Analisis Estrategia Salud Mental

Anlisis
Documento Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante
U N I V E R S I D A D D E C H I L E
Facultad de Ciencias Sociales
Departamento de Psicologa

ANLISIS DEL DOCUMENTO

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD MENTAL: UN SALTO ADELANTE
Resultados del Trabajo en Comisiones

1. Presentacin
Como parte Universidad de Chile y dado el rol que le compete en la promocin del desarrollo
social de nuestro pas, el Departamento de Psicologa de la Facultad de Ciencias sociales no puede
excluirse de la discusin concerniente a las Polticas Pblicas de Salud Mental desarrolladas en
Chile. En razn de ello, el Claustro Acadmico de dicho Departamento ha estimado necesario
realizar una reflexin en torno al ltimo documento emanado desde el MINSAL a este respecto:
Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante. Para ello, se comision al rea de
Psicologa Clnica y Salud Mental para proponer e implementar una metodologa de trabajo que
permita la participacin del conjunto de los interesados en el anlisis del mencionado documento,
adems de iniciar una discusin tendiente elevar propuestas orientadas al mejoramiento del
estado de la Salud Mental en Chile.

En respuesta a ello, el responsable del rea Clnica del Departamento, Prof. Roberto Aceituno, le
encarg al Prof. Esteban Radiszcz coordinar la tarea comisionada, poniendo en marcha un
dispositivo de trabajo colectivo. En funcin de una discusin previa, se establecieron 5 comisiones
que abordasen aspectos relevantes a tener en cuenta, tanto para el anlisis del documento en el
corto plazo, como para una reflexin de mediano plazo orientada a desarrollar propuestas
respecto de la Salud Mental en Chile. Cada comisin est coordinada por una acadmico(a) del
Departamento, quien es apoyado por al menos un(a) estudiante de postgrado ejerciendo la
funcin de secretario(a). Los distintos estudiantes y acadmicos interesados se integraron, segn
sus inquietudes, en al menos una de las comisiones, para as desarrollar un trabajo sistemtico
siguiendo un calendario. En concreto, cada comisin ha sido compuesta por 3 a 8 personas entre
acadmicos y/o estudiantes (en su mayora provenientes de programas de magister y doctorado),
permaneciendo aun abiertas a que nuevos interesados puedan integrarse al trabajo. En algunos
casos, las comisiones han recibido a acadmicos provenientes de otras universidades, aunque en
todos los casos se ha tratado de profesores que mantienen estrechos vnculos con alguno de los
programas del Departamento.

Las comisiones trabajaron en una primera etapa orientada a la discusin del documento, durante
un periodo de tres semanas que finaliz en una discusin plenaria. En ella, se expusieron y
discutieron las distintas conclusiones para acordar los puntos que conforman el presente
documento. El trabajo en comisiones se contina actualmente en una segunda etapa orientada a
generar un diagnstico del estado de la Salud Mental en nuestro pas.

Anlisis Documento Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante
En el trabajo en comisiones y en la produccin del presente documento participaron:
Marianella Abarza, Roberto Aceituno, Estevao Apolinario, Marcelo Balboa, Macarena Bertoni,
Susan Bushman, Javiera Erazo, Nelson Espinosa, Victor Hugo Frigerio, Felipe Glvez, Carlos Garca,
Marta Gonzalez, Macarena Goi, Alvaro Jimnez, Patricio Labra, Gonzalo Miranda, Laura Mocada,
Esteban Radiszcz, Emmanuel Rechter, Andrea Reyes, Paula Riquelme, Mara Sabrovsky, Carla
Sandoval, Danilo Sanhueza, Carlos Silva, Sivia Tapia.

2. Aspectos histricos
2.1. Hitos de la historia de la Salud Mental y la Psiquiatra Comunitaria en Chile
Siguiendo la propuesta de Minoletti, Rojas y Seplveda (2010), es posible delimitar tres grandes
etapas en la historia de las polticas de salud mental en Chile: una primera que se extiende por
aproximadamente 140 aos, marcada por el dominio del modelo manicomial, que abarca el
periodo comprendido entre 1810 destacndose como hito la creacin, en 1852, de la Casa de
Orates de Nuestra Seora de los ngeles (actual Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak)-,
hasta la creacin del Servicio Nacional de Salud en 1952. La segunda, etapa, denominada por los
autores modelo hospitalocntrico, abarca el periodo comprendido entre 1952 y el incipiente
retorno a la democracia, en 1990. Revisaremos con mayor detalle este segundo periodo, pues en
l tienen lugar las primeras reformas de la salud implementadas en Chile. La tercera etapa,
marcada por el nfasis de un modelo ambulatorio / comunitario, se extiende desde 1990 hasta la
actualidad, y es entendida por los autores como la que ha logrado la mayor voluntad poltica y
financiera para su implementacin, alcanzando histricamente la mayor incorporacin de la salud
mental en los procesos de reforma de la salud.
Minoletti, Rojas y Seplveda sitan el periodo de la Primera Reforma de la Salud en Chile entre
1950 1973, tiempo marcado por el impacto de la II Guerra Mundial en la salud mental de las
personas y por el avance mundial en la farmacoterapia, investigaciones en epidemiologa
psiquitrica y desarrollos en el rea de la psicoterapia.
Asimismo, ejercen una fuerte influencia los movimientos de reforma psiquitrica desarrollados en
diversos pases (fundamentalmente europeos), como respuesta a la cada vez ms recurrente
constatacin de los efectos iatrognicos de la prctica clsica del hospital psiquitrico, que
redundaba en visibles efectos de sobrealienacin asilar, en la lgica de la institucin total
(Goffman). Ameritan una mencin destacada los desarrollos de la Psicoterapia Institucional
(Francia, 1952), el modelo de Comunidad Teraputica (Inglaterra, 1959), la Antipsiquiatra
(Inglaterra, dcada del 60), la Psiquiatra Comunitaria (dcada del 60) y la Psiquiatra Democrtica
Italiana (Basaglia, dcada del 70). Cada una de estas experiencias, con distintas perspectivas y
nfasis conceptuales, intentar construir nuevas formas de concebir la enfermedad mental y
desarrollar nuevas estrategias teraputicas, en un marco de respeto de los derechos humanos de
las personas afectadas por trastornos psiquitricos.
Durante este periodo en Chile, como hitos del desarrollo de las reformas de la salud mental,
destacan la incipiente insercin de la psiquiatra y la salud mental en las instituciones de salud
general, el surgimiento de las primeras investigaciones en epidemiologa psiquitrica y la creacin
del Programa Nacional de Alcoholismo (ob. cit.).
Si bien fueron numerosos los profesionales del rea de salud mental que participaron del
desarrollo de estas experiencias (particularmente psiquiatras, muchos de ellos tambin
acadmicos de la Universidad de Chile), es posible destacar el protagonismo y la marcada

influencia de algunas prcticas especficas. Durante la dcada del 60 tienen lugar las experiencias
de Psiquiatra Comunitaria lideradas por M. Cordero en Temuco, como tambin las intervenciones
en Salud Mental Poblacional de L. Weinstein y de Psiquiatra Intracomunitaria de J. Marconi,
ambas desarrolladas en Santiago y con un vnculo acadmico con la U. de Chile (Seplveda, 1998).
Es as como, en 1966, se desarrolla el primer Programa Nacional de Salud Mental (Horwitz,
Marconi y Muoz). Cabe sealar que el liderazgo y el legado que la figura de Marconi signific para
la historia de la salud mental y la psiquiatra chilena es ampliamente reconocido (Seplveda, ob.
cit.; Gmez, 2005; Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.), escenario que impone detenerse en esta
experiencia.
El trabajo desarrollado por Marconi, particularmente el centrado en la prevencin y tratamiento

del alcoholismo en el rea sur de Santiago, involucr un modo distinto de vincularse y dialogar con
los enfermos psiquitricos y la enfermedad misma, relevando en la intervencin de salud mental
la participacin activa de otros profesionales y tcnicos, junto con agentes y lderes comunitarios.
El protagonismo entregado a la comunidad es apreciable tambin en la valoracin dada a la
cultura de las poblaciones en situacin de pobreza y de los pueblos indgenas, incluyendo por
tanto la referencia y promocin de la sabidura popular en la resolucin de los problemas de
salud mental, en complementariedad con la medicina occidental, sentando as bases del
Enfoque intercultural en salud mental (Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.).
Ahora bien, las implicancias de la experiencia de Psiquiatra Intracomunitaria distan de agotarse en

el plano de conformar slo una nueva forma de comprensin e intervencin de las
psicopatologas. Esta dimensin aparece plenamente articulada en la experiencia de Marconi,
tanto en funcin de la primaca asignada al ambiente social en la gnesis, manifestaciones y
evolucin del psiquismo del hombre sano o enfermo, como en la posibilidad de utilizar
conjuntamente los recursos cientfico tcnicos y las potencialidades de la comunidad y las
instituciones en la promocin y proteccin de la salud mental, as como en la prevencin y
tratamiento de las enfermedades psiquitricas y la rehabilitacin del enfermo mental (Oyarce, s.
f.). Este modo de comprender la intervencin en salud mental, que dirige su accin tanto al
individuo como al colectivo, va imponiendo por s mismo una dimensin profundamente social (y
poltica) a la experiencia, elemento que permite conceptualizar la psiquiatra comunitaria como
psiquiatra social en accin (Oyarce, s. f.).
Por tanto, la Psiquiatra Intracomunitaria implica tambin valores y principios sobre la

responsabilidad y el rol de la accin del Estado en la salud mental de la poblacin, teniendo como
objetivo de su accionar una reforma y transformacin de las instituciones y el modelo de trabajo
en salud y salud mental, en la bsqueda del "desarrollo humano general" y cambio social, ms all
de la resolucin de una problemtica especfica (Alfaro, 2005). Esto es, no slo una teora en
psiquiatra, sino un modelo cuya orientacin valrica y programtica resulta explcita, en el marco
de la Poltica Social.
La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando

