Eje II y los TUS como un problema ajeno a la
Psiquiatra.

Pero las neurociencias y la epidemiologia han puesto en evidencia la slida

asociacin entre cualquier trastorno mental y la posibilidad de progresin desde el uso
al Trastorno por Uso de Sustancias, particularmente para los trastornos psicticos
(tratado en una gua similar en 2011) y los rasgos y trastornos de personalidad.

Conscientes de este desafo de la Patologa Dual, se decidi elaborar un

nuevo material didctico que pueda orientar a los profesionales que tratan a estos
pacientes. Para ello hemos vuelto a poner en prctica un procedimiento que consisti
en elaborar una encuesta abierta entre los mdicos espaoles de todo el pas y en la
cual stos podan formular hasta tres preguntas sobre Patologa Dual y Trastornos de
Personalidad, dirigidas a este Comit de Expertos seleccionados por la SEPD.
Durante varios meses del ao 2013, con el soporte de ADAMED
laboratorios, y con total independencia, fueron recogidas un total de 655 preguntas
formuladas por 263 profesionales, que son por tanto tambin autores de pleno
derecho de este material didctico.

119
 El Comit de Expertos seleccion las preguntas que valor como ms
frecuentes y tiles, las agrup por temas y, posteriormente, fueron respondidas por
cada uno de los expertos de forma separada. El nico requisito exigido fue que las
respuestas fueran, adems de basadas en las evidencias cientficas, como no puede
ser de otro modo, pero tambin en la experiencia clnica de cada uno de ellos.
Hemos vuelto a repetir el procedimiento por el que cada experto no conoca las
respuestas de sus colegas y este mtodo ciego garantiz respuestas que como se
podr apreciar guardan sesgos y diferencias, que solo han producido un efecto
enriquecedor para este material didctico.
Al finalizar este trabajo y entrar en proceso de edicin, nos queda la
sensacin que como es lgico en un tema tan amplio, muchas de las preguntas y
temas no han podido por razones obvias de espacio y practicidad, haber sido
desarrolladas.
La SEPD asume este desafo abierto y sigue comprometida en intentar
respuestas que ayuden al tratamiento de nuestros pacientes.

Entre muchas de las rpeguntas que se suelen formular con respecto a los
trastornos de personalida y adicciones es: Es verdad que los Trastornos de
Personalidad (TP) no se consideran un trastorno mental, como plantean algunas
corrientes de la psiquiatra? .
Para Nestor Szerman la clasificacin y el conocimiento de los trastornos
mentales han estado durante el pasado siglo limitada a la perspectiva psicoanaltica y
fenomenolgica y ha ignorado las bases biolgicas de estos trastornos cerebrales.
Las neurociencias van aportando evidencias de que los rasgos de
personalidad deben tenerse en cuenta en cualquier trastorno mayor, incluidos los
llamados trastornos de personalidad. Estos hasta ahora se basaban en explicaciones
exclusivamente psicologicistas y su estatus era al menos ambiguo al quedar
relegados y en estado de orfandad al Eje II de las clasificaciones. As no es
infrecuente or, an hoy, en da comentar que no es un trastorno mental ya que se
trata de un TP.
Por otro lado Luis Carasco menciona: Ciertamente el pensamiento
psiquitrico de la ltima mitad del siglo XX consider los TP como un sustrato
estructural sobre el que se daban los trastornos mentales, pero no como trastornos
mentales verdaderos. Bajo esta concepcin, los TP se consideran desviaciones de la
personalidad normal, es decir, anomalas cuantitativas del carcter. Algunos TP se
ajustan a este concepto, como el trastorno evitativo o el obsesivo-compulsivo. Pero
120
otros, como el trastorno lmite de la personalidad, constituyen verdaderos estados
sintomticos que no se corresponden con rasgos acentuados de la personalidad
normal.
El Dr. Vicente Rubio dice: No es verdad ya que afectan a la conducta, las
emociones, las relaciones interpersonales, control de impulsos, afectividad, etc., de
quien lo padece. Tienen un sustrato biol- gico diferenciado, bien es cierto que son
alteraciones de nuestra forma de ser que es nuestra personalidad y hay que
diferenciar claramente entre normalidad, rasgos y trastorno de la personalidad. De
una manera simple podramos decir que un trastorno aparece en el momento que no
controlamos nuestros rasgos de personalidad y pueden con nuestro yo.
El Dr. Juan Ramrez hace referencia del tema mencionando: Actualmente
los lmites entre Trastorno Mental-TM (Eje I) y Trastorno de Personalidad-TP (Eje II)
no siempre estn claros y cada vez son ms los clnicos que conciben los TP como
autnticos TM. As podemos observar la estrecha relacin existente entre el trastorno
esquizotpico y la esquizofrenia; entre el trastorno paranoide de la personalidad y el
trastorno delirante; entre los trastornos del estado de nimo y el trastorno por
inestabilidad (lmite); entre los trastornos del control de los impulsos y el trastorno por
impulsividad (lmite); entre el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad; entre la fobia social y el trastorno ansioso- evitativo
de la personalidad. Asimismo hay trastornos de ansiedad o del humor de inicio
precoz absolutamente indistinguibles de un TP, lo que plantea la posibilidad de
considerar a los TP como variantes de inicio precoz de trastornos del Eje I, es decir
como autnticos trastornos mentales.
Asi tambin el Dr. Carlos Romero dice Hay mltiples estudios sobre las
bases biolgicas de los TP, y la interaccin gen-ambiente, lo que no significa que
slo existen determinantes biolgicos o que tambin influyan factores ambientales y
del aprendizaje (Carpenter et al. 2013; Depue et al. 2012).
Y por ltimo Jos Martnez Raga: Tal como se explica en el DSM-5, se
intenta abordar esta confusin suprimiendo el sistema multiaxial e incluir todos los
trastornos mentales, incluyendo los TP dentro de una amplia seccin de criterios y
cdigos diagnsticos, en parte para suprimir la confusin de la distincin o
separacin de los TP de otros trastornos mentales. En cualquier caso en el DSM-5 se
mantiene una visin categorial de los TP, segn la cual estos seran sndromes
clnicos cualitativamente diferenciados. Frente a esta perspectiva categorial los TP se
pueden contemplar desde una aproximacin dimensional segn la cual los TP seran
variantes maladaptativas de rasgos de personalidad, tal como se recoge en la
121
 Seccin 3 del DSM-5 en la que aparece una descripcin detallada del modelo
dimensional de los TP (APA, 2013).
Otras delas incognitas es Constituyen los Trastornos por Uso de
Sustancias (TUS) y Adictivos un Trastorno Mental como los dems o son un
problema del carcter?
Los Drs Nstor Szerman, Jos Luis Carrasco, JuanRamrez, Vicente Rubio, Carlos
Roncero y Jos Martines Raga.

Las investigaciones actuales han puesto en evidencia que las conductas adictivas
constituyen una enfermedad cerebral como las otras y ha desechado para siempre
que sea un problema del carcter. No es adicto quien quiere, sino a quien le toca.
Hay individuos predispuestos genticamente y que al no tomar contacto con
sustancias, de hecho un factor medioambiental, no desarrollan este trastorno. Esta
vulnerabilidad a sufrir un trastorno por uso de sustancias est vinculada a factores
genticos, neurobiolgicos y desde la clnica la vulnerabilidad se asocia a sufrir otros
trastornos mentales (Szerman et al. 2013). Entre estos otros trastornos mentales
destacan en todos los estudios epidemiolgicos la psicosis y los rasgos y trastornos de
personalidad.

Aunque tengan relacin en su origen con problemas del carcter, los TUS tienen la
naturaleza de un trastorno. En el TUS se alteran los mecanismos fisiolgicos de las
emociones y del control de la conducta, constituyndose nuevo esquemas patolgicos
de regulacin emocional.

El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (American

Psychiatry Association, APA) en su primera edicin de 1952, tipificaba los TUS como
un disturbio socioptico de la personalidad y en el posterior DSM-II de 1968 los
agrupaba junto con la desviacin sexual y las conductas antisociales. Pero en 1980
la APA, en el DSM-III, clasifica el uso de sustancias en dos categoras diagnsticas
mayores: abuso y dependencia, y las incluye en un captulo especfico denominado
trastorno por uso de sustancias (codificables en el Eje I) y los considera como un
autntico trastorno mental, siendo considerado nuevamente en el DSM-5. Por lo tanto,
en la actualidad los trastornos adictivos estn conceptualizados como autnticas
enfermedades cerebrales y no meros problemas sociales o del carcter.

Son un trastorno mental y as estn considerados en las clasificaciones

internacionales al uso, si bien es cierto que las caractersticas y rasgos de
personalidad de un individuo hacen que exista una vulnerabilidad hacia la adiccin y el

122
TUS. Rasgos impulsivos, dependientes, evitadores, inestabilidad emocional, etc., son
favorecedores y potenciadores de esta patologa.

Sin olvidar que las adicciones son enfermedades complejas, efectivamente hoy se
conoce que los TUS son un trastorno mental ms. Existen mltiples estudios, sobre las
bases biolgicas- genticas de la enfermedad, (Fernndez-Castillo, 2013, 2011, 2010).

I ncidiendo en lo comentado en la respuesta anterior en relacin a los TP, debemos

huir de opiniones estigmatizantes como es el afirmar que los trastornos relacionados
con sustancias y trastornos adictivos son meramente un problema del carcter.
Dcadas de investigacin bsica y clnica han permitido empezar a conocer los
substratos neurobiolgicos que subyacen la vulnerabilidad a los trastornos adictivos y
permiten entender la importancia de la predisposicin gentica y de otros factores
biolgicos como la comorbilidad psiquitrica o los cambios en la estructura y el
funcionamiento que las drogas provocan en el cerebro.

Otra interrogante importante es Puede un TUS originar un TP, o un TP

favorecer un TUS o no guardan relacin alguna?
Las respuestas de cada uno de elos son:
En la actualidad no hay evidencia alguna que apoye el modelo que postula
que el TUS contribuya al desarrollo de un TP y si existe de hecho alguna evidencia
indirecta en contra. Por el contrario, existen slidas evidencias cientficas que
describen como rasgos patolgicos de personalidad si contribuyen y predisponen al
desarrollo de un TUS (Verheul et al. 2009).
La interaccin entre los TP y los TUS se produce en ambas direcciones.
Algunos trastornos de la personalidad caracterizados por la disforia histeroide, la ira o
el sentimiento de vaco (principalmente los del cluster B) se encuentran en una
situacin favorecedora del desarrollo de un TUS. De la misma manera, el consumo
mantenido de estimulantes produce alteraciones de los mecanismos de regulacin
emocional que remedan los trastornos de la personalidad por inestabilidad emocional
e impulsividad, de la misma manera que ocurre con el consumo dependiente de
alcohol.
La alta prevalencia de consumo de sustancias en pacientes con TP ha sido
reiterada en muchos estudios. El NESARC (National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions), realizado en Estados Unidos, pone de manifiesto la
fuerte asociacin entre TP y TUS. En Espaa, un reciente estudio epidemiolgico
sobre Patologa Dual en poblacin clnica, promovido por la Sociedad Espaola de
Patologa Dual, obtuvo una prevalencia de TP del 71%. Es decir, los TP son 4 veces
123
ms prevalentes en muestras clnicas que entre la poblacin general, lo que se ha
encontrado que ocurre igualmente con el uso de sustancias. Un investigador muy
acreditado en este campo, Verheul insiste que los TP y los adiccin TUS co-ocurren
de forma mucho ms destacada de lo que sera simplemente casual, sugiriendo que
adiccin y personalidad estn relacionadas causalmente de algn modo. Sher y Trull
proponen tres hiptesis sobre la comorbilidad entre TP y TUS y plantean que quiz
es posible que los tres modelos sean ciertos en distintos grados, aunque resulta
difcil argumentar el tercero: TUS y TP estn causados por una influencia comn. Los
TP causan TUS. Los TUS causan los TP.
Son muchos los trabajos que plantean la mutua influencia de una y otra
variable sin que los resultados sean concluyentes. Es evidente la comorbilidad entre
ambos factores y es sabido como una gran cantidad de TP tienen TUS. Se sabe que
en los tiempos pasados del abuso de herona, su marginalidad e ilegalidad favoreca
la aparicin de rasgos y personalidades disociales en consumidores precoces.
Tambin cmo los estimulantes del SNC favorecen los rasgos de impulsividad y la
consolidacin de personalidades paranoides. Pero la experiencia clnica nos dice que
son los rasgos de personalidad lo que mayoritariamente induce al TUS, la superacin
de la evitacin, el llenado del vaco, la bsqueda de sensaciones, favorecer la
relacin interpersonal, hacen que el TP favorezca un TUS.
La existencia de rasgos de personalidad desadaptativos, como puede ser
la impulsividad, se ha asociado a mayor riesgo de desarrollo de adiccin. Adems, la
existencia de alta impulsividad se ha asociado a mayores complicaciones
psicopatolgicas en pacientes adictos (Roncero et al. 2013).
Existe una estrecha interrelacin entre los TP y los TUS que permite
explicar la elevada comorbilidad TUS-TP. De hecho se ha evidenciado que no slo
los TP aumentan la vulnerabilidad de desarrollar un TUS, sino que adems afectan la
evolucin de los mismos. De hecho, en un estudio de tres aos de seguimiento,
realizado a partir de realizado a partir de datos provenientes del National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) con una
muestra representativa a nivel nacional (en Estados Unidos) determinados trastornos
de la personalidad, en particular el trastorno antisocial, el lmite y el esquizotpico se
asociaban de forma significativa con el curso y evolucin del abuso o dependencia de
alcohol, de cnabis y tabaco (Hasin et al. 2011).
Continuamos con las preguntas y la que sigue es: Existen por una parte
personalidades pre-adictivas y, por otra personalidades resilientes a la adiccin?
Las respuestas son:
124
 El concepto de personalidad preadictiva fue desechado en 1980 con la
salida del DSM-III como un residuo de teoras psicodinmicas. En estos ltimos aos
las neurociencias han puesto al descubierto la existencia de rasgos de personalidad
y sus bases neurobiolgicas que sealan, por ejemplo, a la dimensin
emocionalidad negativa (disforia- ansiedad sntomas depresivos etc.) cuyo correlato
es el hallazgo de una hipodopaminrgia en el cortex prefrontal como factor de
vulnerabilidad a conductas adictivas y tambin otros trastornos mentales. Tambin y
al mismo tiempo se ha descrito la dimensin emocionalidad positiva (un constructo
de personalidad saludable, cercana, motivada con logros adecuados y con buena
competencia social) que se podra relacionar a procesos corticales que son activos
durante el descanso o introspeccin y que se asocian disponibilidad del receptor de
dopamina D2 del ncleo estriado cerebral y que se considera como un factor
protector contra el TUS y otros trastornos mentales (Volkow et al. 2011).
Las personalidades que predisponen a las adicciones son aquellas que se
caracterizan por la combinacin de un alto neuroticismo (inestabilidad emocional) con
tendencias impulsivas (bajo control de impulsos). Podra decirse tambin que las
personalidades con rasgos de evitacin del dao e inhibicin estn ms protegidas
del desarrollo de un TUS. En todo caso, las personalidad ms resilientes son
aquellas con un mejor desarrollo de la autoidentidad y una mayor estabilidad
emocional.
La personalidad pre-adictiva fue considerada en los aos 70-80 la causa
primaria de la adiccin a sustancias (Craigh, 1979, 1982, 1988; Kosten, 1982). As lo
expusieron el DSMI (adiccin como trastorno socioptico de la personalidad) y el
DSM-II (adiccin como trastorno de personalidad). Esta categora, sustentada en
corrientes tanto psicoanalticas como de la psiquiatra social, fue combatida por la
emergente psiquiatra biolgica, llegando a negar cualquier papel relevante a los
trastornos de personalidad en la gnesis de los TUS. Sin embargo, en la actualidad,
autores como Barnes y cols. (2005) siguen sugiriendo la posible intervencin de la
personalidad pre-adictiva y, en concreto, determinadas dimensiones o rasgos como
los propuestos por Verheul: la desinhibicin conductual y la impulsividad, la
reactividad al estrs, la sensibilidad a la recompensa o la extraversin. Estas
dimensiones explicaran la mayor parte de la comorbilidad observada entre TP y
TUS, as como la resiliencia hacia los mismos.
No se puede hablar categricamente de personalidades preadictivas y/o
personalidades resilientes si bien es muy alta la comorbilidad, los datos tambin son
muy variables en funcin de la sustancia consumida, la experiencia clnica nos habla
125
que los TLP tienen una predisposicin y predileccin hacia casi todas las
sustancias predominando alcohol, cnabis, benzodiazepinas (BDZ) y estimulantes
del SNC, los evitadores y ansiosos, hacia alcohol, cocana y BZD, los disociales a
todas, los del grupo A tienden a cnabis y derivados anfetamnicos, el perfil narcisista
hacia cocana. Respecto a personalidades resilientes no encontramos a ninguna si
bien las personalidades con rasgos obsesivos son las ms abstinentes.
Algunos rasgos de personalidad se han asociado, por ejemplo la
impulsividad, para pasar del contacto con las drogas a la dependencia. Otros rasgos
como el neuroticismo solo o asociado a la impulsividad tambin parecen estar muy
relacionado, por lo tanto se puedo hipotetizar que los bajos niveles de estos rasgos
protegeran frente al desarrollo de la enfermedad. Esta afirmacin se ve corroborada
por un reciente trabajo de nuestro grupo y pendiente de publicacin.

126
 CAPTULO VII: EVALUACIN DE LA CONDUCTA ADICTIVA

Tomado de Manual de adicciones para psiclogos especialistas en Psicologa Clnica

en Formacin. Becoa, E.y Corts, M. (2010). Valencia. Recuperado desde:

https://www.google.com.pe/?gfe_rd=cr&ei=35nTVYGAN8OvzQL02b-

wDQ#q=Manual+de+adicciones+para+psic%C3%B3logos+especialistas+en+Psicolog%C

3%ADa+Cl%C3%ADnica+en+Formaci%C3%B3n.+Beco%C3%B1a

La evaluacin psicolgica es una disciplina de la psicologa que se centra en el estudio

cientfico del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto con
el objetivo de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta
(Fernndez- Ballesteros, 1999). La evaluacin tiene como objetivo fundamental describir
el problema por el que acude una persona a tratamiento de forma que pueda llegarse no
slo a diagnosticar su trastorno o trastornos y la gravedad de los mismos, sino tambin a
planificar el tratamiento ms ajustado a las necesidades detectadas y poder valorar los
resultados que se van obteniendo con el tratamiento.

El continuo de evaluacin sigue una serie de fases secuenciales que suelen

agruparse en cinco pasos:

1. Descripcin de las conductas que constituyen el problema y de las variables que lo

mantienen.
2. Formulacin de hiptesis explicativas del problema.
3. Establecimiento de objetivos teraputicos.
4. Seleccin de las tcnicas de tratamiento.
5. Valoracin de los resultados de la aplicacin del tratamiento.
En las ltimas dcadas, con la implantacin de las tcnicas conductuales y

cognitivo conductuales, por su eficacia y efectividad, la evaluacin conductual ha cobrado

una gran relevancia. La evaluacin conductual ha permitido ampliar la tradicional

evaluacin psicolgica (de tipo psicomtrica y descriptiva), que se sigue utilizando, con

otros mtodos y tcnicas ms observacionales (ej., autorregistros, entrevista conductual,

medidas psicofisiolgicas). Tambin en los ltimos aos destaca la necesidad de utilizar

sistemas diagnsticos establecidos en el campo de la salud mental (DSM-IV-TR y CIE-

10, actualmente), e integrar estos sistemas en la propia evaluacin, as como otros

127
procedimientos de evaluacin psicolgica (ej., evaluacin neuropsicolgica) o de otras

reas (ej., mdica, social, etc.).

En la evaluacin conductual se diferencian dos niveles en el campo de las

drogodependencias:

1. Evaluacin especfica centrada en la amplitud y circunstancias del consumo de

drogas: drogas y dosis consumidas, va de administracin, momentos de mayor consumo
o circunstancias en que se consume, etc.

2. Evaluacin de otros aspectos relacionados con el consumo de drogas que pueden

ser causa o consecuencia del consumo. Aspectos a considerar seran las condiciones
psicolgicas o posibles conductas problemticas: ansiedad, depresin, distorsiones
cognitivas, trastornos del sueo, dficits en habilidades sociales y disfunciones sexuales,
entre otras; el estado de salud general, atendiendo a enfermedades como VIH, hepatitis

B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin familiar y social; la situacin

econmica; o la situacin ante la ley que influye notablemente en la motivacin para
participar en un programa teraputico.
En lneas generales, en cualquier tipo de evaluacin psicolgica en el campo de
las adicciones es imprescindible obtener informacin sobre aspectos relacionados con:
1. Nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se refiere a problemas que se han
desarrollado en un perodo de tiempo ms o menos grande y que se clasifican en el
DSM-IV-TR (APA, 2000) dentro de la categora de trastornos por consumo de sustancias
(ver captulo 1 y 6).

2. Problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o la abstinencia y que

aparecen detallados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-
IVTR (APA, 2000) (ver captulo 1 y 6).

3. Trastornos psicopatolgicos. Trastornos mentales de los ejes I y II distintos al

trastorno de abuso o dependencia de sustancias.

4. Estado psicolgico del individuo.

5. Evaluacin neuropsicolgica.

6. Evaluacin de los estadios de cambio.

Para la obtencin de esta informacin disponemos de la entrevista conductual, la

autoobservacin y los instrumentos de evaluacin estandarizados (entrevistas y
autoinformes).

128
 La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el objetivo
fundamental de la misma es obtener informacin relevante que permita conocer el
problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de
tratamiento. La autoobservacin mediante autorregistros es un procedimiento barato, que
lleva a cabo el propio individuo y que resulta fcil de adecuar a las condiciones naturales
de su funcionamiento cotidiano. El autorregistro es uno de los instrumentos de evaluacin
conductual que ms utilidad tiene en el desarrollo de la formulacin clnica, ya que
permite la inclusin de instrucciones detalladas para que el paciente haga registros
especficos de diversos aspectos de su comportamiento adictivo, no solamente en
trminos de descripcin de respuesta, sino tambin de relaciones con otras variables de
estmulo que se relacionan con el problema.

En los siguientes apartados describimos los instrumentos ms adecuados y que hemos

seleccionado por ser los que tienen mejor fiabilidad (capacidad de obtener resultados
consistentes en mediciones sucesivas del mismo fenmeno, o grado de precisin con la
que un instrumento de medida mide lo que mide), validez (certeza del significado de lo
medido, o grado en que un instrumento de medida mide lo que pretende medir) y utilidad
(finalidad del mismo, brevedad, sencillez, bajo coste, etc. ) en la evaluacin de cada uno
de los distintos trastornos. Ellos son los que ms frecuentemente se utilizan para llevar a
cabo una adecuada evaluacin psicolgica (Gonzlez, Iraurgi y Carulla, 2002). Tambin
es importante considerar en cada instrumento de evaluacin la sensibilidad, o
probabilidad de clasificar a un individuo con la caracterstica A con un resultado positivo
en la prueba (proporcin de aciertos positivos), y la especificidad, o probabilidad de
clasificar correctamente a un individuo con la caracterstica A con un resultado negativo
en la prueba (proporcin de falsos positivos).

No nos vamos a detener en tcnicas de evaluacin conductual como la

observacin, la

autoobservacin, la entrevista conductual o los registros psicofisiolgicos, por ser

conocidas y precisar un tratamiento monogrfico, aunque pueden verse de manera

detallada en Labrador (2008).

De modo semejante, no analizaremos la formulacin clnica de los trastornos como

elemento integrador de toda la informacin recogida a lo largo de la evaluacin para
planificar el tratamiento (ver Labrador, 2008). Pero, para tener un esquema conceptual
claro de todo el proceso, en la Figura 7.1 indicamos la relacin mutua entre evaluacin y
tratamiento, y cmo dentro de la evaluacin hoy tenemos que considerar, evaluar e
129
integrar el anlisis descriptivo, el anlisis funcional y la formulacin del caso y el
diagnstico (Muoz, 2003). Nunca debemos olvidar que el objetivo de la evaluacin
clnica es conocer cul es el problema del individuo, causas y factores de mantenimiento,
recursos de que dispone, diagnstico, qu tratamiento se le adecua mejor y cmo poner
en prctica el mismo. De igual modo, la evaluacin continuar a lo largo de todo el
proceso de tratamiento, dado que evaluacin y tratamiento van muy unidos en el trabajo
del psiclogo clnico.

A continuacin se presentan instrumentos de diagnstico y evaluacin psicolgica.

stos han sido seleccionados entre los instrumentos que cuentan con mayor fiabilidad,
validez y utilidad, as como un adecuado respaldo tanto en el campo de la investigacin
como de la clnica.

130
2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos y clnicos muestran una elevada presencia de
trastornos psicopatolgicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad y
psicticos) en pacientes con diagnstico de abuso/dependencia de sustancias. A la
hora de hacer la evaluacin de este tipo de trastornos es necesario tomar en
consideracin la relacin temporal entre el momento del consumo y la aparicin y

131
 curso de estos sntomas as como su persistencia o no tras la interrupcin del
consumo, ya que pueden confundirse los sntomas con el sndrome de abstinencia o la
intoxicacin producidos por el consumo de drogas.

2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento

Para evaluar la posible existencia de trastornos mentales y del
comportamiento comrbidos se pueden utilizar instrumentos genricos, que realizan
una exploracin ms o menos amplia de los trastornos mentales y del
comportamiento ms frecuente. Si ya se tuviesen indicios que hicieran sospechar
de la presencia de uno o varios trastornos concretos lo ms adecuado sera utilizar
instrumentos especficos para ese cuadro.

2.1.1. Entrevistas clnicas

Pueden utilizarse de dos formas distintas: para confirmar o rechazar una
hiptesis diagnstica o administrarla de forma completa para garantizar una
evaluacin sistemtica de todos los diagnsticos principales. Las ms
importantes se indican a continuacin. Todas ellas cubren todos los trastornos
mentales y del comportamiento del eje I y eje II.

Entrevista Clnica Estructurada para trastornos del Eje I del DSM-IV

(Structured Clinical Interview, SCID I; First, Spitzer, Gibbson y Williams,
1998). Diagnstico con criterios DSM-IV.
Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Robins et al., 1988).
Diagnstico con criterios CIE-10.
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN;
Organizacin Mundial para la Salud, 1992). Diagnsticos con criterios CIE-
10.
Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders
(PRISM; Hasin, Trautman, Mele, Samet, Smith y Endicott, 1996, adaptacin
en espaol de Torrens, Serrano, Astals, Prez-Domnguez y Martn-Santos,
2004).
Entrevista semiestructurada para detectar trastornos por uso de sustancias y otros

trastornos mentales. Facilita el diagnstico diferencial entre primario o inducido por

sustancias ya que comienza por la historia del consumo de drogas para obtener un

cronograma de episodios de consumo y abstinencia en el que se intercala la informacin

obtenida para otros trastornos.

132
 2.1.2. Cuestionarios generales
Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (Symptom Check List Revised,
SCL-90-R) (Derogatis, 2002). Evala nueve escalas sintomticas (ansiedad,
depresin, ansiedad fbica, somatizacin, obsesin-compulsin, sensibilidad
interpersonal, hostilidad, ideacin paranoide y psicoticismo) y tambin incluye
tres ndices globales de psicopatologa.
Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire, GHQ-28;
Golberg y Hillier, 1979; validacin espaola en Lobo, Prez-Echeverra y
Artal, 1986). Ofrece resultados en cuatro reas: sntomas somticos de
origen psicolgico, ansiedad/angustia, disfuncin social y depresin.
2.1.3. Escalas especficas
Para evaluar depresin (no hacen diagnstico del trastorno depresivo) las
escalas ms utilizadas son:

Escala de Hamilton para la Depresin (Hamilton Rating Scale for Depression,

HDRS;
Hamilton, 1960). Consta de 17 tems que ofrecen una puntuacin global de la

gravedad del cuadro depresivo y una puntuacin en cada uno de sus cuatro factores:

melancola, ansiedad, sueo y vitalidad.

Inventario para la Depresin de Beck II (Beck Depression Inventory II, BDI-II;

Beck, Steer y Brown, 1996). Evala la presencia de sintomatologa depresiva en
las ltimas dos semanas y cuantifica su intensidad. Consta de 21 tems
diferenciados en dos factores:
1) subescala afectiva (pesimismo, los errores del pasado, los sentimientos de
culpa, los sentimientos de castigo, el no gustarse uno mismo, la autocrtica,
los pensamientos suicidas y la inutilidad), 2) subescala somtica (tristeza,
prdida de placer, llanto, agitacin, prdida de inters, indecisin, prdida de
energa, alteracin de los patrones de sueo, irritabilidad, alteracin del
apetito, dificultad en concentrarse, cansancio y/o fatiga y prdida de inters
sexual).
Otras escalas que tambin evalan depresin son el CES-D (Radloff, 1977)
orientada a la realizacin de estudios epidemiolgicos, la Escala de depresin
de Montgomery-Asberg (Montgomery y Asberg, 1979) o la Escala Autoaplicada
para la Medida de la Depresin de Zung (Zung, 1965), entre otras.
Para evaluar la ansiedad disponemos, entre otras, de:

133
 Escala de evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating
Scale, HARS;
Hamilton, 1959). Evala ansiedad cognitiva y somtica pero carece de baremos
estandarizados.
Todos los tems son manifestaciones inespecficas de ansiedad, no mostrndose
tiles para evaluar un trastorno de ansiedad concreto.
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI;
Spielberger,
Gorsuch y Luchene, 1971). Evala nicamente sntomas psicolgicos
relacionados con la ansiedad pero es uno de los ms utilizados principalmente por su
brevedad, fcil correccin y por disponer de baremos estandarizados para poder
comparar al sujeto con su grupo normativo.
Para la esquizofrenia o alguna otra forma de psicosis disponemos de:

Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale,

BPRS; Overall y Gorhan, 1962). Permite realizar evaluaciones rpidas y
altamente eficientes de los cambios producidos en los sntomas de las personas
con este trastorno. Actualmente se utiliza preferentemente como una medida de
la gravedad e incluso de subtipificacin (positivo o negativo) del trastorno
esquizofrnico.
Escala para el Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive
and Negative Syndrome Scale, PANSS; Kay, Fiszbein y Oplercols, 1987).
Clasifica el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto y evala la
gravedad del sndrome positivo, del negativo y de la patologa general del
trastorno. Se diferencian cuatro escalas: 1) Positiva (evala los sntomas
sobreaadidos a un estado mental normal), 2) Negativa (evala los dficits
respecto a un estado mental normal), 3) Compuesta (evala la predominancia
de un tipo sobre el otro) y, 4) Psicopatologa general (evala la presencia de
otros tipos de sntomas como depresin, ansiedad, orientacin, etc.).
Y, para la evaluacin del riesgo autoltico:

Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI; Beck, Kovacs y
Weissman,
1979). Evala la intencionalidad suicida o grado de seriedad e intensidad con el

que alguien pens o est pensando suicidarse.

134
 Escala de Desesperanza (Beck Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester
y Trexler, 1974).
Evala la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras, uno de los tres

componentes de la trada cognitiva de Beck.

2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad

Hay mltiples estudios que indican la existencia de una alta comorbilidad de
los trastornos de personalidad entre la poblacin drogodependiente, as como la
cada vez ms clara influencia de los mismos en el curso y el resultado del
tratamiento.

Se han realizado numerosos estudios intentando detectar aquellos rasgos de

personalidad que pueden obrar como predisponentes de los trastornos adictivos,
llegndose a identificar algunos aspectos frecuentes como la necesidad de gratificacin
inmediata y baja capacidad de control, baja tolerancia a la frustracin, tendencia al
establecimiento de relaciones interpersonales gratificantes y placenteras de carcter
superficial y sin ningn tipo de compromiso, aplanamiento de la autoexigencia,
responsabilidad y deber.

El conocimiento de las caractersticas de personalidad del individuo permite al clnico

comprender ms acertadamente sus conductas y motivaciones, establecer una
comunicacin teraputica ms eficaz y adecuar las intervenciones a sus necesidades y
capacidades.

2.2.1. Entrevistas clnicas

Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II
del DSM-IV (SCID II; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998b). Permite al
clnico el diagnstico de los trastornos de personalidad con criterios DSM-IV.
Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International
Personality
Disorder Examination, IPDE; Loranger, 1995). Los criterios descriptivos del

trastorno son evaluados mediante preguntas que hacen referencia a 6 reas de la vida

del paciente: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control

de impulsos.

Este instrumento proporciona dos tipos de informacin diagnstica: categorial (es

decir, si cada uno de los trastornos de personalidad explorado est ausente, probable o

135
presente) y dimensional (de cada trastorno de personalidad proporciona una medida de la

intensidad con la que est presente).

2.2.2. Cuestionarios autoinformados

Inventario Clnico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 1994). Evala 11
patrones clnicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente,
histrinico, narcisista, antisocial, agresivo (sdico), compulsivo, negativista
(pasivo-agresivo) y autodestructivo; y tres patrones graves de personalidad:
esquizotpico, lmite y paranoide. Evala tambin una serie de sndromes del eje
I (trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastorno
distmico, dependencia del alcohol, dependencia de sustancias, trastorno de
estrs postraumtico, trastorno del pensamiento, depresin mayor y trastorno
delirante).
Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado (MMPI-2
RF; Ben- Porath y Tellegen, 2008). Evala varios factores o aspectos de la
personalidad y contiene 8 escalas de validez, 3 escalas de segundo orden
(dimensiones globales), 9 escalas clnicas reestructuradas, 23 escalas de
problemas especficos (5 escalas somticas, 9 de internalizacin, 4 de
externalizacin, 5 de relaciones interpersonales), 2 escalas de intereses y 5
escalas de personalidad psicopatolgica (agresividad, psicoticismo, falta de
control, emocionalidad negativa / neuroticismo e introversin/escasa
emocionalidad positiva). Respecto a versiones anteriores (el MMPI y el MMPI-
2), destaca por la reduccin importante del nmero de tems y del tiempo de
aplicacin, as como por incluir un nuevo conjunto de escalas que permiten una
evaluacin ms eficiente, centrada en el contenido y coherente en su estructura
y organizacin.
Cuestionario Exploratorio de la Personalidad (CEPER, Caballo, 1997). Fue
construido formulando los criterios del DSM-IV a modo de preguntas e incluye
los criterios de los diez trastornos de personalidad del DSM-IV, ms el pasivo-
agresivo y depresivo, as como los dos que han desaparecido en el paso del
DSM-III al DSM-IV (sdico y autodestructivo).
16 PF-5 (Cattell y Cattell, 1995). Tiene 185 tems y mide, con algunas
variaciones y mejoras, las mismas 16 escalas primarias que las versiones
previas. Las 5 dimensiones superiores se denominan ahora dimensiones
globales (extraversin, ansiedad, dureza, independencia y autocontrol) y estn

136
 en la lnea de los cinco grandes medidos por otros instrumentos que se
recogen a continuacin.
Inventario NEO de Personalidad - Revisado (NEO-PIR, Costa y McCrae,
1992). Desde un enfoque dimensional evala los siguientes factores:
neuroticismo, extraversin, apertura, amabilidad y responsabilidad.
El Cuestionario Big Five (BFQ; Caprara, Barbaranelli, Borgogni y Perugini,
1993). Evala cinco factores denominados energa, afabilidad, tesn,
estabilidad emocional y apertura mental.
Inventario del Temperamento y Carcter Revisado (TCI-R; Cloninger, 1999).
Evala cuatro dimensiones del temperamento (bsqueda de novedad, evitacin
del dao, dependencia de recompensa y persistencia) y tres de carcter
(autodireccin, cooperatividad y autotrascendencia).
El temperamento implica las respuestas automticas a estmulos emocionales,

determina hbitos y emociones y se mantiene estable a lo largo del tiempo, mientras que

el carcter es lo que hacemos por nosotros mismos de manera intencional y bsicamente

se construye a travs del proceso de socializacin.

Cuestionario de Personalidad de Eysenck- Revisado (EPQ-R; Eysenck y

Eysenck, 1985).
Considera, al igual que la versin previa, que hay tres dimensiones bsicas de la

personalidad: extraversin, emotividad y dureza y otra complementaria de disimulo/

conformidad. Fue diseado para corregir las deficiencias psicomtricas de la escala

original de dureza en el EPQ.

Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Es un autoinforme que

presenta una medida global y unidimensional de la autoestima. Consta de 10 tems
y la puntuacin mnima es de 10 y la mxima de 40. A mayor puntuacin menor
autoestima.
Escala de Impulsividad de Barratt BIS 11 ( The Barratt Impulsiveness Scale 11,
BIS-11; Patton, Stanford y Barratt, 1995). Cuestionario de 30 tems, con cuatro
opciones de respuesta, que estn agrupados en tres subescalas: impulsividad
cognitiva, impulsividad motora e impulsividad no planeada.
Escala de Bsqueda de Sensaciones V (Sensation-Seeking Scale, SSS V;
Zuckerman,

137
 Eysenck y Eysenck, 1978). Cuestionario de 40 tems con formato de respuesta

dicotmico formado por cuatro subescalas con diez tems cada una: bsqueda de

emociones, bsqueda de excitacin, desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento.

Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973). Consta de 30 tems,

pudiendo puntuar cada uno de ellos desde +3 (muy caracterstico en m), hasta 3
(muy poco caracterstico en m). Una puntuacin positiva alta indica una alta
habilidad social, mientras que una puntuacin negativa alta indica una baja
habilidad social.
Cuestionario de Esferas de Control (Paulhus y Christie, 1981). Evala el locus
de control (interno/externo) en tres reas: eficacia personal, control interpersonal y
control sociopoltico.
3. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
En los ltimos aos, se ha puesto en evidencia la necesidad de realizar evaluaciones
neuropsicolgicas en el campo de las adicciones al describirse algunos procesos
cognitivos alterados, en especial las funciones ejecutivas. Entre el conjunto de dficits
localizados en los lbulos frontales destacan (Verdejo-Garca y Bechara, 2010): 1)
dificultades para iniciar, interrumpir y/o reiniciar la conducta; 2) problemas en la
focalizacin, el mantenimiento y la alternancia de la atencin; 3) desinhibicin y dificultad
para resistirse a las interferencias; 4) inflexibilidad para generar hiptesis alternativas
ante los problemas; 5) dficit en el establecimiento y el mantenimiento de planes de
accin orientados a metas; 6) falta de regulacin de la conducta basada en los
feedbacks; 7) dificultades en la abstraccin y la categorizacin de conceptos; 8)
disminucin en la produccin fluda del lenguaje; 9) dificultades en la recuperacin guiada
de la informacin almacenada; y, 10) alteraciones en el razonamiento social.

