NDICE

I. Introduccin.
II. Errores en el almacenamiento de glucgeno.
III. Errores en el metabolismo de la fructosa, galactosa y glicerol.
IV. Deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
V. Deficiencia de piruvato quinasa eritrocitaria.
VI. Conclusiones.
VII. Bibliografa.

I. INTRODUCCIN
La glucosa es el nico monosacrido que puede emplearse para la obtencin
de ATP en el metabolismo celular del ser humano, de manera que todos los
tejidos corporales utilizan glucosa para la produccin de energa a travs de
la gliclisis y ciclo de Krebs. Raras veces la glucosa pura es la fuente de
carbohidratos de la dieta habitual. Son la fructosa, la galactosa, la lactosa, la
 sacarosa y el almidn, los cuales se tienen que incorporar a la va glicoltica
en el hgado para poder ser metabolizados. Si el defecto gentico afecta a
uno de estos procesos de conversin, se acumulan productos intermediarios,
algunos de los cuales pueden ser txicos para el organismo. Adems, la
incapacidad de convertir otras fuentes de hidratos de carbono en glucosa
implica la prdida de una posible fuente de energa para el cuerpo, hecho
relevante y grave cuando es el hidrato de carbono endgeno (glucgeno) el
que no puede liberar glucosa.

Los carbohidratos (tambin llamados hidratos de carbono o glcidos) son

azcares. Algunos son simples y otros ms complejos. La sacarosa o sucrosa
(azcar de mesa) est constituida por dos azcares ms simples llamados
glucosa y fructosa. La lactosa (azcar de la leche) est constituida por
glucosa y galactosa. Ambas, la sacarosa y la lactosa, tienen que ser
descompuestas por las enzimas en sus azcares constituyentes antes de que
el cuerpo pueda absorberlos y hacer uso de ellos. Los carbohidratos que se
encuentran en el pan, la pasta, el arroz y otros alimentos son largas cadenas
de molculas de azcares simples. Estas molculas ms largas deben ser
descompuestas tambin por el organismo. Si falta una enzima requerida para
procesar un azcar determinado, este tipo de azcar se acumula en el
organismo y causa problemas.

ERRORES EN EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

II. ERRORES EN EL ALMACENAMIENTO DE GLUCGENO.

III. ERRORES EN EL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA, GALACTOSA
Y GLICEROL.

III.1 FRUCTOSA
III.1.1 DEFINICIN:

La fructosa, o levulosa, es una forma de azcar encontrada en los vegetales, las

frutas y la miel. Es un monosacrido con la misma frmula emprica que la glucosa
pero con diferente estructura, es decir, es un ismero de esta. Es una hexosa (6
tomos de carbono), pero cicla en furano (al contrario que las otras hexosas, que lo
hacen en pirano). Su poder energtico es de 4 kilocaloras por cada gramo. Su
frmula qumica es C6H12O6.

Todas las frutas naturales tienen cierta cantidad de fructosa (a menudo con
glucosa), que puede ser extrada y concentrada para hacer un azcar alternativo.
Junto con la glucosa forman un disacrido llamado sacarosa o azcar comn.

III.1.1.1 Propiedades generales

- Es un monosacrido con frmula molecular C6H12O6, la misma que la glucosa pero

con diferente posicin relativa de los grupos -OH y O=, ya que la fructosa es una
cetosa y la glucosa una aldosa.

- Este tipo de hexosa abunda en las frutas y algunos vegetales. Tambin se

encuentra en la miel de abeja; representa una tercera parte de todo el azcar que
contiene la miel.

- Se utiliza como edulcorante para los diabticos ya que tomado en dosis

moderadas no precisa insulina para ser metabolizado.

- Es ms dulce que la glucosa.

III.1.1.2 Propiedades fsicas

- Estado de agregacin: slido

- Apariencia: cristales blancos

- Densidad: 1.587 kg/m3 ; 1.587 g/cm3

- Masa molar: 180.16 g/mol

- Punto de fusin: 376.15 K (103 C)

- Punto de descomposicin: 459 K

III.1.1.3 Propiedades qumicas

- Solubilidad en agua: 3.75 kg/L a 20 C

III.1.2 FUNCIONES:

Produccin de energa: La fructosa es una fuente de energa para las

clulas. Las clulas procesan fructosa para extraer energa a travs de un
proceso llamado respiracin aerbica, que significa esencialmente la quema
de fructosa en las mitocondrias en presencia de oxgeno para producir ATP, la
molcula de energa celular.

Produccin de glucgeno: Las clulas tambin pueden utilizar la fructosa

para hacer una importante forma de almacenamiento de carbohidratos,
llamada glucgeno. Los msculos almacenan glucgeno para atender
necesidades de glucosa celular durante situaciones de emergencia o
perodos de ayuno. Los msculos mantienen glucgeno para su propio uso,
mientras que el hgado descompone y almacena glucgeno para liberar
glucosa en el torrente sanguneo cuando sea necesario.

Almacenamiento de grasa: Adems de almacenar energa en forma de

glucgeno, el cuerpo tambin almacena energa en forma de triglicridos, o
grasa. Es una forma importante de almacenamiento de energa porque es
ligero y con energa densa. Como tal, el cuerpo puede almacenar una
cantidad considerable de energa sin una cantidad significatica de peso
almacenado. Reacciones qumicas producen la modificacin de fructosa para
producir los precursores para la sntesis de grasa.

Forma parte de la sacarosa, junto con la glucosa.

En cantidades controladas sirve como un endulzador nutritivo aceptable para

el uso de dietas que modifican los hidratos de carbono y kilocaloras
consumidas. Es menos probable que sea cariognica (que tiende a producir
caries dentales) en comparacin con otros endulzadores.
III.1.3 ESTRUCTURA:

Observando la estructura de la fructosa se aprecia que tiene tres tomos de carbono

asimtricos (3, 4 y 5), a diferencia de la glucosa que tiene cuatro; se debe a que el
carbono 2, que lleva la funcin carbonilo, no es asimtrico, puesto que dos de sus
enlaces van hacia el oxgeno. La fructosa tambin puede formar un hemiacetal
interno, pero como el carbonilo (el grupo cetnico) est en el carbono 2, la reaccin
es entre el oxgeno del carbono 2 y el hidroxilo del carbono 5 (el tomo de carbono
asimtrico ms alejado del carbonilo). De tal manera que se forma un pentgono y
no un hexgono como con la glucosa, quedando fuera del anillo dos tomos de
carbono, el 1 y el 6. A esta estructura se le llama forma piranosa. De esta reaccin
surge un nuevo centro asimtrico: el carbono 2. En la Frmula 8.9 se aprecia la
formacin del hemiacetal interno, lo que produce la - D - fructopiranosa y la - D -
fructopiranosa.

III.1.4 FRUCTOSA VS GLUCOSA

Se cree que la fructosa produce niveles relativamente bajos de la hormona leptina e
insulina en comparacin a la que produce la glucosa, y por tanto resulta
contraproducente decir que esta ltima sirve para controlar la sensacin de
saciedad en oposicin a la fructosa. Otro aspecto es que al preferirse la fructosa
sobre la sacarosa, el nivel de la hormona ghrelin, la hormona encargada de
controlar el apetito, se mantiene en niveles superiores en una relacin 1:2. Esta
deficiencia, por una parte y la superproduccin, por otra, se cree es la causa de la
obesidad, aunque los estudios se han concentrado en el metabolismo de las
personas obesas sin determinarse an en las personas con un peso normal.
Adems, el nivel de los triglicridos en la sangre muestra una rpida y prolongada
elevacin despus de consumir fructosa en oposicin a la glucosa, lo que
incrementa los riesgos de muerte por infarto en especial para las mujeres.

III.1.5 METABOLISMO DE LA FRUCTOSA

Las dietas que contienen grandes cantidades de sacarosa (un disacrido de glucosa
y fructosa) puede utilizar la fructosa como fuente principal de energa. Cabe sealar
que la diferencia entre la cantidad de fructosa disponible a partir de sacarosa
obtenido a partir de azcares de caa o de remolacha no es significativamente
inferior que la de jarabe de maz. El jarabe de maz es un poco mal identificado
como jarabe de maz de alta fructosa (JMAF; siglas en Ingls: HFCS), dando la
impresin de que contiene una gran cantidad de fructosa. Sin embargo, mientras
que el contenido de fructosa de la sacarosa es 50% (ya que es un disacrido puro
de slo glucosa y fructosa), el contenido en fructosa es slo 55%. La razn JMAF
tiene ms de 50% de fructosa es debido a que el fructosa extrada de almidn de
maz es enzimticamente tratada para convertir parte de la glucosa en fructosa. este
se realiza con el fin de hacer que el azcar ms dulce por lo que es particularmente
popular en la industria alimentaria. Por lo tanto, cualquier trastorno y / o disfuncin
(vase ms adelante), que se atribuye al consumo de fructosa, puede ser manifiesto
si se consume azcar de caa o de remolacha o JMAF.

