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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional no Perioperatrio

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio


Parenteral e Enteral
Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: 19 de agosto de 2011
Participantes: Nascimento JEA, Campos AC, Borges A,
Correia MITD, Tavares GM

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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descrio do Mtodo de coleta de evidncia:


Referncias foram identificadas a partir de pesquisa realizada no banco de dados
da MEDLINE (PubMed). Artigos experimentais animais e editoriais foram excludos.
Guidelines da ASPEN, ESPEN e da Sociedade Canadense tambm foram utilizados
como referncias. As referncias foram classificadas de acordo com graus de reco-
mendao, segundo a metodologia adotada pela AMB.

Grau de recomendao e fora de evidncia:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-
gicos ou modelos animais.

Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas
uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente no perioperatrio, com
base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individu-
alizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de
cada profissional.

Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo

Segundo o DATASUS, em 2006, ocorreram 11.338.039


internaes no pas, sendo 3.123.517 internaes para proce-
dimentos cirrgicos (27,5%), com custo mdio de R$ 984,32
por internao1(D). Esses dados demonstram que, em termos
nacionais, consideraes envolvendo custos e resultados em proce-
dimentos cirrgicos so importantes e, dessa maneira, deve haver
uma preocupao dos servios de sade com gastos e melhoria de
resultados no atendimento nesse grupo de pacientes.

Estudos demonstram que o estado nutricional seguramente


um dos fatores independentes que mais influenciam nos resultados
ps-operatrios em operaes eletivas2(B)3(D). Em pacientes que
se encontram desnutridos ou em risco de desnutrio e que so
candidatos a operaes eletivas, a resposta orgnica ao trauma ope-
ratrio tem maiores repercusses e influencia negativamente nos
resultados4(D). Idosos com baixo peso ou desnutrio, quando inter-
nados por condio clnica ou cirrgica, apresentam maiores riscos
de dependncia, institucionalizao ou morte5(D). Por essas razes
de ordem epidemiolgica e clnica, diretrizes de terapia nutricional
em pacientes no perodo perioperatrio so importantes2(B)1,3,4(D).

1. Como o trauma operatrio influencia o estado nutri-


cional e o metabolismo?

A resposta orgnica ao trauma mediada por citocinas pr-infla-


matrias (TNF-alfa, IL-1, IL-6, por exemplo), hormnios contrar-
reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, por exemplo) e outros
mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos), que produ-
zem diversas alteraes metablicas, tais como aumento de protenas
de fase aguda positiva (protena C-reativa, por exemplo), diminuio de
protenas de fase aguda negativa (albumina e pr-albumina, transfer-
rina), edema, protelise, liplise e resistncia perifrica a insulina que
leva hiperglicemia6,7(D). Toda essa repercusso altera o metabolismo
basal em duas fases distintas: uma inicial chamada ebb (1-3 dias), que
se caracteriza por reteno hdrica, necessidade de fluidos intravenosos
para manuteno da hemostasia e normo- ou hipometabolismo; e
outra, tardia e mais duradoura, chamada de flow, que se caracteriza
por predominncia de catabolismo sobre anabolismo, com aumento