Estas alteraciones pueden explicar algunas de las dificultades que presentan los
consumidores de drogas a la hora de asimilar algunos de los componentes de los
procesos de intervencin y tratamiento que tienen una importante carga cognitiva
educativa (Ruiz Snchez de Len et al., 2009; Verdejo-Garca, Orozco-Gimnez,
Meersmans, Aguilar de Arcos y Prez-Garca, 2004).

Hay escalas de valoracin psicomtrica orientadas a describir el funcionamiento en la

vida cotidiana de los individuos y, en su caso, detectar problemas en ella derivados de
presentar sintomatologa disejecutiva. Estn validados en poblacin espaola:

138
 La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (Frontal System Behavior Scale,
FrSBe; Grace y Malloy, 2001, validacin espaola de Pedrero, Ruiz Snchez de
Len, Llanero,
Rojo, Olivar y Puerta, 2009).

El Cuestionario Disejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX; Wilson,

Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996, validacin espaola de Llanero, Ruiz
Snchez de Len, Pedrero, Olivar, Bouso, Rojo y Puerta, 2008).
La evaluacin de las funciones ejecutivas es compleja, posiblemente por la escasa
operatividad de la descripcin de este constructo (Alexander y Crutcher, 1990), as como
por la estructura de los tests empleados. Resulta prcticamente imposible disear un test
que valore exclusivamente funciones ejecutivas, ya que, por definicin, este concepto
abarca una compleja red de funciones y procesos cognitivos. Por otra parte, en la vida
cotidiana la resolucin de situaciones novedosas implica no slo procesos cognitivos sino
tambin aspectos sociales y emocionales, tales como comprender la intencionalidad del
otro o responder a la informacin que proviene del entorno.

Esta situacin ha motivado que diferentes investigadores (ver Tirapu, Garca, Luna,
Roig y Pelegrn, 2008) consideren que la forma ms prctica y operativa para evaluar las
funciones ejecutivas es analizar de forma separada los procesos implicados en el
funcionamiento ejecutivo. Los procesos ms analizados son la velocidad de
procesamiento, la memoria de trabajo, la fluidez verbal fonolgica y semntica, la
inhibicin o control de la interferencia, la flexibilidad cognitiva, la planificacin y toma de
decisiones. Para ello contamos con diversos instrumentos entre los que podemos
destacar: Stroop, tareas Go/NoGo o Stop signal, Test de Hayling, Test de Torre de Hanoi,
Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin y el Iowa Gambling Task.

4. EVALUACIN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO

Otro aspecto a evaluar a la hora de iniciar un tratamiento es el nivel de motivacin o
predisposicin al cambio que muestra el paciente al inicio de cualquier intervencin (se
requiere de un nivel mnimo de predisposicin a cambiar) y a lo largo de la intervencin
(si desciende el nivel de predisposicin se paraliza la consecucin de objetivos
teraputicos). Algunos de los cuestionarios diseados para ello son:

Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The

University of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA; McConnaugy,
Prochaska y Velicer, 1983).

139
 Es un cuestionario de 32 tems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas

que se corresponden con los estadios de cambio: precontemplacin, contemplacin,

accin y mantenimiento.

SOCRATES (Stages of Change and Treatment Eagerness Scales; Miller y

Tonigan, 1996).
Surgi como una alternativa al URICA en poblacin con dependencia del alcohol.

Sin embargo, este instrumento tambin se ha utilizado para la evaluacin de la

preparacin para el cambio en tabaquismo y en la adiccin a otras drogas. Consta de 19

tems y contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de

cambios, que representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo.

Cuestionario de Preparacin para el Cambio ( Readiness to Change Questionnaire;

Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos et

al., 2000). Consta de 12 tems y en l se describen tres estadios motivacionales

(precontemplacin, contemplacin y accin), cada uno de los cuales est representado

por 4 tems. En la versin espaola se han sealado dificultades de comprensin.

Tambin contamos con cuestionarios que evalan los estadios de cambio centrndose
en una sustancia en concreto, la droga principal consumida por el sujeto, como el
Cuestionario de Procesos de Cambio para Adictos a la Cocana (PCQ; Martin, Rossi,
Rosenbloom, Monti y Rohsenow, 1992) que evala 10 procesos de cambio de Prochaska
y Diclemente.

La informacin aportada por este instrumento permite que el terapeuta conozca de

forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para que
la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el prximo
estadio.

Por tanto, resulta til cara a la adecuacin de los diferentes procedimientos de

intervencin en cada momento del cambio individual.

5. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FSICO Y SOCIAL

Adems de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluacin, desde el
punto de vista psicolgico, no podemos olvidar que el consumo de drogas tiene con

140
frecuencia consecuencias negativas en otros mbitos del individuo, tales como la salud
fsica, el mbito familiar, laboral, econmico, problemas con la justicia, etc.

Con la evaluacin obtenemos una valoracin global del individuo, que permite
establecer un pronstico de qu se puede hacer, cmo y cundo. De este modo, la
evaluacin se convierte en un punto esencial de todo el proceso teraputico al permitir
definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso. Como un ejemplo, en
el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que evaluar al individuo (Tabla
7.1), lo que muestra la necesidad de tener en cuenta tanto los aspectos del
funcionamiento psicopatolgico como los del funcionamiento cotidiano y adaptativo-
desadaptativo del individuo.

Con toda la informacin obtenida en la evaluacin tenemos que proceder a seleccionar

el mejor tratamiento para nuestro paciente. En ocasiones es suficiente aplicarle slo un
tratamiento psicolgico (ej., en la dependencia de la nicotina, cannabis, cocana, juego
patolgico, etc.), el cual debe estar fundamentado en la psicologa basada en la evidencia
(Becoa et al., 2008; Labrador, Echebura y Becoa, 1998; Secades-Villa y Fernndez-
Hermida, 2001), pero no podemos olvidar la necesidad de una evaluacin completa en
todas las reas que se han podido ver afectadas por el consumo de drogas, ya que en
otros casos el tratamiento tiene que ser multidisciplinar dadas las mltiples reas que
puede tener afectadas por su dependencia (ej., mdica, laboral, econmica, legal,
familiar, etc.). Especialmente, como ya hemos visto en el captulo anterior, la
comorbilidad es un importante problema que tienen la mayora de las personas con
adicciones. Por esta razn el trabajo interdisciplinar es clave en el abordaje de las
conductas adictivas.

141
6. EVALUACIN ESPECFICA DE LAS DISTINTAS ADICCIONES
6.1. Dependencia del alcohol
6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo del alcohol
Evaluacin General del Alcoholismo Crnico (CAGE; Mayfield, McLeod y
Hall, 1974, validacin espaola de Rodrguez-Martos, Navarro, Vecino y
Prez, 1986). Es un instrumento de cribado que permite detectar pacientes
con posible dependencia al alcohol. Consta de 4 preguntas con formato de
respuesta dicotmica (si-no), que ha mostrado amplia especificidad (100% o
cercano al mismo) y un valor predictivo del 93% (San y Torrens, 1994). Es
muy utilizado en Atencin Primaria para el screening de alcoholismo por su
brevedad (4 tems) pero se deben intercalar las preguntas dentro de una
entrevista ms amplia para evitar que la persona ponga en marcha
resistencias para reconocer el problema.
Test de Identificacin de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders,
Aasland,
Babor, de la Fuente y Grant, 1993, adaptacin espaola de Contel, Gual y Colom,

1999).

Cuestionario elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un

instrumento de deteccin de consumo abusivo de alcohol, rpido, fcil, fiable y

comparable entre pases. Consta de 10 tems con cuatro alternativas de respuesta y

142
evala la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia.

Existe una versin reducida que recoge los tres primeros tems del AUDIT: el Alcohol Use

Disorders Identification Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan,

McDonell, Fihn y Bradley, 1998).

Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA, Feuerlein, 1976, adaptacin

espaola de Rodrguez-Martos et al., 1986). Evala la presencia de sntomas
fsicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes
de la ingesta y consecuencias de la misma. Es ms amplio que los anteriores
pero no evala la frecuencia de consumo.
Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA; Gual, Contel,
Segura, Ribas y Colom, 2001). Diseado en nuestro medio, el objetivo es la
deteccin precoz de bebedores de riesgo en Atencin Primaria. Consta de 3
preguntas del tipo cantidad frecuencia para evaluar los consumos de alcohol
teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de
consumo semanal. La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la
segunda la frecuencia de consumo y la tercera las variaciones de consumo
entre das laborales y festivos.
Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT)
(Feuerlein, Kfner, Ringer y Antons, 1979; adaptacin espaola de
Rodrguez-Martos y Surez, 1984). Es un instrumento que sirve para hacer
diagnstico diferencial y para confirmar las sospechas de alcoholismo
despus de haber utilizado instrumentos ms cortos como el CAGE o el
CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la parte objetiva del instrumento,
que completa el mdico durante la exploracin del paciente. Consta de siete
tems que se cubren a partir de la exploracin clnica, anlisis de laboratorio
y anamnesis.
La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24

tems en el cuestionario original y de 26 en la versin espaola de Rodrguez-Martos y

Surez (1984). En ellos se evala la conducta de consumo de alcohol, aspectos

psicolgicos, somticos y sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrada en los

ltimos dos aos. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad

del 80%.

143
 6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol
Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA; Guardia et al., 2004).
Consta de 12 tems agrupados en dos factores denominados: desinhibicin
conductual y deseo.
El craving, o deseo de consumo, es un concepto clave en drogodependencias y

su evaluacin permite tanto el diseo de la intervencin dirigida al cese del consumo

como la planificacin de la prevencin de recadas.

Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS, Anton, Moak y Latham, 1995,

validado en Espaa por Rubio y Lpez, 1999). Consta de 14 preguntas que se agrupan

en torno a la preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente

compulsivo). Sin embargo, el anlisis factorial del instrumento no refleja esos dos factores

en nuestro medio.

Perfil Global del Bebedor ( Comprehensive Drinking Profile; Miller y Marlatt,

1984, validacin espaola de Garca-Gonzlez, 1991). Consta de 3 mdulos:
1) variables de identificacin (edad y residencia, estatus familiar, estatus
laboral, historia educativa), 2) patrn y conductas relacionadas con el
consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hbitos
familiares, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el
alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del consumo, etc.) y, 3)
motivaciones hacia el tratamiento y expectativas ante el resultado de la
terapia.
Inventario de Situaciones de Bebida (Annis y Graham, 1992). Son 100
tems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las
dimensiones del modelo de prevencin de recadas clsico de Marlatt y
Gordon (1985): a) determinantes intrapersonales: emociones desagradables,
malestar fsico, estados emocionales positivos, comprobacin de control
personal, urgencias y tentaciones; y b) determinantes interpersonales:
conflictos con otros, presin social para beber y situaciones agradables con
los dems. Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de
situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atencin
porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente.
Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Litman, Stapleton,
Oppenheim y Peleg, 1983, adaptado en Espaa por Garca y Alonso, 2002).

144
 Listado de 36 estrategias utilizadas para evitar la recada. Se agrupan en
cuatro factores: estrategias conductuales de evitacin, de distraccin, de
bsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitivas como pensar en las
consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las
consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinencia.
Se exploran conductas cognitivas y conductuales de carcter personal as como

las referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social. Al sujeto se le pide

que indique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar

las diferentes situaciones de riesgo en el ltimo ao.

6.1.3. Pruebas biolgicas

Existen varios ndices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol.

Entre los marcadores biolgicos en plasma se utiliza la gamma-glutamiltranspeptidasa

(GGT), la transaminasa glutamitocooxalactica (GOT o AST), la transaminasa

glutamicopirvica (GPT o ALT), el volumen corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL,

los triglicridos, el cido rico y el cociente GOT/GPT < 1, entre los ms importantes

(Ponce, Jimnez-Arriero y Rubio, 2003).

Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.

6.2. Dependencia de la nicotina

6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina
Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton,
Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991). Est formado por 6 tems con dos o
cuatro alternativas de respuesta de fcil correccin. Tiene la peculiaridad de
que tambin ha sido validado con medidas fisiolgicas del contenido de
nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica le permite ser utilizado para
medir el grado de dependencia fisiolgica. La relacin entre este cuestionario
y las medidas fisiolgicas de fumar es alta (Becoa y Garca, 1995).
Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Shiffman,
Waters y Hickcox,
2004, validacin espaola de Becoa, Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009).

Sigue la lnea de los criterios del DSM-IV-TR y con 19 tems permite evaluar un factor

general de dependencia de la nicotina a partir de cinco aspectos centrales: impulso

145
(drive), que captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la

compulsin a fumar; prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima

de otros reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de la sensibilidad a los efectos

de fumar; continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar; y estereotipia, que evala

la invarianza o monotona de fumar. Tambin existe una escala corta de la misma con un

factor general de dependencia de la nicotina, la NDSS-S (Becoa et al., 2011).

6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco

Escalas para evaluar la motivacin. Se han utilizado habitualmente los
estadios de cambio de Prochaska y Diclemente (Escala URICA) o la escala
de Abrams y Biener (1992), de un solo tem con 10 alternativas de respuesta
en funcin de la motivacin que tiene el fumador.
Escala de pros y contras de fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil
y Norcross,
1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985). Consta de dos

subescalas, una de 10 tems pros y otra de 10 tems contras, con cinco alternativas de

respuesta y es til para resolver la ambivalencia basndose en el balance de los pros y

contras de seguir fumando o dejarlo.

Autoeficacia: Cuestionario de confianza en situaciones de fumar de

Condiotte y
Lichtenstein (1981). Evala la eficacia que percibe el sujeto de estar abstinente en

aquellas situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos

indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 tems

(situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con

intervalos de 10.

Escala de autoeficacia para evitar fumar de Diclemente (1981). Consta de

12 tems (situaciones), con siete alternativas de respuesta y evala el grado
en que el sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para
cualquier fumador, es decir, evala la percepcin de eficacia del sujeto
respecto a su habilidad para evitar fumar y mantenerse abstinente.
6.2.3. Evaluacin fisiolgica

146
 Adems de los instrumentos estandarizados, en el tratamiento del tabaquismo

contamos tambin con medidas fisiolgicas que evalan el nivel del consumo o, cuando

dejan de fumar, si estn o no abstinentes realmente. Las medidas que se utilizan con

ms frecuencia son el monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina

en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina en sangre

(Becoa, 1994).

6.3. Dependencia de drogas ilegales

6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales
ndice de Severidad de la Adiccin (ASI 6; McLellan, Cacciola, Alterman,
Rikoon y Carise, 2006, validacin espaola de Diaz et al., 2010). Evala el
grado de severidad del problema en siete reas: estado mdico general,
situacin laboral y financiera, consumo de alcohol, consumo de drogas,
problemas legales, familia y relaciones sociales, y estado psicolgico.
EuropASI (Bobes et al., 2007). Es la versin europea de la 5 versin del ASI
(McLellan et al, 1992).
Indicador de Tratamiento de la Adiccin a Opiceos (OTI; Darke, Ward,
Hall, Heather y Wodak, 1991). Elaborado especialmente para la evaluacin
de resultados en los tratamientos de la adiccin a opiceos. Se estructura en
6 reas: consumo de drogas, conductas de riesgo para el VIH,
funcionamiento social, actividad delictiva, estado de salud y situacin
psicolgica (que consiste en los 28 tems del Cuestionario de Salud General,
GHQ-28 de Goldberg y Hillier, 1979). El OTI tiene como ventaja frente al ASI
que se administra de 20 a 30 minutos. El ASI en 45-60 minutos.
Perfil de Adiccin del Maudsley (MAP; Marsden et al., 1998, validacin
espaola de Torres y Fernndez, 2004). Entrevista de 60 items que cubre
cuatro reas: abuso de sustancias, inyeccin y conductas sexuales de
riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento social.
Respecto al tiempo de aplicacin es ms breve que las anteriores, de 10 a 15

minutos.

6.3.2. Instrumentos para identificar abuso o dependencia

Test de Evaluacin para el Consumo de Drogas (Drug Abuse Screening
Test, DAST; Gavin, Ross y Skinner, 1989). Es una adaptacin del MAST
(consumo de alcohol) para detectar problemas de abuso de drogas. Ofrece

147
 un ndice cuantitativo de la medida en que se padecen problemas o
consecuencias por el abuso de drogas. Su cumplimentacin requiere
aproximadamente 5 minutos.
Cuestionario de Severidad de la Dependencia a Opiceos (Severity of
Opiate Dependence Questionnaire, SOPQ; Sutherland et al., 1986). Es una
adaptacin del SAQD (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire).
Incluye preguntas relativas a cinco dimensiones 1) cantidad, va de
administracin y patrn de consumo de opiceos; 2) sntomas fsicos de
abstinencia; 3) sntomas afectivos de abstinencia; 4) consumo de opiceos y
otras drogas para aliviar la sintomatologa de abstinencia; y 5) rapidez en la
instauracin de los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el consumo
de opiceos tras un perodo de privacin de la droga.
Severity of Dependence Scale adaptada al cannabis (Martin, Copeland,
Gates y Gilmour, 2006; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y
las Toxicomanas, 2009).
Cannabis Abuse Screening Test (CAST; Leglye, Karila, Beck y Reynaud,
2007; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan
Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las
Toxicomanas, 2009). Evala el consumo problemtico de cannabis, es decir,
el consumo que tiene consecuencias sociales y de salud negativas para el
consumidor o para quienes lo rodean. Son 6 tems basados en los criterios
DSM- IV que evalan los problemas derivados del consumo.
Abuse of Marijuana Scale basado en los criterios DSM-IV (Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, 2005; adaptado por
Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio
Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009).
6.3.3. Evaluacin del craving
Cuestionario de Craving de Cocana (Cocaine Craving Questionnaire,
CCQ; Tiffany,
Singlenton, Haertzen y Henningfield, 1993). Es uno de los instrumentos ms
utilizados y sealados en la medicin del craving. Los componentes que evala el
cuestionario son los siguientes: deseo de consumir cocana, intencin y planificacin del
consumo de cocana, anticipacin de los efectos positivos del consumo, anticipacin de
una mejora de los sntomas de abstinencia y prdida de control sobre el consumo. El

148
cuestionario es autoadministrado, consta de 45 tems y se centra en el momento presente
o en los ltimos siete das.
Cuestionario de Craving (Weiss, Griffin y Hufford, 1995). El craving es
considerado por parte de estos autores como un fenmeno multidimensional, dinmico y
episdico.
Consta de cinco tems en los que se evalan los siguientes aspectos: la intensidad
del craving, la intensidad del craving durante las 24 horas previas, la frecuencia del
craving, la reactividad del craving ante estmulos ambientales relacionados y la
probabilidad de consumir si est en un ambiente con disponibilidad de la sustancia.
Todos los tems se centran en la evaluacin del craving en el momento presente y la
respuesta se sita en una escala tipo Likert que va de cero a nueve. El anlisis factorial
confirma que tiene una estructura unidimensional.
Cuestionario de Evaluacin del Craving (Lpez y Becoa, 2006).
Cuestionario de 10 tems, basado en los cuestionarios de Tiffany et al. (1993)
y Weiss et al. (1995). Esta escala presenta una estructura factorial de un solo
factor y una adecuada fiabilidad, de 0.85.
Escalas unidimensionales de tipo analgico visual, en las que se pregunta al
sujeto directamente por su deseo de consumir, como la Cocaine Craving
Scale (Gawin y Kleber,
1984), la Minnesota Cocaine Craving Scale (Halikas, Kuhn, Crosby, Carlson y
Crea, 1991) o la Simple Test of Cocaine Craving and Related Responses (Voris, Elder y
Sebastin, 1991). En uno de los extremos de la lnea se sita la ausencia de deseo y en
el otro deseo muy intenso. Pero este tipo de escalas analgico-visuales han sido
relegadas por sus limitaciones y en la actualidad se utilizan las escalas ms amplias.
6.3.4. Evaluacin de la autoeficacia
El Cuestionario de Autoconfianza para el Consumo de Drogas (Drug-
Taking Confidence Questionnaire; DTCQ, Annis y Martn, 1985) es un
instrumento de 50 tems basado en el autoinforme. El DTCQ fue diseado
para evaluar la autoeficacia o confianza en uno mismo para resistir al deseo
de consumir drogas en una serie de situaciones particulares de riesgo.
Como instrumento de evaluacin, el DTCQ tambin fue diseado para hacer
posible la monitorizacin de la autoeficacia para resistir al consumo de drogas ante
determinadas situaciones de riesgo durante el curso del tratamiento. Existe una evidencia
relativamente consistente en el campo del tratamiento por abuso de drogas, sealando
que el desarrollo de autoeficacia est asociado con un resultado favorable del mismo
(Llorente, 1997). En otras palabras, el DTCQ evala las creencias o expectativas que el
149
cliente tiene acerca de su capacidad para afrontar determinadas situaciones crticas para
una recada sin consumir dichas drogas. En su aplicacin al consumo de herona, el
DTCQ-H fue validado para la poblacin espaola (Llorente, 1997; Llorente, Fernndez, y
Vallejo, 2002).
El Cuestionario de Autoconfianza de Consumo de Drogas (CACD; De Len,
Prez,
Oropeza y Ayala, 2001). Es el mismo instrumento validado en Mxico y adaptado
para la poblacin adicta a la cocana, habindose complementado con 10 items ms (un
total de 60) y manteniendo la misma distribucin factorial que el validado en Espaa para
herona.
6.3.5. Pruebas biolgicas
Adems de todos estos instrumentos de evaluacin, tambin existen pruebas
biolgicas que evalan la existencia de consumos y que son utilizadas con frecuencia
dentro de la atencin sanitaria que se presta a estos pacientes. La analtica en la orina, o
urinoanlisis, es el test biolgico ms ampliamente usado, aunque el perodo de
deteccin de las sustancias por este mtodo es relativamente corto (de 1 a 3 das en la
mayora de las drogas), estando en funcin de la dosis administrada y la va de
administracin empleada. Los anlisis de orina no slo tienen una finalidad meramente
evaluadora, sino que tambin tienen una utilidad teraputica, como la de proporcionar un
indicador objetivo para el paciente y el terapeuta sobre la evolucin del tratamiento y la
de reforzar la habilidad del paciente para resistir y afrontar el deseo de consumir drogas.
Las muestras de orina se pueden recoger de forma continua (por ejemplo, cada 2 3
das en el transcurso del tratamiento), de forma intermitente (por ejemplo, cuando se den
circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de recada), o de forma
aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los anlisis de orina slo
indican un uso reciente de drogas; no indican necesariamente abuso o dependencia.
6.4. Juego patolgico
El juego patolgico est clasificado en los trastornos del control de los impulsos no
clasificados en otros apartados del DSM-IV-TR (APA, 2000). Son muchos los clnicos e
investigadores que lo consideran como una adiccin. Por ello, lo ms probable es que en
el prximo DSM-V aparezca junto al resto de las adicciones. La evaluacin de este
trastorno sigue los mismos pasos que para el resto de las adicciones (a nivel de
diagnstico, entrevistas diagnsticas, entrevistas clnicas, auto-registro, estadios de
cambio, autoinformes, escalas de personalidad, etc.). En Becoa (1996), Fernndez-
Montalvo y Echebura (1997) y Ochoa et al. (1994) pueden verse varios de estos
instrumentos en castellano.
150
6.4.1. Evaluacin de juego patolgico

Aparte de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y de las entrevistas clnicas

para su diagnstico (ej., SCID, CIDI, SCAN), se han utilizado varios instrumentos para
evaluar el juego patolgico como indicamos a continuacin.

SOGS (South Oaks Gambling Screen; Lesieur y Blume, 1993). Es el instrumento

que hasta ahora ms se ha utilizado para la evaluacin del juego patolgico. Tiene
20 tems con un punto de corte de 5 o ms para probable jugador patolgico.
Existe adaptacin espaola del mismo (Echebura, Bez, Fernndez y Pez,
1994) y versin corta de 4 tems (Fernndez-Montalvo, Echebura y Pez, 1995).
Actualmente se considera que sobreestima al menos el doble el nmero de
jugadores patolgicos dado que sus criterios se basan en el DSM-III y DSM-III-R.
NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems; Gernstein et al., 1999). El
NODS se ha desarrollado con el objetivo de disponer de un instrumento de evaluacin
fiable del juego patolgico y que se adecue a los criterios del DSM-IV. Existe versin
castellana del mismo (Becoa, 2004). Consta de 17 tems que cubren los 10 criterios del
DSM-IV para juego patolgico. El punto de corte es de 5 o ms criterios para el probable
jugador patolgico. Es actualmente, junto con el SOGS, el instrumento ms utilizado en
los estudios de juego patolgico.
NODS-CLiP (NODS, Control, Lying, and Preocupation; Toce-Gerstein, Gerstein y
Volberg, 2009). Es la versin corta del NODS, de slo 3 tems, para poder ser
utilizada como un rpido instrumento de screening.
The Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS; Winters, Speaker y
Stinchfied,
2002). ste es un instrumento que tiene por objetivo conocer tanto los problemas
de juego como otras reas del funcionamiento y consecuencias relacionadas con la
implicacin en el juego por parte del individuo. Incluye sntomas psiquitricos, dificultades
financieras y problemas legales. Utilizado por un clnico puede obtenerse tambin el
diagnstico de juego patolgico.
Junto a los anteriores cuestionarios disponemos de otros instrumentos como las 20
Cuestiones de Jugadores Annimos, para identificar jugadores problema; el
Massachussets Gambling Screen (MAGS) tambin para identificar jugadores
problema; el Gambling Assesssment Module (GAM-IV); el Gambling Behavior
Interview (GBI); el Lie/Bet Questionnaire; el Addiction Severity Index (ASI) -
Gambling Severity Index, entre otros (Petry, 2005; Stinchfield, Govoni y Frisch,
2004). Tambin disponemos de otros instrumentos para evaluar los pensamientos

151
 sobre el juego patolgico, creencias sobre el juego, variables dependientes del
juego, etc.
6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad
En el caso del juego patolgico es de gran importancia evaluar varios
trastornos que son
comrbidos con el mismo en muchos casos. Destacan especialmente los
relacionados con el abuso de sustancias, tanto tabaco, como alcohol y drogas ilegales.
Para stos se utilizarn los instrumentos comentados anteriormente. De igual manera,
es de gran relevancia evaluar el estado de nimo, mediante su diagnstico, as como
utilizar escalas como puede ser el BDI-II.
Lo mismo es aplicable para los trastornos de ansiedad. En los ltimos aos,
tambin ha cobrado una gran relevancia la evaluacin de la impulsividad en los
jugadores patolgicos, as como de los trastornos de personalidad.

152
 RESUMEN

Es importante antes de tratar el tema manejar conceptos bsicos, con el fin de facilitar
la comprensin del fenmeno del consumo, abuso y dependencia de sustancias con
actividad psictropa, como sustancia psicoactiva con capacidad adictiva o droga,
conductas adictivas, dependencia de sustancias psictropas, abuso de sustancias
psicoactivas, sndrome de abstinencia, refuerzo positivo y refuerzo negativo,
tolerancia, deshabituacin, desintoxicacin, sndrome amotivacional, motivacin
para el cambio y otros ms.

Los factores neurobiolgicos en las conductas adictivas como el alcohol y

otras drogas son sustancias qumicas, que modifican el funcionamiento de determinados
sistemas de neurotransmisin y circuitos cerebrales, produciendo cambios cognitivos,
emocionales, motivacionales y conductuales. Su administracin aguda produce cambios
transitorios, que revierten cuando finaliza su efecto farmacolgico. Sin embargo, su
consumo crnico puede dejar una importante huella en la memoria emocional y puede
remodelar las conexiones y vas neuronales, produciendo cambios de larga duracin en
el funcionamiento cerebral y dejando a la persona ms vulnerable hacia el reinicio de su
consumo.

A diferencia del fenmeno de la saciedad, que se produce tras una conducta

consumatoria relacionada con los reforzadores naturales (agua, comida, actividad
sexual), las drogas producen efectos apetitivos o incentivos que pueden inducir un deseo
aumentado, tras un primer consumo, que se acompaa de dificultad para controlar dicho
consumo, cuando la persona presenta sensibilizacin del sistema dopamninrgica (DA).
Las drogas producen una activacin del sistema DA mesolmbico a travs de

mecanismos diversos y la mayora de ellas actan adems sobre otros sistemas de

neurotransmisin. Las neuronas DA del ATV del mesencfalo tienen receptores

nicotnicos y tambin receptores GABA. Las neuronas GABArgicas mantienen un tono

inhibitorio sobre dichas neuronas DA y, a su vez, expresan receptores mu y delta

opioides.

En general, el consumo crnico de drogas produce cambios adaptativos que tienden a

ser opuestos a sus efectos agudos, conduciendo a un estado de hipodopaminergia que
se intensifica cuando el consumo se detiene. Dicho estado de hipodopaminergia se

153
puede manifestar mediante sntomas de anhedona, disforia y craving, que pueden
conducir a la recada.

Entre las principales determinantes psicosociales del consumo de droga son los
factores ecolgicos y culturales, la predisposicin biolgica, la socializacin, los factores
cognitivos: las expectativas y creencias.

Las diversas adicciones se categorizan para su mejor estudio y comprensin de la

siguiente manera: Adicciones de Conducta entre ellas la adiccin al Juego, adiccin al
sexo, adiccin a las relaciones, adiccin a relaciones, codependencia, adiccin a los
romances, adiccin a la religin, adiccin a las sectas, adiccin al trabajo, adiccin a la
internet, adicciones de ingestin, asimismo tenemos la adiccin qumica entre ellos la
adiccin al alcohol o alcoholismo, adiccin a la cocana, adiccin a la nicotina o
tabaquismo, adiccin a la marihuana, adiccin a los sedantes hipnticos, adiccin a las
anfetaminas, adiccin al xtasis, adiccin a la herona y adiccin al opio. Por otro lado
tenemos la adiccin a la comida entre ella el comedor compulsivo, la bulimia y anorexia
Nervosa.

154
 AUTOEVALUACIN

Lea con atencin y responda

1. Proceso teraputico es el proceso con el que se consigue que el paciente

interrumpa el consumo y pueda permanecer abstinente sin experimentar un sndrome de
abstinencia agudo
A. Verdadero.
B. Falso
2. La angustia en adictos, es el deseo incoercible de consumir, provocado por ideas,
recuerdos, estmulos condicionados, situaciones estresantes, etc., muy difcil de controlar
por el paciente y que propicia la bsqueda de las sustancias apetecidas, se describe
como ansia de droga y se denomina habitualmente con el trmino ingls craving.
A. Verdadero
B. Falso

3. El consumo crnico de alcohol y otras drogas produce cambios neurobiolgicos

en diversas regiones cerebrales que van a dar lugar a cambios motivacionales,
emocionales, en la toma de decisiones y en otros procesos cognitivos, como
consecuencia de respuestas biolgicas compensatorias al efecto farmacolgico crnico
de dichas sustancias, en un intento de alcanzar de nuevo la homeostasis.

A. Verdadero
B. Falso
4. Proceso que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia
consumida con el fin de mantener un determinado efecto gratificante. Variaciones en las
condiciones y el entorno en que un drogodependiente consume la sustancia adictiva
puede hacer disminuir o desaparecer el fenmeno de tolerancia, con lo cual la dosis de
droga habitualmente consumida pasa a ser txica, pudiendo provocar fenmenos de
sobredosificacin.
A. Verdadero
B. Falso

5. El DSM-IV-TR mantiene el concepto de abuso de sustancias psicoactivas como

una categora diagnstica residual que se aplicar a aquellos modelos desadaptativos del
uso de estas sustancias que no lleguen a cumplir los criterios de dependencia. Para el
diagnstico se requiere que el consumo de la sustancia haya sido efectuado
repetidamente durante un perodo de 12 meses.

155
 A. Verdadero
B. Falso
6. La ZDP es agonista de los receptores nicotnicos que pertenecen al sistema de
neurotransmisin colinrgico. el maestro trabaja junto con el estudiante en las tareas
que no podra realizar solo.
A. Verdadero.
B. Falso
7. El estrs es otro factor que puede aumentar el efecto reforzador de las drogas,
sensibilizar el sistema de recompensa y actuar como un estmulo condicionado que
incremente la vulnerabilidad hacia la recada.
A. Verdadero
B. Falso
8. Los principales determinantes psicosociales del consumo de droga son los
factores ecolgicos y culturales.
A. Verdadero
B. Falso
9. Las drogas son potentes reforzadores para los individuos.
A. Verdadero
B. Falso
10. El consumo de drogas no depende siempre de sus propiedades farmacolgicas,
sino de sus propiedades esperadas (expectativa).
A. Verdadero
B. Falso

156
 SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIN

1. F
2. F
3. V
4. V
5. V
6. F
7. V
8. V
9. V
10. V

157
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Alvarado, S. (s.f). Las adicciones. Recuperado desde:

http://www.adicciones.org/enfermedad/clasificacion.html

2. Becoa, E. (s.f). Bases tericas que sustentan los programas de prevencin de

drogas. Universidad De Santiago de Compostela. Galicia-Espaa.
3. Becoa, E.y Corts, M. (2010). Manual de adicciones para psiclogos especialistas en
Psicologa Clnica en Formacin. Recuperado desde
https://www.google.com.pe/?gfe_rd=cr&ei=35nTVYGAN8OvzQL02b-
wDQ#q=Manual+de+adicciones+para+psic%C3%B3logos+especialistas+en+Psic
olog%C3%ADa+Cl%C3%ADnica+en+Formaci%C3%B3n.+Beco%C3%B1a

4. Bobes, J., Casas, M. y Gutierrez, M. (s.f). Manual de trastornos adictivos. 2da

edicin. Recuperado desde
http://ww.dependencias.pt/ficheiros/conteudos/files/d_pro_44_87(1).pdf#page=28
5. Roja, M. (s.f). Factores de riesgo y protectores identificados en adolescentes
consumidores de sustancias psicoactivas. Revisin y anlisis del estado actual.
Servicio Lugar de Escucha, CEDRO. Documento indito. Lima- Per.
6. Souza y Machorro, M. (2007). Adicciones: clnica y teraputica. Mxico: Editorial
Alfil, S. A. de C. V., ProQuest ebrary. Web. 16 August 2015. Copyright 2007.
Editorial Alfil, S. A. de C. V. All rights reserved. Recuperado desde
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?docID=10637011&ppg=1
6

158
SEGUNDA UNIDAD: PREVENCIN
Y REHABILITACIN DE LA
CONDUCTA ADICTIVA

159
 El contenido de la Segunda Unidad ha sido tomado de:

Tomado de Palomares, A. y Daz, M. (1997). La evaluacin de programas de

intervencin de drogas en el mbito escolar. Madrid. Recuperado desde:
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?docID=10040609&p00=l
a+evaluaci%C3%B3n+programas+prevenci%C3%B3n+drogas+%C3%A1mbito+escolar&
ppg=2
Tomado de Abordajes de las adicciones Familia. Recuperado desde:
http://www.manantiales.org/abordajes_de_las_adicciones_familia.php

Tomado de Cruz, A. (s/n). Principios guas para programas de prevencin y

tratamiento. Recuperado de: http://ponce.inter.edu/cai/plan_control/princ_guias.pdf

160
 CAPTULO I: ADICCIN, FAMILIA Y PREVENCIN
Tomado de Abordajes de las adicciones Familia. Recuperado desde:
http://www.manantiales.org/abordajes_de_las_adicciones_familia.php

Una familia es afectada cuando uno o ms miembros son adictos activos, perturbando su
funcionamiento. La dinmica de las relaciones, la comunicacin y la conducta de sus
miembros, cambian y se hacen disfuncionales, como resultado del proceso adictivo. Los
cambios producidos pasan a formar parte del cuadro de la adiccin, provocando as
codependencia y dando lugar a la conducta adictiva.
La codependencia (tambin llamada coadiccin) existe cuando una persona vive su vida
a travs de los dems a costa de sus propias necesidades, con el ltimo fin de controlar a
la otra persona. Nace de un hambre de tener una relacin, debido a la falta de amor
como un nio en su periodo de dependencia sobre su familia. Es una relacin de
desconfianza y obsesin, de vaco y de miedo. El amor se iguala al dolor. Es la prctica
de patrones disfuncionales de relacin, de manera compulsiva y a pesar del dao
resultante, que buscan controlar al adicto.
La codependencia es un desorden aprendido en respuesta al proceso adictivo,
puede trasmitirse de manera transgeneracional si no es tratado adecuadamente.
El sistema familiar recibe de manera frontal el impacto de una adiccin, de modo que no
existe familia que no muestre sntomas de disfuncin, cuando uno de sus miembros se
enferma.
Tambin la familia afectada por esta enfermedad, genera como consecuencia de la
misma un sistema de conductas que apoyan al desarrollo de la adiccin. A esto le
llamamos codependencia. La codependencia es una enfermedad, en la que se generan
conceptos como: obsesin, falta de lmites, y conductas inapropiadas y de rescate,
compulsin y control, deseos de cambiar a la persona adicta, dejando de vivir para vivir la
vida del otro. Se define tambin, como el ciclo de patrones de conducta, y pensamientos
disfuncionales, que producen dolor, y que se repiten de manera compulsiva, como
respuesta a una relacin enferma y alienante, con un adicto activo o en una situacin de
toxicidad relacional.
La codependencia puede ocurrir en cualquier persona que est en contacto con la
adiccin de otra persona, ya sea un amigo, familiar, compaero, pareja o cliente que
sufra de adiccin. Adems, existen otros desrdenes de conducta y enfermedades que
pueden generar codependencia, tales como la esquizofrenia, la violencia, el maltrato y las
neurosis. Toda persona expuesta a estos desrdenes, puede desarrollar codependencia.