particularmente sus aspectos polticos: Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron
proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente despus del Golpe de Estado de 1973 y
sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los
casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi report algunas seales de
supervivencia hasta 1978, y fue probablemente el que ms perdur (Minoletti, Rojas y Seplveda,
ob. cit., s. p.).
Tal vez es esta violenta interrupcin la que permite contextualizar, en el mbito de la prctica de
salud mental y psiquiatra chilena actual, la existencia de muy diversas y hasta contradictorias
modalidades de comprensin de la Psiquiatra Comunitaria. Siguiendo a Villarino (2006): para
algunos, la psiquiatra comunitaria no es ms que una forma inteligente de disponer y distribuir los
recursos sanitarios para lograr su mxima eficiencia. Para otros, en cambio, su entronizamiento
supone e implica un drstico cambio cultural, orientado a superar el antiguo modelo mdico con la
activa participacin de la comunidad. Por ltimo, aunque ello no acabe la lista de alternativas, hay
quienes la estiman parte de un esfuerzo ms amplio por afianzar los derechos humanos y superar
la as llamada alienacin del pueblo y de toda la humanidad (p. 47). Podemos considerar las
potenciales implicancias pasadas y actuales- de esta multiplicidad semntica a la hora de
establecer las orientaciones valricas y conceptuales de las polticas pblicas de salud mental
nacional, bajo el alero de la Psiquiatra Comunitaria. De qu Psiquiatra Comunitaria hablamos?
Retomando la revisin de los antecedentes histricos, si bien existen reformas de salud durante el
periodo 1973 1990, las principales tienen relacin con la sustancial modificacin de la
institucionalidad y estructura organizacional sanitaria: creacin de FONASA e ISAPREs, creacin del
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), descentralizacin y municipalizacin de la atencin
primaria (Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.). Tales modificaciones derivan de la aplicacin del
modelo neoliberal al funcionamiento del Estado, replanteando drsticamente su responsabilidad y
rol respecto de la salud de la poblacin (Seplveda, 1998).
Especficamente respecto de la salud mental, son publicadas por el MINSAL las Polticas de Salud
Mental (1978) y el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (1989/1990), documentos que, en
lo sustancial, proponan la mejor administracin de los recursos, usando criterios de salud pblica
(Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.).
Una vez concluida la Dictadura Militar e iniciado el proceso de transicin a la democracia, nos
situamos en el periodo denominado tercera reforma de salud (1990 2010). Como indica
Seplveda (1998), un espritu optimista contagia a los profesionales de salud mental, empujando a
la generacin de nuevas polticas pblicas. Se levantan como problemas prioritarios de salud
mental el abordaje de la violencia poltica ejercida durante la Dictadura, la violencia domstica, las
adicciones y el trabajo de rehabilitacin y reinsercin social de personas con trastornos
psiquitricos severos.
Un hito clave en este proceso de transicin lo constituye la Declaracin de Caracas (1990),

conferencia histrica convocada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que cont
con la participacin de autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas.
En dicha declaracin se establece un enjuiciamiento del hospital asilar, histricamente centrado
en la asistencia al enfermo mental, en torno a consideraciones ticas (DDHH), clnicas,
institucionales y sanitarias; recomendndose superar dicho modelo institucional y avanzar hacia
modelos comunitarios que permitieran el acceso al tratamiento psiquitrico sin perder la insercin
social de las personas afectadas (Gmez, 2005), realizando adems ajustes del marco jurdico para
asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.).
En Chile, las conclusiones alcanzadas en dicha conferencia fueron discutidas y ratificadas en 1991,
logrndose as un consenso favorecedor de las propuestas de reestructuracin. Surge un plan
nacional de salud mental y psiquiatra puesto en marcha por el Ministerio de Salud, en el ao 1993
(Minoletti y Zaccaria, 2005). Merece tambin una mencin destacada el proceso de reconversin
del Hospital Psiquitrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatra, desarrollado a
contar de 1998 y con un avance sistemtico por alrededor de 15 aos, no exento de numerosos
impasses: compromiso de las autoridades sanitarias, resistencias institucionales y sociales,
estabilidad del marco presupuestario (Gmez, 2005).
Luego del entusiasmo inicial, las dificultades ligadas a la estructura institucional a cargo de la
gestin de las polticas pblicas de salud mental (descentralizacin asociada al funcionamiento de
los diversos Servicios de Salud, que dificult la implementacin de orientaciones programticas
nacionales) y los consecuentes obstculos en el plano del financiamiento de las iniciativas, fueron
transmitiendo una atmsfera de vulnerabilidad (Seplveda, 1998), que resulta nuevamente
revitalizada con la publicacin de un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, a
desarrollar durante el decenio 2000 2010 .

2.2. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (2000 2010) y Estrategia Nacional de Salud
Mental: Un Salto Adelante (2011)
A contar de 1998 el Ministerio de Salud comienza a sentar las bases para el nuevo Plan nacional de
Salud Mental y Psiquiatra, que finalmente se public y entr en vigencia a partir del ao 2000
(Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.; Minoletti y Zaccaria, ob. cit.), aunque sin contar con un
respaldo legal idneo (ausencia de decreto ministerial). Pese a la falta de validez legal, este Plan
signific un gran impacto en las orientaciones y organizacin del sistema pblico de salud mental
durante los ltimos 10 aos, estableciendo un modelo de red de atencin y de programas de
actividades que abarcaban problemas prioritarios definidos, en consonancia con las principales
lneas de accin propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su Informe sobre la
salud en el mundo (2001) (Minoletti y Zaccaria, ob. cit.).

Entre esas lneas de accin destacan el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, la
integracin de la atencin de salud mental en los servicios de salud generales y la creacin de
vnculos intersectoriales. Los programas declaran un enfoque biopsicosocial, dando prioridad a
acciones de prevencin e intervencin temprana, velando por la mejora continua de la calidad de
la atencin y estimulando la participacin de usuarios, familiares y organizaciones locales
(Minoletti y Zaccaria, ob. cit.). Junto con este enfoque declarado coexiste la recomendacin del
enfoque comunitario en salud mental, referencia que parece dirigirse, ante todo, a la perspectiva
territorial geogrfica presente en la organizacin de la red de servicios de salud mental y
psiquiatra.
El proceso de implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 2000 2010
signific aumentar significativamente los recursos financieros disponibles para salud mental en
todos los Servicios de Salud (aumento del porcentaje del presupuesto de salud mental dentro del
presupuesto total de salud de un 1 a un 3%), junto con un incremento sostenido en la cobertura
de servicios de atencin en salud mental (las camas de psiquiatra en hospitales generales
aumentan de 304 a 517, las plazas en hospitales de da de 160 a 740, las unidades ambulatorias de
salud mental y psiquiatra de 41 a 123, el porcentaje de centros de atencin primaria con
psiclogos de 23 a 100% y las plazas en hogares y residencias protegidas de 488 a 1244) (Minoletti,
Rojas y Seplveda, ob. cit.).
Es as como la ltima Reforma de Salud en Chile (2005), con su ley emblemtica de Garantas
Explcitas en Salud (GES, ms popularmente conocida como AUGE), encuentra un soporte
institucional y una visibilidad indita de la salud mental en la salud pblica. En este escenario, se
incorporan gradualmente problemas de salud mental a la ley GES: el tratamiento del primer
episodio de esquizofrenia (2005), el tratamiento integral de las personas de 15 aos y ms con
depresin (2006) y el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en
menores de 20 aos (2007) (Minoletti, Rojas y Seplveda, ob. cit.). Sin embargo, las propias
autoridades responsables de la elaboracin e implementacin del Plan Nacional reconocen, al
trmino del periodo, una serie de desafos pendientes.
En el marco actual de la elaboracin de una nueva Estrategia (y posterior Plan) Nacional de Salud
Mental, necesidad probablemente reforzada por el cambio en la coalicin poltica actualmente en
el Gobierno, se torna clave la revisin acuciosa de las experiencias, estrategias y planes
anteriormente implementados, as como la evaluacin crtica de los mismos. Toda vez que el
Documento de Trabajo Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante. Propuesta para
una construccin colectiva (mayo de 2011) declara, adems, su intencin de continuidad con el
Plan Nacional de Salud Mental recientemente concluido, dicho trabajo de revisin y evaluacin
crtica resulta todava ms fundamental.
3. Aspectos evaluativos Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (2000 2010)

3.1. Evaluacin del Plan para la generacin de nuevas polticas: principales fortalezas y
debilidades
En los ltimos 10 aos, Chile ha avanzado con respecto de sus polticas en el mbito de la Salud
Mental. Como fue sealado, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 fue un
adelanto para nuestro pas, que nunca antes haba contado con una poltica oficial de tal
envergadura en este mbito; sta permiti avanzar en trminos de cobertura de atenciones,
reconversin de recursos y proteccin de derechos. Es conocido el hecho que este documento se
formula en funcin de los planteamientos de la Declaracin de Caracas (1990) y se desarrolla en
relacin a los objetivos y acciones propuestos por los lineamientos tcnicos de la OMS, teniendo
as esta institucin una importante influencia en la manera de construir polticas de Salud Mental
en Chile. Recordemos que en esos momentos nuestro pas se encontraba muy retrasado en este
mbito con respecto de las consideraciones de los organismos internacionales, de la realidad de
pases desarrollados e incluso de pases con similares ndices de desarrollo.
Sin embargo, los avances logrados no han sido suficientes y hoy, en un ao que se propone
establecer una Estrategia Nacional de Salud Mental, la consideracin de los desaciertos y actuales
desafos debiese ser un aspecto rector en la implementacin de las nuevas polticas.
Pese a esto, nos encontramos que las nuevas polticas parecen establecerse en funcin de
lineamientos planteados por el gobierno central que descuidan el estudio y consideracin de la
situacin chilena actual con respecto de las prcticas, las instituciones y los actores en el campo de
la salud mental. Por esto, desconfiamos del establecimiento de nuevos marcos regulatorios
cuando no se ha realizado una seria reflexin sobre la efectividad, pertinencia, y relevancia para
Chile de las polticas pasadas. Esto aparece como un importante descuido, sobretodo porque estas
consideraciones han sido relevadas sistemticamente por la OMS. En el ao 2006 la OMS public
una investigacin sobre la implementacin del Plan Nacional de Salud Mental del ao 2000 en
Chile, evaluando positivamente diversos aspectos de los logros de este Plan, sobretodo en relacin
a los cambios en asignacin de recursos, el aumento de la capacidad de resolucin en APS y el
desarrollo de procesos de desinstitucionalizacin; incentivando a Chile a mantener y fortalecer
estas lneas de trabajo. Sin embargo, se refiere con mucha claridad a aspectos en los cuales Chile
debe hacer esfuerzos por mejorar su desempeo. Entre ellos los siguientes:
Solamente el 2,14% del presupuesto total de salud en el sector pblico es dirigido a la

salud mental, si bien esta cifra representa un aumento significativo del 1,2% del ao 1999,
se encuentra muy lejana de la meta de 5% para el ao 2010 que plantea el Plan Nacional
(en Norteamrica y Europa oscilan entre el 8% y el 16%).
Existen muy pocos dispositivos de salud mental especficos para nios y adolescentes.
Aunque la capacitacin en salud mental de los profesionales y tcnicos de la atencin

