NEHEMIAS Ficha de Caracterización Sociofamiliar

Repblica de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Enero 2014

Cecilia De la Fuente de Lleras
Direccin de Primera Infancia
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Ficha de Caracterizacin Sociofamiliar 2014
IMPORTANTE
Para guardar la fidelidad de la informacin agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones
totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterizacin que se encuentra
directamente relacionado con el Sistema de Informacin de Primera Infancia.
Es importante leer el instructivo de esta ficha, con el fin de asegurar el oportuno diligenciamiento de la informacin.
Mdulo I Familias y Comunidad

Fecha de diligenciamiento inicial DD MM AAAA
INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

Nombre de la Entidad Administradora del servicio
E. S. E. HOSPITAL LA MISERICORDIA
Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios
NIT RUT 800138011-7
Nombre de la unidad de servicio - UDS

MUNDO DE SONRISA
Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio

ENTORNO FAMILIAR
Ubicacin - UDS
Departamento ANTIOQUIA
Municipio/Distrito NECHI
Direccin CALLE 31 # 29-40
A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

A1. Tipo de beneficiario Nio o Nia Madre gestante Madre lactante
A2.Nombre del beneficiario
Primer nombre NEHEMIAS Segundo nombre DE JESUS
Primer apellido CHAVES Segundo apellido VASQUES
Tarjeta de Cdula de Cdula de

A3. Tipo de documento de identidad Registro civil Identidad Ciudadana Extranjera Pasaporte Sin documento
A4. Nmero de documento de identidad 10 38481705
A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana) DD
15 MM
08 AAAA
2012
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad
Departamento ANTIOQUIA Municipio/Distrito NECHI
A7. Fecha de nacimiento DD

07
07 MM
06
06 AAAA
2012 A8.Edad 2 AOS A9. Sexo F
M
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Prohibida la modificacin o eliminacin de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones pueden
causar impactos en el uso y anlisis de esta informacin.
Repblica de Colombia 2014
A10. Pas de nacimiento COLOMBIA
A11. Departamento de nacimiento ANTIOQUIA
A12. Municipio de Nacimiento MONTERIA
A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario
Raizal del Archipilago de San Andrs, No se autoreconoce en ninguno

Afrocolombiano Indgena Rrom /Gitano
providencia y Santa C atalina
Palenquero
de los anteriores
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO
A16. El beneficiario habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO
A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente
Direccin VEREDA PUERTO PUERTO ASTILLA Telfono (s) 3186996022
A.18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante? SI NO

A.19. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido
vctima del Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?
SI NO
CNYUGE/COMPAERO(A) PADRE / MADRE
PADRASTRO / MADRASTRA HIJASTRO(A)
HIJO (A) HERMANO (A)
NIETO (A) ABUELO (A)
A.20. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que TO(A) SOBRINO (A)
convive, que ha sido vctima del Desplazamiento u otro hecho victimizante
PRIMO (A) SUEGRO (A)
YERNO / NUERA CUADO (A)
PADRINO / MADRINA PARIENTE
AMIGO (A)
B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

B1. Departamento de residencia ANTIOQUIA
B2.Municipio/Distrito de residencia NECHI
Cabecera B4. Nombre del PUERTO ASTILLA

B3. Zona de ubicacin corregimiento o
Resto vereda
B5. Nombre del Barrio VEREDA PUERTO IGUANA
B6. Direccin de la vivienda
B7. Tipo de vivienda Casa Apartamento Habitacin Finca

(Una sola opcin) Cambuche Vivienda Indgena Albergue Inquilinato
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B8. Tipo de tenencia de la vivienda Propia En arriendo o subarriendo En concesin

(Una sola opcin) Familiar Ocupante de hecho o poseedor Titulacin comunitaria
B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar
Aos 5 Meses 3
en el barrio o corregimiento
B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos Dormitorios

