Suplemento

Infeccin en las
vas urinarias
 Infeccin en las
vas urinarias
Mara Guadalupe Martnez Gonzlez
Urloga, Hospital General de Mxico
INTRODUCCION
La infeccin en las vas urinarias representa la primera
causa de consulta mdica en mujeres en edad repro-
ductiva. Durante el embarazo es la causa ms frecuen-
te de complicaciones perinatales serias y es la tercera
causa de sepsis neonatal. En 2010, la Secretara de
Salud report 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44
aos de edad, con una tasa de incidencia de 3,000
por cada 100,000 habitantes. En pacientes mayores de
60 aos, la tasa de incidencia fue de 6,000 por cada
100,000 habitantes, con predominio en el sexo mas-
culino.
La infeccin en las vas urinarias es la respuesta in-
flamatoria del urotelio a la invasin bacteriana, casi
siempre asociada con bacteriuria, piuria y sntomas de
urgencia, incontinencia y disuria. Es la segunda causa
de indicacin emprica de antibiticos en la prctica
mdica general y 80% de quienes las padecen son
mujeres. El 50% de las mujeres tiene un episodio de
infeccin en las vas urinarias bajas en su vida y de 3 a
5% de ellas tendrn recurrencias mltiples.
La infeccin en las vas urinarias comprende a un grupo
heterogneo de causas con el denominador comn de
coexistencia de grmenes; las vas urinarias, por s so-
las, estn libres de bacterias y cuando las hay se origina
una serie de sntomas comunes con variaciones impor-
tantes en la presentacin clnica. En ciertos individuos
la bacteriuria es totalmente asintomtica, pero cuando
hay sntomas stos son muy variados. En los lactantes y
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nios pequeos los sntomas pueden ser inespecficos:
irritabilidad, vmitos, diarrea, rechazo del alimento y falta
de crecimiento. La fiebre coexiste en la mayora de los
lactantes pero puede no estarlo en los neonatos. En los
nios mayores los sntomas son ms especficos: fiebre,
dolor en algn flanco, puo percusin renal positiva y
signos de irritacin vesical, como: disuria, polaquiuria,
tenesmo, incontinencia, etc. Los estudios de laboratorio
casi siempre reportan: leucocitosis con desviacin a la iz-
quierda con velocidad de sedimentacin globular (VSG),
protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), solas o
combinadas.
Clasificacin de las infecciones en las vas
urinarias sintomticas de acuerdo con su
localizacin
Infeccin en las vas urinarias inferiores o cistitis:
se trata de infecciones localizadas solo en las vas urinarias
inferiores (uretra, vejiga). Los sntomas ms sobresalientes
son los relacionados con la miccin, como la disuria, pola-
quiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.
Infeccin en las vas urinarias superiores o pielo-
nefritis aguda: infecciones que alcanzan las vas urinarias
superiores (urter, sistema colector, parnquima renal) con
inflamacin. El sntoma sobresaliente, en particular en el
nio pequeo y en el lactante, es la fiebre. Desde el punto
de vista macroscpico el rin muestra segmentos de tejido
inflamados e, histolgicamente, una inflamacin en el pa-
rnquima y tbulos renales, con edema.
Esta clasificacin es decisiva en la clnica porque la pielo-
nefritis aguda puede llevar a secuelas importantes, como la
aparicin de una cicatriz renal y en algunos casos un dao
renal progresivo. La cistitis casi siempre es un proceso be-
nigno y sin complicaciones posteriores. En consecuencia,
la pielonefritis aguda requiere un tratamiento ms agresivo,

una investigacin ms exhaustiva y un seguimiento ms prolonga-
do que la cistitis. En la prctica clnica diaria la diferenciacin en-
tre estos dos tipos de infeccin en las vas urinarias puede llegar a
ser muy difcil, sobre todo en los nios ms pequeos.
En el ejercicio diario es frecuente utilizar la expresin infeccin
febril de vas urinarias para referirse a la pielonefritis aguda, aun-
que debe aclararse que esto no significa que pueda ir acompaada
de dao renal. Para establecer el diagnstico de pielonefritis agu-
da es necesario comprobarlo con un estudio gammagrfico.
Infeccin recurrente en las vas urinarias
Se denomina infeccin urinaria recurrente al hecho de tener tres
o ms cuadros sintomticos en un lapso de 12 meses o cuando
suceden dos o ms infecciones en seis meses.
La recurrencia puede originarse por una reinfeccin o recada. En
la mayora de los pacientes se debe a una reinfeccin (95%) origi-
nada por una bacteria proveniente desde fuera de las vas urinarias,
cuyo reservorio es la microbiota intestinal; casi siempre se mani-
fiesta luego de dos semanas del tratamiento del episodio inicial.
