Bolilla 24

Manejo en el campo de las lesiones crneo-raqudeas.

Importancia del tema:

Las lesiones crneo-raquideas son una de las primeras causas de muerte a nivel general en los
pases industrializados; son lesiones frecuentes en deportes de contacto, pueden producirse
por colisiones, cadas u otras formas de contacto. Son lesiones graves, potencialmente
mortales. La correcta valoracin y un accionar mdico adecuado en el campo de juegos as
como seguir pautas establecidas respecto a cundo retomar la actividad deportiva sern
factores claves a fin de evitar la aparicin de secuelas tanto fsicas como cognitivas en estos
pacientes. Entendemos como traumatismo encfalo craneano cualquier lesin fsica o
deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa
mecnica. Por frecuencia a nivel deportivo se destaca la concusin (TEC leve a moderado,
conocida tambin como conmocin) la cual se define como un traumatismo agudo que
produce un deterioro de las funciones neurolgica menor a 24 horas el cual es precedido o no
por prdida de conocimiento.

Destacaremos las distintas clasificaciones as como las pautas establecidas para la vuelta a la
actividad; pondremos nfasis en la atencin inicial de estos pacientes en el campo deportivo.
As como los estudios paraclnicos a realizar indicaciones de internacin y procedimientos
quirrgicos; describiremos tambin las posibles complicaciones que pueden aparecer.

Un captulo aparte merece el boxeo y las artes marciales mixtas ya que el objetivo de los
mismos es producir conmocin (Knock out)

Introduccin:

La participacin en deportes de contacto como rugby, futbol, hockey, futbol americano, boxeo,
artes marciales mixtas acarrea un riesgo de dao cerebral producto de un traumatismo de
crneo. El riesgo tambin est aumentado en deportes como patinaje, patinaje sobre hielo,
equitacin, gimnasia, etc. No existen muchos datos epidemiolgicos al respecto; destacamos
uno realizado en footboall americano a nivel de secundaria (college y high school) el cual
indica que un 10% y un 20% de los jugadores de college y high school respectivamente
presentan injurias cerebrales cada temporada.

En ocasiones las concusiones pueden pasar desapercibidas y no ser tratadas, ya que los
sntomas pueden no ser claros en especial para personal no mdico. A esto debemos sumar las
presiones a las que estn expuestos los deportistas provenientes de entrenadores, profesores
de educacin fsica, publico, compaeros de equipo y familia que llevan al deportista a
participar de competencias cuando no est apto para ello.

Concusiones repetidas como las que se producen en el boxeo o las artes marciales mixtas
llevan a un dficit neuropsicologico acumulativo. Una concusin repetida en un corto periodo
de tiempo lleva al sndrome del segundo impacto. Este sndrome es producido por un segundo
traumatismo en donde no se respetan los plazos para la vuelta a la actividad y conduce al
edema cerebral progresivo.
El aumento de las complicaciones que se producen en concusiones repetidas y en el sndrome
del segundo impacto llevaron a establecer pautas claras para el manejo y la asistencia de este
tipo de traumatismos en el deporte. Se debe hacer hincapi en las medidas preventivas a
adoptar con el fin de prevenir estos traumatismos y sus posibles complicaciones. Definicin y
diagnostico:

Traumatismo crneo-enceflico (TEC): Se podra aceptar como vlida la definicin

adoptada en un estudio epidemiolgico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta
como TCE cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En esta definicin s se
tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusin, conmocin,
hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la primera
vrtebra cervical.
Clasificacin del TEC:
Una de las clasificaciones ms utilizadas es la que sigue la escala de Glasgow, evala
tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera
que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas
respuestas es inferior a 9.