La va a la utilizacin de fructosa difiere en el msculo y el hgado debido al

diferencial distribucin de fructosa enzimas fosforilantes. Hexoquinasas son una
familia de enzimas que fosforilan hexosa azcares tales como glucosa. Cuatro de
las isoenzimas de mamferos se conocen hexoquinasa (Tipos I-IV), con el Tipo IV
isozima refiere a menudo como la glucoquinasa. La glucoquinasa es la forma de la
enzima se encuentra en los hepatocitos y las -clulas pancreticas. Varios de los
hexoquinasas (pero no de tipo IV) puede fosforilar diversos hexosas diferentes,
incluyendo fructosa. Adems de hexoquinasas, la fructosa puede ser fosforilada por
fructokinases.

Fructoquinasas
Se les denomine oficialmente como ketohexokinases (KHK). Hay dos formas
de KHK en mamferos que resultado de splicing alternativo del gen KHK.
Estas dos isoformas se llaman KHK-A y KHK-C. Expresin de KHK-C se
observa principalmente en el hgado, el pncreas, los riones y los intestinos.
Expresin de KHK-A es ms ubicuo y se expresa en altos niveles en el
msculo esqueltico. Aunque tanto KHK-C y pueden KHK-A metabolizar
fructosa, KHK-C se considera que es la principal enzima involucrada en el
metabolismo de la fructosa, ya que sus KM para la fructosa es mucho menor
que la de la KHK-A isoforma. Debido a su alto KM para la fructosa no es
alguna pregunta acerca de si o no KHK-A fructosa activamente metaboliza in
vivo.

Muscular, el cual contiene dos tipos de hexoquinasa (tipo I y tipo II), puede
fosforilar la fructosa para que F6P es una consecuencia directa intermediario
glicoltico. Sin embargo, la afinidad de la hexoquinasa para la fructosa es
sustancialmente menor que la de fructocinasa.

En el hgado, que contiene principalmente glucoquinasa (hexoquinasa tipo

IV), que es especfico para la glucosa como su "sustrato, existe el requisito de
KHK para utilizar fructosa en la glicolisis. Heptica KHK-C fosforila la fructosa
en la C-1 produciendo fructosa-1-fosfato (F1P). En la forma de hgado
aldolasa que predomina (aldolasa B) se puede utilizar tanto F-1,6-BP y F1P
como sustratos. Por lo tanto, cuando se le presenta F1P la enzima genera
DHAP y gliceraldehido. La DHAP se convierte, por la triosa fosfato isomerasa,
a G3P y entra en la gliclisis. El gliceraldehdo puede ser fosforilada por la
quinasa de G3P gliceraldehdo o convertidos a DHAP a travs de las
acciones concertadas de la alcohol deshidrogenasa, la cinasa de glicerol y
glicerol fosfato deshidrogenasa.
 Hexoquinasas
Las hexoquinasas tipo I y II son las encargadas de la sntesis de fructosa 6-
fosfato. Se localizan en el msculo, especialmente el msculo esqueltico,
donde fosforilan la fructosa. A su vez, las hexoquinasas tipo IV, que son
glucoquinasas, se encuentran en el hgado o las clulas beta del pncreas.

Fructoquinasas
Tambin llamadas cetohexoquinasas (KHK, por sus siglas en ingls), se
encargan de fosforilar la fructosa a fructosa 1-fosfato. Existen dos formas de
dicha enzima. La primera y ms comn es KHK-C, que tambin puede
hallarse en el intestino. La segunda es la KHK-A que se localiza en el
msculo esqueltico. KHK-C es ms usada por su bajo Km o constante de
Michaelis-Menten.

III.1.6 NO CONFUNDIR INTOLERANCIA HEREDITARIA A LA FRUCTOSA Y

MALABSORCIN DE LA FRUCTOSA

Para poder saber que tratamiento alimentario es necesario seguir ante una
intolerancia a la fructosa debemos diferenciar entre dos casos muy distintos:
la intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF) y la malabsorcin de la fructosa.
III.1.6.1 Qu es la intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF)?

La IHF es un error gentico del metabolismo de la fructosa que se da en 1 de cada

20.000 personas. Debido a este error congnito, cuando las personas que padecen
IHF ingieren fructosa, sta es absorbida por las clulas intestinales pero el
organismo es incapaz de metabolizarla correctamente ya que carece de la enzima
fructosa-1-fosfato-aldolasa (aldolasa B).

Esta deficiencia genera que se acumule un producto intermedio de la degradacin

de la fructosa que es txico para el organismo. Los sntomas que suelen presentar
son fallo de medro (insuficiente ganancia de peso en nios pequeos), nauseas,
vmitos, deshidratacin, disfuncin heptica, hipoglucemia e ictericia (coloracin
amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina). Estos
sntomas suelen iniciarse con la introduccin de alimentos con fructosa (fruta,
cereales preparados, etc.) en el lactante y pueden mejorar con un diagnstico
temprano y un buen tratamiento diettico.
Por tanto, la IHF es una situacin que se mantiene de por vida y que se diagnostica,
generalmente, a una edad temprana mediante test bioqumicos y test genticos. Aun
que, en algunas ocasiones, el diagnstico puede ser ms tardo porque los nios
adquieren aversin a los productos dulces o que contienen fructosa y no presentan
estos

sntomas tan marcados.

III.1.6.2 Qu es la malabsorcin a la fructosa?

Por otro lado, la malabsorcin de la fructosa es una situacin mucho ms comn

que puede afectar a ms de un 30% de la poblacin. En este caso, las clulas
intestinales no son capaces de absorber de manera total o parcial la fructosa,
generando sntomas gastrointestinales como diarreas, dolor abdominal, nuseas o
gases. Esta situacin, que puede ser irreversible o reversible, se diagnostica
mediante un test de hidrgeno espirado.

Por tanto, depende de la patologa que se padezca y teniendo en cuenta que la

gravedad de sus consecuencias es distinta, el tratamiento diettico de cada una
debe ser diferente.
III.1.6.3 Qu debo comer si padezco IHF?

El tratamiento a seguir ante la IHF es una dieta estricta sin fructosa en la que no
se consuma ms de 1-2 gr. de fructosa al da ya sea en forma de fructosa, sacarosa
o sorbitol. Para poder seguir esta dieta correctamente es necesario conocer que
alimentos contienen fructosa y que, por tanto, deben ser evitados. Tambin se
deben leer las etiquetas de todos los productos que consumamos, aunque muy
pocos alimentos manufacturados pueden consumirse con seguridad teniendo IHF.

La fructosa se encuentra de manera natural en la miel, la fruta (20-40%), las

verduras (1-2%) y otros alimentos de origen vegetal. Aun que hay que tener en
cuenta que el contenido tanto de fructosa como de sacarosa es variable en las
frutas y verduras dependiendo de las condiciones de crecimiento de las plantas. De
todas formas la fructosa tambin se aade como edulcorante en productos
dietticos o para diabticos y tambin se usa como excipiente en medicamentos.

Por su parte la sacarosa se encuentra en el azcar, ya sea blanco o moreno y por

tanto, se encuentra en mltiples productos dulces como las galletas, los postres, los
cereales de desayuno para nios o los bizcochos. A parte, algunas frutas (1-12%) y
verduras (1-6%) lo contienen y tambin se utiliza para la elaboracin de algunos
jarabes y medicamentos infantiles. Por ltimo, el sorbitol se puede encontrar en
frutas y verduras pero sobre todo es utilizado como edulcorante en mltiples
productos dietticos.

PERMITIDOS NO PERMITIDOS
Azcares, Jarabe de glucosa, Fructosa, sacarosa, sorbitol y dulces y
edulcorantes glucosa, maltosa, edulcorantes que los contengan como
y dulces maltodextrinaEdulcorantes: caramelos, chocolates, chicles, etc.
aspartamo, sacarina,
acesulfame K y el
ciclamato
Frutas y Ocasionales: aguacate, Todas las dems (incluso el tomate),
frutos pepitas de calabaza o incluyendo sus zumos y todos los
girasol (10 unidades/da), productos que las contengan.
aceitunas maduras
(25g/da), jugo de limn o
lima (15 ml/da)
Verduras, Acelga, brcol fresco, Todas las dems.
hortalizas espinacas, patatas vieja,
setas (championes),
escarola y
endivias.Consumo
limitado: apio, acelgas,
berros, berza, brcol
congelado, col, coliflor,
lechuga, pepino y patata
nueva.
Legumbres Consumo limitado: Todas las dems.
lentejas, garbanzos,
alubias y guisantes (como
guarnicin).

Cereales y Harinas y smolas de trigo, Cereales o harinas integrales y la harina de

derivados avena, maz, centeno, soja.
fcula de patata, arroz.Pan
blanco y pasta.Papilla de
cereales sin azcar
aadido.
Carnes, Todos los frescos. Procesados que contengan fructosa,
pescados y sacarosa o sorbitol
huevos

Leche y Lactancia materna, leche, Bebida de soja, leche condensada, yogur

derivados leche en polvo sin fructosa, de frutas, de soja o edulcorado con
nata natural, quesos sacarosa, preparados a base de leche con
curados y frescos y yogur sacarosa (batidos, helados, etc.)
(sin frutas ni sacarosa)
Aceites y Aceites vegetales, Aderezos o salsas comerciales con
grasas mantequilla y margarina. sacarosa y fructosa.