La recada o persistencia bacteriana es excepcional (menos de 5%)
y es producida por la misma bacteria desde un foco dentro de las
vas urinarias, en las primeras dos semanas despus del tratamiento
inicial y tiene la importancia que sus causas son curables.
La prevalencia de la infeccin urinaria se incrementa con la edad
y se asocia con las caractersticas anatmicas y funcionales de la
mujer. Los exmenes que buscan bacteriuria en la mujer determi-
nan su coexistencia en 1% de las nias escolares entre 5 y 14 aos
de edad; despus de iniciada la actividad sexual la incidencia se
eleva a 4% en la mujer adulta joven y, posteriormente, se incre-
menta entre 1 y 2% por cada dcada de vida.
Suplemento Infecciones urinarias
Las mujeres con dos o ms infecciones de vas urinarias en seis
meses tienen slo 33% de probabilidad de permanecer sin infec-
cin en los siguientes seis meses.
Las medidas generales para prevenir la recurrencia de infeccin
incluyen: mantenimiento de la salud en general, evitar el estrei-
miento y la multimedicacin, controlar las enfermedades crni-
cas, particularmente diabetes mellitus e inmunosupresin, limitar
el uso de espermicidas y de tampones vaginales, aumentar la in-
gesta de lquidos y practicar la miccin postcoito temprana. En
la prevencin de la recurrencia se han planteado las siguientes
medidas:
Profilaxis antimicrobiana: continua a dosis baja y postcoito
Terapia de reemplazo estrognico en la mujer postme-
nopusica
Consumo de productos de arndano rojo
Consumo de acidificantes y aditivos urinarios
Aplicacin intravesical de cido hialurnico y condroitin
sulfato
Consumo de probiticos y aplicacin de vacunas
ETIOLOGA
Las bacterias que ms veces originan infeccin en las vas urinarias
son gramnegativas de origen intestinal; es decir, enterobacterias de
la flora fecal que colonizan la zona urogenital. De stas, Escherichia
coli representa 75-95%; el resto la causan Klebsiella sp, Proteus sp
y Enterobacter sp. Entre las bacterias grampositivas los enteroco-
cos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae son
los ms frecuentes. En neonatos, la frecuencia de grampositivos se
incrementa, aunque predominan los gramnegativos.
En una primera fase, las enterobacterias colonizan el introito vagi-
nal y la regin periuretral (en mujeres) y el prepucio (en varones).
Desde esas partes de la anatoma un pequeo nmero de bacterias
asciende a la vejiga, y rara vez a la pelvis y parnquima renal. En
situaciones de normalidad estas bacterias son eliminadas por el
flujo y las propiedades antibacterianas de la orina y, en menor
medida, por la IgA secretora y los escasos polimorfonucleares que
se encuentran en la superficie vesical.
Cuando las bacterias no se eliminan se inicia la colonizacin o la
infeccin, segn sea el equilibrio entre la virulencia de la bacteria,
el tamao del inculo, los mecanismos de defensa locales y la
existencia o no de alteraciones anatmicas o funcionales de la va
urinaria. Si no hay lesin inflamatoria de la mucosa vesical, la co-
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lonizacin es asintomtica, aunque con bacteriuria asintomtica.
Cuando el microorganismo adherido al epitelio daa los tejidos
entonces s hay sntomas clnicos de inflamacin y dolor; es decir,
infeccin sintomtica (cistitis).
Escherichia coli sigue siendo el uropatogeno que ms se asla, lue-
go: Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Streptococcus
agalactiae, Staphylococcus saprophyticus, Serratia marcescens
y Morganella morganii. En otros procesos infecciosos se ha ido
ampliando el espectro de patogenos, en los sindromes clinicos uri-
narios de etiologia desconocida apenas se ha avanzado poco en la
identificacion de nuevos agentes participantes. Se han modificado
muchas de las caracteristicas de los microorganismos de asocia-
cin comn con la infeccion en las vas urinarias, sobre todo su
patron de resistencia a los antimicrobianos. Esto ha dado lugar a
que el tratamiento empirico se adapte a esta situacion, con el fin de
disminuir la aparicion de resistencias y prevenir su extension.
La causa de la infeccin urinaria puede variar de acuerdo con el
rea geogrfica, el sexo y edad del paciente, tipo de infeccin,
existencia o no de factores que compliquen el proceso infeccioso
y de los tratamientos previos con antimicrobianos y, en menor
medida, del lugar fsico de adquisicin de la infeccin (extra o
intrahospitalario).