primaria es an insuficiente, diversos indicadores muestran que ha aumentado la
capacidad de resolucin de ellos desde que se inici la implementacin del Plan.
Existen an muchas limitaciones en la proteccin de los derechos de estas personas debido

a las restricciones que impone el Cdigo Sanitario. Chile es uno de los pocos pases del
mundo que no dispone de una legislacin especfica en salud mental.
No existen disposiciones legales o financieras en Chile para proteger a los usuarios de

discriminacin en el trabajo a causa de un trastorno mental ni para facilitar el acceso a
viviendas. Muy pocas personas con trastornos mentales severos logran insertarse y
mantener un trabajo remunerado. 15% de las personas que reciben pensin asistencial lo
hacen debido a discapacidad mental.
Pocas escuelas cuentan con psiclogo o realizan actividades de promocin y prevencin en

salud mental. Menos del 20% de los recintos de Gendarmera tienen al menos un interno al
mes referidos a un profesional de salud mental. Muy pocos policas, jueces y abogados han
participado en actividades de capacitacin en salud mental en los 5 aos previos a este
estudio.
(OMS, 2006)
Es evidente para quienes trabajamos en Salud Mental, ya sea en la Red o en el Intersector, la

actualidad de estas indicaciones hoy, an a 5 aos de esta evaluacin. Cabe destacar que en base
a esta evaluacin se propusieron 7 Desafos, en los cuales se invitaba a Chile a avanzar para
mejorar la Salud Mental de su poblacin. Es preocupante cmo muchos de estos puntos hacen
mencin a uno de los aspectos ms descuidados en las prcticas en Salud Mental en Chile, la
proteccin de derechos.
En consideracin de lo anterio, los principales desafos que emanan de la Evaluacin de Servicios

de Salud Mental WHO-AIMS en Chile son:
1. Mejorar Debilidades en la Formulacin e Implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y

Psiquiatra 2000 detectadas con WHO-AIMS.
4 grandes vacos en su formulacin: Legislacin y DDHH, RRHH y Capacitacin,

Sistema de Informacin e Investigacin y Evaluacin. Se requiere formular
propuestas en estas 4 reas a la brevedad posible.
2. Desarrollar Centros de Salud Mental Comunitarios como la Alternativa Principal de Atencin

Ambulatoria.
3. Formular una Poltica Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.
4. Utilizar Resultados WHO-AIMS como Lnea Base para Monitorear el Impacto de la Reforma de
Salud en el Sistema de Salud Mental.
5. Incorporar Disposiciones que Resguarden los Derechos Humanos de las Personas con
Enfermedades y Discapacidades Mentales en la Legislacin Chilena.
6. Formular una Poltica de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud Mental.
7. Monitorear la Participacin del Intersector en Salud Mental, Utilizando los Resultados WHO-
AIMS como Lnea Base.
La evaluacin aqu presentada es una de las ms completas que se ha realizado respecto del
sistema chileno de prestaciones en Salud Mental. Sin embargo, comparte con gran parte de la
investigacin realizada la caracterstica de evaluar principalmente respecto de la gestin de los
dispositivos y no con respecto de sus logros teraputicos o en el desarrollo de ciudadana;
aspectos que se sealaban como centrales en los objetivos del Plan. Esto todava es una deuda en
lo que respecta a la evaluacin de prcticas de Salud mental.
Como se puede ver en los puntos 4 y 7, la OMS propuso replicar la investigacin para dar cuenta
de los avances logrados en el futuro, tarea que no ha sido realizada.
3.2. Consideraciones culturales y especificidades de Chile
Este ltimo punto nos da pie para sealar otro aspecto crtico del documento Estrategia Nacional
de Salud Mental: La falta de consideracin de los aspectos culturales en las polticas de Salud
Mental. La OMS, en diversos documentos donde define Salud Mental, siempre considera que es
un mbito de la salud particularmente ligado a aspectos sociales y culturales; por esta razn, llama
la atencin en el documento Estrategia la total ausencia de consideracin por aspectos
relevantes de la subjetividad en Chile que tengan relacin con la Salud Mental, as como tambin
la consideracin de las prcticas culturales caractersticas de las instituciones prestadoras.
En resumen, si bien el documento de Estrategia considera el Plan anterior al sealarlo como un

antecedente, no hace parte de su diseo una evaluacin global de polticas anteriores, y menos la
evaluacin de la pertinencia de estas polticas en sus aspectos culturales. Estas falencias son
evidentes al considerar el documento en su totalidad, reflejndose en la falta de direccin y de un
hilo conductor claro en sus propuestas.
4. Elementos para la discusin de las orientaciones epistemico-metodolgicas sobre las que se

basa el documento Estrategia Nacional de Salud Mental: un paso adelante.
Un de los aspectos que resultaron sumamente relevantes de discutir, se refiere a las orientaciones
epistmicas y metodolgicas sobre las que se funda el documento. ste se presenta como una
reflexin inicial, de amplio alcance, conducente a sentar las bases de lo que sern el conjunto de
polticas pblicas en salud mental en los prximos aos en nuestro pas. En este sentido, el
esfuerzo realizado en pos de incluir diversas perspectivas en la propuesta resulta valorable,
aunque el resultado presenta evidentes y severos problemas de coherencia y consistencia. En
efecto, las diversas orientaciones recogidas no necesariamente son consistentes, sino que en
algunos casos resultan directamente contradictorias. Adems, algunas de las perspectivas
epistmico-metodolgicas resultan a veces objetables, mientras que otras parecen ser
cuestionables en funcin de la realidad concreta o en relacin a las orientaciones valricas
sostenidas.
4.1. Sobre la nocin de salud mental y el modelo de dos continuos
De partida se plantea como primera necesidad la reconceptualizacin de la nocin actual de salud

mental. Sin embargo, a lo largo del documento no existe ninguna sistematizacin de lo que se
entender por salud mental, presentndose nicamente ciertas aproximaciones parciales al
concepto, marcadas en su mayora por la necesidad de incorporar los aspectos positivos y no slo
la ausencia de enfermedad. En este nfasis de los aspectos positivos de la salud mental, se corre el
riesgo de invisibilizar la especificidad de las patologas psquicas. A decir verdad, la necesidad
misma de reconceptualizar la salud mental aparece descontextualizada, en tanto no se hace
referencia alguna a los problemas concretos que entrena la orientacin concetual anterior. Ms
all de que pudiesemos o no estar de acuerdo en la necesidad de una reformulacin en este
sentido, la recomceptualizacin no ir ms all de las buenas intenciones si no se consideran las
dificultades que los conceptos implican en el plano prctico.
En relacin con lo anterior, el documento tambin adolece de un diagnstico de la situacin de la

salud mental en Chile, presentndose solamente algunos indicadores generales (tasas de suicidio,
depresin y abuso de sustancias). En lugar de un diagnstico pormenorizado de la prevalencia de
las enfermedades psquicas en el pas (prevalencia dificil de determinar dada la poca investigacin
epidemiolgica nacional y las dificultades que la existente presenta), se exponen algunos
indicadores macroeconmicos que son asumidos laxamente como indicadores indirectos de
bienestar (sin distiguir verdaderament entre bienestar econmico y bienestar subjetivo). De
hecho, los mencionados planos no pueden ser de manera alguna equiparados (vease, paradoja
Easterling). Los indicadores macroeconmicos, especialmente en nuestro pas, no constituyen
necesariamente un insumo confiable para estimar la situacin de la salud mental chilena, pese a
que podamos certeramente estimar que los dficits en el desarrollo social incide sobre la salud
mental. En este sentido, consideramos que cualquier estrategia a aplicar en el rea debiese tener
necesariamente como punto de partida una revisin del estado epidemiolgico actual en salud
mental. Consistentemente, se extraa que el documento no enfatise en la necesidad de disponer
un sistema permanente de medicin de variables epidemiolgicas en Salud Mental, equivalente a
las existentes en Salud Fsica (ello implica que no se puede dejar esta relevante tarea a la nica
iniciativa de estudios financiados por Fondecyt o Fonis).
Por otra parte, la incorporacin del "Modelo de dos continuos", que distingue entre salud y
enfermedad mental, propone una separacin de variables verificable slo en teora. En la prctica
resultan indiscernibles. Al plantearse que salud mental y afecciones psquicas pueden concebirse
como realidades independientes, se generan, a un tiempo, diversas interrogantes: con base a qu
criterios se define, por ejemplo, la buena salud mental de un sujeto aquejado por una enfermedad
psiquitrica mayor como la esquizofrenia? Es evidente que, en tales casos, la salud mental de un
sujeto se ve directamente implicada por su enfermedad. Aunque se seale que la ausencia de
enfermedad no es equiparable a salud un aspecto, a nuestro juicio, muy relevante se corre el
riesgo de relativizar los efectos subjetivos que el diagnstico de enfermedad mental conlleva. En
tal sentido, creemos que la consideracin de criterios emanados de la llamada psicologa positiva
tiende a invisibilizar el carcter especfico de la psicopatologa y el rol que le compete al Estado en
su tratamiento.
4.2. Sobre el trabajo y la salud mental laboral
A lo largo de todo el documento se hace hincapi en la insercin y adaptacin laboral como un