Bebidas Agua, agua mineral, Bebidas que contengan fructosa, sacarosa

infusiones (manzanilla, tila, o sorbitol o hechas a base de frutas.
menta), cacao y caf.

Condimento Especias, hierbas Alios comerciales con fructosa o cualquier

s y salsas aromticas, mostaza, sal, elemento que la contenga.
vinagre y levadura.

III.1.6.4 Cmo vara la dieta en la malabsorcin de la fructosa?

El tratamiento a seguir si padeces malabsorcin de la fructosa es una dieta

restringida en fructosa. Esta restriccin variar en funcin de cada persona
dependiendo de si la malabsorcin es total o parcial y, dentro de esto, que grado de
intolerancia se padezca.

En el caso de que la intolerancia sea total, la persona no podra ingerir ningn

alimento que contenga fructosa o sacarosa por lo que, la dieta sera muy parecida al
caso de la IHF y, se tendran que evitar los mismos productos.
Por el otro lado, en el caso de que la intolerancia sea parcial, que es lo ms
habitual, la persona puede consumir ciertos alimentos con un contenido bajo en
fructosa o incluso, una cantidad moderada de alimentos con un elevado contenido
en fructosa.

Por tanto, si padecemos esta patologa, lo ms recomendable es contactar con un

dietista que nos asesore para conseguir una dieta lo ms variada y agradable
posible incluyendo todos los alimentos que puedan ser tolerados por el paciente. En
este caso, se debe valorar en qu cantidad y qu alimentos son tolerados por la
persona para decidir si es necesaria una suplementacin.
III.1.6.5 Fructosuria

La deficiencia de la enzima fructoquinasa en el higado acelera la transformacin de

la fructosa a fructosa 6 fosfato ejecutada por la enzima hexoquinasa en el musculo y
el tejido adiposo, lo que no produce ninguna sintomalogia y solo se detecta al
buscar sustancias reductoras en la orina. Se han encontrado 2 mutaciones que
alteran la fructoquinasa : G40R y A43T. No requieren ningun tratamiento dietetico y
el pronstico es excelente.
III.2 GALACTOSA

III.2.1 Definicin

Es un azcar simple o monosacrido formado por seis tomos de carbono o hexosa,

que se convierte en glucosa en el hgado como aporte energtico. Adems, forma
parte de los glucolpidos y las glucoprotenas de las membranas celulares, sobre
todo de las neuronas.

Desde el punto de vista qumico es

una aldosa, es decir su grupo qumico
funcional es un aldehdo (CHO) ubicado
en el carbono 1, o carbono anomrico. Por
otra parte, al igual que la glucosa,
pertenece al grupo de las hexosas, que
son monosacridos (glcidos simples)
formados por una cadena de seis tomos
de carbono.

La galactosa es sintetizada por las

glndulas mamarias para producir lactosa,
que es un disacrido formado por la unin
de glucosa y galactosa, por tanto, el
mayor aporte de galactosa en la nutricin
proviene de la ingesta de lactosa de la
leche.

III.2.2 Metabolismo de la galactosa

Es la ruta metablica (de tipo catablico) llevada a cabo en hgado y es una

molcula resultante del procesamiento de la lactosa. Va a interferir la enzima Uridn
Transferasa (UTP), en este proceso surge glucosa que posteriormente ingresara a
gluclisis.
IIII.2.3 Las alteraciones del metabolismo de la galactosa se producen por el
defecto de las enzimas:

Galactoquinasa (GALK)

Uridin difosfato galactosa 4' epimerasa (GALE)

Galactosa-1-fosfato-uridil transferasa (GALT)

III.2.3.1 La Galactosemia

Es una enfermedad caracterizada por la incapacidad de metabolizar

la galactosa en glucosa. Esto se debe a que el sujeto hereda un gen defectuoso de
cada progenitor. La galactosa es un monosacrido obtenido principalmente de la
hidrlisis de la lactosa contenida en la leche, aunque tambin puede estar presente
en otros alimentos. La galactosa se absorbe en el intestino y principalmente se
transforma en glucosa en el hgado.

Existe una deficiencia en la enzima galactosa-1-fosfato uridiltransferasa, que es

imprescindible para pasar de galactosa a glucosa. Normalmente cuando una
persona consume un producto que contiene lactosa, el metabolismo degrada la
lactosa en galactosa y luego a glucosa. Una cantidad excesiva de galactosa en
sangre causa la dicha galactosemia. sta se caracteriza por causar daos en el
hgado, riones y sistema nervioso central, entre otros sistemas.

Durante la digestin de la lactosa, la enzima lactasa degrada la molcula en glucosa

y galactosa. Los individuos que padecen galactosemia, tienen niveles muy bajos o
ausencia completa de las enzimas necesarias para la posterior metabolizacin de la
galactosa, lo que conlleva la acumulacin de galactosa 1- fosfato en diversos
tejidos. Esta acumulacin genera niveles txicos de galactosa que, tal y como
sucede en el tipo clsico de este trastorno, pueden provocar hepatomegalia (un
aumento patolgico del hgado), cirrosis, fallo renal, cataratas, daos cerebrales y,
en mujeres, disfuncin ovrica. El tratamiento de esta enfermedad es crucial puesto
que la mortalidad en nios con galactosemia sin tratamiento es de un 75%. Ms
adelante se comenta el tratamiento de esta enfermedad.

III.2.3.1.1 Deficiencia de galactoquinasa (GALK):

La galactosa no puede ser fosforilada a galactosa 1-fosfato.

Su incidencia es mayor en los pases de Los Balcanes, en gitanos y en afro-
americanos.

III.2.3.1.2 Cuadro clnico

nicamente se presenta la formacin de cataratas debido a la acumulacin de

galactitol en el cristalino.
Por accin de la enzima aldolasa reductasa se transforma la galactosa en
galactitol, acumulndose este metabolito en el cristalino causando edema.

III.2.3.1.3 Tratamiento

Se debe seguir un plan de alimentacin libre de lactosa y galactosa durante toda su

vida. La lactosa o la galactosa se encuentran en los siguientes alimentos que deben
evitarse:
La leche y los productos lcteos.
Los alimentos procesados y pre-envasados generalmente contienen lactosa.
Ciertos medicamentos (tabletas, cpsulas, gotas lquidas endulzadas que
contienen lactosa como relleno).
Cualquier alimento o medicamento que contenga los ingredientes lactulosa,
casena, caseinato, lactalbmina, suero o slidos de suero.

III.2.3.2.1 Deficiencia de udp-galactosa 4-epimerasa (GALE):

 La reaccin que transforma la UDP-galactosa en UDP-glucosa y viceversa no se
realiza.
Existen dos formas clnicas de este trastorno metablico, segn el dficit de la
epimerasa sea generalizado o no.

III.2.3.2.2 Cuadro clnico

En la forma benigna, el paciente no presenta manifestaciones clnicas; no hay

hepatomegalia, ni cataratas, ni signos neurolgicos, detectndose la enfermedad
por el screening neonatal.

En la forma grave, hay un dficit generalizado en la actividad de la epimerasa. El

cuadro clnico y su evolucin son similares a los de la forma clsica por
deficiencia de uridiltransferasa, entonces presentan intolerancia a la galactosa,
con hepatomegalia, ictericia, retraso mental, cataratas, proteinuria y la presencia
de galactosa en la orina.

III.2.3.2.3 Tratamiento

El tratamiento consiste en eliminar la lactosa y galactosa de la alimentacin.

Las recomendaciones de protenas, caloras y lquidos corresponden a los
requerimientos individuales segn sexo y edad.
La dieta es para toda la vida ya que la galactosa se transforma en galactitol,
existiendo riesgo de producir catarata y dao renal en cualquier momento de la
vida.

III.2.3.3.1 Deficiencia de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT)

Es el tipo ms comn y grave.

Tambin se conoce con el nombre de Galactosemia clsica. La enfermedad es
mucho menos frecuente en los negros y asiticos. Afecta por igual a ambos sexos.
En este tipo de galactosemia la galactosa 1-fosfato no puede ser convertida a
glucosa 1-fosfato. Se produce acumulacin en los tejidos de galactosa y galactosa
1-fosfato.

III.2.3.3.2 Cuadro clnico

 Se presenta letargo, rechazo al alimento y manifestaciones txicas generales,
incluyendo vmitos y diarreas, prdida de peso, ictericia, hepatomegalia, ascitis y la
formacin de cataratas entre otros debido a la acumulacin de galactosa, galactitol y
galactosa 1-fosfato en los tejidos.

III.2.3.3.3 Tratamiento

Si la galactosemia clsica no se trata como corresponde, es un proceso que

compromete la vida.
En la actualidad, en la mayora de los pases desarrollados, se realizan screening
para la galactosemia en los recin nacidos y los nios afectados pueden ser
tratados antes de estar muy enfermos.
Si la dieta se cumple como corresponde, el pronstico suele ser bueno, hay que
retirar la galactosa cuanto antes, si se quiere evitar una sepsis neonatal, cirrosis
heptica grave, hipoglucemias recidivantes, retraso mental y cataratas.

