are Madin deri (| SP sicoton ue stasis nop) etal CAPITULO 1 PSICOLOGIA SOCIAL DE LA SALUD LL. Comportamiento social y salud La definicién de salud més convencional y més cldsica la entiende como “ausen- cia de enfermedad”, quizés porque es més facil comprender la “enfermedad”, que se asocia a sensaciones como él malestar, el dolor, !a incomodidad, la fiebre, la he- morragia, etc., claramente perceptibles, y que tienen una implicacién directa en la capacidad funcional de la persona y de la sociedad misma. Por el contrario, el esta- do de salud pasa inadvertido. Este concepto de salud estd ligado, pues, a parime- tros biolégicos, en la medida en que el propio concepto de enfermedad lo est, al ser entendida como alteracién anatémica 0 fisiolégica, manifestada por disfuncio- nes en los pardmetros “normales”. La salud es “lo normal” frente a la “anormali- dad” de la enfermedad. El propio Diccionario de la Lengua Espafiola define la sa- lud como “el estado en el que el ser orgdnico ejerce normalmente todas sus fun- ciones”. Sin embargo, en la medida que se introduce el concepto de “normalidad”, el significado de la “ausencia de enfermedad” puede variar de un contexto socio cultural a otro, e, incluso, de una persona a otra; y lo mismo ocurre, por tanto, con el concepto de salud. Hay una intima relacién entre los conceptos de salud y enfer- medad y el de “normalidad”. Ya hemos visto que incluso desde un unto de vista puramente biolégico, la enfermedad y la salud se definen aludiendo a los “pardme- tros normales”, Pero la normalidad no se define sdlo estadfsticament :, sino que se establece también socioculturalmente. Es dificil, por tanto, trazarel limite entre lo normal y lo patoldgico. Por otro lado, personas diferentes pueden otorgar un valor diferente a la salud, en relacién a otras preocupaciones en sus vidas. Incluso la misma persona puede otorgar valores diferentes a su salud en diferentes momentos de su vida. Lo mismo se puede decir de las sociedades. Como valor social y acontecimiento vivido por una persona integrada em un grupo sociocultural, la salud ests determinada por las percepciones y metas compartidas por ese grupo, tanto en el significado que pue- dan tener los términos salud y enfermedad, como en los modos de comportarse an- te ambas. La salud y la enfermedad son, en definitiva, construcciones sociales._ 16 | Psicologia social de le salud Ciertamente, el concepto de salud ha ido cambiando desde el comienzo de siglo in- corporando no sélo el marco ‘de referencia biolégico, sino también el psicoldgico y el social. Asi, ya en 1948, en el Congreso de Constitucién de la Organizacién Mundial de la Salud, se definfa la “salud como “el estado de completo bienestar ff- sico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad”. No voy a entrar en con- sideraciones eriticas de esa definicién, que, por otro lado, ya se han hecho desde muchos puntos de vista. Sdlo vale la pena sefialar que !o que la OMS intentaba con ella era fijar un horizonte, hacer una declaracién de Principios, y no éstablecer una definicién operacional. Al mismo tiempo, por primera vez, se reconocfan explicita- mente como componentes de la salud dos reas relevantes del ser humano: la psico- logica y la social, que se sumaban a la biolégica, para posibilitar un concepto “inte- gral” de salud, que més tarde ha constituido el centro del denominado “modelo biopsicosocial”. Este concepto de salud es el que, al menos formalmente, ha inspirado la concep- cién de la sanidad actual, e informa el espfritu de la reforma sanitaria en Espafia, aunque no se refleje, de hecho, en las actuaciones concretas del sistema de cuidado de la salud que se pretende establecer a través del Sistema Nacional de Salud. Para coneretar, la salud se entiende hoy como “el nivel més alto posible de bie- nestar fisico, psicoldgico y social, y de capacidad funcional, que permitan los facto- res sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad” (Salleras, 1985). Lo relevante de este nuevo concepto de salud es la aceptacién de que en el estado de salud estén implicados factores personales, grupales, sociales y culturales que son determinantes, tanto en el origen como en el mantenimiento, evolucién y pro- néstico del proceso de enfermar (Rodriguez-Marin, Pastor y Lopez, 1988). Por lo demés, la aparicién del nuevo concepto de salud se ha visto facilitado por diversos factores: el aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad por enferme- dades cronicas frente a,les infecciosas y los hallazgos epidemiolégicos acerca del origen multicausal de estas enfermedades, que ponen de relieve la importancia de los comportamientos en su etiologia. En todas ellas es evidente la implicacién de factores comportamentales, ambientales y sociales, ademds de los puramente biolé- gicos. Asi, por ejemplo, la conducta alimentaria, el habito de fumar, de consumir al- cohol, o farmacos, la falta de ejercicio fisico, etc., son comportamientos que tienen que