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Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 1

SISTEMA HEMOLINFOPOITICO CONCEITOS GERAIS:

- Elementos envolvidos na hematopoiese ( produtores e/ou destruidores dos


elementos figurados do sangue):
medula ssea (MO) e clulas dela derivadas - parte mielide
timo
linfonodos parte linfide
bao

- HEMATOPOIESE:
Na vida embrionria, ilhotas sanguneas surgem no saco amnitico ao redor
da 3a semana gestacional. No 3o ms, ocorre migrao destas clulas para o
fgado, que se torna o rgo hematopoitico principal at poucas semanas que
antecedem o nascimento. A MO comea a funcionar no 4 o ms IU e tem todos os
seus stios funcionantes at a puberdade, com principais reas nas medulas de
osos chatos e longos (vrtebras, costelas, esterno, calota craniana,pelve,
epfises proximais do mero e fmur). Nos outros ossos, aproximadamente
metade das MO tornam-se adiposas, amareladas e inativas na vida adulta.

- DIFERENCIAO DAS CLULAS DA LINHAGEM HEMATOPOITICA:


Na MO, h clulas em todos os estgios de diferenciao e maturao, que
no entanto se originaram de um mesmo tipo celular: clulas pluripotentes ou
STEM cell, que origina uma STEM cell de linhagem linfide e uma STEM cell de
linhagem mielide (trilinhagem mielide CFU S), ambas multipotentes. A partir
da, cada uma delas origina diversos precursores que maturam, perdem ou ganham
estruturas e se tornam clulas maduras (diagrama 1).

- CONSTITUINTES DO SANGUE :

A) Elementos Figurados: eritrcitos - leuccitos - plaquetas.

- eritrcitos: glbulos vermelhos responsveis pelo transporte do oxignio aos


tecidos para a produo de energia. Clulas lbeis com aproximadamente 120
dias de vida mdia normal.

- Leuccitos : clulas brancas responsveis pela defesa imunolgica e resposta


inflamatria celular a antgenos. Podem ser subdividios em 3 grandes grupos:
granulcitos,linfcitos e moncitos de acordo com a diferenciao e maturao
celular. Cada um estes grupos possui diferentes atuaes, visando sempre a
defesa do hospedeiro. Sendo assim :
1) granulcitos: so os polimorfonucleados (PMN), representados
specialmente pelos mielcitos (neutrfilos e segmentados). Estes executam a
resposta inflamatria imediata, fazendo fagocitose de antgenos, toxinas,
etc... , ativando outras clulas inflamatrias por quimiotaxia , a cascata do
complemento e a liberao de substncias vasoativas que complementaro a
resposta de defesa humoral.
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2) Linfcitos : so divididos em linfcitos B (bursa dependentes )


responsveis em parte por produo de globulinas auxiliando a resposta
humoral e linfcitos T (timo dependentes) produtores de linfocinas e
geradores da resposta imune celular.
3) Moncitos : so macrfagos mais especializados encontrados com
amior frequncia na resposta imune celular.
# Toda doena da Medula ssea implica doenas do sangue perifrico.

B) Plasma: fatores de coagulao. Origem: fgado.


# Toda doena heptica implica deficincia da coagulao.

- ANORMALIDADES:
anemia - policitemia
leucopenia - leucocitose
trombocitopenia - trombocitose
dficit dos fatores de coagulao

Diagrama 1: hematopoiese.

clula
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pluripotente
(STEM cell)

STEM STEM
Cell cell
Linfide mielide
( 3 linhas CFU-S)

Pr - T Pr - B
E/ mega CFU G/M CFU-Eo

Bursa
Timo equivalente

BFU-E CFU-mega CFU-G CFU-M


LT LB
(plasma
cells)

CFU-E

Polieritro- Megacario- Mielo- Mono-


blasto blasto blasto blasto

Eosinfilo

Eritrcito Plaquetas PMN MMN

CLULAS DA MO:
1) pronormoblastos, mielobastos e monoblastos: 10 a 20 micra de dimetro,
com citoplasma abundante e marcadamente basfilo e ncleos redondos com
cromatina homognea e nuclolos visveis
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2) Os demais tipos celulares so de difcil separao antes da maturao

PROPORES DOS ELEMENTOS DA MO:


granulcitos : 60%
precurssores eritrides: 20%
linfcitos, moncitos e precurssores: 10%
clulas no identificveis ou em desintegrao: 10%
Taxa mielide/eritride = 3/1
Predominncia mielide: mielcitos, metamielcitos granulcitos
Predominncia eritride: normoblastos policromatoflicos e ortocromticos.