161
Muchas veces alguien que ha desarrollado codependencia, por crecer en una ambiente
disfuncional adictivo, no manifiesta grandes sntomas hasta que se casa o forma una
relacin de pareja. Pero si esto no es tratado en algn momento dicha disfuncin, lo
pueden llevar de por vida en sus nuevas relaciones.
Sntomas de la Codependencia
Comunicacin cuidadosa, manipuladora
Dificultad para establecer y mantener relaciones ntimas sanas
Relacin sin lmites, abusiva, invasiva
Congelamiento emocional (negacin de sentimientos)
Perfeccionismo
Relacin de victimizacin
Necesidad obsesiva de controlar la conducta de otros (posesivos)
Relacin de lucha de poder
Conductas compulsivas
Sentirse responsables por dems por las conductas de otros
Profundos sentimientos de incapacidad
Relacin idealista
Vergenza txica
Autoimagen negativa, baja autoestima
Dependencia de la aprobacin externa
Dolores de cabeza y espalda crnicos
Gastritis y diarrea crnicas
Depresin
Relacin de celos e inseguridades
Relacin inflexible

El codependiente sufre todas las caractersticas indicadas en todas las relaciones:

consigo mismo, con sus relaciones familiares, con sus relaciones de pareja, etc. El
sistema familiar se va enfermando progresivamente. Las relaciones familiares y la
comunicacin se van haciendo cada vez ms disfuncionales.
La codependencia se manifiesta a travs de patrones de conducta. La comunicacin se
hace ms confusa e indirecta, de modo que es ms fcil encubrir y justificar la conducta
del adicto. Esta disfuncin se va convirtiendo en el estilo de vida familiar (crean hbitos) y
produciendo en muchos casos el aislamiento de la familia de los contactos sociales
cotidianos. Las reglas familiares se tornan rgidas, confusas para sus miembros, as como
los roles de cada miembro familiar se van distorsionando a lo largo del proceso de
162
avance de la adiccin. Todos los miembros de la familia se afectan de este sistema de
reglas disfuncionales, y es all, donde los nios van formando y absorbiendo su carcter
codependiente, que puede facilitar el desarrollo de adicciones o de relaciones enfermas
en el futuro.
Los roles familiares disfuncionales, tienen un objetivo: el de proveer a la familia de un
mecanismo de defensa para disminuir la ansiedad y el temor y dar la sensacin de estar
haciendo algo para resolver el problema de la adiccin.
Desgraciadamente, el resultado final es que la adiccin se fortalece y la familia se
enferma ms an, establecindose un sistema familiar que gira en torno al adicto, forman
un equilibrio. (Homeostasis).
Cada uno de los integrantes de la familia tiene un rol, que cumple una funcin:
El Cuidador: Ellos asumen todas las tareas y responsabilidades que puedan, con tal de
que el adicto no tenga responsabilidades, o tenga las menos posibles (se hacen cargo de
todo), estn convencidos de que al menos las cosas estn andando. Lo que no pueden
ver, es que se cargan con tareas que no les corresponden y con responsabilidades que
no son suyas, produciendo una sobrecarga que afecta su salud. Esto a su vez facilita la
falta de conciencia en el adicto.
El Rebelde: La funcin del rebelde u oveja negra, es desenfocar a la familia y atraer la
atencin sobre s mismo, de modo que todos puedan volcar sobre l, su ira y frustracin.
Muchas veces es el nio que continuamente tiene problemas de disciplina en la escuela,
o incluso el joven que experimenta con drogas ilegales.
El Rescatador: En general ellos se asignan a s mismos la tarea de resolver todas las
crisis que el adicto produce. De esta manera promueven el autoengao del adicto,
mantenindolo ciego a las consecuencias de su adiccin y convencido de que no existe
ningn problema con su uso. Este miembro de la familia se encarga de salvar al adicto de
los problemas que resultan de su adiccin. Son los que inventan las excusas, pagan las
cuentas, llaman al trabajo para justificar las ausencias, etc.
El Hroe: l tambin est empeado en desviar la atencin de la familia y distraerla
hacia l, a travs de logros positivos. De esta manera, hace que la familia se sienta
orgullosa, y ayuda a la familia a distraer la atencin que tiene en el adicto. Puede ser el
mejor alumno, el atleta que sobresale en los torneos o que siempre est logrando ms de
lo que se espera de l. Este rol muchas veces la cumplen los hermanos del adicto.
El Recriminador: Esta persona se encarga de culpar al adicto de todos los problemas de
la familia. Se encarga de llevar a cabo sesiones de recriminacin tremendamente
amargas, y sermones que, no slo son exagerados, sino que adems funcionan para
indignar al adicto, brindndole as una excusa perfecta para seguir consumiendo drogas.
163
El Desentendido, o el que no se da por enterado: Usualmente este rol es tomado por
algn menor de edad que se mantiene al margen de las discusiones y de la dinmica
familiar. En realidad es una mscara a modo de defensa, que cubre una gran tristeza y
decepcin que es incapaz de expresar.
El Disciplinador: Este familiar presenta la idea de que lo que hace falta es un poco de
disciplina y agrede al adicto, ya sea fsica y/o verbalmente. Esta actitud nace de la ira y
frustracin que se acumulan en la familia del adicto y de los sentimientos de culpa que
muchos padres albergan por la adiccin de sus hijos. Por supuesto que la violencia no
aade nada positivo a la dinmica familiar ya enferma por la adiccin.
Todos y cada uno de los familiares realizan estos roles sin la ms mnima idea de que
estn promoviendo el desarrollo de la adiccin. Muy por el contrario, estn ms que
convencidos de que estn ayudando. Por esto es importante tomar conciencia de la
necesidad de cambios en la familia para poder lograr una recuperacin de mayor calidad.
La conducta codependiente se convierte en un factor clave en la evolucin de la adiccin,
es una respuesta enferma al proceso adictivo. O sea promueve el avance del proceso
adictivo. A este concepto le llamamos facilitacin. Existen diversas formas de
facilitacin, oscilan entre la colaboracin y la agresin. Los codependientes no pueden
darse cuenta de que estn facilitando el problema, en parte por la negacin y la falta de
conciencia de enfermedad y creyendo que su conducta est justificada, debido a que
estn ayudando a que el adicto no se deteriore ms, y a que la familia no se desintegre.
En la dinmica sistmica de la adiccin, el codependiente queda atrapado en una serie
de conductas compulsivas que se repiten, y que le causan dolor, teniendo en cuenta la
negacin asociada a las consecuencias de la conducta codependiente, se le hace difcil
para el familiar percibir que su comportamiento es un problema.
El codependiente facilita el avance de la adiccin y esta puede tomar varias formas:
Sobreproteccin: Cualquier intento del codependiente de cubrir, salvar y proteger al
adicto para que no experimente el impacto completo de las consecuencias negativas que
el consumo produce en la vida del adicto, escudndolo de otras personas que se sienten
afectadas por el adicto. Protege al adicto de los dems y viceversa. Tienen una relacin
de sentimientos simbiticos.
Asumir las Responsabilidades del Adicto: Cuando el adicto deja de cumplir con sus
responsabilidades cotidianas o familiares, el codependiente asume estas
responsabilidades con la justificacin de evitar una crisis (evita el conflicto). La paradoja
es que de todos modos las crisis se producen y el codependiente se va cargando cada
vez ms de tareas, lo que al final le impide su funcionamiento en la vida diaria y afectan
su salud integral.
164
Adaptacin y Racionalizacin: Al racionalizar con el adicto o justificar su consumo, el
codependiente le refuerza el sistema de negacin, de modo que es cada vez menos
capaz de realizar la gravedad de su adiccin. Esto termina produciendo un ambiente
familiar donde se normaliza los comportamientos propios de la adiccin y la familia se
adapta a la enfermedad.
Colaboracin y Cooperacin: En su afn de tomar control de la conducta del adicto, el
codependiente muchas veces acompaa al adicto en su consumo, o le ayuda en este
proceso, lo cual enva un mensaje muy directo de aprobacin de la conducta adictiva,
aunque la intencin no haya sido esa.
Rescate y Sumisin: Las conductas de rescate que adems se conjugan con la
sumisin del codependiente a la dinmica del proceso adictivo, convierte al
codependiente en alguien al servicio del proceso adictivo que lgicamente apoya el
avance de la adiccin.
La importancia de tomar conciencia de la codependencia y poder tratarla con
profesionales especializados en el tema, ayudara y cambiara el funcionamiento de la
familia enferma el sistema de creencias y la organizacin de roles y funciones por parte
de los integrantes y se estableceran nuevos patrones de conducta en la dinmica familiar
que sern ms adecuados para la recuperacin.
El mal diagnstico es ms frecuente de lo que pensamos, las personas codependientes
acuden en busca de ayuda mdica, pero sin mencionar el problema que les aqueja en el
seno familiar, por lo que los profesionales de salud encargados de hacer el diagnstico,
terminan etiquetndolo como depresin o simplemente stress. A pesar de que la
codependencia cursa con sentimientos depresivos, es importante tener en cuenta de que
la depresin en este caso, es un sntoma de la codependencia, y esta a su vez es
causada por el proceso adictivo que vive en su familia.
Entonces si se hace un buen diagnstico es viable la recuperacin, ya que la persona
afectada recibir el tratamiento que le corresponde y por consecuencia su familia. El
tratamiento de la codependencia puede consistir en un plan de psicoterapias familiares e
individuales como tambin la asistencia a grupos teraputicos y de autoayuda. Muchas
veces la recuperacin de una familia afectada por la adiccin, comienza con la
recuperacin de los codependientes, sin embargo es necesario que el codependiente
ponga el foco en su propia recuperacin y cuidado personal, para que esto ocurra.
Es importante que reciba tratamiento toda la familia, ya que todo el sistema
familiar est enfermo. Las familias que estn atravesando el proceso adictivo, usualmente
cambian su dinmica, su funcionamiento y los miembros se ubican en ciertos roles que
son definidos por la codependencia, y cuyo fin es la de sostener el proceso adictivo.
165
 El tringulo del drama describe la relacin de vctima, salvador o rescatador y
perseguidor que es la base de la dinmica familiar enferma. A travs del tratamiento
podemos entender la dinmica disfuncional, de la familia que sufre de la adiccin. En el
sistema disfuncional observamos a la vctima, al perseguidor y al rescatador o salvador,
conformando un juego dependiente.
Vctima: se percibe a s mismo como vctima de las circunstancias, y de las personas de
su entorno. Culpan a los dems de sus problemas y son incapaces de admitir
responsabilidad sobre sus actos. Para comunicarse utilizan la manipulacin por el
sentimiento de culpa. Usualmente es el rol preferido de los adictos activos, pero podra
ser practicado por un co-dependiente tambin.
Perseguidor: El perseguidor est convencido de que hay una necesidad imperiosa de
controlar al adicto y someterlo. De esta manera, tiene la tarea de disciplinar o de controlar
la conducta que perciben como inadecuada o intolerable. Las razones de fondo pueden
estar justificadas, pero al utilizar la fuerza de manera irrazonable e imponer sus criterios,
no slo est deteriorando ms las ya daadas relaciones familiares, sino que terminan
justificando an ms la visin de vctima del adicto. La agresin es el mtodo de
comunicacin que el perseguidor utiliza y muchas veces es contra el adicto y contra el co-
dependiente identificado como rescatador, a quien culpa de la conducta del adicto por
cubrirlo.
Rescatador o Salvador del adicto: El rescatador cumple la tarea de cuidar al adicto de
las consecuencias de su enfermedad, y asume responsabilidades por el adicto,
interponindose adems entre cualquier persona que pudiera ser hostil con el adicto. El
rescatador encuentra justificacin en el hecho de que el adicto se rodea de problemas,
con el avance de su enfermedad.
A pesar de que la familia es afectada con la adiccin y de que la dinmica familiar facilita
el avance de la misma, la familia organizada puede ser un vehculo de intervencin
excelente.
La recuperacin es posible. Como describimos ms arriba desde la terapia familiar
hasta grupos de autoayuda estn disponibles como herramientas de recuperacin.
La familia es una parte importante en la comprensin, intervencin y manejo
clnico de las adicciones, por lo que es necesario que esta se involucre tanto en el
tratamiento como en la recuperacin de los procesos adictivos. Al igual que el adicto
puede recuperarse y vivir una nueva vida, libre de drogas y con una mejor calidad en las
relaciones, la familia tiene derecho y necesidad de recuperase.
La mayora de los casos es primero un familiar el que toma conciencia del
problema y da los primeros pasos en bsqueda de ayuda.
166
 La terapia individual puede ser de ayuda en las primeras etapas del tratamiento
como una forma de lograr expresar los sentimientos, recibir apoyo emocional, elaborar
una estrategia de intervencin y comenzar la recuperacin individual del co-dependiente.
La terapia familiar es bsica para la recuperacin
Los grupos de familia y los grupos entre los pacientes adictos, son de suma
utilidad en el tratamiento. Proveen de soporte emocional y de contencin en la
recuperacin.
Una de las primeras metas a trabajar en la recuperacin de la familia es en el
sistema de creencias de la familia. El profesional actuante deber descubrir y promover
las propias cualidades y potencialidades en el proceso personal, familiar y social.
Se deber concientizar la importancia de un proyecto de vida realizable, y as
promover el crecimiento y poder elaborar una mejor calidad de vida. El miembro co-
dependiente aprende junto al resto de la familia a separar su vida de la de los otros, se
desprende de su obsesin por el control, y de los patrones de conducta compulsivos, que
le generan dolor.
La adiccin daa las relaciones familiares, haciendo muy difcil la expresin del
amor sano. Con el tratamiento se aprende a ejercer y brindar el amor que el co-
dependiente siente por el adicto y le permite establecer lmites sanos con claridad y
firmeza. Esto lo llamamos Amor Responsable.
Como familiares, a veces el cario puede evitar que pongamos lmites adecuados
para protegernos o para evitar conflictos. Sin embargo, el amor de la familia combinado
de manera balanceada, con la firmeza necesaria para establecer lmites saludables, es
una herramienta vital en el proceso de convivir con un adicto activo. Los lmites tienen
que ver con el amor sano, con el cuidado, el lmite determina el territorio el lugar de cada
integrante de la familia.
La familia organizada y bajo la gua de un profesional especializado, puede
convertirse en una herramienta de intervencin sumamente valiosa para romper la
negacin del adicto. Sin embargo es necesario para poder iniciar ese proceso que los
miembros estn dispuestos a comenzar y mantener su propia recuperacin personal
como co-dependientes.
La recuperacin de la familia del adicto va de la mano con la recuperacin del
integrante que consume y viceversa. En la evolucin de la familia, si las defensas no las
crean la familia el joven carecer de recursos para enfrentar el problema.
Los hijos necesitan estructuras firmes, sentido de pertenencia, valoracin refuerzo
de la autoestima, reglas claras y lmites precisos. Tienen efectos negativos: la debilidad
de carcter o su opuesto, la excesiva rigidez; la incoherencia en las reglas; la indecisin,
167
la indiferencia, la sobreproteccin obsesiva, la ausencia de valores, y los modelos
diluidos o pesimistas. Todos stos son elementos que contribuyen para convertir al
adolescente en un buscador de sustitutos que cubran las carencias del hogar.
Lo ms importante no es la cantidad sino la calidad del tiempo que se pasa con
los hijos. El secreto est en una interrelacin fluida y armnica que permite conocerse y
confiar mutuamente, en que las necesidades sean sostenidas y resueltas con el soporte y
el amor del grupo familiar. Ensear a pensar, a optar a tomar decisiones a expresar
sentimientos y las dudas ofrece el reaseguro de que cuando los jvenes encuentre en
una encrucijada acudir al mbito hogareo en busca de ayuda y consejo.
El fortalecimiento de los valores y habilidades humanas, la comunicacin, la educacin, el
respeto mutuo y el amor familiar. As como en el establecimiento de normas firmes, pero
amorosas, llevan a tener una calidad de vida sana.
La familia es el ncleo social donde se forman nuestros ciudadanos. Es el grupo humano
donde se transmiten los valores espirituales por medio del ejemplo. Por lo tanto es
sumamente importante que asumamos nuestra responsabilidad como padres o madres,
lderes de familia y eduquemos a nuestros hijos con herramientas que les permitan una
vida libre de drogas.
Fortalecer la capacidad de tomar decisiones personales, ensear a enfrentar los
problemas. Promover la autoaceptacin y autoestima. Fomentar la expresin de
sentimientos. Ayudar a que florezca la capacidad de amar, fortalecer la comunicacin.
Todas estas habilidades son transmitidas por el ejemplo ms que por otros medios. De
manera que debemos revisar en nosotros mismos estas capacidades y fortalecer las que
hagan falta, para luego poder trasmitirlas a nuestros hijos. Para lograr un ambiente sano
en la familia se necesita solo buena voluntad, orientacin adecuada y amor entre sus
miembros.
La Motivacin para el Cambio
El proceso mediante el cual una persona pasa desde una adiccin activa hacia la
recuperacin sostenida, est en realidad basado en una toma de conciencia progresiva
acerca del problema, y en la necesidad de cambio que influyen en la motivacin.
Prochaska y Di Clemente han delineado un modelo para describir el proceso de
motivacin creciente para el cambio, que permite evaluar la disposicin hacia el cambio
de cada persona.

168
 En este modelo transicional del cambio se proponen diversas etapas o fases de la

motivacin:

Precontemplacin: En esta etapa la persona no tiene conciencia de la existencia

del problema. Por esta razn no estar motivado a buscar ayuda, lo cual har que la

adiccin siga evolucionando y se acumulen las consecuencias negativas.

Contemplacin: En esta etapa ya las evidencias del dao se hacen obvias para

el adicto, desarrollando una conciencia del problema que va de menor a mayor. La

persona en contemplacin, comienza a invertir energa psicolgica en pensar acerca del

cambio, pero esto no se traduce en acciones concretas.

Preparacin: En esta etapa las personas se motivan a buscar ayuda porque

saben que deben hacer algo para resolver el problema. La persona acude a consulta,

pide consejo y planifica. An as, no se ha llegado al punto donde se est dispuesto a

invertir mucha energa en los cambios, por lo tanto el problema sigue evolucionando.

Accin: En esta etapa ya se ha pasado el punto de tolerancia, por lo que el adicto

est listo para hacer los cambios necesarios. Una vez llegado a este punto la persona

sabe que no quiere seguir viviendo en su actual situacin y estar dispuesto a invertir

energa en los cambios. Sin embargo, si no se canaliza adecuadamente puede no

avanzarse en la direccin correcta.

169
 Mantenimiento: Una vez realizados los cambios hay que mantenerlos lo

suficiente para que se hagan permanentes. Es muy usual que las personas en

recuperacin, se descuiden en esta fase porque a veces, no hay adecuada conciencia de

la tendencia a la recada. Si la persona invierte tiempo en mantener los cambios logrados

todo ir bien, pero si se descuida o aminora la marcha, puede presentarse una recada.

Recadas: La adiccin tiene una tendencia natural a la recada debido a la gran

cantidad de elementos aprendidos y estructurales, que estn activos a pesar de que se

hayan adquiridos nuevos hbitos de comportamiento. A esto se suma el hecho de que los

cambios por realizar, pueden ser abrumadores. Las recadas, muchas veces, son parte

del aprendizaje hacia el mejoramiento de la recuperacin. En esto la adiccin se

comporta como otras enfermedades crnicas.

Terminacin: Una vez que los cambios son mantenidos a lo largo del tiempo, los

disparadores y conductas de bsqueda, as como los deseos de uso, dejan de poseer la

fuerza que han tenido sobre el adicto; se hacen menos intensos progresivamente, hasta

que cesan. Aun as la tendencia a la recada se mantiene, por lo que la recuperacin en

el adicto, es un proceso que dura de por vida.

Este modelo transteortico del cambio hace notar que la motivacin no es una cualidad
esttica, sino ms bien un recurso psicolgico dinmico, que puede incrementarse a
medida que la persona toma conciencia de su problema.

Las etapas de la recuperacin

Este modelo est constituido por etapas, cada una de ellas incluye una necesidad bsica
y una serie de tareas para sostener el proceso de recuperacin.

170
1.- Transicin: La tarea en esta etapa es lograr predominio de la necesidad de control
por sobre la necesidad del uso.
2.- Estabilizacin: En esta fase la tarea est dirigida a recuperarse de los efectos
dainos producidos por el abuso de sustancias.
3.- Recuperacin Temprana: En esta fase se producen los primeros cambios internos,
de pensamiento, sentimientos y actitud con respecto al uso.
4.- Recuperacin Media: Aqu se producen los cambios externos. Modificacin del estilo
de vida, incorporacin paulatina de hbitos sanos.
5.- Recuperacin Avanzada: Esta etapa se trabaja sobre la elaboracin de conflictos
personales y familiares no resueltos.
6.- Mantenimiento: Esta etapa se basa en la capacidad para mantener una vida sana y
un crecimiento personal continuo.
Abstinencia Completa
La abstinencia completa es un importante paso para lograr la recuperacin. Durante la
adiccin activa es difcil que el adicto logre concebir la abstinencia completa. Se produce
el fenmeno de sustitucin: el adicto cambia de sustancias pero contina usando. Puede
suceder que el adicto, tenga como objetivo controlar su adiccin, disminuye la cantidad
y/o la frecuencia del uso, pero vuelve al patrn compulsivo, con lo que el uso se hace
continuo.
La abstinencia es lo opuesto al uso y a la sustitucin. La naturaleza y la severidad del
este sndrome de abstinencia depende del tipo de droga, la gravedad de la adiccin, y la
personalidad del adicto. Este sndrome es pasajero, luego de un perodo, que en general
es corto, se alivia, generndose un estado de desgano motivacional y apata.
Cuando se logra la abstinencia, se hace ms fcil manejar los deseos de consumo y el
pensamiento obsesivo. Al tener un deseo y abstenerse, se produce una mayor habilidad
para manejar las situaciones de riesgo. La recuperacin no puede basarse slo en la
abstinencia, sino que debe ser acompaada de cambios en el estilo de vida, que
aseguren una mejor calidad de vida.
Cambios en el Estilo de Vida
La recuperacin incluye la abstinencia y cambios, que promuevan y sostengan un estilo
de vida saludable, estos cambios son externos e internos.
Cambios Internos: aquellas modificaciones en la forma de pensar, sentir y actuar del
adicto en recuperacin.

171
1.- Aceptar la adiccin como un problema: La negacin es parte de la adiccin. La
aceptacin del problema es un proceso de suma importancia, ya que el adicto no se
comprometer a resolver un problema que considera que no existe.
2.- Reconocer las distorsiones del juicio: Reconocer y manejar estas distorsiones es una
tarea fundamental de la recuperacin.
3.- Perder la preocupacin por el uso: Los pensamientos de consumo, van disminuyendo
con la aceptacin del problema y la prctica de actividades de recuperacin. Estos
pensamientos van perdiendo fuerza con el tiempo.
4.- Desarrollar y nutrir una actitud de recuperacin, el adicto en recuperacin debe ir
aprendiendo a identificar situaciones de riesgo y no exponerse a ellas; buscando la ayuda
necesaria de manera proactiva y asumiendo responsabilidad de sus propios
pensamientos, emociones, conductas y decisiones.
5.- Alfabetizacin emocional: Aprender a manejar los sentimientos, poder identificar y
poner en palabras emociones o sentimientos displacenteros.
6.- Desarrollo de la asertividad y comunicacin, de modo que pueda haber una mayor
conexin con las relaciones importantes, que seguramente han sido impactadas debido al
comportamiento adictivo anterior. Aprender a poner lmites adecuados, as como
expresar las necesidades de manera simple y directa, son habilidades valiosas para una
recuperacin sostenida.
7.- Mejoramiento espiritual: El rea espiritual es una de las ms afectadas en el desorden
adictivo. El crecimiento espiritual es un factor clave en el mejoramiento de la calidad de
vida. Es necesario entender la espiritualidad como: la actividad del espritu interior y no
necesariamente como prctica religiosa.
Cambios Externos: estn dirigidos a cambiar el entorno inmediato, produciendo un
medio ambiente acorde con el proceso de recuperacin. Muchas veces las recadas
ocurren por no tomar con la seriedad que amerita, esta rea de los cambios.
1.- Evitar personas, lugares y cosas relacionados con el uso: Todos los disparadores de
los deseos y pensamientos de uso, son instancias de riesgo que deben ser evitadas de
manera enrgica. Se entiende que es difcil lograr no exponerse alguna vez, pero no se
trata de retar al riesgo, sino de evitarlo. Cambiar las relaciones interpersonales puede
ser una tarea difcil, especialmente el poner lmites con aquellas personas significativas
para el adicto que todava estn usando.
2.- Desarrollar una nueva red de contactos, asistiendo a reuniones de autoayuda o
nutriendo relaciones antiguas que sean sanas, o alejadas del uso, y libres de riesgo.
Establecer una relacin con un profesional de tratamiento, asistir a servicios religiosos,

172
involucrarse en servicio voluntario, son todas actividades que pueden aumentar la nueva
red de contactos.
3.- Elaborar un plan de actividades de recuperacin, que pueda servir de gua para el
diario vivir y para acomodar el tiempo necesario para las actividades de recuperacin.
Adems es ms fcil darse cuenta cuando uno est fallando o descuidando la
recuperacin si existe un plan concreto.
4.- Mejorar la alimentacin y hbitos de higiene, es oportuno en el proceso de
recuperacin, no solo porque es positivo para la salud en general, sino que adems
produce una mayor lucidez mental y una mayor resistencia a los deseos de uso, as como
una mayor autoestima.
5.- Descansar y dormir adecuadamente, son cambios que ayudan a que nuestro cuerpo y
mente tenga el restablecimiento necesario, luego de cada da en recuperacin. Al
principio existe estrs que proviene de toda la energa que se invierte en los cambios
personales.
6.- Leer y estudiar sobre la adiccin y la recuperacin, es una necesidad que nunca
acaba, debido a la amplitud de los cambios que se realizan. Conseguir literatura y un libro
de pensamientos diario, para poder comenzar el da con una lectura inspiradora, se
podra convertir en un hbito saludable para la mente y el alma.
7.- Ordenar las finanzas, que pueden haber quedado en dficit producto de la adiccin.
Estar dispuestos a pagar las cuentas pendientes, de hecho saldar las que sean posibles,
evitar tener mucho dinero en el bolsillo, son necesidades comunes en la recuperacin. Es
tan importante esta rea que algunas veces se plantea la necesidad de rehacer la
relacin con el dinero, especialmente en las adicciones de juego o gasto compulsivo.
Todas estas necesidades de cambio plantean una situacin que puede generar confusin
o estrs, debido a que se estn abandonando las viejas costumbres, que todava no se
extinguen, y se estn desarrollando nuevos patrones de conducta, que todava no se
establecen; desarrollndose la sensacin de ser extranjero en su propia tierra. Esta
sensacin es temporal y se hace menos intensa con el pasar del tiempo y con el avance
de la recuperacin. Es sumamente recomendable que el adicto en recuperacin tenga
apoyo y asesora calificada para poder llevar estas tareas adelante.
Espiritualidad y Recuperacin
Las adicciones causan una desconexin con la realidad espiritual interior. Esto se vuelve
un crculo vicioso, pues el vaco interior resultante, predispone ms an al uso como
forma de llenar estos vacos, pero esta es una solucin temporal, agravando la
desconexin a largo plazo y reforzando la dependencia.

173
No confundamos la espiritualidad con la religin o la religiosidad. La espiritualidad es la
esencia del ser. La espiritualidad es lo que mueve a una persona a buscar significado en
su vida. La religin se refiere ms al conjunto de dogmas, doctrinas y rituales que sirven
de base para un modelo de relacin espiritual. Cada persona desarrolla instintivamente
una relacin especial con el elemento espiritual que es personal e ntima.
Actividades relativas al arte, la vida familiar, la prctica de principios espirituales en la
vida diaria, son formas tiles de reforzar y compartir el crecimiento espiritual. En esencia
la espiritualidad es un fenmeno ntimo y trascendente que es vital para el desarrollo de
una recuperacin de calidad, y es adems, fuente de motivacin para nuestra misin y
bsqueda de significado en la vida.
Una vez que el crecimiento espiritual se fortalece se comienzan a notar algunos cambios
en la vida diaria del adicto en recuperacin.
Algunos de las manifestaciones del crecimiento espiritual son:
1.- Adecuada capacidad de relacionarse y compartir, as como servir a los dems.
2.- Serenidad interior que se refleja en las actuaciones y en la personalidad individual.
3.- Capacidad de valorar lo cotidiano y lo que aparentemente es intrascendente.
4.- Capacidad de jugar y expresar sentimientos.
5.- Disminucin del egocentrismo y de la necesidad de validacin externa.
6.- Disminucin de la necesidad obsesiva e irrazonable de control en las relaciones
personales.
7.- Mayor dedicacin al servicio desinteresado.
8.- Confianza renovada en el provenir, percibiendo al universo como un sitio amoroso y
seguro.
9.- Desapego creciente a las fuentes materiales de seguridad o satisfaccin, como el
dinero, sexo, prestigio o propiedades.
10.- Capacidad de maravillarse con la simplicidad.
Recuerde siempre que la razn ltima o el significado del desarrollo espiritual es algo
muy personal, pero nunca debe ser visto como el fin en s mismo, sino como un don que
debe ser compartido para poder conservarlo.

174
 CAPTULO II: PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN EN LAS

ADICCIONES

Tomado de Cruz, A. (s/n). Principios guas para programas de prevencin y

tratamiento. Recuperado de: http://ponce.inter.edu/cai/plan_control/princ_guias.pdf
Asumir que el usuario o el adicto a sustancias pueden dejar de usar drogas
utilizando su fuerza de voluntad es una premisa errnea. Si bien casi todas las personas
con trastornos adictivos, piensan al principio que puede dejar de usar drogas por s
mismos, cuando as lo decidan, la inmensa mayora que lo intentan, fracasan en lograr la
abstinencia y mantenerla. Las investigaciones en el campo han demostrado que el uso de
drogas por un trmino de tiempo prolongado produce cambios significativos en las
funciones cerebrales que persisten an despus de que la persona deja de usar drogas.
Estos cambios en las funciones cerebrales inducidos por el uso prolongado de sustancias
pueden producir cambios en conducta, entre los cuales est la compulsin patolgica
hacia el uso de la sustancia, a pesar de las consecuencias adversas contingentes a su
uso que ya el paciente ha vivido, experimentado e identificado. Esta compulsin
incontrolable hacia el uso de la sustancia es precisamente una de las caractersticas que
define la esencia de los trastornos relacionados a sustancias. 19 Para que la persona
usuaria o adicta a sustancias pueda manejar, tolerar, reducir y eliminar, en este orden, su
deseo compulsivo de uso de drogas, es necesario que reciba servicios de tratamiento.
Los resultados de las investigaciones han comprobado que an las personas con los
trastornos adictivos ms severos pueden participar activamente en su tratamiento y que
esta participacin es esencial para lograr su rehabilitacin. El tratamiento cientfico para
la adiccin a sustancias es sin lugar a dudas - una de las maneras ms costo efectivas
de reducir el consumo de drogas, romper el ciclo de drogas/crimen en el que quedan
muchos atrapados por su necesidad de cubrir los costos de su adiccin, as como de
mejorar la salud de los usuarios de sustancias, reducir la transmisin de enfermedades
infectocontagiosas, del HIV/SIDA y de otras enfermedades de transmisin sexual. Con
tratamiento, las personas con trastorno de uso o dependencia a sustancias pueden dejar
de usar drogas, emplearse y convertirse en miembros productivos de nuestra sociedad.
La adiccin a drogas es similar a muchas otras enfermedades crnicas, tales
como la hipertensin y la diabetes, las cuales demandan del paciente un cambio
permanente en conducta. Para que este cambio permanente en conducta ocurra en las
personas drogodependientes es mandatorio que el tratamiento est disponible, sea
accesible, individualizado, comprensivo y efectivo.

175
 Las intervenciones de tratamiento para la adiccin adems de tener que ser
comprensivas e individualizadas, tambin tienen que estar fundamentadas en modelos de
intervencin de comprobada efectividad. Expertos en la materia aseguran que los
mejores programas de tratamiento proveen una combinacin de terapias y de otros
servicios que llenan las necesidades particulares de cada paciente, segn sea su edad,
gnero, estado civil, raza, condicin de salud fsica, orientacin sexual, situacin laboral y
de vivienda, y si ha sido vctima de hostigamiento, abuso o maltrato fsico o sexual. La
medicacin del paciente con antidepresivos, estabilizadores del nimo, neurolpticos o
antagonistas a opiceos puede ser extremadamente necesaria para asegurar la
efectividad del tratamiento, ya sea por la cronicidad o severidad de la adiccin o la co-
ocurrencia de otros trastornos mentales tales como: los trastornos de ansiedad, la
depresin, los trastornos bipolares y la psicosis, entre otros. Las personas progresan a
travs de su proceso de tratamiento a diferentes ritmos, no existe un tiempo de duracin
de tratamiento predeterminado. Sin embargo, los resultados de las investigaciones
apuntan hacia que la efectividad del tratamiento correlaciona con la adecuacidad de la
duracin del mismo. En trminos generales, una estada en tratamiento menor de 90 das
en un programa de tratamiento residencial o ambulatorio, es de limitada o ninguna
efectividad. Para el tratamiento con Metadona, doce (12) meses de tratamiento es el
mnimo indicado, y algunos pacientes necesitan beneficiarse de esta modalidad de
tratamiento por un perodo de varios aos o indefinidamente. El xito del tratamiento
tambin depende de la capacidad del programa para retener al paciente en tratamiento el
tiempo que sea necesario para que ste pueda recibir el mximo beneficio que le puede
proveer el programa. Por lo tanto el uso de estrategias dirigidas a mantener activo al
paciente en tratamiento es crtico, as como tambin es igualmente crtico el asegurar que
el paciente pueda moverse dentro del continuo de servicios de tratamiento, de una
alternativa ms restrictiva a una menos restrictiva, segn su progreso lo permita, sin que
ello resulte en el abandono prematuro del paciente de los servicios. Por ltimo, es
imprescindible que los profesionales y programas de tratamiento dominen el repertorio de
los modelos de intervencin cientficamente fundamentados y que tengan la capacidad
para seleccionar de entre stos el que ms se ajusta al perfil de funcionamiento y de
necesidades de la persona usuaria de drogas o con trastornos relacionados a sustancias.
Estndares Generales para el Tratamiento a Sustancias
Los investigadores en el campo de la adiccin, consistentemente han identificado
una serie de principios que deben ser observados para garantizar la efectividad del
tratamiento.