Escala de coma Glasgow

Respuesta motora Respuesta Verbal Apertura ocular

6 Obedece ordenes 5 conversacin orientada
5 Localiza el dolor 4 Conversacin 4 Espontnea
desorientada
4 Retirada 3 Palabras inapropiadas 3 A la orden
3 Flexin normal 2 Sonidos incomprensibles 2 Al dolor
2 Extensin anormal 1 Nula 1 Nula
1 Nula

En funcin de esta escala diferenciamos:

- TCE leves: GCS 15-14
- TCE moderados: GCS 13-9
- TCE graves: GCS < 9

Los TEC vinculados al deporte son generalmente leves teniendo en cuenta la escala de
Glasgow; generalmente los signos que se observan son una alteracin aguda del estado
de conciencia la cual viene precedida o no por prdida de conciencia posterior al
traumatismo. Existen otras clasificaciones utilizadas para este tipo de traumas; los
parmetros que se tienen en cuanta son: existencia y duracin de la prdida de
conciencia y la amnesia post-traumtica. Basado en estos parmetros se clasifican en
leve, moderadas y severas. En la siguiente tabla se repasan las siguientes
clasificaciones.
Escala de severidad de concusin:
Guas
Leve Moderada Severa
Cant No prdida de Prdida de Prdida de
conocimiento conocimiento por conocimiento por
Amnesia post- menos de 5 min. ms de 5 min.
traumtica por de Amnesia post- Amnesia post-
30min. traumtica mayor a traumtica por ms
30 min. de 24 hrs.
Colorado medical No prdida de No prdida de Prdida de
society conocimiento conocimiento conocimiento de
No amnesia post- Amnesia post- cualquier duracin.
traumtica. traumtica.
Confusin. Confusin.
Academia No prdida de No prdida de Prdida de
americana de conocimiento. conocimiento conocimiento de
neurologa. Sntomas de Sntomas de cualquier duracin.
concusin por concusin por ms
menos de 15 min de 15 min

La clasificacin de la lesin tiene implicancias tanto en pronstico como en el manejo y

