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REVISTA CLNICA
ESPANOLA
Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios:
Redaccin y Administracin: Antonio Maura, 13. Madrid. Telfono 22 18 29
TOMO XLVI 15 DE AGOSTO DE 1952
REVISIONES DE CONJUNTO
LINFADENITIS MESENTERICA IN ESPECIFICA
R. MORANDEIRA VAAMONDE .
Jefe del Servicio de Cirugia..
A. MARTNEZ MARTNEZ.
Jefe del Servicio de Pediatria..
Instituto Pollclinico San Antonio (Zaragoza.).
Director; Dr. R. MORANDICIRA.
HISTORIA.
Esta afeccin estuvo muchos aos confundida
con la apendicitis, con la que clnicamente tiene un
parecido extraordinario. Sin embargo, el hecho de
que en muchas ocasiones la abertura del abdomen
sorprendier a al cirujano por la ausencia de lesiones
apendiculares aparentes, pese a la severidad del ata-
que, y el hecho de que en tales casos el nico ha-
llazgo estuviera constitudo por la existencia de una
pequea cantidad de lquido asctico y por una hi-
pertrofia ms o menos acentuada de los ganglios
mesentricos, hizo que a partir de los trabajos fun-
damentales de HEUSSER 1 y GULEKE 2 se prestara
una mayor atencin a este hecho, siendo indiYidua-
lizado el sndrome de la adenitis mesentrica inespe-
cfica al que la escuela anglosajona ha dedicado un
particular inters en estos ltimos aos.
DEFINICIN Y CONCEPTO.
La linfadenitis mesentrica inespecfica consiste,
como su nombre proclama, en una hipertrofia infla-
matoria de los ganglios mesentricos y especial-
mente de los del leon terminal. Pudiendo o no de-
pender de un proceso inflamatorio prximo o dis-
tante, su cuadro clnico, que recuerda el de la
asume tal protagonismo que la lesin
cuando existe, queda relegada a segundo
termmo. De la pluralidad etiolgica de este sndro-
me ya se infiere que, como entidad patolgica, su
personalidad se sustenta en la combinacin carac-
,.,
J. DE PAZ y F. VIV ANCO
NUMERO 3
terstica de determinados signos y sntomas y en
dos hechos anatomopatolgicos: uno, negativo, la
ausencia de lesiones apendiculares, y otro positivo,
la exist encia de hiperplasia de los ganglios mesent-
ricos.
FRECUENCIA.
A juzgar por los trabajos aparecidos ltimamen-
te, es un sndrome muy frecuente. En recientes pu-
blicaciones tales como la de WEBSTER y MADORE 3 y
la de MADIGAN y COFFEY 4 se estudian 270 casos en
la primera y 184 en la segunda; por otra parte,
para GuBERN 5 quiz sea en el futuro uno de los
sndromes ms frecuentes en la infancia, creencia
que l avala con el ascenso que la lnea de frecuen-
cia que la linfadenitis mesentrica ha sufrido estos
ltmos aos en la Clnica Universitaria del profe-
sor PIULACHS.
En el cuadro nm. I , tomado de W ARo-McQuAID to ,
puede verse la incidencia de la linfadenitis mesen-
trica no especfica segn distintos autores.
Es ms frecuente en el sexo masculino, y aunque
afecta ms frecuentemente a los nios, entre los
doce y los veinte aos, se han referido casos entre
diez meses y setenta aos de edad.
No parece existir una mayor incidencia en deter-
minadas clases sociales, ya que aunque AsENCIO 7
sostiene que la linfadenitis mesentrica inespecfica
entre los pobres y desnutridos de Puerto Rico ad-
quiere una mayor incidencia, en la serie de W ARD-
McQUAID 6 es por el contrario ms frecuente en cla-
ses sociales ms elevadas, lo que pudiera ponerse
en relacin, como este autor sospecha, con la cir-
cunstancia de que estas ltimas acuden con pron-
titud al mdico y el diagnstico puede hacerse con
ms frecuencia.
ANATOMA PATOLGICA.
Ha sido edificada, en su casi totalidad, sobre los
hallazgos operatorios de aquellos casos que con un
diagnstico errneo de apendicitis fueron llevados
a la mesa de operaciones.
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188
AUTOR
POSTLETUWAlT y CAMPBELL (1950).
ME.'\'1:\'I (1950)
KLEIN (1948) ........ ... ....... .. .
WliiTE (1943 ) ..
AIRO (1945)
KASS (19491
P OSTLETIIWAIT y cols. 119421 .......
GAGE f19391 ..
\V ARD-MCQUA'JD (1951 ) .... . ....
Por de pronto la abertura del peritoneo anterior,
que tiene siempre aspecto normal, da salida fre-
cuentemente, haya o no inflamacin intestinal, a
una pequea cantidad de lquido claro de tipo asc-
tico en el que, como otros autores que lo investiga-
ron, no pudimos descubrir en ninguno de nuestros
casos germen alguno.