176
 Estos principios, segn publicados por el Instituto Nacional de Abuso de Drogas
(National Institute on Drug Abuse, NIDA), son los siguientes:
1. No hay un tratamiento nico apropiado para todas las personas. Para que el
tratamiento sea efectivo, es crtico ubicar al paciente en la modalidad de tratamiento ms
adecuada y ofrecer los servicios e intervenciones, de acuerdo a la personalidad,
trasfondo, condicin mental, severidad de la adiccin, problemas y necesidades de cada
persona en particular. Es por tanto, esencial, que el primer paso en el proceso de
tratamiento de una persona con un trastorno de uso o abuso de sustancias, sea la
prestacin de servicios de evaluacin, la cual tendr que ser comprensiva, para que se
pueda determinar la naturaleza y severidad del trastorno adictivo y la modalidad de
tratamiento ms apropiada para todas sus necesidades.
2. La disponibilidad de tratamiento debe estar fcilmente accesible. Los pacientes
drogodependientes en muchas ocasiones estn indecisos y ambivalentes de ingresar a
un programa de tratamiento, por lo tanto, candidatos potenciales a tratamiento pueden
perderse si los programas de tratamiento no estn disponibles o no son fcilmente
accesibles.
3. Un tratamiento efectivo atiende las necesidades mltiples de las personas con
trastornos de uso y abuso de sustancias y no nicamente su uso de drogas. Un paciente
puede requerir una combinacin de servicios y mtodos de tratamiento durante su
proceso de recuperacin. Adems de psicoterapia o consejera, el paciente puede
requerir medicacin, otros servicios mdicos, terapia de familia, orientaciones sobre
paternidad o maternidad responsable, rehabilitacin vocacional, servicios legales y
sociales, entre otros.
4. Toda persona en tratamiento para la adiccin, requiere que se le confeccione un plan
individualizado de tratamiento que deber ser peridicamente re-evaluado, revisado y
modificado para asegurar que el plan contemple las necesidades cambiantes de la
persona en recuperacin. Una persona usuaria o adicta a drogas por lo general requiere
de una combinacin de servicios que varan durante el curso de su tratamiento y proceso
de recuperacin. Es esencial que la forma de tratamiento sea apropiada para la edad,
sexo, grupo tnico y cultura de la persona usuaria o adicta a drogas.
5. Para que el tratamiento a sustancias sea efectivo es crtico el lograr la permanencia de
la persona en tratamiento por un perodo adecuado de tiempo. Es una realidad que
muchos pacientes abandonan el tratamiento prematuramente. Por ello, es importante que
los programas de tratamiento incluyan estrategias para estimular y mantener a los
pacientes en tratamiento. La investigacin cientfica seala que en la mayora de los
casos se comienza a ver una mejora significativa despus de tres meses de tratamiento.
177
6. La consejera individual y grupal y otras modalidades de terapia conductual son
componentes efectivos en el tratamiento para la adiccin a sustancias. En terapia y a
travs del uso de tcnicas conductuales, los pacientes trabajan aspectos relacionados
con la motivacin, el desarrollo de destrezas para rechazar el uso de drogas, el
aprendizaje de actividades reforzantes o sustitutivas del uso de drogas, desarrollan
destrezas de relaciones interpersonales y fortalecen su capacidad para funcionar en la
familia y la comunidad.
7. La medicacin es un elemento importante de tratamiento para muchos pacientes,
especialmente cuando se combinan con consejera y otras terapias conductuales. La
farmacoterapia es clnicamente indicada en el caso de algunas personas con trastornos
de uso o abuso de sustancias. Medicamentos tales como la Metadona, LAAM,
Naltrexone, Bupropin (en el caso de las personas adictas a la nicotina) y otros
medicamentos psicotrpicos para el manejo de sntomas y signos de pacientes con
trastornos duales, pueden aumentar la efectividad de las intervenciones
psicoteraputicas.
8. Pacientes con abuso de sustancias o drogodependientes que presenten
adicionalmente trastornos mentales, deben ser tratados de forma integrada. La
investigacin en el campo de las adicciones cada vez ofrece mayor informacin acerca
de la co-morbilidad de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales. En
tales situaciones, el tratamiento de la persona debe ser holstico.
9. La desintoxicacin mdica es nicamente la primera etapa del tratamiento de la
adiccin de algunas drogas y por s sola es de poco valor para cambiar el uso de drogas
a largo plazo. La desintoxicacin mdica maneja los sntomas fsicos agudos del
sndrome de abstinencia presentes cuando se deja de usar algunas drogas. Rara vez, por
s misma, es suficiente para ayudar a las personas adictas a lograr abstinencia a largo
plazo, aunque para muchas es un fuerte precursor indicado para el tratamiento efectivo
de la adiccin.
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. La voluntariedad no es un
factor determinante para el xito del tratamiento. Lejos de ello, las estadsticas de servicio
comprueban que los pacientes que ingresan a tratamiento involuntariamente al ser
referidos por el sistema judicial tienen un por ciento ms alto de retencin en tratamiento:
esto es, en comparacin con los pacientes que ingresan voluntariamente, un nmero
mayor de pacientes referidos a servicios por sistema judicial se mantienen en tratamiento
hasta completar exitosamente el mismo. Las estadsticas de servicio tambin son
sugestivas de que a mayor supervisin judicial, siempre que sta est fundamentada en
un enfoque de justicia teraputica, mayores probabilidades hay de que el paciente se
178
rehabilite. Estos enfoques combinados de tratamiento para la adiccin a sustancias e
intervencin judicial incrementan significativamente los porcentajes de los ofensores de
delitos no violentos que se mantienen en los programas de tratamiento para la
drogadiccin, as como ayudan a estos a romper con el ciclo de drogas y crimen en el
cual quedaron atrapados. En Puerto Rico, las Cortes de Drogas ejemplifica como los
sistemas judiciales y de tratamiento a sustancias, al funcionar integrados y
colaborativamente, son capaces de propender, monitorear y mejorar la retencin y la
rehabilitacin de los adictos/ofensores fuera del sistema carcelario.
11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser constantemente
supervisado. Debido a la tendencia a la recada, los programas de tratamiento deben de
tener programas de deteccin del uso de sustancias, de forma tal, que el paciente sea
monitoreado continuamente durante su proceso de tratamiento. El procedimiento de
someter a las personas en tratamiento a pruebas de laboratorio de toxicologa, peridica
y sorpresivamente, puede influir en las decisiones de ste a la hora de tener que
resistirse al uso de drogas. As tambin, en el caso de ocurrir una recada, los resultados
toxicolgicos le proveen al terapista, al equipo multi o interdisciplinario y/o al consejero en
adiccin, evidencia temprana de que hay que realizar ajustes en el plan de tratamiento de
la persona, para asegurar la efectividad del mismo. Un resultado toxicolgico positivo
puede tambin servir como mecanismo de retroalimentacin para que la persona aprenda
a conocer la dinmica de su propia recada y a aprender a manejar la misma ms
efectivamente. En este tipo de terapia, denominada como Prevencin de recadas, el
terapista busca identificar junto a la persona en tratamiento los disparadores
individuales, que son aquellas situaciones, eventos, personas, lugares, pensamientos y
actividades que estimulan la necesidad de drogas. Una vez identificados los estmulos
que promueven la recada del paciente, terapista y paciente buscan disear y establecer
estrategias para lidiar con ellas.
12. Los programas de tratamiento deben de proveer servicios de evaluacin para
HIV/SIDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis y otras enfermedades infecciosas y/o de
transmisin sexual, as como consejera a los pacientes para modificar o cambiar
conductas que los ponen a ellos y a otros, en riesgo de infeccin. La terapia puede
ayudar a las personas usuarias o adictas a sustancias a evitar comportamiento de alto
riesgo. Tambin puede ayudar a las personas que ya estn infectadas a manejar su
enfermedad.
13. La recuperacin de una persona con un trastorno de uso o abuso de sustancias suele
ser un proceso a largo plazo, que frecuentemente requiere mltiples episodios de
tratamiento. Al igual que otras enfermedades crnicas, las recadas pueden ocurrir
179
durante o despus de episodios de tratamiento exitosos. Los pacientes
drogodependientes pueden requerir tratamientos prolongados o mltiples episodios de
tratamiento para alcanzar la abstinencia a largo trmino y restaurar su funcionamiento. La
participacin en grupos de apoyo y de autoayuda es til para mantener la abstinencia.
Evaluacin y Tratamiento Comprensivo
Uno de los principios previamente enunciados para un tratamiento efectivo es que los
mismos tienen que ser comprensivos. Esto significa que la persona con un trastorno de
uso o abuso a sustancias no slo debe recibir tratamiento especfico para su trastorno
adictivo, sino tambin, todos los servicios adicionales que sean necesarios para resolver
sus problemas en las reas de salud, vivienda, educativa, laboral, legal, financiera,
psicolgica y social.
Evaluacin Inicial
Para que el tratamiento a sustancias sea uno comprensivo, la evaluacin inicial de la
persona usuaria o adicta a sustancias tiene que ser igual de comprensiva. La misma
debe ser capaz de identificar las necesidades de servicio de la persona usuaria o con un
trastorno adictivo a sustancias en todas las reas de funcionamiento. Especficamente la
evaluacin inicial comprensiva debe establecer:
1. Una impresin diagnstica multiaxial sobre la naturaleza y severidad del trastorno
adictivo siguiendo generalmente los criterios establecidos por el Manual de Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales vigente de la Asociacin Psiquitrica Americana
(DSM-IV).
2. Una determinacin de si existen otros trastornos inducidos por drogas, tales como:
Intoxicacin, Sndrome de Retirada y/o Trastornos Psiquitricos Inducidos por Drogas.
3. Una determinacin sobre la presencia o ausencia de otros trastornos mentales.
4. Un banco de informacin acerca de aspectos importantes de la realidad personal y
psicosocial del usuario de drogas que propician o perpetan la dinmica del consumo de
sustancias, tales como, rasgos inadaptativos de personalidad, estresores psicosociales,
deficiencia de destrezas cognoscitivas y vocacionales y otros.
5. Identificacin de las fortalezas y recursos de apoyo al tratamiento disponibles, que
puedan ser incorporadas, estratgicamente, al plan de tratamiento individualizado del
paciente.
6. Una determinacin de la modalidad de tratamiento clnicamente indicada, de acuerdo a
las necesidades del paciente.
7. Diseo preliminar de un plan de tratamiento individualizado que presentar variantes
segn lo particular de cada caso y la modalidad de tratamiento clnicamente indicada
seleccionada.
180
Para que la evaluacin inicial de la persona con trastornos de uso o abuso de sustancias,
pueda lograr hacer las anteriores determinaciones, la misma debe de ser inter o
multidisciplinaria e incluir, como mnimo, los siguientes servicios:
1. Examen mdico el cual incluye la administracin de pruebas de laboratorios clnicos
y toxicolgicos.
2. Evaluacin psicosocial la cual evaluar el funcionamiento psico-social del paciente
en todas las reas: intelectual, emocional, educativo, laboral, familiar, social, legal,
religioso, econmico y adictivo.
3. Evaluacin social explorar la situacin social del paciente, evaluando factores de
naturaleza socioeconmica, tales como su elegibilidad para servicios de salud pblica y
otros beneficios sociales tales como vivienda, asistencia nutricional, desempleo,
asistencia para empleo o para su educacin acadmica o vocacional.
4. La evaluacin psiquitrica del paciente, aunque deseable, slo es mandatoria cuando
los sntomas y signos del paciente son sugestivos de que en adicin a su trastorno
adictivo, la persona padece de otros trastornos mentales.
Servicios de Tratamiento para la Adiccin
Una vez se tengan los resultados del proceso evaluativo y se hayan formulado todas las
determinaciones relativas a la naturaleza y severidad del trastorno adictivo, sus
manifestaciones y causales reforzantes del comportamiento, el referimiento e ingreso
inmediato del paciente a la modalidad de tratamiento clnicamente indicada es crtico. Ello
por la ambivalencia y resistencia a tratamiento que generalmente acompaa el inters del
paciente por rehabilitarse.
Las limitaciones de acceso a los servicios de tratamiento son por lo general responsables
del hecho de que un alto por ciento de los pacientes que solicitan servicios, luego de ser
evaluados, no ingresan a tratamiento.
Por otra parte, la rehabilitacin de aquellos que si llegan a ingresar a tratamiento depende
en gran medida de que el programa de tratamiento al que ingresen, les provea toda la
gama de servicios teraputicos que en cada caso en particular sean necesarios para
ayudarlos a manejar su enfermedad. Entre estos servicios estn los siguientes:
1. Terapia individual - Los objetivos de la terapia individual son: o Identificar y tratar
conflictos psicolgicos.
Estimular la motivacin y el compromiso del paciente con la recuperacin.
Trabajar con las circunstancias que impiden la abstinencia
el mantenimiento de sta para prevenir o manejar recadas.
Ayudar a normalizar mbitos importantes del funcionamiento psico-social que
estn alterados o afectados.
181
 Analizar creencias o sentimientos que puedan ser inadaptativos y productores de
inestabilidad emocional y ayudar al paciente a desarrollar las destrezas para
manejarlos apropiadamente.
Atender trastornos emocionales que produzcan inestabilidad o dolor emocional.
Adiestrar en el uso de las destrezas de toma decisiones, manejo de emociones,
de estrs, de comunicacin y de relaciones interpersonales.
2. Terapia grupal - Los objetivos de la terapia grupal son:
Combatir la frecuente actitud de ambivalencia y resistencia a tratamiento.
Propiciar el desarrollo de un sistema de apoyo grupal o de pares para inducir el
compromiso a tratamiento y estimular o mantener la abstinencia de drogas.
Modificar creencias, actitudes y conductas a travs de las aportaciones del grupo y
del terapeuta.
Identificar conductas de riesgo y aprender destrezas de prevencin de recadas.
Ofrecer orientaciones didcticas e interactivas acerca de los trastornos relacionados
a sustancias, las drogas y sus efectos, enfermedades asociadas y sexualidad.
Fortalecer las reas de funcionamiento grupal deficientes tales como relaciones
interpersonales, destrezas de comunicacin y toma de decisiones.
Propiciar el compartir y ventilar sentimientos y dudas.
Propiciar el anlisis crtico y discusin de la normativa asociada a ambientes
marginales para un readiestramiento o reinsercin social.
3. Terapia de familia y reuniones multi-familiares - Los objetivos de este servicio son:
Permitir la ventilacin de sentimientos y dudas de los diferentes miembros del
ncleo familiar.
Modificar roles inadecuados.
Discutir dificultades y obstculos durante el proceso de recuperacin del
participante y proveerle a la familia herramientas de manejo.
Reforzar los vnculos de apoyo.
Resolucin de conflictos familiares significativos.
Obtener informacin de evolucin, cambios y progreso del proceso de
recuperacin.
Estimular la participacin e integracin de colaterales significativos en el proceso de
recuperacin del paciente.
4. Consejera bsica en abuso de sustancias. Este servicio incluye consejera
psicolgica, psiquitrica y de familia, ofrecida por personas cualificadas en virtud de
educacin, experiencia y/o adiestramiento. El entrenamiento y capacitacin de este
profesional es parte importante para el xito del programa de tratamiento.
182
5. Terapia Farmacolgica. Uso de psicofrmacos y medicamentos cuando exista
indicacin mdica, como por ejemplo:
para pacientes con sntomas o trastornos de salud mental
HIV seropositivos
Hepatitis B o C
6. Supervisin toxicolgica. Consiste en la administracin de pruebas de orinas
peridicas no anunciadas para anlisis toxicolgico para constatar abstinencia y
cumplimiento con el plan de tratamiento.
7. Servicios relacionados al tratamiento. Adems de los servicios especficamente
dirigidos a atender la drogodependencia del paciente, se debe poner a disposicin de
ste todos aquellos servicios que sean necesarios para su rehabilitacin, segn sean
identificadas sus necesidades en la evaluacin comprensiva inicial.
Estos servicios pueden ser uno o ms de los siguientes: o Motivacin, referido y
facilitacin de acceso a programas acadmicos, vocacionales y destrezas de empleo.
Cuidado mdico primario y preventivo.
Cernimiento para enfermedades infecciosas a su ingreso al programa de
tratamiento y en intervalos peridicos (Hepatitis, HIV/SIDA, Tuberculosis y
enfermedades de transmisin sexual).
Servicios de enlace o contacto: Facilitacin de contactos con diferentes servicios,
ya sean estos legales, sociales, acadmicos, vocacionales, de salud, o cualquier
otro.
Actividades sociales y atlticas.
Educacin general sobre la salud: Informacin sobre nutricin, educacin sobre
sexualidad y planificacin familiar, consejera sobre HIV/SIDA y otras
enfermedades infectocontagiosas.
Alternativas de Vivienda: Para pacientes sin hogar o para aquellos que viven bajo
situaciones o en medio-ambientes que ayudan a mantener el estilo de vida
adictivo.
Consejera vocacional y educativa, frecuentemente disponible mediante enlaces
con programas especializados. o Consejera espiritual.
8. Grupos de apoyo. La efectividad del tratamiento puede ser incrementada propiciando
la participacin del paciente en diferentes grupos de apoyo, segn sea su necesidad.
Estos servicios son especialmente tiles para pacientes con HIV/SIDA o para aquellos
pacientes que han sido vctimas de maltrato conyugal o abuso sexual.
9. Manejo de casos. Los servicios de manejo de caso son necesarios para hacer las
coordinaciones externas y enlaces con las agencias gubernamentales y no
183
 gubernamentales que pueden ofrecerle al paciente otros servicios necesarios para su
rehabilitacin, los cuales puedan no estar disponibles en el programa de tratamiento
donde la persona est ingresada. Los servicios de manejo de casos son tambin
crticos cuando al alta del paciente de una modalidad de tratamiento, ste necesita
ingresar a un prximo nivel de cuidado. En estos casos la funcin del manejador de
casos es el referimiento del cliente al programa de tratamiento clnicamente indicado y
el desarrollo de todas las actividades de seguimiento o intervencin en induccin que
sean necesarias para asegurar que ste ingrese al prximo nivel de cuidado.
10. Servicios de monitoreo y seguimiento de progreso. Estos servicios incluyen la
revisin peridica del plan de tratamiento del paciente para evaluar su progreso en
base a los objetivos trazados; as como el rediseo de estrategias en base a las
dificultades encontradas. Para el ofrecimiento de estos servicios el desarrollo de las
siguientes actividades es importante:
Documentacin de hallazgos clnicos e intervenciones teraputicas. Esta actividad
facilita la supervisin clnica del paciente.
Evaluacin de resultados. - Esta actividad es esencial para el monitoreo y
mejoramiento de la calidad de los servicios que se ofrecen y para determinar la
necesidad de adicionar otros servicios, no incluidos en el Plan de Tratamiento inicial.
Referimiento del paciente a programas de post cuidado y apoyo, cuando
necesario, tales como Alcohlicos Annimos y Narcticos Annimos.
Modalidades de Tratamiento
Respecto a las modalidades de tratamiento, la norma aceptada es que el paciente debe
ser atendido en el nivel cuidado menos restrictivo posible de acuerdo a la naturaleza y
severidad de su problemtica adictiva, a los sntomas que presenta, la red de apoyo
disponible y los requerimientos de supervisin y seguridad. La meta ulterior del
tratamiento es lograr la rehabilitacin del paciente y la restauracin al nivel ptimo del
funcionamiento de la persona con trastornos por uso de sustancias.
En aquellos casos donde no exista o no est disponible el nivel de cuidado indicado se
recomienda el prximo mayor nivel de cuidado que sea clnicamente necesario, en
orden a proveer un tratamiento seguro y efectivo.
A continuacin enumeramos y explicamos las modalidades de tratamiento para la
adiccin a sustancias y los criterios de necesidad clnica que les corresponden.
1. Programas Internos o en un Ambiente Controlado
a. Desintoxicacin Hospitalaria: En esta modalidad de tratamiento se prestan servicios
internos de desintoxicacin a personas con Sndrome de Retirada Moderado o Severo
dentro de un escenario hospitalario. Generalmente se ofrecen en unidades
184
psiquitricas hospitalarias, pero tambin pueden ser ofrecidas en unidades mdico
quirrgicas hospitalarias por motivos de seguridad contra posibles complicaciones de
naturaleza clnica o por la falta de disponibilidad de servicios en otro sitio. Los servicios
se proveen mediante un programa mdico/clnico estructurado siguiendo un conjunto
de polticas y procedimientos, conocidos como protocolos de desintoxicacin. Esta
modalidad de servicios es clnicamente indicada en aquellas situaciones en las que el
paciente presenta signos y sntomas de retirada suficientemente severos como para
requerir un cuidado bajo supervisin de 24 horas. Por lo general, la duracin del
tratamiento en esta modalidad no debe ser menor de cinco (5) das consecutivos.
b. Desintoxicacin Residencial: En esta modalidad de tratamiento se ofrecen servicios
residenciales a pacientes intoxicados en alto riesgo de recada y/o sufriendo un
sndrome de retirada que requirieren de un ambiente teraputico altamente
estructurado y con supervisin clnica continua, las 24 horas al da. Los servicios son
prestados por un equipo mdico/clnico adecuadamente entrenado en los procesos de
desintoxicacin asistida con el uso de frmacos. Todos los programas a este nivel
deben tener establecidos protocolos clnicos para determinar cuando los pacientes
necesitan servicios mdicos ms all de la capacidad de la facilidad y sepan cuando
transferir al paciente a un nivel de cuidado ms apropiado. La duracin del proceso de
desintoxicacin en esta modalidad, por lo general, no debe ser menor de cinco (5) das
consecutivos.
c. Estabilizacin Interna: Esta modalidad es clnicamente indicada en aquellas
situaciones en la que luego de evaluar multidisciplinariamente al paciente, se le
diagnstica un trastorno de dependencia a opiceos, una pobre prognosis de
recuperacin, unido al haber estado consumiendo esta sustancia por un ao o ms,
entre otros criterios, y se determina que la modalidad de tratamiento ms indicada es
la de tratamiento de mantenimiento con Metadona. En tales casos, el primer paso
hacia la recuperacin del paciente, no puede ser la desintoxicacin a sustancias, sino
la estabilizacin del paciente. Esta modalidad de servicios, persigue aliviar los
sntomas de retirada, reducir el deseo urgente del uso de opiceos y normalizar el
balance bioqumico del cuerpo y las funciones fisiolgicas.
d. Tratamiento Hospitalario Interno: Esta modalidad de tratamiento puede ser
localizada en hospitales o en centros especializados en dependencia qumica.
Modelos correspondientes a esta categora son los Tratamientos tipo Hazelden o el
Modelo de Minnesota. La meta de esta modalidad de tratamiento es la abstinencia de
alcohol y drogas (Institute of Medicine, 1990). Estos modelos suelen utilizar una
variedad de tcnicas y estrategias teraputicas.
185
Estos programas son ms apropiados para personas con doble diagnstico que
adems de su trastorno relacionado a sustancias presentan un cuadro de trastornos
psiquitricos concomitantes, ideacin o potencial de conducta suicida, as como para
aquellos pacientes con dependencia a mltiples sustancias, entre las cuales puede
estar el alcohol, o con serias complicaciones mdicas.
Bsicamente este modelo provee servicios de tratamiento comprensivos en un
rgimen interno que provee constante apoyo durante las etapas tempranas de la
sobriedad, en el caso de las personas con un cuadro agudo de dependencia al alcohol
y otras drogas y supervisin cercana para prevenir recadas y emergencias mdicas.
Suele contar con un equipo multidisciplinario que est capacitado para ofrecer una
variedad de servicios (Doweiko, 1990).
e. Tratamiento Residencial: En esta modalidad se ubican los programas de tratamiento
de tipo interno para los trastornos relacionados al uso de sustancias los cuales se
ofrecen en un ambiente teraputico altamente estructurado.
Esta modalidad de tratamiento tradicionalmente ha sido considerada como ms
apropiada para usuarios fuertes de drogas con una alta probabilidad de recaer en el
uso de sustancias si no tienen supervisin estrecha en un ambiente de apoyo.
Generalmente sus participantes se caracterizan por tener problemas de ajuste social a
responsabilidades convencionales familiares y ocupacionales debido a su
compulsividad en la bsqueda del uso de drogas. El perodo de estada tpico oscila
entre los seis (6) y doce (12) meses, pero hay programas que establecen un perodo
de estada de 2 aos. Estudios longitudinales indican que a mayor perodo de
permanencia en el programa, mayor es la probabilidad de alcanzar las metas
teraputicas. (ONDCP, 1990).
Las metas fundamentales de este tipo modalidad de tratamiento es: 1) la habilitacin o
rehabilitacin del individuo en su totalidad, 2) el cambio de patrones negativos de
pensamiento, sentimientos y conductas que predisponen al uso de drogas, y 3) el
desarrollo de estilo de vida libre de drogas.
Las Comunidades Teraputicas usan un modelo de intervencin jerrquico, dividido
en etapas de tratamiento, en las cuales progresivamente, se incrementan los niveles
de responsabilidad individual y social. La influencia de pares, introducida a travs de
diferentes procesos grupales, se usa como herramienta para que los residentes
aprendan y asimilen valores y destrezas sociales. Las normas de conducta son
explicitas y se enfatiza y premia por el cumplimiento de las mismas a travs de la
concesin de mayores privilegios, ello para desarrollar mayor auto-control y
responsabilidad.
186
Las Comunidades Teraputicas han evolucionada a travs del tiempo para
convertirse en modelos de tratamiento para una variedad de pacientes, y el modelo ha
sido adaptado por un sinnmero de organizaciones profesionales.
El modelo principalmente en uso en Puerto Rico en programas residenciales es una
adaptacin de la Teora del Desarrollo Psicosocial de Eric Erikson al Modelo de
Comunidad Teraputica.
El marco conceptual terico de esta adaptacin del modelo postula que el adicto a
drogas es un enfermo que no ha resuelto adecuadamente los conflictos bsicos en la
formacin de su carcter, lo que le crea un desorden de personalidad que le impide
funcionar y adaptarse socialmente. Se fundamentan en la teora de Erick Erickson, que
concibe el desarrollo del ser humano pasando por ocho etapas de crecimiento a lo
largo de su vida. A su paso exitoso por estas etapas del desarrollo, postula el Dr.
Erickson, la persona va desarrollando las ocho capacidades de su carcter: Confianza,
Autonoma, Iniciativa, Industriosidad, Identidad, Compromiso, Generatividad y
Trascendencia. Por ello, bajo este modelo, el programa de tratamiento est dividido
por fases de progreso, sobre las que el participante progresa al ritmo en que va
desarrollando o fortaleciendo las capacidades de su carcter.
En la medida que el participante pasa por las diferentes etapas de su tratamiento se le
asignan mayores responsabilidades y se le provee mayor libertad de movimiento. Las
sesiones de grupo suelen ser de carcter confrontativo y se centran en estimular la
actitud abierta y honesta en el participante. Tambin se pone nfasis en estimular
destrezas vocacionales y sociales.
Debido a que en muchos de estos programas se prohibe el uso de medicamentos
psicotrpicos y se suele usar la confrontacin como mtodo de intervencin
teraputica, esta modalidad de tratamiento no est indicada para pacientes con
psicopatologa o dao neurolgico o severos problemas de autoestima.
Existen tambin otros programas de comunidades teraputicas modificadas, con
una estada a corto plazo de un promedio de tres (3) a (6) meses de duracin, cuyo
objetivo primario es ayudar al participante a alcanzar un estilo libre de drogas,
poniendo menos nfasis en la resocializacin. Este modelo es apropiado para
personas que cuentan con un medio de apoyo familiar y social estable (Singer, 1992).
Las comunidades teraputicas de estada intermedia de seis (6) a nueve (9)
meses tienen como objetivo primario ayudar a los residentes a alcanzar estilos de vida
libre de drogas y a adquirir destrezas prcticas de vida. Es ms apropiado para
personas con un pobre sistema de apoyo.

187
 Las comunidades teraputicas para adolescentes y jvenes, deben adaptarse a
las caractersticas de esta poblacin e incorporar medidas de mayor supervisin para
prevenir conductas antisociales o negativas. Requieren un uso mayor de actividades
recreacionales y de utilizacin adecuada del tiempo libre para prevenir el ocio, la
tendencia al aburrimiento, mayor envolvimiento de la familia y mayor cantidad de
personal en relacin al censo de participantes y separacin de jvenes por gnero as
como limitar el volumen de participantes por programa (Muller,Arbiter & Glider,1991).
El objetivo de las comunidades teraputicas en el sistema correccional se centraliza
ms en el proceso de socializacin, formacin de valores positivos, la educacin
acadmica o vocacional y en tratar de extinguir la conducta de asimilacin de los
participantes a la cultura de la droga. En el caso de personas con trastornos
relacionados al uso de sustancias que presentan un historial delictivo relacionado a su
trastorno, las evaluaciones de las comunidades teraputicas indican que es ms costo
efectivo que las prisiones. En los casos de pacientes con historial delictivo admitidos a
estos programas, para que el tratamiento culmine en la rehabilitacin del paciente, es
esencial el referido a servicios transicionales, contingente al alta del paciente de este
tipo de programa.
2. Programas Ambulatorios
a. Desintoxicacin Ambulatoria de Monitoreo Extendida: En esta modalidad estn
contenidos los programas de servicio de desintoxicacin a sustancias indicado para
personas cuya sintomatologa no sea aguda, que no presentan complicaciones
biomdicas mayores, pero que s presentan un cuadro de complicaciones emocionales
y/o de conducta, con un riesgo de leve a moderado a la recada. Los mismos pueden
ser ofrecidos en una oficina mdica, una facilidad de cuidado de salud o una facilidad
de atencin a pacientes con trastornos relacionados al uso de sustancias. Los
servicios son ofrecidos por profesionales de la salud, que siguiendo un protocolo
mdico-clnico, proveen servicios de evaluacin, desintoxicacin mdicamente
supervisada y servicios de referido al prximo nivel de cuidado. Enfermeras
licenciadas y credencializadas (R.N., L.P.N.) monitorean diariamente a los pacientes
durante un perodo que por lo general dura de seis a ocho horas. Los objetivos
principales de este servicio es ayudar al paciente intoxicado a alcanzar una segura y
confortable retirada de drogas psicoactivas y facilitar y promover la transicin del
paciente al prximo nivel de cuidado dentro del continuo de servicios de tratamiento y
recuperacin.
b. Desintoxicacin Ambulatoria: Esta modalidad de servicios de desintoxicacin
puede ser ofrecida en una oficina mdica, en una facilidad de cuidado de salud o de
188
atencin a personas con trastornos relacionados a sustancias o en la casa del
paciente. Un mdico cualificado provee servicios de desintoxicacin mdicamente
supervisado mediante sesiones programadas regularmente, que deben seguir polticas
y procedimientos especficos o protocolos mdicos.
c. Programas Ambulatorios: Esta modalidad de servicios de tratamiento para la
adiccin, no interna, es clnicamente indicada para pacientes cuya condicin
biomdica y emocional es estable, y que poseen suficientes controles internos y apoyo
familiar como para mantener su abstinencia en el uso de drogas. La frecuencia
promedio de esta modalidad es de una a dos intervenciones semanales de una hora
de duracin cada una, ya sea la intervencin de ndole grupal y/o individual. d.
Programas de Mantenimiento con Agonistas a Opiceos: Esta modalidad de
tratamiento, de tipo ambulatoria, es clnicamente indicada en la situacin de pacientes
con un trastorno de dependencia crnica a opiceos, que por lo general, han
evidenciado no responder a ninguna otra modalidad de tratamiento por su necesidad
continua de consumir estas drogas o en la situacin de mujeres adictas a opiceos
que estn embarazadas. Este tipo de programa de tratamiento fue desarrollado en el
1964, cuando la necesidad de contar con alternativas de tratamiento efectivas en
reducir los costos de salud y de los delitos relacionados al uso de drogas, promovi el
financiamiento de un proyecto investigativo en los Estados Unidos bajo el liderato del
Dr. Vicent Dole y Nyswander, dirigido a determinar la viabilidad de medicalizar la
adiccin a opiceos. El resultado de las investigaciones fue concluyente en demostrar
la efectividad de la metadona como droga de mantenimiento. Los hallazgos de las
investigaciones, a lo largo de tres dcadas, han demostrado que cuando la metadona
se toma diariamente en dosis adecuadas, segn prescritas:
Se elimina la euforia y los sntomas de retirada de los opiceos.
Se disminuye efectivamente el deseo compulsivo de la herona, uno de los
factores responsables de las recadas de los adictos.
Se bloquean los efectos de la herona y de otras drogas derivadas del opio,
haciendo inefectivos los intentos de tomar estas drogas para lograr la euforia.
No se registran cambios significativos en los niveles de tolerancia a la metadona a
travs del tiempo, por lo que la dosis puede mantenerse relativamente constante.
La administracin oral de la misma es efectiva, y porque se metaboliza entre las
24 a 36 horas, puede ser administrada slo una vez al da, sin el uso de jeringuillas.
Aunque puede producir efectos secundarios mnimos, tales como somnolencia,
retencin de lquido, sudoracin, disminucin de la libido e irritacin de la piel, que

189
pueden ocurrir en las primeras etapas del tratamiento, cuando se ajusta o estabiliza la
dosis es mdicamente efectiva y no txica.
El comportamiento intelectual no se afecta.
No se afecta adversamente la capacidad para el trabajo del cliente. Los pacientes
de metadona son comparables a las personas no-adictas en su sensibilidad hacia el
ambiente, en su tiempo de reaccin, en su habilidad para aprender y concentrarse y
hacer juicios complejos.
Aunque se ha documentado la interaccin con otros frmacos, los mismos son
mnimos al tener en cuenta el beneficio del medicamento.
Las funciones sexuales tanto del hombre como de la mujer se normalizan.
Aunque los nios nacen fsicamente dependientes a la metadona, una vez
destetados, ste muestra un desarrollo fsico, emocional y cognoscitivo normal.
El tratamiento con metadona, segn la conceptualizacin federal y local, no es una
alternativa de tratamiento para todos los clientes. Esta modalidad de tratamiento fue
desarrollada para personas con un historial significativo de dependencia a la herona y
no se considera apropiado para individuos que usan ocasionalmente esta sustancia.
3. Programas Ambulatorios del Nivel II (Hospitalizacin Parcial y Ambulatorios
Intensivos): Esta modalidad incluye los programas estructurados, no internos, de
tratamiento para la adiccin, diurno o vespertino, que pueden ser ofrecidos en un
horario conveniente para el paciente, para permitirle a ste cumplir con sus
compromisos educativos o laborales. Estos programas deben disponen de
componentes esenciales de evaluacin, tratamiento individualizado y educacin al
mismo tiempo que deben permitir que los pacientes apliquen o practiquen las
destrezas adquiridas en el programa dentro de su medioambiente normal. Pueden
adems proveer tratamiento psicofarmacolgico y en el caso de programas de
hospitalizacin parcial, estos deben tener la capacidad de ofrecer tratamiento a
pacientes con trastornos relacionados a sustancias y mentales complejos.
a. Hospitalizacin Parcial: Es un nivel de cuidado ambulatorio intensivo estructurado
de manera similar al de una unidad hospitalaria, donde se llenan las necesidades bio-
psicosociales del paciente durante un perodo diario mayor de 4 horas y menor de 8
horas, para un total de horas/servicio que no debe ser menor de 20 horas semanales.
Esta modalidad tiene que tener capacidad para proveer servicios inter o
multidisciplinarios, que incluyen entre otros, servicios mdicos, de enfermera,
sociales, psicolgicos y de consejera en adiccin. Este nivel de cuidado es apropiado
cuando la comorbilidad mdica o psiquitrica hace que niveles de cuidado menos
intensivos sean inseguros o inadecuados.
190
b. Ambulatorios Intensivos: Son servicios con programas estructurados ofrecidos por
un equipo multidisciplinario que tienen una duracin de 3 a 4 horas diarias, de 3 a 5
das a la semana, para un total de horas/servicio no menor de nueve (9) horas a la
semana. Es un ejemplo de una tendencia innovadora dentro del continuo de cuidado,
ya que permite proyectar un tratamiento a 6 meses o un ao y llena el enorme espacio
entre un nivel de cuidado tan restrictivo como la hospitalizacin y tan poco intensivo
como la consulta ambulatoria independiente de un psiquiatra, psiclogo o consejero en
adiccin.

191
 CAPITULO III: EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS
Tomado de Palomares, A. y Daz, M. (1997). La evaluacin de programas de
intervencin de drogas en el mbito escolar. Madrid. Recuperado desde:
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?docID=10040609&p00=l
a+evaluaci%C3%B3n+programas+prevenci%C3%B3n+drogas+%C3%A1mbito+escolar&
ppg=2
Recomendaciones para la evaluacin de los programas:
A continuacin exponemos de una forma sucinta las 14 recomendaciones de Flay y
Best (1982) para conseguir evaluaciones de calidad y fcil interpretacin y una ms
surgida de nuestra experiencia y relacionada con el ltimo problema:

1) Es necesario separar la evaluacin formativa y sumativa siempre que sea posible.

2) Tanto si se est realizando una evaluacin formativa como si se trata de una

sumativa, es preferible usar la aleatorizacin a efectos de obtener resultados ms fiables.
En caso de no poder hacerlo as, debe tenerse presente al hacer inferencias sobre los
resultados de la evaluacin.

3) Es aconsejable utilizar grupos de comparacin que incluyan una condicin de

tratamiento placebo. Si no es posible este tipo de grupo de control, las inferencias
obtenidas de los resultados deben ser cautelosas ya que pueden estar influidas por el
efecto Hawthorne.

4) Siempre que sea posible, deben mantenerse ciegos a la condicin experimental a

la que pertenecen, tanto los sujetos como los aplicadores y las tcnicas de evaluacin
deben ser tales que no permitan diferenciar los grupos de las diferentes condiciones
experimentales.

5) Los grupos de control y de tratamiento deben ser lo ms comparables posible, y

es preferible que sean estadsticamente equivalentes. Deben formarse como muestras de
una misma poblacin.

6) La unidad de seleccin, asignacin y anlisis estadstico debe ser siempre la ms

pequea posible. En algunos programas esta unidad ser el individuo, pero si el nmero
de unidades es apropiado, puede utilizarse la clase, la escuela o el grupo comunitario
como unidad.

192
7) Cuando no sea posible la aleatorizacin, deben usarse aunque en ocasiones es
necesario realizar modificaciones descritos anteriormente. diseos cuasi-experimentales,
para evitar los problemas

8) Al disear el procedimiento de evaluacin, debe pensarse en un posible fallo del

proceso de aleatorizacin, de forma que pueda convertirse en un diseo cuasi-
experimental. Por esta razn, deben evitarse diseos con medida slo de postest.

9) Los tratamientos deben ser estandarizados. Para ello es conveniente crear

manuales de aplicacin. Si esto no fuese posible, deben realizarse varios manuales y
evaluarlos formativamente de una manera aleatorizada.

10) En los paquete, programas en cuyo con caso mltiples debe tratarse
componentes, el conjunto stos como pueden currcula entenderse como y compararlo
con currcula alternativos, o bien pueden entenderse como elementos independientes,
comparndose diversos grupos con diferentes combinaciones de componentes.

11) Debe determinarse si el pretest o el proceso de evaluacin se considera parte

integrante del tratamiento, puesto que si no es as, deben utilizarse diseos con ms de
un grupo de tratamiento o de control.

12) Los resultados deben medirse en mltiples niveles, de manera que sean
interpretables en base a una hipottica influencia causal, por ejemplo en resultados
inmediatos, intermedios y finales. Adems deben medirse los efectos no esperados tanto
si son en sentido positivo o negativo.

13) Son aconsejables perodos de seguimiento de aos y no de meses para evaluar

los efectos del programa a largo plazo, as como el mantenimiento de los efectos
iniciales. 14) Se sugiere utilizar un diseo de bloques en el que se emparejen sujetos y
sean omitidos del anlisis estadstico ambos miembros de la pareja en caso de prdida
de cualquiera de ellos o un diseo cuasi-experimental de grupo control no equivalente
con datos recogidos a nivel poblacional y analizados en series temporales, para
enfrentarse a la prdida de sujetos que sin duda se producir en los seguimientos a largo
plazo.

15) Una ltima recomendacin no enumerada por Flay y Best (1982) sera prestar
atencin al efecto que sobre la fidelidad de aplicacin del programa puede ejercer el
ambiente existente en la institucin en que se aplique, de forma que se pueda asegurar
que los distintos grupos han recibido programas equivalentes o que se utilicen tcnicas
de anlisis que permitan sacar conclusiones vlidas de los resultados obtenidos

193
 Diseos de Evaluacin de programas
Para examinar los diferentes diseos que se han utilizado en la evaluacin de
programas vamos a realizar un recorrido por aquellos de los que hemos podido obtener
datos suficientes para que pudiesen ser comentados. Esto implica que la relacin de
programas estudiados no es exhaustiva ni selectiva, si bien existe una lgica coincidencia
entre los programas encontrados con suficientes datos y los de mayor importancia, bien
por ser los que aparecen en mayor nmero de publicaciones, bien por ser los que
informan ms detalladamente de sus componentes. Tambin debemos sealar aqu que
hemos incluido los estudios de programas preventivos de hbito tabquico junto con los
de prevencin de drogas por diversos motivos. En primer lugar, los programas de
prevencin de drogodependencias suelen incluir las tres sustancias consideradas como
puerta de entrada al consumo de drogas: tabaco, alcohol y marihuana, teniendo presente
que el alcohol consumido en las etapas de aplicacin de estos programas es
mayoritariamente la cerveza, lo que implicara que los programas preventivos del
tabaquismo contendran un parte importante de los componentes de los de prevencin de
drogas. En segundo lugar, la historia de los programas preventivos en su conjunto ha
seguido un desarrollo, lgicamente acumulativo de componentes, que ha corrido parejo
en ambos tipos de programas. Por ltimo, y dado que en todos los programas de
prevencin de drogas se incluye el tabaco, por ser ste considerado la droga cuyo uso se
inicia a una consideramos poco til tericamente la exclusin de los mismos. edad ms
temprana,

A efectos de exponer los diferentes componentes y diseos de los programas con un

cierto orden se hace indispensable hacer una categorizacin de los mismos. En este
sentido, hemos considerado que la base para establecer la diferenciacin de los
programas deba ser los componentes que incluye cada uno de ellos, al igual que se ha
hecho en clasificaciones anteriores, y hemos seguido un criterio propio, aunque basado
en las categorizaciones ms importantes previamente establecidas (Hansen, 1992;
Tobler, 1986). Tambin debemos de hacer notar que, puesto que cada programa ha
asimilado los componentes que consideraba apropiados, la inclusin de un programa en
una categora se ha hecho en base a si la mayora de sus componentes caan dentro de
ella, aunque otros componentes correspondiesen a otra. Por ello puede ocurrir que
programas que en otras clasificaciones eran considerados como comprensivos, en la
nuestra aparezcan como de educacin afectiva, aunque lgicamente la mayora de los
programas coinciden en el mismo grupo de adscripcin que en otros estudios.