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En la mujer joven, sin factores de riesgo, la causa de la infeccin
urinaria casi siempre es Escherichia coli. Si bien sta sigue siendo
el agente ms frecuente de las infecciones no complicadas, otros
microorganismos como Proteus spp, enterococo, Pseudomonas
aeruginosa o levaduras se comportan como agentes habituales.
Proteus es ms frecuente en pacientes con sonda vesical perma-
nente o con litiasis coraliforme. En ancianos, o individuos con
tratamiento previo con antibitico puede haber Enterococcus.
Staphylococcus saprophyticcus es menos comn, lo mismo que
Pseudomonas spp. Los anaerobios, por excepcin, son patgenos
en la va urinaria. En la mujer embarazada, adems de E. coli tam-
bin se asla Streptococcus agalactiae.
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin no complicada en la vas urinarias se
establece con base en los sntomas. Cuando estos son leves o
incipientes, durante la consulta conviene efectuar un examen de
orina con tira reactiva para detectar nitritos y esterasa leucocitaria.
El anlisis microscpico del sedimento no aporta mayor eviden-
cia para el diagnstico de infeccin en las vas urinarias. En caso
de infeccin en las vas urinarias aislada, no complicada, no se
recomiendan el urocultivo ni los estudios de imagen. stos solo
deben practicarse en pacientes con fiebre que persiste ms all de
las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento. El urocultivo se
recomienda cuando hay sospecha de pielonefritis, sntomas per-
sistentes o que recurren en las primeras 2 a 4 semanas de haber
concluido el tratamiento y en caso de sntomas atpicos.
El diagnstico diferencial ms importante se efecta con las in-
fecciones vulvovaginales, donde es comn que la paciente con-
funda la disuria con el ardor vulvar terminal, que produce irritacin
por la orina en la vulva inflamada. La vejiga hiperactiva es otro de
los diagnsticos diferenciales. Es una enfermedad casi siempre
idioptica, con sntomas de urgencia, frecuencia e incontinencia
urinaria.
El primer paso en la deteccin de un proceso infeccioso en las
vas urinarias es el anlisis microscpico de la orina. La mayo-
ra de los pacientes, sintomticos o no, tienen piuria (ms de 10
leucocitos por mm3 en orina del chorro medio) por lo que su sola
existencia no es suficiente para considerarla infeccin. La prueba
de tira de esterasa leucocitaria es rpida para detectar piuria con
sensibilidad de 75 a 95% y especificidad de 94 a 98%. A pesar
de su alta sensibilidad y especificidad para detectar ms de 10
leucocitos en orina, a los pacientes con esta prueba negativa, pero
sntomas de infeccin, debe hacrseles un urocultivo.

De acuerdo con las Guas de prctica clnica del COMEGO
(2015) el urocultivo no es indispensable para iniciar el trata-
miento en pacientes con sntomas urinarios francos y con un
examen positivo de tira reactiva (esterasa leucocitaria y nitritos
presentes) que permitan establecer la probabilidad de una infec-
cin urinaria, o cuando no hay datos que sustenten una infeccin
complicada.
El urocultivo es conveniente cuando se sospecha una infeccin
urinaria complicada. La muestra de orina debe obtenerse del cho-
rro medio, previo lavado de los genitales con agua y jabn. La
utilidad del urocultivo en pacientes con infeccin complicada en
las vas urinarias radica en permitir dilucidar la etiologa y la sen-
sibilidad antibitica.
El urocultivo debe tomarse:
Al inicio de los sntomas urinarios.
Cuando se tiene un anlisis macroscpico positivo para de riesgo de infeccin urinaria recurrente.
esterasa leucocitaria o nitritos y el anlisis microscpi-
co es positivo para leucocitos.
Persistencia de sntomas urinarios en las primeras dos jeres con infeccin recurrente y factores de riesgo, infecciones
semanas terminado el tratamiento antibiotico.
Cuando existe recurrencia o factores de riesgo asociados miento es la tomografa de abdomen, con foco en ambos riones.
con la infeccin, como en el caso de pacientes con inmuno En pacientes con infeccin urinaria recurrente o complicada con-
supresin, cuadro febril, dolor lumbar o sntomas obstructivos.
La orina que se encuentra dentro de la vejiga es estril pero
puede contaminarse al salir por la uretra. Para diferenciar entre
contaminacin e infeccin se toman como referencia 105 bac-
terias por mililitro para infeccin en una muestra de orina del
chorro medio.