Existe casi siempre una ligera dilatacin del in-
testino y del leon, el ciego y el apndice, as como
sus mesos, y el peritoneo posterior exhibe algu-
nas veces cierta hiperemia o un edema ms o me-
nos extenso que abarca la totalidad de los rganos
mencionados o se circunscribe a un determinado
sector de los mismos. El apndice por esta misma
circunstancia, y por la pequeez de su dimetro.
muestra cierta turgencia, pero presenta el mismo
color que el resto del colon y suele estar libre. Se-
gn CHAMPEAU 8 , el informe histopatolgico de los
apndices extirpados da, con cierta uniformidad, el
siguiente resultado: "aspecto inflamatorio con hi-
perplasia de t ejido linfoide". En la serie de WEBS-
TER y MADORE 3 , que hicieron apendicectoma en el
97 por 100 de sus 270 casos, el microscopio descu-
bri la existencia de alteraciones inflamatorias
crnicas en el 62 por 100 de los apndices extirpa-
dos, el 15 por 100 presentaba lesiones exudativas
agudas y en el 20 por 100 el apndice era normal.
Desde luego, el hecho que llama fundamentalmen-
te la atencin en los casos agudos es siempre la pa-
tente discordancia entre la severidad del cuadro
clnico y la nimiedad de las lesiones apendiculares,
por lo que la vista dirigida al mesenterio halla en
l el elemento anatmico fundamental de la afec-
cin que nos ocupa: la hiperplasia de los ganglios
que lo habitan.
Todos sabemos que los ganglios se disponen en
el mesenterio en tres hileras: una, yuxtaintestinal;
otra, intermedia, y la otra, en la raz del mesente-
rio, y mientras que los ganglios de la zona perif-
rica y media son muy pequeos, apenas de unos
milmetros, los centrales, situados en la raz del
REVISTA CLINICA ESPA1VOLA Ul agosto l9S2
CUADRO NUM. 1
Incidencia
OBSERVAC IO NF:8
---
Por ciento
Operacin por apendicitis aguda en t odas las edades 16,7
Operacin por apendicitis aguda en todas las edades 3.7
Nios y adolescentes admitidos por sospecha de apendici'is
aguda y subaguda ........ ...... .... ..... ................... .. 18
Operacin por apendicitis aguda en ni!'os .................... .
de la prctica privada .. .. . .. . .. . .. .. . .. .. . .. . .. ...... .. .. . 30
:'IJ'os admitidos por adenitis mesentrica y apE'ndicitis
aguda .............. ......... .. . . ........ ... ................... ..
A pend1citis agudas entre dos y veinte aoH . . .. .. .. .. .. .. .. . ;.o
Todas las apendcectomias ....... ..... ... .. .... ........ ... ..... 1!'
Operacin por apendicitis crnica en todas las edadl'S . ..... . flO
al Operaciones de urgencia por sospecha de apendici tis o
adenitis mesentrica en nios hasta catorce aos . 1!), 1
tJ ' Todas las apendicectom!as en nios hasta catorce aos. 17.2
mesenterio. son mucho mayores. Por lo tanto, es
muy importante tener en cuenta tal circunstancia
para interpretar correctamente sus lesiones (DO
ALsJ:-.:A ''), tanto mR cuunto que precisa-
mente los ganglios del ngulo liocecal se encuen
tran normalmente aumentados de tamao: segn
URACH 10 , en el 50 por 100 de los nios de siete a
nueve aos, en el 25 por 100 de los de diez a ca
torce aos y en el 5 por 100 a los dieciocho aos.
Otro tanto opinan STILL n, para el cual la necrop
sia descubre que el 59 por 100 exhiben una hiper-
trofia de los ganglios mesentricos, y PE.NNER 12 ,
que encontr prominentes, en la necropsia. los gan
glios mesentricos en los nios ingresados en el
Hospital de Manitoba y en los que el bito fu r-
pido. Es esta misma circunstancia la que indujo a
KING 13 a no considerar enfermos los ganglios cuyo
dimetro no exceda de 0,5 cms.
La hiperplasia suele localizarse, por lo menos en
el perodo inicial, en los ganglios yuxtaintestina
les, limitndose generalmente a los de la regin
liocecal, que aparecen con un color rosceo, blan
dos al tacto y jugosos al principio y elsticos o du
ros posteriormente.
El examen histolgico de los ganglios pone en
evidencia la existencia de una hiperemi no espe
cfica, cdn hiperplasia celular.