en la vuelta a la competencia. Si estas lesiones son manejadas adecuadamente el
pronstico es bueno.
Los sntomas claves son la amnesia y la prdida de conocimiento, la amnesia implica
prdida de memoria del evento traumtico pudiendo incluir eventos anteriores o
posteriores al mismo. El deportista es incapaz de describir situaciones del partido ni de
recordar noticias recientes. Tambin puede ponerse de manifiesto por que el paciente
repite la misma pregunta en cortos periodos de tiempo (como va el score, cunto tiempo
falta, etc.
Los signos y sntomas pueden aparecer inmediatamente posterior al traumatismo o bien
aparecer en la evolucin a los minutos u horas. Como sntomas tempranos podemos
encontrar cefaleas, mareos, vmitos, incoherencia al hablar, desbalance o
incoordinacin.
Como signos de confusin podemos encontrar desorientacin, demora al contestar
preguntas o responder rdenes, falta de concentracin y atencin.
Otros signos que podemos encontrar son desorientacin en tiempo y espacio.
Signos que nos ponen de manifiesto son por ejemplo que el atleta camine hacia el lugar
del campo equivocado.
Las complicaciones que pueden producirse incluyen crisis convulsivas que si bien son
acontecimientos angustiantes para el pblico en general, son benignas y no requieren
medidas especificas de tratamiento ms que asegurar el ABC y evitar nuevos
traumatismos.
Puede desencadenarse una epilepsia post-traumtica das o semanas luego del trauma lo
que requerir terapia anticonvulsivante y precauciones para la prctica deportiva
(deportes de contacto, natacin, etc.).
El sndrome post-contusin en donde se presentan sntomas y signos de conmocin por
das o meses, se deber realizar estudios imageneologicos que descarten procesos
estructurales, as como una correcta evaluacin y seguimiento neuropsiquiatrico.
 Mecanismo de lesin y complicaciones:
El dao axonal es la principal patologa resultante del trauma cerebral en todos los
niveles de severidad. La extensin del mismo viene sugerida por la duracin de la
prdida de conciencia y de la amnesia post-traumtica. Cuando no existen
complicaciones la lesin axonal presente puede no ponerse de manifiesto en las pruebas
de imagen (TAC y RNM).
Las lesiones se producen por mecanismos tanto estticos como dinmicos; en los
estticos existe un agente externo que se aproxima al crneo con una energa cintica
determinada hasta colisionar con l. La energa cintica es proporcional a la masa y a la
velocidad, siendo estos dos parmetros de los que dependern la gravedad de las
lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de crneo y hematomas extradurales y
subdurales. Ocasionan las lesiones focales. Dentro de estas encontramos:
1-LESIONES FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL:
Pueden ser clasificadas como menngeas o cerebrales. El riesgo ms importante
derivado de la aparicin de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensin
intracraneal sbita con compresin rpida de estructuras cerebrales.
La TAC establece un diagnstico claro, localizando la lesin de forma precisa.
a) Hemorragia epidural aguda: Por ruptura de una arteria de la duramadre,
generalmente la arteria menngea media. Es poco frecuente, pero presenta una elevada
mortalidad, por lo que siempre se debe tener presente a la hora del diagnstico. Se suele
asociar con fracturas lineales de crneo, sobre las reas parietal o temporal, que cruzan
los surcos de la arteria menngea media (un 75% de los hematomas epidurales
supratentoriales ocurren en la regin escamosa del hueso temporal). Relativamente
frecuente la asociacin con hematoma subdural contralateral, lo que pone de manifiesto
las lesiones por golpe y contragolpe.
Los sntomas tpicos seran prdida de conocimiento seguida por un perodo lcido,
depresin secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado
opuesto.
Aunque el paciente est consciente, puede encontrarse sooliento y con cefalea severa.
El hematoma epidural se observa en la TAC con morfologa de lente biconvexa, con
lmites bien definidos y, habitualmente, adyacente a la lnea de fractura. El tratamiento
es quirrgico inmediato, con muy buen pronstico si se interviene de forma precoz.
b) Hematoma subdural agudo: Mucho ms frecuente que el anterior. Es el resultado
de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. Se
localiza con ms frecuencia en regiones de contragolpe, observndose en la TAC como
lesiones hiperdensas yuxtaseas con forma de semiluna. Su localizacin ms frecuente
es en zona parietal, respetando habitualmente los polos frontal y occipital. En ms del
80% de los casos se asocia a lesiones parenquimatosas cerebrales graves, con frecuencia
subyacentes, que pueden actuar como foco hemorrgico del hematoma subdural. Por lo
tanto, tiene peor pronstico que el hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales
asociadas y al efecto masa, que contribuyen a la aparicin de HIC, compresin de
ventrculos laterales, desplazamiento de la lnea media, etc.
c) Contusin hemorrgica cerebral. Es la ms frecuente tras un TCE. Ms frecuente
en reas subyacentes a zonas seas prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa,
etc.), se presenta en la TAC como una mezcla de imgenes hipo e hiperdensas
intracerebrales debido a mltiples lesiones petequiales dispersas en el rea lesionada,
asociada con reas de edema y necrosis tisular.
d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral. rea hiperdensa, intracerebral, de
lmites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que se
considere como lesin de masa.

2- Dinmico: Lesin por aceleracin-desaceleracin. Es el crneo el que se desplaza

tropezando en su movimiento con un obstculo y generando 2 tipos de movimientos: de
tensin (elongacin) y de tensin-corte (distorsin angular). El impacto a su vez
produce 2 tipos de efecto mecnico sobre el cerebro: traslacin y rotacin; el primero
causa el desplazamiento de la masa enceflica con respecto al crneo y otras estructuras
intracraneales como la duramadre, propiciando cambios de presin intracraneal (PIC) y
el segundo hace que el cerebro se retarde en relacin al crneo. Es responsable de la
degeneracin axonal difusa que dar lugar al coma postraumtico, contusiones,
laceraciones y hematomas intracerebrales. Originan las lesiones difusas.

En las lesiones de raquis los mecanismos lesinales son en general indirectos.

Secundarios a movimientos forzados de hiperflexion o hiperextensin, asociados o no a
rotacin, lo que genera lesiones inestables de columna vertebral. Las lesiones por
compresin axial pueden generar estallido de cuerpo vertebral, fractura de atlas y de c5.
Las lesiones cervicales van desde esguinces de distinto grado a fracturas cervicales
inestables y lesin medular (que pueden incluso ser mortales).