194
Comenzaremos por definir someramente las categoras que hemos utilizado, para una
mejor comprensin de la adscripcin de cada programa.

Programas informativos. Este tipo de programas se centra en proveer de informacin a

los participantes sobre lo que son las drogas, cmo se usan, consecuencias biolgicas,
qumicas, sociales y legales a corto y largo plazo del uso y abuso, y mitos y falsas
creencias sobre su utilizacin. La presentacin de esta informacin puede variar desde el
visionado de vdeos, hasta las charlas por personas destacadas de la sociedad, pasando
por mtodos de aprendizaje activo y debates. Se supona que el aumento del
conocimiento sobre las drogas llevara hacia actitudes negativas y a la disminucin de la
probabilidad de su uso. Sin embargo los programas de estas caractersticas, a pesar de
aumentar el conocimiento y variar las actitudes hacia las drogas, no reducan la conducta
de uso.

Programas de educacin afectiva. Se basan en el supuesto de que cierto tipo de

factores psicolgicos, valores y actitudes colocan en riesgo de usar drogas a las
personas que los poseen. En base a esta suposicin se encaminan a aumentar la
autoestima, la diferenciacin y reconocimiento de sentimientos de los participantes, a
travs de la clarificacin de valores y discusiones de grupo en las que se hace hincapi
en la toma de decisiones de forma independiente y en la solucin de problemas.

Programas de Influencia Social. Se basan las teoras de la inoculacin social (McGuire

1969), del aprendizaje social (Bandura, 1977) y de las conductas problema (Jessor y
Jessor, 1977). Consideran a las presiones sociales como los determinantes de mayor
importancia para el inicio del uso de sustancias y por tanto basan su actuacin en proveer
a los participantes con las habilidades necesarias para manejarlas, mediante el
entrenamiento con tcnicas conductuales y cognitivas.

Programas comprensivos. Parten de los mismos supuestos iniciales que los anteriores
pero consideran que adems de las presiones sociales, la falta de habilidades
interpersonales y el sentido de competencia interactan para determinar si el adolescente
se iniciar en el uso de sustancias, En base a ello incluyen entrenamientos diversos en
habilidades sociales, de resolucin de problemas interpersonales, de toma de decisiones,
relajacin, manejo de ansiedad, asertividad y autocontrol adems de informacin y
anlisis de las presiones de los medios de comunicacin.

Programas de alternativa. Asume que la provisin de actividades positivas ms

atractivas que el uso de drogas, evitarn ste. Incluyen actividades comunitarias,

195
creacin de centros juveniles, voluntariado, actividades deportivas y de otros tipos; que
suelen llevar aparejada la creacin de infraestructuras.

196
 CAPITULO IV: TERAPIA FAMILIAR SISTMICA

Tomado de Manual de adicciones para psiclogos especialistas en Psicologa Clnica

en Formacin. Becoa, E.y corts, M. (2010). Valencia. Recuperado desde:

http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/ManualAdiccionesPires.pdf

pginas 71 -96
En sus orgenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinnimo de
Terapia Sistmica. Con el tiempo, las intervenciones psicoteraputicas que han contado
con los familiares del adicto han ido diversicando su metodologa, despegndose de la
ortodoxia sistmica e incorporando estrategias cognitivo-conductuales o de otras
procedencias, conduciendo a un cambio terminolgico, que ha permitido que en el
momento actual se
hable de Tratamientos Basados en la Familia. De hecho, este cambio de
denominacin est justifi cado por la generalizacin de mtodos cognitivoconductuales
aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad supone una renuncia a los principios
sistmicos de la terapia familiar, al menos en lo relativo a la aplicacin prctica, aunque
persistan como gua general del modelo de intervencin (Liddle y Dakof, 1995).
Girn, Martnez Delgado y Gonzlez Saiz (2002) revisaron los trabajos publicados
en los 15 aos precedentes en torno a las intervenciones basadas en la intervencin
familiar en adolescentes consumidores de drogas. De los tres estudios recopilatorios de
trabajos y los dos metaanlisis, extrajeron las siguientes conclusiones:
1. La evaluacin de la eficacia de las terapias basadas en la familia resulta
especialmente difcil por dos razones: (a) dentro de lo que se han denominado abordajes
sistmicos relacionales se incluyen diferentes tcnicas de intervencin que, aunque
basados en un paradigma terico comn, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b)
en muchas patologas, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a otros
recursos teraputicos, como los farmacolgicos, o las terapias individuales, grupales o los
grupos de familiares.

2. An contando con estas dificultades, los ensayos clnicos efectuados hasta este
momento, comparando los abordajes basados en la familia frente a otros tipos de
intervencin teraputica, han demostrado su es cacia al igualar al menos los resultados
conseguidos con otros tipos de tcnicas. Adems, con rman su superioridad al aadirlos
a otros tratamientos en las drogodependencias.

3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su e_

cacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los

197
programas de tratamiento, as como para aumentar la adherencia al tratamiento
(incrementar la retencin) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el
funcionamiento familiar y facilitar la normalizacin de los pacientes en cuanto

a su incorporacin social.
Quedan algunas cuestiones importantes por aclarar dentro de los abordajes
familiares: (a) si hay algn tipo de tcnica que sea ms eficaz que otro; (b) cuando se
combinan con otros tipos de intervenciones, cual es la fraccin de mejora atribuible
directamente al abordaje familiar; y (c) sobre qu aspectos de la disfuncin que
supone el trastorno (la
conflictividad familiar, estructura o dinmica familiar, la integracin socio-
escolar-laboral, los trastornos de comportamiento asociados, etc.) ejerce ms
influencia la intervencin familiar.

5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la forma como se

implementan las terapias basadas en la familia (por ejemplo, la cantidad y frecuencia de
sesiones familiares; la realizacin de sesiones de seguimiento; los aspectos concretos en
los que se centran, etc.) y con el papel que juega el terapeuta para lograr los objetivos
teraputicos marcados. A este respecto es preciso recordar que la relacin teraputica (la
calidad del trato entre el terapeuta y sus clientes), por cierto escasamente evaluada en
todos los trabajos revisados, parece tener gran importancia en determinar la adherencia
de los pacientes a los programas teraputicos, factor este asociado a los resultados a

medio-largo plazo cuando hablamos de trastornos o patologas con tendencia a

la cronicidad.
Liddle y Dakof (1995) observan que la incorporacin de los tratamientos
basados en la familia es mucho ms reciente que otras modalidades teraputicas y
mucho menos estudiada en el mbito de las adicciones que en otros de la salud
mental. Encuentran que los estudios controlados precedentes suelen presentar, como
norma general, diversos problemas metodolgicos: muestras pequeas y
seleccionadas, poca representacin de minoras, mnima severidad de sntomas,
focalizacin en familias de clase media, tratamientos insuficientemente definidos, poca
atencin a las caractersticas de los terapeutas y su entrenamiento, variables de
medida ambiguas, anlisis estadsticos defectuosos o incompletos. Sin embargo,
tambin mencionan algunos estudios con pocas o ninguna limitacin metodolgica de
los que se concluye que los tratamientos basados en la familia son eficaces en el
abordaje de adolescentes con consumos problemticos de drogas

198
 Nivel de evidencia 3
Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas
aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la
normalizacin e incorporacin social.
Grado de recomendacin B
Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de
adolescentes con consumo de drogas.
En todo caso, y a pesar de la evolucin y la incorporacin de tcnicas
procedentes de otros encuadres tericos, la Teora Sistmica ha sido el hilo conductor
de las diferentes modalidades de intervencin centradas en la familia dentro del mbito
de las adicciones. Por ello, se presentan seguidamente los conceptos claves que
subyacen a los diversos enfoques que, en un paso posterior, sern identificados como
los ms utilizados en el tratamiento de los problemas asociados al abuso de drogas.

4.1. MODELO SISTMICO

Los conceptos que hacen referencia a este modelo proceden de mbitos

relativamente independientes. Esta epistemologa se nutri inicialmente de tres
fuentes; (a) la Pragmtica de la Comunicacin (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967),
(b) la Teora General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954) y (c) en conceptos
Cibernticos (Wiener, 1948). Adems, los conceptos procedentes de enfoques
evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resultan claves
para la concepcin sistmica de la familia. La resultante de estas aportaciones tericas
aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador comn de la Terapia
Familiar Sistmica.

A) Conceptos de la Teora General de Sistemas

Sistema: Conjunto de unidades interrelacionadas entre s, cada una de ellas
con: diferente nivel de complejidad, lmites de permeabilidad variables, sistema
de comunicacin interno, y medio de comunicacin con el exterior, en el que el
estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los
dems que lo confi guran.
Tipos de sistemas: Pueden ser abiertos cuando intercambian materia, energa
y/o informacin con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado
por su entorno y al mismo tiempo lo modifica; se podra hablar de sistemas
cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sera escaso o
prcticamente nulo.
199
 Propiedades de los sistemas abiertos:
1. Totalidad y su corolario no sumatividad. El todo es ms que la suma de
sus partes; esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no
slo de los elementos en s mismos, sino de la forma en que estos se
relacionan. Cada una de las partes de un sistema est relacionada de tal
forma con las dems que un cambio en una de ellas desencadena un cambio
en todas y cada una de las dems y, por tanto, en el sistema como un todo.
2. Circularidad: Debido a la interconexin entre las acciones de los miembros
de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido
de que una causa A provoque un efecto
B), sino circulares en el sentido de que B refuerza retroactivamente la
manifestacin de A.

3. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es

decir, los cambios observados en un sistema abierto no estn determinados
por las condiciones iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los
procesos de cambio. Esto no ocurre en los sistemas cerrados.
B) Conceptos de la Ciberntica
Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se
mantiene relativamente constante mediante la autorregulacin.
Feedback: En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en
informacin para los dems, de forma que favorecen determinadas acciones en
ellos (feedback positivo) o las corrigen (feedback negativo).
Morfognesis: Proceso que facilita el cambio en la organizacin de cualquier
sistema mediante feedback positivo.
C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)
Es imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo
comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems.
En toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital)
o semnticos y aspectos relacionales (nivel analgico) entre emisores y
receptores. Es el nivel analgico el que cualifica a cmo ha de entenderse el
mensaje, es decir, designa que tipo de relacin se da entre el emisor y el
receptor.
La definicin de una interaccin est siempre condicionada por la puntuacin de
las secuencias de comunicacin entre los participantes.

200
 Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio

ni un final claro.

Toda relacin de comunicacin es simtrica o complementaria, segn se

base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que participan en ella,
respectivamente. Cuando la intervencin simtrica se cronifica hablamos de
escalada simtrica. Cuando se cronifica la interaccin complementaria se
habla de complementariedad rgida.
Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la

manifestacin exclusiva de uno de ellos.

D) Conceptos evolutivos (Haley,1981)

La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos
normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo, matrimonio, procreacin,
adolescencia, maduracin de los hijos, emancipacin, vejez).

La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica slo en cada fase

en s misma, sino en la crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En
este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en
modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organizacin.
E) Conceptos Estructurales
Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeos subconjuntos formados
por elementos del mismo sistema que se relacionan entre s. Es lo que
conocemos con el nombre de subsistemas. As, un subsistema es un conjunto
de elementos agrupados en torno a una misma funcin o cualidad. Bsicamente
son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un
abordaje familiar: el conyugal; el parental
(o parento-filial) y el fraternal o filial.

Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los lmites de los subsistemas
deben ser claros. Las fronteras familiares internas son identificables por las
distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares.
Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad,
pudiendo ser difusos, rgidos o claros. Lmites difusos son aquellos que resultan
difciles de determinar; lmites claros son aquellos que resultan definibles y a la vez
modificables. Se considera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal.
Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algn punto
situado entre un continuum cuyos polos son los dos extremos de lmites difusos
201
 (familias aglutinadas), por un lado, y de lmites rgidos (familias desligadas), por
el otro. La mayor parte de familias se incluyen dentro del amplio espectro normal.
Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del
sistema del exterior. En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan
fronteras.
Dentro del funcionamiento familiar se pueden dar diferentes configuraciones
relacionales. Segn Minuchin (1974) se pueden encontrar: (a) Triangulacin: cada
uno de los cnyuges trata de obtener el respaldo del hijo en su conflicto con el
otro. (b) Coalicin: Uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto
planteado entre ste y el otro progenitor. Esta situacin tiene el efecto de crear un
vnculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del cnyuge. (c) La
des viacin de conflictos, que se produce cuando se define a un hijo como malo y
los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su
esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como enfermo y se unen para
cuidarlo y protegerlo.
4.2. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL MBITO DE LAS ADICCIONES
Hay que destacar en primer lugar que los modelos de tratamiento que
expondremos a continuacin se centran, los tres primeros, en el tratamiento de
adolescentes y jvenes con abuso de sustancias y conductas asociadas y, el ltimo,
en la terapia familiar conductual y de pareja. La razn de ello es la importancia que los
investigadores han otorgado a la familia en estos momentos evolutivos. Cabe
considerar que la familia sigue siendo el escenario en el que se representan las
adicciones tambin en otras etapas de la vida, y que no slo es la familia de origen,
sino tambin las modalidades familiares que se conforman en la fase adulta, las que
soportan, mantienen o padecen los problemas asociados a la adiccin. Existen
tambin modelos de intervencin familiar en sentido amplio que, sin embargo, no
cuentan con estudios de evaluacin que atestige su efectividad, pero que son de
enorme inters en la clnica (p.e., Girn, 2006; Palacios, 2006). Nos centraremos,
como es el objetivo del presente trabajo, en aquellas que cuentan con trabajos de
evaluacin.

4.2.1. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family

Therapy)
La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamiento
para el abuso de drogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT examina el
uso de drogas de los adolescentes en trminos de una red de influencias (es decir,

202
 del propio individuo, de la familia, de compaeros, de la comunidad) y sugiere que
la reduccin del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento
deseado ocurren en mltiples maneras en ambientes diferentes. Desde esta
perspectiva la conducta individual se considera contextualizada dentro de una red
de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia,
la escuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el mbito cultural. Todos estos
sistemas sociales de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso
de drogas de los adolescentes y tambin sobre otras conductas problemticas
relacionadas, y por tanto, bien guiados, tambin pueden convertirse en factores
protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que
tienen lugar en la clnica, en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios.
Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en
tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar, y
desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jvenes adquieren capacidad
para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder manejar mejor las
presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales.
Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres
examinan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la
diferencia entre influenciar y controlar as como a tener una influencia positiva y
apropiada con sus hijos (Diamond y Liddle, 1996; Schmidt, Liddle y Dakof, 1996).

4.2.2. Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy)
En el mbito de las adicciones, el principal campo de aplicacin de este
modelo ha sido la poblacin adolescente. La importancia del contexto familiar en
esta etapa del desarrollo ha favorecido la aplicacin de programas basados en el
entorno familiar como elemento generador y regenerador de la problemtica
adictiva. Es una intervencin breve que se utiliza con adolescentes que consumen
drogas y que presentan otros problemas de conducta.
La terapia se centra en la funcin que tiene el uso de drogas que se
interpreta como seal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura
8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.
La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en
unidades de da y comunidades teraputicas. El NIDA la describe como una terapia
utilizada en diversos contextos asistenciales: centros de salud mental, programas
de tratamiento para abuso de drogas y otros servicios sociales (Szapocznik, Hervis
y Schwartz, 2003). Adems de incidir sobre el consumo y las conductas problema
en casa y en la escuela, la BSFT aborda la conducta agresiva, el comportamiento
203
 violento, la percepcin de riesgo y el riesgo real en aspectos relacionados con la
sexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque teraputico son
(Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003; Szapocznik y Williams, 2000):
La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta 1. A un miembro de la
familia afecta a todos los miembros del sistema familiar. Segn el enfoque
sistmico, el consumo de drogas y otras conductas problema que realiza el
adolescente son sntomas que nos sealan que el sistema familiar funciona
inadecuadamente.

2. Los patrones de interaccin familiar influyen en el comportamiento de cada

miembro de la familia. Dichos patrones son conductas de interaccin habituales
que se repiten en el tiempo.
3. e los objetivos que proporcionen los medios prcticos para eliminar dichos
patrones interactivos que estn directamente vinculados a las conductas que
muestra el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema).
Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente: (a) eliminar los

conductas de abuso de drogas y otras conductas problema; (b) cambiar la interaccin

familiar que posibilita el sntoma (consumo de drogas). Parte de la identificacin de los

principales problemas en las familias con adolescentes que abusan de las drogas y el

perfil y/o caractersticas del adolescente consumidor de drogas.

El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adolescentes

consumidores de drogas estn directamente relacionados con:

1. La calidad de la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia siendo sta un

fuerte predictor de la efectividad de la terapia. El terapeuta de BSFT tiene
necesidad de formar un nuevo sistema que incluya al propio terapeuta y la
familia, lo que se denomina el sistema teraputico en el que el terapeuta es a la
vez un miembro del sistema y ejerce de lder.
2. La produccin del cambio a travs de la reestructuracin. Las tcnicas que se
utilizan en este enfoque para cambiar los patrones de interaccin disfuncionales
forman parte de lo que se denomina reestructuracin.
El terapeuta trabaja con los miembros de la familia para que dominen nuevas

habilidades de interaccin ms funcionales.

204
 Dominar estas nuevas habilidades ms adaptativas proporciona a las familias las
herramientas que precisan para gestionar la conducta de abuso de drogas del
adolescente y todos aquellos comportamientos relacionados. El terapeuta refuerza
comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizndose y a la vez deben
reforzarse entre s los miembros de la familia que pongan en marcha habilidades ms
adaptativas.
La BSFT ha sido evaluada durante ms de 25 aos y cuenta con ciertas
evidencias sobre su eficacia en el tratamiento de los adolescentes que usan y abusan
inadecuadamente de las drogas y de las conductas problema aadidas (trastornos de
conducta, asociaciones con pares consumidores y dificultades en el funcionamiento
familiar del adolescente). Est protocolizada y es un enfoque flexible que puede
adaptarse a una amplia gama de situaciones, diferentes servicios de atencin familiar y a
distintas modalidades de tratamiento (ambulatoria, unidad de da, comunidades
teraputicas, modalidades mixtas). La BSFT tiene en cuenta los valores culturales de las
diferentes etnias.
4.2.3. Terapia Familiar Multisistmica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy)
La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jvenes
agresores violentos y crnicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad
delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus familias y a
sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y ecolgico de la
conducta humana que considera la delincuencia como conducta multideterminada:
el comportamiento delictivo se une directa o indirectamente con caractersticas
importantes de los jvenes y la familia, amigos y escuela (Hengeler, Schoenwald,
Borduin, Rowland y Cunningham, 1998).
De este modo, toda intervencin que pretenda ser e_ caz deber ser _
exible, integradora y multifactica, para poder ocuparse de los mltiples
determinantes de la conducta antisocial.
La MSFT es un enfoque teraputico altamente personalizado en la familia y
basado en la comunidad y es consistente con los modelos de conducta social
ecolgicos, los cuales consideran la conducta como el resultado de las
interacciones recprocas entre los individuos y los sistemas interconectados en los
que se construye y consolida su propio self. Ya que la MSFT trata de identificar
factores que pueden promover o atenuar la conducta irresponsable por parte del
joven y la familia, todo plan de intervencin se desarrolla
en colaboracin con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la
familia, los amigos, la escuela y la comunidad.
205
 La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservacin familiar.
Este modelo enfatiza la condicin de que los servicios basados en el hogar y
enfocados hacia la familia sean intensivos, con un tiempo limitado, pragmticos, y
orientados hacia una meta principal: capacitar a los padres mediante el aprendizaje
de las habilidades y recursos para dirigir las inevitables dificultades que surgen en
la crianza de los adolescentes, y relacionarse de forma efectiva e independiente
con el entorno. Con este fin, los servicios son realizados en entornos del mundo
real (casa, escuela, centros recreativos) con la intencin, por una parte, de
mantener a los jvenes en sus ambientes naturales, y por otra, de desarrollar una
red social de apoyo duradera entre los padres y el entorno social (Pea, 2003).
En la terapia multisistmica se utilizan estrategias enfocadas en el presente
y orientadas hacia la accin, incluyendo tcnicas derivadas de la terapia de
conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de un marco
integrador y ecolgico. Dado que el conjunto de factores de riesgo y proteccin son
nicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de tratamiento
individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades especficas de cada
caso (Alba, 2004).

4.2.4. Terapia conductual familiar y de pareja

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en
habilidades de comunicacin y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo
en las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este tipo de tratamiento son
pacientes que estn casados o que conviven con parejas no consumidoras de
drogas. Se trata, en realidad, de programas multicomponentes que incluyen
tcnicas como el anlisis funcional, la identificacin de relaciones conflictivas que
provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de reforzamiento positivo
en las relaciones familiares, la asignacin de tareas, el control estimular, el contrato
conductual, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de
comunicacin y de solucin de problemas (Epstein y McCrady, 1998; OFarrell y
Fals-Stewart, 2000; OFarrell y Fals-Stewart, 2002).

4.3. EVIDENCIA EMPRICA

4.3.1. Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT)
Diversos trabajos han revisado la evidencia emprica disponible sobre la
BSFT y terapias derivadas en problemas de conducta en general (Santisteban,
Suarez-Morales, Robbins y Szapocznik, 2006; Szapocznik y Williams, 2000) y en
problemas espec_ camente relacionados con el abuso de drogas en adolescentes

206
(Austin, 2005; Szapocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin, 2006; Thompson,
2005).
La BSFT se ha mostrado til para favorecer el compromiso de los miembros
de la familia con el programa de tratamiento dirigido al miembro adolescente con
problemas de conducta (entre los cuales se contaba el abuso de drogas). En un
estudio con 108 familias hispnicas se asign aleatoriamente a los participantes a
dos condiciones: una con BSFT y otra con el tratamiento habitual. Las que
asistieron a la BSFT se comprometieron con el tratamiento en el 93% de los casos,
mientras que slo el 42% lo hizo en la condicin de tratamiento habitual
(Szapocznik et al., 1988). Una rplica de este estudio obtuvo cifras del 81% y el
60% respectivamente (Santisteban, Szapocznik,
Perez-Vidal, Kurtines, Murria y La Perriere, 1996).
Otro estudio asign aleatoriamente a 104 familias a BSFT o control
comunitario.
Los resultados mostraron un mayor compromiso de las familias que
participaron en la BSFT (81% vs. 61%) as como mayor retencin en programa
(71% vs. 42%). Adems la BSFT fue ms efectiva en la retencin de los casos ms
severos (Coatsworth, Santisteban, McBride y Szapocznik, 2001).
Grado de recomendacin A
La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las
familias para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas
adictivas en adolescentes.
Un estudio distribuy aleatoriamente a 102 jvenes de origen hispano con
problemas de conducta (entre ellos, el abuso de sustancias) en tres condiciones:
BSFT, terapia psicodinmica individual y control recreacional. Las dos primeras se
mostraron superiores a la tercera en la reduccin de problemas emocionales y
conductuales de los adolescentes, pero mostraron un impacto diferente en la
dinmica familiar en el seguimiento a un ao: quienes haban asistido a la condicin
de BSFT mostraron una mejora significativa en el funcionamiento familiar
(estructura, comunicacin, resolucin de conflictos), en tanto que quienes asistieron
a la psicoterapia psicodinmica individual mostraron indicadores de empeoramiento
en estas mismas variables, lo que era interpretado desde la teora sistmica como
un empeoramiento del sistema familiar debido a la mejora del miembro problema
(Szapocznik et al., 1989).

207
 Grado de recomendacin B
La Terapia Familiar Estratgica Breve mejora la dinmica de funcionamiento
familiar y los efectos persisten en el tiempo.

En otro estudio, 126 adolescentes de origen hispano, con problemas de conducta,

fueron aleatoriamente asignados a dos condiciones de tratamiento: BSFT y counseling.
La BSFT se mostr significativamente ms eficaz en la reduccin de problemas de
conducta, asociacin con pares con conducta antisocial, y consumo de marihuana.
Tambin mostr superioridad en la mejora en el funcionamiento familiar, pero este efecto
result proporcional al grado de desestructuracin familiar mostrado al inicio, de modo
que no aparecieron beneficios asociados a la reduccin de los problemas de conducta en
familias que presentaban un adecuado funcionamiento en el inicio del tratamiento. La
BSFT sera aconsejable slo en el caso de una disfuncin familiar asociada al consumo
de sustancias y otros problemas de conducta (Santisteban et al., 2003).

Grado de recomendacin B

La Terapia Familiar Estratgica Breve est especialmente indicada para las

familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuracin.

Cuando se ha intentado aplicar el modelo de BSFT a problemas especficamente

centrados en el abuso o dependencia de sustancias, ha sido comn encontrar grandes
dificultades para recabar la participacin continuada de todos los miembros de la unidad
familiar en el tratamiento. Para salvar esta dificultad se ha formulado la Terapia para una
persona de la familia (One Person Family Therapy, OPFT; Foote, Szapocznik, Kurtines,
Perez-Vidal y Hervis, 1985; Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal, Hervis y Foote, 1989).
Este procedimiento persigue los mismos objetivos que la BSFT (cambios en interacciones
familiares desadaptativas y conducta sintomtica en los adolescentes) pero no requiere la
presencia de la familia al completo. Si bien este enfoque parece desafiar el principio
bsico sistmico familiar, segn el cual debe trabajarse conjuntamente con todo el
entramado familiar, la propia teora sistmica aporta conceptos justificativos, como el de
complementariedad, segn el cual, cuando un miembro de la familia cambia, el sistema
responde con cambios que restauran el antiguo funcionamiento o generan uno nuevo
(Minuchin y Fishman, 1981). Un ensayo clnico compar los resultados obtenidos
mediante la aplicacin completa de la BSFT y la versin modificada para una persona, la
OPFT (Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal y Hervis, 1983; 1986), en 72 familias de
origen hispano, con algn adolescente consumidor abusivo de drogas, asignndolas
aleatoriamente a una u otra modalidad de tratamiento. Los resultados mostraron que

208
ambas modalidades fueron eficaces en reducir el consumo de drogas y los problemas
comportamentales asociados, as como en mejorar el funcionamiento familiar.

La conclusin a la que llegaron los autores, tomando en conjunto toda la

investigacin precedente, fue que una intervencin individual conceptualizada en
trminos familiares puede mejorar el funcionamiento familiar, en tanto que una
intervencin individual conceptualizada en trminos individuales puede provocar el
deterioro del funcionamiento familiar.
Grado de recomendacin B
La Terapia Familiar Estratgica Breve centrada en una sola persona del ncleo
familiar puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia.
Grado de recomendacin B
Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen
mejores resultados que las terapias individuales que tienen como diana el cambio
individual.
4.3.2. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) y Multisistmica (MSFT)
Stanton y Shadish (1997) realizaron un metaanlisis sobre los estudios
disponibles en terapia basada en la familia, encontrando que sumados a programas
de tratamiento farmacolgico, como los basados en la dispensacin de metadona,
mejora la retencin, especialmente en aquellos pacientes con un peor pronstico
inicial.
Nivel de evidencia 1
La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensacin de
metadona, mejora la retencin, especialmente en pacientes con peor pronstico
inicial.

Ozechowski y Liddle (2000) efectan otro metaanlisis especficamente dirigido a las

intervenciones basadas en la familia con adolescentes, revisando diecisis estudios
controlados y cuatro estudios de proceso teraputico.

Encuentran como resultado en la mayor parte de los estudios que este enfoque
familiar favorece la adherencia y la retencin en tratamiento, la reduccin significativa del
consumo de sustancias y de los problemas de conducta asociados, la disminucin de
sntomas psicopatolgicos y la persistencia en el tiempo de los logros. Hay que hacer
constar que la mayor parte de los trabajos revisados utilizan una metodologa cognitivo-
conductual aplicada a la familia o a algn miembro significativo de ella.
Deas y Thomas (2001) elaboran una nueva revisin sobre los estudios
controlados que exploran resultados de tratamientos en adolescentes con conductas
209
adictivas. Entre ellos, revisan los tratamientos multisistmicos y basados en la familia, no
encontrando publicaciones diferentes a las ya estudiadas por Liddle y Dakof.
Liddle, Rowe, Dakof, Hngaro y Henderson (2004) llevan a cabo un estudio
controlado y aleatorizado comparando un tratamiento basado en la MDFT (Liddle 2002;
Liddle, Rodrguez, Dakof, Kanzki y Marvel, 2005) frente a una terapia de grupo de
iguales, ambos manualizados. El tratamiento basado en la familia muestra una e_ cacia
signi_ cativamente mayor en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos
protectivos en los dominios individual, familiar, escolar y grupo de iguales, adems de
reducir el consumo de drogas durante el tratamiento. Estos resultados apoyan tanto la
efectividad como la eficiencia de esta modalidad de tratamiento.
Nivel de evidencia 2
La MDFT muestra mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la
disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual,
familiar, escolar y grupo de iguales, adems reduce el consumo de drogas durante el
tratamiento.
En una revisin de los tratamientos con adolescentes basados en la familia, Liddle
(2004) concluy que obtena mejores resultados aquellos que utilizaban manuales
protocolizados, aunque la variedad de las intervenciones utilizadas dificultaba su
comparacin. De hecho, desde el inicial concepto de terapia familiar, basado en
presupuestos sistmicos, se ha evolucionado al estudio de ensayos que slo tienen en
comn utilizar enfoques que se centran en la familia. Estos ensayos muestran,
comparados con otros que no se focalizan en la familia, beneficios en relacin a la
adherencia y retencin, mejores resultados en cuanto a reduccin de consumo y de
problemas de conducta, mejora de la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos de
iguales no consumidores. Los resultados indican la necesidad de incorporar a la familia al
tratamiento de adolescentes con problemas de drogas.

Nivel de evidencia 3
Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con
aquellos que no se focalizan en la familia, muestran benefi cios en la adherencia y
retencin, mejores resultados en la reduccin de consumo y problemas de conducta,
mejora de la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos de iguales consumidores.
Una nueva revisin (Rowe, Liddle, Dakof y Henderson, 2004) muestra que la MDFT
ofrece resultados favorables en la mejora del funcionamiento escolar de los adolescentes
tratados. En un estudio de casos (Shelef, Diamond, Diamond y Liddle, 2005) se
encuentra una relacin consistente entre la proximidad entre profesionales y familiares y
su participacin en el tratamiento, por un lado, y los resultados alcanzados, por otro,
210
recomendndose que, cuando se trata a adolescentes, profesional y familiares deben
consolidar una alianza duradera en la medida en que sta predice el xito o el fracaso de
la terapia. El modelo de MDFT ha sido recientemente adaptado para su aplicacin en
recursos semirresidenciales para adolescentes adictos (Liddle, Rowe, Gonzalez,
Henderson, Dakof y Greenbaum, 2006).

Grado de recomendacin 3
Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares
correlaciona con el xito de la terapia.
No obstante, tambin hay que hacer constar los resultados de un reciente metaanlisis
que, sin centrarse especficamente en trastornos adictivos, explora la eficacia de los
tratamientos centrados en la familia para adolescentes

(Terapia Familiar Multisistmica) con problemas de conducta. El metanlisis

incluy estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales juveniles,
delincuentes juveniles violentos y crnicos, delincuentes juveniles que abusan de
sustancias y adolescentes psquicamente perturbados. Los autores concluyen que no
existen pruebas concluyentes de la efectividad de la TMS en comparacin con otras
intervenciones con los jvenes; no existen pruebas de que la MSFT tenga efectos
perjudiciales (Littell, Popa y Forsythe, 2007).
4.3.3. Terapia conductual familiar
Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja
han encontrado en la mayora de ellos resultados positivos tras la aplicacin de este
tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Las distintas investigaciones de los equipos
de McCrady y de OFarrell con pacientes alcohlicos han marcado la pauta en este
sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Longabaugh et al., 1986; McCrady,
Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia familiar
conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho meses de
seguimiento respectivamente que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados
similares fueron encontrados por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los
alcohlicos del grupo de tratamiento en el que se haba incluido a las esposas,
consuman menos alcohol al ao de seguimiento que los que haban recibido un
tratamiento individual estndar.
OFarrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual familiar
(behavioral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo en el que se
enfatizaba el apoyo mutuo, la expresin de sentimientos y la solucin de problemas
a travs de la discusin) y un grupo control. Ambas condiciones experimentales

211
mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupo conductual obtuvo mejores
resultados en la abstinencia del consumo de alcohol.
En un estudio posterior (OFarrell et al., 1996), se comprob que la BMT era
ms eficiente (en trminos de costes legales, sanitarios, etc.) adems de ms eficaz
para obtener la abstinencia que la terapia interaccional. Fals-Stewart, OFarrell y
Birchler (1997) hallaron que la terapia de pareja conductual era ms eficaz y ms
eficiente que la terapia individual para reducir el consumo de alcohol, mantener la
abstinencia a largo plazo y reducir los problemas legales, familiares y sociales.
En un estudio longitudinal a dos aos (OFarrell, Van Hutton y Murphy, 1999)
la terapia de pareja redujo de forma significativa el consumo de alcohol y mejor el
funcionamiento familiar.
En un reciente desarrollo de la terapia de pareja que los autores denominan
Community Reinforcement and Family Training (CRAFT), Miller, Meyers y Tonigan
(1999) incluan los siguientes componentes: entrevista motivacional, entrenamiento
en manejo de contingencias para reforzar la abstinencia, entrenamiento en
habilidades de comunicacin, identificacin de actividades que podan competir con
la bebida, identi_ cacin de situaciones de riesgo e identificacin de actividades
reforzantes para la pareja. Los resultados mostraron que el CRAFT obtena mejores
resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin familiar (Al-Anon y la
intervencin de confrontacin del Johnson Institute).
En el mismo sentido, Meyers, Miller, Hill y Tonigan (1999) encontraron que
esta modalidad de terapia de pareja incrementaba la abstinencia y la adhesin al
tratamiento, y reduca las conductas depresivas, la ansiedad, la ira y la
sintomatologa fsica aversiva de las personas allegadas a los pacientes.
En un estudio realizado con adictos a la herona y a la cocana en un
programa ambulatorio, se compar una terapia individual de entrenamiento en
afrontamiento de situaciones de riesgo con la aplicacin de la misma terapia ms la
BCT (12 sesiones). Los pacientes de este ltimo grupo mostraron menos consumo
de drogas, ms periodos de abstinencia, menos arrestos y menos hospitalizaciones
asociadas al uso de drogas, a los doce meses de seguimiento (Fals-Stewart,
Birchler y OFarell, 1996). La ventaja de aadir terapia de pareja a la terapia
individual se ratific en un estudio posterior utilizando este mismo diseo (Winters y
cols., 2002).
En un segundo estudio, la BCT se aplic durante 24 sesiones a sujetos en
un programa de mantenimiento con metadona. Como en el caso anterior, los
sujetos del grupo BCT obtuvieron menos analticas positivas y mejores relaciones
212
de pareja que el grupo que solo recibi terapia individual, durante los seis meses
del tratamiento (Fals-Stewart, OFarrell y Birchler, 2001).
En otro estudio de este mismo equipo, los resultados mostraron que los
pacientes en un programa con naltrexona y que adems reciban terapia individual
y CBT, lograban ms das de abstinencia y menos problemas legales y familiares al
ao de seguimiento que los pacientes del grupo de naltrexona ms terapia
individual (Fals-Stewart y OFarrell, 2003).
En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayora de estos
estudios que las tcnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los
pacientes puede ser un componente crtico de los programas de tratamiento.
De hecho, las tcnicas de manejo familiar son una parte importante de la
CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte
emprico en estos momentos.
Nivel de evidencia 1
La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares,
ayuda a incrementar las tasas de abstinencia.
Grado de recomendacin B
Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas
debe aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja.

213
 CAPTULO V: TERAPIA ANALTICA Y PSICODINMICA

Tomado de Manual de adicciones para psiclogos especialistas en Psicologa Clnica

en Formacin. Becoa, E.y corts, M. (2010). Valencia. Pginas 97 -101. Recuperado
desde:

http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/ManualAdiccionesPires.pdf

Dentro de las terapias de base dinmica o analtica existen varias modalidades de

tratamiento que Yll (2005) clasifica en: psicoanlisis clsico, psicoterapia dinmica o
analtica (breve, focal o estndar) y psicoterapia analtica de grupo.

En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clnicos con formacin

analtica, en general focalizadas en la adiccin y de tiempo limitado, como la Terapia de
Soporte Expresivo de Luborsky (Luborsky, 1984; Mark y Faude, 1995; Mark y Luborsky,
1992). Se basa en que los trastornos psicopatolgicos, incluidas las adicciones, estn
relacionados con trastornos en el funcionamiento interpersonal. Enmarcada en el campo
de las terapias dinmicas breves, esta aproximacin teraputica presta especial atencin
al anlisis de la relacin entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia tiene dos
componentes principales: tcnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse
cmodos cuando hablan de sus experiencias personales y tcnicas expresivas para
ayudar a los pacientes a identifi car y a resolver cuestiones de relaciones interpersonales
(Woody, 2003). Se presta atencin especial al papel que desempean las drogas con
relacin a los sentimientos y comportamientos problemticos, y cmo se pueden resolver
los problemas sin recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de
vida (Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1995). Se ha mostrado de especial inters en
el mbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente con pacientes
que presentan problemas de salud mental combinados con el patrn adictivo.
La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y de
tiempo limitado, diseada en su origen para el tratamiento de la depresin (Klerman,
Weissman, Rounsaville y Chevron,1984). Posteriormente se publica un manual sobre
nuevas aplicaciones de la TIP (Klerman y Wiessman,
1993). Es un enfoque de intervencin poco estructurado y ms exploratorio.
En el tratamiento de trastornos adictivos se centra tanto en estrategias para
detener el consumo como en mejorar el funcionamiento personal. Klerman et al. (1984)
describen esta terapia en el libro Psicoterapia interpersonal de la depresin, y es una de
las terapias ms utilizadas, junto con la terapia cognitivo-conductual (Fernndez-Liria et
al., 2005) para el tratamiento de trastornos depresivos.

