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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: TRAUMA I

32: 237-250, jul./set. 1999 Captulo I

NDICES DE TRAUMA

TRAUMA SEVERITY INDICES

Gerson Alves Pereira Jnior1; Sandro Scarpelini1; Anbal Basile-Filho2 & Jos Ivan de Andrade3

1
Mdicos Assistentes da Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas; 2Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva; 3Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia. Faculda-
de de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP) da Universidade de So Paulo (USP).
CORRESPONDNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior Rua Iguape, 747 apto 12 - C Jardim Paulista CEP 14090-000Ribeiro Preto - SP
(e-mail: gersonapj@netsite.com.br)

PEREIRA Jr. GA; SCARPELINI S; BASILE-FILHO A & ANDRADE JI. ndices de trauma. Medicina, Ribeiro
Preto, 32: 237-250, jul./set. 1999.

RESUMO: A caracterizao e documentao dos vrios graus de leses traumticas so os


requisitos bsicos para a avaliao do sistema de atendimento ao trauma e para o desenvolvi-
mento de iniciativas para o seu controle. Os ndices de trauma so valores matemticos ou
estatsticos, quantificados por escores numricos, que variam de acordo com a intensidade e os
tipos de leses decorrentes do traumatismo, medidos atravs de parmetros anatmicos e
fisiolgicos. Tais ndices representam uma importante e essencial ferramenta para estudos
clnicos em trauma. Este artigo descreve vrios dos ndices de trauma mais comumente utiliza-
dos e suas aplicaes.

UNITERMOS: ndices de Gravidade do Trauma. Escala de Gravidade do Ferimento. Escala


Resumida de Ferimentos. Escala de Coma de Glasgow. Mortalidade.

1. INTRODUO de planejamento do atendimento (estratificao dos


hospitais para o atendimento de pacientes cuja gravi-
A qualidade do atendimento ao traumatizado dade do quadro esteja dentro da sua capacidade, em
depende da ao de todos os profissionais envolvidos termos de recursos humanos e de diagnstico e trata-
nesta misso, comeando pelo adequado atendimento mento) sendo cada etapa fundamental, influenciando
na cena do acidente, transporte rpido e seguro (por na morte ou sobrevida do paciente.
via terrestre ou area) com comunicao prvia ao Os traumas podem variar desde escoriaes
servio que ir receb-lo, continuando por uma com- superficiais, sem nenhum risco de vida, at grandes
petente avaliao, ressuscitao volmica, acurado contuses ou ferimentos graves que causam a morte
diagnstico, adequado tratamento intra-hospitalar, e instantnea da vtima. Assim, o conhecimento do n-
finalizando por uma reabilitao que o integre nova- vel de gravidade de um paciente traumatizado fator
mente sociedade, mantendo ao mximo a sua capa- decisivo para orientar no apenas a conduta e o nvel
cidade de trabalho, ou, ao menos, permitindo-lhe con- de complexidade hospitalar exigido, como tambm
dies de uma sobrevida digna. para aferir a qualidade do atendimento prestado.
A qualidade do atendimento depende, tambm, Os ndices de trauma so sistemas de pontua-
de medidas administrativas (desde recursos humanos, o criados para avaliar as alteraes fisiolgicas, a
habilitados em educao continuada, at recursos di- gravidade das leses anatmicas e a probabilidade de
agnsticos e teraputicos modernos e disponveis) e sobrevida dos pacientes politraumatizados(1).

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A adequada definio da gravidade do quadro ralmente, correspondem a uma probabilidade de