B10. Nmero de personas que conforman el ncleo 2
4 dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman
familiar y conviven en la misma vivienda. No dispone
los nios y/o nias menores de 5 aos.
CONDICIONES DE HABITABILIDAD
B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin SI NO
B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama SI NO
B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio,
SI NO
cocina y baos (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
B15. La vivienda cuenta con espacios aseados

SI NO
(Verificacin a travs de visita domiciliaria)
B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias Hamaca Cama Otro. Cul?
menores de 5 aos duermen en (Solo una opcin)
(Verificacin a travs de visita domiciliaria) Colchoneta Estera
Energa Gas Natural Acueducto

B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso
a los siguientes servicios domiciliarios Telfono fijo Telefono celular Alcantarillado
(Opciones multiples)
Internet
Rio, Quebrada,
B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos Acueducto Pozo - Aljibe manantial Pila pblica
la obtienen de (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Agua embotellada
Aguatero Agua lluvia o en bolsa Carro Tanque
B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua Todos los Algunos das Otra
(Verificacin a travs de visita domiciliaria) das a la semana periodicidad
Tal como la obtienen La purifican con cloro

B20. En el hogar el agua la usan:
La hierven Utilizan filtro
La decantan
La recoge personal del
servicio de aseo La queman
La tiran al ro o fuente hdrica Otro
B21. Cul es el tratamiento que le dan a las basuras?
La entierran La tiran al patio o a un lote
La recoge un servicio informal Reutilizan los desperdicios
organicos para producir abono.
Reciclan los desperdicios organicos de los inorganicos
Inodoro conectado a alcantarillado Inodoro sin conexin

B22. Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar?
Inodoro conectado a pozo sptico Letrina
No tiene servicio sanitario
B23. El sanitario es de uso: Exclusivo para el ncleo familiar Compartido con otros ncleos
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B24. Cerca de la vivienda se cuenta con

Vas de acceso Transporte pblico
Sedes educativas Ludotecas
Bibliotecas pblicas y privadas Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias
Centro de salud/Hospita Rio
Chagra Lugares sagrados
Otro, Cul
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C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella
Nivel
Tipo No.
N Parentesco* Nombre completo Edad De Ocupacin
id** Identificacin
Escolaridad***
1 PADRE DEIBIS CHAVEZ CC 10015488177 22 OFICIOS VARIOS
2 MADRE LIGIAS VASQUEZ CC 1151438017 21 NINGUNO AMAM DE CASA
Sabe N dias a la Horas al da Aporta al sustento

N Sabe Leer escribir Estado laboral semana que labora Que labora Condiciones especiales economico
1 SI SI DESEMPLEADO 7 12 SI
2 NO NO NO
N Estado en el sgsss**** Nombre eps

1 ACTIVO COOSALUD
2 ACTIVO COOSALUD
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)
**Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana /Cedula de extranjera /Sin documento/Pasaporte
***Ninguno, Preescolar, Bsica primaria (1 a 5), Bsica secundaria (6 a 9), Meda (10 a 13), Tcnico sin titulo, Tcnico con titulo, Tecnolgico sin titulo,
Tecnolgico con titulo, Universitario sin titulo, Universitario con titulo, Postgrado sin titulo, Postgrado con titulo.
**** Sistema General de Seguridad Social en Salud

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DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR

C2. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar
Con Vctima de desastres Otra condicin
Vctima del conflicto armado Ninguna de las anteriores
discapacidad naturales especial
C3. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera,
SI NO
Defensora o Procuradura?
C4. Pertenece a poblacin prioritaria de:
Sisben Puntaje sisben Unidos Folio Ninguno
C5. Recibe subsidio de familias en accin? SI NO Qu beneficio recibe? Nutricin Educacin
C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa? SI NO Cul? Municipal Departamental ONG
C7. La mujer cuidadora del nio o nia