criterio de salud mental. Esta cuestin pudiese considerarse como un aspecto innovador e
interesante si se considerara las diversas aristas y los mltiples sentidos que ataen al mundo
laboral. Sin embargo, el nfasis est puesto en un paradigma ocupacional, adaptacionista, que no
problematiza el trabajo como un factor que tambin genera malestar, e incluso produce
enfermedad y patologas psquicas. En este punto parece reducirse la perspectiva socio
ocupacional o socio laboral a una lgica estrictamente productiva que se enfoca en la reinsercin y
la adaptacin prontas del trabajador o del paciente a su labor. En este sentido, se asume como
universal, poco cuestionado, la reinsercin laboral, establecindose como un fin en s mismo,
donde hay casos en donde los sujeto nunca llegarn a estndares de reinsercin productiva o
donde los ambientes laborales resultan atentatorios a la salud mental. En tal sentido, resulta
preferible hablar de integracin o de lazo sociales, donde el trabajo es una forma importante, sin
duda, pero slo una forma de que el sujeto logre sobremontar la desagregacin social a la que lo
expone el sufrimiento psquico.
A decir verdad, la lgica ocupacional invisibiliza el problema de pacientes con patologas severas
puesto que no se describe un modelo que permita, tambin a ellos, realizar un trabajo, facilitando
una real insercin social y laboral que no slo sea en la lnea de la productividad. Por otra parte,
este modelo plantea una gran interrogante respecto al grueso de pacientes que no son
considerados dentro de la poblacin laboralmente activa y remunerada (dueas de casa, menores
de edad, entre otros). Al parecer la primaca de este paradigma productivo y adaptacionista,
posterga la relevancia de estos sujetos dentro de la estrategia de Salud Mental.
4.3. La perspectiva de los DD.HH.
En la definicin de los valores de la estrategia, se refiere el respeto de los DDHH como un eje. Sin
embargo, es importante distinguir en este plano la defensa de los DDHH como si se tratara de
culiadades asignables a un objeto y aquella perspectiva llamada de sujetos de derecho. Esta
distincin no se establece de manera clara en el documento. Si bien ambos aspectos son
relevantes para el abordaje de las problemticas de Salud Mental debe distinguirse puesto que
tiene implicancias a nivel de definiciones tcnicas, abordajes teraputicos y creacin de programas
especficos. En este mismo sentido, llama la atencin la precaria, casi inexistente, referencia en el
documento a problemticas de violencia de diversa ndole; violencia de gnero, violencia
institucional, violencia poltica, violencia laboral, violencia de Estado... El Ministerio de Salud no
puede obviar el compromiso que tiene con la comunidad en estos mbitos. Asumiendo de manera
explcita esta responsabilidad es desde donde se puede generar polticas que tiendan
efectivamente a la defensa de los DDHH.
4.4. Sobre el Modelo Comunitario y la orientacin bio-psico-social
A lo largo del documento, se menciona, la incorporacin del modelo comunitario de atencin,

modelo que, no obstante, no aparece definido. En efecto, la orientacin comunitaria se menciona
en las primeras pginas de esta estrategia (pag.8) como un enfoque a instalar en el rea sanitaria,
adjuntndose como elemento clave de su adecuada implementacin, objetivos a lograr como el de
equidad en la distribucin de recursos. Se omite, sin embargo, el desarrollo de la insercin de
este modelo que ya ha tenido pretensiones de ser implementado previamente. Desde la
experiencia en chile, los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la psiquiatra comunitaria
han demostrado que los factores biolgicos explican solo parcialmente la etiopatogenia de los
trastornos psiquitricos, ya que algunos factores psicosociales condicionan su aparicin y duracin
mediante una compleja interaccin entre la persona, su entorno social inmediato y sus
antecedentes y estos no han sido considerados.
No se encuentra a lo largo del documento descripcin alguna de la aproximacin conceptual-

terico-emprica que se har del Modelo Comunitario, mientras que se menciona como
complemento de ste, el enfoque biopsicosocial. La problemtica de este tipo de uso de un
modelo comunitario, es que la atencin est puesta en las acciones preventivas y de intervencin
temprana, y no en tratamientos de enfermedades crnicas y/o refractarias, o tratamientos de
patologas difusas o multisintomaticas, que requieren un equipo multidisciplinario, para su
recuperacin o estabilidad y, por ende, un mayor tiempo de intervencin.
Es importante indicar con precisin estas orientaciones. En caso contrario, se pueden observar
desviaciones altamente riesgosas. En efecto, el Modelo Comunitario puede ser utilizado como una
consigna para aplicar una perspectiva economicista que pretenda hacer ms (llegar a ms) por
menos (menores costos). Ello pierde de vista la necesario enfoque en lo singular que necesita el
abordaje de la Salud Mental (singularidad de los sujetos, singularidad de las comunidades,
singularidad de los territorios y, sobretodo, singularidad de las historias). Del mismo modo, el
Modelo Comunitario puede llegar a ser mal utilizado para hacer recaer sobre las comunidades,
responsabilidades propias del Estado. La perspectiva Comunitaria nos parece relevante, siempre y
cuando se la entienda en toda su profundidad, lo cual no implica disminucin de costos, ni
formulacin de intervenciones colectivas gruesas que no toman en cuenta lo singular (respecto de
las desviaciones del Modelo Comunitario en Chile, se pueden considerar los trabajos de H.
Foladori).
Adems, el enfoque bio-psico-social necesita de una estricta caracterizacin. En ocasiones, el

mencionado enfoque sirve para una mera declaracin de principios que entiende tomar en cuanta
los aspectos singulares de los individuos y de sus condiciones sociales de existencia. No obstante,
en la prctica se terminan reduciendo las intervenciones a un paradigma biologizante y falsamente
colectivizante. En ocasiones se termina abordando la Salud Mental bajo una mirada puramente
biolgica o bio-social que excluyen los psicolgico o lo reducen a un mero epifenmeno de la
biologa o de lo social. Ello, deja el plano psquico en el estatuto de un complemento de alma de
las condiciones sociales o de los mecanismos biolgicos. Ello resulta aun ms alarmante cuando se
menciona a la psicologa positiva como una orientacin predominante, en la medida que sta
aparece en los ltimos aos como el complemento de alma de la economa neoliberal.
Es importante una seria evaluacin de la aplicacin del Modelo Comunitario y del enfoque bio-
psico-social en el antiguo Plan de Salud Mental. En posible que en algunos sectores se observen
tanto desviadas aplicaciones del Modelo Comunitario reducido a una consigna mediante la cual
promover intervenciones generales poco adaptadas para economizar los elevados costos de
intervenciones diseadas especficamente, como su utilizacin para hacer recaer sobre la
comunidad las responsabilidades del Estado en cuanto al derecho a la Salud. Asimismo, es facil
apreciar lo dificil que ha resultado introducir el enfoque bio-psico-social en reas en las que el
paradigma mdico ha permanecido intocado o, a lo sumo, asociado a una perspectiva sociolgica
mecanicista: siempre es el orden de la singularidad radical del psiquismo humano lo que queda
obscurecido.
La consideracin de los sujetos en sus particularidades sociales y psicolgicas guarda relacin con
la posibilidad de generar ciudadana o lo que los norteamericanos denominan agency. Sin duda,
en el documento se seala la nocin de ciudadana como un factor decisivo del bienestar de los
individuos y estamos sumamente de acuerdo en ello. Muchas investigaciones subrayan la
influencia de los grados de ciudadana y del fortalecimiento de procesos de agenciamiento, en el
bienestar subjetivo y en la salud mental. Sin embargo, estos elementos se encuentran poco
cuestionados y desarrollados a lo largo del documento, aquellas condiciones socioculturales y
subjetivas necesarias para favorecer el ejercicio de la ciudadana y las posibilidades de agency no
aparecen realmente discutidas, reducindose el asunto a un problema de participacin individual
en la mera toma de decisiones.
4.5. Sobre la gestin basada en la evidencia
Respecto de la apelacin a la medicina basada en evidencia (MBE) como sustento de polticas

sanitarias, surgen varios problemas como, por ejemplo, la dificultad de extrapolar los criterios
usados en medicina al mbito de la psicoterapia. As tambin, la ausencia de investigacin situada
en el contexto nacional, la confusin o superposicin de los planos biolgico y psicolgico, la
dificultad de la pretensin de homologar datos de laboratorio (estudios controlados
randomizados) al contexto clnico, y la exclusin de investigacin cualitativa, entre otros.
Por otra parte, no resultan equivalentes los datos obtenidos de la MBE a aquellos implicados en la
intervencin psicosocial o psicoteraputica, ya que no es posible trasladar los datos extrados
desde la MBE al contexto clnico natural, con elementos subjetivos y particulares, que refieren a
individuos y comunidades con mltiples problemticas y sntomas y no a las caractersticas de
muestras construidas por un control estricto de variables de acuerdo al contexto cientfico ideal.
Los estudios de la MBE se basan principalmente en sntomas cuantificables, supuestamente
universales y utilizan como criterio de efectividad la reduccin de sntoma, medido a travs de
escalas. Dejando de lado aspectos de carcter cualitativo y/o socio-culturales que influyen en las
patologas de salud mental, tendiendo a reducir la complejidad de los procesos de cambio
humano. Por otra parte, es importante sealar que la gran mayora de dichas investigaciones han
sido realizadas en otros pases y que en lo que a Chile respecta hay escasa evidencia
representativa. Adems, no resulta clara la relacin establecida entre el modelo de intervencin
comunitario y el enfoque de la MBE como sustento de un modelo costo efectivo a nivel sanitario.
Sin ir ms lejos, existe poca evidencia como para realizar tales cruces en la medida que las
interveciones comunitarias no poseen evidencia suficiente. Lo mismo sucede con la orientacin
familiar.
Respecto de un sinnumero de objeciones que se han realizado a aplicaciones de la MBE (gestin

basada en la evidencia o psicoterapia basada en la evidencia), es posible referirse a los trabajos de
P. Migone, D. Western, Seligman, Radiszcz, entre otros.
Lo anterior no implica una desvalorizacin de la investigacin en el mbito de la Salud Mental.