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de excreo nitrogenada, perda de massa magra, Idosos com baixo peso ou desnutrio, quando
etc8(D). Por conseguinte, a resposta orgnica ao internados por condio clnica ou cirrgica,
trauma pode levar ao aparecimento ou agravamento apresentam maiores riscos de dependncia,
de desnutrio pr-existente, queda da qualidade de institucionalizao ou morte5(D).
imunidade do paciente e possibilidade de falha de
cicatrizao e aparecimento de infeces9(D). Recomendao
O estado nutricional prvio operao
Recomendao influencia diretamente na morbi-mortalidade
A resposta orgnica ao trauma determi- ps-operatria.
na modificaes basais em vrios rgos e
sistemas10,11(D). A inflamao local originada 3. Quais so os objetivos da terapia
pelo trauma operatrio pode tornar-se genera- nutricional perioperatria?
lizada e produzir resposta inflamatria sistmica
(SRIS), que diretamente proporcional Desnutrio pr-operatria reconhecida-
intensidade do trauma12(B). O resultado final mente um fator independente de risco de maior
pode determinar aparecimento ou agravamento morbidade e mortalidade ps-operatrias, por
de desnutrio, queda da qualidade de imunidade diminuio dos compartimentos de composio
do paciente e possibilidade de falha de cicatriza- corporal, notadamente massa magra, imunode-
o e aparecimento de infeces. presso do tipo celular e retardo na cicatrizao
das feridas2(B). Dessa maneira, a terapia nu-
2. O estado nutricional prvio influencia tricional (TN) est geralmente indicada para o
nos resultados do paciente cirrgico? paciente cirrgico, com o objetivo de prevenir
a desnutrio ou minimizar seus efeitos24,25(D).
Vrios estudos consistentes demonstram que Recente anlise multivariada mostrou que a
pacientes desnutridos apresentam mais risco de TN fator independente para diminuio de
complicaes ps-operatrias e de mortalidade13- morbidade ps-operatria18(B). A morbidade,
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(B). No Brasil, o estudo IBRANUTRI iden- a mortalidade e o tempo de internao so os
tificou que quase 50% dos pacientes internados principais parmetros a serem considerados
na rede pblica de sade (SUS) encontram-se para avaliar a eficcia dos objetivos da TN no
desnutridos de forma moderada a grave17(B). Pa- perioperatrio.
cientes desnutridos submetidos a operaes para
cncer apresentam maior incidncia de compli- Recomendao
caes, assim como aumento da mortalidade, do O principal objetivo da TN perioperatria
tempo de interao e dos custos hospitalares18(B). prevenir a desnutrio ou minimizar seus efei-
tos. As metas atuais da TN incluem tambm a
Nesse contexto, vrios estudos19-21(B)22,23(D) imunomodulao, a melhora do estresse oxida-
tm mostrado que, em desnutridos graves ou tivo e a melhora dos resultados ps-operatrios.
moderados, a terapia nutricional pr-operatria
por 7 a 14 dias est associada a reduo de in- 4. Quando a TN est indicada no pr-
feces ps-operatrias e tempo de internao. operatrio?

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A ingesto inadequada por via oral por mais pacientes desnutridos candidatos a grandes proce-
de 14 dias est associada a aumento de morbi- dimentos cirrgicos de cabea e pescoo, trax e
mortalidade ps-operatria25(D). Vrios estudos intra-abdominais35-38(A)30,39(D). H evidncias que
demonstraram que pacientes desnutridos se esse tipo de paciente, tanto desnutridos38(A)40(B)
beneficiam de TN pr-operatria por 7-14 dias. quanto no desnutridos41(A), se beneficiam com
Esses benefcios se caracterizam por menor taxa formulaes contendo imunonutrientes no perio-
de infeco ps-operatria e reduo do tempo de peratrio. Nesses pacientes, a TN pr-operatria
internao26(A)27,28(B)29,30(D). Em meta-anlise com frmulas imunomoduladoras traz significa-
envolvendo 1.250 pacientes cirrgicos, com pre- tivos benefcios.
domnio de cncer gastrointestinal e desnutrio,
verificou-se que a nutrio parenteral empregada Se continuada no ps-operatrio, a TN pr-
no perodo pr-operatrio (por sete a 10 dias) ca- operatria, com ou sem imunonutrientes, pode me-
paz de diminuir o risco de complicaes em 10%. lhorar os resultados ps-operatrios41,42(A)43(D).
No entanto, se a terapia nutricional parenteral Estudo clnico randomizado avaliou o impacto
(TNP) for usada apenas no perodo ps-operatrio, da imunonutrio em 200 pacientes com cncer
est associada a aumento do risco de complicaes colorretal, que foram randomizados em quatro
em 10%30(D). As implicaes deste estudo so grupos para receber imunonutrio via oral
de apenas indicar TNP em doentes desnutridos, durante cinco dias no pr-operatrio; no pr e
ps-operatrio em oposio a dois outros grupos
e, de preferncia no perodo pr e perioperatrio,
controles com dieta padro pr-operatria pelo
evitando sua indicao de rotina no perodo ps-
mesmo perodo ou nenhum tipo de suplementao
operatrio. A TNP ser usada, no ps-operatrio,
antes ou depois da operao (grupo convencional).
na vigncia de complicaes operatrias ou do
Observou-se que os grupos com imunonutrio
trauma, que impeam a alimentao digestiva,
(pr e perioperatria) mostraram melhoras signi-
com tempo de jejum superior a cinco dias30(D). ficativas na resposta imunolgica, oxigenao in-
testinal e microperfuso, e menor taxa de infeco
Nas ltimas duas dcadas, ocorreu maior que os dois grupos controles36(A).
aceitao da terapia nutricional enteral (TNE)
do que a TNP. Alguns estudos compararam a Pacientes com tubo digestivo apto para
eficincia da TNE em relao TNP no perio- receber nutrientes e com apetite preservado de-
peratrio de pacientes cirrgicos31-33(A)34(D). vem receber TN com suplementos no perodo
Observou-se nesses estudos, reduo da in- perioperatrio39(D). Recente meta-anlise, envol-
cidncia de complicaes infecciosas com a vendo 17 estudos randomizados e 2.305 pacientes,
TNE, sem impacto na mortalidade. Esse maior demonstrou que a suplementao pr-operatria
nmero de complicaes com a TNP deveu-se, por cinco a sete dias, com frmula contendo
provavelmente, a formulaes hipercalricas e imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo
imunodepressivas utilizadas em muitos estudos fstulas anastomticas, e o tempo de internao
nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado30(D). ps-operatria44(A). Quando isso no for poss-
vel, a TN deve ser implementada por via enteral,
A TN deve ser implementada no pr-operat- preferencialmente por meio de sonda nasoentrica.
rio, preferencialmente por via oral ou enteral, em Quando o tubo digestivo no for possvel de ser