Suplemento Infecciones urinarias
Utilidad clnica de los estudios de imagen o
instrumentados para descartar infeccin recurrente
en las vas urinarias
Casi todas las infecciones recurrentes se inician por un proce-
so de reinfeccin y no por alteraciones anatmicas o funcionales
de las vas urinarias. As, por ejemplo, la pielografa endovenosa,
la uretrocistografa y la cistoscopia son poco tiles para detec-
tar padecimientos susceptibles de correccin. El resultado de
casi todos estos exmenes es de normalidad o, quiz, variacio-
nes anatmicas y hallazgos que no son decisivos para indicar el
tratamiento posterior; en realidad, deben indicarse en caso de
sospecha de recurrencia por recada, infeccin urinaria previa en
la infancia, litiasis urinaria, infeccin urinaria febril demostrada,
infeccin por bacterias que desdoblan la urea, antecedentes de
hematuria inexplicable o de ciruga genitourinaria previa, sntomas
obstructivos al vaciado, estudios de funcin renal anormal, vejiga
neurognica, bacteriuria asintomtica persistente y consumo ex-
cesivo de analgsicos.
En el caso de mujeres con infeccin recurrente los estudios ra-
diolgicos estn indicados para detectar anormalidades que ms
tarde puedan convertirse en un problema.
La experiencia demuestra que la cistoscopia es una opcin viable
y con menor riesgo. Cuando se practica a pacientes con infeccin
recurrente casi todos los estudios demuestran baja incidencia de
anormalidades anatmicas (0 a 15%). Las mujeres que padecen
infecciones por organismos excepcionales para causar infeccin en
las vas urinarias, como Proteus sp, Pseudomonas sp, Enterobacter
sp y Klebsiella sp pueden tener anormalidades estructurales o clcu-
los renales, y ellas s se benefician de los estudios de imagen y de la
cistoscopia. La cistoscopia est indicada en quienes tienen factores
El estudio ms conveniente para evaluar las vas urinarias de mu-
con multirresistencia o sin respuesta a las estrategias de trata-
viene complementar el estudio con cultivos vaginales porque
existen cambios en la microflora vaginal con bacterias de la va
urinaria que pueden predisponer la recurrencia de la infeccin.
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Mycoplasma y virus del pa-
piloma humano pueden trasmitirse por va sexual e infectar las
vas urinarias de mujeres con sntomas urinarios irritativos, como:
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disuria, frecuencia y urgencia asociadas con piuria estril. Los
sntomas pueden ser causados por agentes que no crecen en cul-
tivos tradicionales y que para su identificacin requieren tcnicas
especiales.
Ureaplasma urealyticum es sumamente prevalente en pacientes
con alteraciones del vaciamiento crnico (53%). En estas pa-
cientes parte del tratamiento consiste en indagar, por medio de
cultivos de la va urogenital, si estn infectadas con U. urealyticum
o Mycoplasma hominis y si es as indicarles la medicacin co-
rrespondiente. En caso de persistencia de los sntomas irritativos,
sin identificacin de un agente patgeno, casi siempre se trata de
cistitis crnica intersticial, aunque algunos estudios han mostrado
que puede tratarse de uretritis. El agente causal se identifica con
cultivos especficos. En las pacientes con leucocituria est indica-
da la bsqueda de patgenos uretrales.
INFECCIN EN LAS VAS URINARIAS EN MUJERES
EMBARAZADAS
En la mujer embarazada la combinacin de cambios mecnicos, hor-
monales y fisiolgicos favorece las alteraciones en la va urinaria, con
repercusin significativa en la bacteriuria asintomtica. La infeccin
en las vas urinarias durante el embarazo se asocia con incremento
de la incidencia de parto pretrmino, aumento del riesgo de infec-
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cin fetal y de las membranas amniticas, y procesos infecciosos
maternos con afectacin metablica sistmica: sepsis, choque sp-
tico, dao heptico y pulmonar. Cuando la causa es el estreptococo
del grupo B hay mayor riesgo de ruptura prematura de membranas,
parto pretrmino, sepsis neonatal, meningitis y neumona neonatal.
La bacteriuria asintomtica se vincula con complicaciones: trabajo
de parto pretrmino, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento
intrauterino, ruptura prematura de membranas y muerte del neonato.
La bacteriuria asintomtica se diagnostica mediante el cultivo de
orina en todas las embarazadas. La cistitis o infeccin urinaria baja
origina sntomas como: disuria, polaquiuria, nicturia y tenesmo
vesical. En caso de pielonefritis es frecuente el dolor lumbar,
fiebre, dolor supra pbico, puo percusin lumbar positiva y, a
veces, sndrome vesical.
Los predisponentes para infeccin en las vas urinarias y la con-
versin de bacteriuria asintomtica a pielonefritis son: embarazo
tardo, multparidad, bajo nivel socioeconmico, antecedentes de
infecciones urinarias, alteraciones estructurales y funcionales en
la va urinaria, y diabetes.