III.3 EL GLICEROL

III.3.1 Definicin

Es un alcohol con tres

grupos hidroxilos (OH). Se trata de
uno de los principales productos de la
degradacin digestiva de los lpidos,
paso previo para el ciclo de Krebs y
tambin aparece como un producto
intermedio de
la fermentacin alcohlica.

Adems junto con los cidos grasos,

es uno de los componentes
de lpidos como los triglicridos y
los fosfolpidos.
Se presenta en forma de lquido a
una temperatura ambiental de 25 C
y es higroscpico e incoloro. Posee
un coeficiente de viscosidad alto y
tiene un sabor dulce como
otros polialcoholes.

El glicerol es un precursor para la sntesis de triglicridos y fosfolpidos en el hgado

y el tejido adiposo. Cuando el cuerpo utiliza la grasa almacenada para la energa,
glicerol y cidos grasos se liberan en el torrente sanguneo.
 El glicerol puede ser convertido en glucosa en el hgado, el suministro de energa
para el metabolismo celular.

La quinasa slo est presente en el hgado. En el tejido adiposo, el glicerol 3-

fosfato se deriva de la dihidroxiacetona fosfato por la
enzima deshidrogenasa glicerol-3-fosfato.

III.3.2 Metabolismo del glicerol

III.3.3 Transtorno del metabolismo del glicerol

LA DEFICIENCIA DE GLICEROL QUINASA (GKD) ES EL TRASTORNO

DEL METABOLISMO DEL GLICEROL.
III.3.3.1 Hiperglicerolemia
Caracterizado bioqumicamente por niveles de glicerol elevados en plasma y orina, y
clnicamente por manifestaciones neurometablicas variables, dependiendo de la
edad de aparicin, y que varan desde crisis metablicas que amenazan la vida en
la infancia a formas adultas asintomticas (GKD infantil, GKD juvenil y GKD del
adulto).

III.3.3.2 Consecuencias

Arreflexia / Hiperreflexia
Miopata
Hipotona
Lordosis
Escoliosis
IV. DEFICIENCIA DE LA GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA .
IV.1 VA DE LAS PENTOSAS FOSFATO

Esta va es una ruta secundaria del metabolismo de la glucosa tiene como objetivo
producir NADPH el principal equivalente reductor de lpidos y TAG y ribosa 5 fosfato
para la biosntesis de cidos nucleicos y tambin es conocida como va del
fosfoglucoronato.

IV.1.1 Consta de dos fases:

Fase oxidativa:

1. De Glucosa 6-fosfato a 6 fosfogluconolactona

2. De 6-fosfoglucolactona a 6-fosfogluconato

3. De Deshidrogenacin y descarboxilacin del 6-fosfogluconato a D-

ribulosa 5- fosfato
 4.
Conversin de ribulosa 5-fosfato a ribosa 5-fosfato

Fase no oxidativa
 Esta fase tiene como objetivo reciclar la ribosa 5-fosfato a glucosa 6-fosfato
para obtener mayor cantidad de NADPH, esta fase se lleva a cabo en aquellos
tejidos cuya necesidad de NADPH es mayor a su necesidad de ribosa 5-fosfato
IV.2 GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA

Debido a la gran importancia que tiene la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

en la proteccin contra el dao oxidativo al cual son sometidas las clulas
constantemente, resulta fundamental estar al da sobre los distintos aspectos que
caracterizan a esta enzima y su deficiencia, valor que se ve resaltado por la
presencia de esta protena en todas las clulas de los seres vivos, y porque su
completa ausencia es incompatible con la vida.

IV.2.1 Estructura de la G6PD

La forma activa de la
G6PD humana existe en
un rpido equilibrio dmero
tetrmero influenciado por
el pH y la fuerza inica,
explicable por la
naturaleza electrosttica
de las superficies de
contacto (58); pH (>8) y
fuerza inica elevada,
desplazan el equilibrio
hacia el dmero mientras
que a bajo pH (<6) y fuerza
inica, el equilibrio se inclina a favor del tetrmero. El monmero es inactivo y
consiste de 515 aa (asignando el nmero 1 a la metionina iniciadora ausente de la
protena madura) y un peso molecular de 59kDa18. Son 12 las regiones o bloques
conservados de la enzima, as, en el bloque I se encuentra el sitio de unin del
NADP; el bloque IV comprende el sitio cataltico; los bloques conserva-dos III y V
contienen el centro activo; el bloque X participa en la conformacin de la superficie
de interface; los bloques II, VII, VIII, IX y XI son parte del ncleo hidrofbico; los
bloques IV y XI tambin intervienen en la conformacin de la superficie de interface;
los bloques VI y XI incluyen las hlices19. Del alineamiento de 52 secuencias
conocidas de G6PD procedentes de diferentes organismos, Au18 reportaron 30% de
identidad entre la secuencia de la G6PD humana y las de otras especies. Se
conservan dos motivos: un pptido de ocho aa con la secuencia RIDHYLGK
(residuos 198-205) que corresponde al sitio de unin del substrato y la secuencia
GxxGDLx (residuos 38-44) sitio de unin a la coenzima. La primera estructura
cristalina de la G6PD se obtuvo a partir de la enzima de Leuconostoc
mesenteroides.
La descripcin del monmero de la G6PD es una protena de 485 aa, que aloja dos
dominios: el de unin a la coenzima (residuos 1-177) en el extremo N-terminal, que
presenta el clsico plegamiento de unin del dinucleotido -- y, el dominio + en
el extremo C-terminal (178-485) formado por una larga hoja antiparalela (G-O). La
forma activa de G6PD de L. mesenteroides, igual que en otros organismos, requiere
al menos la forma dimrica (subunidades A y B), aunque el sitio activo se encuentra
enteramente dentro del monmero. En el dmero la superficie de interface est
conformada, esencialmente, por la superficie de contacto entre las dos hojas anti
paralelas de los dominios +, unidas por puentes hidrofbicos. Esta asociacin
resulta en una molcula muy grande (> 112 ) con dos subunidades de
conformacin similar, si bien en la subunidad B, el dominio de unin a la coenzima
es ms movible que en A20.La estructura tridimensional del dmero de la G6PD
humana fue primero modelada a partir de la estructura cristalina de la G6PD de L.
mesenteroides7, lo cual permiti obtener alguna informacin sobre las causas de la
deficiencia. Posteriormente, Au18reportaron la primera estructura cristalina de la
G6PD humana determinada para la variante Canton (Arg 459Leu), a una
resolucin de 3 .

Un tetrmero conformado por dos dmeros (cuatro sub-unidades ABCD) y una

topologa similar a la G6PD de L. mesenteroides, con dos diferencias importantes:
una molcula estructural de NADP+ prxima a la interface del dmero, pero integral
a la subunidad y un enlace di sulfuro intrasubunidad que restringe el segmento N-
terminal18. El NADP+ estructural que confiere estabilidad y no est presente en los
procariotas, desempea un papel dual pues forma parte de la estructura de la
enzima y acta como coenzima. Se encuentra en el dominio + entre la hoja y el
extremo C-terminal. El monmero de la G6PD humana tal como su homlogo de L.
mesenteroides, muestra un sitio de unin a la coenzima (residuos 31-200 aa) que
adopta el clsico plegamiento de unin del dinucletido, --. El dominio +
(residuos 201-515) est dominado por la curvatura de la hoja antiparalela.

En el pptido conservado RIDHYLGK, la Lis205 es esencial para la catlisis de la

G6PD humana mientras la His201 lo es a la enzima de L. mesenteroides. La
superficie de interface del dmero tiene su asiento entre los dominios + de las
subunidades A y B, y en la formacin del dmero se invierte 13% de la superficie
total del monmero, 2856 2, e involucra 57 residuos, 31 de ellos hidrofbicos.
Estos residuos son altamente conservados y la geometra de la superficie de
interface es similar en las dos subunidades.

IV.2.2 Funcin

En
virtud de que los glbulos rojos carecen de ncleo y pierden sus mitocondrias en la
medida en que maduran, los eritrocitos maduros no poseen una maquinaria celular
que les permita obtener energa, sintetizar protenas y cidos nucleicos como el
resto de las clulas del organismo. Es por eso que utilizan vas alternativas para
mantener estables los niveles de ATP y su poder reductor, necesarios para cumplir
sus funciones vitales. Para esto se sirven de la energa proveniente de la
degradacin de la glucosa.
La glucosa-6-fosfato deshidrogenada (G6PD) interviene en la primera reaccin de la
ruta de las pentosas, catalizando la conversin de glucosa 6-fosfato (G6P)
proveniente de la gluclisis anaerobia en 6-fosfogluconato (6PG) y obteniendo
NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato (NADP). Esta va es
la principal fuente de obtencin de la forma reducida del NADP en
los eritrocitos humanos; en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se
producen 2 moles de NADPH.