MO MORFOLOGIA NORMAL:
sinusides justapostos separados por camada de tecido endotelial, com
mdia e adventcia intermitentes
Entre os capilares: clulas adiposas (1:1 no adulto normal) e hematopioticas
em diferentes estgios de maturao
Clulas se movem por migrao transcelular

ANEMIAS

- MANIFESTAES CLNICAS:
Decorrem da queda do O2 tissular. Pode ser por falha na:
1. Captao de O2:
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Tenso do O2 atmosfrico
Funo pulmonar
Concentrao de Hb
Afinidade da Hb pelo O2
2. Liberao de O2:
Dbito cardaco
Afinidade da Hb pelo O2
Concentrao de Hb

- MECANISMOS DE DEFESA:
Somente aps a "derrota" destes mecanismos que aparecem os sintomas.
Aumento do dbito cardaco 3-4 vezes facilitado pela queda da viscosidade;
Aumento do 2-3 difosfoglicerato (2.3 DPG) - faz com que diminua a afinidade
da Hb pelo O2, portanto aumenta a liberao de O2 tissular.
Hipxia renal - > aumento da Eritropoetina - > estmulo para medula ssea
Diminuio do esforo fsico (questiona-se ser um mecanismo voluntrio)

- MANIFESTAES DA ANEMIA:. Variam conforme o grau de Hb:

A. 9 - 12 g %
anemia discreta
mecanismos compensadores - > ausncia de sintomas
exerccios intensos - > sintomas
palpitaes - dispnia - sudorese excessiva

B. 7 - 10 g %
anemia moderada
sintomas mais evidentes
fadiga fcil
sonolncia (como mecanismo compensador para poupar esforo)

C. 3 - 7 g %
anemia severa
astenia
hipotenso ortosttica
insnia e cefalia (por irritao das clulas nervosas pela hipxia)
anorexia
ICC
* Tais sintomas dependem tambm do tipo da anemia e da sua forma de instalao.

- CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS ANEMIAS:

I- Produo deficiente de hemcias:

A. Deficincia de nutrientes essenciais


ferro
c. flico
vitamina B12
protenas
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B. Hipoplasia eritroblstica
1. Anemias aplsticas
hereditrias
idiopticas
induzidas por agentes qumicos e fsicos
2. Hipoplasia eritroblstica pura:
timoma
agentes qumicos
antagonistas c. flico
anticorpos hereditrios

C. Infiltrao Medula ssea:


leucemias e linfomas
mieloma mltiplo
carcinomas e sarcomas
mielofibrose

D. Anemia Sideroblstica

E. Endocrinopatias

F. Insuficincia renal crnica (IRC)

G. Doenas Inflamatrias Crnicas

H. Hepatopatias

II- Destruio excessiva de hemcias:

A. Fatores Extracorpusculares
anticorpos
agentes fsicos e qumicos
traumatismo eritrocitrio

B. Adquiridos
Hemoglobinria paroxstica noturna

III - Perda aguda de sangue

A. Anemia ps-hemorrgica

- HEMOGRAMA x NDICES NORMAIS:


VGM ou VCM = (VG x 10)/ E ____90 + - 7 fL
HGM ou HCM = (Hb x 10)/ E ____29 + - 2 pg
CHCM = (Hb x 100)/VG ________34 + - 2 g/dL
* nunca a HCM passar a 1/3 do VCM, pois o mximo que um eritrcito comporta
de Hb.
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- CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS:

I - Anemia Macroctica:
VCM: 97 - 160 fL
HCM: 32 - 50 pg
CHCM: 32 - 36 g/dL
A. Megaloblsticas:
deficincia de B12 - folato
sntese deficiente de DNAs (hereditria ou por drogas)
B. No-megaloblsticas:
eritropoiese acelerada
miscelanias: hepatopatias / hipoplasias / etc...

II - Anemia Hipocrmica Microctica (AHM):


VCM: 50 - 80 fL
HCM: 12 - 27 pg
CHCM: 24 - 32 g/dL
depleo de ferro (a grande maioria da AHM)
talassemia minor
anemias sideroblsticas
doenas crnicas

III - Anemia Normocrmica Normoctica:


VCM: 83 - 97 fL
HCM: 27 - 31 pg
CHCM: 32 - 36 g/dL
ps-hemorrgica
hemolticas
hipoplasia medular
doenas crnicas
renal crnico
endocrinopatias
excesso de volume plasmtico

- OUTRAS ALTERAES NAS HEMCIAS:


anisocitose
poiquilocitose
esfercitos - clulas em alvo
eliptcitos
acantcitos - estomatcitos
fragmentos eritrocitrios
clulas em gota
policromatofilia
basofilia
ponteado basfilo
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- TRATAMENTO:
* Anemia no diagnstico, mas manifestao!
* Procurar defeito bsico.
* Transfuso de sangue = RISCOS.

ANEMIAS FERROPRIVAS INTRODUO

A hemoglobina f ormada por 3 partes essenciais:


1. Anel Porfirnico (tetrapirrlico) ou Protoporfirina IX
2.Um tomo de Ferro, responsvel pelo transporte do O2.
3.Uma cadeia de Globina, formada por vrias cadeias de amino-cidos.
Ento:
Hemoglobina = P IX + Fe + Globina.