214
 Existen pocos estudios que evalen la eficacia de estas terapias en personas con
trastornos adictivos. Las publicaciones se centran en cuestiones como la retencin en
tratamiento y la terapia de grupo (Brook, 2001; Khantzian, 1990) y sugieren que la terapia
psicoanaltica convencional puede ser til en estados avanzados de recuperacin y para
tratar rasgos de personalidad anmalos asociados o previos a la adiccin. Pero estos
trabajos se limitan a plantear cuestiones tericas para la discusin dentro del marco
conceptual psicoanaltico, sin utilizacin de metodologa cientfica.
Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el mtodo
psicoanaltico y psicodinmico hacia los procedimientos basados en la evidencia, que
invalidan como mtodo adecuado de estudio de resultados de este tipo de terapias
(Mace, Moorey y Roberts, 2001). En concreto, Clemens (2002) argumenta que los
trabajos sobre este tipo de terapias:
(1) no se focalizan en diagnsticos sintomticos especficos,

(2) no han encontrado una manera de disear estudios controlados doble-ciego,

(3) son ms flexibles y diseados para dar respuesta a necesidades individuales y a

las vicisitudes de la exploracin,

(4) pueden desarrollarse en periodos de tiempo que van entre meses y varios aos o
ms.

La Asociacin Psicoanaltica Internacional public en 1999 un trabajo (Fonagy,

Kchele, Krause, Jones y Perron, 1999) en el que se revisaron casos clnicos
documentados y estudios de eficacia del psicoanlisis. Entre los principales resultados de
la revisin destacan: (a) la efectividad es mayor en los pacientes ms jvenes; (b) los
tratamientos largos tienen mejores resultados; (c) el psicoanlisis puede reducir el uso de
medicacin psicotrpica y (d) se asocia con una mejora en la capacidad laboral. En la
publicacin tambin se recogen las limitaciones metodolgicas de los trabajos de partida,
llegando a la conclusin que los estudios no pueden demostrar de manera inequvoca
que el psicoanlisis sea efectivo en relacin a un placebo activo u otras formas de
terapia. Diversos trabajos posteriores han sugerido la incapacidad del mtodo
psicoanaltico para informar, segn parmetros cientficos, de los resultados de la
aplicacin de sus terapias y de la necesidad de buscar puentes de conexin de sus
mtodos con las ciencias sociales (vila, 2000; Fonagy, 2004).
De hecho, en un metaanlisis sobre terapias psicodinmicas breves slo se
incluyen los trabajos de Crits-Christoph et al. (1999, 2001) en consumo de cocana, y los
de Woody et al. (1995) en adictos a opiceos como trabajos con rigor publicados en el
campo de las adicciones (Leichsenring, Rabung y Leibing, 2004). Lo mismo sucede en
215
otro estudio que compara las terapias cognitivo-conductuales con las psicodinmicas,
que slo menciona los artculos de Woody et al. (1990, 1995) en adictos a opiceos y el
de Sandahl et al. (1998) en dependencia moderada del alcohol como estudios rigurosos
que utilizan terapias psicodinmicas. Finalmente, la ms reciente revisin sobre el estado
de las psicoterapias de orientacin psicoanaltica remite exclusiva mente a los estudios
controlados de Woody, Sandahl y Crits-Cristoph como los nicos con criterios de
evidencia cientfica en el abordaje del alcoholismo y otras adicciones a sustancias
(Connolly, Crits-Christoph y Hearon, 2008).
Con todo, la revisin de los pocos estudios controlados disponibles de este tipo de
terapias permite afirmar que son ms efectivos que el no tratamiento y que los
tratamientos prolongados lo son ms que las intervenciones breves (Leichsenring, 2005).
No obstante, guas clnicas en otros colectivos (San Emeterio et al., 2003) sealan que no
es aconsejable, a falta de investigacin, usar terapias dinmicas con pacientes
esquizofrnicos hospitalizados (recomendacin de grado C), pues puede prolongar la
desorganizacin o desencadenar una recidiva, ni durante la fase aguda de la psicosis.
En revisiones recientes del tratamiento de la dependencia al alcohol, la
psicoterapia grupal psicodinmica fue evaluada como comparativamente menos efectiva
que otros mtodos. Sin embargo, algunos estudios norteamericanos han demostrado
efectos diferenciales en los tratamientos de subgrupos de pacientes dependientes del
alcohol. El foco de este estudio fue la evaluacin, en un encuadre cultural diferente, de la
psicoterapia grupal de tiempo limitado, orientada psicodinmicamente, aplicada a un
subgrupo homogneo de pacientes, hombres y mujeres, moderadamente dependientes
del alcohol. Despus de la aleatorizacin, 49 pacientes completaron un tratamiento
cognitivo-comportamental o uno grupal psicodinmico de tiempo limitado. A los 15 meses
de seguimiento, los pacientes de ambas orientaciones teraputicas haban mejorado. Sin
embargo, la mayora de los pacientes en tratamiento grupal psicodinmico parecieron
poder mantener una pauta de ingesta alcohlica ms moderada durante todo el perodo
de seguimiento comparada con los pacientes en tratamiento cognitivo-comportamental,
quienes parecieron deteriorase gradualmente. Una porcin sustancial de la varianza en el
nmero de das de abstinencia durante el seguimiento se explic, adems de por la
orientacin del tratamiento, por el grado de ansiedad en la admisin (Sandahl, Herlitz,
Ahlin y Rnnberg, 1998). Connolly, Crits-Christoph y Hearon (2008) destacan la falta de
manuales especficos de terapia dinmica en este estudio.
La psicoterapia psicodinmica y el Hatha Yoga fueron aplicados en una muestra
de adictos en mantenimiento con metadona. Ambos se mostraron efectivos para reducir

216
el consumo de drogas y las actividades delictivas, pero no mostraron diferencias entre s
(Shaffer, LaSalvia y Stein, 1997).
Pacientes externos dependientes de cocana (N = 252) fueron ubicados al azar en
uno de tres tratamientos individuales (terapia cognitiva, dinmica, o consejo por droga)
como parte de la fase de entrenamiento de un estudio colaborativo para el Tratamiento
del Abuso de Cocana del NIDA. Tanto pacientes como terapeutas completaron la Escala
de Alianza Teraputica (Helping Alliance) (HAq-II) o la Escala de Alianza de California
(CALPAs) que registra alianza alta. Si bien en una evaluacin realizada a los seis meses
el informe de alianza de los pacientes no predijo resultados respecto de las
medidas relacionadas con la droga, s lo hizo en la evaluacin a un mes. La alianza, sin
embargo, predijo un mejoramiento en los sntomas depresivos a los seis meses. En
conjunto, las evaluaciones de la alianza hechas por los terapeutas resultaron peores
predictoras que las evaluaciones realizadas por los pacientes. Los resultados fueron
similares tanto en las muestras de los que completaron el tratamiento como en las de los
que lo intentaron. El
CALPAs, pero no el Haq-II, predijo el abandono. Hubo evidencia preliminar de que
una mayor alianza predeca mayores cambios en los sntomas depresivos de pacientes
con mayor tiempo que en los que tenan menor tiempo de tratamiento (Barber et al.,
1999).
Como resumen, se destacan las conclusiones del reciente metaanlisis de
Connolly, Crits-Christoph y Hearon (2008) que examina la evidencia de la efectividad de
la terapia dinmica con los criterios de la American Psychological Association
(Chambless y Hollon, 1998): no existen su_ cientes estudios controlados y aleatorizados
en psicoterapia dinmica, por lo que se puede concluir que no existen su_ cientes
evidencias cient_ cas de sus resultados favorables en el mbito de los trastornos
adictivos en la actualidad.
Nivel de evidencia 4
Las terapias de corte psicodinmico son efectivas para el tratamiento de los
trastornos por abuso de sustancias.
TERAPIA DE SOPORTE EXPRESIVO (TSE)
Se ha evaluado poco su e_ cacia. En el mbito de los trastornos adictivos se ha
utilizado con pacientes en mantenimiento con metadona con consumos de cocana
(Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1995). En este estudio se distribuy
aleatorizadamente a 84 sujetos en dos grupos: counseling + counseling sobre drogas y
counseling + terapia expresiva de soporte, ambos durante 24 semanas. El seguimiento se
prolong hasta 6 meses despus del alta. Durante el tiempo de tratamiento, ambos
217
grupos no se diferenciaron en la proporcin de orinas positivas a opiceos, pero el grupo
de los que recibieron terapia expresiva de soporte mostraron menor consumo de cocana
y requirieron dosis menores de metadona. Ambos grupos mostraron bene_ cios del
tratamiento, pero a los 6 meses los del grupo de slo counseling mostraron un
decaimiento de los logros, mientras que el grupo de los que recibieron terapia expresiva
de soporte mantuvieron las ganancias. Los estudios de Woody y su equipo sobre TSE en
dependientes a opiceos (Woody et al., 1983, 1987) son estudios aleatorizados,
asignando a los pacientes a terapias manualizadas; no obstante, algunas de sus
conclusiones deben ser matizadas, por ejemplo el resultado del mejor funcionamiento de
pacientes en TSE sin tener en cuenta el nmero de sesiones totales en cada condicin
experimental.
En otro estudio la terapia expresiva de soporte y la terapia cognitiva no mostraron
diferencias entre s, y ambas se mostraron inferiores a los grupos de counseling sobre
drogas en el tratamiento de adictos a la cocana (Crits- Christoph et al., 1999).
Nivel de evidencia 4
La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clnicas en pacientes de larga evolucin.

TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)

La TIP se adapt al tratamiento de la cocainomana en los aos 80 (Rounsaville et
al., 1985) y se ha utilizado mucho en EE.UU. combinada con otros tratamientos, incluidos
los psicofarmacolgicos. Rounsaville y Carroll (1993) adaptan este procedimiento en los
trastornos adictivos a dos poblaciones clnicas: tratamiento ambulatorio de pacientes en
mantenimiento con metadona y pacientes que abusan de cocana. Kaufman (1985)
tambin utiliza este enfoque con pacientes ambulatorios con abusos de cocana. La
Asociacin Americana de Psiquiatra (1997) recomienda la terapia interpersonal con un
grado de recomendacin C.
Grado de recomendacin C
La Asociacin Americana de Psiquiatra recomienda la terapia interpersonal en
trastornos adictivos con un grado de recomendacin C, igual que el resto de terapias
psicodinmicas.

218
 CAPTULO VI: TERAPIA HUMANISTA
Tomado de Rojas, M. (2010). Conceptos bsicos y profundizacin del consejo
psicolgico, psicoterapia motivacional en drogodependencias. Un enfoque humanista y
cognitivo-conductual. Tomo I Industria grfica Macole S.R.L. Lima, Per.pgina 22- 33.
Recuperado desde:
file:///C:/Users/violeta/Downloads/3426-CEDRO-TOMO%201-Parte%201.pdf
En lo que se refiere al concepto de Consejera o Counselling, se han propuesto
numerosas definiciones que, a primera vista, pudieran parecer distintas y siendo
propuestas en distintos momentos y con fines diferentes, tienen en comn los elementos
para una definicin del concepto.
Al respecto, Torres (1995) citado por Barreto et al, 1997 sostiene que la
consejera consiste en aportar nuestros conocimientos, con el fin de conseguir que la
persona llegue a estar en condiciones de poder decidir qu va a hacer, ponindola en
situacin de que pueda ejercer su derecho a la salud.
No se trata de ponernos en su lugar o incluso llegar a decidir por l; se trata de
que el consultante o cliente consiga ocupar su propio lugar en su situacin y pueda
decidir por l mismo.
Para Arranz (1995) se trata de un proceso que puede ayudar a las personas a entender
y afrontar mejor sus problemas, a comunicarse y relacionarse mejor con los que lo o la
rodean. Puede reforzar y mejorar la actitud, la motivacin y el cambio de comportamiento.

Funciona a travs de la comunicacin, la solucin de problemas y la toma de

decisiones.

Es interactiva, no directiva, una interaccin entre el profesional y el consultante,

basado en la empata, la sinceridad y la aceptacin.
En todo caso, y de acuerdo con Barreto et al, 1997, el counselling viene a ser el
arte de hacer reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda
llegar a tomar la decisin que considere adecuadas para l o ella y su salud.
En esta direccin, el counselling es una herramienta que vuelve ms eficaz la
comunicacin con la persona, ayudndole en la toma de decisiones, facilitando la
expresin de temores y cambios de comportamiento. Es, por tanto, un medio y no un fin
en s mismo. Es un mtodo que conlleva una enorme flexibilidad en sus aplicaciones.
Esta herramienta, al utilizar la pregunta y no la aseveracin, consigue que el
sujeto se d respuestas a s mismo, provocando cambios ms estables, tanto en el
mbito cognitivo como conductual.

219
 Los protagonistas de la consejera son, por una parte, el profesional que facilita
conocimientos, alternativas, herramientas, tcnicas, entrenamiento. Y, por otra, el
usuario, conduciendo su propio proceso, su cambio de comportamiento y el logro de su
salud.
Consejera en adolescentes consumidores de sustancias psicoactivas
a) Conceptos bsicos de consejera

Desde el punto de vista de la salud pblica, existen numerosas definiciones

sobre consejera, dependiendo del acento que se haga sobre uno u otro de los
aspectos involucrados en el entendimiento de este concepto y de la demanda de
ayuda.
Tal como se repas, la consejera viene a ser un servicio solicitado por
personas que estn angustiadas, deprimidas o con algn nivel de confusin, que
desean discutir y resolver estos problemas, en una relacin que sea ms disciplinada y
confidencial que la amistad y menos estigmatizante que otras ayudas ofrecidas.
En cuanto al campo que nos ocupa en esta oportunidad, la consejera se ha
extendido al mbito del consumo de sustancias y ms especficamente a la prevencin
selectiva (prevencin secundaria).
La prevencin selectiva va de la mano con la deteccin, diagnstico e
intervencin temprana del uso y abuso de SPAs y la consejera. Por un lado, la
consejera est dirigida a las crisis familiares, producidas por las intoxicaciones agudas
o sobre dosis del consumo.
Por oro lado, va hacia el cambio dirigido, orientado a la educacin e
informacin, modificacn de actitudes, fomento de la motivacin y mejora de las
transacciones en el entorno familiar; aspectos que redundarn positivamente en la
reduccin de casos nuevos de abusadores y adictos, donde los consejeros, sean estos
tcnicos o profesionales, son agentes de salud proactivos.

b) La consejera vista desde el modelo cognitivo-conductual.

Este enfoque postula un planteamiento realista e innovador para la consejera
en general y para la consejera en adicciones en particular. Desde esta perspectiva, se
enfatiza en los procesos mentales que subyacen a la crisis, y en el conocimiento ms
que en las respuestas, especialmente en la estructura y organizacin mental (Navarro,
2006 y Rojas, 2006-a).
En este sentido la intervencin presenta cuatro caractersticas:

1) Est enfocada en el cambio del comportamiento, por ende de los esquemas

inadaptativos.
220
 2) Mejora la habilidad de solucin de problemas
3) Presta atencin a los procesos mediante los cuales las personas controlan su
comportamiento.
4) Ofrece respeto y mxima consideracin a los valores cientficos.
Es importante subrayar que, dentro del abanico de opciones psicoteraputicas, la

corriente cognitivo-conductual representa una posicin genuinamente cientfica.

c) El proceso de la consejera en adicciones:

Al respecto, Navarro, 2006, sugiere las siguientes fases:

1) Fase de inicio, dedicada a la elaboracin de la historia clnica, a las expectativas, la

adaptabilidad a la consejera, la formacin de la alianza teraputica y el contrato
conductual.
2) Fase final, se asegura la transferencia del aprendizaje recibido, se anticipa y
previene las recadas y se puede planificar el seguimiento o en otros casos, el
tratamiento.
Expectativas del usuario:

Existen diferencias de nivel frente al cual las personas perciben distintos

planteamientos como crebles o preferibles.
Si la consejera que recibe un cliente o consultante se adeca a sus expectativas,
sta se desempear bien, particularmente en la consejera con tiempo limitado.
Las expectativas de las personas que buscan consejera pueden haber sido
moldeadas por tratamientos previos.
d) Aspectos a considerar como un prembulo a la consejera del consumo de
drogas.
Para Navarro, 2006 y Rojas, 2006, existen algunas razones para hacer una
evaluacin y anlisis de la demanda previa a las sesiones de consejera. Estas son:

1. Brindar informacin bsica actualizada con evidencia.

2. Establecimiento de la confianza.
3. Informar sobre las ventajas de la consejera.
4. Seleccionar tratamientos en funcin del perfil clnico, socio-familiar y econmico.
5. Evaluar las fortalezas y debilidades del cliente.
6. Oportunidad para que el consultante formule preguntas.
7. Comunicar de modo implcito que la consejera est relacionada con el cambio
actitudinal.

221
 8. Coordinar evaluaciones posteriores (evaluacin mdica, psicolgica, neurolgica,
laboratorio, etc.).
f) Diferencias entre la consejera y la psicoterapia.
Resulta importante delimitar los campos de accin de la consejera y de la
psicoterapia, aun considerando que en la prctica, hay muchos aspectos que se
superponen pero que, finalmente son niveles distintos en el accionar.
En este sentido, resulta importante intentar delimitar los campos de accin de
la consejera y de la psicoterapia en las drogodependencias. As, considerando las
pautas del NIDA: Mercer y Woody, 1999 y de Sampl y Kadden, 2004 y 2001, en el
Cuadro No.
2, se establecen las siguientes diferencias:

CONSEJERIA PSICOTERAPIA
Meta: buscar el enganche consultante - Meta: buscar abstinencia
programa de tratamiento permanente; trabajo de diversas reas
daadas y no daadas por la droga
Centrado en las necesidades y objetivos Dirigido a la solucin de
de las personas y objetivos problemas emocionales y mentales
Intervencin: evaluacin, induccin y Intervencin: tratamiento nuclear,
motivacin introduccin de cambios en el estilo de
vida, reestructuracin cognitiva, proyecto
de vida, etc.
Esquema: intervencin breve Esquema: intervencin profunda
Modelo para adolescentes y jvenes Modelo para drogodependientes
consumidores no patolgicos (no adictos)

Diferencias entre consejera y psicoterapia

2.1 APLICACIONES DE LA CONSEJERA.

Para Barreto et al, 1997 y Rojas, 2006-b en el mbito clnico, la consejera o el
counselling tiene su funcin atendiendo a las necesidades de orientacin de los
sujetos enfermos, as como a la de las personas que los cuidan y comparten con ellos
esa vivencia.
Pero, tambin en la vida cotidiana se pueden dar situaciones de conflicto y
sobrecarga, sin llegar a ser un trastorno propiamente dicho, en las que la consejera
puede ser de utilidad.

222
 Se puede observar que en toda actuacin de consejera aparece un elemento
muy importante: la prevencin de posibles trastornos o dficit, mediante una actuacin
al inicio del problema.
En general, podramos decir que la consejera puede ayudar a las personas
(tanto nios y adultos) a enfrentarse y tratar dificultades que se presenten en un
momento de su vida y que pueden ser, desde un cambio del estilo de vida o una
jubilacin, un traslado a otro lugar, etc., hasta la aceptacin del diagnstico de una
enfermedad o la muerte de un ser querido.
As, el desajuste o impacto que producen determinados eventos en la vida de
una persona y los que le rodean, es objeto de la consejera, proceso mediante el cual
se ayuda al consultante a tratar el tema estresante en cuestin y a enfrentarse con l,
buscando recursos en s mismo, de forma que pueda aceptar y utilizar de forma
positiva su situacin de sufrimiento, potenciando un modo de ajuste a la situacin
misma.
La consejera se aplica en situaciones que generan angustia o estrs, como es
el caso del uso y abuso de SPAs, que requieren la bsqueda de soluciones, con
independencia del tipo de enfermedad y de la fase en que se encuentre: aguda,
crnica o terminal e incluso si las personas se perciben en situaciones de riesgo.

2.2 OBJETIVOS DE LA CONSEJERA O EL COUNSELLING

Para Barreto et al, 1997, ms all de las aplicaciones de la consejera,

podemos identificar dos objetivos generales que subyacen a toda intervencin del
counselling:

1) Facilitar que las personas y sus familias vivan del modo ms pleno y gratificante
posible. 2) Maximizar el nivel de competencia de los asesores, al menor costo
emocional posible.
En este contexto, la consejera se refiere, principalmente, al desarrollo de recursos
tcnicos y psicolgicos desde una doble perspectiva:
a) Desarrollo de habilidades de relacin con los consultantes o clientes.
b) Adecuado manejo de las propias emociones: autocontrol.
Resumiendo, podemos decir que la consejera es una intervencin psicosocial que
incluye:
Suministro de informacin, siempre en la medida en la que el sujeto la demande y
la pueda asumir.
Apoyo emocional, social y psicolgico, pues la orientacin y el soporte son
objetivos fundamentales de la comunicacin.
223
 Expresin y discusin de sentimientos
Mantenimiento o restablecimiento de apoyo social y atencin sanitaria en caso
necesario.
Evaluacin del impacto socio-familiar
Manejo de problemas y preocupaciones que surjan a lo largo del proceso.
La bsqueda de alternativas que permitan afrontar maximizando la eficacia del
menor costo emocional.
Una actitud de responsabilidad por parte del consejero o profesional.
Ahora bien, la perspectiva Humanista es una modalidad de consejera y de
psicoterapia, que mayor influencia ejerce actualmente sobre los consejeros y
psicoterapeutas norteamericanos, an por encima de la terapia racional-emotiva de Albert
Ellis y del psicoanlisis freudiano.
Al respecto, en un estudio realizado en EE.UU. entre 800 profesionales de la
salud mental (psiclogos, psiquiatras y consejeros acreditados), se encontr que los
psicoterapeutas propuestos como los de mayor influencia fueron, en primer lugar, Carl
Rogers, en segundo lugar, Albert Ellis y en tercer lugar, Sigmund Freud (Huber y Baruth,
1991).
Catalogada de especulativa y anticientfica por sus detractores, y vista como la
terapia ideal por sus seguidores, el enfoque rogeriano ha pasado por diversas
transformaciones, que van desde la simple propuesta de una hiptesis de trabajo
producto de la labor de consejera que su autor desarrollara en los aos treintahasta la
elaboracin de una teora de la personalidad.
El desarrollo de esta concepcin descans tambin sobre una considerable
cantidad de investigaciones, que fueron guiando su desenvolvimiento, clarificando las
dudas y dando validez emprica a las hiptesis que planteaba (Vsquez, 2001).
Sin embargo, a pesar de ello, hay quienes piensan que esta psicoterapia se basa
solamente en buenas intenciones, en deseos filantrpicos provenientes de la filosofa
existencialista, y en la bondad del carcter del propio Rogers. Este razonamiento
responde
creemos- ms a la ignorancia que a las caractersticas intrnsecas del enfoque.
2.3 LA HIPTESIS CENTRAL DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

En sus libros Orientacin psicolgica y psicoterapia, y Psicoterapia centrada en

el cliente y El proceso de convertirse en persona, Rogers realiza una serie de
planteamientos tendientes a esclarecer su posicin frente a la consejera y al proceso
teraputico, la personalidad y la naturaleza humana.

224
 En dichos textos establece la siguiente hiptesis, como eje de toda su
concepcin psicolgica: Que el individuo tiene la capacidad suficiente para manejar
en forma constructiva todos los aspectos de su vida, que potencialmente pueden ser
reconocidos en la conciencia (Rogers, 1972, 1978; Recuero, 2007).
Dicha hiptesis es, a nuestro entender, el planteamiento esencial del enfoque,
y a su vez, lo que genera mayores polmicas. Vemosla con mayor detenimiento.
Rogers asume

sobre la base de datos empricos, segn diceque existe en todo ser humano una
tendencia innata a la actualizacin, esto es, al desarrollo progresivo y a la
superacin constante, si se encuentran presentes las condiciones adecuadas
(Rogers y Kinget, 1971).
Algo similar a la autorrealizacin, tambin innata, que proponen Abraham Maslow
y May, y todos los dems psicoterapeutas humanistas.
El ser humano, dice Rogers, es positivo por naturaleza, y por ello requiere respeto
absoluto, especialmente en cuanto a sus aspiraciones de superacin (Di Caprio, 1976).
Desde esta perspectiva, est contraindicado para el psicoterapeuta realizar todo tipo de
conduccin o direccin sobre el consultante; todo tipo de etiqueta o interpretacin, porque
ello constituira un atentado contra las posibilidades del sujeto y contra su tendencia a la
actualizacin.
Se exige, o mejor dicho, se recomienda, situarse en el punto de vista del cliente,
asumir su campo perceptual y trabajar sobre la base de ello. Incluso la palabra 2cliente
es asumida de una manera especial: el cliente es aquella persona que responsablemente
busca un servicio y participa del proceso teraputico de la misma manera; aqulla
consciente de su capacidad de desarrollo no utilizada, que no va en busca de ayuda,
sino que trata de ayudarse a s misma (Vsquez, 2001).
Suele descartarse del lenguaje Humanista los trminos paciente, enfermo,
curacin, etc., porque connotan dependencia, limitacin y falta de respeto por la
persona. No obstante, no se descarta la evaluacin psicolgica clnica, la nter consulta
psiquitrica, en algunos casos la terapia farmacolgica y ayuda mdica; dado que ello
permite valorar el caso, y as continuar con las sesiones de consejera y motivacin, o
derivar al consultante hacia la alternativa ms conveniente, considerando las
caractersticas clnicas, socio-familiares y geogrficas del cliente.
Esta actitud frente a la dignidad del cliente, la aceptacin incondicional y el
respeto que se le tiene, cobran una importancia tal, que se les consideran factores que
favorecen u obstaculizan (de faltar) la adquisicin del enfoque centrado en el cliente.

225
Aceptacin y respeto deben estar enraizados en la personalidad del terapeuta, formar
parte esencial de su ser, y ello pasa, antes que nada, por aceptarse a s mismos.
La hiptesis central, propone que el ser humano puede, si se le presentan las
condiciones adecuadas, desarrollarse o actualizarse, ampliar sus capacidades y ser
consciente de lo que experimenta a fin de poder auto-controlarse. No se puede manejar
eficazmente lo que no se percibe conscientemente, propone Rogers.
De all la necesidad de ampliar el concepto de s mismo del cliente, su self, y de
incluir en l todo (o casi todo) lo que vivencia. Pero no se pretende hacerlo actuando
sobre l sino, como dice Kinget, acompandolo en la experiencia, brindndole las
condiciones requeridas y dndole seguridad (Rogers y Kinget, 1971).
Desde esta perspectiva, en sntesis, el consejo psicolgico en drogodependencias
se da en un espacio de interaccin donde se intenta reducir la resistencia e inducir al
consultante hacia el cambio de actitud respecto al consumo, al consejero o terapeuta y
al tratamiento.
En este caso, los objetivos son: explorar los mecanismos cognitivos involucrados
con el mantenimiento del consumo, y el establecimiento del nivel de motivacin de
cambio. La bsqueda de la interrupcin del consumo no necesariamente es primordial en
esta fase
(NIDA: Mercer y Woody ,1999; Rojas et al, 2002).
2.4 LA EXPERIENCIA DE ESCUCHAR Y SER ESCUCHADO

Es un hecho que muy poca gente sabe escuchar. Y cuando nos encontramos
con esas pocas personas s saben, sentimos una sensacin de alivio de ser
escuchados, independientemente de que estn de acuerdo con nosotros o no.
Para Alemany (1984 y 1997), escuchar significa una atencin fsica a nuestra
persona y una atencin psicolgica al contenido que expresamos, as como el tono
emocional con el que lo decimos.
Sin la atencin fsica postural es muy difcil la concentracin necesaria para la
atencin psicolgica, que es la que presentamos realmente cuando estamos
escuchando a otro.
La atencin fsica transmite nuestra buena disposicin para estar presentes en
la vida del otro y la atencin psicolgica (escuchar) nos permite captar y retener una
serie de datos verbales y emocionales, que son el mensaje que el interlocutor nos
quiere transmitir y que en un proceso normal de comunicacin, le devolveremos por un
continuo feedback o respondiendo a ese contenido. Pero el otro, espera que su
mensaje no sea distorsionado (Watzlawick et al, 1997). Por ello, previo a cualquier
respuesta emptica, est el tratar de or las palabras que all se dicen y de escuchar el
226
mundo referencial y emocional, desde que esas palabras tienen ese sentido particular
que se les quiere dar, en el aqu y ahora de la relacin.
Eso es lo que se trata de hacer fundamentalmente cuando hablamos de la
importancia que tiene saber escuchar. Para Alemany (1984 y 1997), dos aspectos
aparecen como importantes a la hora de aprender a escuchar en particular en casos
de drogodependencias:

2.4.1 El suspender todo tipo de juicio o prejuicio del cliente. El proceso de la

comunicacin se da a niveles ms profundos, cuando uno est abierto a recibir al
drogodependiente tal como es. Rogers, Cakhuff y Freud, y otros, han insistido en la
actitud de respeto incondicional en una primera fase donde se acepta a la persona
tal como es sin ningn prejuicio.
Esto tiene una aplicacin directa en la conducta de escuchar, pues no ser
lo que queremos o esperamos, o que sabemos de antemano; si no el mensaje que
el otro nos quiere transmitir, tratando de eliminar en lo posible nuestras
predisposiciones, primeras impresiones, etc., aunque inevitablemente las tenemos
que usar, pues nuestra percepcin nunca funciona tamquam tabula rasa.
Pero resulta claro que con entrenamiento, podemos ser ms conscientes del
tipo de prejuicios ms habituales o de las habilidades que usamos en nuestra
relacin interpersonal y que nos impide objetivar mejor lo que la otra persona dice y
desde donde habla.
Este entrenamiento ser indispensable si queremos conseguir esas
actitudes fundamentales que facilitan la comunicacin y que son el respeto, la
empata y la congruencia, y hacerlas operativas en las destrezas interpersonales de
saber escuchar y saber responder.

2.4.2 El resistir las distracciones. Son todas aquellas cosas que nos impiden
estar realmente con el otro. Pueden ser externas, como los ruidos, llamadas de
telfono, desorden en la mesa, etc., o internas como estar con la mente ocupada en
otros temas, en una preocupacin, en un plan, etc.
Una distraccin muy habitual es estar pensando lo que le voy a decir al otro.
Pero, cmo se hace como proceso simultneo, estamos as impidiendo que
realmente el mensaje del otro llegue con cierta objetividad hasta nosotros y resuene
de forma que lo escuchemos y podamos, posteriormente, responderle
adecuadamente.
Muchos pueden sentir que estn escuchando cuando de hecho, lo que
sucede es que estn esperando que termine de hablar su interlocutor, para

227
 entonces decir ellos lo que estaban pensando, por lo que no se ha establecido un
dilogo, sino justamente el acoplamiento sucesivo de dos monlogos.
A veces, eso sucede de forma ms dramtica y observamos que dos
personas pueden estarse quitando la palabra o incluso hablar durante ciertos
segundos simultneamente.
Todos podemos recordar ejemplos y experiencias donde hemos sido parte
activa o pasiva de estas interrupciones, de esos monlogos intercalados o de ese
no prestar la menor atencin al mensaje del otro.
Por el contrario, todos podemos citar experiencias donde hemos sido
capaces de motivarnos para escuchar realmente al consultante, de suspender todo
juicio o evitar al mnimo cualquier tipo de prejuicio, de saber dejar la mente en
blanco y no distraernos en cosas distintas a las que reclamaban nuestra atencin,
de estar completamente pendiente del cliente y saber comunicarle verbal y no
verbalmente nuestra escucha.
En resumen, en un mundo globalizado, donde todos reconocemos la
importancia de una mejor comunicacin, muchos subrayamos la experiencia diaria
de no saber escuchar a otro y por lo mismo, no ser fundamentalmente
escuchados/as y comprendidos/as por otros/as. El problema es especialmente
paradjico, si tomamos en cuenta que escuchar es la conducta comunicativa ms
frecuente de las que realizamos a diario.

2.5 ALGUNOS MITOS SOBRE EL ESCUCHAR

A pesar de su importancia, la mayora de las personas tienen ideas no siempre

exactas sobre lo que comprende el saber escuchar a otros. Veamos dos mitos.

2.5.1 Escuchar y or son la misma cosa?.- Cuando hablamos de or

estamos subrayando el proceso fisiolgico que tiene lugar cuando las ondas
recibidas causan una serie de vibraciones que son transmitidas al cerebro.
Escuchar, en cambio, tiene lugar cuando el cerebro reconstruye estos
impulsos electromagnticos y forma una representacin del sonido original a la que
se le asigna un determinado significado. En ese sentido, el or no puede ser
interrumpido, dado que el sentido del odo, recoge las ondas del sonido y las
transmite al cerebro.
Escuchar en cambio, no es tan automtico, y tenemos la experiencia de que
muchas veces omos, pero no escuchamos. A veces, incluso deliberadamente, no
queremos escuchar por diversas razones: por que el tema es aburrido, el sonido es
irritante, no nos interesa, etc.
228
 Otras veces, dejamos de escuchar cuando nos damos cuenta de que eso
ya lo he odo antes, con lo que cerramos las puertas a una nueva informacin o
simplemente a una nueva forma de presentar la misma informacin.
La gente que confunde el or con el escuchar, a menudo piensa que estn
realmente escuchando a otros, cuando de hecho estn simplemente recibiendo
sonidos (Alemany,
1984 y 1997).
La verdadera escucha es un proceso activo que envuelve ms cosas que el
acto pasivo de or. Este acto fisiolgico de la audicin, tiene lugar cuando se
producen ondas de una frecuencia de entre 125 y 8,000 ciclos por segundo y de
una fuerza de entre 55 y 85 decibeles.
Entonces, es cuando el sentido del odo puede captarlas y reaccionar. La
audicin est tambin afectada por lo que se ha llamado fatiga auditiva, que
puede ser prdida temporal de la audicin causada por una continua exposicin al
mismo tono o intensidad
(Alemany, 1984 y 1997).
Por ejemplo, la gente que permanece largo rato en una discoteca puede
experimentar esta fatiga auditiva y si la exposicin es ms continua, la prdida
puede resultar permanente
(Adler, Rosenfield, Interplay, 1980, pg. 195; citados por Alemany, 1984 y
1997).
Despus que los sonidos se han convertido en impulsos electroqumicos y
transmitidos al cerebro, una decisin a menudo inconsciente- es hecha respecto a
prestar atencin
a lo odo, o no. Asumiendo que el proceso de escuchar empieza como
fisiolgico, enseguida se convierte en proceso psicolgico.
Las necesidades, deseos, motivaciones, percepciones y experiencias
pasadas de los individuos, determinaran la primaca de la atencin y sealaran
cuales, de todos los estmulos recibidos, focalizan ms nuestra atencin y en ese
sentido son stos los escuchados. Finalmente, otros aspectos que tienen que ver
con el proceso que va del or al escuchar son: el elemento de la comprensin y el
de la evocacin o recuerdo.
Alemany (1997), dice que el componente de la comprensin de los sonidos
recibidos, lo forman muchos elementos de una estructura gramatical que descifra el
mensaje (descodificar); del conocimiento que tenemos sobre la fuente de ste (si la
persona es merecedora de confianza, si es percibida como enemiga, etc.); del
229
 contexto social, que nos indica qu tipo de presupuestos culturales permite
interpretar los mensajes de una determinada manera (seria, humorstica, histrica,
etc.).
Y, finalmente, la habilidad para evocar o recordar la informacin tambin es
entendido como una fusin de diversos factores: el nmero de veces que la
informacin ha sido oda o repetida; la cantidad de informacin almacenada en el
cerebro, etc. (Watzlawick et al. 1997)

2.5.2 El escuchar es un proceso natural. Muchos creen que escuchar es como

respirar, que se hace naturalmente, sin que nadie nos lo ensee. Sera una
actividad natural que la gente la hace normalmente bien; pero, paradjicamente,
nos encontramos con muchos que nunca han aprendido a respirar bien (los
actuales cursos de relajacin, yoga, concentracin, etc., dedican una buena parte
del tiempo a ensear a respirar), cuando an no han aprendido a escuchar bien
(Alemany, 1997).
Curiosamente, en los estudios primarios en la escuela, el entrenamiento y
aprendizaje se centra en lo que se describe como el dejar de ser analfabeto: poder
leer y escribir. Ms adelante, se puede ensaar en algunos colegios a poder hablar
en pblico (declamacin, tonos vocales, construccin del discurso, etc.). Pero, no
hay la menor conciencia de invertir un solo minuto en instruir a los nios a saber
escuchar bien.
Resulta interesante lo enunciado anteriormente. As podemos decir que, el
60% de nuestra actividad comunicativa la empleamos en ser receptores, en
escuchar. No hay conciencia que las personas pueden ser entrenadas en esta
destreza, como en otras que citamos ms arriba.
Y, de que cada uno tiene que explorar cules son aquellos
acondicionamientos que te impiden ser buena escucha (falta de atencin, de
motivacin, de concentracin, excesiva ansiedad, etc.).
La clave pues de una buena comunicacin, est en convertir eso que parece
un proceso normal todos nacemos sabiendo escuchar en una premisa que se
debe verificar en la prctica diaria, y que se mejora con entrenamiento, donde los
malos hbitos se corrijan.

2.6 FUNCIONES DEL ESCUCHAR

Rob Anderson citado por Alemany, 1984 y 1997-- sugiere estas funciones y
beneficios que vienen de mejorar esta particular destreza.

230
2.6.1 Recepcin de la informacin. Escuchar tiene que ver con la capacidad de
retener informacin, tanto en cantidad como en calidad. Las personas que escuchan
mejor, retienen ms informacin y tienen, por tanto, mayores posibilidades de xito en la
vida ordinaria, de cualquier forma que definamos este xito.

En la escuela est probado que cuando se ha enseado esta destreza junto

con otras, como leer, escribir, etc., ha sido un xito acadmico. Lo mismo se ha
comprobado en estudios de psicologa industrial, con hombres de negocio y
profesionales. Incluso en la vida ordinaria el ser un buen escucha ayuda para retener
informacin til para cualquier otro momento.