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acessado ou a via enteral estiver contraindicada ou associadas a vmitos e aspiraes do contedo gs-
insuficiente, a TNP deve ser a opo30,39(D). So trico (Sndrome de Mendelson). Contudo, o jejum
exemplos dessa indicao: obstruo intestinal, leo prolongado prejudicial ao paciente, especialmente
prolongado e m absoro. no paciente idoso45(D). A resposta orgnica ao
jejum agravada com o trauma operatrio e a
Recomendaes leso tecidual que o segue. Alm do aumento dos
A TN pr-operatria est indicada, por um hormnios contrarreguladores, o jejum associado
perodo de sete a 14 dias, no paciente com risco ao trauma desencadeia maior produo de media-
nutricional grave candidato a operaes eletivas dores inflamatrios que incrementam a resposta
de mdio e grande porte. Entende-se risco orgnica com inmeros efeitos, tais como aumento
nutricional grave quando existe, pelo menos, da resistncia insulnica, protelise muscular, li-
um destes itens: Perda de peso > 10% em 6 plise e, dependendo do porte da operao, franca
meses; IMC<18,5 kg/m; Avaliao Global resposta inflamatria sistmica. Nesse contexto,
Subjetiva = C; ou albumina srica < 3 mg/dL ocorre liberao de citocinas e produo de pro-
(sem evidncia de disfuno heptica e renal); tenas de fase aguda em direta associao com a
Em pacientes desnutridos submetidos a ope- intensidade do trauma46(B).
raes para tratamento de cncer do aparelho
digestivo e de cabea e pescoo, recomenda-se A resistncia insulina no ps-operatrio
a TN pr-operatria com imunonutrientes um fenmeno transitrio bem conhecido e
por sete a 14 dias, sendo que a TN deve ser que permanece aproximadamente por at trs
continuada no ps-operatrio por mais cinco semanas aps a operao. Ele mais intenso no
a sete dias; 1 e 2 dia de ps-operatrio e regride caso o
Em operaes de grande porte para resseco paciente no apresente complicaes47(D). Em
de cncer, mesmo no havendo desnutrio ps-operatrio complicado, a resistncia insu-
grave, a TN pr-operatria com suplementos lnica aumenta e determina nveis crescentes de
contendo imunonutrientes por cinco a sete glicemia, diretamente proporcionais ao agrava-
dias est indicada e tambm deve ser continu- mento do estresse metablico. Estudos recentes
ada no ps-operatrio; em pacientes eletivos demonstram que hipergli-
Pacientes com tubo digestivo apto para receber cemia intraoperatria se associa a maior taxa de
nutrientes e com apetite preservado devem complicaes ps-operatrias48(D). Esse estado
receber TN, com suplementos contendo metablico semelhante ao do diabetes mellitus
imunonutrientes no perodo perioperatrio. tipo II: a captao de glicose pelas clulas est
diminuda devido incapacidade do transportador
5. Qual o perodo de jejum pr-ope- GLUT-4 realizar essa ao e, consequentemente,
ratrio recomendado em operaes a produo de glicognio diminuda49(D).
eletivas?
Outro agravante para o jejum pr-operatrio
O jejum noturno pr-operatrio foi institudo que, na realidade, o jejum real bem maior
quando as tcnicas anestsicas ainda eram rudi- que o prescrito50(D). Estudos publicados recen-
mentares, para prevenir complicaes pulmonares temente demonstram que o jejum recomendado