La bsqueda de grmenes especficos en los gan
glos as como el intento realizado por varios Y
muy recientemente por WEBSTER y MADORE 3 de
transmitir la enfermedad a animales ha dado re-
sultados completamente negativos. Sin embargo,
KING 13 encontr en los ganglios con cierta frecuen-
cia bacilos coli y aergenos, estreptococos y estafi
lococos hemolticos, y ARANDES H obtuvo colonias
de bacillus coli comunis; pero tal hallazgo tiende a
interpretarse como una contaminacin accidental,
llegando, cuando la infeccin sobreaadida alcanza
cierta intensidad, a provocar la supuracin ganglio-
nar, circunstancia que segn AIRD 15 se presenta
como complicacin en el uno por ciento de los ca-
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To:.!O :XLVI LINFADENITIS MESENTERIO A IN ESPECIFICA
;\"(\MERO 3
608
de adenitis trica. inetspecftica y 13; qute
nosotros hemos v1s o rec1en emen e e1 s1gmen e
ejemplo:
p s. H. de ocho afios, natural de Calatorao.
sin personales ni familiares de inters.
Hace ocho das que comenz con dolor en abdomen lo-
zado en fosa illaca derecha, sin nuseas ni vmitos
ca con deposicin normal. Fiebre (sin termometrar)
besde dos das antes del ingreso presenta esealofrios,
anorexia, cefalalgia, diarrea.
Exploracin. 1' acies toxmica. Temperatura axilar,
39 grados; rectal, 39,6. Pulso, 110 p. m. tenso,
regular, rtmico. Por mspecc1n se una tumo-
racin pcriumbi'ical un poco por debaJo y a la dere-
cha del ombligo que no se desplaza por los movimien-
tos respiratorios. Por palpacin se delimita y se apre-
cia su tamafo de una cabeza de feto aproximadamente,
es parcialmente desplazable, pastosa, intraabdommal.
Resto de abdomen blando, depresible y palpable. Tacto
rectal, normal.
Intervencin (doctor MORA:\'DEIRA): Incisin de Jala-
guier: La tumoracin est formada por un conglome-
rado de asas de delgado y el borde interno del colon
ascendente recubierto de epiplon muy engrosado. Apn-
dice posterior, turgente, macroscpicamente normal. Se
libera el apndice de su meso y se moviliza el ciego.
comprobando entonces la existencia de una marcada hi-
perplasia de los ganglios fliocecales y que la tumora-
cin est en relacin con un adenoflemn mesentrico
sobre el cual se han conglomerado las asas del delgado
y el epipln. Apcndicectomia. Puncin del absceso, que
da salida a un pus espeso y cremoso. Drenaje con
goma de guante envuelta en gasa. Cierre parcial de la
pared. El estudio del pus, hecho por el doctor LAZARO,
descubri en l b. coli y estreptococos. El estudio his-
tolgico del apndice denot la normalidad microsc-
pica del mismo.
El postoperatorio fu normal. Se retir el drenaje en-
tre el cuarto y sptimo da, pudiendo ser dado de alta,
curado, a los diez das. Durante los siete primeros dias
del postoperatorio se le administr, adems de la medi-
cacin corriente, penicilina y estreptomicina.
Para terminar, haremos r esaltar que por ser la
linfadenitis mesentrica inespecfica una enferme-
dad de pronstico benigno, el estudio necrptico de
la misma est prcticamente por hacer; pero en
uno de los casos de la serie de MADIGAN y COFFEY 4 ,
en el que se sigui una conducta expectante con
bito del enfermo, la autopsia puso de relieve la
existencia de hepatomegalia y esplenomegalia con
"esplenitis aguda" y adenitis mesentrica.
ETIOPATOGENIA.
La etiologa de la adenitis mesentrica inespec-
sigue todava sumida en la oscuridad y las po-
lemlCas que en torno a la misma se han planteado
son el fiel trasunto de nuestra ignorancia en asun-
to tan importante. La causa de esta dolencia ha
sido imputada a determinadas circunstancias mor-
bosas que en la generalidad de los casos no expre-
san otra cosa que la coincidente observacin, de la
adenitis mesentrica inespecfica, con este o aquel
proceso morboso.
Intentaremos resumir en unos pocos apartados
las distintas causas eX'hibidas como determinantes
de la enfermedad:
. a) Apendicitis.-El hecho de que el colorido cl-
ambos procesos tenga tanta semejanza ha
muchos a sobreestimar la participacin
apend1ce en la gnesis de esta enfermedad. Pero
139
en contra de la opinin de PETERMANN 16, SrcKs 10 ,
LANGE , y otros, defensores de tal supuesto, las
estadsticas un poco numerosas, tales como las de
WELCKER 19, con un 34 por 10 de normalidad macro
y microscpica del apndice, y la de WEBSTER y
MADORE 3 , con ms del 20 por 100 en esas condi-
ciones, proclaman por lo menos que el apndice in-
flamado, o simplemente acodado, adherido u oblite-
rado, no debe considerarse como la causa unvoca
de la enfermedad, y ello incluso aceptando como
vlida la pretensin de CHAMPEU segn la cual
la apendicectoma conduce siempre a la curacin;
tanto es as, que algunos como AIRO 20 , defensor en
parte de la gnesis apendicular de la adenitis me-
sentrica inespecfica, reconoce sin embargo la
existencia de recidivas despus de tal intervencin
quirrgica cuando por lo tanto el factor apendicu-
lar resulta inoperante.
