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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGA
El 50% de los abortos espontneos tienen causa co-
nocida. Dentro de stas pueden ser de dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas: anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Figura 3. Gestacin de 7 semanas sin ecos embrionarios.
Ambientales y iatrognicas.
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ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
c) Trastornos endocrinos
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sos se relacionan ms con stos, como los microorganis- Mecanismos de accin de microorganismos implicados en la gnesis del
aborto espontneo.
mos productores de la viruela, clera, paludismo, toxo-
plasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum Microorganismos Mecanismos
y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria Virus rubola FETOTOXICIDAD
monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple. Parvovirus B19
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa Coxsackie B
de abortos espontneos. La lues es la nica enfermedad Virus Varicela Zster
con efecto demostrado en el aborto recurrente. CMV crnico EMBRIOPATA
Virus Herpes Simple
e) Abortos de origen inmunolgicos Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
Probablemente, el 80% de los abortos de origen desco-
Plasmodium sp. CONGESTIN PLAQUETARIA
nocido tienen una base inmunolgica. El sistema inmune
materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece Chlamydia sp. ENDOMETRITIS
Ureaplasma urealyticum ENDOCERVICITIS
los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de ste
Micoplasma hominis
podra ser causa de aborto, observndose una mayor pre-
Listeria monocytogenes AMNIONITIS O
valencia de anticuerpos autoinmunes rgano y no organo-
Otros Gram(+) y Gram() DIU INFECTADO
especficos. Se habla de la produccin de factores txicos frecuentes
(IgG, Interfern Gamma) para el embrin y/o trofoblasto. El
lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida a
tidad de humo inhalado. Analizados los productos
presencia de anticuerpos antifosfolipdicos. Otros procesos
abortivos, no se encuentran anomalas cariotpicas, lo
autoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. anti-
cual habla a favor de la influencia directa del tabaco.
nucleares y antitiroideos tambin seran causa de abortos.
Alcohol y txicos qumicos: Teniendo en cuenta la
Anticuerpos y sndrome antifosfolipdico: Se cono-
multiplicidad de factores de riesgo en la paciente alco-
ces tres tipos de anticuerpos antifosfolipdicos con
hlica, no puede considerarse al alcohol como causa
trascendencia clnica: anticoagulante ldico, anticuer-
directa de la prdida reproductiva, si bien hay estudios
pos anticardiolipina y los falsos positivos de la serologa
que sealan un aumento en la tasa de abortos espon-
lutica. Estos anticuerpos ocasionan prdidas gesta-
tneos. Algunos txicos como el xido de etileno, deri-
cionales recurrentes por posibles interferencias en la
vados del caucho y solventes industriales tambin la
formacin del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
aumentan.
venosas, trombocitopenia y anemia hemoltica autoin-
mune. La evidencia de estos cuadros clnicos y el au- Cafena: El consumo excesivo de cafena en el emba-
mento de los anticuerpos anticardiolipina definen el razo se relaciona con retraso del crecimiento y prdida
Sndrome Antifosfolipdico, que aparece en el 7 al 30% embrionaria.
de los casos de LES. Los abortos aislados no suelen
Radiaciones: Los procedimientos diagnsticos radiol-
asociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipdi-
gicos no aumentan el riesgo de prdida reproductiva,
cos. El sndrome antifosfolipdico se trata con cido
retraso del crecimiento o malformaciones. No obstante,
acetilsaliclico, e incluso con heparina y sus beneficios
la exposicin del tero grvido a dosis de radiacin te-
estn comprobados. Estos tratamientos se instauran
raputica s incrementa la tasa de abortos. La ultraso-
inmediatamente al conocimiento de la gestacin aun-
nografa diagnstica no constituye un riesgo aadido.
que, de forma ideal, deberan iniciarse con carcter
preconcepcional. Contracepcin: Tanto los anticonceptivos orales
como el DIU (utilizados preconcepcionalmente) no
Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha
aumentan el riesgo de aborto que si se evidencia en
podido establecer su participacin en la gnesis del
caso de gestacin con DIU. El uso de espermicidas
aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
antes y durante el embarazo no lo aumentan.
determinacin sistemtica. Enfermedades autoinmu-
nes con afectacin gonadal se asocian a prdidas re- Traumatismos: En contadas ocasiones de gran vio-
currentes. lencia pueden ocasionar abortos. Existe relacin cau-
sa-efecto slo cuando la prdida reproductiva es pr-
f) Causas ambientales xima a la accin traumtica.