Investigacin necesaria y a la cual se destinan recursos francamente deficitarios en nuestro pas.
No obstante, los resultados de la investigacin, no son trasladables directamente a la clnica.
Adems, la perspectiva de la eficacia sostenida por la MBE adolece completamente de una
perspectiva orientada por la eficiencia. De hecho, mltiples investigadores han subrayado que la
investigacin orientada hacia la eficacia prioriza tratamientos breves de escasa eficiencia si se los
compara con tratamientos extendidos, los cuales demuestran menor cantidad de recadas y
resultados ms estables en el tiempo. Pese a ser tratamientos ms caros, son tratamientos con
mejores y ms estables resultados. En tal sentido, privilegiar una gestin basada en la MBE podra
derivar en un criterio de ahorro de gasto (ms por menos) que redundara en la prolongacin de la
existente divisin actual entre una Salud Mental eficiente para ricos y una Salud Mental para
pobres eficaz, pero ineficiente.
Por otra parte, el documento seala la posibilidad de incorporar experiencias exitosas como
sustento de la toma de decisiones. Sin embargo, es de suma relevancia mencionar que los
resultados dependen de variables especficas a cada contexto, de tal manera que la
implementacin de las estrategias derivadas de esa experiencia no son susceptibles de ser
replicadas sin considerar la particularidad de cada escenario. Respecto del campo de la
psicoterapia y de la intervencin psicosocial, cabe interrogar como se concibe el xito de un
tratamiento y las consecuencias de ello en la destinacin de recursos a partir de estas definiciones.
En este sentido, estrategias de intervencin a largo plazo principalmente en lo que respecta al
tratamiento ambulatorio de patologas mayores - pueden considerar un gasto pblico mayor pero
an as establecerse como acciones costo-efectivas respecto de la definicin previa de logro y/o
cumplimiento de metas.
De cualquier forma, resulta importante rescatar experiencias chilenas relevantes, tanto por su
eficiencia, como por su colaboracin a aspectos como la integracin social, el aumento de
ciudadana, etc, que se han desarrollado en el marco del antiguo Plan Nacional de Salud Mental.
Rescatar estas experiencias no significa replicarlas sin considerar sus particularidades, sino que
tomar en consideracin sus formas de trabajo para orientar intervenciones en otros contextos. En
tal sentido, resulta de suma importancia aumentar el financiamiento en investigacin en Salud
Mental y no solamente en lo que respecta a investigacin cuanttativa, sino que por sobretodo
investigacin cualitativa y sistematizacin de experiencias centradas, a diferencia de los estudios
cuantitativos, en el orden singular de los procesos.
4.6. Salud Mental a la Altura de la Salud Fsica
Se menciona la necesidad de situar la salud mental en el mismo nivel de relevancia que la salud
fsica. La interrelacin entre patologa fsica y salud mental depende de mltiples factores, de tal
forma que la presencia de patologa fsica no necesariamente tiene por consecuencia el
compromiso de la salud mental. Actualmente el estado chileno destina muy por debajo del 5% del
presupuesto total en salud hacia la salud mental. Equiparar salud fsica salud mental considera
un aumento significativo en la destinacin de recursos y un pronunciamiento respecto de las
condiciones de trabajo de los profesionales de la salud mental (que tuviesen que estar a la misma
altura que aquellas que caracterizan la atencin de la salud fsica). En este sentido, el propio
documento seala mejoras sustanciales en lo referente a cobertura y oportunidad de atencin, sin
que se haga mencin alguna a los efectos de este exponencial crecimiento de atenciones en una
institucionalidad que no posee los recursos necesarios para dar respuesta a un aumento sostenido
en la demanda de atencin. Sin considerar lo anteriormente expuesto, sostener a la Salud Mental

a la misma altura que la Salud Fsica no pasa de ser una buena intencin.
4.7. Peligros ideolgico en definiciones normativas:
La definicin de objetivos con base en la afirmacin de premisas ideales por ejemplo:

capacidades o habilidades especficas, vinculadas con cierta idea de desarrollo individual, insercin
o participacin comunitaria, etcetera resulta especialmente problemtica. De ese modo, se
corre el riesgo de establecer criterios diagnsticos a partir de ideas que se sostienen en juicios de
valor, a saber: a) el fortalecimiento de la familia, b) el desarrollo de una cultura del bien comn, la
seguridad y la solidaridad, c) la expansin, intensificacin y significacin de la actividad fsica como
medio para una mejor convivencia y armona, d) la comprensin e inclusin de los aportes de la
espiritualidad en las tareas de la salud mental, entre otras. (p. 37). Un peligro asociado es
pregonar en qu consiste ser sano mentalmente a propsito de una serie de consignas
moralizantes y paternalistas. En tal sentido, ciertas formas de fracaso, frustracin y hasta el
envejecimiento pueden trasformarse en indicadores de enfermedad. Los cambios sociales en
curso hacen de la conquista de la salud y del bienestar una exigencia prioritaria. El inters por el
cuerpo, la bsqueda de satisfacciones inmediatas, la primaca otorgada al desarrollo humano y al
xito individual, fundan un verdadero culto a la felicidad que no puede imponerse como criterio
de normalidad o salud mental.

5. Sistemas de atencin, intersectorialidad y trabajo en red
Se asume que alcanzar una salud mental positiva requiere de un trabajo intersectorial e
interdisciplinario articulado, de un compromiso genuino por promover estilos de vida saludables,
de prcticas y polticas pblicas tendientes a fortalecer el desarrollo humano en general y el
bienestar psicosocial en particular, es decir estamos frente a una declaracin poltica que
favorece el enfrentamiento del tema a nivel social y no a nivel individual. Adems no considera
Salud Mental positiva (como lo hace el resto del documento) como una forma de enfrentar la
enfermedad, sino que fortalecer el desarrollo humano en general

Adems resulta una visin que desde la esfera de los problemas de Salud Mental tiende a
confundir la mejora de la patologa psquica con el logro del bienestar en trminos de
readaptacin social o rehabilitacin laboral. En tal sentido, dicha visin enaltece el paradigma
laboral-ocupacional, sin interrogarse sobre el posible vnculo entre patologa psquica y trabajo.

Curiosamente se habla de inter-sectorialidad, pero se sealan mbitos de accin por separado,
lo que muchas veces se traduce en que se trabaje en sectores separados. Al leer cada uno de
estos mbitos, se puede observar de hecho lo complejo que resulta la intersectorialidad si la
propia poltica define mbitos y no dimensiones que involucren, por ejemplo, ms de un mbito.

En tal sentido, se reiteran problemas vinculares interinstitucionales derivados de la necesidad de
hacer uso de prcticas informales, como por ejemplo, la derivacin asistida basada en acuerdo de
voluntades o confianza entre equipos, o peor an, la sobreintervencin sobre determinados
grupos objetivos basadas en la exigencia de metas a los equipos. Para el caso de prestadores, o
equipos de salud, dicho asunto conlleva practicas de superposicin de roles o desconocimiento
practico del tipo de intervencin. No existe consideracin de la multiplicacin de fondos, lo que
genera un gasto mal focalizado y superposiciones de tareas que resultan en intrusiones o
paternalismo, o por otro lado, en marcadas desigualdades en las condiciones laborales para los
prestadores.

5.1. Respecto del mbito del trabajo
Se menciona sustancialmente la inclusin en la poltica de estrategias de superacin del estrs (u

otras manifestaciones que inciden en la baja de productividad), se habla de empresas y no de
instituciones. Se extraa aqu el mencionar una poltica para el trabajo de auto cuidado y/o
cuidado de equipos, sobre todo si se considera que existen variados estudios al respecto y adems
intereses de diversas entidades pblicas de trabajar el tema de auto cuidado de equipos. Poco de
esto se financia eso s porque no tiene directa incidencia en la productividad de los mismos.
Tambin se habla de inclusin de personas con discapacidad mental y el trabajo de
emprendimiento con personas vulnerables, lo cual plantea una pregunta tica mayor.

Adems se propone reforzar la misin de los comits paritarios en las instituciones y de las
polticas de prevencin y promocin del cuidado de los equipos, basadas en una mayor
sistematizacin de las prcticas de autocuidado. Asimismo, la necesidad de discriminar en los
seguros laborales, la presencia de patologas Salud Mental relacionadas con el mbito del trabajo,
que debieran ser cubiertas y tratadas al interior de este sistema, lo cual favorecera el uso
eficiente y razonable de recursos por parte de los prestadores de salud.

5.2. Respecto del mbito de vivienda
Se habla de los diseos de planificacin urbana, de la posibilidad de reinsertar en la comunidad a

personas que han estado en instituciones psiquitricas por ejemplo. Se deja fuera el trabajo
comunitario que tiene incidencia en la Salud Mental, especialmente el trabajo de calle que realizan
algunas instituciones, entre ellas el propio Sename, quizs porque no entran en la temtica de
vivienda. Ahora bien, es precisamente en estos temas donde podra estar inserto el trabajo de lo
llamado comunitario en la introduccin.

Resulta complejo la ausencia de un criterio de urbanizacin que contemple la cercana a servicios y
campos laborales, considerando que temticas como la expansin geogrfica han ocasionado
problemas en trminos de las horas utilizadas en los trayectos hacia el trabajo y escuela. Respecto
a la reinsercin en la comunidad no se traduce en proposiciones concretas, ya sea basadas en
mecanismos de proteccin social y no de reiteracin de desigualdades sociales.

5.3. Respecto del mbito de la Educacin
En primera instancia se menciona: Incluir en la oferta educativa, herramientas para la promocin

de salud mental y el autocuidado, tales como la autoestima, las habilidades para la vida y la
resolucin de conflictos. Esto remite a un trabajo exclusivamente individual y no comunitario, no
siquiera familiar, pues se trata de generar competencias en el individuo, las cuales seguramente se
piensan como clusters que se instalan en la infancia, se deja fuera nuevamente todo lo
comunitario, colectivo y sistmico que se plante al inicio. Luego las siguientes son lineamientos
para la prevencin y deteccin temprana de enfermedades mentales, no ms que eso.

Cmo conectar educacin con todos los otros niveles, dado el carcter transversal del mbito y
del tema? Este sera un buen desafo, porque as como ha sido planteado, ms bien remite a la
posibilidad de sumar un par de contenidos a tratar en las aulas, pero no necesariamente un

desarrollo especfico a modo de proceso.

Otro de los puntos importantes, declara: Avanzar en la inclusin real de nios y adolescentes con
problemtica psicosocial y portadores de trastornos mentales en los establecimientos educativos.
Habra que especificar a qu se refieren con problemtica psicosocial, pues probablemente una
buena parte de la poblacin escolar podra caer en esa categora y el avanzar en la inclusin real,
imaginamos, que no se trata solamente de que estn en condiciones de ingresar al sistema
educativo (en trminos de obligatoriedad de la educacin).

5.4. Respecto del mbito familiar
En el primer punto es destacable el hecho de que considere a la familia como una entidad y no
como una fuente de apoyo a un sujeto. Existe un impasse interno respecto a la definicin de
familia, y con ello, a la consideracin de otros tipos de familias, lo cual promueve la continuidad de
un modelo sistmico ms bien estructural. En este sentido los lineamientos e intervenciones son
dirigidos a la familia y no a un sujeto que debe contar con una familia de apoyo. Agenciar a las
familias en el desarrollo es lo que estara debajo de esta poltica.

Sin embargo, como los puntos siguientes slo remiten al tema de la discapacidad mental, queda
nuevamente ausente la posibilidad de generar redes familiares, o algn tipo de colectivizacin de
los recursos (comunitarios) en beneficio del desarrollo de la salud mental. Muchas experiencias,
sobre todo en el mbito pblico, han optado en cambio por trabajar con las familias como agentes
de desarrollo global de una comunidad y esto, no est presente, al menos en trminos explcitos
en este plan.

5.5. Respecto del mbito de la justicia
No hay mucho que comentar

5.6. Respecto del mbito de la cultura, deporte y la recreacin
No hay sealacin alguna al tema de la cultura, como s lo hay en relacin al deporte y la

recreacin. La cultura estara quedando sobre entendida como un contexto en el que se desarrolla
el deporte y las actividades recreativas. Sin embargo (y sobre todo disponiendo de un Ministerio
de Cultura) bien podra indicarse algunas acciones que favorezcan al menos el acceso a diferentes
acciones culturales y ms aun algn tipo de concepcin de lo que es cultura que favorezca a la
Salud Mental. No hay innovacin presente en estos lineamientos, si fuesen los de los aos 70, en
este punto, probablemente se habra descrito de la misma forma, desconociendo todos los
avances tecnolgicos y comunicacionales, cuestin que sorprende un poco.