b) Infecciones intestinales.-Tampoco se apoya
sobre bases slidas la pretensin de vincular la ade-
nitis mesentrica a alteraciones instestinales acae-
cidas en aquellos sectores en que las heces sufren
un estancamiento, tanto que sea ste producto del
propio fisiologismo intestinal, como la expresin de
bridas, acodaduras o membranas. KING 13, que ha
insistido recientemente sobre este asunto, piensa
en la posible absorcin de bacterias o toxinas des-
de los tejidos linfticos del leon, cuyos espasmos
Geran la causa ms probable del dolor; pero esta
opinin, as como la posible etiologa tifoparalfica
o disentrica, adolece del inconveniente de ser in-
aplicable a la generalidad de los casos y est en
pugna con los hallazgos anatomopatolgicos y con
el carcter inespecfico de la enfermedad.
e) Infecciones amigdalinas y faringeas.-A par
tir de los hallazgos de GOLDBERG y NATHASON 21 , que
aislaron el estreptococo hemoltico en los ganglios
extirpados y en el exudado farngeo de ocho casos
estudiados en 1934, gan adeptos la idea de rela-
cionar la adenitis mesentrica con las infecciones
faringoamigdalinas, llegando AoAMS y LNEY 22 a
sostener cuatro aos ms tarde que aqulla no se-
ra otra cosa que una manifestacin local de una
afeccin generalizada, originada en un proceso in-
feccioso de las vas respiratorias. Tal pretensin
parece avalada por lo frecuentemente que segn
FLABEAU 23 se registra en la historia de estos en-
fermos la existencia de brotes repetidos de farin-
gitis y por la existencia de un perodo prodrm.i-
co cuya sintomatologa sera equiparable, segn
YoUNG 24, a la del "resfriado comn".
d) Virus. - De las circunstancias sealadas
sub e), y ante la negatividad bacteriolgica de la
siembra de los ganglios extirpados quirrgicamen-
te en la adenitis mesentrica inespecfica, se lleg
por muchos a la conclusin de que el agente etio-
lgico era un virus filtrable que alcanzara los gan-
glios mesentricos a travs de la mucosa intestinal
y del tejido linftico submucoso. Para esta hipte-
sis seran aplicables algunos de los argumentos ex-
puestos en el apartado anterior, as como el hecho
de que la enfermedad se presente algunas veces con
cierto carcter epidmico. Por de pronto RuGGE 2 l,
en 1925, hizo mrito de la aparicin ms frecuente
de apendicitis en el mes de agosto coincidiendo con
la mayor frecuencia de anginas en este mes, hecho
que tambin a nosotros nos ha llamado la atencin
desde hace unos aos y que, para ScHULTZ 26, que
refir i que en un taller de 70 muchachas 15 enfer-
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140 REVISTA OLINICA ESPA-hOLA
tnaron de apendicitis en el plazo de un mes, se de-
bera a la existencia de focos que, transmitindose
de unos enfermos a otros, desencadenaran la infec
cin apendicular, y ello no por que se trate preci-
samente de un agente determinado, sino porque las
infecciones amigdalinas colonizan por va hemat-
gena el apndice. A la vista de lo que precede, no
nos parece demasiado temerario suponer que tam-
bin en la adenitis mesentrica inespecfica un vi-
rus que pudiera ser el del "resfriado comn" o cual-
quier otro, fuera capaz, con puerta de entrada fa-
ringoamigdalina, de llegar por va hematgena a
los ganglios mesentricos provocando en ellos la hi-
perplasia caracterstica de la enfermedad. Nos indu-
ce a pensar en este sentido, aparte de lo sealado, el
hecho de que muy recientemente hemos tenido oca-
sin de observar dos casos tpicos de adenitis me-
sentrica inespecfica en los que el factor epide-
miolgico es incuestionable como ahora veremos:
Se trataba de dos nios de la misma edad (cmco
aos) que sin tener parentesco alguno vivan en el
mismo domicilio y sujetos a las mismas condiciones
ambientales, pero no alimenticias. El comienzo de la
enfermedad, as como su evolucin, ha corrido pareja l
en ambos casos, hecho difcilmente explicable sin la
admisin de un factor ep1demwlgico. En los dos se
inici la enfermedad con un proceso de vas respirato-
rias altas, por cierto bastante discreto, y a los pocos
das ingresan en E'l Servicio, ya pasado el ep:sodio res-
piratorio, con la sospecha de apendicitis aguda con
gran leucocitosis y dolores periumbilicales intensos. Tu-
vimos desde el primer momento la evidencia de que se
trataba de una adenitis mesentrica mespecifica, por lo
cual fueron tratados conservadoramente durante tres
das con penicilina. Pero por >l'rsistir al cabo de ese
tiempo la leucocitosis y los dolores, y por iniciarse en
uno de ellos una discretsima defensa en fosa ilaca de
recha, nos inclinamos por la intervencin , que nos co-
loc ante la t!pica hiperplasia ganglionar de esta en-
fermedad con apndice normal. Hicimos apendicecto-
mia; proseguimos con la p enicilina, y despus de un
postoperatorio correct o fu eron dados de alta, curados, a
los nueve dias.