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de oito horas dilatado com frequncia. Pacientes 6. Como deve ser a reintroduo da
acabam ficando 14 horas ou mais de jejum at dieta no ps-operatrio?
o incio do procedimento anestsico51(C), por
diversos motivos, como atraso no incio das ope- A TN precoce em comparao tardia diminui
raes, adiamentos para outro perodo do dia, etc. a morbidade infecciosa e o tempo de internao
Alguns pacientes ficam at 20 horas em jejum em pacientes cirrgicos55(A)56(B)57(C). A TN
de lquidos e 36 horas de jejum para alimentos nutricional deve ser planejada para incio precoce
slidos aguardando a operao. Por conseguinte, no ps-operatrio, quando possvel prever que o
a resposta orgnica antes de ser devida ao trauma, paciente ficar por mais de sete dias sem conseguir
inicia-se muitas vezes com o jejum prolongado. se alimentar ou se no conseguir ingerir 60% de
Isso certamente traz consequncias ao paciente. suas necessidades por sete a 10 dias58(D). Vrios
estudos59,60(A)61,62(B)63(C) demonstraram que a
Estudos prospectivos e randomizados realimentao precoce no s segura (mesmo na
mostraram45(D) que reduzir o tempo de jejum presena de anastomoses digestivas), como diminui
para lquidos com carboidratos, no pr-operat- tempo de internao e morbidade ps-operatrias.
rio, no resulta em aumento do risco de morbi- Quando comparadas, a TNE tem-se se mostrado
dade associada anestesia52(A). Vrias sociedades superior TNP no ps-operatrio64,65(A)66(B).
de anestesia j modificaram suas diretrizes e Em estudo multicntrico, randomizado e con-
passaram a recomendar essa rotina de abreviao trolado, com 317 doentes desnutridos portadores
do jejum que antecede operaes eletivas53,54(D). de cncer, observou-se que a TNE em oposio
As diretrizes da ESPEN tambm recomendam TNP no ps-operatrio diminuiu a frequncia
a abreviao do jejum para duas horas, com uso de complicaes ps-operatrias e o tempo de per-
de bebida contendo carboidratos39(D). manncia hospitalar. No entanto, a tolerncia foi
menor com NE, obrigando 9% dos doentes com
Recomendaes TNE a migrarem para uso de TNP67(A). Esses
Recomenda-se em operaes eletivas tempo de estudos reforam o conceito de que, sempre que
jejum de seis horas para slidos e de duas horas possvel, deve-se preferir o uso de TNE no ps-
para lquidos claros contendo carboidratos; operatrio. H evidncia de que a realimentao
Recomenda-se o uso de maltodextrina a precoce, por via oral ou enteral, aps anastomoses
12,5% em volume de 200-400 mL, seis e intestinais ou colnicas, segura e pode ser reali-
duas horas antes da operao. Excees a essa zada no mesmo dia da operao ou no 1 dia de
ltima recomendao so: obesidade mrbida, ps-operatrio59,60,67(A)61,62,68(B)69(C).
gastroparesia, mau esvaziamento gstrico,
subocluso ou obstruo intestinal e doena A aplicao de protocolos multimodais, envol-
do refluxo gastroesofgico moderada e grave; vendo abreviao do jejum pr-operatrio para 2 ho-
Jejum pr-operatrio prolongado desneces- ras com oferta de bebida com carboidratos, retorno
srio na maioria dos pacientes; precoce da realimentao ps-operatria e reduo
Interrupo da ingesto nutricional des- da hidratao fludica perioperatria, tem sido asso-
necessrio no ps-operatrio na maioria dos ciada a menor taxa de complicaes ps-operatrias
pacientes. e encurtamento de dias de internao70(B)71(C).