Cuando permitir la vuelta a la actividad?

Se han publicado distintas guas y protocolos estableciendo los periodos seguros para la
vuelta a la actividad; destacamos a nivel internacional la gua de Cant la cual fue
adoptada por la ACSM, la de la sociedad mdica de Colorado y la de la academia
americana de neurologa. Esencialmente dividen la concusin en 3 grados de severidad
y conjuntamente al nmero de episodios en la temporada recomiendan la vuelta a la
actividad.
Las mismas concuerdan en que debe de retirarse de inmediato de la competencia a
pacientes que hayan sufrido una concusin y que los mismos no deben reintegrarse
hasta permanecer libre de sntomas durante el descanso o la actividad.
Si el deportista tuvo sntomas de concusin por 15 minutos o ms o presento amnesia
post-traumtica no debe regresar a la actividad por una semana. Si el paciente presento
prdida de conciencia para volver a la actividad debe mantenerse asintomtico por al
menos una semana. Existen diferencias en las distintas guas en caso de segundos
episodios o terceros episodios del mismo grado. Ninguna recomienda volver a la
actividad en luego de un tercer episodio.
Manejo de la primera concusin de
acuerdo al grado.
Primer grado Segundo grado Tercer grado
CANTU Puede retornar si Puede retornar si Puede retornar
esta asintomtico esta asintomtico luego de un mes, si
por 1 semana, por 1 semana permanece
valorar si puede asintomtico por
volver el mismo una semana.
da.
Sociedad mdica Puede retornar si se Puede retornar si se Puede retornar
colorado encuentra mantiene luego de un mes si
asintomtico por 20 asintomtico por permanece
 minutos. una semana asintomtico por 2
semanas.
Academia Puede retornar si se Puede retornar si se Puede retornar a la
americana de mantiene mantiene semana de estar
neurologa. asintomtico por 15 asintomtico por asintomtico si la
minutos. una semana prdida de
conciencia fue leve
(segundos); si fue
ms prolongada dos
semanas.

Sndrome del segundo impacto:

Una de las complicaciones que se busca evitar con un manejo adecuado en cuanto a la
vuelta a la actividad es el sndrome de segundo impacto. El mismo consiste en una
segunda concusin sin haberse recuperado satisfactoriamente de la primera. Ocurre en
atletas que tuvieron una concusin y sufren un segundo impacto que generalmente es de
escasa entidad. El mismo se produce dentro de los 14 das de la lesin inicial o cuando
los atletas se encuentran aun sintomticos. Se produce un aumento catastrfico de la
presin intracraneana, que lleva a parlisis vasomotora, edema, hinchazn excesiva,
herniacin e incluso muerte. Es ms frecuente en menores de 21 aos, al parecer los
procesos neuroqumicos son distintos en cerebros en desarrollo.

Manejo de concusiones mltiples.

Gua frecuencia Grado 1 Grado 2 Grado 3
Cant Segunda Puede retornar No puede Fin de
en una semana, retornar por un temporada
si asintomtico mes, debe estar
por una. asintomtico
por al menos
una semana
Tercera Fin de Fin de
temporada temporada

Asociacin Segunda Puede retornar Puede retornar Fin de

mdica de si asintomtico si se mantiene temporada
colorado por una semana asintomtico
por un mes
Tercera Fin de Fin de
temporada temporada
Academia Segunda Puede retornar Puede retornar Puede retornar
americana de si se mantiene si se mantiene si se mantiene
neurologa. asintomtico asintomtico asintomtico
por una por dos por un mes
semana. semanas.
tercera No hay No hay No hay
recomendacin. recomendacin recomendacin

Manejo inicial del paciente:

 Es importante que para el manejo inicial de un trauma de crneo determinemos la
severidad de la lesin, sin olvidar por supuesto que lo primero ante una lesin es el
ABC