e) Alergia.- Cuando FISCHER y KEISSERLING 2 '
demostraron experimentalmente en conejos sensi-
bilizados, y a los que se haba r esecado el simp-
t ico abdominal, que el antgeno adecuado daba ori-
gen a cuadros de apendicitis de tipo hemorrgico
con Iinfangitis, abrieron nuevos horizontes para la
interpretacin no slo de las apendicitis agudas,
sino tambin de otros procesos, y entre ellos de la
adenitis mesentrica inespecfica, que siguiendo
este sentir no sera otra cosa que la traduccin de
una reaccin hiperrgica ganglionar. Esta interpre-
. tacin, defendida recientemente por GANGITANO 28 ,
tendra la ventaja de explicar el comienzo y mu-
chos de los sntomas de la enfermedad, agrupando
como alergizantes muchos de los factores enume-
rados.
f) Tuberculosis.-Para DALMAU SITGES 29 la hi-
perplasia folicular traducira en la Iinfadenitis cr-
nica una respuesta hiporgica del organismo frente
a un virus probablemente tuberculoso, pudiendo so-
bre un ganglio crnicamente a fectado producirse
respuestas hiperrgicas del mesnquima que expr e-
saran clnicamente las linfadenitis agudas. Gu-
BERN 5 , que comparte estas ideas, encuentra en ellas
el fundamento de que las formas tuberculosas con
o sin rotura ganglionar y con cuadro clnico de
apendicitis aguda hayan desapa recido casi total-
15 agosto
mente de las estadsticas. Una opinin parecida es
sustentada en parte por W ARD-MCQUAID 6 , Para
quien el diagnstico operatorio de adenitis mesen.
trica tuberculosa es recientemente mucho menos
frecuente que el de adenitis mesentrica inespecj.
fica, con lo cual, segn l, quiz el pndulo se haya
movido demasiado lejos como parece probarlo la
circunstancia de que MCFADYEAN y MCCONKE\' o ha.
yan encontrado que el 25 por 100 de los ganglios
clnicamente no tuberculosos albergan organismos
tuberculosos activos.
Es indudable que tambin en la tuberculosis los
ganglios pueden reaccionar con simples hiperplasia,
pero no parece que el concepto expuesto pueda ge.
neralizarse, no slo porque corrientemente es posi-
tivo el hallazgo de lesiones especficas cuando 5,
trata de una linfadenitis tuberculosa, sino tambin
porque esta ltima suele cursar con lcucopenia y
linfocitosis y con ausencia de eosinofilia.
g) Oxiuros.- Este factor ha sido sobreestimado
por WELCI<ER 10, para el cual la hiperplasia gan-
glionar estara ntimamente ligada al hallazgo de
oxiuros en el apndice, lo que segn este autor acon-
tece en el 34,7 por 100 de sus casos. Ms reciente-
mente WELCI<ER 30 ha vuelto a insistir sobre lo que
denomina "linfadenitis mesentrica oxirica.", la que
encuentra en el 15 por 100 de las apcndicectomas
y en el 50 por 100 de todas las alteraciones de los
ganglios mesentricos en Wcslphalia. Tambin
GELRANS y cols. 1 encuentran oxiuros asociados a
otros parsitos en nueve de los apndices extirpa
dos en sus 11 casos de adenitis mesentrica inespe-
cfica. Sin embargo, estas cifras no han podido ser
confirmadas por otros autorl'S y la mayora t:
asignan papel patgeno en este sentido a la exis
tencia de vermes o gusanos en el intestino, los que.
como en el caso de LATORRE 32 , pueden incluso emi
grar desde tal rgano y exteriorizarse por una de
hiscencia de la h erida laparotmica.
Tampoco ha sido confirmado por otros autores
el hallazgo d e RAFTERY y cols. 33 , que describieron
la existencia de histoplasmosis en el 43 por 100 de
sus casos.
h ) Infecciones cutneas.-Han sido sealadas
en cuatro casos de KERPEL-FRONIUS y Kocs1s 84
i) Constitucin general linftica.- Ha sido con
siderada por algunos como una manifestacin par
cial de la mis ma sobre la base de la frecuencia con
que los enfermitos exhiben un h bito linftico ms
o menos marcado.