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Recomendaes de ps-operatrio) com frmula-padro ou outra


A TN nutricional deve ser planejada para incio imunomoduladora contendo arginina, nucleotdios
precoce no ps-operatrio, quando possvel e cidos graxos mega-3. Observou-se reduo da
prever que o paciente ficar por mais de sete dias incidncia de complicaes tardias com a dieta
sem conseguir se alimentar ou se no conseguir imunomoduladora59(A).
ingerir 60% de suas necessidades por sete a 10
dias; H pouca evidncia do uso exclusivo de glutami-
A reintroduo da dieta no ps-operatrio na na TN pr-operatria para beneficiar pacientes
deve ser realizada precocemente (12-24h), na cirrgicos desnutridos39(D). Recente meta-anlise
maioria dos procedimentos cirrgicos; mostrou que a suplementao pr-operatria, por
Em pacientes eletivos, submetidos a operaes cinco a sete dias, com frmula contendo imu-
com resseco parcial do estmago, intestino nonutrientes diminui a morbidade, incluindo
delgado ou grosso, recomenda-se a reintroduo fstula anastomtica, e o tempo de internao
da dieta por via oral ou enteral de 12-24 h aps ps-operatria44(A).
a operao;
Pacientes submetidos a operaes de resseces O uso de probiticos, prebiticos e simbiticos
de neoplasias de cabea e pescoo, resseces tem sido testado em cirurgia. Embora alguns tra-
esofgicas ou gastrectomia total devem receber
balhos tenham achado alguns benefcios78,79(A),
TN por SNE ou por jejunostomia tambm de
outros trabalhos no demonstraram diferenas
modo precoce, em 12-24 horas aps a operao.
significantes80(B).
Nesses casos, a realimentao oral possvel
aps sete dias da operao.
Recomendaes
Na maioria dos casos, a TN pr-operatria pode
7. Quais so os tipos de frmulas dispon-
ser realizada com frmula polimrica padro;
veis?
Em pacientes com cncer de cabea e pescoo
e do tubo digestivo, frmulas contendo imuno-
A disponibilidade de dietas enriquecidas com
nutrientes (arginina, cidos graxos mega-3 e
nutrientes imunomoduladores estimulou a rea-
nucleotdeos) devem ser preferidas;
lizao de estudos comparativos entre as dietas
No h evidncia consistente para o uso de
padro e as frmulas imunomoduladoras. O uso de
imunonutrientes, tais como arginina, cidos graxos probiticos ou simbiticos no perioperatrio.
omega-3 e nucleotdeos, com ou sem glutamina,
no ps-operatrio precoce, diminui a incidncia 8. Quais so as necessidades calricas e

de complicaes infecciosas35,59,72-75(A)76,77(B). proteicas?

Estudos randomizados tm demonstrado que essa


frmula diminui complicaes infecciosas e reduz Vrias doenas e condies cirrgicas alteram o
internao em pacientes com neoplasias digestivas metabolismo basal e modificam as necessidades nu-
que se apresentam32,35(A) ou no desnutridos36(A). tricionais. Nesses pacientes, fundamental trilhar
Estudo multicntrico randomizado e controlado por terapia equilibrada, sem subnutrir e nem supe-
avaliou 154 pacientes com cncer digestivo, em restimar as necessidades do paciente, evitando-se o
ps-operatrio na UTI. Ministrou-se aleatoriamen- agravamento da desnutrio e a superalimentao,
te, por jejunostomia, TN precoce (12 a 24 horas respectivamente25(D).