clnico do paciente permite a comparao de diversas sobrevida, de acordo com os ndices de trauma,
modalidades teraputicas entre leses de gravidade menor que 25%);
equivalentes, comparao de resultados dentro de um potencialmente salvveis (leso anatmica ou com-
mesmo servio ou entre servios diferentes, o que, binao de leses consideradas muito graves, mas
em ltima anlise, avalia a qualidade do atendimento com sobrevivncia possvel dentro de condies ti-
prestado, podendo identificar e alterar condutas cujos mas de atendimento; geralmente, a probabilidade
resultados no sejam comparveis aos resultados in- de sobrevida encontra-se entre 25 e 50%);
ternacionalmente aceitos. A anlise dos ndices de francamente evitveis (leso anatmica ou combi-
trauma permite, ainda, a apreciao de vrios outros nao de leses consideradas de sobrevida poss-
objetivos (Tabela I). vel, com probabilidade de sobrevida maior que 50%).
Nos EUA, foi delineado o Major Trauma
Tabela I - ndices de trauma: objetivos Outcome Study (MTOS)(3), que um levantamento
descritivo e retrospectivo dos ndices de trauma e do
Quantificao de alteraes fisiolgicas
resultado em termos de sobrevida, coordenado pelo
Quantificao das leses anatmicas
Clculo da probabilidade de sobrevida
Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgi-
Triagem de pacientes politraumatizados para es entre os anos de 1982 e 1987, compreendendo
centros de trauma dados de 80.544 pacientes politraumatizados e de 139
Pesquisa clnica hospitais, consistindo a base para comparao de re-
Avaliao de resultados institucionais sultados(3).
Controle de qualidade Na Unidade de Emergncia, a Disciplina de
Epidemiologia
Cirurgia do Trauma tem se preocupado com a utiliza-
Campanha de preveno de violncia
Pagamento de despesas mdico-hospitalares
o dos ndices de gravidade, para avaliar a qualida-
de do servio prestado e a comparao dos resulta-
dos com os dos maiores centros do pas e do exterior.
No politraumatizado, a adequada definio da Para tanto, h cinco anos emprega a avaliao do
gravidade infere na probabilidade de sobrevida para o Revisited Trauma Score (RTS).
paciente, o que compromete o mdico responsvel pelo Para complementar a avaliao da gravidade
atendimento por um resultado at certo ponto previs- dos pacientes politraumatizados, iniciou-se, a partir de
vel, baseado no escore de gravidade. Isto importan- 1996, a utilizao de outro ndice, o Injury Severity
te, pois evita um pensamento comum do mdico que Score (ISS), que, em associao ao RTS, forma a clas-
atende traumatizados, que no se sentir pressionado sificao denominada TRISS, a qual permite estabe-
por resultados, j que considera lucro conseguir fa- lecer a probabilidade de sobrevida do paciente, po-
zer algo para o politraumatizado. dendo-se avaliar a qualidade do servio e fazer com-
Os fatores que influenciam na morbidade(2) so: parao entre eles.
atrasos no diagnstico (aps 24 horas da admisso). A seguir, explicado objetivamente o modo de
erros no diagnstico (leses despercebidas devido obteno de cada um deles, o que permitir seu cl-
a inadequado exame fsico ou m interpretao de culo, sem dificuldades, pelas equipes de residentes e
exames diagnsticos complementares). graduandos, em estgio ou planto, pela Cirurgia da
erros de julgamento (decises diagnsticas ou tera- Unidade de Emergncia.
puticas feitas contrariamente aos dados dispon- Na descrio dos ndices de trauma, as abrevi-
veis). aes da nomenclatura em ingls sero mantidas, pois,
erros de tcnica (que ocorrem durante a realizao assim, eles so conhecidos e citados na literatura m-
de procedimentos diagnsticos ou teraputicos). dica.
doena do paciente (complicaes inevitveis, de-
vido a progresso de doena subjacente). REVISITED TRAUMA SCORE (RTS)
As mortes so classificadas em(2) : O RTS um ndice classificado como fisiolgi-
inevitveis (leso anatmica ou combinao de le- co, por levar em considerao os parmetros das fun-
ses consideradas de sobrevivncia impossvel, es vitais do paciente(4) Surgiu como uma evoluo
mesmo com tratamento adequado e a tempo, ge- do Trauma Score (TS) (5), criado em 1981, porm sem

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a necessidade de avaliao do enchimento capilar e Tabela II - Escores da Escala de Coma de Glasgow