5.7. Respecto del mbito de Salud.
Se declara: Garantizar el acceso a una atencin de calidad de los problemas de la salud mental,
incluidos programas de rehabilitacin y reinsercin social, en un modelo de atencin cercano a las
comunidades, que evite y revierta la segregacin, el desarraigo y la institucionalizacin de las
personas

En relacin a su contribucin para aumentar el impacto positivo de las intervenciones

multisectoriales, el compromiso del Sector Salud en esta materia debiera ser (comentarios slo en
relacin a los primeros dos puntos)

Identificar las responsabilidades que le competen en la tarea de cuidar de la salud mental de la
poblacin y los requerimientos de complementariedad con el intersectar.

Respecto de este punto: Las estrategias intersectoriales conllevan practicas bajo lgica
comunitaria perfil asistencial o de proveedor de servicios, y no necesariamente en trminos de
sinergia. UGRL, Comisiones Mixta. Ausencia de un diagnstico en relacin con el cmo se genera
la red y las dificultades del trabajo en red.

Identificar, bajo una perspectiva de determinantes sociales de la salud, las reas crticas para el
desarrollo y mejoramiento de la salud mental.

Respecto de este punto: Transitar desde el criterio de eficacia y eficiencia en general basado en
criterios econmicos hacia una poltica de la implementacin de toma de decisiones debieran
basarse en experiencias exitosas al mismo tiempo que deben ser relacionadas con las
particularidades concretas de la situacin de los sujetos.

5.8. En trminos generales
Evidentemente estos puntos se orientan, ahora s, a la intersectorialidad. Una especie de

declaracin de principios, que es imposible no compartir, pero igual de imposible poder plasmar
en una prctica concreta. Se tiende a confundir adems intersectorialidad con lo que se considera
trabajo en red. Esto puede llevar a promover una relacin entre diferentes entidades, pero con
fines que no estn especificados. La intersectorialidad no debe ser un valor en s mismo sino que
debe estar al servicio de principios y lineamientos que son tericos, metodolgicos y polticos (a
revisar).

6. reas prioritarias:
En trminos generales, el documento plantea como reas prioritarias: Infancia/Adolescencia,

Discapacidad, Trabajo productivo, Educacin, Salud mental digna y otras. Frente a esto se
identificaron dos grandes modos de referirse a lo prioritario:

Sujetos prioritarios
Supuestos ideolgicos prioritarios

Llama la atencin la superposicin de dos niveles donde se plantean las prioridades: uno
referido a problemticas relevantes (infancia, discapacidad, etc.) y otro referido a objetivos o mas
bien a criterios generales de articulacin intersectorial (p.ej., salud-educacion, salud-trabajo). Esta
superposicin no permite esclarecer prioridades basadas en antecedentes epidemiolgicos,
antropolgicos, concepciones de sujeto o de desarrollo, etc.

En este sentido, surge la pregunta en torno a Lo prioritario, ya que no queda claro si se refiere a
sujetos especficos (nios, adolescentes, discapacitados, trabajadores, etc ) o a aspectos
ideolgicos: Cohesin, armona, fortalecimiento de la familia, entre otros.

Respecto a lo anterior se hace necesario establecer en primer lugar cules seran entonces las
prioridades, para poder generar propuestas ms especficas.

La definicin de prioridades debera estar en relacin mas clara con criterios de asignacin de
recursos, de fortalecimiento de programas ya existentes, de evaluacin del plan anterior,
experiencias exitosas, entre otros. No se visualiza adecuadamente una priorizacin en base a la
relacin, ambiguamente planteada, entre gastos y desarrollo. Este es un elemento crucial de un
plan de salud mental que focalizara recursos del estado, toda vez que los propsitos generales de
fomentar la intersectorialidad, insistir en la participacin ciudadana o comunitaria, etc., pueden
entenderse como modos de reducir gastos cuando existen reas prioritarias precisamente donde
el gasto es palanca de desarrollo y no puede estar sujeta nicamente a la innovacin, por decirlo
en trminos liberales, que reduzca la participacin del estado en polticas publicas con recursos de
calidad.

Parece especialmente crtico el modo como se integran en la propuesta criterios ideolgicos o
valricos asociados a prioridades: Cohesin, armona, familia, seguridad, etc.

Finalmente, la calidad tcnica del documento es muy precaria. No solo por su formulacin
explicita, sino por la ausencia de una vinculacin de esta propuesta a antecedentes que provengan
de toda la red en salud mental que ya opera.

Nos parece importante tener en cuenta las prioridades programticas del anterior plan:

1. Promocin de Salud Mental y Prevencin de Riesgos
2. Trastornos Mentales Asociados a la Violencia: Maltrato Infantil, Violencia Intrafamiliar y
Represin Poltica 1973-1990.
3. Trastornos de Hiperactividad / de la Atencin en nios y adolescentes en edad escolar
4. Depresin
5. Trastornos Psiquitricos Severos Esquizofrenia
6. Alzheimer y otras Demencias.
7. Abuso y Dependencia a Alcohol y Drogas

Cabe destacar que las reas prioritarias de esta propuesta no hacen referencia a una evaluacin
del plan anterior, cmo fueron abordadas, sus dificultades, etc. Adems, tampoco recoge la
proyeccin que el propio plan se planteaba, por ejemplo A futuro, de acuerdo a la expansin de
nuevos recursos para salud mental, debern abordarse en forma integral y sistemtica otras
problemticas de alta prevalencia y significacin social, tales como salud mental de pueblos
indgenas, trastornos emocionales de la infancia, trastornos ansiosos, trastornos afectivos
bipolares, epilepsia, retardo mental, y dependencia al tabaco.

En resumen, no hay una especificad en los focos prioritarios. En trminos generales, no queda
claro si la inversin implicara el fortalecimiento de los programas ya existentes o la
implementacin de nuevos servicios. Asimismo, no existe especificidad en cuanto a los trminos
que se emplean (adolescencia, discapacidad, rehabilitacin, entre otros). Finalmente, no queda

claro qu quiere decir el equiparar la salud mental con la salud fsica.

6.1. Infancia-adolescencia:

Resulta necesario clarificar las conceptualizaciones e intervenciones ligadas al rea prioritaria
Infancia y Adolescencia, en el sentido de sealar explcitamente en qu reas de las polticas de
salud mental infanto juvenil se est en continuidad con lo ya existente y en cules se plantean
nuevas propuestas terico-tcnicas en esta rea.

En este sentido, se hace necesario sealar en qu medida esta nueva rea prioritaria se
relacionar con lo ya planteado en el"Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, periodo 2000-
2010, plan en el que las orientaciones referidas a las salud mental infanto-juvenil se encontraban
cruzando la mayora de las prioridades programticas para el pasado decenio. (Promocin y
prevencin en Salud Mental, Trastornos de Salud Mental Asociados a la violencia: maltrato
infantil, violencia intrafamiliar, y represin poltica (1973 - 1990), Trastornos de
Hiperactividad/Atencin en nios y adolescentes en edad escolar, Depresin, Trastornos
psiquitricos severos y Abuso y dependencia de alcohol y drogas).

Se torna importante recoger las evaluaciones que se han realizado sobre "Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra periodo 2000 -2010, a la hora de definir como rea prioritaria a la infancia y
adolescencia. El Informe de la evaluacin del sistema de salud mental en Chile usando World
Health Organization - Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS), 2007,
seala como desafo la formulacin de una Poltica Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.
(http://www.who.int/mental_health/evidence/chile_who_aims_report.pdf). El informe seala,
entre otras deficiencias, que existen muy pocos dispositivos de salud mental especficos para
nios y adolescentes. Es as que resulta importante que la estrategia plantee cules sern los
programas y servicios que se crearn a la luz de las deficiencias programticas en esta rea.

Es importante explicitar que la salud mental de los nios y adolescentes es un asunto que no
compete slo a los nios y adolescentes, sino que involucra a sus padres o personas encargadas de
su crianza y a los distintas personas e instituciones que, desde su lugar en la sociedad, ocupan un
lugar principal en la salud mental de esta poblacin. En este sentido los programas que trabajen
con esta rea deben incluir intervenciones que apunten tanto a la configuracin psicopatolgica
especfica que est en juego, como a la particular realidad familiar y socio cultural del nio o
adolescente.

Se hace necesario ir incorporando gradualmente nuevos referentes psicopatolgicos sobre la salud
mental infanto juvenil. En nuestro pas se utiliza en forma generalizada una clasificacin
diagnstica que es ante todo descriptiva, que incluye consideraciones principalmente
fenomenolgicas o sintomticas (CIE, DSM). La salud mental infanto juvenil requiere de otras
orientaciones diagnsticas que le permitan a los distintos tcnicos y profesionales que intervienen
en esta rea, contar con herramientas terico-prcticas que les otorguen mayores comprensiones
en su labor. Es as como resultara altamente favorecedor para el trabajo con nios y adolescentes
incorporar clasificaciones diagnsticas ms comprensivas y explicativas de los fenmenos a tratar.
Por ejemplo, la Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del Nio y el Adolescente
(Polemos Editori), resultara un instrumento til en varios aspectos que puede ir situndose
gradualmente en nuestro medio de trabajo.

Considerando que esta rea aparece como prioritaria desde el plan anterior de Salud mental y en
las estrategias para el prximo plan, llama la atencin en este ltimo documento la falta de
referencias en relacin a cules sern los focos de desarrollo en relacin a la salud mental de nios
y adolescentes, ni siquiera se menciona una diferenciacin de intervencin entre los distintos
momentos evolutivos de nios y adolescentes.

Por lo tanto, resulta necesario especificar las estrategias de prevencin, promocin y tratamiento
en salud mental de los nios y adolescentes de nuestro pas. Al respecto se sugieren los siguientes:
Prevencin y Promocin
Trabajo intersectorial educacin/ salud mental especfico de acuerdo a desarrollo del nio y
adolescente. En este sentido debe ser claro si se perfeccionarn, en base a experiencia e
investigaciones, los organismos que ya trabajan en ello (psiclogos SEP, PPT, OPD, etc) y/o si se
crearn nuevas instancias para dicho trabajo intersectorial. En cuanto a las reas prioritarias a
trabajar desde educacin para nios y adolescentes debe diferenciarse entre las intervenciones
para: primera infancia, nios y adolescentes y mencionar reas prioritarias del trabajo con ellos
tales como: consumo de OH y drogas, trabajo con los derechos de los nios (ya que Chile es uno
de los Estados parte del Comit de los Derechos del Nio), Desarrollo de vnculos tempranos,
competencias lingsticas, promocin del desarrollo de la confianza frente a la violencia en las
escuelas, entre otras.