ver directamente con el estado de salud/enfermedad de la persona. Ello permi- te hablar de comportamientos de riesgo frente a poblaciones de riesgo, e inferir el papel de la psicologa en general, y de la psicologia social en particular, como cien- cia que estudia el comportamiento social, en el campo de ia salud. Sin embargo, y como ya he indicado, el modelo biomédico, con referencia casi exclusiva a los factores bioldgicos, sigue vigente. La prdctica del cuidado de salud se considera todavia una bio-tecnologia aplicada (Nishler et a/., 1981). El cuidado yel tratamiento se estructuran en términos de criterios técnicos; se atiende sdlo a los as- pectos fisicos, biolégicos 0 fisiolégicos, pero se descuidan, en cambio, los aspectos Psicosociales que inevitablemente concurren en cualquier problema de salud; se considera al individuo como la unidad de anilisis, y, en el contexto estrictamente in- dividual, a la enfermedad como una alteracién anatémica y/o fisioldgica, que se ma- nifiesta en disfunciones cle los parametros “normales” (Catalano, 1979).Capitulo 1: Psicologia social de tasalud 17 Esa primacta de los aspectos orgdnicos y biotécnicos se ha reflejado claramente en el campo de la politica sanitaria. Con frecuencia, parece que la meta general sea fundamentalmente asegurar la distribucién equitativa de los recursos técnicos mds modernos a todos los sectores de la poblacidn. Sin embargo, las cuestiones de edu- cacién para la salud, de prevencidn de la enfermedad, de salud ambiental, y de pro- mocién de la salud, en general, reciben menos atencién (Nishler et al., 1981). Ast pues, aunque formalmente se defienda un concepto integral de salud, en la practica la aceptacién del modelo bioldgico genera un sistema sanitario pasivo, caracteriza- do por actitudes de “espera”, en el que tinicamente se interviene a nivel curativo, una vez la salud ya est mas o menos deteriorada, dejando a ug lado los contextos ambientales y los comportamentales (Costa y Lépez, 1986). Pero, ciertamente, los sistemas sanitarios han fracasado al actuar desde una concepcién restrictiva y fuera del contexto social de la enfermedad. Asf, ademds de- la constatacion del pagel del comportamiento en la etiologfa y desarrollo de las en- fermedades de morbilidad y mortalidad més altas actualmente (cancer, SIDA, car- diovasculares), existen aspectos como el acceso diferencial a los servicios sanitarios en funcién de la posicién social (Leén, Barriga, Rodriguez-Marin y Gomez, 1990), la prestacién de los servicios de salud, cl descenso de la calidad asistencial y et in- cremento de los costos, que pasan por una reorganizacién de los recursos dispuni- bles, por un cambio del modo de prestar los servicios y por una educacién del usua- rio (Rodriguez-Marin, 1991). Como sefiala Jess de Miguel, “mas recursos no significan un acceso mejor a esos recursos sanitarios, y, a su vez, el acceso no supo- ne una utilizacién racional de los recursos” (De Miguel, 1983; pp. 21). Por otra par- te, existen intereses econdémicos en torno a la enfermedad (que no a la salud), deri- vados y al mismo tiempo potenciadores de la situacién sanitaria expuesta. Esos intereses se concretan en lo que algunos autores sefialan como la “gran industria de la enfermedad” (empresas farmacéutica y de alta tecnologia médica) (San Martia y Pastor, 1984; Costa y Lépez, 1986). El sistema de asistencia sanitaria, aunque pro- clama tedricamente la importancia de las dimensiones psicolégica y social en 1a sa- lud, se organiza operativamente sobre la base de un concepto puramente biolégico de la enfermedad y su consideracién biomédica, apoydndose sobre todo en la espe- cializacién técnica y en la asistencia hospitalaria. Naturalmente, esa persistencia del concepto cldsico de salud como ausencia de enfermedad, en funcién de pardmetros bioldgicos, tiene su explicacién y sus razones. No voy a entrar en ello. Creo que io importante es subrayar que, atin aceptando tal estado de cosas, no cabe volver atrds en la consideracién de la salud en el marco de un paradigma holista o integral, cuyos aspectos mds significativos pueden ser: 1) La salud noes sélo la ausencia de enfermedad, sino que hia de ser entendida de una forma més positiva, como un proceso por el cual el hombre desar" lla al maximo sus capacidades actuales y potenciales, tendiendo a [a pleni- tud de su autorrealizacién como entidad personal y como entidad social (San Martin, 1985). 2) El concepto de salud es un concepto dindmico y cambiante, cuyo contenido varfa en funcién de las condiciones histéricas, culturales y sociales de Ia co- munidad que lo fofmula y/o que lo acepta (De Miguel, 1985).18 —Pricologia social de ta sa 3) La salud es un derecho de la persona como tal y como miembro de la comu- nidad, pero ademids, es una responsabilidad personal que debe ser fomenta- da y promocionada por la sociedad y sus instituciones (Font, 1976). En con. Secuencia, hay que promover iguaimente en el individuo la auto-respon- sabilidad para defender, mantener y mejorar su salud, fomentando la mayor autonomia posible respecto del sistema sanitario (Barriga, 1988). La promocién de la salud es una tarea interdisciplinar que exige la coordi- nacién de las aportaciones cientifico-técnicas de distintos tipos de profesio- nales. La salud es un problema social y un problema politico, cuyo planteamiento y solucién pasa, necesariamente, por la participacién activa y solidaria de la comunidad (Font, 1976). 