A: PERMEABILIZACIN DE LA VA AREA E INMOVILIZACIN

CERVICAL: El manejo de la va area es el primer punto de la asistencia inicial al
paciente, as como el control de la columna cervical, que debe ser inmovilizada con la
ayuda de un collarn, que puede suplementarse con soportes laterales y fijacin para el
transporte. El manejo de la va area y la intubacin endotraqueal son las nicas
maniobras que han demostrado una clara eficacia en cuanto a la supervivencia de estos
pacientes. Debe administrarse inmediatamente oxgeno a la concentracin ms alta
posible. Una PO2 baja y, en especial, una PCO2 elevada, ejercen un potente efecto
vasodilatador sobre la circulacin cerebral y por lo tanto aumentan la PIC: es por esto
que debemos suponer que la PIC est elevada en todo TCE grave hasta que se
demuestre lo contrario.
B. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA:
Fro y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolmico, hasta que no se
demuestre lo contrario. El shock hipovolmico es el gran reto en la asistencia inicial.
Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayora de los casos, se requiere
intervencin quirrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital. Mientras se
controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalizacin de
dos vas venosas perifricas de grueso calibre para perfundir lquidos, evitando las
soluciones hipotnicas. Se aconsejan soluciones de ClNa a concentraciones de 0,9%
superiores (ringer o fisiolgico); tambin se pueden administrar soluciones
hiperosmticas y coloides. El objetivo es alcanzar una PAM> 70 mmHg.
C. EVALUACIN NEUROLGICA:
Consiste bsicamente en la determinacin de la escala de coma de Glasgow, el examen
de las pupilas y comprobar si existen signos de focalidad neurolgica.
GCS: ya comentada anteriormente, en funcin de la que clasificaremos el TCE en
grave, moderado y leve. Es importante objetivar si se parte de una prdida de conciencia
en el momento inicial con posterior mejora o si el nivel de conciencia ha ido
empeorando paulatinamente a partir del traumatismo, lo que implicara dao secundario
del encfalo. Los sujetos que hablan en algn momento tras la lesin y despus pierden
la conciencia presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal. Muy
importante valorar, adems, la presencia en algn momento de crisis convulsivas.
Examen pupilar: debe valorarse su tamao y la respuesta a la luz intensa de forma
directa o indirecta (reflejo consensual). Se considera patolgica cualquier diferencia en
el tamao pupilar de ms de 1 mm, la respuesta lenta y la no respuesta al estmulo
lumnico.Funcin motora: la debilidad o inmovilidad de un hemicuerpo indica la
existencia de una lesin ocupante de espacio con afectacin de la va piramidal
correspondiente. En personas inconscientes se puede localizar la lesin de manera
grosera observando discrepancias entre las reacciones motoras al dolor
Otro aspecto importante del examen fsico es la exploracin de la cabeza en busca de
signos de traumatismo; stos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero
cabelludo, fracturas craneales abiertas, hemotmpano y hematomas sobre la apfisis
mastoides (signo de Battle), etc., que indican fractura del peasco. Hematoma
periorbitario (ojos de mapache) que suponen fractura del piso de la fosa anterior.
Tambin se deben buscar signos de derrame de LCR por la nariz o los odos. El LCR
puede estar mezclado con sangre, de manera que el lquido drenado al caer sobre un
papel de filtro formara una figura en diana.
Es importante que el personal mdico que cubre un evento o entrenamiento tenga un
equipo adecuado para inmovilizacin cervical, que sera lo ideal, y que el equipo tenga
ya valorado lo concerniente al traslado de emergencia a algn centro mdico cercano, ya
que entre ms tiempo se tarde para la atencin medica del atleta significa un riesgo de
muerte, o lesiones ms severas por la falta de tratamiento inicial.
Si se descarta lesin grave el mdico debe enfocarse en valorar la concusin. Los signos
y signos fueron descritos anteriormente.
Nunca debe dejarse solo a este tipo de pacientes, si bien las guas difieren en cuanto a la
conducta a seguir muchos autores prefieren el traslado a un centro hospitalario para
realizacin de TAC o RNM, no deben dejarse solos estos pacientes en las primeras 24
hrs y se debe controlar que no presente signos o sntomas de deterioro cognititivo.