esforo respiratrio(4).
Abertura ocular
proveniente da avaliao do estado neurol-
gico pela Escala de Coma de Glasgow - E.C.G. (Ta- - -espontnea 4
bela II), da presso arterial sistlica (PAS) e da - -ao comando verbal 3
frequncia respiratria (FR). As variveis variam de - - dor 2
4 (normal) a 0 (Tabela III). - -nenhuma 1
um ndice largamente utilizado na triagem pr- Resposta verbal
hospitalar, onde chamado de t-RTS, sendo seus va- - orientado 5
lores simplesmente somados e, de acordo com o valor - confuso 4
total (que varia de 0 a 12), o paciente transportado - palavras inapropriadas 3
para determinado centro de trauma, previamente clas- 2
- sons incompreensveis
sificado, de acordo com a capacidade dos seus recur- 1
- nenhuma
sos diagnsticos, teraputicos e humanos.
Melhor resposta motora
Para a avaliao intra-hospitalar, os valores das
variveis devem ser ponderados e somados: - obedece aos comandos 6
- localiza a dor 5
RTS = 0,9368 x E.C.G.v + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv
- retirada a dor 4
onde v o valor (de 0 a 4) correspondente as - descorticao 3
variveis medidas na admisso do paciente. - descerebrao 2
Dessa maneira, o RTS poder variar de 0 a 1
- nenhuma
aproximadamente 8, permitindo fraes. Quanto
maior o valor, melhor ser o prog-
nstico, sendo possvel o conheci-
mento da probabilidade de sobrevi-
da. (Tabela IV).
Para exemplificar a utilizao
do RTS, um paciente vtima de atro-
pelamento que d entrada no servi-
o de emergncia, consciente, orien-
tado (E.C.G = 15), com PA =
150x100 mmHg, FC = 110 bpm e FR
= 34 ipm, tem atribudo a essas vari-
veis, pela Tabela III, os seguintes
valores:
E.C.Gv = 4
PASv = 4 Tabela IV - Probabilidade de sobrevida para RTS
FRv =3 de nmeros inteiros
A seguir, com o auxlio da calculadora, equaci- RTS Probabilidade de sobrevida (PS)
ona-se a frmula do RTS:
8 0,988
RTS = 0.9368 x 4 + 0,7326 x 4 + 0,2908 x 3 = 7,55 7 0,969
Com o valor obtido e o uso da Tabela IV, che- 6 0,919
gamos probabilidade de sobrevida (Ps) desta vtima, 5 0,807
que varia de 96,9 a 98,8%. 4 0,605
Como observado, o clculo do RTS extrema- 3 0,361
mente simples, no dependendo da utilizao de fr- 2 0,172
mulas ou dados complexos, nem mesmo de exames 1 0,071
subsidirios. Seu clculo deve ser feito na admisso
0 0,027
do paciente.

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INJURY SEVERITY SCORE (ISS) tem limitaes, uma vez que incorpora apenas os mai-
O ISS um ndice de gravidade, classificado como ores valores do AIS de cada regio do corpo e das
anatmico, por levar em considerao as leses pro- trs maiores, considerando que leses com o mesmo
vocadas nos vrios segmentos do corpo(6). A gravida- valor do AIS tm a mesma gravidade, no interessan-
de das leses anatmicas determinada atravs do exa- do a importncia daquela regio do corpo(9). Como
me fsico, testes radiolgicos, cirurgia e autpsia(7). resultado, alguns valores do ISS contm dados de pa-
Seu desenvolvimento foi baseado no Abreviated cientes com leses heterogneas, que tm prognsti-
Injury Scale (AIS) (8). O AIS uma lista de milhares cos em termos de sobrevida/morte substancialmente
de leses, cada uma com valor de gravidade variando diferentes, com reduo do poder de predio de re-
de 1 a 6, que tem sido submetido a revises desde sultados(9).
1971. O organismo dividido, para efeito de ndice, O ISS correlaciona-se mais com a mortalidade
em seis (06) regies: 1) cabea e pescoo, 2) face, 3) tardia, enquanto que o RTS correlaciona-se melhor
trax, 4) abdome/contedo plvico, 5) extremidades e com a mortalidade precoce.
anel plvico e 6) geral ou externo(8). A Tabela V um PERFIL ANATMICO - ANATOMIC PROFILE (AP)
resumo do AIS, utilizado pelo Toronto General Hospi-
tal, e pretende facilitar a classificao das leses, j As limitaes do ISS, a crescente necessidade
que a lista total do AIS possui mais de trinta e seis por maior preciso na quantificao das leses e a
(36) pginas. necessidade de comparar grupos de pacientes com
As leses so classificadas em: 1) leve, 2) mo- leses similares motivaram o desenvolvimento de uma
derada, 3) grave, sem risco iminente de vida, 4) grave, descrio de leses de quatro valores (A, B, C e D), o
com risco iminente de vida, 5) crtica, de sobrevida Anatomic Profile(10). Os primeiros trs (03) valores
duvidosa e 6) quase sempre fatal. resumem todas as leses de maior gravidade (AIS>2)
O ISS calculado aps a classificao dos da cabea/crebro e coluna espinhal (A), trax e re-
ndices mais graves de cada uma das seis (06) regi- gio frontal do pescoo (B) e todas as demais leses
es, escolhendo-se os trs (03) valores das AIS mais srias (C). D o resumo de todas as leses no gra-
altos em segmentos corpreos diferentes e realizan- ves (AIS - 1 ou 2). A Tabela VI mostra os componen-
do-se a soma dos quadrados desses ndices. Desta tes deste ndice.
maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Qualquer A primazia das leses cranianas e do trax, como
paciente com uma leso AIS - 6, tem um ISS = 75, fonte de mortalidade, foi o que levou a essa associa-
por definio. o de leses dos componentes AP.
Como exemplo, imaginemos uma vtima de queda Os valores componentes do AP so a raiz qua-
de cinco (05) metros de altura com fratura de 5 arcos drada da soma dos quadrados dos escores do AIS
costais, contuso pulmonar leve e trauma esplnico para todas as leses associadas. Este mtodo leva a
grave, que tem, pela Tabela V, a seguinte avaliao: uma diminuio da contribuio de leses outras que
Cabea/pescoo = 1 as mais severas, em uma rea particular do corpo (Ta-
Face = 1 bela VII).
Trax = 3
2 2 2
Abdome = 4 A, B, C e D = (AID leso 1) + (AIS leso 2) + .... + (AIS leso n)
Extremidades = 1
Geral = 1 O AP proporciona uma descrio mais precisa
ISS = 42+32+12 = 26 da leso anatmica do que o ISS, pois considera todas
as leses com AIS > 2 dentro de uma mesma regio
Um ISS de 16 preditivo de mortalidade em ou segmento corpreo. Isto aumenta a acurcia na
torno de 10% e define o trauma como sendo grave, avaliao da qualidade do servio e pode ser usado
em termos de leso anatmica(9). efetivamente para descrever a gravidade do quadro
Em funo de suas caractersticas, esses ndi- clnico do paciente e predizer vrios resultados, tais
ces no podem ser usados para fins de triagem, nem como a sobrevida/morte, incapacidade e tempo de
para determinao do prognstico admisso. Seu internao hospitalar/CTI.
clculo feito aps exames radiolgicos, cirurgias ou Em funo da grande utilizao do ISS, em qua-
mesmo autpsia. se todos os centros de trauma do mundo, ainda neces-
O ISS correlaciona-se com a mortalidade, mas srio testar a validade do AP em grandes casusticas.