4 5 ‘Todo lo expuesto implica directamente a la psicologia social en las cuestiones de salud. La importancia de las variables comportamentales y psicosociales fundamenta {a exigencia de que los psicélogos sociales estudien estos temas que son relevantes en cl desarrollo de las técnicas de prevencién de la enfermedad y de promocién de la salud. El papel de los factores psicosociales en la salud no se reduce a su implica- cién en la etiologia de las enfermedades fisicas, sino que se extiende a su tratamien. to, rehabilitacién, y consecuencias sintomaticas (siendo muchas veces los responsa- bles de la mejoria 0 empcoramiento de una situacién aguda o crénica), a la preven- cién de la enfermedad y a la promocién de conductas saludables (Rodriguez Marin, 1991). ¢ Tanto la relevancia de los factores psizosociales’en la salud, como el papel de la Psicologia social en su andlisis, pueden ser facilmente visibles si analizamos los ob- setivos formulados por la OMS en su programa Salud para Todos en el afio 2000, que reflejan el concepto de salud comentado y constituyen metas especificas, mun: dialmente aceptadas y recogidas en las politicas sanitarias de los diferentes paises. En Espafa, la Ley General de Sanidad (LGS) ha supuesto un intento de refor- ma sanitaria basado en cinco principios, de acuerdo con las directrices de la OMS. salud para todos, la salud como concepto integral, la participacion comunitaria, la educacién sanitaria y los derechos de los usuarios. Segtin Mansilla (1984), el con- cepto de salud integral incluye aspectos curativos, de promocién de la salud, pre- vencién de la enfermedad y rehabilitacién social, y todos ellos estén recogidos en la LGS. Si se acepta que los medios y actuaciones del sistema sanitario deben orien- \arse prioritariamente a la promocién de la salud, a la educacién sanitaria, a la pre- venci6n de la enfermedad, y a la rehabilitacién funcional y reinsercién social del Paciente, ademds de garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud (arts. 3, 6 y 18), es facil inferir la relevancia de la Psicologia, como ciencia det comportamiento,, para conseguir un correcto desarrollo de la ley (Rodriguez Marin, 1988), En 197, la conferencia de Alma-Ata (resolucién 30.43) determinaba la necesi- dad de que todos.los.ciudadanos del mundo tuvieran en el afio 2000 “un estado de bienestar que les permitiera vivir una vida social y econémica productiva”, lo que dio lugar a la formulacién.de una politica sanitaria comin para la regién europea| en 1980 y ala Hopson por los pafses miembros de los objetivos de “Salud Para Todos” en la Asamblea Regional de 1984 (EUR/RC 34/7). La nueva concepcién de salud, reflejada én esos objetivos, muestra el cambio en la filosofia de la OMS que preconiza una nueva practica del cuidado de salud, con énfasis en la prevencién y promocién, y en la atencién a factores que van més alld de lo puramente bioldgico. Algunas de las categorias en las que se incluyen los diferentes objetivos, muestran claramente ese énfasis. Por ejemplo, los primeros objetivos, incluides en las catego- rias de “Igualdad ante la salud” y de “Afiadir vida a los aiios”, reflejan directamente el concepto integral de salud, por cuanto exigen la mejora de condiciones no sélo fi- sicas, sino también sociales y econdmicas. Y esa mejora pasa por asegurar a todos los ciudadanos las condiciones fundamentales para la salud, reducir los riesgos aso- ciados al estilo de vida, mejorar los aspectos sanitarios de las condiciones de vida y de trabajo, y proporcionar acceso a toda la poblacién a la Atencidn Primaria (Can- cillo, 1993). De igual modo, la importancia de los factores socio-comportaméntales es evidente en los abjetivos incluidos en la categoria “Aftadir salud a la vida” que pretenden, entre otras cosas, disminuir la mortalidad por aquellas causas 0 enfer- medades més frecuentes: cancer, enfermedades del aparato circulatorio y acciden- tes, mediante la creacién de programas que consideren dichas causas 0 los factores que modifican esas enfermedades (programas de estilo de vida, de control cle facto- res cancerigenos, de deteccidn precoz, etc.). Por su parte, la categorfa “Estilos cle vi- da que llevan a la salud” incluye objetivos claramente comportamentales a! propo- ner la adopcién de comportamientos saludables por parte de la pobdlacién, como medio para conservar y mejorar su salud. Por ejemplo, algunas de las metas propo- nen el aumento o instauracién de comportamientos relacionados con la dieta y/o