En gestacin SI NO Lactando SI NO Ninguna
menor de cinco aos se encuentra
C8. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn?
No le interesa Le han negado la afiliacin Es muy costoso

por falta de cupos No le han asignado
Por desconocimiento No hay puestos de salud cerca Por traslado entre EPS EPS subsidiada
C9.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos)
Capacitacin tcnica Montaje de microempresa Vinculndose laboralmente
Capacitacin profesional Aprendizaje de artes Otro
C10. La cabeza de hogar hace parte de
Asociaciones comunitarias Juntas de accin comunal Comits Indgenas Otra
Asociaciones de padres de familia Juntas administradoras locales Organizaciones deportivas Ninguna de las anteriores
C11. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con antelacin el embarazo SI NO
D.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO
D1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando Tienen alguna dificultad Festejos comunitarios Cvicas o comunitarias
(Puede marcar ms de una opcin) Actividades deportivas o ldicas No se apoya
D2 El ncleo familiar completo o alguno de sus miembros apoya a sus vecinos cuando lo requieren? SI NO
Fiestas familiares Cvicas o comunitarias

D3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos
Actividades deportivas o ldicas Emergencias naturales
Familiares Amigos
D4. El ncleo familiar comparte sus dificultades con
Vecinos No los comparten
El ncleo familiar comparte sus

Familiares Amigos
acontecimientos especiales con
Vecinos No los comparten
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D5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve:
Dialogando Discutiendo Otro, Cul?
Se ignoran Utilizando mecanismos institucionales de conciliacin
D6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o vereda
Deportivas o ldicas Comunitarias Organizaciones sin nimo de lucro
Cvicas Asociaciones de padres de familia Religiosas
D7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente
Arte Msica Pintar Oralidad Cermica Carpintera
Escribir Coser Cocinar Sembrar Pescar
Otro, Cul?
D8. Alguno de los miembros del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio SI NO
D9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican a travs de
Perifoneo Carteleras Voz a Voz
Emisoras comunitarias Redes sociales Otras, Cul?
FIN
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios
Nombre PAOLA CECILIA DIAS GARCIA
Firma
Cargo DOCENTE
Nombre de la persona que responde la ficha

Nombre AMPARO VASQUEZ PECHIN
Firma
Parentesco con el beneficiario MAMA
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Mdulo II Nios y nias menores de 5 aos

Fecha de diligenciamiento DD MM AAAA
INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

Nombre del beneficiario
Primer nombre NEHEMIAS Segundo nombre DE JESUS
Primer apellido CHAVEZ Segundo apellido VASQUEZ
Tarjeta de Cdula de Cdula de

Tipo de documento de identidad Registro civil Identidad Ciudadana Extranjera Pasaporte Sin documento
Nmero de documento de identidad 1038481185
E.NUTRICIN
E1. Peso al nacer del nio o nia 3500 gms. E2. Talla al nacer del nio o nia 50 cms.
E3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo SI NO
E4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
Edad Nio o Nia No. De Controles Fecha del Ultimo Control
Hasta 1 Ao 01 a 12 DD MM AAAA
Hasta 2 Aos 01 a 02 DD
20 MM
02 AAAA
2015
Hasta 5 aos 01 a 03 DD MM AAAA

E5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo alimentado con leche materna de forma exclusiva? SI NO
E6. Si la respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses?
Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar
Leche de formula Alimentacin familiar
Leche de formula y alimentacin familiar Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
Otro, Cul?
E7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con
Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar
Leche de formula Alimentacin familiar
Leche de formula y alimentacin familiar Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
Otro, Cul?
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Medidas Antropometricas
DATOS DE CONTROL DE PESO Y TALLA