En la embarazada la infeccin en las vas urinarias es por bacterias
de la flora perineal. Las enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella
spp y Proteus mirabilis se encuentran en alrededor de 95% de los
cultivos de orina.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la infeccin urinaria se inicia, como cualquier
proceso infeccioso, con base en la sensibilidad para cada antibi-
tico, la epidemiologa local, la seguridad y eficacia demostradas,
las posibilidades econmicas del paciente y la menor cantidad
de tomas al da (a menor cantidad de tomas al da mayor tasa de
cumplimiento).
En Mxico se registra una alta prevalencia de resistencia a los fr-
macos de primera lnea para el tratamiento de infecciones en las
vas urinarias, incluidas las cefalosporinas de tercera generacin.
En un estudio multicntrico (2013) 79% de las bacterias aisladas
result resistente a la ampicilina, 60% a trimetoprima-sulfame-
toxazol y 24% a ciprofloxacina. Por el contrario, 96% de las bac-
terias aisladas result sensible a nitrofurantona, especficamente
98% de E. coli y 84% de K. pneumoniae.
El fenmeno de la resistencia antimicrobiana de bacterias rela-
cionadas con las infecciones urinarias es un problema que se ha
incrementado de forma alarmante. La razn principal de esto es la
prescripcin o la toma inapropiada de antibiticos o la indicacin
o toma de dosis subptimas; esto sucede en los mbitos hospita-
lario y ambulatorio.
Los patrones de resistencia varan segn la regin geogrfica, pero
el incremento de la resistencia antimicrobiana es un fenmeno
global. Las infecciones por bacterias multirresistentes a los anti-
biticos se asocian con mayor morbilidad y mortalidad.
Los microorganismos han desarrollado mltiples mecanismos de
resistencia antimicrobiana, como la alteracin del sitio blanco de
accin de los antibiticos y la reduccin de su capacidad de pe-
netracin celular. La mayor parte de los elementos de resistencia
consisten en mutaciones puntales en el cromosoma e intercambio
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de informacin gentica mediada por plsmidos, que permiten a
las bacterias obtener ventajas de supervivencia ante la presin se-
lectiva de los antimicrobianos.
Las betalactamasas de espectro extendido son una familia de en-
zimas hidrolticas unidas a plsmidos, que inactivan penicilinas
y cefalosporinas. La descripcin original de stas implic a ce-
pas de E. coli y Klebsiella pneumoniae, pero en la actualidad los
plsmidos se han detectado en una amplia variedad de bacilos
gramnegativos. La frecuencia actual de la expresin de bacterias
con betalactamasas de espectro extendido vara de manera muy
importante de regin a regin del mundo, por lo que las cifras
nacionales o internacionales son difciles de identificar.
Con base en la sensibilidad antibitica reportada en Mxico y con
la recomendacin de no indicar antimicrobianos con una tasa de
resistencia mayor a 20% (Guajardo-Lara CE, Gonzlez-Martnez M,
Ayala-Gaytn JJ. Resistencia antimicrobiana en la infeccin urina-
ria por Escherichia coli adquirida en la comunidad. Salud Pblica
Mex 2009;51(2):157-159), los esquemas sugeridos para la infec-
cin primaria de vas urinarias son:
Levofloxacina 250 mg una vez al da durante 3 das
Ciprofloxacina 250 mg dos veces al da durante 3 das
Macrocristales de nitrofurantona 50 a 100 mg 4 veces al
da durante 3 a 5 das
Fosfomicina trometamina 3 g en dosis nica
La mayor parte de las agrupaciones de especialistas en infeccio-
nes y urologa recomienda prescribir quinolonas (levofloxacina o
ciprofloxacina) como frmacos de primera eleccin en el trata-
miento emprico de episodios de infeccin en las vas urinarias,
en reas geogrficas donde la resistencia a trimetoprima-sulfa-
metoxazol sea mayor de 10 a 20%; es importante considerar que
en algunas reas en Mxico la resistencia a la ciprofloxacina es
superior a 20%.
En una revisin sistemtica la indicacin de quinolonas a pacien-
tes con cistitis aguda fue el esquema recomendado cuando la re-
sistencia a trimetoprima-sulfametoxazol fue mayor a 20% (como
es el caso de Mxico). En esa revisin se encontr que los diferen-
tes tipos de quinolonas resultan igualmente tiles; sin embargo, la
posibilidad de efectos secundarios y reacciones adversas es ms
frecuente con rufloxacina, lomefloxacina y ofloxacina y menores
con levofloxacina, norflorxacina y ciprofloxacina.
En las mujeres con infeccin recurrente debe valorarse un urocul-
tivo con antibiograma y, de acuerdo con ello, orientar el tratamien-
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to especfico. Al inicio de los sntomas se recomienda tomar una
muestra de orina para urocultivo y dar tratamiento antimicrobiano
antes de obtener el resultado. Con base en los sntomas y el resul-
tado del urianlisis puede cambiarse el antibitico posteriormen-
te, si es necesario, de acuerdo con el resultado y la evolucin de
los sntomas clnicos.