actividad fisica; otras proponen la disminucién de comportamientos perjudiciales como el consumo de alcohol, tabaco, drogas, farmacos, etc, Los enunciados de tales objetivos aluden directamente a factores como el “afrontamiento del estrés”, la “conducciéa agresiva”, la “violencia injustificada”, y las “motivaciones para adqui- rir y mantener la salud”, Esta categoria incluye igualmente objetivos de puesta en marcha de programas educativos y de utilizacién de las redes naturales de apoyo social, para conseguir la instauracién de comportamientos saludables. En suma, el andlisis de los objetivos del programa “Salud para Todos”, indica la atencién que hoy se otorga a los factores socio-comportamentales ea el concepto de salud/enfermedad. Capitulo I: Psicologia social de la salt 1.2, La psicologia de la salud Laaceptacién del concepto integral de salud, con la inclusién de tres marcos de referencia: el biolégico, el psicolégico y el social, llevaba consigo la exigencia de la aplicacién integrada de los conocimientos derivados de cada una de las partes com Ponentes del modelo, para resolver problemas de salud, para mantenerla o para Promocionarla, Era necesaria, pues, !a apelacién a las ciencias del comportamiento. Asi, la relevancia de las variables comportamentales y psicosociales en impor- tantes problemas de salud, cada dia mas evidente, y la aparicién de un nuevo con- cepto de salud en el que se integran tales variables para dar cuenta de sus muluas interacciones, establecieron el escenario para que los psicdlogos estudiaran estas20 in dela salud | i cuestiones y les proporcionaron también un papel en el desarrollo de las técnicas para la preventi6n de la enfermedad y la promocién de Ia salud (Krantz, Grunberg y Baum, 1985). Esta idea de salud integral se ha visto reflejada en un nlimero cre- ciente de conexiones entre Ia medicina y las ciencias del comportamiento. De hecho, uno de los primeros acercamientos al tema de la salud-enfermedad desde esa perspectiva lo constituyé la “Medicina Comportamental”, Su conceptuali- zaciéa definitiva nacié en la Conferencia de Yale sobre Medicina Comportamental, en 1977, y en la reunién del Grupo de Investigacién en Medicina Comportamental (Academia Nacional de la Ciencia de EEUU), en abril de 1978, donde se definis como: “el campo interdisciplinar referido al desarrollo e integracién de los conoci- mientos y técnicas de las ciencias biomédicas y de la conducta relevantes para la sa- lud y la enfermedad, y a la aplicacién de esos conocimientos y técnicas a la preven- cin, diagnéstico, tratamieato y rehabilitacién.” (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250). El término de “mediciaa comportamental” se entendia, pues, como un amplio campo interdisciplinar de investigacién, educacién y prdctica, referido a la salud/en- fermedad fisicas, que amalgama elementos provenientes de las ciencias del compor- tamiento, tales como la psicologfa, la sociologéa, o la antropologia, y de la educa- cidn sanitaria, pero también de la epidemiologia, fisiologia, farmacologia, nutricidn, neuroanatomfa, endocrinologfa, inmunologia, odontologia, medicina interna, enfer. meria, trabajo social y salud publica, entre otras, para colaborar en el cuidado de la salud y en el tratamiento y prevencidn de la enfermedad (Taylor, 1986). En ese marco, la Psicologia de la Salud aparece como un area mas especifica que subraya el papel primario de la psicologia como ciencia y como profesion en el campo de la medicina comportamental, y se define como: “ei conjunto de contribu- ciones cientificas, educativas y profesionales que las diferentes disciplinas psicoloxi- eas hacen a la promocién y mantenimiento de Ia salud, a la prevencién y tratamien- to de Ia enfermedad, a la identificacién de los correlatos etioldgicos y diagndsticos de la salud, 1a enfermedad y las disfunciones relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formacién de una politica sanitaria” (Matarazzo, 1980, 815). Aunque, como puede verse, ambas definiciones, la de Psicologta de la Salud y 'a de Medicina Comportamental, contienen un conjunto de términos comunes (pre- vencién, diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién), lo que caracteriza a la psicolo- sia de la salud es su atencién preferente hacia la prevencién de la enfermedad y la promocién de la salud a través del cambio de conducta en direcciones de mejora de la salud. Ademds, mientras que la “medicina comportamental” es considerada co- mo un campo interdisciplinar que rene los conocimientos comportamentales y biomédicos relevantes para la salud y la enfermedad (Schwartz & Weiss, 1978: Miller 1983), la “psicologia de la salud” se refiere al papel de la psicologia en este dominio (Krantz, Grunberg & Baum, 1985; Rodriguez-Marin, 1988), Por su parte, Stone (1979) considera la Psicologia de la Salud como cualquier aplicacisn cientifica 0 protesional de conceptos o métodos psicolégicos, a todos los problemas propios de! campo de la