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Sua determinao depende da


aplicao direta dos valores do ISS,
RTS, idade do paciente e mecanismo
de trauma (penetrante ou contuso),
chegando-se diretamente probabili-
dade de sobrevida (Ps), como mos-
trado na Tabela VIII.
Quanto idade, o TRISS leva
em considerao, se menor ou igual a
cinquenta e quatro (54) anos (idade =
zero) ou se maior de cinquenta e qua-
tro (54) anos (idade = 1).
Estima a probabilidade de
sobrevida (Ps) com um modelo
logstico:
Ps = 1 / ( 1 + e-j )
onde:
J = j1 + j2 (RTS) + j3 (ISS) + j4 (Idade)
Tabela VII Probabilidade de sobrevida AP para
leses em A, B ou C isoladas. (Para todas estas As limitaes do TRISS relacionam-se s limi-
leses, o ISS = 25 e Ps = 0.85.)
taes dos seus componentes (RTS e ISS). O ISS o
Valores de A, B Probabilidade de sobrevida (Ps) componente com maior impacto na acurcia do TRISS
ou C isolados A B C (Tabela IX).
5 0.84 0.93 0.96
PRELIMINARY OUTCOME-BASED
7 0.65 0.86 0.91 EVALUATION (PRE)
9 0.42 0.71 0.78 Seu objetivo identificar, rever e aprender com
11 0.21 0.46 0.46 os casos de pacientes, cujos resultados (morte ou
13 0.09 0.21 0.14 sobrevida), divergiram das normas estabelecidas (pro-
babilidade de sobrevida esperada)(12).
15 0.04 0.07 0.02
A avaliao baseada em resultados prelimina-
res baseada no TRISS, sendo usada para controle
TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE de qualidade identificando os pacientes com resulta-
(TRISS) dos inesperados. No PRE, cada paciente caracteri-
zado por um RTS de admisso e ISS baseado no diag-
Este um ndice tambm proposto por nstico definitivo aps cirurgias, tomografia computa-
Champion, em 1981, que procura associar o ndice dorizada ou autpsia. O valor de cada paciente co-
fisiolgico (RTS) ao ndice anatmico (ISS), levando locado num grfico cujos eixos so o RTS e o ISS
em considerao, ainda, a idade e o mecanismo de (Tabela X). A linha inclinada identificada como Ps 50
trauma, se contuso ou penetrante(11).
O TRISS o mtodo utilizado
pelo Colgio Americano de Cirurgi-
es e tem fundamental importncia
na anlise retrospectiva da probabi-
lidade de sobrevida, sendo utilizado
no MTOS(12). A anlise do TRISS
permitir avaliar a qualidade do ser-
vio prestado na instituio, bem
como compar-la com a de outros
centros de trauma(12).