IV.2.3 Relacin con el eritrocito

En condiciones en que se acelera la oxidacin de NADPH, la derivacin de glucosa

a travs de la ruta de las pentosas puede aumentar cuando menos 10 veces. La
coenzima NADPH es la donante de electrones fundamental para un nmero
importante de reacciones enzimticas. Algunas de estas reacciones, como por
ejemplo, la catalizada por la enzima glutatin reductasa (GR), es esencial en la
proteccin de la clula contra el estrs oxidativo.
IV.2.4 Relacin con el estrs oxidativo

Las reacciones ms importantes que se relacionan con la oxidacin de NADPH son

las que se relacionan con el glutatin. Los eritrocitos contienen concentraciones
relativamente altas (2 mM) de glutatin reducido (tripptido: g-glutamilcisteinilglicina)
que sintetizan los eritrocitos maduros, el cual protege a los eritrocitos de lesiones
provocadas por agentes oxidantes como el anin superxido (O2-), el perxido de
hidrgeno (H2O2) y el radical hidroxilo (OH), los cuales se producen de manera
continua en los eritrocitos normales, a modo de productos accesorios de la
oxidacin de la hemoglobina por su carga peligrosa de oxgeno.
Los fagocitos activados (por ejemplo, durante las infecciones) y los eritrocitos, en
presencia de ciertos frmacos, generan grandes cantidades de oxidantes. La
acumulacin de estos agentes ocasiona lesiones en los lpidos y las protenas
celulares, proceso que por lo general evita el glutatin reducido (GSH), el cual
convierte estequiomtricamente el perxido de hidrgeno (H2O2) en agua (H2O) a
travs de la enzima glutatin peroxidasa (GSH-Px), por lo tanto, la eliminacin de
cada molcula de H2O2 requiere de una molcula de NADPH, la cual es producida
por la G6PD.

IV.2.5 Deficiencia de la G6PD

El nico defecto importante de la va de derivacin de las hexosas monofosfato es

causado por deficiencia de G6PD. Se identificaron ms de 100 formas mutantes de
la enzima. Desde el punto de vista clnico, la forma ms comn es la variedad
sensible a frmacos. Este trastorno ligado al cromosoma X se expresa plenamente
en hombres y mujeres homocigotos, y de manera variable en mujeres heterocigotas.
Afecta a alrededor del 10% de los varones de raza negra y a < 10% de las mujeres
de raza negra de los Estados Unidos, y con menor frecuencia, a personas con
ascendencia de la cuenca del Mediterrneo (p. ej., italianos, griegos, rabes, judos
sefardes).
Los pacientes portadores de esta deficiencia enzimtica son susceptibles a la accin
de los agentes oxidantes, esto hace que la mayora de los casos presenten
una anemia hemoltica de intensidad variable desencadenada por la ingestin de
ciertas drogas, habas limas o en el transcurso de procesos infecciosos severos. Otra
forma de presentacin es la ictericia neonatal.

IV.2.5.1 Consideraciones

Se considera un error latente, que no se manifiesta a menos que se produzcan

determinadas alteraciones en el ambiente, generalmente la ingestin de sustancias
o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto
enzimtico La deficiencia se expresa por completo en los varones, y las hembras
heterocigticas son en apariencia normales, en estas ltimas la actividad enzimtica
media de la G6PD puede ser normal, moderadamente reducida o muy deficiente,
segn la distribucin de la poblacin celular. Las clulas deficientes en estas
mujeres son tan susceptibles a lesiones oxidantes como las clulas deficientes en
varones; sin embargo, la magnitud total de la hemlisis es menor porque la
poblacin de clulas vulnerables es pequea.

IV.2.5.2 Mecanismo de hemlisis

Es bien conocido que la deficiencia de G6PD produce un fallo en el metabolismo del

GSH y el resultado de esto es la hemlisis. Como un elevado nmero de variantes
deficientes de G6PD no se asocian a hemlisis crnicas, se puede inferir que una
pequea cantidad de actividad residual es suficiente para los requerimientos del
eritrocito
En las variantes deficientes de G6PD con hemlisis crnicas asociadas es evidente
que la produccin de NADPH es inadecuada, aunque se desconoce con exactitud
como esto ocasiona la hemlisis. Una explicacin razonable es que en estos casos
los niveles de GSH son tan bajos que los grupos sulfhidrilos crticos en algunas
protenas claves no pueden ser mantenidos en su forma reducida y se producen
uniones intramoleculares e intermoleculares entre estos grupos.
Se ha observado la formacin de agregados de las protenas del cito esqueleto de
la membrana del glbulo rojo, en pacientes con anemia hemoltica por dficit de
G6PD. Estos agregados disminuyen la deformabilidad de la clula y pueden alterar
la superficie celular, hacindolas reconocibles por los macrfagos como anormales y
dando lugar a la produccin de una hemlisis extravascular.
IV.2.5.3 Secuencia de eventos

La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado con

exactitud los pasos siguientes:

Algunos de los agentes que causan hemlisis estimulan la va de las pentosas,

esto indica que, en su presencia se requiere de un incremento en la produccin
de NADPH.
Una cada de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios
hemolticos en individuos deficientes de G6PD.
En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemlisis aguda se asocia
con la formacin masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador
en la destruccin de los glbulos rojos.
Los radicales de oxgeno generados por la autooxidacin de la hemoglobina
tambin contribuyen a la formacin de cuerpos de Heinz, protelisis intracelular
y peroxidacin de los lpidos de la membrana.

Todos estos hechos indican claramente que la hemlisis aguda en la deficiencia de

G6PD resulta de un fallo en el glbulo rojo, cuando este es estimulado a incrementar
la produccin de NADPH necesario para la eliminacin del perxido de hidrogeno y
los radicales libres del oxgeno, por lo que se ha denominado hemlisis oxidativa.

IV.2.5.4 Diagnstico

Anlisis de G6PD
Se considera el diagnstico en pacientes con hemlisis aguda, en particular varones
de raza negra. Se realiza el anlisis de G6PD. Durante la hemlisis, se observa
anemia, ictericia y reticulocitosis. Se pueden ver cuerpos de Heinz, quizs partculas
de citoplasma necrtico o de Hb desnaturalizada, durante el inicio del episodio
hemoltico, pero no persisten en pacientes con bazo intacto porque ste los elimina.
Un indicio diagnstico especfico es la presencia en sangre perifrica de eritrocitos
que parecen presentar 1 o ms "mordidas" (de 1 m de ancho) en la periferia celular
(clulas mordidas), posiblemente como resultado de la eliminacin de cuerpos de
Heinz por el bazo.
Hay numerosas pruebas de deteccin. Sin embargo, durante un episodio hemoltico
e inmediatamente despus de ste, las pruebas pueden dar resultados falsos
negativos debido a la destruccin de los eritrocitos ms antiguos y ms deficientes,
y la presencia de reticulocitos ricos en G6PD. Las mejores pruebas diagnsticas son
los anlisis enzimticos especficos.
 IV.2.5.5 Tratamiento

No existe un tratamiento para la enfermedad. Se recomienda al paciente evitar

consumir alimentos relacionados con el desarrollo de la sintomatologa (habas, por
ejemplo), as como tambin medicamentos que precipiten
la hemolisis (primaquina, dapsona, sulfamidas, fenacetina, etc.)
En caso de presentarse una anemia grave se realiza transfusin de sangre, pueden
ser varias, hasta estabilizar al paciente. Por lo general si el paciente tiene cuidado
en su alimentacin no se presenta ningn problema, pudiendo llevar una vida
normal.

V. DEFICIENCIA DE PIRUVATO QUINASA ERITROCITARIA.

V.1. PIRUVATO KINASA

V.1.1 Definicin

Es una enzima clave en la gluclisis, una va metablica presente en casi todos los
organismos y en todo tipo de clulas. La enzima cataliza la conversin de
fosfoenolpiruvato (PEP) en piruvato con la produccin de trifosfato de adenosina
(ATP) de adenosina difosfato (ADP). El producto de reaccin, piruvato, se encuentra
en una posicin de conexin de las vas metablicas de los hidratos de carbono,
aminocidos y lpidos. Por lo tanto, una regulacin estricta de la actividad PK es de
gran importancia no slo para la gluclisis en s, sino tambin para el metabolismo
celular en general. PK se ha conservado en gran medida a travs de la evolucin.

La reaccin es la segunda de la ruta glicoltica que genera ATP. Los iones divalentes
manganeso o magnesio, y el potasio son absolutamente necesarios para la
actividad de la enzima. La enzima, que es clave en la ruta central del metabolismo
de los hidratos de carbono aparece en todas las clulas vivas, y en aquellas en que
tiene lugar simultneamente reacciones de la ruta glucoltica y gluconeognica,
juega un papel importante en la regulacin de ambos procesos inversos.
V.1.2 Estructura

La enzima es por lo general un

tetrmero que comprende 4
subunidades idnticas, cada una
compuesta de aproximadamente 500
a 600 aminocidos en funcin de la
fuente de la enzima. Un alto grado de
homologa estructural se ha reportado
entre PKs de diferentes especies. Las
estructuras cristalinas se conocen
desde hace PKs de msculo gato,
msculo de conejo, de Escherichia
coli, de levadura, y de Leishmania
mexicana. Estas estructuras se
parecen entre s, en que cada
subunidad tiene 3 dominios: un
dominio barril A ( / ) 8 (TIM), un
dominio B de cadena , y un dominio
C ( / ) de hoja abierta. Con la
excepcin de los procariotas, tambin
se presenta un cuarto dominio, que
corresponden a la regin N-terminal.
Las 4 subunidades idnticas estn
dispuestas en un tetrmero con
simetra D 2 (es decir, rotacin tanto
en dominios como en subunidades, adems los ejes se cruzan entre s en ngulos
rectos).
Orientacin centrada en la cara lateral

Orientacin centrada en el borde lateral

Orientacin axial

Barril alfa/beta

Beta
De los aproximadamente 200 residuos requeridos
para poder formar un barril TIM, unos 160 son
barril
considerados estructuralmente equivalentes entre
diferentes protenas que comparten este tipo de
plegamiento. El resto de residuos se encuentran
en el bucle de las regiones que vinculan las
hlices y las lminas; los bucles en el extremo C-
terminal de las lminas beta suelen contener el
sitio activo (dominio unin al fosfoenolpiruvato).
 Beta barril

Suelen tener 7 u 8 hebras, la

primera enlazada por puentes de
H con la ltima. El orden de las
hebras no tiene porque reflejar su
orden en la secuencia.