Tabaco: La incidencia de aborto es mas frecuentes en Edad materna: La tasa de abortos en mujeres de 40
fumadoras que en no fumadoras, con independencia aos duplica la de pacientes 20 aos ms jvenes. Es-
de la edad. Este aumento es funcin directa de la can- te incremento es multifactorial y depende de procesos
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ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
infecciosos, insuficiencia lutenica y alteraciones en la Es necesario hacer un diagnstico diferencial con otras
vascularizacin endometrial. causas de metrorragia, como plipos cervicales, lesiones
erosivas o ulcerativas a este nivel y casos sospechosos de
Trabajo: El trabajo nocturno aumenta la frecuencia de
malignidad.
abortos, sobre todo en aquellos casos que requieren
una atencin especial. En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es
intrauterino; si el embarazo es muy precoz y los hallazgos
Yatrogenia: La realizacin de mtodos diagnsticos
ecogrficos no son diagnsticos puede ser de utilidad la
invasivos durante la gestacin como la amniocentesis,
determinacin seriada de beta-HCG o la repeticin de la
biopsia corial o funiculocentesis, puede favorecer su
exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10 das que evi-
prdida. El riesgo descrito es del 1-3% de prdidas
denciar la evolucin de la gestacin.
gestacionales y stas tienen una clara relacin con la
experiencia del especialista que realiza la tcnica. En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronstico
es muy bueno, con evolucin normal de la gestacin en el
90-96% de los casos, salvo en abortos de repeticin, en los
FORMAS CLNICAS que el riesgo de recidiva es de un 22% an en presencia de
latido cardiaco fetal. La existencia ecogrfica de vescula vi-
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las telina es un signo de buen pronstico. Tambin existe una
formas clnicas de aborto, variando desde un discreto serie de signos ecogrficos de mal pronstico que suponen
spotting asintomtico a un cuadro de shock. un mayor riesgo de prdida gestacional, como la presencia
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por
es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde minuto, vescula gestacional pequea e irregular y la pre-
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara la sencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del volu-
expulsin previa del saco embrionario. El cuello uterino men del saco gestacional (Figuras 8, 9 y 10).
puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando restos abortivos (Figura 7). b) Aborto inevitable:
Se distinguen varias formas clnicas de aborto, desta- Se distinguen dos formas clnicas: aborto completo e
cando en la prctica las situaciones de amenaza de abor- incompleto. La primera define la expulsin de todo el ma-
to, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el abor- terial, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del
to sptico. cuello y contraccin del tero. En el aborto incompleto no
a) Amenaza de aborto
Define la situacin clnica de una metrorragia antes de
la semana 20 de amenorrea con tamao acorde a la edad
gestacional. El cuello uterino est cerrado y en general cur-
sa sin dolor ni otros sntomas, salvo leves molestias abdo-
minales de tipo menstrual o lumbalgias inespecficas. Ge-
neralmente existe evidencia ecogrfica de gestacin
intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional.
Figura 7. Sangrado cervical como signo de amenaza de aborto. Figura 9. Hemanoma retrocorial.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
brionada.
se ha expulsado todo el material y puede persistir la he- Debe realizarse diagnstico diferencial con otras pato-
morragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable. logas que producen hemorragia en la primera mitad del
embarazo:
c) Aborto diferido Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesin observada debe ser adecuadamente in-
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del material
retenido. En el examen el cervix est cerrado, pueden apa- vestigada, incluyendo colposcopia, biopsia
recer discretas metrorragias y el tero suele ser de menor Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los
tamao del que correspondera por la amenorrea. El diag- valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de
nstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausen- 100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diag-
cia de actividad cardiaca en embriones con longitud cr- nstico, cuya determinacin definitiva es anatomopato-
neo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura 11). lgica.
Gestacin anembrionada: El huevo huero se diagnosti- Embarazo ectpico: en caso de que no se observe
ca ante la presencia de un saco ovular vaco de 17 mm o gestacin intrauterina ecogrficamente, la cifra de Be-
ms sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor ta-HCG sangunea y su evolucin posterior, nos permi-
o igual a 13 mm sin vescula vitelina, independientemente tir orientar el diagnstico.
de la clnica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se
considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorcin completa del embrin ms que como una gesta- TRATAMIENTO
cin en la que ste no ha existido.
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud
d) Aborto sptico
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tc-
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de nica empleada en caso de confirmarse una gestacin inte-
los anejos que se presenta tras un aborto. La infec- rrumpida.
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ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
taglandinas, siempre que la hemorragia no sea alarmante. do, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo
Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se prac- muy hemorrgico o febril.
ticar legrado uterino previa dilatacin instrumental.
La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo
Es importante no olvidar la administracin de gamma- en casos extremos conducir a un cuadro de shock, ha-
globulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh nega- ciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tan-
tivo para evitar problemas de sensibilizacin. to, resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohi-
bir la hemorragia.