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a b a = < 54 anos, trauma fechado; b = < 54 anos, trauma penetrante


c d c = > 54 anos, trauma fechado; d = > 54 anos, trauma penetrante
ndices de trauma

representa as combinaes de valores do RTS e do PARTITION: contribuio dos cuidados pr-hos-


ISS associadas com uma probabilidade de sobrevida pitalares
de 50%. Usando tabelas de PRE realizadas de acor- uma extenso do TRISS, que estima a con-
do com as categorias de idade e mecanismo de trau- tribuio dos cuidados pr-hospitalares para o poten-
ma (penetrante ou contuso), as instituies podem cial de sobrevida do paciente, separando os efeitos de
definir as coordenadas de RTS e ISS para cada paci- tais cuidados com aqueles dos cuidados hospitalares(14).
ente nos eixos com Ps 50 apropriados(12). realizado, estimando-se a probabilidade de sobrevi-
da (Ps), baseado em dados fisiolgicos, tal como o t-
Tabela X - Exemplo de como se podem avaliar os casos, RTS, RTS na admisso, o ISS e a idade do paciente.
inferindo a qualidade do servio prestado ao politrau- Por exemplo, um primoroso atendimento pr-hospita-
matizado, atravs de sobreviventes inesperados (L's aci- lar pode ser complicado com pobres cuidados hospi-
ma da linha) e no sobreviventes inesperados (D's abai- talares, resultando em mortes evitveis. Da mesma
xo da linha) distribudos numa tabela que cruza os valo-
res do ISS e RTS do paciente, situando abaixo ou acima forma, um pobre cuidado pr-hospitalar pode ser com-
da linha de probabilidade de 50% de sobrevida ou de pensado por um zeloso cuidado hospitalar, com me-
mortalidade. lhora da sobrevida.
NDICE DE CARACTERIZAO DA GRAVI-
DADE DO TRAUMA - A SEVERITY
CHARACTERIZATION OF TRAUMA (ASCOT)
O ASCOT foi desenvolvido para melhorar a
capacidade de predio do TRISS, j que o TRISS
no discrimina certos subtipos de politraumatizados,
como ferimento penetrante por arma branca ou arma
de fogo ou trauma contuso devido a acidentes auto-
mobilsticos ou quedas, e estes pacientes precisam ser
considerados separadamente(15). Consiste dos com-
ponentes AP, variveis do RTS, mecanismo de trau-
ma (se contuso ou penetrante) e uma refinada descri-
o da idade do paciente (tem uma classificao de
cinco (05) pontos, em vez dos dois (02) usados no
TRISS) (Tabela XI).

Tabela XI - Caracterizao da idade do paciente


Cada L (live) acima da linha e D (death) abai- pelo ASCOT
xo da linha representa um paciente com resultados
estatisticamente inesperados, cujo caso merecedor Valores Idade (anos)
de reviso clnica crtica. Um L acima da linha pode 0 0 54
representar um triunfo teraputico. Um D abaixo da 1 55 64
linha, entretanto, pode refletir um dos seguintes situa-
2 65 74
es: classificao inadequada do TRISS ou de seus
ndices componentes, erros no protocolo de tratamen- 3 75 84
to, falha do sistema de atendimento ao traumatizado 4 > 85
tais como atraso entre a leso e seu tratamento ou o
efeito de fatores no considerados no TRISS (ex.: con-
dio do paciente previamente leso ou sequelas O ASCOT um ndice mais discriminante e
tardias, tais como embolia pulmonar)(13). Esses resul- confivel de probabilidade de sobrevida do que o
tados inesperados devem ser discutidos retrospecti- TRISS e os pacientes com prognsticos extremamente
vamente por mdicos, enfermeiras e auxiliares de en- pobres ou excelente so excludos (Tabela XII). Nes-
fermagem objetivando a anlise crtica e correo dos ta tabela, os trs primeiros correspondem a pacientes
erros identificados para que no mais ocorram (12). extremamente graves com leses AIS = 6 ou que