N de Orden
Fecha de Control Edad Peso Talla Interpretacin de la Curva de Crecimiento
de Control
Da Mes Ao Aos Meses Kilos Gms. Cms. *N/A - HCB
1 DD MM AAAA
2 DD MM AAAA
3 DD MM AAAA
4 DD MM AAAA
5 DD MM AAAA
6 DD MM AAAA
*No aplica para modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar
E8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes
Diagnstico* Toma I Diagnstico* Toma II Diagnstico* Toma III Diagnstico* Toma IV
Exmenes** Toma I Exmenes** II Toma Exmenes** III Toma Exmenes** IV Toma
Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin
esta siendo atendido por algn esta siendo atendido por algn esta siendo atendido por algn progra- esta siendo atendido por algn progra-
programa? Cul***? Toma I programa? Cul***? Toma II ma? Cul***? Toma III ma? Cul***? Toma IV
*Desnutricin aguda, Desnutricin global, Riesgo de desnutricin aguda, Riesgo de desnutricin global, Obesidad, Sobrepeso, Retraso en el crecimiento, Riesgo de retraso en el crecimiento, Eutrfico (normal)
**Cuadro hemtico, THS, t3, t4 (Hormonas tiroideas), Perfil lipdico, Protenas en sangre, Electrolitos en sangre, Hormona del crecimiento, Coprolgico, Glicemia, basal
***Centro de recuperacin nutricional, Programas liderados por el departamento, Ninguno, Recuperacin nutricional ambulatoria,
Programas liderados por el municipio/Distrito, Recuperacin nutricional comunitaria, Otro, Cul?
E9. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud? SI NO
E10. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia DD / MM / AAAA
22-05-2015
E11. El nio o nia tiene alguna dieta especial o restriccin alimentaria o alergia alimentaria
SI NO Cul?
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F. SALUD
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
F1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud SI NO
F2. El nio o nia es beneficiario del rgimen Contributivo Subsidiado Especial
F3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado
COOSALUD
Semana de gestacin en la que Tipo de parto Natural Asistido

Semana 40
ocurrio el parto (Nacimiento)
Servicio durante el parto Hospitalario No Hospitalario
F4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado? SI NO
F5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas)
Edad Vacuna Edad Vacuna Edad Vacuna

Recin Nacido Tuberculosis B.C.G. 4 Meses Neumococo 2da dosis 12 Meses Hepatitis A- nica
Difteria- Tosferina
Recin nacido Hepatitis B 6 Meses Polio -3ra dosis 18 Meses Ttano (1er Refuerzo)
2 Meses Polio 1ra dosis 6 Meses Pentavalente 3ra dosis 18 Meses Polio (1er Refuerzo)
2 Meses Pentavalente 1ra dosis 6 Meses Influenza 1ra Dosis 5 aos Polio (2do Refuerzo)
Difteria- Tosferina Ttano
2 Meses Rotavirus- 1ra dosis 7 Meses Influenza 2da Dosis 5 aos (2do Refuerzo)
SPR (Sarampin, Rubeola, SPR (Sarampin, Rubeola,
2 Meses Neumococo - 1ra dosis 12 Meses Paperas) 1ra Dosis 5 aos Paperas) Refuerzo
4 Meses Polio -2da dosis 12 Meses Fiebre amarilla 1ra dosis

4 Meses Pentavalente 2da dosis 12 Meses Neumococo - Refuerzo
4 Meses Rotavirus- 2da dosis 12 Meses Influenza - Anual
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN
F6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo?
Desconocimiento de los cuidadores Dificultad de acceso a los servicios de salud
Por decisin del cuidador Por motivos culturales Otro, Cul
F7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral? SI NO
F8. En caso de que la respuesta a la pregunta F7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
Por desconocimiento Se realiz la remisin pero no se ha asignado la cita
No existe la oferta del servicio en el centro de salud No se encuentra afiliado al SGSSS
La cita fue asignada pero no asisti Por que el mdico no lo considera necesario
El mdico general no ha realizado la remisin al servicio Se niega el servicio
Otro, Cul
F9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin oftalmolgica? SI NO
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F10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin auditiva? SI NO
F11. El (la) beneficiario(a) ha asistido a consultas mdicas distintas a las de Crecimiento y Desarrollo (Urgencias o Consulta Externa)
Fecha Motivo de Consulta Diagnstico Incapacidad en das
10
11
12
El nio o nia es alergico a algn medicamento? SI NO Cul?
El nio o nia presenta alguna condicin mdica crnica? SI NO Cul?
F12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses? SI NO
F13. Reporte los servicios de salud negados (Conteste estas preguntas en caso que la respuesta a la pregunta anterior sea SI)
Fecha de negacin Tipo de servicio negado* Motivo de la negacin del servicio**