salud, no sdlo en relacion al sistema de cuidado de salud, sino también al sistema de salud publica, educacién para la salud, planifi- cacién de salud, financiacién, legislacion, etc. (Stone, 1979; 1988). De igual modo, Para Johnston (1990), la Psicologia de la Salud es la aplicacién de la Psicologia al estudio de los procesos comportamentales implicados en la salud, enfermedad y ala es en a ceCapitulo I: Psicologia social de la salud 21 cuidado de salud. Asi mismo, Holtzman (1988), en el documento Psychology and Health elaborado en 1986 para la OMS, afirma que la Psicologta de la Salud “se nu- te de los conocimientos, métodos de investigacién y técnicas de evaluacién e inter. vencidn de la psicologia cientifiea y, potenciando y apoyandose en los recursos co. munitarios, los aplica ala prevenci6n y al tratamiento de la enfermedad, asf como a la promecién y al mantenimiento de la salud”. As! pues, los psiedlogos de la salud contribuyen con su trabajo al campo de la medicina comportamental, como lo pueden hacer médicos, personal de enfermerfa, trabajadores sociales, y los miembros de todas aquellas otras disciplinas que han clegido practicar, ensefiar, investigar o desarrollar aspectos, relativos a la integra. cidn de las ciencias biomédicas y comportamentales relevantes para la salud y la en. fermedad (Belar et al., 1987). Por otro lado, y respecto a otros campos aplicados de la Psicologia que tiénen que ver con la salud, es su especial referencia al campo de la salud fisica lo que le Proporciona otra de las caracteristicas diferenciales a la Psicologia de la Salud. En suma, la Psicologia de la Salud define un campo de aplicacién de la Psicologia al marco de la salud, se nutre de una amplia gama de teoriasy métodos de muchas disciplinas psicolgicas basicas, y delimita un rea de practica profesional. Lo que ha: Ge a los psicdlogos de la salud diferentes de otros psicdlogos es su compromiso pri- mordial con los problemas del campo de la salud, y su conocimiento de las personas, contextes, y problemas del sistema sanitario (Adler et al, 1979). Cualquier actividad de la psicologia relativa a cualquier aspecto de a salud y/o la enfermedad fisicas, el sistema sanitario, o la formaci6n de politicas sanitarias se considera dentro del cam. Po de la psicologfa de la salud, y es importante subrayar que las actividades de las d versas dreas de Ia psicologia, tales como evolutiva, fisiolégica, cognitiva, industrial, organizacional, social, de la personalidad, etc., deben ser tomadas en cuenta cuando Se define la psicologfa de la salud. La psicologfa de la salud debe ser capaz de inte- srar datos de las diferentes disciplinas psicolégicas cuando se plantean tocias estas cuestiones (Rodrfguez-Marin, 1991). Concebida y denominada como tal, la Psicologfa de la Salud surge en EEUU en la década de los 70, y experimenta un rapido crecimiento en la medida en que los diferentes programas de investigacién basica, han ido demostrando la conexidn en- tre procesos psicosociales y comportamentales y cambios fisioldgicos, y han aumen. fado nuestra comprensién de los procesos psicofisiolégicos en general. Como resul. tado de esos esfuerzos cientificos, se ha podido establecer una base sdlida que Permite evaluar ¢ intentar cambiar procesos psicosociales y comportamentales cen- trados en la salud (Johnston, 1990). Desde su aparicién en Estados Unidos, en los tiltimos aitos de la década de los se- tenta, la Psicologia de ta Salud répidamente se constituyd como un drea genérica de Ia Psicologia aplicada, estableciendo su propia divisién (la Divisién 38) dentro de la APA (American Psycologieal Association) en 1980, su propia revista, Health Psychology, [ayo Primer ntimero aparecié en el inviero de 1982, y un conjunto de directrices para la formacién de especialistas (Stone, 1983). En Europa, por su parte, se han ido const fuyendo secciones de Psicologia de Ia Salud en casi todas las Sociedades de Psicologia, Gientifieas y/o profesionales, como en la Sociedad Britdnica de Psicologia, o ea la Sociedad Holandesa de Psicologia, en la Sociedad Danesa de Psicologia, ete. o grupos22 Psicologia social de ‘a salud i | de trabajo, como el de la European Federation of Professional Psychologist Associa- tion (EFPPA), y el de nuestro Colegio de Psicélogos (Rodriguez-Marin, 1991). Ademés, este campo de trabajo ha reunida investigadores y practicantes de una amplia variedad de subespecialidades psicolégicas cuya caracteristica distintiva es su consideracién del sistema sanitario como “entorno de trabajo”, en términos de Newell y Simon (1963). La Psicologia de la Salud no sdlo dirige su atencién al indi- viduo cuya salud est4 en cuestién, sino al “conjunto complejo de instituciones y fuerzas dentro de las cuales se persigue 1a salud” (Stone, 1983, 2). La definicién de Matarazzo (aceptada por las asociaciones de psicologia de la salud, americana y europea), implica una serie de cuestiones que resumen la postu- ravactual respecto al concepto