Levofloxacina es una fluoroquinolona de tercera generacin cuyas ca-
ractersticas la diferencian de las fluoroquinolonas clsicas por su au-
mento del espectro antibacteriano frente a bacilos grampositivos con
una ligera disminucin de la actividad frente a bacilos gramnegativos.
Levofloxacina tiene diferencias en el espectro antimicrobiano,
respecto de las fluoroquinolonas clsicas, porque dentro de su
espectro de actividad antimicrobiana se incluyen numerosas bac-
terias grampositivas que el espectro de las quinolonas clsicas
no cubre.
La forma farmacutica oral tiene una alta biodisponibilidad que le
permite un paso rpido de la va endovenosa a la oral. Sus reac-
ciones adversas son similares a las del resto de las quinolonas.
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Levofloxacina tiene alta actividad frente a S pyogenes, S agalactiae
y el grupo viridans y una actividad moderada frente a enterococos.
Es importante la actividad moderada de levofloxacina en cepas
de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina porque es una
alternativa de tratamiento de estas infecciones con vancomicina,
considerando que ya han aparecido cepas resistentes tambin a
este antibitico.
La actividad de levofloxacina frente a enterobacterias es alta, por lo
que es un antibitico til para el tratamiento de infecciones produ-
cidas por cepas productoras de beta-lactamasas, que reducen la
actividad in vitro de algunas cefalosporinas de tercera generacin.
Levofloxacina se absorbe rpida y completamente luego de su ad-
ministracin oral (biodisponibilidad aproximada del 100%). Des-
pus de una dosis nica por va oral de 500 mg alcanza un pico
srico de 5.7 mg por litro a las 1.3 horas de su administracin.
Tiene un alto volumen de distribucin. Se excreta, sobre todo, por
la orina, mediante filtracin glomerular y secrecin tubular activa,
apareciendo en la orina aproximadamente 70% de la dosis a las
24 h de su administracin. En el caso de infecciones urinarias
complicadas basta una dosis de 250 mg cada 24 horas durante
siete a catorce das.
Levofloxacina requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia
renal. En el caso de las infecciones urinarias, si el aclaramiento
de creatinina est entre 10-19 mL por minuto, se administra una
dosis inicial de 250 mg seguidos de 250 mg cada 48 horas.
La indicacin de tratamiento con doxiciclina a mujeres con sntomas
irritativos y cultivos negativos ha demostrado disminucin significa-
tiva de los sntomas. Este tratamiento debe indicarse antes de esta-
blecer el diagnstico de cistitis intersticial, aun cuando los cultivos
especiales sean negativos en mujeres con vida sexual activa.
Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis continua a dosis baja es decisiva en la prevencin
de la recurrencia y est avalada por numerosos estudios efec-
tuados en diferentes poblaciones. Los especialistas estiman que
disminuye la recurrencia en 95% al compararla con la experiencia
previa o con placebo. El esquema recomendado es de una dosis
nocturna durante seis meses, lo que se fundamenta en el hecho de
que las infecciones recurrentes parecen agruparse en este lapso
en algunas pacientes, aunque no es infrecuente que las pacientes
retornen a su patrn inicial de recurrencia seis meses despus de
suspenderla.

El rgimen antibitico ms eficaz es el tratamiento por ms de seis
meses con nitrofurantona (96.8%) versus trimetoprima-sulfame-
toxazol (82.8%) y norfloxacina (72%). La falla de la profilaxis y la
resistencia bacteriana se observan con ms frecuencia cuando no
se cumple el tratamiento en forma adecuada.
Existen muchas opciones para prevenir y tratar infecciones uri-
narias recurrentes; una revisin Cochrane de 19 ensayos con
1,120 pacientes demostr que los antibiticos son mejores que
el placebo en la reduccin del nmero de recurrencias clnicas y
microbiolgicas en mujeres pre y posmenopusicas con infeccin
urinaria recurrente. Siete ensayos con 257 pacientes mostraron un
riesgo relativo de padecer una infeccin urinaria clnica de 0.15
(IC 95% 0.08 a 0.28) a favor de los antibiticos versus el placebo.
El nmero necesario a tratar para prevenir una infeccin urinaria
recurrente sintomtica fue de 2.2. Los antibiticos estudiados en
esta revisin fueron las fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxa-
cina, pefloxacina), cefalosporinas (cefalexina, cefaclor), trimeto-
prima-sulfametoxazol y nitrofurantona. El grupo de expertos eu-
ropeo tambin ha efectuado ensayos similares con levofloxacina
y ha encontrado resultados satisfactorios en prevencin con este
antibitico. La eleccin de ste debe basarse en los patrones de
resistencia de la comunidad, los eventos adversos y los costos
locales.