Sandwich alfa/beta/alfa

Contienen hlices alfa y lminas

beta (habitualmente paralelas).
Las hlices y las hebras de la
lmina se alternan a lo largo de la
secuencia. El sitio activo est en
los bucles del lado carboxilo de las
hebras.
Una de las principales caractersticas de esta
enzima es su respuesta alostrica a un gran
nmero de efectores. La enzima puede
adoptar al menos 2 conformaciones
diferentes, un R-estado activo y un T-estado
inactivo. La transicin entre estos 2 estados
puede ser activado en la unin de uno o ms
efectores. Por ejemplo, PEP activa
homotrpicamente a la enzima; Del mismo
modo, la unin de fructosa 1,6-bifosfato
(FBP), una intermediario de la via glicoltica
generado por la fosfofructosa quinasa, y bajo
pH favorecen el R-estado. En el caso contrario, la enzima es inhibida por ATP,
 alanina y fenilalanina. Adems, la activacin parcial a travs de la protelisis,
la fosforilacin de la regin N-terminal favorece el T-estado.

V.2 GEN PK

V.2.1 Isozimas

El genoma humano contiene 2 genes estructurales (PK-M Y PK-LR) que en el

proceso de transcripcin, estos dos genes originan 4 isoenzimas o isozimas
diferentes con actividad piruvato quinasa: en el msculo (M1), en rin y etapa fetal
(M2), en hgado (L), y en las formas de eritrocitos (R). El PK de eritrocitos (RPK) es
codificada por el gen PKLR y se expresa exclusivamente en los eritrocitos. Esta
isoenzima juega un papel central en el metabolismo de los eritrocitos, debido a que
cataliza una de las 2 etapas principales de la produccin de ATP en la clula. De
hecho, los glbulos rojos maduros carecen de mitocondrias, y, por lo tanto, la
energa necesaria para el mantenimiento de la carga de la membrana celular y para
el ciclismo NAD + se genera casi exclusivamente a travs de la gluclisis.

Esquema del gen LR de piruvato quinasa

La

isoenzima PK-M1 es un producto del mismo locus gentico que la M2, pero el
mRNA sufre un reagrupamiento o ajuste diferencial. Esta forma predomina en el
msculo estriado y en el tejido cerebral. La forma M1 es la nica de las isoenzimas
con actividad PK, que no est sujeta a modulacin alostrica por el sustrato ni por
el cofactor.
La PK-M2 se encuentra presente en numerosos tejidos durante la vida fetal, y es
codificada por el locus 15q22. Al final del periodo fetal y en el postnatal temprano,
aparecen otras isozimas, pero la forma M2 persiste en leucocitos, plaquetas,
pulmn, riones, bazo, tejido adiposo y, como un componente menor, en hgado. La
enzima desaparece, normalmente, durante la maduracin de los eritroblastos
La isoenzima PK-L es la forma de isozima que predomina en los hepatocitos y est
codificada por el PK-LR gen en el locus 1q21. La PK-L es un homotetramero en el
que cada subunidad est constituida por 543 aminocidos. En clulas eritroideas
inmaduras, las subunidades de la PK-L tienen un peso molecular superior a las
correspondientes de los hepatocitos y se las designan por L. Las subunidades L se
pueden convertir in vitro en subunidades L en condiciones proteolticas suaves, e in
vivo por protelisis provocada por la evolucin progresiva de las diferentes
isozimas eritrocitarias cuando las clulas maduran.
La isozima PK-R se encuentra bajo control del mismo locus gentico que la PK-L,
pero es un producto del proceso de traduccin con un mRNA diferente al de la forma
L, que est modificado en el extremo 5 y con promotores especficos. La isozima
PK-R de clulas eritroideas inmaduras est compuesta predominantemente por
homotetrmeros L(L4) y se designa PK-R1. Por proteolisis el PK-R1 se convierte
en heterotetrmeros (L2 L2), y se designa PK-R2 que es la forma mayoritaria en
eritrocitos maduros la cual, a su vez, se puede convertir in vitro por protelisis en la
forma PK-L. Los homotetrmeros L y L tienen diferentes caractersticas bioqumicas
que pueden ser funcionalmente significativas. La PK-R1 (L4) de clulas eritroides
inmaduras, muestran una baja afinidad por el sustrato cuando se compara con la
PK-R2 (L2L2) y la PLL, pero sus propiedades reguladoras son ms efectivas.
La PK-R es dependiente de K+ y Mn2+ y exhibe propiedades alostricas que
reflejan su estructura polimrica. Esta forma es muy sensible a la modulacin
alostrica por la fructosa 1,6bifosfatasa y, cantidades micromoleculares de este
intermediario, aumentan significativamente la afinidad de la enzima por el sustrato,
PEP, convirtiendo la cintica sigmoide en hiperblica. Las propiedades cinticas de
esta enzima, pueden explicarse fcilmente segn el modelo concertado de enzimas
alostricas de Monod y col. (1963). As, la enzima, se puede encontrar en un
equilibrio transicional entre dos conformaciones, R=T, relajada y tensada. La forma T
no tiene afinidad por K+ y muy poca por el PEP y su cintica es sigmoide
(coeficiente de Hill de 1,5-2,0), mientras la forma R tiene alta afinidad por K+ y por
PEP. A partir de los datos cinticos, se ha llegado a la conclusin de que la unin
K+ es esencial para la posterior unin del PEP. Los efectores positivos fructosa 1,6-
bifosfato, fructosa 2,6-bifosfato y 6-fosfogluconato disminuyen la cooperatividad de
la PK-R hacia PEP, porque el equilibrio R = T se desplaza hacia el estado R. Los
efectores negativos, ATP y alanina, operan en sentido opuesto. El equilibrio
tetrmero-monmero est regulado por la relacin FBP/ATP la cual determina la
relacin asociacin disociacin. La unin del PEP tambin parece estar influenciada
por los residuos tiol e histidina; la fotooxidacin de las 3 histidinas, as como la
adicin de glutation oxidado, disminuye la afinidad por PEP y la actividad cataltica, y
aumenta la inestabilidad por el calor de la forma R de PK.

V.2.2 Mutaciones en el gen piruvato quinasa

El gen PK-LR se localiza en el brazo largo del cromosoma 1 y en la banda 21. El
cDNA de la PK-LR fue clonado y secuenciado en 1988. Su tamao es de alrededor
de 8600 pb y comprende 12 exones y 11 intrones. La cadena polipeptdica de PK-R
de eritrocitos humanos tiene 574 aminocidos de longitud y la de PK-L 543. Esta
diferencia de longitud entre las dos isoenzimas resulta de la diferencia en los
transcriptos del primer exn de cada isoenzima, as el primer exn de la PK-R
codifica 33 aminocidos, mientras que el primero de la PK-L codifica nicamente
dos. Hasta el momento no se han encontrado mutaciones en el DNA del exn 1(R)
ni del exn 1 (L).

Los pacientes que sufren una enzimopata PK se caracterizan por tener un baja
actividad cataltica junto con la prdida de sus propiedades alostricas y un aumento
de la afinidad por el PEP. En raras ocasiones se han descrito cambios en la afinidad
por el ADP. Las variantes genticas de la PK pueden ser identificadas por su
sensibilidad a la degradacin proteoltica y su diferente movilidad electrofortica.
nicamente un 10% de mutantes defectivos en PK son relativamente estables, con
una actividad normal o ligeramente disminuida y manteniendo las propiedades
alostricas.

La caracterizacin bioqumica es el primer paso para identificar variantes genticas

de la PK. El primer caso atribuido a un defecto PK fue descrito en 1961. En Espaa
la primera referencia a la deficiencia en PK de eritrocitos fue encontrada en 1977
por Kahn y col. Estos autores, en ese mismo ao, identificaron esta deficiencia en
seis pacientes relacionados familiarmente. En la actualidad han sido descritos en la
bibliografa ms de 400 casos diferentes con deficiencia piruvato quinasa. Aunque
puede parecer que la distribucin de las mutaciones a lo largo del cromosoma es
regular, hay una tendencia de las mutaciones a acumularse, principalmente, en los
exones 8, 9, 10 y 11.