1 DD/MM/AA
2 DD/MM/AA
3 DD/MM/AA
4 DD/MM/AA
5 DD/MM/AA
* Cita de consulta externa, Atencin de urgencias, Medicamentos formulados, Vacunacin, Control de crecimiento y desarrollo, Consulta oftalmolgica,
Consulta odontolgica, Consulta con especialista, Ciruga, Otro - cual?
** No hay citas disponibles, Por no tener el carnet de afiliacin, No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud, Porque se encuentra afiliado en otro
departamento, L a actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS, O tro - cul?
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F14. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue negado?
Actor contactado Fecha de segumiento

Gestion relizada Resultado obtenido
Nombre Cargo por parte de la UDS
1 DD/MM/AA
2 DD/MM/AA
3 DD/MM/AA
4 DD/MM/AA
5 DD/MM/AA
F16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad? SI NO
En caso que la respuesta sea SI responda la pregunta F17 y dirjase al anexo No. 1
F17.Al beneficiario se le ha aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad? SI NO
G. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS

G1. Condicin especial del nio o nia
Vctima del conflicto armado Nio o nia en proceso administrativo

de restablecimiento de derechos
Con discapacidad
Vctima de desastres naturales Otra condicin especial, Cul?
Ninguna de las anteriores

G2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Padre Madre Padrastro/Madrastra Hermano(a)
To(a) Primo(a) Pariente Empleada /Niera
Padrino/Madrina Abuelo(a) Sobrino(a) Cuado(a)
Amigo(a) Vecino(a) Solo(a)
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G3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana,
para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Actividad Siempre Algunas veces Nunca

Fortalecer procesos de aprendizaje (En la modalidad institucional y Familiar)
Visita al parque
Lectura de cuentos
Juegos (de mesa, rondas, etc.)
Lo lleva a controles mdicos (Crecimiento y desarrollo)
Lo llevan a fiestas infantiles
Realizan acompaamiento para la entrada y salida de la Unidad de servicio
Ven televisin
Desarrollo de manualidades
Desarrollo de artesanas y/o actividades diarias propias de su tradicin y cultura
Desarrollo de actividades comunitarias (festejos familiares, rituales)
Actividades musicales y folclricas
Paseos familiares
Mingas (Aplica para comunidades Indgenas)
Preparacin de alimentos
Rutinas de aseo e higiene personal
Labores domesticas
Oficios relacionados con el trabajo de los padres
G4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo familiar se realiza (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Labores exclusivas de la madre Labores exclusivas del padre El padre y madre/Padrastro y Madrastra,
Se delega a otros miembros de la familia Se le delega a hermanos mayores comparten labores y responsabilidades
G5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?
Problemas econmicos Falta de comunicacin Manejo de tiempo y responsabilidades

Permitir que otras personas ajenas al
Manejo de autoridad Abandono
ncleo familiar opinen sobre la dinmica familiar
Otro, Cul?
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G6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Dialogando No se solucionan Indiferencia

Otras personas ajenas al ncleo
Con agresin fsica Con agresin verbal
familiar se involucran para dar solucin
Otro, Cul?
G7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar
Recoger sus juguetes Otras rutinas de aseo e higiene