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chegaram sala de admisso em parada cardiorres- metidos a cirurgia, talvez facilitando uma descrio
piratria. O quarto tipo corresponde a pacientes com acurada, documentao e codificao de suas leses.
leses leves, que no chegaram sala de admisso Nesta tentativa de melhor caracterizao das
em parada cardiorrespiratria. leses, inferindo um prognstico, h algumas limita-
Para os demais pacientes (no excludos), os es.
pesos do ASCOT para traumas contusos ou pene- 1) O estado fisiolgico do paciente pode ser afetado
trantes derivam do seguinte modelo: por muitos fatores (ex.: tempo de leso at a ad-
Ps = 1 / (1 + e -k) misso, cuidados pr-hospitalares, presena de l-
onde: cool ou drogas e a idade do paciente). Os pacientes
k = k1+k2ECG+k3PAS+k4FR+k5A+k6B+k7C+k8 mais jovens so capazes de compensar fisiologica-
(Valor para idade) mente grandes perdas da volemia at aps seus
O componente D foi excludo do modelo por sinais vitais serem assinalados. Para tais pacientes,
no ser um contribuinte significante da mortalidade. os escores fisiolgicos subestimam a gravidade.
As constantes ponderadas do modelo ASCOT Drogas e lcool podem artificialmente deprimir os
so mostradas na Tabela XIII. valores da Escala de Coma de Glasgow e superes-
Embora o RTS represente uma melhora subs- timar a gravidade.
tancial sobre seu precursor (Trauma Score), o ASCOT 2) O diagnstico anatmico, acurado e preciso, pode
melhora a caracterizao fisiolgica, permitindo ponde- no ser sempre possvel. As autpsias no so rea-
rar as variveis do RTS (ECG, PAS e FR), diferenci- lizadas obrigatoriamente, o que permitiria adequa-
ando os pesos para traumas penetrantes ou contusos. da caracterizao(16,17). Alm disso, muitas institui-
O TRISS e o ASCOT predizem melhor os re- es no dispem de mtodos diagnsticos bioqu-
sultados em pacientes com trauma penetrante do que micos ou radiolgicos, o que permitiria tambm
nos com trauma contuso. Uma possvel explicao melhor caracterizao.
que a grande maioria dos traumas penetrantes so sub- 3) O processo de pontuao das leses anatmicas
sujeito a variaes por ele mesmo. A documenta-
o das leses pode ser inconsistente, especialmente
Tabela XII - Pacientes excludos da anlise pelo se os mdicos que fazem a caracterizao no es-
modelo ASCOT tiverem atentos para a classificao rigorosa do
Excludos Descrio do paciente AIS. Por exemplo, as laceraes da veia cava in-
ferior podem ser AIS 3 (se superficial ), AIS 4 (pro-
1 AIS = 6, RTS = 0
funda) e AIS 5 (se profunda, com perda de seg-
2 AIS < 6, RTS = 0 mento). Assim, diferenas substanciais, no ISS ou
3 AIS = 6, RTS > 0 no AP, podem resultar em variaes na descrio
4 AIS = 1 ou 2, RTS > 0
clnica de leses essencialmente iguais.
4) Variveis no consideradas podem afetar o resul-
tado, como uma doena subjacente, prvia ao trau-
ma, levando a um maior tempo de internao, o que
Tabela XIII - Constantes do ASCOT
ocorre mais freqentemente entre os idosos (18)
Varivel Contuso Penetrante 5) A falta de distino entre mortes precoces e tardi-
k1 - 1.1570 - 1.1350 as. Trunkey descreveu a distribuio trimodal das
mortes no trauma: 50% morrem na cena do aciden-
k2 0.7705 1.0626
te, 30% dentro das primeiras vinte e quatro (24)
k3 0.6583 0.3638 horas e 20% aps o primeiro dia. Ele sugeriu que as
0.2810 0.3332 mortes precoces so devidas gravidade das le-
k4
- 0.3002 - 0.3702
ses e seu efeito imediato, enquanto que as mortes
k5 tardias podem resultar de seqelas como a m per-
- 0.1961 - 0.2053 fuso tecidual, sepse ou falncia de mltiplos r-
k6
- 0.2086 - 0.3188 gos e sistemas.
k7 - 0.6355 - 0.8365 6) Mtodos so necessrios para avaliar pacientes que
k8 chegam intubados ou em uso de medicaes seda-
tivas e bloqueadores neuromusculares, cuja Escala