Trabajo en Salud mental especficos en atencin primaria, secundaria (COSAM y otros) y terciaria
(Hospitales generales). En este sentido cabe preguntar cules son las estrategias de prevencin y
promocin de salud mental y si se reforzarn los ya existentes (Chile Crece Contigo).
Tratamiento
Es necesario nombrar cules sern las patologas prioritarias en el tratamiento de adolescentes y

nios. En este sentido es necesario especificar si se continuaran con las prioridades mencionadas
en el plan de Salud Mental 2000-2010, y/o cules sern las prioridades. En este sentido, debe
considerarse como prioritario, considerando que es una patologa GES que involucra mayormente
a adolescentes, las estrategias de tratamiento de esquizofrenia primer brote y en este sentido
debiese mencionarse el desarrollo tanto de estrategias de tratamiento (Hospitales de da,
ambulatorio, hospitalizacin, etc.) y de insercin (programas de rehabilitacin). Adems deben
agregarse otras dificultades de salud mental especfica tanto de nios como de adolescentes ms
all de las mencionadas en el plan 2000-2010.

Debe mencionarse las estrategias de tratamiento tanto de nios como de adolescentes. En este
sentido debe mencionarse el tratamiento diferenciado por etapa vital de nios y adolescentes con
consumo de OH y/o drogas. Se destaca la necesidad de plantear como foco prioritario de
desarrollo en salud mental infantil y adolecente, la disponibilidad de camas de internacin
psiquitrica para patologa dual en adolescentes y para nios en hospital general, que actualmente
no existen.

6.2. Poblacin con Discapacidad:

En primer lugar, el prrafo es escueto y falto de precisiones tcnicas necesarias para una rea
prioritaria. Se refiere a poblacin con discapacidad de manera genrica, haciendo alusin a una
categora que obedece a una legislacin antigua (Ley 19.284). En este sentido, lo primero a
comentar es que segn la actual legislacin, Ley 20.422, que establece Normas sobre Igualdad de
Oportunidades e Inclusin Social de Personas con Discapacidad, se hace alusin a personas en
situacin de discapacidad, dando mayor nfasis a lo situacional, poniendo el foco en el contexto,
entendiendo que tanto las circunstancias como la historia produce sujeto. Por otra parte, el
nfasis en situacin alude a la posibilidad de dinmica, en el sentido de cambio o
transformacin. Estos nfasis se basan en la definicin de Discapacidad de la Clasificacin
internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) 2001 y la Convencin sobre
los derechos de las Personas con discapacidad,

Por otra parte, el documento no define lo que se entender por Rehabilitacin. Por lo mismo no se
desprende cuales sern los gastos que se requerirn para el trabajo de rehabilitacin. El cual
puede ser entendido como una oportunidad de tratamiento y acompaamiento a la poblacin en
situacin de discapacidad. En general el texto se plantea desde la inversin y el ahorro de
gastos. En este sentido se hace referencia al modelo comunitario como aquel que permite reducir
costos, y no como una herramienta especfica para abordar los problemas en salud, tanto desde el
abordaje preventivo como de tratamiento.

Nos parece que la rehabilitacin de calidad debe ser pensaba a largo plazo, lo cual implica
sostener altas inversiones para tener resultados. En este punto, no sera aplicable la reduccin de
gastos, sino ms bien tener en cuenta que hay un gasto inevitable, que tiene como fin proteger a
aqullos ms vulnerables. En este sentido es necesario garantizar la continuidad de los cuidados
en intervenciones de largo aliento. Esto pasa por pensar la continuidad de los equipos e
instituciones que sostienen el trabajo y no slo pensar la inversin como gasto asociado a
pacientes.

El xito de un buen tratamiento en patologas severas puede ser evaluado a travs de la reduccin
de las internaciones psiquitricas asociada al tratamiento ambulatorio continuo. La internacin
psiquitrica no slo es de alto costo econmico sino tambin social, en la medida que implican
institucionalizacin y muchas veces cronificacin en los pacientes.

En este sentido, la inversin en tratamientos ambulatorios de calidad, implicara un ahorro para el
Estado. Hay experiencias en Chile, que avalan esta observacin.

Por ltimo, no queda claro en el documento si los recursos estarn destinados a mejorar los
tratamientos ya existentes, y que se han desprendido de la puesta en marcha del Plan Nacional
anterior, o sern destinados a otras formas de intervencin, las cuales tampoco se definen.

6.3. Trabajo productivo:

Esta parte del documento nos llama especialmente la atencin, ya que apela a un principio de
cautela y desconfianza en torno a los sujetos. El texto es al menos ambiguo al sealar la relacin
entre malas condiciones de trabajo y salud mental. Este apartado es de una gran pobreza, ya que
no define orientaciones programticas en torno a los problemas de salud mental asociados al
trabajo.

Se considera al trabajo productivo como un factor protector de salud mental, y no se considera

que ste tambin puede ser un factor de enfermedad, dependiendo muchas veces de las
condiciones laborales, contractuales, etc.

6.4. Educacin:

Se considera a la educacin palanca para el desarrollo. En este apartado se pone de manifiesto
que se trata de una prioridad ideolgica (armona, cohesin, por citar algunos) ms que de una
prioridad de los sujetos de la educacin (nios, adolescentes, profesores, apoderados)

La expresin objetivos tales, da cuenta de una falta de claridad respecto del tema, y una
banalizacin del texto, y por lo tanto tambin del tema que aborda.

No se explicita como se pretende construir solidaridadbien comnintegracin social, no se
menciona que se entiende por cada uno de estos ideales. Los valores formulados aparecen como
totalmente ilusorios, cuando el contexto social y el sistema educativo en particular adolecen
justamente de estas cualidades (es desigual, segregativo, bien de consumo) y por lo tanto no
otorga un escenario donde la construccin de estos ideales sea evidente.

No se hace mencin a lo ya realizado en esta rea (Programa Habilidades para la Vida, programas
de mediacin y convivencia, prevencin en drogas), o a programas en curso, a los cuales se
adicionaran nuevos objetivos.

Siendo este punto, un punto clave en trminos sociales, presenta una descripcin mnima y
empobrecida que hace dudar de su real prioridad.

6.5. Salud Mental digna y Otras reas prioritarias:

En estos dos apartados finales, se recurre a generalidades y se incluyen aspectos ideolgicos que
parece importante discutir.

La definicin de Otras reas prioritarias nos parece un punto sumamente delicado dentro del
Estrategia Nacional de Salud Mental que requiere del anlisis de los supuestos morales que
estaran de base para definir estas reas como prioritarias.

Se menciona el fortalecimiento de la familia; el desarrollo de una cultura de bien comn, la
seguridad y la solidaridad; la expansin, intensificacin y significacin de la actividad fsica como
medio para una mejor convivencia y armona; y la comprensin e inclusin de los aportes de la
espiritual en tareas de la salud mental. Todas reas que son definidas desde supuestos
ideolgicos que no son explicitados -qu se est entendiendo por la familia, el bien comn o
la espiritualidad?- y cuya relacin con la Salud Mental no es justificada dentro del documento.

Llama la atencin que este Plan no retome los trastornos de la Salud Mental asociados a la
violencia intrafamiliar, el abuso y dependencia de alcohol o drogas y las demencias en la tercera
edad, orientaciones programticas que fueron planteadas por el Plan Nacional de Salud Mental del
decenio anterior (promocin y prevencin; nias, nios y adolescentes con trastorno
hipercintico/ de la atencin; trastorno de Salud Mental asociados a la violencia: mujeres y
adultos mayores afectados por violencia intrafamiliar; personas con trastorno depresivos;
personas con trastornos psiquitricos severos: esquizofrenia; abuso y dependencia de alcohol o

drogas; adultos mayores afectados por Alzheimer y otras demencias). Tampoco son incorporadas
como reas prioritarias los grupo minoritarios, tales como los pueblos originarios o las
problemticas de gnero, que nos parecen requieren de ser contemplados dentro de una
Estrategia Nacional de Salud Mental.

7. Trabajo, Salud Mental y Recursos Humanos
En trminos generales, el documento impresiona como un texto preliminar, de una estructura ms

bien bsica y de redaccin apresurada, sin gran consistencia, ni rigurosidad.
Sus definiciones iniciales son bastante gruesas, y por lo tanto, se hace difcil encontrar puntos en
los que se pueda abrir un debate provechoso.
La estrategia se inserta de manera acrtica en un paradigma de desarrollo econmico, con un

optimismo que no se condice con el actual estado de la movilizacin social. Esto instala un
marco inapropiado para pensar en polticas pblicas, en el sentido que el eficientismo
organizacional genera polticas imposibles de poner en prctica, con indicadores de logro irreales
y evaluaciones de desempeo persecutorias que generan un entrampamiento para quienes
laboran en este mbito, y son el punto de origen de una situacin de abuso y sufrimiento
institucionalizado.
Una segunda consideracin es que el tema del trabajo adquiere un peso relativo importante
dentro del documento, siendo contenido manifiesto en al menos cuatro de las lneas de accin y
constituyendo una de las cinco reas prioritarias del plan. Esto es valorable, pues se trata de algo
que estuvo ausente de toda la poltica sanitaria durante los ltimos decenios. En trminos ms
especficos, nos parece interesante destacar la disposicin (o intencin) de revisar la legislacin
sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para ello y a modo de lneas de
trabajo se exponen las siguientes consideraciones:
Adems, es necesario comenzar por distinguir Condiciones de empleo de Condiciones de trabajo

(como aparece en los documentos de la OMS y de la OIT).
En primer lugar, habra que sealar que ciertas condiciones de empleo son riesgosas para la salud
mental y que el MINSAL intentar introducir esta evidencia esto en el debate sobre legislacin
laboral que seguramente tendr que salir a flote despus de este paro. Dentro de eso, habra que
hacer una opcin decidida por fomentar la tutela de la salud por parte de los trabajadores. Eso
significa cambiar lo que hoy existe en derecho colectivo (fundamentalmente la restriccin de la
negociacin a aspectos salariales solamente).
Luego se podra entrar a hablar de condiciones de trabajo y estilos de gestin. Para eso, es
necesario aclarar:
(a) Qu rol le cabe al MINSAL en el diseo de una poltica de definicin y vigilancia de

condiciones de trabajo riesgosas para la salud mental.
(b) Qu va hacer el MINSAL para promover una cultura y relaciones laborales "saludables".
En este mismo sentido pensamos que toda poltica coherente debe comenzar por casa. As, la
estrategia debera ser especialmente cuidadosa y especfica respecto de lo que propondr para los
trabajadores de la salud:
a) Favorecer el debate sobre la elaboracin de polticas y leyes.

b) Fijar normas de calidad para los agentes de salud mental a todos los niveles (de los
hospitales y de los servicios de atencin primaria y atencin comunitaria).
c) Sensibilizar a las partes interesadas sobre las cuestiones relacionadas con la salud
mental y los derechos humanos, en los crculos laborales diversos.
d) Acreditar a los profesionales de la salud mental, con especialidades en el rea.
e) Respaldar el cambio de funciones del personal de atencin primaria, para que deje de
ocuparse principalmente de trastornos fsicos y siga un enfoque ms global, en que se
tenga en cuenta la salud fsica y mental.