Pruebas de imagen:
Es importante distinguir cuando es necesario un estudio radiolgico y cuando no, ya que
en pacientes con bajo riesgo de presentar lesiones intracraneales, los hallazgos positivos
en la radiografa simple son raros, y cuando se encuentran se tratan de fracturas lineales
clnicamente insignificantes. En los pacientes con traumatismo grave la placa simple de
crneo, nicamente es til para diagnosticar fracturas deprimidas. Segn esto, y ya que
en el momento actual todos los centros sanitarios de atencin al traumatizado disponen
de scanner, la radiografa simple no tiene ningn inters.
Una vez realizada la valoracin de funciones respiratoria y circulatoria y descartada la
inestabilidad espinal, el scanner cerebral analizado con ventanas para tejidos blandos,
intermedias y para tejido seo es el mtodo de eleccin para valorar lesiones cerebrales.
Podemos diagnosticar con un amplio margen de seguridad las fracturas, hemorragias,
efecto de masa y cuerpos extraos.
Lesin raqudea:
Sabemos que son un solo tema junto al trauma cerebral y que la lesin primaria de un
sector debe incluir la evaluacin del otro.
Ya explicamos los mecanismos de accin, solo nos queda por decir que muchas veces la
lesin medular puede ser producto de iatrogenia por una mala manipulacin de la
columna por parte de personas sin experiencia por tanto la lesin raqudea puede
producir o no lesin medular, pero debemos halar de lesiones raquimedulares para
enfatizar la importancia de las mismas.
Ante un atleta del que se sospecha un trauma cervical, ste debe ser evaluado, se
brindan los primeros auxilios, se inmoviliza con minerva, tabla ajustando a la misma
por correas, se realiza un examen neurolgico antes y despus del traslado, valorando
fuerza, sensibilidad, reflejos, disfunciones autnomas que permitan evaluar la gravedad
de la lesin as como pronosticar su evolucin.
Un trauma raqudeo puede lesionar estructuras seas, la medula y races nerviosas. La
estabilidad de la mdula espinal depende de la integridad de dos de las tres columnas
espinales: anterior, central, posterior. La columna vertebral anterior se compone de la
porcin anterior del cuerpo, anillo fibroso anterior y ligamento longitudinal anterior. La
central se compone de, la porcin posterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso y el
ligamento longitudinal posterior. La columna posterior comprende el sector posterior
del arco, lminas y pedculos (entre los que pasan las races) y el complejo del
ligamento posterior.
Una lesin se define como inestable si dos de estas columnas estn daadas o hay una
disminucin de la altura del cuerpo vertebral mayor a 50%. Los traumatismos
raquimedulares pueden afectar a cualquier sector del raquis, pero son ms frecuentes en
las zonas mviles como la columna cervical y lumbar; casi 2/3 son en zona de transicin
dorso lumbar y 1/3 en la columna cervical, pero ms de la tercera parte de estas se
acompaa de lesiones neurolgicas pudiendo llegar a ser muy severas ocasionando
desde cuadriplejia por luxofractura o aplastamiento (a nivel de C6-C7) o incluso la
muerte por lesiones del centro respiratorio (por encima de C4-C5). A diferencia de las
lesiones lumbo-sacras que no contienen la mdula sino la cola de caballo.
A nivel cervical las fracturas pueden ser, como ya vimos, por compresin axial,
hiperflexin, extensin y rotacin combinada, hiperextensin o flexin lateral.
La valoracin inicial ser como ya dijimos: ABC, examen neurolgico bsico para
valorar el estado de conciencia, con escala de coma de Glasgow. Se debe interrogar
acerca del mecanismo lesional ya que nos puede guiar al tipo de lesin. Se har un
examen osteoarticular valorando la presencia de lesin sea as como un examen
neurolgico completo que nos permitir topografiar la lesin.
Frente a un paciente consiente, podemos descartar la fractura si no existen signos de
heridas concomitantes, examen neurolgico normal y no hay ni dolor cervical ni rigidez