Otro, cul?
Organizacin de espacios de la vivienda Cuidado de mascotas
G8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters
(Puede seleccionar varias opciones)
Eleccin de ropa que va a usar Expresar opiniones y sentimientos Cuidado de mascotas
Eleccin de actividades de
esparcimiento y recreacin
Eleccin de juguetes Otro, Cul?
G9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos por sus logros?
Le dan un regalo
No realiza
Lo felicitan verbalmente ninguna accin
Lo dejan salir a jugar
G10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin
Siempre A veces Nunca Siempre A veces Nunca Siempre A veces Nunca
Acude sin desayunar
Pide comida a los dems nios o nias con frecuencia
Lleva siempre la misma ropa en mal estado
Lleva el pelo sucio frecuentemente
Presenta olores desagradables frecuentemente
Tiene seales recientes de golpes en el cuerpo
Presenta quemaduras
Presenta una gran frecuencia de enfermedades o dolencias
El nio o la nia se rasca y dice que le duelen sus genitales
Presenta heridas o raspaduras frecuentemente
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G11. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente
Se interesa por lo que sienten los dems frecuentemente
Se asla en los espacios de juego o recreo frecuentemente
Se escapa del lugar de manera reiterada
Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos
Destruye objetos frecuentemente
Se orina o hace deposicin frecuentemente
Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada
G12. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno
Se muestra amistoso (a) con otros nios y nias
Comparte sus alimentos y juguetes con sus compaeros
Se muestra afectuoso con sus padres y/o cuidador principal
Juega tranquilamente en los momentos dispuestos para esto
Opina sobre las cosas que le gustan y las que no le gustan
Cuida el medio que lo rodea
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G13. Identifique algunas situaciones relevantes de la relacin del nio o nia con su entorno

Los padres o cuidador principal rehsan comentar

los problemas del nio/a
Los padres o cuidador principal no ponen lmites

al comportamiento del nio/a
Son extremadamente protectores del nio/a
Tratan de forma desigual a los hermanos del nio/a
Se refieren de manera negativa sobre

el comportamiento del nio/a
Son muy exigentes con l o ella
Utilizan una disciplina demasiado rgida y autoritaria
Utilizan el castigo fsico como mtodo de disciplina
Lo culpan o lo desprecian
No manifiestan afecto hacia en nio/a
No se preocupan por la educacin del nio/a
Utilizan al nio o nia como instrumento

en el proceso de separacin
FIN
Nombre PAULA DAZ
Firma
Cargo DOCENTE

Nombre AMPARO VASQUEZ
Firma
Parentesco con el beneficiario MADRE
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Mdulo III Mujer gestante - Lactante

Fecha de diligenciamiento DD MM AAAA
INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

Nombre del beneficiario
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
H. Mujer Gestante
Es su primer hijo? SI NO Cuntos hijos nacidos vivos ha tenido? N
Actualmente consume
Cigarrillo Medicamentos sin prescripcin mdica
Bebidas Alcoholicas Sustancias Psicoactivas
Medicamentos bajo prescripcin mdica Otro, Cul
H1. Nmero de semanas de gestacin
Entre 1 y 3 semanas Entre 13 a 16 semanas Entre 25 a 28 semanas
Entre 4 y 8 semanas Entre 17 a 20 semanas Entre 29 a 32 semanas
Entre 9 a 12 semanas Entre 21 a 24 semanas Entre 33 a 36 semanas
Entre 37 a 40 semanas
H2. Nmero de controles

1 2 3 4 5 6 7 8 9
prenatales realizados a la fecha
En caso de no haber asistido a los controles prenatales explique el motivo
H3. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en
Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales Importancia de la estimulacin al nio o nia en gestacin
como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos
adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses y complementaria hasta los dos aos
Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco,
y el autocuidado como factores protectores alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin
CONTINUA EN LA SIGUIENTE PGINA
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Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional
H4. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes?
Hemograma completo Frotis vaginal VDRL
Ecografa de primer trimestre Prueba Elisa VIH Citologa cervical
Parcial de orina Ecografa de segundo trimestre Ecografa de tercer trimestre
Glicemia Hemoclasificacin Toxoplasmosis
Antgenos de hepatitis B
H5. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? SI NO
H6. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo?
Hierro cido Flico Calcio
Otro, Cul? Ninguno
H7. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico SI NO
H8. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico?
Por desconocimiento Por decisin personal Por el desplazamiento hasta el centro de salud
Otro, Cul? Falta de tiempo
Control de peso y talla
N de Visita Mes de Asistencia Organ. De Salud Peso Incremento De Peso