La multiplicidad clnica de los diferentes casos con deficiencia PK surge del hecho
de que los dos alelos de un paciente estn afectados por mutaciones disfuncionales
resultando molculas de enzima con dos subunidades diferentes cambiadas, esto es
un doble heterocigoto. De las 142 mutaciones diferentes identificadas y distribuidas
a lo largo de la regin codificante, 98 son sustitutivas de un solo aminocido, 12 por
desplazamiento de marco de lectura, 12 en el centro de maduracin (splicing ), 9
sin sentido, 9 pequeas delecciones e inserciones y 1 que corresponde a una gran
deleccin (182 bp).

La mayora de las mutaciones son espordicas aunque existen evidencias de que

algunas mutaciones tienen relacin con la etnia y el territorio. En el hemisferio Este
la mutacin C1468T es considerada la ms comn mientras en el Oeste la
incidencia ms alta de las mutaciones encontradas corresponde a la G1529A y a la
1456T. Este ltimo predomina en Amrica del Norte con una incidencia del 41,6% y
en el Centro y Norte de Europa con 41,0%.

La mutacin 1456T es la ms comn en el Sur de Europa, mientras la G1529A es

muy rara. Esta mutacin, a pesar de los amplios estudios realizados en el Japn,
tampoco ha sido encontrada en pacientes de ese pas. Con el fin de conocer si la
alta frecuencia de mutacin en la posicin 1529 es debido a un rea especialmente
sensible, se han realizado haplotipos de los pacientes utilizando dos polimrficos: el
C/A del nucletido 1705 y el triplete repetido ATT del intrn.

En todos los casos la mutacin G1529A exhibe el mismo haplotipo 1705C y un

ATT repetido. Estos resultados apoyan la hiptesis de un origen comn simple. La
mutacin 1529A resulta de una sustitucin del aminocido Arg-Glu en la posicin
510. La Arg 510 est localizada en el dominio C de la enzima, la cual se considera
importante para el contacto de las subunidades mediante enlaces electrostticos. Es
de destacar que 13 de las sustituciones aminoacdicas corresponden a residuos de
arginina y 7 de ellas se encuentran en el dominio C.

Aunque en casi todos los casos las propiedades cinticas de las variedades
genticas de la PK se modifican, en solo unos pocos los aminocidos implicados
se encuentran prximos al centro activo. Esto es as en la insercin de la Ser en
lugar de Cys 401 y en la sustitucin Gly275-Arg. La sustitucin aminoacdica Ile344-
Thr est relacionada posicionalmente con los residuos Lys 313 y Glu 315, los cuales
se consideran de gran importancia en la unin del Mn2+ o Mg.
Las referencias a deficientes en PK en que la enzima tiene un valor alto de Km por
el PEP son escasas, aunque al menos han sido descritas 11 mutaciones diferentes
en este grupo. Con la excepcin de tres homozigotos (Glu421-Lys; Arg426-Glu;
Ala468Val) todos los otros pacientes se han identificado como heterocigotos
compuestos. Es de destacar que alguna de estas mutaciones estn localizadas en
regiones de los dominios C y A que son los responsables de la unin a la FBP y al
K+. Puesto que la unin de este catin a PK es esencial para la posterior unin del
PEP, la causa mediata de la disminucin de la actividad en estos mutantes sera la
unin defectuosa del catin a la enzima. Una razn para explicar el valor alto de la
Km de la enzima por el PEP sera el aumento de la constante alostrica. Este
parece ser el caso en la mutacin Arg486-Trp.
En otros estudios sobre la deficiencia PK se ha observado que la mutacin G1529A
que causa el cambio de Arg por Gln en la posicin 510 estaba presente en 14
pacientes de 18 analizados y que procedan de Inglaterra y Alemania y solamente
uno de Eslovenia. Anlisis de haplotipos de estos pacientes sugieren un nico
origen de esta mutacin en la poblacin del Norte de Europa. La mutacin G1529A,
como se ha indicado anteriormente, no ha sido encontrada en pacientes japoneses
pero est presente en el 72% de los norteamericanos de raza blanca. Estos datos
sugieren que es una mutacin relativamente reciente (despus de la separacin de
la poblacin europea y asitica) o de una proliferacin diferencial del alelo mutado
por deriva gentica en diferentes grupos tnicos.

V.2.3. Lesiones moleculares en la deficiencia piruvato quinasa

Entre las alteraciones ms comunes se encuentran la inestabilidad de las enzimas,
la disminucin de la afinidad por el sustrato, PEP, y/o la modificacin de la respuesta
al activador alostrico, FBP. Otras anormalidades, que se encuentran con menor
frecuencia, son el aumento de la sensibilidad a la inhibicin por ATP, el descenso de
la afinidad por el cofactor, el aumento de la afinidad por el sustrato o la disminucin
de la sntesis de la enzima.
Los comportamientos anormales de las protenas pueden reflejarse, sencillamente,
en una alteracin en la migracin electrofortica, en la variacin del punto
isoelctrico, del pH ptimo, de las velocidades de inactivacin trmica y/o
concentraciones ptimas de cationes. De forma general se puede indicar que la
gravedad clnica de las deficiencias PK, se corresponde mejor con las alteraciones
en las propiedades bioqumicas que con los descensos de la actividad enzimtica
medida en condiciones estndar de ensayo.

V.2.4. El metabolismo de eritrocitos deficientes en piruvato quinasa

Las alteraciones en las funciones celulares por una deficiencia en PK afecta
nicamente a los eritrocitos porque stos no son capaces de compensar el defecto
enzimtico aumentando la sntesis de la enzima mutada ni utilizando otras rutas
alternativas.
Los mecanismos precisos que conducen a la destruccin de los eritrocitos con
deficiencia en piruvato quinasa no han sido clarificados todava. No obstante, la
inmensa mayora de los investigadores estn de acuerdo sobre que en dichos
mecanismos intervienen bsicamente dos hechos: el descenso de la concentracin
de ATP y el aumento de la de 2,3-bifosfoglicerato.
Se ha observado que el incorrecto funcionamiento de las reacciones dependientes
de ATP originan una reduccin de la concentracin intracelular de este compuesto lo
que desencadena una serie de procesos que conducen a la hemolisis. As, las
clulas con niveles bajos de ATP pierden grandes cantidades de potasio y agua, se
deshidratan y se vuelven rgidas. Estos procesos reducen significativamente el flujo
glucoltico especialmente en el sistema retculo endotelial, bazo, hgado y mdula
sea favoreciendo la destruccin prematura de los eritrocitos.
Sin embargo est hiptesis no explica la hemolisis que sufren los pacientes con
deficiencia eritrocitaria en PK y con unos niveles de ATP normales o superiores en
los eritrocitos. En estas circunstancias la explicacin se centra en el aumento de la
concentracin del 2,3-bifosfoglicerato.
Este aumento se origina porque la reduccin de la actividad PK causa, inicialmente,
un aumento en la concentracin de su sustrato, PEP. Como consecuencia de este
hecho, se produce un aumento en las concentraciones intracelulares de todos los
metabolitos de la ruta gucoltica por encima del bloqueo, particularmente del
2,3bifosfoglicarato y 3-fosfoglicerato. Las concentraciones de estos compuestos
aumentan del orden de dos, tres y hasta cuatro veces por encima del valor normal, y
esto es suficiente para cambiar la curva de disociacin (presin de O2 frente a
centros ocupados de hemoglobina por el O2) significativamente hacia la oxigenacin
de los tejidos.
Concentraciones elevadas de 2,3 bifosfoglicerato pueden tambin causar efectos
deletreos inhibiendo enzimas que limitan el flujo metablico de la ruta glucoltica,
como la hexoquinasa y la fosfofructoquinasa y de la ruta de las pentosas fosfato,
concretamente, la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, la 6-fosfogluconato
deshidrogenasa, la transaldolasa y la transcetolasa. Tambin inhibe la actividad de
la PP-ribosa-P sintetasa la primera enzima de la ruta biosinttica de AMP, NAD/
NADH y NADP/NADPH.
Algunos efectos de estas acciones inhibidoras, como consecuencia de la elevada
concentracin de 2,3bifosfoglicerato en los eritrocitos, deben ser similares a los
que produce la deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En los eritrocitos la
nica fuente de obtener NADPH es mediante las dos reacciones catalizadas por las
deshidrogenasas. El hecho fundamental en la deficiencia en G6P deshidrogenasa
es la reduccin de la concentracin de NADPH, lo mismo que produce una
deficiencia PK como consecuencia de la inhibicin de la enzima por el 2,3-
bifosfoglicerato y de la reduccin de la sntesis de NADP/ NADPH . En este aspecto,
Zerez y Weis (1986) demostraron, en personas con deficiencia eritrocitaria PK, que
la primera enzima de la ruta biosinttica de estos nucletidos, la PP-ribosa-P
sintetasa, es poco activa in vivo debido a la baja concentracin de ATP y la alta de
2,3- bifosfoglicerato.
La disminucin de la concentracin de NADPH produce alteraciones tan graves en
el funcionamiento y estructura de los eritrocitos que terminan por provocar su lisis. El
NADPH sirve para reducir la forma disulfuro del glutation a la forma sulfhidrilo, que a
su vez acta como un regulador de grupos sulfhidrilo para mantener en estado
reducido los residuos de la hemoglobina y otras protenas de los eritrocitos. Tambin
juega un papel esencial en los mecanismos de desintoxicacin, ya que reacciona
con el perxido de hidrgeno y los perxidos orgnicos, evitando con ello a las
clulas daos irreparables. Adems el glutation en forma reducida, es imprescindible
para mantener la estructura normal del eritrocito. Esta hiptesis se ve reforzada por
el hecho de que la anemia hemoltica se agrava en individuos deficientes en PK que
sufren estados de infeccin, de estrs metablico u oxidativo.
Durante la maduracin de los reticulocitos deficientes en PK, al mismo tiempo que
desciende la concentracin de ATP, aparece un descenso de la fosforilacin
oxidativa y un aumento de la viscosidad interna (prdida de agua y aumento de
2,3bifosfoglicerato), disminuyendo la deformabilidad y favoreciendo su liberacin por
los macrfagos del bazo. Por ello, despus de una esplenectoma el nmero de
reticulocitos es generalmente muy alto. El mecanismo por el cual los macrfagos
detectan una deficiencia en PK en los eritrocitos permanece desconocido.
Las bajas concentraciones de ATP en los eritrocitos con deficiencia PK pueden, y de
hecho tienen, otros efectos perjudiciales para la viabilidad de la clula. As, la
membrana celular limita las reacciones que consumen energa, como son es, las de
la bomba catinica y las de la fosforilacin de las protenas de membrana. Por otra
parte, el bajo nivel de ATP puede favorecer el flujo de K+ al exterior y la acumulacin
de Ca2+ en los eritrocitos.
Se ha supuesto que el transporte de cationes est relacionado con las propiedades
funcionales del dominio N-terminal de la banda 3. La ruptura de esta banda conduce
a un acortamiento de la vida media del eritrocito. Se ha demostrado que el Ca2+
activa la capana, la cual degrada la banda 3 y que este proceso aumenta
notablemente en una deficiencia PK. La ruptura de esta banda aparece en la regin
transmembrana, y est asociada con un cambio en la estructura terciaria, iniciando
la unin a los anticuerpos IgG y la liberacin por macrfagos.
V.3. Deficiencia en piruvato quinasa