Aborto diferido
La infeccin postaborto puede asociarse a complicacio-
La sobreinfeccin de los restos ovulares retenidos pue- nes como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis,
de ocasionar trastornos de la coagulacin, existiendo un CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a
periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expec- la muerte. De todos los procedimientos teraputicos el le-
tante puede suponer un periodo de espera demasiado lar- grado por aspiracin es el que conlleva menos complica-
go. En la evacuacin quirrgica puede ser aconsejable por ciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
el estado del cervix un tratamiento inicialmente mdico co- previas del tracto genital, el aborto en fases tardas y el em-
mo preparacin previa al legrado. pleo de anestsicos locales.
Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos
Aborto sptico
frecuente, es la coagulopata intravascular diseminada (CID),
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico con
de la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos, shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de solu-
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento ciones hipertnicas.
antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en: Una complicacin postquirrgica es la perforacin uteri-
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o na. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexpe-
ampicilina (2 g cada 4-6 horas) ms riencia del cirujano, los abortos tardos y la multiparidad. El
tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la sos-
Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) ms
pecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, mante-
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 niendo una actitud conservadora. La aparicin de irritacin
horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas). peritoneal por lesin visceral, hemorragia intensa o hemato-
ma extenso son indicaciones de laparotoma urgente.
En los casos menos graves puede utilizarse nicamen-
te cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el
mg cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias. 60 % de los casos secundario a un legrado uterino, dismi-
nuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y pre-
El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas muje-
cisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez
res con temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infec-
del curetaje quirrgico. No hay que olvidar que se puede
cin localizada y sin signos de shock, puede no ser nece-
provocar infertilidad en la mujer debido a este sndrome.
sario el tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho
tratamiento quirrgico, se proceder al legrado uterino Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a me-
cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre nudo desapercibidas. En la mayora de los casos es impo-
que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando sible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o inde-
se prevea que se han conseguido los niveles sricos ade- fensin de la paciente.
cuados de antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria
la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de
peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de EXMENES Y TRATAMIENTOS
tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemo- SECUNDARIOS
rragias incontrolables, aborto inducido por agentes qumi-
cos e infeccin por Clostridium perfringens. Anlisis anatomopatolgico de los
productos abortivos
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ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
de las membranas y las vellosidades coriales. En primer lu- cfico de las causas desencadenantes, nica forma de me-
gar se produce la autolisis del embrin y, posteriormente, jorar el pronstico reproductivo.
modificaciones vellositarias con infiltracin leucocitaria que,
segn el estado de diferenciacin, varan desde el grado
hidrpico de las vellosidades jvenes (5-6 s.) pasando PRONSTICO
por un estado mixto hidrpico-fibroso (7-8 s.) hasta ter-
minar en una fibrosis estromtica de las vellosidades de Estudios del endometrio durante los primeros ciclos si-
mayor edad (9-10 s.). Cabe destacar que la mayora de guientes al aborto muestran alteraciones deciduales y ano-
las interrupciones tienen lugar durante las primeras sema- malas ovulatorias, atribuibles a factores como estrs, per-
nas de desarrollo embrionario. sistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ci-
No hay unas caractersticas especficas en los produc- clo postaborto, es recomendable esperar a la correcta re-
tos del embarazo que definan tanto un agente causal co- gulacin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico.
mo una patologa asociada al feto. S es importante el es-
tudio anatomopatolgico en el aborto espontneo como Existe mayor riesgo de aborto de repeticin en pacien-
elemento diferenciador con otros procesos que cursan en tes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales
la misma etapa de gestacin, como el embarazo ectpico mltiples, casos de menarquia precoz y tabaquismo.
y la enfermedad trofoblstica. Son factores de buen pronstico en la pareja con abor-
to habitual la edad materna inferior a 30 aos, la regulari-
Examen etiolgico dad en los ciclos anteriores, la existencia de menos de
cuatro abortos previos, los antecedentes de recin nacidos
Si se trata de un primer fallo reproductivo, el examen
vivos, as como el buen resultado de la ltima gestacin.
etiolgico es innecesario, salvo en caso de una condicin
clnica especfica. En caso de aborto habitual la situacin En pacientes con prdidas reproductivas recurrentes,
cambia, siendo obligatorio el estudio profundo de la posi- el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial aten-
bles circunstancias etiolgicas. cin, ya que existen riesgos obsttricos sobreaadidos,
como la mayor frecuencia de fetos pequeos para edad
Se proceder a estudiar a todas las parejas que con-
sultan por aborto habitual, buscando el tratamiento espe- gestacional, amenaza de parto prematuro, aumento de la
mortalidad perinatal y aparicin de metrorragias. No son
frecuentes los casos de gestosis, disglucosis o malforma-
1. A toda paciente que es atendida en su segundo aborto ciones congnitas.
Solicitar estudio citogentico en los restos abortivos.
Recomendar que evite el embarazo y remitirla a con-
LECTURAS RECOMENDADAS
sulta para estudio de infertilidad.
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