Fecha
Control Familiar Embarazo Oficial Otros Kgs. Gms. Observaciones
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
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H9. Estado civil de la madre gestante - lactante
Soltera Casada Separada
Unin libre Viuda
H10. Cul es la red de apoyo de la madre gestante?
PARENTESCO* NOMBRE COMPLETO EDAD OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a)
H11. Si es una madre lactante, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del nio o nia menor de 6 meses? SI NO
H12. Si es una madre gestante, dejo de trabajar por estado de embarazo? SI NO
FIN
Nombre
Firma
Cargo

Nombre
Firma
Parentesco con el beneficiario
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NEHEMIAS Ficha de Caracterización Sociofamiliar

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Repblica de Colombia

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Enero 2014

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Mdulo I Familias y Comunidad

INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO

Nombre de la unidad de servicio - UDS

Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio

Direccin CALLE 31 # 29-40

A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

A2.Nombre del beneficiario

Primer nombre NEHEMIAS Segundo nombre DE JESUS

Primer apellido CHAVES Segundo apellido VASQUES

Tarjeta de Cdula de Cdula de

A4. Nmero de documento de identidad 10 38481705

A6. Lugar de expedicin del documento de identidad

Departamento ANTIOQUIA Municipio/Distrito NECHI

A7. Fecha de nacimiento DD

A10. Pas de nacimiento COLOMBIA

A11. Departamento de nacimiento ANTIOQUIA

A12. Municipio de Nacimiento MONTERIA

A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario

Raizal del Archipilago de San Andrs, No se autoreconoce en ninguno

A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente

Direccin VEREDA PUERTO PUERTO ASTILLA Telfono (s) 3186996022

A.18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante? SI NO

PADRASTRO / MADRASTRA HIJASTRO(A)

HIJO (A) HERMANO (A)

NIETO (A) ABUELO (A)

YERNO / NUERA CUADO (A)

PADRINO / MADRINA PARIENTE

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

B2.Municipio/Distrito de residencia NECHI

Cabecera B4. Nombre del PUERTO ASTILLA

B5. Nombre del Barrio VEREDA PUERTO IGUANA

B6. Direccin de la vivienda

B7. Tipo de vivienda Casa Apartamento Habitacin Finca

B8. Tipo de tenencia de la vivienda Propia En arriendo o subarriendo En concesin

B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos Dormitorios

B15. La vivienda cuenta con espacios aseados

Energa Gas Natural Acueducto

Tal como la obtienen La purifican con cloro

Reciclan los desperdicios organicos de los inorganicos

Inodoro conectado a alcantarillado Inodoro sin conexin

B24. Cerca de la vivienda se cuenta con

Sedes educativas Ludotecas

Centro de salud/Hospita Rio

Chagra Lugares sagrados

C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

2 MADRE LIGIAS VASQUEZ CC 1151438017 21 NINGUNO AMAM DE CASA

Sabe N dias a la Horas al da Aporta al sustento

N Estado en el sgsss**** Nombre eps

*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra / Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)

**** Sistema General de Seguridad Social en Salud

DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR

Sisben Puntaje sisben Unidos Folio Ninguno

C5. Recibe subsidio de familias en accin? SI NO Qu beneficio recibe? Nutricin Educacin

C7. La mujer cuidadora del nio o nia

No le interesa Le han negado la afiliacin Es muy costoso

Capacitacin tcnica Montaje de microempresa Vinculndose laboralmente

Capacitacin profesional Aprendizaje de artes Otro

C10. La cabeza de hogar hace parte de

Asociaciones comunitarias Juntas de accin comunal Comits Indgenas Otra

D.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO

Fiestas familiares Cvicas o comunitarias

Exmenes Toma I Exmenes II Toma Exmenes III Toma Exmenes IV Toma