As, se consideran dos estrategias principales para profilaxis an-
timicrobiana:
1) Profilaxis antimicrobiana continua.
2) Profilaxis postcoito.
Para pacientes con menos de dos episodios de infeccin urinaria
al ao se recomienda la autoadministracin de antibitico, en caso
de tres cuadros por ao lo indicado es el rgimen continuo, y en
quienes tienen infeccin urinaria postcoito se recomienda la pro-
filaxis a bajas dosis. Tambin est indicada levofloxacina 250 mg
una vez al da, durante tres das, para este mismo fin.
El tratamiento con antibitico en baja dosis para postcoito es dia-
rio o tres veces a la semana, dependiendo de si la paciente puede
relacionar las recurrencias con la actividad sexual. Por lo general,
la profilaxis se administra durante seis meses y se suspende si la
frecuencia de recurrencias retorna al nivel previo a la profilaxis
sta puede prolongarse por ms tiempo.
Un metanlisis de siete estudios clnicos encontr 85% de re-
duccin de recurrencias comparado con placebo, y el nmero de
Suplemento Infecciones urinarias
mujeres necesarias a tratar para obtener el beneficio fue de 2.2.
La eleccin del agente antimicrobiano debe basarse en los ante-
cedentes microbiolgicos de la paciente, la tolerancia al medica-
mento y el costo; todo con el objetivo de minimizar los efectos en
la flora intestinal.
Con base en comparaciones aleatorias y metanlisis ningn es-
quema de profilaxis antibitica es mejor que otro. En un ensayo
aleatorizado no se observaron diferencias significativas en la tasa
de recurrencia de 125 mg de ciprofloxacina postcoito versus 125
mg de ciprofloxacina al da.
El efecto adverso ms comn fueron nuseas y candidiasis. La
nitrofurantona en dosis diaria durante aos puede dar lugar a to-
xicidad pulmonar, incluso en dosis bajas para profilaxis; se des-
conoce si los regmenes intermitentes por periodos cortos tienen
el mismo efecto en el pulmn; por fortuna, los reportes sugieren
que la toxicidad pulmonar revierte al suspender la nitrofurantona.
Profilaxis continua
La profilaxis continua puede indicarse una vez al da antes de
dormir. Hay quienes sugieren la profilaxis tres veces por semana.
Un estudio demostr que la profilaxis semanal es mejor que la
mensual pero no hay estudios comparativos entre dosis sema-
nal y diaria ni tampoco una recomendacin acerca de la profilaxis
ptima.
La actividad de levofloxacina
frente a enterobacterias
es alta, por lo que es un
antibitico til para el
tratamiento de infecciones
producidas por cepas
productoras de beta-
lactamasas, que reducen la
actividad in vitro de algunas
cefalosporinas de tercera
generacin.
9
2016 octubre;1(1)

Profilaxis postcoito Los estrgenos orales no son tiles en la prevencin de recurren-

cias, particularmente por los efectos sistmicos dainos, pero los
Otros estudios no demostraron una diferencia estadsticamente
estrgenos vaginales s son tiles en las mujeres postmenopu-
significativa entre mujeres con vida sexual activa que tomaron
sicas.
ciprofloxacina postcoito y quienes la tomaron diariamente. Al pa-
recer existe una relacin causal cuando la infeccin en las vas Probiticos
urinarias aparece entre 24-48 h despus del coito. Para estas pa-
Los probiticos se han vuelto populares en esta poca por el
cientes el enfoque de tratamiento postcoito puede ser la mejor
incremento del uso de antibiticos y la resistencia a stos. Los
opcin porque una de las principales ventajas es que produce
probiticos no cuentan con aprobacin de la FDA. La evidencia en
menos efectos secundarios.
relacin con los probiticos es diversa e inconsistente, los me-
Autoadministracin de antibitico canismos propuestos para la prevencin de infecciones urinarias
incluyen: modulacin de la inmunidad del husped, que impide la
La autoadministracin de antibitico est indicada en mujeres
adherencia de microorganismos patgenos al epitelio urogenital y
no aptas para profilaxis diaria o que no estn dispuestas a tomar
la modulacin del crecimiento-colonizacin de estos patgenos.