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Pacientes cirrgicos geralmente apresentam-se ganho de peso84(A)85,86(B)87(D). Pacientes em dieta


desnutridos e com doena ou condio que se as- oral ou enteral devem ficar sem prescrio de fluidos
socia com perda de massa magra e excreo elevada intravenosos. Caso haja necessidade de medicaes
de nitrognio urinrio. Em pacientes com estresse intravenosas, cateter heparinizado suficiente para
moderado, recomenda-se 1,2 a 1,5 g de protenas atender a essa demanda.
por kg de peso ao dia. Pacientes com nvel alto de
estresse podem receber at 2 g/kg/dia25,39(D). Suplementos orais enriquecidos com nutrientes
imunomoduladores (arginina, nucleotidios, cidos
Em TN pr-operatria em indivduos des- graxos mega-3 e antioxidantes), na quantidade
nutridos, a quantidade de 30-35 kcal/kg por dia de 500 a 1000 kcal/dia, so capazes de atenuar a
est recomendada25(D). Entretanto, em pacientes resposta inflamatria e modular a resposta imunol-
com desnutrio grave e principalmente naqueles gica. Nessa quantidade, vrios estudos35,44,72-74,75(A)
recebendo TNP, o aporte calrico deve ser lento demonstraram ser possvel reduzir em at 50% a
para se evitar a sndrome da realimentao. Essa taxa de complicaes ps-operatrias e tambm o
condio potencialmente fatal, entretanto, per- tempo de estadia hospitalar.
manece subdiagnosticada e pouco tratada81(D).
Nesses pacientes, importante dosagens dirias
Recomendaes
de fsforo, magnsio e potssio. Doses acima das
Deve-se evitar, em pacientes gravemente des-
recomendaes dirias de tiamina geralmente so
nutridos, aporte rpido de calorias e protenas
necessrias nesses casos82(D).
(sndrome da realimentao). Nesses pacientes,
a oferta deve ser cautelosa, com controle dirio
O metabolismo dos lipdeos est alterado em
de fsforo, magnsio e potssio;
condies crticas e na resposta orgnica ao trauma.
Em pacientes sob TNE, deve-se evitar a subnu-
A maioria dos lipdeos usados em solues para
TNP no Brasil contm mistura de triglicerdeos de trio desencadeada por muitos dias de aporte
cadeia longa e de cadeia mdia (TCL/TCM) rica em insuficiente. A associao com TNP nesses
cidos graxos mega-6, que so potencialmente pr- casos est recomendada aps cinco dias de TNE
inflamatrios e imunossupressivos25(D). Assim, em sem sucesso;
pacientes com TNP, recomenda-se no 1 dia de ps- Em TNP, deve-se evitar a superalimentao,
operatrio a restrio de lipdeos na formulao da caracterizada pelo aporte calrico acima das
NP. Essa recomendao baseada em meta-anlise recomendaes. Isso particularmente im-
que mostrou melhores resultados em pacientes portante em pacientes cirrgicos em cuidados
crticos que no receberam lipdeos83(A)25(D). intensivos ou semi-intensivos.
Na maioria dos casos, a recomendao para
No ps-operatrio de pacientes com SIRS operaes de mdio e grande porte de 30-35
importante ou sepse, recomenda-se reduo de kcal/kg de peso por dia e 1,0 a 1,5 g de prote-
aproximadamente 30-40% das recomendaes nas/kg/dia.
normais e, por conseguinte, prescrio de 20-25 Pacientes em estresse importante (SIRS mode-
kcal/kg por dia. Deve-se evitar o uso abusivo de rada a grave, sepse) devem receber 20-25 kal/
fluidos cristalinos no perioperatrio, pois esto kg de peso por dia e 1,2 a 2,0 g de protenas/
associados com maior nmero de complicaes e kg/dia.

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