y la libertad de movimiento esta completa, incluso no se necesita la RX, sin embargo,
ante cualquier sospecha se debe realizar valoracin imagenolgica para confirmar el
diagnstico ya que el diagnstico de lesin raqudea o raquimedular es clnico e
imagenolgico, los elementos cardinales son: dolor e inestabilidad neuronal.
La lesin medular puede adquirir tres formas, conmocin que es una alteracin
funcional por micro alteraciones vasculares y determina una afeccin neuronal que
revierte en 24 hs., es transitoria.
La segunda es la seccin completa que determina una parlisis completa y definitiva y
est bien definida por la topografa de la lesin.
La tercera o contusin que es la ms comn, histolgicamente existe inflamacin,
hemorragia, vaso dilatacin la cual evoluciona a focos de necrosis y fenmenos vaso
motores que pueden producir isquemia a distancia; por lo tanto el cuadro neurolgico va
cambiando y puede producir un dficit neurolgico parcial o incompleto.
Debemos recordar que la mdula es ms corta que la columna que la aloja. Se produce
un retraso progresivo entre las vertebras y las metmeras, estando la raz ms arriba que
la vertebra de igual nmero, por ejemplo si topografiamos una lesin como de metmera
8 la lesin es entre C6-C7 y son los trastornos sensitivos los que topografian la lesin,
estos conceptos son importantes para realizar el diagnstico fisiopatolgico.
Para confirmar el diagnstico se solicitar imagenolgica. Las RX detectan entre el 80-
90% de las lesiones de espina cervical, se debe valorar las 7 vrtebras, el sector seo,
discos, partes blandas. Descendiendo las vrtebras se visualizar mejor el sector
crvico-torcico.
El perfil valora adems alineacin siguiendo las lneas de los ligamentos anterior,
posterior, lnea lumbar espinal y punta de apfisis espinosas. Si hay un desplazamiento
de 11 o ms en el alineamiento de ligamentos posteriores de todos los espacios
intervertebrales se sugiere lesin sea. El grosor del tejido blando paravertebral en C3
debe ser menor a 5mm, si es mayor sugiere hematoma y este traduce lesin sea. Se
solicitan en total estos enfoques: Perfil, frente, derecha e izquierda, atlas frente axis,
se debe de valorar cada vrtebra considerando la fractura y la densidad. Para cualquier
fractura o luxo-fractura est indicado la TAC al igual que ante la presencia de sntomas
o signos neurolgicos y ac incluso se podr indicar RNM.
Las fracturas inestables y las lesiones ligamentosas requieren inmovilizacin continua y
valoracin por especialista de columna.
Son fracturas inestables: fracturas del anillo C1, compresin axial, fractura del pedculo
de C2 (o del ahorcado). Fractura por flexo extensin del cuerpo vertebral. Una luxo-
fractura tambin es una lesin inestable y como toda lesin inestable con posibilidad de
desplazamiento y mayor lesin medular debe indicarse y de urgencia su reduccin. Las
lesiones ligamentosas o esguinces del raquis cervical van desde la distencin del
ligamento a la ruptura con graves consecuencias, afectando sobre todo los extremos de
la columna cervical. Su diagnstico se sospecha por el mecanismo lesional y la clnica.
Un hundimiento del mall en el rugby, choque frontal en el futbol o una flexin por
desaceleracin brusca, produce cervicalgias intensas asociadas a sensacin de
inestabilidad y es indicativo de esguince.
En el examen inicial, adems de realizar los pasos ya mencionados, ante la presencia de
un esguince se observa rectitud del raquis, actitud en estirada o de inclinacin-rotacin
(tortcolis). Hay limitacin de la movilidad en todos los planos. La palpacin evidencia
contracturas dolorosas intensas de msculos paravertebrales y trapecio as como dolor
esquicito del sector afectado. El examen neurolgico generalmente es normal.
En todo trauma de raquis cervical debe considerarse que el paciente tiene una lesin
potencialmente inestable y con correcta inmovilizacin en mvil adecuado se refiere a