De lo que precede se despr ende que el enjuicia
miento de la etiologa de la a denitis mesentrica
inespecfica est mediatizado a severas reservas
ya que al no poder ser imputada indefectiblemente
a una misma circunstancia en todos los casos, todo
lo ms estamos a utorizados a pensar que quiz
acontezca lo que es frecuente e n otros campos de
la patologa , esto es, que diversas causas conduz
can al mismo efecto. P ero mientras la demostra
cin etiolgica no sea lograda, es lcito pensar,
como sugiere STEPHENS 35 , que las alteraciones gan
glionares son tpicas de inflamacin aguda e indu
cen a pensar que representan una r espu esta a la
infeccin.
En cambio es muy dudoso, y por lo t a nto const!
tuye el motivo de la polmica 3lanteada, el encaJe
de tal respuesta entre los diferentes mecanismos
etiolgicos enumerados adscribindoles el carcter
de iniciadores de la dole ncia, duda tanto ms de
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'l'oMO XLV! LINFADEN!TIS MESENTERIOA INESPECIFIOA
NCMflRO 3
tener en cuenta cuanto que no falta quien haya
uesto que alguna de las causas enumeradas, ta-
como la apendicitis, seran en realidad una se-
de la invasin visceral a partir del foco
ganglionar.
SINTOMATOLOGA.
El cuadro clnico es muy variable, por lo que se
han descrito diversas formas de las que nos ocupa-
remos ms adelante.
En este momento hare mos mrito de la forma
aguda pseudoapendictica, que es sin duda la ms
frecuente.
Afecta preferentemente a nios y jvenes pli-
dos con desarrollo deficiente, nerviosos, excitables
y los que coexisten frecuentemente adenopatas
mltiples e inflamacin crnica de anginas y vege-
taciones. Casi siempre refier en que padecan con
intermitencias, y durante algunas horas, dolores
abdominales vagos e imprecisos.
En tales sujetos surge un da una crisis que es
calificada corrientemente de apendicular y que est
compuesta por los signos y sntomas siguientes:
a) Dolor de tipo clico, paroxstico, ms inten-
so y alarmante que el apendicular; es intermitente,
desapareciendo totalmente durante los intervalos.
que se caracterizan por sensacin de alivio y bienes-
tar; no imnoviliza al enfermo, quien, durante el c-
lico, incluso se mueve y cambia constantemente de
posicin; el paciente lo localiza en fosa ilaca dere-
cha, pero da muestras de imprecisin cuando pre-
tende sealar con exactitud el punto mximo del
dolor.
b) Nuseas, vmitos y diarrea. - Para CHAM-
PEAU 8 no hay habitualmente nuseas ni vmitos,
que en cambio WEBSTER y MADORE 3 los encuentra en
el 75 por 100 de sus casos. Ms de la mitad de nues-
tros enfermos han padecido nuseas seguidas o no
de vmitos. Generalmente hay estreimiento. La
diarrea, que se consigna en el 20 por 100 de los ca-
sos del Servicio de PIULACHS 36 , es excepcional en
nuestras observaciones, pese a que, como YouNG 24
hemos comprobado frecuentemente la existencia de
hiperpedstaltismo intestinal.
e) Aspecto del enfermo.-La impresin es de
escasa gravedad; el enfermo est plido o con fa-
cies febril; no hay postracin y los movimientos del
cuerpo y de los miembros estn libres y normales.
. d) Temperatura y pulso.- La temperatura as-
Ciende precozmente a 38 grados o ms. Habitual-
mente se encuentran temperaturas de 39-40 gra-
dos, sin disociacin recto-axilar. Suele preceder al
dolor. El pulso est de acuerdo con la temperatura.
e) Frmula hemtica.-Existe leucocitosis, que
entre 12.000 y 20.000, con polinucleosis supe-
nor a. 80 por 100. WEBSTER y MADORE 3 encuentran
una hnfocitosis relativa que nosotros no hemos
comprobado. Es rara la mononucleosis (CHAM-
PEAu 8 ). Algunas veces la frmula es normal. La
leucocitosis aparece bruscamente y tarda bastante
en desaparecer. La velocidad de sedimentacin est
frecuentemente acelerada.