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ndices de trauma

de Coma de Glasgow e a freqncia respiratria cas epidemiolgicas e demogrficas dos traumas e


no podem ser avaliadas. Tais excluses podem le- delinear o impacto de medidas preventivas e estrat-
var a srias bias institucionais, pois, geralmente, es- gias teraputicas.
tes pacientes excludos tm taxa de mortalidade duas Os hospitais dos diversos tipos de complexida-
vezes maior que a dos pacientes inclusos. de no atendimento ao traumatizado devem avaliar seus
resultados de sobrevida/morte contra padres nacio-
CONTROLE DE QUALIDADE nais e internacionais, sendo, para isso, essencial a ade-
quada caracterizao e registro das leses, permitin-
Todo servio de trauma deve rever seus resul- do a utilizao correta dos ndices de gravidade. Tal
tados mensalmente. Os ndices de gravidade so vali- avaliao deve incluir a anlise do paciente aps a
osos para identificar resultados aberrantes ou proble- alta hospitalar, como o retorno ao trabalho, incapaci-
mas potenciais no atendimento do politraumatizado, dade funcional e necessidade de reabilitao(21).
procurando uma soluo de imediato. A reviso dos ca- Tais registros so importantes, tambm, para
sos pode identificar mortes evitveis e os fatores as- traar estratgias de reduo nos custos do atendi-
sociados a esta situao que devem ser revistos(19,20). mento ao politraumatizado, quanto a recursos huma-
As estratgias para melhora da qualidade no nos, diagnsticos, monitorizao e mtodos teraputi-
atendimento ao traumatizado deve envolver um plano cos, mantendo o mesmo alto padro de qualidade(22).
de ao ou processo de diretrizes s vtimas de trau-
mas, especialmente as de maior gravidade. OUTROS NDICES DE TRAUMA
Renfase em certos princpios bsicos dos cuida-
dos com o traumatizado. H vrios outros ndices de trauma que podem
Introduo ou nfase das normas do ATLS. ser utilizados, dependendo das caractersticas prpri-
nfase nos protocolos de cuidados pr-hospitalares. as do servio de trauma:
Introduo de diretrizes para triagem inter-hospita- ndice de trauma abdominal penetrante (Penetrating
lar. Abdominal Trauma Index PATI)(23,24).
Introduo de diretrizes para cuidados de reabilitao. ndice de trauma torcico penetrante (Penetrating
Introduo de diretrizes para transfuso sangunea Thoracic Trauma Index PTTI)(25).
macia. Escore de trauma peditrico (Pediatric Trauma
Introduo de normas institucionais para definir o Score PTS) (26,27)
momento de descontinuao das medidas de res- Escore de gravidade do trauma geritrico (Geriatric
suscitao. Trauma Severity Score GTSS)(28).
Estabelecimento de normas para atendimento e tra- H vrios outros ndices prognsticos, utiliza-
tamento de leses traumticas e queimaduras com- dos na prtica mdica diria, como: APACHE II e III
binadas. (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
(29,30)
Um sistema de atendimento ao traumatizado, , MPM II (Mortality Probability Model) (31),
num mbito regional, deve realizar revises anuais de SAPS II (Simplified Acute Physiology Score)(32),
todas as fases do atendimento: pr-hospitalar, intra- TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
(33,34)
hospitalar, reabilitao e dados de autpsias dos paci- , OSF (Organ-System Failure)(35) e o MODS
entes vtimas de trauma, envolvendo os hospitais de (Multiple Organ Disfunction System)(36), porm no
todos os nveis de complexidade no atendimento ao apresentam uma boa predio para os pacientes poli-
traumatizado ( nvel I, II e III). Deve avaliar, ainda, o traumatizados pela falta de um componente anatmico,
impacto de alteraes no sistema, como a introduo que essencial para avaliar a magnitude do trauma,
de programas de transporte areo, interrupo do uso sendo mais utilizados na Terapia Intensiva.
de roupas pneumticas antichoque, presena de
desfibriladores nas ambulncias, etc. ESTATSTICA Z
Adicionalmente, deve avaliar o valor de medi-
das preventivas, como uma mais rigorosa legislao A comparao entre a taxa de mortalidade de
em favor dos pedestres ou contra motoristas embria- uma populao (grupo de estudo) e aquela estimada
gados, obrigatoriedade do uso de cinto de segurana e pelo MTOS (Major Trauma Outcome Study)(3), usan-
proibio do fumo em reas perigosas. Para isso, do-se o mtodo TRISS, pode ser obtida, usando-se a
essencial a adequada documentao das caractersti- metodologia denominada Z-statistic (37).