de Psicologia de la Salud, y que la mayorfa de los au- tores suelen recoger en sus diferentes conceptualizaciones (Johnston, 1990): 1) La Psicologia de la Salud es una rama de la Psicologta, mientras que la Me- dicina Comportamental es el campo interdisciplinar donde los psicdlogos de la salud juegan un papel determinado junto con otros profesionales (Leén, Fernandez, Martinez y Barriga, 1987; Stone, 1979, 1990, 1991; Rodriguez Marfn, 1988, 1991). La Psicologia de la Salud es un campo de aplicacién de la Psicologfa. Todas las disciplinas psicolégicas pueden aplicarse en el campo de la salud y ninguna de ellas puede ni debe erigirse como tinica y fundamental en cuanto a st inter- vencién en los temas de salud. Todas pueden ofrecer conocimientos tedricos y apoyo metodolégico para encontrar soluciones a problemas especificos de sa- lud (Stone, 1979). En el campo de actuacién conformado por la psicologia de la salud se integran conceptualizaciones y datos provenientes de las diversas 4reas de la psicologfa: fisioldgica, aprendizaje, personalidad, cognitiva, social, etc. (Fernandez Ballesteros y Carrobles, 1988; Rodriguez Marin, 1988, 1991). 3) La Psicologfa de.la Salud estudia la conducta de las personas tanto sanas co- mo enfermas. Esto implica una aproximacién “positiva” a la salud, y clara- mente incluye su promocién asi como la prevencién de la enfermedad y su tratamiento (Rodriguez Marin, 1991a). El concepto de salud integral, sobre el modelo biopsicosocial, ofrece la estructura tedrica bésica al asumir que los factores que considera estdn presentes en todas las fases de la salud, del cuidado de salud y de la enfermedad. La Psicologia de la Salud estudia también las conduictas de todas aquellas personas y organizaciones implicadas en el cuidado de Ja salud o que pue- den influir en la misma (médicos, enfermos, politicos, etc.). 5) La Psicologfa de la Salud se centra en la salud/enfermedad fisica mas que en la mental. 2 4) Finalmente, para acabar de perfilar el concepto de Psicologia de a Salud, es interesante cotejarla con otras aplicaciones de la Psicologia en el campo de la salud, que han sido de aparicién previa y que persisten en paralelo. En primer lugar, la Psicologia Clinica, ha tratado y trata con la salud, aunque al ocuparse de lo psicopatoldgico lo hace dentro de un marco més restringido como es el de la enfermedad mental, centrandose en la curacién y en la intervencidn indivi- dual (Pérez, 1991; Rodriguez Maria, 1991; Santacreu, 1991). Sin embargo, una par-dela salud la 1: Psicologia soe te de la Psicologia Clinica se ha orientado hacia e! trabajo con los problemas cogn tivos y emocionales de las personas fisicamente enfermas contribuyendo a la Psico- logia de la Salud sobre todo con aportaciones técnicas, centréndose en la aplicacién dei método clinico al tratamiento de los problemas de salud. En segundo lugar, la preocupacién por el papel que juegan los factores psicold- gicos en Ia etiologia de la enfermedad fisica, es antigua, y constituye el objeto de la “Medicina Psicosomatica”. El término Medicina Psicosomdtica fue acufiado en 1918 ara referirse al papel de los conflictos internos como causa de enfermedad fisica (Wittkower, 1974), Durante los afios 20, en Alemania, se realizaron muchos trabajos aplicando las teorias psicoanaliticas a la comprensién de ciertas enfermedades fisi- cas, a las que se denominaba “enfermedades psicosomdticas”. Se entendia que la enfermedad sin causa orgdnica conocida, era el resultado de los conflictos internos no resueltos del sujeto. Esta perspectiva se expandié después por Europa y Estados Unidos. El incremento del rigor metodolégico mostré que las relaciones eran mds amplias y de tinte menos simbélico (Stone, 1991). Actualmente, aunque el término persiste, su significado ha evolucionado. La Medicina Psicosomatica sigue centran- do su interés en aquellas enfermedades sin causa fisica conocida, pero asume que Jas causas psicoldgicas no son conflictos inconscientes, sino factores valorables co- mo estrés, caracteristicas de personalidad, falta de habilidades coniportaniciitales, etc. que pueden ejercer una influencia nociva en determinados sistemas orginicos. As( pues, la Medicina Psicosomética actual puede quedar incluida perfectamente on Ja Psicologia de la Salud, como marco mds amplio de aplicacién. En tercer lugar, otro concepto relacionado con la Psicologia de la Salud es cl de Psicologia Médica, que presenta usos diferentes. En Gran Bretafa ha sido sindni- mo de Psiquiatria. Sin embargo, en gran parte de Europa y Latinoamérica, se ha re- ferido a los aspectos psicolégicos de las interacciones curativas que se establecen entre los médicos y sus enfermos. Por otro lado, la mayor parte de lo publicado en las tiltimas décadas se refiere a aspectos de la ensefianza a estudiantes de medicina + ya profesionales de la salud, subrayando la perspectiva humanista y holista de los problemas de las personas enfermas (Lobo, 1986). Estos aspectos de