2.6.2 El punto clave es que una escucha emptica prepara una respuesta emptica.

Una impresionante cantidad de datos sostiene la realidad de que la empata es

fundamental en el proceso de la comunicacin y de la relacin de ayuda.
Pero, la actitud emptica precisamente por una escucha atenta y objetiva, por
una atencin al contenido que se expresa, al tono emocional que lo configura y lo que
est queriendo significar ese contenido y tono emocional (significado implcito).
Saber escuchar empticamente transmite un mensaje de vital importancia para
el interlocutor que estamos presentes completamente, que su persona nos merece
respeto, que estamos con una actitud de apertura incondicional. Simplemente, en
esta forma de escuchar emptica, que es, en s misma, teraputica (Freud, 1976,
citado por Alemany, 1997).
Para Alemany (1997), Gendlin bas el nacimiento de sus grupos de cambios
de los que habla C. Rogers, en un artculo sobre empata. stos vienen a ser sitios
donde se acude a algo tan sencillo y tan difcil de encontrar como es relacionarse con
otros, aunque sean desconocidos, que son capaces de escucharte y al mismo tiempo,
demostrar a otros tu propia capacidad de escucha.
El que aos ms tarde, esos grupos sigan florecientes y que las personas que
asisten, con necesidades diversas, estn de acuerdo en los mltiples beneficios
recibidos y el alivio que se recibe cuando alguien te escucha y est presente ante tus
conflictos, aunque apenas tenga que expresarlo con palabras, es algo que nos
confirma que el proceso de la comunicacin humana es algo paradjico, muy complejo
y muy sencillo al mismo tiempo.

2.6.3 Discriminacin. Las personas ms hbiles en escuchar discriminan mejor todos

los datos, los verbales y los no verbales, porque observan mejor. Perciben los distintos
matices de los significados, los tonos emocionales en los que se expresan los mensajes
verbales, etc.
231
2.6.4 Afirmacin del otro. Una necesidad bsica humana es precisamente el
reconocimiento por parte de otros. Pues bien, escuchar es uno de los medios que hacen
operativa esta clase de reconocimiento, es una posibilidad de autoafirmacin por parte
del que habla. Cada vez que escuchamos a otro, le estamos comunicando lo que
anteriormente decas: T eres importante para m aqu y ahora.

As como hay varios grados de escuchar, hay varios grados de reconocimiento:

una breve afirmacin puede venir de cinco minutos de completa e indivisa atencin al
otro.
Una afirmacin ms profunda, puede venir de unas horas dedicadas a
escuchar el problema personal del otro.
Pero, muchas veces el problema del escuchar no es tanto la cantidad de horas,
como la calidad de la escucha, que puede producir el impacto deseado en un cortsimo
tiempo.

2.6.5 Motivaciones para escuchar.

Algunas de ellas son:

2.6.5.1 Escuchar ldico. Muchas veces, lo nico que queremos al seleccionar

determinado programa de televisin o pelcula, es disfrutar con lo que all suceda.
Por otra parte, el placer de la amistad encierra muchas veces el escucharse
mutuamente historias que pueden interesar, en la medida en que aprecias al otro y
lo pasas bien con l, hablando de cualquier cosa. Son los comentarios de la vida,
sanamente compartidos.
2.6.5.2 Escuchar para aprender. Pocas cosas llamarn ms la atencin, por
ejemplo de un alumno y su motivacin para una escucha atenta el que un
profesor proclame que ese punto que est explicando es muy importante y que
siempre lo pone en el examen.
2.6.6 Cuanto ms motivado est uno en sus propios estudios, ms atentamente
escucha para comprender bien las cuestiones, retenerlas, preparar preguntas para
profundizarlas.

Indudablemente, esta motivacin depende mucho del campo de intereses de

cada uno y con frecuencia encontraremos esta motivacin en grado mucho ms
elevado, fuera del aula de clase, que dentro de ella.
Por ejemplo, el aficionado de un determinado equipo de ftbol atender,
escuchar y retendr mucha ms informacin cuando est contemplando a su equipo
favorito, que a otro que no lo sea.

232
2.6.7 Escuchar para evaluar. A veces, se escucha para adquirir informacin que uno
puede usar, tanto para la solucin de problemas, como para tomar decisiones
importantes. Por ejemplo, en una entrevista de bsqueda de empleo, ambos
interlocutores estarn muy atentos a lo que se dice en la conversacin.

2.6.8 Ambos buscarn tambin, satisfacer la curiosidad que tienen sobre las
condiciones del trabajo, su posible rentabilidad para l o para la empresa, etc. Los
mensajes del otro, son escuchados, bsicamente, para poder tomar la decisin ms
adecuada.

2.6.9 Escuchar para empatizar. La empata implica sentir con el otro y desde donde el
otro siente. Va ms all de pensar sobre o de ser capaz de reconocer los sentimientos del
otro.

A menudo, ocurre que una persona ha tenido un da especialmente dificultoso,

con falta de entendimiento con unos y con otros y le quieren contar todo esto. Eres
capaz de escuchar empticamente, sin tener que dar necesariamente consejos?
Esto es lo que l est buscando: una buena escucha, que focalice su atencin
en lo que dice y que trate de comprender su situacin. Carl Rogers seal
reiteradamente, el gran valor de la empata en las relaciones interpersonales, llegando
a afirmar que un alto grado de empata en las relaciones es posiblemente el factor
ms potente y decisivo para el cambio y el aprendizaje.

233
 CAPTULO VII: TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

Tomado de Gua clnica de intervencin en las adicciones. Becoa, E.y Corts, M.

(2008). Valencia. Pag. 41- 69

Recuperado desde:

file:///C:/Users/violeta/Downloads/ES03_GuiaClinicaIntPsicologica.pdf

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integracin de los principios

derivados de la teora del comportamiento, la teora del aprendizaje social y la terapia
cognitiva (Finney, Wilbourne y Moos, 2007). Suponen el enfoque ms comprensivo para
tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten bsicamente en el
desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene
sobre s misma. La filosofa de la intervencin est basada en la consideracin del
paciente como un cientfico, en el sentido de que se le anima a recurrir al mtodo
cientfico para contrastar empricamente sus ideas o creencias. Entre las caractersticas
generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen: centrarse en el abordaje de
a. Los problemas actuales,

b. Establecer metas realistas y consensuadas con el paciente,

c. Buscar resultados rpidos para los problemas ms urgentes,

d. Utilizar tcnicas empricamente contrastadas para incrementar la capacidad de los

pacientes para manejar sus propios problemas.

Son mltiples las ventajas de los enfoques basados en las teoras del
comportamiento.
Destacar por ejemplo:
a. su flexibilidad para adaptarse a las necesidades de los pacientes.

b. la facilidad con la que son aceptados por los pacientes debido a su alto nivel de
implicacin en la seleccin de objetivos y en la planificacin del tratamiento.

c. el permitir a los pacientes hacer su propio cambio de comportamiento.

d. su conexin con la teora psicolgica establecida.

e. su derivacin del conocimiento cientfico y aplicacin a la prctica clnica.

f. su estructuracin, lo que permite la evaluacin de resultados.

g. su efectividad basada en la evidencia cientfica.

234
 Entre las tcnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas asociados al
abuso de sustancia se incluyen (Quirke, 2001):
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
Prevencin de recadas
Entrenamiento en manejo del estrs
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en habilidades d - e comunicacin
Entrenamiento en habilidades para la vida
Ejercicio aerbico
Biofeedback
Entrenamiento en asertividad
Entrenamiento en manejo de la ira
Seguidamente se presenta una descripcin de las tcnicas que gozan de mayor
grado de apoyo emprico.
3.1. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias

de afrontamiento estn basados en el entrenamiento de determinadas habilidades
consideradas como deficitarias en los sujetos con adiccin, porque no son capaces de
ponerlas en prctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada
activacin de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo (Chaney,
OLeary y Marlatt, 1978; Marlatt, 1978; Sobell y Sobell, 1978; Miller y Hester, 1980).
Este grupo de tcnicas, basadas en la teora del aprendizaje social, tienen por objetivo
aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto
riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las conductas de consumo.
Las ms extendidas en la prctica clnica son: entrenamiento en prevencin de
recadas, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en manejo del craving
y entrenamiento en manejo de los estados de nimo. Pueden desarrollarse en
contexto individual o grupal y ser utilizadas por separado o, lo que es ms comn, en
combinacin dentro de un mismo tratamiento.
Se parte de la existencia de determinantes que aumentan la vulnerabilidad del
sujeto a las recadas, provocando limitaciones en el automanejo y gestin adecuada
del estrs, emociones, ambiente, expectativas sobre los efectos de las sustancias y
auto-eficacia. Por lo comn, se continuar con el trabajo de habilidades sociales que
ayuden a mejorar las relaciones familiares y profesionales del sujeto, disminuyendo as

235
 el malestar asociado y aumentando el soporte social y la percepcin de eficacia
personal (Monti, Colby, Barnett, Spirito, Rohsenow y Myers, 1999). Se ha incluido en
muchos de estos programas el entrenamiento en conductas incompatibles, sobre todo
en los programas para dependientes a alcohol. Entre los componentes de la mayora
de estos programas se incluye el entrenamiento en habilidades de comunicacin,
asertividad y rechazo de consumo.
Dentro de este grupo de tcnicas las que han sido ms utilizadas a nivel clnico
son: entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento (acu ado en literatura
anglosajona como Coping/Social Skills Training CSST), Prevencin de Recadas (PR),
Aproximacin de Refuerzo Comunitario (CRA), Terapia Cognitivo-Conductual de
habilidades de afrontamiento (CBT basada en los programas de PR), entrenamiento
en manejo de estados de nimo y en manejo del craving, Terapia de Exposicin a
Seales (Cue Exposure Treatment, CET), terapia conductual familiar y de pareja y
entrenamiento en solucin de problemas.
Los programas que utilizan las tcnicas de entrenamiento en habilidades y
estrategias de afrontamiento, parten generalmente del anlisis funcional de la
conducta y ms concretamente de la vulnerabilidad de cada sujeto y del anlisis de
otras variables relacionadas con el cambio (diagnstico psicopatolgico, factores intra
e interpersonales, historia de vida y condiciones de vida) con el objetivo de aprender y
desarrollar recursos especfi cos para el manejo adecuado de la gestin de su vida
para alcanzar y mantener la abstinencia o la reduccin de consumo de drogas.
En personas dependientes al alcohol (Monti, Abrams, Kadden y Cooney,
1989; Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995) describen que en el
entrenamiento en habilidades (CSST) y en trabajos realizados en formato grupal, es
conveniente trabajar los siguientes mdulos: rechazo de bebida, ofrecer respuestas
positivas, realizar crticas, recibir crticas acerca del uso de alcohol, habilidades de
escucha y de conversacin, apoyos a la abstinencia, resolucin de problemas,
comunicacin no verbal, expresin de sentimientos, asertividad, rechazo de peticiones
y manejo de crticas en general. Bottlender, Kohler y Soyka (2006) sugieren que un
amplio espectro de pacientes podran retrasar significativamente el primer episodio de
recada post-tratamiento y doblar el nmero de das que permanecen abstinentes
respecto al grupo control, aunque no parecen conseguir la abstinencia total ni reducir
la intensidad de la recada.

3.2. PREVENCIN DE RECADAS

236
 Un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que por
su especifi cidad en las conductas adictivas requiere un espacio propio, lo constituye el
modelo terico de prevencin de recadas propuesto por Marlatt (Marlatt, 1993; Marlatt
y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). La recada se produce cuando el sujeto se
expone a una situacin de riesgo y no es capaz de responder con las estrategias de
afrontamiento adecuadas para garantizar el mantenimiento de su abstinencia. Si ante
una situacin de riesgo el sujeto puede emitir una respuesta de afrontamiento
adecuada, la probabilidad de recada disminuir significativamente, ya que el
afrontamiento satisfactorio a la situacin de riesgo se percibe por el sujeto como una
sensacin de control que incrementa la autoeficacia percibida. A medida que aumente
la duracin de la abstinencia y el individuo pueda afrontar eficazmente cada vez ms
situaciones de riesgo, la percepcin de control se incrementar de forma acumulativa y
la probabilidad de recada disminuir. Pero, si por el contrario, el sujeto no es capaz de
afrontar con xito una situacin de alto riesgo, la probabilidad de recaer en posteriores
situaciones aumentar, por una parte porque disminuir su percepcin de autoeficacia
y, por otra, porque le ser mucho ms sencillo, por su experiencia previa y por su
patrn de conducta habitual, anticipar la expectativa positiva derivada del consumo de
la sustancia que el anticipar las consecuencias negativas derivadas de la conducta de
consumo.
A partir de este planteamiento terico, que ofrece un referente para que
cualquier persona pueda comprender y analizar su conducta de consumo, se
identifican algunas claves importantes a tener en cuenta en la intervencin:

1. Aprender a identifi car qu situaciones, pensamientos y/o estados emocionales

pueden acercar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente utilizando
determinadas tcnicas.
2. Aprender a identificar las claves y seales que anuncian la posibilidad de una
recada.
3. Aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca un
consumo.
En lneas generales en la PR se combina:

1. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales)

2. La reestructuracin cognitiva
3. El reequilibrio del estilo de vida
3.3. MANEJO DE CONTINGENCIAS

237
 Los tratamientos de Manejo de Contingencias (MC) se fundamentan en un
cuerpo extenso de datos de la investigacin en laboratorio y clnica que demuestran
que el uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser
modificada por sus consecuencias.
El MC se basa en la aplicacin sistemtica de reforzadores o castigos
contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que
compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Este tipo de intervenciones
requieren, por tanto, seleccionar y monitorizar frecuentemente y de forma muy precisa,
la conducta objetivo. Los programas de MC han sido empleados sobre todo para
reforzar la abstinencia, pero tambin, otros objetivos teraputicos, como por ejemplo,
la retencin y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la
adherencia a la medicacin.
Entre los reforzadores ms utilizados destacan los privilegios clnicos, el
acceso a empleo o alojamiento, el dinero en metlico o los vales y los descuentos
canjeables por bienes o servicios en la comunidad, contingentes a la abstinencia a
sustancias durante el tratamiento (Petry, 2000).
La intervencin mediante la cual los pacientes ganan incentivos en forma de
vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de
consumo de drogas (normalmente evaluada mediante pruebas bioqumicas) es la que
ha recibido mayor atencin de los investigadores. Este mtodo fue inicialmente
desarrollado para el tratamiento de adictos a la cocana en contextos ambulatorios
(Higgins et al., 1991). Desde entonces se han publicado varias decenas de artculos
en donde se emplean los vouchers como estrategia de reforzamiento, informando la
mayora de estos estudios (en torno al 85%) de mejoras signi_ cativas en el uso de
drogas y en otras conductas asociadas (Higgins, Heil y Plebani, 2004).
Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los
pacientes elegir en funcin de sus preferencias. Adems, ya que nunca se les
proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el reforzador para comprar
drogas es muy reducida. No obstante, este mtodo ha sido criticado por los costes,
asociados al propio valor de los incentivos y al manejo de este tipo de protocolos.
Quizs este es uno de los motivos por el que la mayora de los programas que utilizan
vouchers se hayan realizado en contextos experimentales, siendo muy pocas las
investigaciones llevadas a cabo en contextos naturales (Petry y Simcic, 2002). Slo
recientemente se ha conseguido evidenciar la factibilidad y eficacia de estos
protocolos en contextos naturales fuera de Estados Unidos (Secades, Garca, Higgins,
Fernndez y Carballo, 2008)
238
3.4. TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva mantiene que la percepcin y la estructura de las

experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, Wright,
Newman y Liese, 1993). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros
nombres como el de esquema cognitivo y en el mbito clnico el de supuestos
personales (Beck, 1979), trminos que se refieren a la estructura del pensamiento de
cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos
de forma idiosincrsica nuestra experiencia.
Se refiere a una organizacin conceptual abstracta de valores, creencias y
metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden
permanecer inactivos a lo largo del tiempo y ante situaciones desencadenantes o
precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), activarse y actuar a travs de
situaciones concretas, produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo
de la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos
negativos, que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas).
Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales:

(1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emociones y
conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas
problemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la
terapia; (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte
de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el

paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin:
a) El signi_ cado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con
sus reas problemticas.

b) Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en
patrones cognitivos.

c) La articulacin, a modo de hiptesis, de los patrones cognitivos. En significados personales

o esquemas cognitivos subyacentes y tcitos.

Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo que se encuentra a la base

de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica.
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podr generar un plan de
tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.

239
Para ello el terapeuta puede valerse tanto de tcnicas cognitivas como conductuales.
Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento,
se ensayan en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicacin a un rea
problema determinada.
Entre las tcnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden
mencionarse: deteccin de pensamientos automticos, clasificacin de las distorsiones
cognitivas, bsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos
automticos, concretar las hiptesis, reatribucin, descentramiento, descatastrofizacin,
uso de imgenes, manejo de supuestos personales, etc. Entre las tcnicas conductuales
se encuentran la programacin de actividades incompatibles, escala de dominio/placer,
asignacin de tareas graduadas, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajacin,
ensayo conductual, rol playing, exposicin en vivo, etc.
EVIDENCIA EMPRICA
Las terapias de corte cognitivo-conductual, en sus diversas modalidades, han sido
las ms utilizadas y estudiadas en su aplicacin al tratamiento de las adicciones.
Diversos metaanlisis han aportado evidencia sobre los beneficios y las limitaciones de
este tipo de terapias en el tratamiento de la dependencia de sustancias (Irvin, Bowers,
Dunn y Wang, 1999; Miller y Wilbourne, 2002). Los indicadores de efectividad ms
ampliamente utilizados para estimar el efecto de las terapias cognitivo-conductuales
(TCC) han sido la reduccin de la frecuencia y cantidad de consumo, la retencin en
tratamiento, la reduccin de sintomatologa asociada al consumo y la reduccin de
conductas desadaptativas, como la comisin de actos delictivos; en todos ellos, la TCC
se ha mostrado til en adictos (Carroll y Onken, 2005; Finney et al., 2007).
Nivel de evidencia 1
Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son e_ caces en el tratamiento de
las conductas adictivas.
Modalidades
3.5.1.1. Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento

El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) agrupa un conjunto de

tratamientos relacionados, que tienen en comn el intento de mejorar las estrategias
cognitivas y conductuales del paciente, facilitndole de este modo poder cambiar su
conducta adictiva (Longabaugh y Morgenstern, 1999). El EHA se ha mostrado e_ caz
durante los primeros tres meses de tratamiento al conseguir reducir de manera
importante el consumo entre los pacientes tanto en dosis como en das de ingesta-, en
comparacin con un grupo control que no ha recibido esta intervencin (Monti,
Rohsenow, Michalec, Martin y Abrams, 1997). En general, Longabaugh y Morgenstern en
240
su revisin de 1999 para el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA),
sugieren que las tcnicas cognitivo-conductuales de estilos o habilidades de
afrontamiento se muestran superiores a otras tcnicas teraputicas slo si forman parte
de un programa integrado de tratamiento (no si se administran como nico abordaje). Los
estudios revisados por estos autores parecen revelar que aquellos sujetos con pocas
habilidades en resolucin de confiictos y/o mayor deterioro social relacionado con el
alcohol presentan peores resultados con este tipo de tcnicas y responden mejor a
abordajes de mayor soporte social (terapia de grupo, doce pasos, etc).
En diferentes revisiones se incluye el entrenamiento en habilidades sociales como
una de las tcnicas a trabajar en el afrontamiento de situaciones de alto riesgo de
recada, considerndose un facilitador de una red social sin drogas. Asimismo, se
incluyen tcnicas de manejo del deseo para mejorar la capacidad de autocontrol del
sujeto (Monti et al., 1995).
Los estudios de Chaney et al. (1978) sealaron que los sujetos entrenados en
habilidades mostraban una disminucin signi_ cativa de los episodios de recada al ao
de seguimiento, comparados con dos grupos control (tratamiento tradicional y focalizado
en sentimientos de ansiedad) aunque no encontraron diferencias en cuanto a la
abstinencia absoluta de alcohol.
Otros estudios sugieren la eficacia de la tcnica para incrementar la abstinencia y
la adherencia al tratamiento, en comparacin con tcnicas de soporte (Jones et al., 1982;
Holder, Longabaugh, Miller y Rubonois, 1991; Miller et al., 1995; Burtscheidt et al., 2001;
Burtscheidt, Wolwer, Schwarz, Strauss y Gaebel, 2002).
En la revisin metaanaltica de Longabaugh y Morgenstern (1999) se observ que
el entrenamiento en habilidades incrementaba la eficacia de los tratamientos cuando
formaba parte de programas ms amplios, y slo en sujetos que presentaban una
dependencia leve al alcohol y poco deterioro personal y social. En la misma lnea de lo
anterior se encuentran las revisiones de Rodrguez, Prraga y Len (1983). Eriksen,
Bjornstad y Gotesman, (1986) sealan que los sujetos no slo mejoraban en las
habilidades sociales con la aplicacin de estos programas, sino que tambin reducan su
consmo de alcohol.
Los estudios de Monti et al. (1997) y Rosenow, Monti, Martin, Michalec y Abrams
(2000) concluyeron que el entrenamiento en habilidades de afrontamiento (EHA) obtena
mejores resultados (aunque no estadsticamente signifi cativos) que el entrenamiento en
relajacin-meditacin, en la reduccin de las tasas de abandono y del consumo de
alcohol y cocana, a los tres y doce meses de seguimiento. Pero estas diferencias no
fueron significativas.
241
 Grado de Recomendacin A
El abordaje del Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento y estrategias de
afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocana dentro de
programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms eficaces en la
evolucin y el resultado del tratamiento.
Nivel de evidencia 1
El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento para el tratamiento de la
adiccin al alcohol y/o cocana, es una estrategia eficaz, sobre todo cuando forma parte
de programas multimodales ms amplios
Prevencin de recadas
De entre este grupo de terapias la ms utilizada ha sido la basada en el Modelo
de Prevencin de Recadas (PR) de Marlatt (Marlatt y Donovan, 2005). Existe amplia
evidencia de su utilidad en el tratamiento de adictos a sustancias y tambin en otros
problemas de salud mental (Witkiewitz y Marlatt, 2004, 2007). Carroll revis en 1996 un
total de 24 ensayos controlados y aleatorizados que incluan a pacientes con adiccin a
tabaco, alcohol, cannabis y cocana, encontrando que la PR era ms efectiva que el no
tratamiento y al menos tan efectiva como otros tratamientos, como la terapia de soporte o
la terapia interpersonal. Adems, pudo apreciar que los efectos eran duraderos y no se
limitaban al tiempo de tratamiento. Por otra parte, Irvin et al. (1999) revisaron 26 ensayos
controlados realizados con adictos a diversas sustancias, encontrando que la PR era e_
caz en la reduccin del consumo y en la mejora del ajuste psicosocial. Este efecto fue
especialmente marcado en adictos al alcohol, lo que llev a los autores a sugerir que
ciertas caractersticas de la adiccin al alcohol eran especialmente a_ nes a la PR y que
deberan incorporarse las caractersticas espec_ cas de otras sustancias a los
programas de prevencin de recadas, lo que ya se ha ensayado con xito en el consumo
de marihuana (Roffman, Stephens, Simpson y Whitaker, 1990). Tambin se ha
encontrado que la PR alcanza buenos resultados en modalidades ambulatorias y
residenciales: el tratamiento residencial ofrece 3 veces menor probabilidad de recada en
los primeros 6 meses de tratamiento, pero no hay diferencias a los 12 y 18 meses
(Greenwood, Woods, Guydish y Bein, 2001).
Nivel de evidencia 1
La Prevencin de Recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictivas

Manejo de contingencias
En una revisin reciente sobre los programas de manejo de contingencias (MC)
basados en vouchers (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins, 2006), se utiliz la
tcnica del meta-anlisis para valorar el tamao del efecto de 30 estudios publicados
242
entre 1991 y 2004, en los que se comparaban intervenciones de MC basadas en
vouchers con otro tipo de intervenciones. Los resultados mostraron un tamao del efecto
promedio en estos estudios del 0.32 (efecto medio). Adems, se encontr una relacin
directa entre el tamao del efecto y dos variables: la inmediatez en la entrega del
reforzador (contigidad temporal) y el valor monetario de los incentivos.
A pesar de la amplia expansin de este tipo de programas, los estudios
publicados para el tratamiento de determinadas sustancias, en particular, el alcohol, han
sido escasos. La razn principal tiene que ver, probablemente, con las limitaciones
tecnolgicas para verificar la abstinencia en esta sustancia (Stitzer y Petry, 2006). Las
pruebas bioqumicas habituales solo pueden detectar el uso de alcohol en un breve
periodo de tiempo de entre cuatro a ocho horas. Para valorar de forma precisa y reforzar
de forma adecuada la abstinencia al alcohol se requeriran dos o tres evaluaciones al da,
algo imposible en la mayora de los programas. En uno de los primeros trabajos en donde
se aplicaba MC con alcohlicos, Miller (1975) compar un tratamiento estndar con un
grupo que reciba bienes y servicios contingentes a la abstinencia. Este procedimiento
logr incrementar el nmero de horas de empleo y redujo de manera signifi cativa el
consumo de alcohol y el nmero de arrestos.
Iguchi, Belding, Morral, Lamb y Husband (1997) demostraron que el reforzamiento
(mediante vales canjeables) de la asistencia a la terapia y del cumplimiento de objetivos
obtena mejores tasas de retencin y de abstinencia (de alcohol y otras drogas) que un
grupo de tratamiento estndar y una condicin control.
En un programa ambulatorio (Petry, Martin, Cooney y Kranzler, 2000) mostraron
que el MC incrementaba la efi cacia de un programa estndar tanto en la adhesin a la
terapia como en las tasas de recadas. Al final del programa stas se situaban en el 31%
en el grupo conductual frente al 61% en el tratamiento estndar. El consumo de otras
drogas tambin se redujo aunque las contingencias no se aplicaban espec_ camente a la
abstinencia de estas sustancias. En un estudio posterior de este mismo equipo (Petry,
Tedford y Martn, 2001), los resultados del grupo de MC fueron igualmente positivos.
Los resultados de las terapias para el alcoholismo que emplean el manejo directo
de contingencias ofrecen resultados prometedores. Sin embargo, la escasez de los
estudios publicados no permiten establecer de manera precisa el grado de eficacia de
tales programas, por lo que merecen ser catalogados como tratamientos en fase
experimental (Guardia, Jimnez, Pascual, Flrez y Contel, 2007).
Nivel de evidencia 2
El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesin y
reduce las tasas de recada en el tratamiento de la adiccin al alcohol.
243
 En el tratamiento de la adiccin a la herona, los programas de MC han empleado
fundamentalmente tres tipos de reforzadores: vales contingentes a analticas de orina
negativas, canjeables por bienes, servicios y recursos; incremento o reduccin de dosis
de metadona; y dosis de metadona para llevar a casa.
La intervencin mediante la cual los pacientes ganan incentivos en forma de vales
canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de consumo de drogas
(normalmente evaluada mediante pruebas bioqumicas) es la que ha recibido mayor
atencin de los investigadores. La evidencia cientfica de la eficacia de la terapia
mediante incentivos con sujetos en programas de metadona, es extenssima (Hartz et al.,
1999; Jones, Haug, Stitzer y Svikis, 2000; Piotrowski et al., 1999; Silverman et al., 1996;
Svikis, Lee, Haug y Stitzer, 1997).

El incremento de la dosis de metadona contingente a las analticas negativas y la

utilizacin de dosis de metadona para llevar a casa como reforzador positivo de periodos
especficos de abstinencia han sido un procedimiento que tambin ha mostrado
resultados positivos.
Los resultados del meta-anlisis realizado por Grif_ th, Rowan-Szal, Roark y
Simpson (2000), en el que se incluan 30 estudios que utilizaban diferentes tipos de
reforzadores (incentivos contingentes a la abstinencia, incremento de dosis de metadona
y dosis para llevar a casa) confirmaron que el MC era efectivo para reducir el uso de
drogas en programas externos de mantenimiento con metadona.
Nivel de evidencia 1
Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo de
incentivos contingentes a analticas negativas, a la asistencia a las sesiones o a la
implicacin en actividades alternativas) son estrategias e_ caces para la adidccin
El empleo de incentivos tambin ha sido empleado con xito en combinacin con
naltrexona. As, varios estudios han encontrado mejoras significativas en la retencin, el
uso de naltrexona y en el consumo de herona (van den Brink y Haasen, 2006). En el
reciente metaanlisis de Johansson, Berglund y Lindgren (2006), se concluye que el uso
de incentivos incrementa la retencin y el uso de naltrexona, y reduce signi_ cativamente
el nmero de analticas positivas.

Nivel de evidencia 1
El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios, en combinacin con
naltrexona, reduce el consumo de herona, mejora la retencin e incrementa la adhesin
a la medicacin.
Grado de recomendacin A

244
 La combinacin de tratamientos con agonistas o con antagonistas con terapia de
manejo de contingencias aumenta la eficacia del tratamiento.
Aunque existen menos estudios, la terapia mediante MC ha sido tambin validada en
programas libres de drogas (Iguchi et al., 1997; Gruber, Chutuape y Stitzer, 2000; Katz,
Gruber, Chutuape y Stitzer, 2001; Jones, Wong, Tuten Stitzer, 2005).

Por ejemplo, en el estudio de Jones et al., (2005), los sujetos del grupo de MC
reciban incentivos que incluan el pago de la renta de la residencia, actividades
recreativas y entrenamiento de bsqueda de empleo. Los sujetos del grupo de MC
mostraron reducciones signi_ cativas en el consumo de herona y cocana, en
comparacin con el grupo estndar (42% frente a 15%). Asimismo, hubo diferencias, a
favor del grupo de MC, en el nmero de das de empleo y la cantidad de dinero ganado
legalmente. En el seguimiento a doce meses los logros se invertan: los del tratamiento
convencional se igualaron en abstinencia, superando a los del MC en controles de orina
negativos para herona y cocana.
Nivel de evidencia 2
El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante
de la medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de herona.
Una versin particular del empleo de manejo de MC con politoxicmanos en
programas de metadona es el protocolo denominado Therapeutic Workplace.
En este programa se utiliza el salario como reforzador contingente a la abstinencia
(de cocana y herona) y a otras conductas ligadas a la participacin en un mdulo de
empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad y otras conductas profesionales). Los
resultados de varios estudios (Silverman, Svikis, Robles, Stitzer y Bigelow, 2001;
Silverman, Svikis, Wong, Hampton, Stitzer y Bigelow, 2002) muestran que el Therapeutic
Workplace puede ser efectivo a largo plazo para el tratamiento de la adiccin a la cocana
y herona con este tipo de pacientes.
El MC ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de la adiccin a la cocana.
Muchos de los estudios publicados han utilizado el Programa de Reforzamiento
Comunitario ms terapia de incentivo (CRA + Vouchers) (Budney y Higgins, 1998). Se
trata de un programa que combina un componente de entrenamiento en habilidades,
prevencin de recadas y terapia familiar conductual (CRA) con un mdulo de manejo de
contingencias, en donde los pacientes pueden ganar vales canjeables por determinados
reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de
mantenerse en el tratamiento sin consumir cocana.
Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en varios estudios
bien controlados con sujetos cocainmanos adultos en programas externos. El grupo de
245
Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clnicos
examinando la eficacia de este programa (Higgins et al., 1991, 1993; Higgins et al., 1994;
Higgins et al., 1995; Higgins, Badger y Budney, 2000; Higgins, Wong, Badger, Ogden y
Dantona, 2000).
Recientemente, tambin se han llevado a cabo varios estudios en Espaa que
demuestran la e_ cacia de este programa y su adaptacin a contextos naturales (Garca
et al., 2007; Secades et al., 2007; Secades et al., 2008).
Nivel de evidencia 1
El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa
las tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana.
El MC tambin ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de la adiccin a la
cocana, sin el acompaamiento de la CRA. En el estudio de Kirby, Marlowe, Festinger,
Lamb y Platt (1998) se compar un grupo de consejo conductual con un grupo de consejo
ms vales contingentes a la abstinencia.

Los resultados mostraron que la utilizacin de incentivos era un componente importante

del programa conductual y que el valor de los mismos incida de manera significativa en
las conductas de consumo de cocana de los sujetos.

En un trabajo similar, Rawson, McCann, Huber y Shoptaw (1999) encontraron

resultados igualmente favorables. En otro estudio, los pacientes (adictos a la herona y/o
a la cocana) reciban incentivos por la abstinencia y por la asistencia a la clnica. Los
resultados a los tres meses mostraron que los sujetos que haban recibido incentivos
reducan signifi cativamente el consumo de ambas sustancias (Katz et al., 2001).
La aplicacin de tcnicas de MC tambin ha demostrado ser eficaz para la
reduccin de consumo de marihuana (Budney, Higgins, Delaney, Kent y Bickel, 1991;
Budney, Moore, Rocha y Higgins, 2006), nicotina (Roll, Higgins y Badger, 1996; Stirzer y
Bigelow, 1982; Wiseman, Williams y McMillan, 2005) y benzodiazepinas (Stitzer, Bigelow,
Liebson y Hawthorne, 1982).
Por ltimo, esta terapia se ha adaptado a poblaciones especiales, mostrando
tambin excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizofrnicos adictos a la
cocana (Shaner et al., 1997) y con mujeres embarazadas (Kirby, Amass y McLellan,
1999).
Grado de recomendacin B
Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre
todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento ms amplios.
Terapia cognitiva

246
 Tambin se ha utilizado la Terapia Cognitiva de Beck (TCB) (Beck et al.,1993),
que parte de supuestos diferentes a los del Modelo de Marlatt y Gordon.
La TCB considera que los estmulos desencadenantes del consumo no se sitan
fuera del sujeto, sino en su sistema de creencias, lo que explica la frecuente concurrencia
de adiccin y trastornos depresivos y de ansiedad. Desde esta perspectiva, la TCB
aborda las creencias disfuncionales que estn en la base de ambos trastornos. A pesar
de que algunos estudios encuentran que la e_ cacia de este abordaje teraputico es
superior al del no tratamiento (Miller, Andrews, Wilbourne y Bennett, 1998) otros estudios
no encuentran mayor efectividad que la mostrada por otras modalidades menos
estructuradas de intervencin, como la terapia expresiva de soporte o los grupos de
consejo profesional (Crits-Christoph et al., 1999).
Nivel de evidencia 2
La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en las
conductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades psicoteraputicas.
Burtscheidt et al. (2001) asignaron aleatoriamente a 120 sujetos con adiccin al alcohol
a tres grupos de tratamiento: terapia inespecfica de soporte y dos modalidades de
terapia cognitivo-conductual (entrenamiento en habilidades de afrontamiento y terapia
cognitiva). En el seguimiento a 6 meses observaron que ambos enfoques cognitivo-
conductuales obtenan mejores resultados que la terapia inespecfica de soporte, pero
que no se observaban diferencias significativas entre ambos. En el seguimiento a 2 aos
(Burtscheidt et al., 2002) encontraron que estos resultados se mantenan, pero
observaron que los beneficios de la terapia cognitivo conductual, en sus dos
modalidades, eran significativamente menores en sujetos con trastornos de la
personalidad severos.

Muchos otros trabajos se basan en la aplicacin de algunos elementos de estos

anteriores, sin atenerse rgidamente a ninguno de ellos. Bajo el epgrafe general de
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se han sometido a prueba diversos enfoques
teraputicos. Los elementos comunes a estos enfoques son: (1) proporcionan al paciente
un modelo conceptual comprensible de su problema; (2) las terapias son planificadas y su
aplicacin es fuertemente estructurada; (3) los planes para producir cambios son
establecidos de manera lgica; (4) la terapia fomenta el uso autnomo de habilidades
para promover el cambio; (5) el cambio se atribuye al individuo ms que al terapeuta; (6)
el individuo experimenta un gran sentido de autoeficacia (Scott, Gilvarry y Farrell, 1998).
Sera de enorme inters conocer los elementos clave que dieran cuenta del xito de cada
uno de ellos, pero la evidencia disponible no apoya el uso de ningn componente espec_
co (Hajek, Stead, West y Jarvis, 2007).
247
 Modelos multicomponentes
La TCC ha formado parte de modelos ms amplios, como un componente ms de
un paquete de medidas teraputicas. Uno de ellos es el denominado Modelo Matrix, que
consiste en un programa estructurado para vincular a los sujetos adictos a estimulantes a
un tratamiento que les facilite el alcance de la abstinencia. Incluye elementos propios de
la prevencin de recadas, terapia familiar y grupal, educacin sobre drogas y
participacin en actividades de autoayuda (Rawson et al., 1995). En definitiva, el Modelo
Matrix es un modelo multicomponente que incluye terapia cognitivo-conductual individual
y grupal que ha demostrado su eficacia en adictos (Rawson et al., 2004).
Nivel de evidencia 3
El Modelo Matrix, que incluye elementos propios de la prevencin de recadas,
terapia familiar y grupal, educacin sobre drogas y participacin en actividades de
autoayuda es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas.
Como modelo multicomponente debe considerarse tambin el tratamiento
residencial en Comunidad Teraputica, puesto que incorpora una gran variedad de
abordajes, entre los que se incluye indefectiblemente la terapia psicolgica. No hay
pruebas suficientes para establecer si las CT son ms efectivas para la reduccin del
consumo de drogas y las medidas de resultado sociales y sanitarias asociadas con el
consumo de drogas en comparacin con un tratamiento alternativo (Smith, Gates y
Foxcroft, 2006), aunque se ha encontrado que son ms efectivas en los primeros meses
de tratamiento, en la medida en que presentan menor nivel de recadas y abandonos de
tratamiento (Greenwood et al., 2001).
Nivel de evidencia 2
Las Comunidades Teraputicas son modelos multicomponente de tratamiento de
las conductas adictivas que han mostrado efectividad principalmente en los primeros
meses tras el abandono del consumo.
Las comunidades teraputicas
La comunidad teraputica (CT) es una modalidad de tratamiento de carcter
residencial, muy estructurada y con lmites precisos, que tiene como objetivo principal el
cambio global en el estilo de vida del individuo (abstinencia de drogas, eliminacin de la
conducta antisocial, mejora de la situacin de empleo e incremento de valores y actitudes
prosociales) (Fernndez et al., 2008). El componente de cambio fundamental es la propia
comunidad (terapeutas y residentes), la cual facilita el aprendizaje de conductas a travs
de modelos adaptativos, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias,
durante 24 horas al da. Pero, ms all de esta de_ nicin general, las Comunidades
Teraputicas (CCTT) no emplean los mismos modelos sociales o psicolgicos de
248
tratamiento, y tampoco existe una homogeneidad en los procedimientos teraputicos
utilizados (muchas veces ni se explicitan), ni en los mtodos y parmetros (variables
objeto de anlisis, perodos de seguimiento, tipo de grupo control, etc.) que utilizan los
distintos estudios (Arias Horcajadas et al., 2008). En general, estos programas se
encuentran en contextos alejados de los entornos de riesgo de consumo de drogas, en lo
que supone una eficaz estrategia de control estimular (de evitacin de situaciones de
riesgo). En este contexto, los residentes se adhieren a normas estrictas y explcitas de
conducta, que son reforzadas de forma sistemtica por contingencias especficas
(refuerzo y/o castigos), con el objetivo de desarrollar el autocontrol y la responsabilidad
individual. Las actividades rutinarias altamente estructuradas pretenden contrarrestar el
estilo de vida desordenado, caracterstico de los residentes y ensearles a planificar, a
establecer objetivos y a adquirir responsabilidades. Otro de los componentes activos de
las CCTT es el cambio de los patrones de pensamiento y comportamiento negativos a
travs de las terapias individuales y de grupo. La participacin en este tipo de actividades
est diseada para adquirir valores positivos, y para identificar y manejar las emociones y
las situaciones de riesgo para el consumo.
Todos estos cambios se ponen a prueba en las salidas programadas, que sirven
de veri_ cacin, feedback y reforzamiento de los progresos adquiridos a lo largo del
proceso de recuperacin (Fernndez et al., 2008).
Nivel de evidencia 1
Principalmente, el tratamiento en CT est indicado para pacientes con
dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos
menos intensivos y con escaso apoyo social.
Grado de recomendacin A
El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con
dependencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con
mltiples recadas, con bajo apoyo social y orientado a la abstinencia.
Nivel de evidencia 2
Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular,
modelado, reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del tiempo, entrenamiento en
habilidades, prevencin de recadas, toma de decisiones, manejo de cogniciones y
emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos.
Los estudios que se han centrado en el anlisis de resultados de las CCTT son
abundantes y tienen su origen en los estudios llevados a cabo en los Estados Unidos
sobre los programas Daytop Village y Phoenix House.