f) Exploracin del abdomen.-Suele estar discre-
.abultado, meteorizado. Sigue los movimien-
dos respiratorios. El dolor se localiza en fosa ilaca
derecha,. pero muy alto, por debajo y a la derecha
el ombhgo, y cambia de situacin al colocar al en-
141
fermo en decbito lateral, debido al desplazamiento
del intestino y del meso por la accin de la grave-
dad: maniobra de KLEIM 37 Este signo, que ha sido
positivo en el 27 por 100 de los casos del Servicio
de PIULACHS 36, se negativiza cuando estn infarta-
dos los ganglios liocecales. Algunas veces el dolor
mximo corresponde al punto de Sternberg, a la iz-
quierda de la segunda vrtebra lumbar. Existe cier-
ta contractura en cuadrante abdominal inferior de-
recho, pero nunca rigidez, por lo que actuando con
suavidad se logra su relajacin que permite palpar
la foca ilaca derecha comprobando que el ciego
est dilatado y con borborigmos. El signo de Blum-
berg puede ser positivo. Los ganglios mesentricos
slo excepcionalmente son palpables; KERPEL-FRO
NIUS y Kocs1s 34 aconsejan practicar dicha palpa-
cin con el enfermo anestesiado, con lo que se su-
prime la contractura muscular, lo que facilita ex-
traordinariamente aquella maniobra. Hemos com-
probado algunas veces la realidad de tal aserto. Co-
rrientemente es imposible descubrir por percusin
la existencia de ascitis. El bazo es con frecuencia
palpable (MADIGAN y COFFEY 4 ) .
g) Tacto rectal.-No provoca dolor especial al-
guno.
FORMAS CLNICAS.
Consideramos perfectamente vlida en la hora
actual la clasificacin clnica establecida por GuLE-
KE 2 en 1924, la cual comprende Jos tres grupos si-
guientes :
a) Forma pseudoapendicular.-Puede a su vez
evolucionar segn el cuadro de la apendicitis agu-
da, subaguda o crnica.
b) Forma gastrointestinal.-Que cursa con las
manifestaciones de determinada afeccin gastroin-
testinal. En este grupo deben ser includas, segn
nuestra opinin, las siguientes modalidades clni-
cas descritas recientemen te : disenteriforme (DOR
MANNS 38 ), de ileitis regional (KING 13 ) , de oclusin
intestinal (GANGITANO 2 b, FLEBEAU 23 ), con hemorra-
gia intestinal (LATORRE 3 2 ).
e) Forma de complejo sintomtico indetermina-
do.-Con sintomatologa referible al abdomen o
fuera de l (psoitis, coxitis y osteomielitis de la
pelvis).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Las caractersticas sealadas al hablar de la sin-
tomatologa sirven para diferenciar esta dolencia
de la apendicitis aguda, con la cual se confunde ms
corrientemente, y en la cual el dolor es ms locali-
zado y no se desplaza con los cambios de posicin
del enfermo, es continuo sin intervalos libres, obli-
ga al enfermo a permanecer quieto, hay defensa
muscular y son positivos los signos de McBurney,
Meltzer, Blumberg, etc.
Ms difcil es el diagnstico diferencial con la
linfadenitis mesentrica tuberculosa, que puede asi-
mismo presentarse en forma aguda, subaguda y cr-
nica, pero en ella no suele haber leucocitosis en nin-
gn perodo de su evolucin, el abdomen est blan-
do y no existe ni siquiera la discreta rigidez de la
linfadenitis mesentrica inespecfica por lo cual los
ganglios pueden ser palpados ms fcilmente; pue-
de servir tambin para el diagnstico diferencial la
existencia de procesos tuberculosos activos en otros
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142 REVISTA CLINICA ESPAiJ'OLA

r ganos. Pero, repetimos, as el diagnstico es a) Dificultades del diagnstico diferencial Pr

muy difcil y con frecuencia slo puede ser resuelto ciso (POSTLETHWAIT y CAl\IPBELL ''). "'
por el estudio histopatolgico de los ganglios mesen- En la serie de MADIGAN y COFFEY 4 el diagnsti
tricos. clnico se hizo aproximadamente en la mitad de t
Tambin puede confundirse con la ileilis regio- casos, mientras que en la otra mitad se hizo el
nal de Crohn, aunque no falta quien piense que en- nstico durante la operacin.
tre ambas enfermedades no existen ms que dife- b) La linfadenitis mesentrica inespecfica no
r encias de grado, referibles en ltima al aumenta de forma ostensible los peligros de la in.
mismo proceso. tervencin (GUBERN '').
Mucho ms raramente puede plantearse un diag- e) La apendicectoma evita la aparicin de bro.
nstico diferencial con las neoplasias de los gan- tes sucesivos, que no curan ms que despus de
glios mesentricos, el linfadenoma o la mononu- esta intervencin (CIIAMPEAU Hemos sealado
cleosis infecciosa. ms atrs los reparos que pueden ponerse a esta
Por ltimo, hay que tener en cuenta, al hacer el opinin.
diagnstico, otras afecciones gastrointestinales, ve- d) La posibilidad de que una linfadenitis me.
siculares, pancreticas, as como la psoitis, coxitis, sentrica evolucione hacia la supuracin y llegue a
etctera. provocar una peritonitis secundaria, justifica la la.
paratoma exploradora en estos cuadros abdomina.