un centro de salud para valoracin y tratamiento. Luego de inmovilizacin por 10-15
das se puede reevaluar examen neurolgico y si RX y TAC no muestran lesin se
realizaran estudios radiolgicos dinmicos de perfil y flexo-extensin.
Son signos radiolgicos en el sector cervical superior el aumento del espacio libre C1-
C2 mayor a 3mm y en la regin cervical inferior aumento del espacio interespinoso
descubriendo una superficie articular que aumenta en la flexin y no se corrige en
extensin.
Pueden producir complicaciones como son neuralgias, cervicobranquialgias, sndrome
cervicoceflicas dado por cefaleas, migraas, falsos vrtigos y acufenos.
El tratamiento de un esguince leve consiste en inmovilizacin con minerva por 15-21
das con tratamiento fisioterpico, analgsicos y miorelajantes. Pueden permanecer
secuelas funcionales por semanas o meses. Los esguinces graves requieren evaluacin
con TAC o RNM, pudiendo necesitar ciruga.
Otro tipo de lesin que puede producirse son lesiones musculares. El msculo ms
afectado es el trapecio. Estas deben tratarse siguiendo las bases del PRICE. En lesiones
de sancin quirrgica, se requieren entre 3 a 6 meses de recuperacin. La rehabilitacin
para lograr la amplitud de movimiento y tonificacin muscular se inicia luego que la
fractura consolide. La reinsercin en el deporte se realiza cuando se logra la movilidad
completa y cuando se realizan movimientos completos y sin dolor.
La columna toracolumbar es ms estable, por lo cual las lesiones son menos frecuentes.
Pero la zona de transicin toracolumbar T12-L1 es pasible de fracturas con impactos
violentos con flexo-distraccin o por complecin que puede lesionar el cuerpo, las
lminas o los pedculos. Ante sospecha de una lesin se debe tratar de acuerdo al ABC,
examen neurolgico para determinar si existe o no lesin medular.
Segn pautas del colegio americano de medicina del deporte con artrodesis y una
rehabilitacin funcional completa se puede retomar la competencia, pero con ms de
una lesin raqudea no se aconseja.
Medidas preventivas:
Debemos hacer hincapi en medidas y estrategias preventivas. Si bien los traumatismos
craneoraquideos no pueden ser prevenibles completamente, debemos conocer aquellas
medidas que contribuyen a disminuir la probabilidad que ocurran as como un correcto
manejo inicial a fin de evitar complicaciones.
Las medidas de prevencin inician con la realizacin del examen mdico pre
participativo, interrogando la existencia previa de traumatismos y conmocin. Se
educar a los atletas sobre las reglas del deporte y la importancia de que las mismas se
cumplan. Se debe valorar la tcnica del deporte corrigiendo las tcnicas deportivas que
aumenten el riesgo de sufrir traumatismos de este tipo. Como ejemplo de las mismas
tenemos el uso de cabeceras en deportes de contacto como boxeo entre otros, la
colocacin de elementos de amortiguacin en paredes, columnas, etc. que se encuentran
cerca del campo de juego para evitar traumatismos. En los deportes de riesgo
contribuyen a disminuir el nmero y la severidad de las lesiones, el tener una correcta
hipertrofia y fortalecimiento de los msculos cervicales y paravertebrales.
Es importante educar a los atletas sobre los sntomas y signos as como sobre las
posibles consecuencias de estos traumatismos. El personal mdico debe estar preparado:
contar con un plan de accin, contar con elementos de primeros auxilios como minerva,
tabla de inmovilizacin, mscara de respiracin, material para intubacin, medicacin,
etc. Se debe tambin tener accesibilidad para ambulancias.
El rol del mdico de equipo es educar, prevenir y asistir. Debe tambin reconocer los
factores de riesgo, implementar medidas de prevencin, educar a los atletas y a los
dems integrantes del equipo. Adems, debe estar preparado para actuar precozmente.
Es tambin el responsable en decidir cuando el deportista se puede reincorporar al
juego.