La deficiencia en piruvato quinasa es la enzimopatologa hereditaria mas frecuente

en la ruta glucoltica de los eritrocitos, que se origina como consecuencia de una
mutacin gentica, y que causa una anemia hemoltica no esferoctica. En la
especie humana se han descrito dos clases de genes piruvato quinasa, PK-LR y PK-
M, que codifican, cada uno, dos tipos de isozimas diferentes. El PK-LR codifica la
isozima L que se encuentra principalmente en hgado, riones e intestino delgado, y
la R que es especfica de los eritrocitos. El PK-M codifica la M1 que es la
isozima mayoritaria en el msculo esqueltico, corazn y cerebro y la M2 que se
encuentra en los tejidos fetales y en la mayora de los tejidos de los adultos. El gen
PK-LR se encuentra formado por doce exones, siendo el primero y el segundo los
que transcriben especficamente los mRNA del tipo R o L con el concurso de dos
diferentes promotores especficos de tejido.
En los tejidos y clulas del organismo humano la mutacin en los genes que
codifican las diferentes isozimas con actividad piruvato quinasa no se traduce en
ningn sntoma patolgico apreciable debido a la ubicuidad de los tipos L, M1 y M2.
Sin embargo, en los eritrocitos, una mutacin en el gen P-KLR puede producir una
isozima defectiva del tipo R, que al ser exclusiva de estas clulas curse en una
anemia hemoltica. La catlisis imperfecta de esta enzima clave en la ruta glucoltica
origina en los eritrocitos, simultneamente, una elevada concentracin de 2,3bisfos-
foglicerato y una disminucin de la produccin de ATP, los cuales son necesarios
que permanezcan a niveles normales para regular el proceso de unin
hemoglobina-oxgeno y mantener la forma y estructura de las clulas.
Los procedimientos para descubrir las variantes deficientes en piruvato quinasa han
sido normalizadas por el International Committee for Standardization in
Haematology (ICSH). Sin embargo, la interpretacin de los valores de las
propiedades bioqumicas de las enzimas mutadas, se puede ver enmascarada o
confundida por la inestabilidad parcial de las enzimas, por la alta frecuencia relativa
de los heterozigotos que originan enzimas con diferentes propiedades o por el
diferente metabolismo energtico que existe entre los pacientes debido a la edad, a
una enfermedad aadida o a un tratamiento terapetico basado en medicamentos.
Adems, los pacientes con anemia hemoltica, requieren con frecuencia
transfusiones de sangre que impiden la caracterizacin bioqumica de los mutantes
porque aportan eritrocitos y leucocitos que contienen el producto del gen normal.
Actualmente estos problemas han podido ser superados utilizando mtodos de
anlisis molecular. Mediante la clonacin del gen tipo LR del cDNA de piruvato
quinasa se puede estudiar directamente las mutaciones en la enzima a nivel de DNA
y obtener informacin acerca de los defectos moleculares.
V.4. Terapia habitual y gnica en
la deficiencia piruvato quinasa

Se puede afirmar que no existe un tratamiento definitivo para el defecto piruvato

quinasa. La terapia que ms ha sido utilizada en nios para paliar los efectos de
una deficiencia PK, son las transfusiones de sangre cuando los valores de
hemoglobina son bajos. Despus de la niez muchos pacientes se adaptan a un
nivel compensado de hemlisis que no suele requerir transfusin, a menos que
existan otras complicaciones como un estado infeccioso, embarazo u otras
condiciones adicionales.
En casos graves de adultos se suele practicar la esplenectoma que en ocasiones
permite mejorar el proceso, aunque no se puede predecir el grado de eficacia para
un caso particular. En nios y en adolescentes tambin se suele utilizar la
esplenectoma. Esta terapia debe aplicarse con cautela ya que no es posible
conocer con seguridad la respuesta, y el enfermo, una vez esplenectomizado, se
encuentra ante un mayor riesgo de infecciones y de accidentes trombticos. En las
personas esplenectomizadas suele aumentar la concentracin de hemoglobina de 1
a 3 g/dl, lo que hace innecesario las transfusiones y el paciente suele crecer y
desarrollarse normalmente.
Se han realizado varios estudios con sustancias que modifican la actividad
enzimtica PK, administrndolos por va oral o parental, como son: AMP, magnesio,
manosa, galactosa, fructosa, adenina, inosina y guanosina. Tambin se han utilizado
otros factores estimulantes hematopoyticos y esteroides. Los resultados obtenidos
mediante estos procedimientos han resultado insatisfactorios.

El argumento de que, mediante transferencia del gen PK a clulas del sistema

hematolgico, se pueden paliar los efectos provocados por esa deficiencia
enzimtica, es el mismo que el utilizado para el trasplante de mdula sea
alognico. Segn los casos los sntomas se evitan, se estabilizan o no se alteran,
 as que no se puede predecir el xito que tendra la transferencia del gen en las
enzimopatas ms severas.

Aubourg y col sealaron que el posible mecanismo por el que el transplante de

mdula sea poda aliviar los sntomas en clulas hematopoyticas, debera incluir
la transferencia de la enzima desde clulas de la mdula sea normales a clulas
deficientes bien por contacto clula-clula o por liberacin de la enzima en el
plasma. Recientemente se ha demostrado que el transplante de mdula sea es
eficaz, al menos, en nios.
Cuando solamente las clulas sanguneas sufren la principal manifestacin de un
defecto gentico, como es el caso de la PK, hay fundadas esperanzas de que la
transferencia de genes a clulas progenitoras hematopoyticas sea efectiva.
Naturalmente, como en todas tcnicas de transferencia de genes, existe todava un
largo camino por recorrer hasta desarrollar un procedimiento seguro y una
metodologa eficaz y sencilla que permita obtener unos resultados satisfactorios.

VI. BIBLIOGRAFA
Webgrafa:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/carbohidratos.pdf
https://themedicalbiochemistrypage.org/es/pentose-phosphate-pathway-sp.php
http://ibcbioquimica.blogspot.pe/2012/04/via-de-las-pentosas-fosfato.html
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002003000300007
https://www.ecured.cu/Glucosa-6-fosfato_deshidrogenasa_(G6PD):
http://www.redalyc.org/html/2738/273840435014/
https://es.wikipedia.org/wiki/Deficiencia_de_glucosa-6-fosfato_deshidrogenasa
http://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog
%C3%ADa/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lisis/deficiencia-de-glucosa-6-
fosfato-deshidrogenasa-g6pd

http://mobile.dspace.ut.ee/bitstream/handle/10062/617/faustova.pdf?
sequence=5&isAllowed=y

http://biblioteca.ucm.es/tesis/far/ucm-t25661.pd

http://www.uniprot.org/uniprot/P30613#family_and_domains

http://www.jbc.org/content/early/2002/04/17/jbc.M202107200.full.pdf

http://www.bloodjournal.org/content/98/10/3113?sso-checked=true

http://ommbid.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=971&sectionid=62652268&jumpsectionID=62652273
 https://rarediseases.org/rare-diseases/pyruvate-kinase-deficiency/