tratamiento a largo plazo. La fortaleza de esta estrategia es la dis-
minucin de los efectos secundarios y, por tanto, el abandono de Arndano
la terapia a largo plazo, la debilidad es que 85% de las veces los
El principal inters clnico del arndano es en la prevencin de
sntomas desaparecen con una toma nica y esto predispone a la
cistitis. El extracto de arndano ha demostrado, in vivo e in vitro,
reinfeccin. Esta estrategia debe limitarse a pacientes en quienes
que interfiere en la adherencia al uroepitelio. Los estudios in vitro
se han documentado infecciones urinarias recurrentes, que cuen-
han demostrado la actividad inhibidora de la adherencia bacteriana
tan con la preparacin adecuada y que cumplen las indicaciones
del jugo de arndano rojo a travs de dos compuestos: la fructo-
mdicas. La paciente identifica los episodios de infeccin en fun-
sa que interfiere en la adhesin del pili tipo 1 (manosa-sensible)
cin de los sntomas, realiza su propio cultivo y se inicia un curso
y la pro-antocianidina que inhibe la adhesin del pili P (mano-
convencional de tres das de tratamiento emprico. Se recomien-
sa-resistente). Este efecto tambin se ha demostrado en bacterias
dan agentes antimicrobianos con efectos secundarios mnimos
resistentes a los antimicrobianos.
porque este enfoque podra conducir al sobretratamiento.
Los estudios clnicos sugieren que el consumo diario de 240 a
Estrategias no antimicrobianas
300 mL de jugo de arndano puede prevenir 50% de las recurren-
Las Guas de prctica clnica del COMEGO proponen, adems, cias de infeccin urinaria y reducir la bacteriuria.
estrategias de prevencin no-antimicrobianas que incluyen a los
probiticos vaginales, productos de arndano y la aplicacin de
estrgenos. Sealan que una revisin reciente de Cochrane de 24
estudios clnicos, incluidos 14 publicados desde 2008, concluye
que los productos de arndano no ofrecen proteccin significativa
(RR 0.74; IC 95% 0.42 a 1.31) en contra de las recurrencias; sin
embargo, otros metanlisis encuentran que el nmero de eventos
se redujo a la mitad (0.53; IC 95 % 0.33 a 0.83). La ventaja po-
tencial en el tipo de productos de arndano (slido vs lquido) y la
dosis ptima an estn por esclarecerse.
En un ensayo aleatorizado controlado con placebo en relacin con
las recurrencias los lactobacilos orales fueron inferiores a la pro-
filaxis con trimetoprima-sulfametoxazol, pero la resistencia a los
antimicrobianos fue mayor en el grupo de antibiticos. Los supo-
sitorios de lactobacilos vaginales fueron superiores al placebo en
prevenir las recurrencias.

10

Estrgenos para mujeres postmenopusicas
Despus de la menopausia, las mujeres pierden la ventaja pro-
tectora de los estrgenos en el tracto genitourinario, lo que
resulta en incremento del pH vaginal y disminucin de la colo-
nizacin de lactobacilos entre otros efectos. Las investigaciones
en torno de los estrgenos para prevenir infecciones en las vas
urinarias recurrentes han variado dependiendo de la dosis, la va
de administracin (oral vs vaginal), y grupo control (placebo vs
antimicrobiana). En una revisin sistemtica se report que los
estrgenos de reemplazo por va oral no ha demostrado disminuir
la infeccin urinaria recurrente, mientras que los estrgenos vagi-
nales s demostraron una reduccin del riesgo. Los estudios que
comparan terapia de reemplazo con estrgenos con antibiticos
profilcticos fueron heterogneos en el diseo y mostraron con-
flicto de intereses en los resultados. El tratamiento con estrgenos
tpicos debera considerarse en mujeres postmenopusicas, con
atrofia genital e infecciones urinarias recurrentes, sobre todo
cuando el riesgo del tratamiento con antibiticos es alto. El uso de
estriol y estradiol vaginal resultan igualmente eficaces.
CONCLUSIONES
La infeccin en las vas urinarias es un motivo frecuente de
consulta y una oportunidad invaluable para la prevencin. Los
mdicos estamos obligados a integrar una buena historia clnica
y a explicarle al paciente las diversas causas de la infeccin y la
importancia de seguir al pie de la letra la prescripcin del anti-
bitico. En los casos de recurrencia, la profilaxis con antibiticos
debe seguir patrones muy estrictos. Si bien se dispone de diversas
opciones farmacolgicas para el tratamiento no debe soslayarse
que el xito de las mismas est directamente relacionado con el
cumplimiento, de tal manera a menos tomas al da y durante me-
nos tiempo, mayor xito.
Infecciones urinarias
Las opiniones aqu vertidas derivan de la experiencia del autor y no nece-
sariamente reflejan las de Laboratorios Liomont, SA de CV.
Editado y producido por Edicin y Farmacia SA de CV.
Suplemento Infecciones urinarias
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Clave de almacn 8509089