Ia aplicacién en salud han sido asumidos actualmente por la Psicologia de la Salud. En suma, la Psicologia de la Salud constituye un area de aghsaisn gfa al marco de la salud, que estudia los factores emocionales, cogniti portamentales asociados a la salud y enfermedad fisicas de los individuos, integran- do las aportaciones de las diferentes disciplinas psicologicady colabora en cl diseiio y aplicacién de programas de intervencién individuales, grupates y comunitarios, p2- tala promocién de la salud, a prevencién, tratamiento y rehabliitacién de la enfer- medad y para conseguir una buena calidad de vida del enfermo. \y 0 1.3. La psicologia social de Ia salud Si la Psicologia de la Salud es la aplicacién de la Psicologfa cientifica a los pro- blemas de la salud, la Psicologia Social de la Salud es constituida por la aplicaciéa especifica de los conocimientos y técnicas de 1a Psicologia Social a la comprensién de tales problemas, y al disefio y puesta en practica de programas de intervencién lyn aapee bn lasitey bees te: Sanensree en SS ~ hey amprnivl, pitetSjors — Solud Oer (oils 7K eupermedioat Lf hake LL reurpratew de to solu24 Psicologia social dela salud nese marco. La esencia de la aportacién Psicosocial es el anilisis de todas las posi- bles interacciones implicadas en el proceso de enfermedad (Morales, 1985). Efectivamente, la Psicologia Social estudia la conducta humana en interaccién con el medio ambiente social (bien el formado Por otras personas, bien fisico, cultu- ral, etc.) Asi, al aplicar la Psicologia Social al campo de la salud, nos interesard el SStudio de ta conducta de salud/enfermedad en interaccién con otras personas o, igualmente, con productos de la conducta humana, técnicas diagndsticas y de inter- vencidn estresantes, organizaciones de cuidado de salud, etc. Todas las actividades salud, y se desarrollan en dicha interaccién, La conducta con la salud y in enfermedad se aprende y/o se realiza en un contexto social, por lo que “un abor, daje psicoldgico ite individual probablemente sdlo una i- Martinez y Valedrcel, 1990). Por otro lado, el contexto sociocultural determina las actitudes y comporta- mientos del individuo en relacién a la salud y a la enfermedad, al dar contenido a '0s propios conceptos de salud y de enfermedad, Es el contexto sociocultural el que disedia el papel social de enfermo, y ¢l que, incluso, determina muchas veces la apa- ricién de “problemas” nuevos como la hiperactividad, la creciente medicalizacién incluso, epidemias “funcionales”, como la de dolor crénico ocurrida en Australia en la década de los 80, etc. Asimismo, es el contexto social el \iue asigna un contenido “estigmatizante” a determinadas enfermedades, como pu dicron ser en su momento la lepra, el cancer y ahora lo es el SIDA; y el que puede establecer la “bondad” de determinadas causas para otras tantas enfermedades. ASi, parece que, actualmente, en medios urbanos, el estrés, “los nervios”, la ten- sidn, etc., son los causantes de muchos problemas de salud y, ademas “no esta mal visto”. Por el contrario, en medios rurales no es improbable que aparezcan explica- clones como “castigo de Dios” ante una determinada enfermedad. Asi pués, la influencia del contexto social, y m4s concretamente de los grupos Sociales, se puede determinar, entre otras, en las siguientes dreas (Huici, 1985): 1) Las teorias, definiciones o interpretaciones de la enfermedad (que pueden influir en la mejor o peor utilizacién de los servicios retrasando el acudiy a clos o potenciando su uso indiscriminado, afectando al cumplimiento de lac Prescripciones, al uso de medicinas alternativas o de procedimientos Popu- lares, a la automedicacién, Peor actitud hacia los servicios de salud, etc.), Asi, por ejemplo, la familia como “unidad basica de comportamientos de enfermedad y salud”, interviene en la interpretacién de los sintomas del en- fermo, en el consejo y Prescripcién de determinados -tratamientos, apoya o 0 Ia automedicacin as{ como la decisién de buscar ayuda profesional yel cumplimiento de un tratamiento, influye en el seguimiento de précticas pre- ventivas y, la mayoria de las veces, es parte fundamental del propio trata- miento (Huici, 1985). rate ANieieisscsdas ts tated ©Capitulo 1: Psicologia social de la salud 25 2) La expresi6n de sintomas. Por ejemplo, las manifestaciones de dolor estén | claramente influidas por las pautas de conducta aprobadas por el grupo so- | cial, en el sentido de permitir 0 no la expresiéa de las mismas e influyendo en Ia tolerancia o resistencia al dolor Y otros sintomas, 3) Las conductas orientadas ala salud. 