Finalmente, resulta importante desarrollar diagnsticos y orientaciones para abordar la

problemtica de la Formacin Profesional orientada a la profundizacin y manejo de la temtica
de salud mental. Del mismo modo, es imprescindible referir la cuestin de Salud Mental y Trabajo
hacia los propios equipos de Salud Mental que, confrontados a condiciones laborales precarias y
exigentes, adems de situaciones salariales deficientes, se encuentran en situacin de bienestar
deteriorado y contexto riesgoso para la Salud Mental. Asimismo, el documento no examina toda la
dificultad del actual sistema de licencias mdicas y del excesivo rechazo de licencias por Salud
Mental a nivel de Isapres y de Compin.
8. Aspectos comparativos sobre Polticas de Salud Mental

8.1. Financiamiento
Toda estrategia de salud debe considerar aspectos generales respecto al financiamiento de la

salud pblica, con el fin de corregir inequidades.
En Chile, el gasto total en salud como porcentaje del PIB fue de 8.2% en 2009. De este gasto total,
la mayor parte es aportada por las familias (40%), seguido por la cotizacin de los trabajadores
(35%), y en ltimo lugar el aporte fiscal (25%). En comparacin al promedio del gasto pblico en
salud de los pases de la OCDE (6,8% del PIB), Chile muestra un bajo aporte en este tem (4% del
PIB, incluyendo las cotizaciones a ISAPRES, lo que podra ser interpretado como gasto privado). Es
decir, no slo Chile queda por debajo del promedio OCDE en gasto total en salud, sino que adems
es uno de los que tiene mayor gasto privado en salud, duplicando el promedio de la OCDE. El gran
problema de este modelo de financiamiento es que el gasto privado impacta principalmente a las
familias de menos recursos, puesto que son estas las familias que deben destinar ms recursos de
su presupuesto familiar a la salud. Asimismo, el gasto en salud en beneficiarios FONASA
representa el 2,81% del PIB (cotizaciones ms aporte fiscal) para cubrir al 72,7% de la poblacin,
mientras que en beneficiarios ISAPRE el gasto corresponde a 1,4% del PIB (cotizaciones), para
cubrir al 16,5% de la poblacin. Es decir, el porcentaje minoritario de poblacin que se asiste en
el sistema privado tiene un gasto en salud proporcionalmente superior al dirigido al grueso de la
poblacin. Por lo tanto, el derecho a la salud en Chile queda supeditado a la capacidad de pago de
las personas. Es un hecho que los pases con indicadores de gasto en salud ms igualitarios tienen
mayor aporte pblico.
Por otro lado, si bien el porcentaje de recursos del fondo de salud destinado a salud mental ha
aumentado en los ltimos veinte aos, cambiando fundamentalmente a partir de la
implementacin del PNSM y el sistema AUGE, an no ha aumentado lo suficiente en relacin a la
importancia que tienen los problemas de salud mental en el pas. Es necesario que una estrategia
de salud mental abra una discusin en torno a la redistribucin de los recursos pblicos en salud
en funcin del perfil epidemiolgico del pas, es decir, en funcin de las enfermedades con mayor
prevalencia en la poblacin, considerando: recursos para a la atencin bsica, recursos para la
vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades, recursos para la asistencia de mediana
complejidad, y recursos para la asistencia de alta complejidad.
8.2. Ley de Salud Mental
Es necesario que el Ministerio de Salud comience una discusin en torno a la creacin de una Ley
de Salud Mental. Chile es uno de los pocos pases en el mundo que an no ha establecido un
marco legal general que regule esta rea (a excepcin de Reglamentos especficos como el 570,
para la Internacin de las Personas con Enfermedades Mentales y sobre los Establecimientos que
la proporcionan, vigente desde 2001). La discusin debera considerar cuatro grandes ejes: 1)
formulacin de polticas/planificacin en salud mental; 2) financiamiento de la salud mental
(definicin de lmites mnimos de inversin); 3) coordinacin, regulacin, control y evaluacin (del
sistema, de las redes y de los prestadores, pblicos o privados; 4) prestacin directa de servicios
de salud mental.
Uno de los casos latinoamericanos exitosos que es posible estudiar para avanzar en una reforma
del sistema de salud mental, y fundamentalmente en la creacin de la Ley de Salud Mental, es
Brasil. Desde 1988, en Brasil se viene trabajando en un Sistema nico de Salud (SUS) bajo los
principios de universalidad, equidad e integridad, y enfatizando la regionalizacin, la
descentralizacin y la participacin de la poblacin, de modo de abandonar el centralismo
hospitalario, la fragmentacin de las polticas en salud y la preeminencia de un rgimen privado en
un mercado de salud sin regulacin. La constitucin del SUS muestra que la universalidad en la
cobertura en salud slo se logra con la descentralizacin de responsabilidades, atribuciones y
recursos. Un ejemplo a considerar, es la creacin de consejos de salud, asegurados por ley y con
composicin paritaria (la mitad representa a los usuarios del SUS y la otra a los proveedores de
servicios, a los directivos y a los profesionales de la salud), de modo de supervisar los gastos y
asegurar la fiscalizacin de la aplicacin de los recursos destinados para la salud.
La instalacin del SUS ha ido acompaada por una reforma psiquitrica, y el desarrollo de
programas de apoyo psicosocial para pacientes psiquitricos en acompaamiento con los servicios
comunitarios. Asimismo, en el ao 2001 se crea una Ley que dispone la proteccin de los derechos
de las personas con trastornos mentales, la cual permite una reorientacin del financiamiento y el
modelo asistencial en salud mental, asegurando el acceso a tratamientos de calidad. Entre las
reformas promovidas por la Ley cabe mencionar la desinstitucionalizacin de pacientes con largo
tiempo de permanencia en un hospital psiquitrico, el desarrollo de programas extrahospitalarios
de intervencin psicosocial y comunitaria, creacin de centros de atencin diaria, la notificacin
de internamiento involuntario, la definicin de los derechos de las personas con trastornos
mentales y la promocin e inversin en la investigacin y produccin de conocimiento cientfico en
salud mental. Adems, se ha establecido por ley un plan nacional de salud en el sistema
penitenciario, la asistencia farmacutica en la atencin psiquitrica y el aseguramiento de
medicamentos bsicos de salud mental para usuarios de servicios pblicos. Asimismo, la ley ha
dispuesto la evaluacin permanente de la atencin en salud mental, mecanismos de supervisin
continua de los servicios hospitalarios y ambulatorios, y propuesto normas tcnicas que refuercen
la continuidad de los procesos de revisin del modelo de atencin.
Santiago, 30 de agosto del 2011

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2. Desarrollar Centros de Salud Mental Comunitarios como la Alternativa Principal de Atencin

3. Formular una Poltica Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.

6. Formular una Poltica de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud Mental.

3.2. Consideraciones culturales y especificidades de Chile

En resumen, si bien el documento de Estrategia considera el Plan anterior al sealarlo como un

4. Elementos para la discusin de las orientaciones epistemico-metodolgicas sobre las que se

4.1. Sobre la nocin de salud mental y el modelo de dos continuos

De partida se plantea como primera necesidad la reconceptualizacin de la nocin actual de salud

En relacin con lo anterior, el documento tambin adolece de un diagnstico de la situacin de la

4.2. Sobre el trabajo y la salud mental laboral

A lo largo de todo el documento se hace hincapi en la insercin y adaptacin laboral como un

4.3. La perspectiva de los DD.HH.

4.4. Sobre el Modelo Comunitario y la orientacin bio-psico-social

A lo largo del documento, se menciona, la incorporacin del modelo comunitario de atencin,

No se encuentra a lo largo del documento descripcin alguna de la aproximacin conceptual-

Adems, el enfoque bio-psico-social necesita de una estricta caracterizacin. En ocasiones, el

4.5. Sobre la gestin basada en la evidencia

Respecto de la apelacin a la medicina basada en evidencia (MBE) como sustento de polticas

Respecto de un sinnumero de objeciones que se han realizado a aplicaciones de la MBE (gestin

Lo anterior no implica una desvalorizacin de la investigacin en el mbito de la Salud Mental.

4.6. Salud Mental a la Altura de la Salud Fsica

en la demanda de atencin. Sin considerar lo anteriormente expuesto, sostener a la Salud Mental

4.7. Peligros ideolgico en definiciones normativas:

La definicin de objetivos con base en la afirmacin de premisas ideales por ejemplo:

Se menciona sustancialmente la inclusin en la poltica de estrategias de superacin del estrs (u

Se habla de los diseos de planificacin urbana, de la posibilidad de reinsertar en la comunidad a

En primera instancia se menciona: Incluir en la oferta educativa, herramientas para la promocin

posibilidad de sumar un par de contenidos a tratar en las aulas, pero no necesariamente un

No hay mucho que comentar

No hay sealacin alguna al tema de la cultura, como s lo hay en relacin al deporte y la

En relacin a su contribucin para aumentar el impacto positivo de las intervenciones

Evidentemente estos puntos se orientan, ahora s, a la intersectorialidad. Una especie de

En trminos generales, el documento plantea como reas prioritarias: Infancia/Adolescencia,

que se emplean (adolescencia, discapacidad, rehabilitacin, entre otros). Finalmente, no queda

Es necesario nombrar cules sern las patologas prioritarias en el tratamiento de adolescentes y

Se considera al trabajo productivo como un factor protector de salud mental, y no se considera

personas con trastornos psiquitricos severos: esquizofrenia; abuso y dependencia de alcohol o

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