247
GA Pereira Jr.; S Scarpelini; A Basile-Filho & JI Andrade

Diversos aspectos devem ser levados em con- Severity Score (ISS), que deve ser feito aps conclu-
siderao na anlise dos resultados obtidos com a es- dos todos os diagnsticos do paciente por mtodos de
tatstica Z, especialmente quando as comparaes imagem ou mesmo cirurgias, deveria ser obrigatrio.
entre o grupo de estudo e o MTOS no so estatisti- O clculo destes dois ndices, que, se correlacionados,
camente significativas. Como o poder do teste esta- mostra qual a probabilidade de sobrevida do paciente,
tstico a habilidade de detectar a diferena estatsti- atravs da tabela do Trauma and Injury Severity
ca, influenciado pelo tamanho da amostra(38), pelo Score (TRISS), faz com que o mdico preste mais
nvel de significncia escolhido, pela magnitude e di- ateno no seu clculo e nos diversos fatores que po-
reo da diferena (evoluo observada, maior ou dem afetar seu resultado, contrastando com o resulta-
menor do que aquela esperada) e pela distribuio da do final do tratamento do politraumatizado.
probabilidade de sobrevida da populao em estudo(39) No aspecto individual de cada caso atendido, a
reviso peridica de casos, inserindo-os no quadro do
ESTATSTICA W Preliminary Outcome-Based Evaluation (PRE),
permite ao mdico discutir sobre as intervenes que
A estatstica W uma medida de significado poderiam ter sido realizadas e em que momento, para
clnico com relao evoluo, comparando o grupo um melhor resultado final.
em estudo e o grupo controle (MTOS)(12). Represen- Para o hospital ou mesmo para o sistema regi-
ta a diferena entre o nmero de sobreviventes ou onal de atendimento ao traumatizado, o conjunto des-
bitos e o nmero estimado pelo MTOS, por cem do- tes dados acumulados pode apontar falhas nas diver-
entes tratados(40). sas fases do atendimento, indicando os pontos que
deveriam ser reforados ou melhor abordados.
CONSIDERAES FINAIS O ASCOT (A Severity Characterization Of
Trauma) representa um refinamento em relao ao
Os ndices de trauma so instrumentos impor- ISS (Injury Severity Score), porm seu clculo mais
tantes para a aferio da qualidade da assistncia m- trabalhoso e a necessidade ainda, de uma maior quan-
dica prestada ao politraumatizado. Sua utilizao, nos di- tidade de trabalhos para validar definitivamente seu
versos hospitais que atendem pacientes vtimas de trau- papel fazem com que ele ainda no seja usado rotinei-
ma, seja contuso ou penetrante, deveria ser rotineira. ramente.
Apesar de algumas limitaes de cada ndice, Para populaes particulares, como as crian-
apresentam-se em constante evoluo, numa tentati- as e os idosos, o Pediatric Trauma Score (PTS) e o
va de melhor definir a gravidade de cada paciente em Geriatric Trauma Severity Score (GTSS), respecti-
particular, aumentando o seu poder de predio da vamente, os fatores individuais destes pacientes, se-
sobrevida do politraumatizado. jam eles pela imaturidade anatmica e fisiolgica da
Atualmente, o clculo do Revisited Trauma criana e doenas concomitantes nos idosos, so le-
Score (RTS), que pode ser feito logo na admisso do vados em considerao no clculo final destes ndices,
paciente na sala de politraumatizados, e do Injury melhorando o seu poder de predio da sobrevida.

PEREIRA Jr. GA; SCARPELINI S; BASILE-FILHO A & ANDRADE JI. Trauma severity indices. Medicina, Ribei-
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ABSTRACT: Characterization and documentation of injury severity are requirements for the
evaluation of trauma systems and development of iniciatives in injury control. Many indices
employing measures of physiologic or anatomic derangement have been developed to quantify
injury severity. Trauma scores represent na important and essential tool for clinical studies in
trauma besides their use in the characterization of preventable deaths. This article describes
several of the more commonly used indices and their applications.

UNITERMS: Trauma Severity Indices. Injury Severity Score. Abbreviated Injury Scale. Glasgow
Coma Scale. Mortality.

248
ndices de trauma

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