4) Las relaciones entre profesional de la salud y enfermo, en las que se cum- Plen las demandas de rol de cada uno de los participantes, establecidas por 30 Psicologia social de la salud toridad (Milgram, 1974; Stone, 1979) y los modelos de las bases de poder social (Ravén, 1988) han ayudado también a la comprensién del incumplimiento de las Preseripciones y regimenes terapéuticos por parte de los enfermos (Harrison, Caplan, French, y Wellons, 1982). La investigacién en el campo del cumplimiento de prescripciones reveld, en su dia, una alta tasa de incumplimiento (DiMatteo, 1979). Los intentos de aclarar las causas de este fenémeno (con el objetivo de evitar las consecuencias potencialmen- te perjudiciales) no se ven facilitadas en principio por el etiquetado del problema: “incumplimiento”. Este término refleja que el problema estd en un fallo por parte del paciente. La Psicologfa Social, sin embargo, ha subrayado la importancia y la complejidad de las relaciones entre el médico y su enfermo, demostrando que el “cumplimiento” se incrementa drdsticamente cuando aumenta la satisfacciér del paciente con un trato amigable y cdlido con su médico, con consultas o sesiones in- formativas, y cuando se le da feedbank (Stone, 1979; Spacapan, 1987a). Por otro lado, y desde 1a teoria de la comunicacién, la Psicologia Social ha co- laborado en el disefio y puesta en practica de programas para la mejora de la rela- cién profesional-enfermo, en términos de aumento de satisfaccién y eficacia. Por ejemplo, se sabe que cuanto mds especifico sea el mensaje, cuanto mejor se con- creten las instrucciones respecto a cémo, cudndo y donde actuar, mayor es la pro- babilidad de que resulte eficaz, y de que se mantenga a largo plazo (Leventhal, 1970; Taylor, 1986). En el Ambito del cambio del comportamiento, se ha demostra- do que saber cémo cambiar parece ser incluso mas importante que saber qué cam- biar, fundamentalmente porque los planes especificos de accién también estimulan sentimientos de competencia y auto-eficacia (Leventhal y Hirschman, 1982; Maes, 1991). 1.45. Mejora del sistema de cuidado de salud y polttica sanitaria Uno de los campos de actuacién més recientes de la Psicologia de la Salud es su Participacién en la mejora de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario. Los objeti- vos referidos a obtener una mayor calidad de vida se concretan aqui en conseguir la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Para mejorar la calidad asistencial, la Psicologfa Social aporta su arsenal metodoldgico y conceptual para el andlisis y mo- dificacién de las actitudes de la poblacién y de los profesionales sanitarios, respecto a los servicios de salud. En segundo lugar, ofrece el estudio de cémo los mecanismos de influencia social, junto con el sistema socio-cultural, inciden en los estilos de vida y en el uso de los servicios sanitarios. Estos andlisis pueden permitir disefios de pro- gramas encaminados a generar actitudes favorables hacia el uso racional de los ser- vicios sanitarios (Barriga et al., 1990). La calidad asistencial hace referencia también, a la mejora de las relaciones inter- personales de los usuarios con los profesionales de la salud, al aumento de la compe- tencia social de dichos profesionales, as{ como de su satisfaccién profesional (Rodri- guez Marin, Mira, Aranaz y Vitaller, 1992). La Psicologia Social aporta, en este caso, las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y programas de manejo del es- trés para el personal de salud (Le6n y cols., 1987; Barriga et al., 1990), técnicas de co-Capitulo 1: Psicologia social de la satud — 31 ordinacién y funcionamiento del equipo sanitario y técnicas de organizacién y apro- vechamiento de recursos (Leén y cols., 1987; Barriga et al., 1990; Rodriguez Marin, 1991). Facilitar la comunicacién de los profesionales con los enfermos y familiares, permite conseguir la implicaci6n en su tratamiento y cuidado. Ademds, ofrece posi- bilidades de controlar las dificultades que puedan surgir en la aplicacién del progra- ma terapéutico y mejorar su evaluacién. Por su parte, la mejora de la coordinacién entre los miembros del equipo de salud optimiza su funcionamiento. Por ello, se pue- de considerar a la Psicologia Social como ciencia rélevante para conseguir el aumen- to de la calidad de! sistema de salud (Rodriguez Marin, 1991). Por otro lado, la politica sanitaria pretende la gestién y aprovechamiento de re- cursos humanos ¢ institucionales en el sistema de prestacién de servicios de cuida- do de la salud. Por ello, la mejora del sistema de cuidado de salud, es uno de los elementos a considerar dentro de la formulacién ‘de politicas en materia de salud. Sin embargo, su campo de actuacién es mucho mds amplio e incluye objetivos de marketing y organizacién sanitaria, asi como la formulacin de directrices generales para cada dmbito de interveacién en salud. La Psicologia Social participa en el es- tudio de necesidades de la poblacién, con el fin de establecer prioridades y de inte- grarlas con las politicas de salud. Asimismo colabora en la implantacién de los pro- gramas propuestos, y en su difusién a través de los medios de comunicacién social. Finalmente, otro de sus focos de interés, lo constituye el estudio de! impacto de las nuevas tecnologias tanto en el nivel de salud como en su cuidado.