PRONSTICO Y EVOLUCIN. les (KING 13 ) .
e) La apendicectoma es el mejor
La adenitis mesentrica no especfica suele evo-
lucionar hacia la curacin, pero en series como la
tanto para la apendicitis como para la adenitis '*
sentrica inespecfica (CIIA.\lPEAU ', BROWN u,
de KLEThi 37 se seala la reaparicin postoperatoria, LEMAN y ) , sea o no el arndice !a
por lo menos de alguno de los sntomas, en casi to- puerta de entrada de la infeccin y porque "los h
dos los casos. Ms valor tiene el estudio estadstico chos clnicos pueden ms que la teora" (SoLr.
realizado por WARD-MCQUAID G, que agreg a las VILLA 47 ).
series agrupadas por PoSTLETHWAIT y cols. ''1, las de f) El tratamiento quirrgico es exigitivo en la;
FITZSIMONS POSTLETWAIT y CAMPBELL 11 , VUORI 42

complicaciones (adenoflemn mesentrico y obs
y WEBSTER y MADORE 3 , lo que le permiti obtener truccin intestinal ).
una informacin rBferente a 800 enfermos, de los
cuales 185, es decir, el 22,8 por 100, continuaron BIBLIOGRAFIA
aquejando sntomas diversos despus de la opera-
cin. Por ltimo, puede dar origen a cuadros de l. H&USSER.-Dle Schwcllung dtr mcscntlrialcn L) mp
obstruccin intestinal o abocar a la supuracin 2.
Bet Khn. <.:h!r , 130
Gt:I.JtKII:. Verl ltUt.'f b 1;1 Cl> r 1!1:!1
contingencia esta ltima que, como dijimos, puede 3. \VEBSTER y MAI>OilE.----Gastrol!ntl!rology, 13, 1ti0, 1\l.ll.
presentarse, segn AIRD 15 , en el 1 por 100 de los 4. MAolGA.."' y COFFEY. - Arch. Surg., 60, 6, 1K0.
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enfermo presenta conjuntamente un brote rinofa- 23. F I..ABEAu.-Bull. Med., 61, 377, 1947.
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25.
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R UGGE.-Loc. cit., 26.
hasta que ste se haya yugulado y porque la ope- 26. Scnuvrz.-M nch. Med. W schr., 88, 46, 1941.
racin en fro es siempre preferible, tanto ms cuan- 27. F ISCHER y KEISSERLING. - Virchow's Arch., 297, !46.
1936.
to que BAKEN y JAMES 43 hablan de la frecuencia 28. GA..'<GITANO.-Ann. It. Chlr., 24, 144, 1947.
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256,19: 0.
Por ltimo, para FITSIMONS 4 0 el nico tratamien- 32. LATORRE.-Rev. Clin. Esp., 33, 348, 1949.
to efectivo es la permanencia en cama de seis se- 33. RAFTERY, TRAFAS y McCLURE.- Trans. Amer. Surg. ASS ,
68.399, 19:0.
manas, considerando, en cambio, ilgico el trata- 34. Kt.t<t't.uL' k.ISIUS y K ocsts. Orv. Lapj., 3. 93". 1()47.
miento quirrgico fundado en razones anatmicas 35.
36.
STEPHF:Ns.-Med. J. Australia, 1, 46;), 1938.
PIULACHS.-Cit. 5.
y clnicas, ya que segn l es muy difcil concebir 37. Kl.EIM.- Arch. Surg., 36, 571, 1938.
que un apndice normal pueda ser la causa de la 38. DORMANNS.- Med. K !in., 43, 13, 1948. 7
39. POSTLE'rHWAIT, SELF y BATCIIELOR.-Amer. J. Surg., 5 '
enfermedad, al propio tiempo que sta puede no 3()4, 1942.
slo recividar despus de la operacin, sino que in- 40. F ITZSIMONS.-N. Z. Med. J., 45, 248,
41. POSTLETHWA lT y CAMPllELL.-Arch. Surg., E9, 92, 19:00.
cluso puede hacer su aparicin por primera vez des- 42. VUORl.-Acta Chlr. Scand., 92, 231, 1945.
43. BAKER y JAMES.-Lancet li, 232, 1946.
pus de la misma. 44. BROWN.-Surg. Gyn. Obst., 63, f98. 1937.
Tratamiento quirrgico.- Encuentra su justifica- 4'). COLEMAN.- Amer. J. Surg., 72, 879, 194.6.
46. CARnONELL.-Rev Esp. Clr. Tr. Ort., 3. 119, 194:.
cin en las siguientes circunstancias: 47. Clinica y Labor'. , 172, 1949.