249
 Durante los aos ochenta, George De Leon desarroll una importante labor
investigadora con la publicacin de varios estudios de evaluacin de la CT de Phoenix
House. La conclusin ms importante fue que el abandono prematuro conduca a una
recada y que la permanencia en el programa era el predictor ms consistente del xito
del tratamiento (De Leon et al., 1982; De Leon, 1993).
Desde los aos ochenta del pasado siglo se han venido realizando estudios de
seguimiento en diferentes pases europeos, en los que se muestra que entre el 25% y el
50% de los pacientes permanecen abstinentes al ao de seguimiento. Esta cifra se
elevaba hasta el 90% si solo se tienen en cuenta los sujetos que finalizan el programa
(Uchtenhagen y Zimmer-Hfier, 1987; Berglund et al., 1991; Broekaert et al., 1999;
Nemes et al., 1999; Messina, Wish y Nemes, 2000).
La duracin de la estancia es el mejor predictor de xito. Sin embargo, en torno al
30% de los que ingresan abandonaban durante el primer ao de tratamiento (Broekaert et
al., 1999).
Nivel de evidencia 1
El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevado y
la mayora de los abandonos se produce durante las primeras semanas de la admisin.
Grado de recomendacin B
Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retencin de los
pacientes, ya que el aumento de las tasas de retencin est asociado a la reduccin del
consumo de drogas.
Los resultados del estudio de Fernndez-Hermida, Secades-Villa, Fernndez
Ludea y Marina (2002) mostraron las tasas de recadas de los sujetos que haban
abandonado (63%) fue significativamente mayor que los sujetos del grupo de alta
(10.3%). Como en otros trabajos anteriores, tambin se estableca una clara relacin
entre el tiempo de estancia en tratamiento y la probabilidad de recada. Adems, los
pacientes que haban seguido el programa se encontraban en una mejor situacin
familiar, judicial y laboral, en comparacin al pre-tratamiento.
Nivel de evidencia 2
Las CCTT son tratamientos eficaces para la adiccin a la herona, siempre y
cuando el paciente permanezca en el programa durante un tiempo suficiente.
La permanencia en el programa es un buen predictor del xito del tratamiento, de
tal forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen
significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos tiempo, y
aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo
abandonan prematuramente.
250
 Los estudios multicntricos realizados por instituciones oficiales, en especial el DATOS
(Drug Abuse Treatment Outcome Studies) norteamericano, el NTORS (The National
Treatment Outcome Research Study) ingls y el ATOS (Australian Treatment Outcome
Study) australiano, tienen en comn que analizan resultados de diferentes modalidades
de tratamiento, incluyen un elevado nmero de sujetos y realizan seguimientos de hasta
5 aos despus del tratamiento.

Los resultados del DATOS a los cinco aos de seguimiento mostraron

reducciones del 50% o ms entre los pacientes tratados en los programas de metadona,
en los programas ambulatorios libres de droga y en las CCTT.
Adems, se obtuvo tambin una reduccin del 50% en las actividades ilegales y
un incremento del 10% en el empleo a tiempo completo. Las ganancias potenciales en
las variables que se valoraron dependan de un tiempo de exposicin al tratamiento
suficiente, que se situaba entorno a los seis meses para las CCTT (Hubbard, Craddock y
Anderson, 2003). En un anlisis realizado atendiendo a las diferentes modalidades del
tratamiento, se encontr que las CCTT estaban entre las ms eficaces, con un promedio
del 72% de reduccin en el consumo de herona al ao de seguimiento y del 70% en el
consumo de cocana (Hser, Anglin y Fletcher, 1998).
En el NTORS, se encontr que a los dos aos de seguimiento, tanto los pacientes
de los programas de metadona, como los de las CCTT mostraban una reduccin
significativa del consumo de herona. El consumo de otras sustancias (como
benzodiacepinas y cocana), y los problemas de ansiedad y depresin tambin se haban
reducido signi_ cativamente. En ambos grupos tambin se encontraron mejoras en
trminos de reduccin de conductas de riesgo (consumo inyectado e intercambio de
jeringuillas). En un estudio posterior de seguimiento a los 4 y 5 aos, los resultados en las
tasas de abstinencia se mantenan (Gossop, Marsden et al., 2002; Gossop et al., 2003).
Los resultados del ASTOS al ao de seguimiento mostraron que el 63% de los
pacientes de las CCTT permanecan abstinentes, el promedio de das de consumo de
herona en el ltimo mes era de 4,1 y solo el 2,8% eran policonsumidores.
Como en otros estudios, la dosis de tratamiento era el mejor predictor de los
resultados. El tiempo de tratamiento promedio en las CCTT fue de 78 das (la cuarta
parte que en los programas de metadona) (Teesson et al., 2006).
Nivel de evidencia 2
Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clnico general del
paciente: consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatologa asociada y situacin
laboral.
Nivel de evidencia 2
251
 Los logros obtenidos por los tratamientos en CT se mantienen en seguimientos a
largo plazo (de uno a cinco aos).
Comparacin con otros enfoques teraputicos
Diversos trabajos han comparado la eficacia de la terapia cognitiva conductual y
otras modalidades de tratamiento. Algunos de los hallazgos principales han sido:
Entre los tratamientos psicosociales los que ms eficacia mostraron fueron las
intervenciones breves y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento (Miller y
Wilbourne, 2002).
La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado superior a otras modalidades en el
tratamiento de la adiccin a cocana (Maude-Griffin, Hohenstein, Humfieet, Reilly,
Tusel y Hall, 1998).
La terapia cognitivo-conductual demostr su eficacia, mayor para consumidores de
cannabis y menor para policonsumidores, aunque fue superada por el manejo de
contingencias (Dutra et al., 2008).
El manejo de contingencias ofrece resultados superiores al inicio del tratamiento, pero
a los 3 meses es superado por los obtenidos por la terapia cognitivo-conductual; en el
postratamiento, ambas tcnicas combinadas ofrecen beneficios adicionales (Epstein,
Hawkins, Covi, Umbricht y Preston, 2003). La prevencin de recadas obtuvo mejores
resultados con los pacientes con mayor severidad de adiccin que la desipramina, as
como con los pacientes con mayores niveles de depresin (Carroll et al., 1994;
Carroll, Nich, Ball, McCance-Katz y Rounsaville, 1998).
Como puede observarse, los resultados son dispares, pero tienden a ratificar la
efectividad de la terapia cognitiva-conductual en diversos contextos teraputicos y con
diversas adicciones. No obstante, es preciso atender a otras variables crticas, como son
el mantenimiento de los logros a lo largo del tiempo o la relacin entre tiempo de
tratamiento y logros alcanzados.
A continuacin revisaremos los trabajos que han tomado en consideracin estas
variables.
Nivel de evidencia 1
Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente ms efectivas que otras
modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado y su eficacia aumenta en
tratamientos multicomponentes.
Formato individual vs. grupal
Cuando se han comparado ambos formatos de aplicacin, no se han encontrado
diferencias signi_ cativas entre la aplicacin individual o grupal de un tratamiento de
prevencin de recadas (Graham, Annis, Brett y Venesoen, 1996). Tampoco se han
252
encontrado diferencias entre la aplicacin individual y grupal de la terapia cognitiva en
adictos a alcohol y otras drogas, mostrndose ambas modalidades eficaces (Marques y
Formigoni, 2001). S se ha encontrado, sin embargo, que la asistencia a programas de
grupo de abandono del hbito de fumar ayuda a los fumadores a abandonar el hbito: los
programas grupales son ms efectivos para ayudar a las personas a dejar de fumar que
el aporte de materiales de autoayuda sin instruccin cara a cara o el apoyo grupal y las
probabilidades de abandonar son ms del doble.
No est claro si los grupos son mejores que la orientacin individual u otro
asesoramiento, pero son ms efectivos que ningn tratamiento (Pereiro, Becoa,
Crdoba, Martnez y Pinet, 2008). No todos los fumadores que intentan abandonar
desean asistir a reuniones de grupo, pero para los que acuden es eficaz (Stead y
Lancaster, 2005).
Nivel de evidencia 1
La Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se
administra en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal.
Duracin del tratamiento
Un elemento clave es la duracin del tratamiento: cunto debe durar ste para
alcanzar la efectividad?
La terapia cognitivo-conductual breve (2-4 sesiones) ha mostrado e_ cacia en la
probabilidad de alcanzar abstinencia en el consumo (Baker, Boggs y Lewin, 2001),
avance en los estadios de cambio, uso de benzodiazepinas, tabaco y otras drogas,
conductas de riesgo (inyeccin), actividades criminales, malestar psicolgico y
depresin (Baker et al., 2005).
La terapia cognitiva breve (1-6 sesiones) ha mostrado su eficacia en
consumidores de cannabis en tratamiento sobre grupo control en lista de espera
(Copeland, Swift, Roffman y Stephens, 2001).
Las intervenciones breves son ms e_ caces en los bebedores menos severos pero
existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos por intervenciones
breves y los de intervenciones ms extensas en bebedores ms severos que no
buscan tratamiento (Moyer, Finney, Swearingen y Vergun, 2002).
La terapia cognitivo-conductual intensiva durante 6 meses se ha mostrado eficaz en
dependientes de cocana, aunque la eficacia no es lineal, sino producto de la
interaccin entre caractersticas del paciente y elementos de la terapia (Rosenblum,
Magura, Palij, Foote, Handelsman y Stimmel, 1999).
La alianza paciente-terapeuta, establecida desde las primeras sesiones, es mejor
predictor de resultados que la modalidad de terapia o la duracin de la terapia
253
 cognitivo-conductual en jvenes abusadores de cannabis (Diamond, Liddle,
Wintersteen, Dennis, Godley y Tims, 2006).
En el caso de las comunidades teraputicas, tal y como antes se ha sealado, la
permanencia en el programa (y la finalizacin del tratamiento) es el predictor ms
consistente del xito del tratamiento, de tal forma que los sujetos que completan seis
meses de tratamiento tienen significativamente mejores resultados que aquellos que
permanecen menos tiempo, y aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejores
resultados que los que lo abandonan prematuramente.
La terapia cognitivo conductual en formato grupal se asocia con un menor consumo
de sustancias en sujetos en programa de mantenimiento con metadona (Scherbaum
et al., 2005).
Se ha encontrado una slida relacin entre dosis de tratamiento y abstinencia
alcanzada con la aplicacin del Modelo Matrix en adictos a estimulantes, de modo
que un mayor tiempo de exposicin a la terapia predeca ms tiempo de abstinencia y
mayor persistencia en el tiempo (Shoptaw, Rawson, McCann y Obert, 1994).
El tiempo de exposicin al tratamiento, independientemente de su carcter individual
o grupal, es la variable que predice los resultados un ao despus, de modo que
mayores tiempos de exposicin predicen menor consumo a largo plazo, por lo que se
recomienda prolongar los tratamientos o desarrollar dispositivos o intervenciones de
soporte postratamiento o de seguimiento (Hoffman, Caudill, Koman, Luckey, Flynn y
Mayo, 1996).
Nivel de evidencia 1
Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones
breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposicin a la Terapia Cognitivo
Conductual est relacionado con mejores resultados a largo plazo.
Duracin de los efectos
Una de las variables crticas en la interpretacin de los resultados de mltiples
ensayos es la duracin de los efectos encontrados tras la aplicacin de los tratamientos.
Las ganancias observadas se limitan al tiempo durante el cual se recibe el tratamiento o
se extienden en el tiempo ms all de la aplicacin de la terapia? Tambin en este
aspecto los resultados son dispares.
Algunos de los resultados encontrados en los estudios a largo plazo se resumen a
continuacin:
La prevencin de recadas en dependientes de alcohol se asoci a corto plazo con
mayores niveles de autoeficacia, mayor probabilidad de alcanzar la abstinencia total y

254
 mayor tiempo hasta la primera recada, aunque a los 12 meses los logros se
redujeron significativamente (Allsop, Saunders, Phillips y Carr, 1997).
La terapia cognitivo-conductual breve, basada en el modelo de prevencin de
recadas, se mostr efi caz en el tratamiento de adictos al cannabis y los resultados
se extendieron ms all del tratamiento, superando en eficacia a la Entrevista
Motivacional (MTP Research Group, 2004; Stephens, Roffman y Curtin, 2000), pero
no se mostr superior al tratamiento grupal de soporte a los 12 meses (Stephens,
Roffman y Curtin, 1994).
La prevencin de recadas se ha mostrado especialmente e_ caz en consumidores de
alcohol o policonsumidores cuando se combina con farmacoterapia y cuando se mide
inmediatamente despus de la finalizacin del tratamiento (Irvin et al., 1999).
Los resultados de los programas de manejo de contingencias, en particular aquellos
que emplean incentivos canjeables por bienes y servicios a cambio de analticas
negativas de orina, han mostrado que las ganancias (abstinencia de drogas) se
mantienen ms all de la eliminacin de los incentivos, y que la retencin y la
abstinencia durante las primeras semanas de tratamiento son los mejores predictores
de la abstinencia a largo plazo (Higgins, Badger y Budney, 2000).
Los resultados parecen apuntar a lo que algunos investigadores denominan la
curva de aprendizaje: la efectividad de los tratamientos se relaciona con el aprendizaje
de las estrategias entrenadas, de modo que es mxima en los primeros momentos del
tratamiento y posteriormente decae cuando se disuelve la relacin teraputica. La
efectividad se relacionara inversamente con la pendiente de la curva en la fase de
recada (Waldron y Kaminer, 2004).
Nivel de evidencia 1
Los efectos de la terapia cognitivo-conductual se extienden ms all del
tratamiento, pero decaen con el tiempo.
Grado de recomendacin A
Sera importante disear programas de seguimiento tras el alta para procurar la
consolidacin de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual.
Aplicacin a poblaciones especiales: adolescentes
Muchos estudios se han centrado en los efectos de la terapia cognitivoconductual
en adolescentes consumidores de sustancias. La terapia cognitivo conductual se ha
mostrado eficaz en adolescentes con abuso de cannabis (Dennis et al., 2004) y en
adolescentes con doble diagnstico, aunque en este grupo esa eficacia se identi_ ca
nicamente en el corto plazo, desapareciendo los efectos en el seguimiento a los 9
meses (Kaminer, Burleson y Goldberger, 2002). La terapia individual de resolucin de
255
problemas ha mostrado su eficacia en el tratamiento de adolescentes con doble
diagnstico, tanto en los niveles generales de consumo como en otros indicadores tales
como estado de nimo general, problemas de conducta y rendimiento escolar y laboral
(Azrin, Donohue, Teichner, Crum, Howell y DeCato, 2001). Tambin ha mostrado
su utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencia al suicidio (Esposito-
Smythers, Spirito, Uth y LaChance, 2006). Tanto la terapia cognitivo conductual en
formato grupal dirigida a los propios adolescentes como una modalidad psicoeducativa
(que inclua tambin elementos cognitivo conductuales: comunicacin, autocontrol y
habilidades de resolucin de confl ictos) fueron eficaces en la reduccin del consumo en
adolescentes, pero la modalidad que inclua a los familiares mostr mayor capacidad de
mantener los logros ms all del tratamiento (Liddel, 2002; Liddle, Dakof, Parker,
Diamond, Barrett y Tejeda, 2001).
Algunos autores proponen que la inclusin de adolescentes en grupos de iguales
para terapia, en algunas circunstancias, tiene un efecto iatrognico en la medida en que
refuerza las conductas desadaptativas, y se corresponde con una mayor frecuencia de
actividades delictivas en la edad adulta (Dishion, McCord y Poulin, 1999; Dishion, Poulin
y Barraston, 2001). Sin embargo, Kaminer (2005) ha realizado una exhaustiva revisin,
concluyendo que no se puede considerar a los grupos de terapia como dainos si se
tienen en cuenta sus probados resultados, y que la composicin de los grupos de ado
lescentes debe tener en cuenta una serie de medidas que prevengan su potencial
peligrosidad: reclutamiento de los participantes de diversas fuentes, mantener la
heterogeneidad del grupo incluyendo adolescentes prosociales, emplear a terapeutas
entrenados y competentes, mantener un aparato de supervisin efectivo y desarrollar
intervenciones manualizadas que incluyan protocolos de resolucin de problemas que
puedan aparecer en el grupo.
Nivel de evidencia 2
La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumidores de
sustancias.
Es recomendable incluir a las familias junto a la aplicacin de la terapia cognitiva
conductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios suscitados por el
tratamiento.
Grado de recomendacin B
Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas
limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y
desadaptativas.
Tratamientos combinados
256
 Otra cuestin de enorme inters es la posible potenciacin de efectos que pueden
esperarse si se combinan tcnicas que, por separado, han mostrado su eficacia. En este
sentido, se ha estudiado el efecto conjunto de la terapia cognitivo-conductual con otras
terapias psicolgicas y con intervenciones farmacolgicas.
El NIDA (1999, 2004) recomienda la utilizacin de las terapias psicolgicas en
combinacin con los tratamientos farmacolgicos, formando parte del modelo de
tratamiento en el que se realiza el abordaje global de los problemas que presenta una
persona con problemas de dependencia. Su fundamentacin se centra en el potencial de
su complementariedad y en su capacidad para producir efectos acumulativos. Los
objetivos de la terapia farmacolgica estarian centrados en la desintoxicacin, sntomas
especficos, estabilizacin y mantenimiento y tratamiento de las patologas
concomitantes.
La terapia psicolgica abarca a los objetivos de motivacin al tratamiento,
entrenamiento en habilidades, modificacin de contingencias de refuerzo, mejora del
funcionamiento personal y socio-familiar y apoyo al tratamiento farmacoteraputico
(Fernndez, Arias, Castillo, Roncero, Rovira y Secades, 2008).
En la prctica clnica, los enfoques combinados en la mayora de los casos son la
estrategia adecuada en el abordaje de los trastornos por dependencia a sustancias
(Carroll, 2004). Algunos de los requisitos que se deben tener en cuenta para la aplicacin
de los tratamientos son los siguientes: (1) la combi nacin se ha de realizar cuando sea
ms efectiva que la utilizacin aislada de los diferentes componentes, (2) es conveniente
combinar dos tratamientos desde el inicio de la terapia si tal decisin est fundamentada
en la investigacin previa, (3) el plazo de 6 semanas de espera para la veri_ cacin del
efecto de los antidepresivos es vlido tambin para la actuacin de la terapia psicolgica,
(4) el paciente debe participar de la toma de decisiones y, al mismo tiempo, ser
consciente de que el terapeuta conoce las ventajas y el orden adecuado de la
combinacin propuesta, (5) en el caso de que dos terapeutas emitan mensajes
contradictorios del paciente, debe considerar la viabilidad del tratamiento (Labrador,
Echebura y Becoa 2000). Tal y como sugiere Carroll (2004) en los tratamientos de
corte fundamentalmente farmacolgico se suele incluir algn elemento psicoteraputico
para facilitar el mantenimiento del paciente en el tratamiento y su adherencia a la
farmacoterapia, y para atender los numerosos problemas coexistentes que se suelen
presentar en las personas dependientes.
El manejo de contingencias ha demostrado utilidad superior a la terapia cognitivo
conductual en sujetos con dependencia de estimulantes (cocana o metanfetamina),

257
asocindose a mayores tasas de retencin y menores niveles de consumo durante el
periodo de estudio (Tern, Casete y Climent, 2008).
La terapia cognitivo conductual produce tambin mejoras significativas en estos
indicadores y no hay diferencias entre ambas en el mantenimiento de los logros a lo largo
del tiempo. La combinacin de ambas tcnicas no produce resultados signi_ cativamente
mejores, si bien los sujetos en el grupo combinado muestran mayor adherencia a la
terapia cognitivo conductual que quienes slo reciben esta modalidad (Rawson et al.,
2006). Estos datos han resultado muy similares cuando se han aplicado a sujetos
consumidores de cocana en mantenimiento con metadona (Rawson et al., 2002). La
terapia cognitivo-conductual es ms eficaz en combinacin con terapia familiar en
adolescentes consumidores de drogas (Waldron, Slesnick, Brody, Turner y Peterson,
2001).
La terapia cognitivo-conductual individual combinada con disulfiram mostr mayor
efectividad que su combinacin con placebo, y super a la terapia interpersonal en
ambas condiciones (McKay, Alterman, Cacciola, Rutherford, OBrien y Koppenhaver,
1997) y sus efectos se mantienen en el tiempo, ms all del tratamiento (Carroll et al.,
2001; Carroll, Nich, Ball, Mc- Cance, Frankforter y Rounsaville, 2000).
La terapia cognitivo-conductual demostr su eficacia en el tratamiento de la
discontinuacin de farmacoterapia con benzodiazepinas en pacientes diagnosticados por
trastorno de pnico (Otto, Pollack, Sachs, Reiter, Maltzer- Brody y Rosenbaum, 1993;
Spiegel, Bruce, Gregg y Nuzzarello, 1994).
La terapia cognitivo-conductual combinada con frmacos se mostr eficaz en el
tratamiento de adictos a drogas por va inyectada y con criterios de depresin (Stein et
al., 2004) pero los logros no persisten ms all del tratamiento (Stein et al., 2005).
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos de
desintoxicacin farmacolgica resultan efectivos en cuanto a la finalizacin del
tratamiento, los resultados durante el seguimiento y el cumplimiento (Amato, Minozzi,
Davoli, Vecchi, Ferri y Mayet, 2004).
Los pacientes que reciban naltrexona para sus problemas de alcohol, y adems
reciban terapia cognitivo conductual presentaban una mejora que se mantena una vez
_ nalizado el tratamiento, en tanto que quienes haban recibido otras formas de terapia
psicolgica mostraban una progresiva reduccin de los logros (Carroll, Rounsaville, Nich,
Gordon, Wirtz y Gawin, 1994; OMalley et al., 1996). Diversos estudios han mostrado
consistentemente que, en el tratamiento del alcoholismo, la combinacin de terapia
cognitivo conductual con frmacos como la naltrexona (Anton et al., 2001; Anton, Moak,
Waid, Latham, Malcolm y Dias, 1999; Nunes, Rothenberg, Sullivan, Carpenter y Kleber,
258
2006; OMalley et al., 1996), diversos ISRSs (Angelone, Bellini, DiBella y Catalano, 1998;
Kranzler et al., 1995), rintansern (Johnson et al., 1996) u ondansetrn (Johnson et al.,
2000), incrementa sistemticamente los resultados.
Nivel de evidencia 1
La combinacin de la terapia cognitivo-conductual con otras modalidades
teraputicas (psicolgicas o farmacolgicas) es ms eficaz que la aplicacin de cada uno
de los componentes de forma aislada.
En personas dependientes del alcohol la combinacin de frmacos interdictores con
procedimientos psicoteraputicos completa el abordaje y favorece los cambios
conductuales necesarios incrementando la motivacin y la adhesin al tratamiento y
reduce el nmero de das en los que el paciente ingiere alcohol (Guardia 1996; Carroll
2004; Williams 2005).

Grado de recomendcin B
La combinacin de terapia farmacolgica (interdictotes del alcohol) y terapia
psicolgica
(fundamentalmente cognitivo-conductual) mejora los resultados del tratamiento
para la dependencia de alcohol y cocana.
El conocido estudio de Carroll et al. (1994) en el que se comparaba
farmacoterapia y psicoterapia ya infera la necesidad de desarrollar tratamientos
especficos para distintos subtipos de consumidores de cocana, a la rmando
la conveniencia del tratamiento combinado, como se ha confirmado en muchos
otros estudios.
Grado de Recomendacin B Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en
funcin de las caractersticas del paciente adicto.
Sin entrar en el tipo concreto de tratamiento psicolgico a indicar, lo que se acepta
es que la psicoterapia ambulatoria intensiva, a ser posible ms de una vez por semana,
centrada en la estabilizacin de la abstinencia, sera el abordaje de eleccin en la
dependencia a cocana (Karabanda et al, 1999). La terapia familiar, la psicoterapia
individual o la terapia de grupo una vez por semana ms farmacoterapia tendera a ser
insuficiente, y en cambio una frecuencia a partir de dos veces por semana, con o sin
medicacin, mejorara el resultado (Crits-Christoph et al., 1997).
En el proceso de bsqueda realizado por Amato et al. (2004) para la Cochrane
Plus se encontraron 77 estudios diferentes: ocho estudios cumplieron con los criterios de
admisin (ensayo clnico). Estos estudios consideraron efectivos cuatro intervenciones
psicolgicas diferentes (manejo de contingencias, reforzamiento comunitario, una forma
de asesoramiento estructurado: asesoramiento psicoteraputico, terapia familiar
259
cognitivo-conductual) y dos tratamientos de desintoxicacin con frmacos sustitutivos:
metadona y buprenorfina. Favorecieron ms la eficacia los tratamientos combinados.
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos de
desintoxicacin farmacolgica (tratamientos con metadona y buprenorfina) resultan
efectivos en cuanto a la finalizacin del tratamiento, los resultados durante el seguimiento
y el cumplimiento.
Grado de recomendacin A
Los tratamientos de sustitutivos opiceos ofrecen mejores resultados cuando se
acompaan de intervenciones psicolgicas.
Nuevas direcciones
Las terapias cognitivo-conductuales ms recientes han pivotado sobre el concepto
de mindfulness. Este concepto, sin equivalente en el idioma castellano, puede entenderse
como atencin y conciencia plena, presencia atenta y refiexiva. Los trminos atencin,
conciencia y referencia al momento concreto estn incluidos de lleno en su signi_ cado.
Viene a plantear, por tanto, un empeo en centrarse en el momento presente de forma
activa y refiexiva. Una opcin por vivir lo que acontece en el momento actual, el aqu y el
ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soar despierto (Vallejo, 2006). Este enfoque
engloba una serie de modalidades teraputicas que han sido denominadas la Tercera
Generacin de Terapias Cognitivo-Conductuales (Hoppes, 2006).

De entre todas ellas destaca la Terapia Cognitivo-Dialctica o Dialctico-

Conductual desarrollada por Linehan (1993) para el Trastorno Lmite de Personalidad.
Esta modalidad puede descomponerse en dos partes:
1. Terapia individual semanal: se explora detalladamente una conducta problemtica en
particular o un evento de la semana anterior, comenzando con la cadena de eventos que
conducen a ello, pasando por soluciones alternativas que pudieron haberse usado, y examinando
aquello que le impidi al paciente usar soluciones ms adaptables al problema. Entre y durante las
sesiones, el terapeuta ensea y refuerza activamente los comportamientos adaptables,
especialmente a medida que ocurren dentro de la relacin teraputica. Se hace nfasis en ensear
a los pacientes la forma de manejar el trauma emocional, en lugar de reducirlo o sacarlos de las
crisis. El contacto telefnico con el terapeuta entre sesiones forma parte de los procedimientos de
la Terapia Dialctica Conductual. La Terapia apunta a comportamientos en jerarqua descendente:

a) disminucin de comportamientos suicidas de alto riesgo;

260
 b) disminucin de respuestas o comportamientos (ya sea por el terapeuta o por el
paciente) que interfieran con la terapia; c) disminucin de comportamientos que
interfieran con la calidad de vida;
d) disminucin y manejo de las respuestas de tensin postraumtica;
e) incrementar el respeto por s mismo;
f) adquisicin de las habilidades conductuales enseadas en grupo;
g) objetivos adicionales establecidos por el paciente.
2. Sesiones de terapia de grupo de 2,5 horas semanales en las cuales se ensea afectividad
interpersonal, habilidades de tolerancia de la angustia/ aceptacin de la realidad, regulacin de las
emociones y habilidades conscientes (habilidades a desarrollar). Los terapeutas de grupo no
estarn disponibles telefnicamente entre sesiones; ellos remitirn a los pacientes en crisis al
terapeuta individual.

Puesto que esta categora diagnstica es una de las ms frecuentemente

diagnosticadas a sujetos con abuso de sustancias, se ha estudiado su efecto en
pacientes con doble diagnstico, encontrndose resultados que apuntan a su utilidad
teraputica (Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Kanter y Comois, 1999; Linehan et al.,
2002).
Otras modalidades, como el Programa de Reduccin del Estrs Basado en el
Mindfulness ha sido ensayado en adictos (Davis, Fleming, Bonus y Baker, 2007; Marcus
et al., 2003), pero no se dispone de estudios controlados que avalen su efectividad.
Nivel de evidencia 2
La Terapia Dialctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y trastorno
lmite de la personalidad comrbido.

261
 RESUMEN

Una familia es afectada cuando uno o ms miembros son adictos activos,

perturbando su funcionamiento. La dinmica de las relaciones, la comunicacin y la
conducta de sus miembros, cambian y se hacen disfuncionales, como resultado del
proceso adictivo. Los cambios producidos pasan a formar parte del cuadro de la adiccin,
provocando as codependencia y dando lugar a la conducta adictiva.
Tambin la familia afectada por esta enfermedad, genera como consecuencia de la
misma un sistema de conductas que apoyan al desarrollo de la adiccin. Se define
tambin, como el ciclo de patrones de conducta, y pensamientos disfuncionales, que
producen dolor, y que se repiten de manera compulsiva, como respuesta a una relacin
enferma y alienante, con un adicto activo o en una situacin de toxicidad relacional.
La terapia familiar es bsica para la recuperacin, por ello los grupos de familia

y los grupos entre los pacientes adictos, son de suma utilidad en el tratamiento.
Proveen de soporte emocional y de contencin en la recuperacin.
Una de las primeras metas a trabajar en la recuperacin de la familia es en el
sistema de creencias de la familia. El profesional actuante deber descubrir y
promover las propias cualidades y potencialidades en el proceso personal, familiar
y social.
Se deber concientizar la importancia de un proyecto de vida realizable, y as
promover el crecimiento y poder elaborar una mejor calidad de vida. El miembro co-
dependiente aprende junto al resto de la familia a separar su vida de la de los otros, se
desprende de su obsesin por el control, y de los patrones de conducta compulsivos, que
le generan dolor.
La adiccin daa las relaciones familiares, haciendo muy difcil la expresin del
amor sano. Con el tratamiento se aprende a ejercer y brindar el amor que el co-
dependiente siente por el adicto y le permite establecer lmites sanos con claridad y
firmeza. Esto lo llamamos Amor Responsable.
Los roles familiares disfuncionales, tienen un objetivo: el de proveer a la familia de
un mecanismo de defensa para disminuir la ansiedad y el temor y dar la sensacin de
estar haciendo algo para resolver el problema de la adiccin.
Desgraciadamente, el resultado final es que la adiccin se fortalece y la familia se
enferma ms an, establecindose un sistema familiar que gira en torno al adicto, forman
un equilibrio. (Homeostasis).
262
La importancia de tomar conciencia de la codependencia y poder tratarla con
profesionales especializados en el tema, ayudara y cambiara el funcionamiento de la
familia enferma el sistema de creencias y la organizacin de roles y funciones por parte
de los integrantes y se estableceran nuevos patrones de conducta en la dinmica familiar
que sern ms adecuados para la recuperacin.
El mal diagnstico es ms frecuente de lo que pensamos, las personas codependientes
acuden en busca de ayuda mdica, pero sin mencionar el problema que les aqueja en el
seno familiar, por lo que los profesionales de salud encargados de hacer el diagnstico,
terminan etiquetndolo como depresin o simplemente stress. A pesar de que la
codependencia cursa con sentimientos depresivos, es importante tener en cuenta de que
la depresin en este caso, es un sntoma de la codependencia, y esta a su vez es
causada por el proceso adictivo que vive en su familia.
Entonces si se hace un buen diagnstico es viable la recuperacin, ya que la persona
afectada recibir el tratamiento que le corresponde y por consecuencia su familia. El
tratamiento de la codependencia puede consistir en un plan de psicoterapias familiares e
individuales como tambin la asistencia a grupos teraputicos y de autoayuda. Muchas
veces la recuperacin de una familia afectada por la adiccin, comienza con la
recuperacin de los codependientes, sin embargo es necesario que el codependiente
ponga el foco en su propia recuperacin y cuidado personal, para que esto ocurra.
Dentro de las terapias que se utilizan para intervenir en los casos de adiccin
encontramos a las terapias de base dinmica o analtica existen varias modalidades de
tratamiento que Yll (2005) clasifica en: psicoanlisis clsico, psicoterapia dinmica o
analtica (breve, focal o estndar) y psicoterapia analtica de grupo.

A nivel de consejera o counselling, se han propuesto numerosas definiciones que, a

primera vista, pudieran parecer distintas y siendo propuestas en distintos momentos y
con fines diferentes, tienen en comn los elementos para una definicin del concepto.

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integracin de los principios

derivados de la teora del comportamiento, la teora del aprendizaje social y la terapia
cognitiva (Finney, Wilbourne y Moos, 2007). Suponen el enfoque ms comprensivo para
tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten bsicamente en el
desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene
sobre s misma. La filosofa de la intervencin est basada en la consideracin del
paciente como un cientfico, en el sentido de que se le anima a recurrir al mtodo
cientfico para contrastar empricamente sus ideas o creencias.

263
 La Terapia Familiar resultaba ser un sinnimo de Terapia Sistmica y con el tiempo, las
intervenciones psicoteraputicas que han contado con los familiares del adicto han ido
diversicando su metodologa, despegndose de la ortodoxia sistmica e incorporando
estrategias cognitivo-conductuales o de otras procedencias, conduciendo a un cambio
terminolgico, que ha permitido que en el momento actual se hable de Tratamientos
Basados en la Familia.

264
 AUTOEVALUACIN

Lea con atencin y responda

1. Los roles familiares disfuncionales, tienen un objetivo: el de proveer a la familia de

un mecanismo de defensa para disminuir la ansiedad y el temor y dar la sensacin de
estar haciendo algo para resolver el problema de la adiccin.
A. Verdadero.
B. Falso
2. Entre las tcnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden
mencionarse: deteccin de pensamientos automticos, clasificacin de las distorsiones
cognitivas, bsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos
automticos, concretar las hiptesis, reatribucin, descentramiento, descatastrofizacin,
uso de imgenes, manejo de supuestos personales, etc.

A. Verdadero.
B. Falso
3. La consejera se aplica en situaciones que generan angustia o estrs, como es el
caso del uso y abuso de SPAs, que requieren la bsqueda de soluciones, con
independencia del tipo de enfermedad y de la fase en que se encuentre: aguda, crnica o
terminal e incluso si las personas se perciben en situaciones de riesgo.

A. Verdadero.
B. Falso
4. Las adicciones causan una desconexin con la realidad espiritual interior. Esto se
vuelve un crculo vicioso, pues el vaco interior resultante, predispone ms an al uso
como forma de llenar estos vacos, pero esta es una solucin temporal, agravando la
desconexin a largo plazo y reforzando la dependencia.
A. Verdadero.
B. Falso
5. Precontemplacin: En esta etapa la persona no tiene conciencia de la existencia
del problema. Por esta razn no estar motivado a buscar ayuda, lo cual har que la
adiccin siga evolucionando y se acumulen las consecuencias negativas

A. Verdadero.
B. Falso

265
6. La existencia de rasgos de personalidad desadaptativos, como puede ser la
impulsividad, se ha asociado a mayor riesgo de desarrollo de adiccin.
A. Verdadero.
B. Falso
7. La Motivacin para el Cambio es el proceso mediante el cual una persona pasa
desde una adiccin activa hacia la recuperacin sostenida, est en realidad basado en
una toma de conciencia progresiva acerca del problema, y en la necesidad de cambio
que influyen en la motivacin.
A. Verdadero.
B. Falso
8. La familia es una parte importante en la comprensin, intervencin y manejo
clnico de las adicciones, por lo que es necesario que esta se involucre tanto en el
tratamiento como en la recuperacin de los procesos adictivos.

A. Verdadero.
B. Falso
9. La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el
objetivo fundamental de la misma es obtener informacin relevante que permita conocer
el problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de
tratamiento.

A. Verdadero.
B. Falso
10. La Terapia Familiar resultaba ser un sinnimo de Terapia Sistmica y con el
tiempo, las intervenciones psicoteraputicas que han contado con los familiares del adicto
han ido diversicando su metodologa, despegndose de la ortodoxia sistmica e
incorporando estrategias cognitivo-conductuales o de otras procedencias, conduciendo a
un cambio terminolgico, que ha permitido que en el momento actual se hable de
Tratamientos Basados en la Famili.

A. Verdadero.
B. Falso

266
 SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIN

1. F

2. V

3. V

4. V

5. V

6. V

7. V

8. V

9. V

10. V

267
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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http://www.manantiales.org/abordajes_de_las_adicciones_familia.php

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