* O tomo de Ferro sempre divalente. Quando trivalente chama-se


MetaHemoglobina e no tem capacidade de transportar O2.

- Distrbios do Metabolismo do Ferro

* Ferro Total
Mulheres: + - 35 mg/kg
Homens: + - 50 mg/kg
De 3 a 5 gramas.

* Ferro na Hemoglobina
2/3 do total (60 a 70%)
De 1,5 a 3 gramas.

* Ferro de Depsito ou Tubulares


Estoque disponvel: 0,6 a 1,5 g sob a forma de ferritina e hemossiderose.
Essencial no - disponvel: mioglobina, enzimas (citocromos, penicilases,
etc).

* Ferro Plasmtico
80 a 150 ug/dL.
3 a 4 mg ligado a transferrina ou siderofilina.

* Siderofilina
200 a 400 ug/dL.
Aproximadamente 8 gramas.

* ndice de Saturao (IS)


o ndice de saturao da transferrina. Utiliza os valores:
Ferro Plasmtico: 80 - 150 ug
Transferrina: 200 - 400 ug.
Reflete que existe uma grande parte da transferrina livre do Ferro. Portanto, o
IS normal de 25 - 35%.
Se IS < 20, Distrbio no metabolismo do Ferro;
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Se IS < 10, Anemia Ferropriva.

- Absoro do ferro:
Duodeno e pores altas do delgado
5 a 10% ou 0,5 a 2,0 mg/dia

- Excreo do ferro:
1 mg/dia - suor, urina, descamao pele e intestino.
2 mg/dia - na perda menstrual

- Dficit por utilizao de ferro:


Infeces
Doenas Crnicas
Anemias Sideroblsticas

- Necessidades aumentadas de ferro:


Crianas em desenvolvimento
Mulheres em perodo frtil
Grvidas

ANEMIA FERROPRIVA- ASPECTOS GERAIS:


Tipo mais comum de anemia no mundo todo.
Patognese: qualquer anormalidade que leve rotura do equilbrio do metabolismo do
ferro.
Duas fases distintas: Depleo de Ferro e Anemia

- Causas fundamentais de anemia ferropriva:

Aumento da demanda fisiolgica


Perda de sangue (no nosso meio - ancilostomose)
Ingesto deficiente

- Causas mais importantes:

Mulheres em perodo frtil


menstruao
gestao
perdas patolgicas
dieta defeituosa

Homens e Mulheres antes da menarca e aps a menopausa


Perda crnica de sangue

Crianas
Dieta pobre
Ferro diminudo ao nascimento

* A Anemia erropriva demora de 6 a 8 meses para se instalar e necessita de mais


6 meses para se recuperar com o tratamento.
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1. Principais Causas de Perda Crnica de Sangue


Hemorridas
lcera Pptica
Hrnia de Hiato
Ca de Estmago
Ca de Clon
Varizes de Esfago
Retocolite Ulcerativa
Ingesto Crnica de Aspirina
Ancilostomose

2. Principais causas de necessidades aumentadas de ferro


Crianas em Crescimento
Mulher no Perodo Frtil

3. Ingesto Inadequada de ferro

4. Principais causas de absoro diminuda de ferro


Sndrome de M-absoro
Gastrectomia

CLNICA DA ANEMIA FERROPRIVA:

1. Decorrente da Anemia
- Incio Insidioso - Palpitaes
- Lassido - Angina
- Astenia - ICC e hepatomegalia
- Dispnia - Palidez de pele e mucosas
Esplenomegalia (apenas em 10% dos pacientes. uma tentativa do organismo em
aumentar rgos produtores de sangue atravs de uma metaplasia mielide do
bao)

2. Decorrente de leses nos tecidos (turn over celular comprometido pela falta de
ferro)
Unhas finas e quebradias
Glossite e Leucoplasia
Estomatite angular
Cabelos finos e quebradios
Disfagia

LABORATRIO NA ANEMIA FERROPRIVA:

Hemograma
Anemia HIPOcrmica MICROctica ou nas fases iniciais NORMO - NORMO.
CHbCM < 32 %
VGM < 83 fl
HCM < 27 pg
Plaquetas aumentadas (por estmulo MO para aumentar a produo)
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Ferro srico e Capacidade de transporte


IS < 10%

Medula ssea
Anlise de Ferro em depsitos
Depsitos em hemossiderina diminudos
Sideroblastos ausentes ou diminudos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA FERROPRIVA:

Anemia das doenas crnicas


Talassemia minor
Anemia Sideroblstica

TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA


Eliminar a causa
Ferro: reposio oral com Sulfato Ferroso.
H necessidade de tratar com 120 - 200 mg de Ferro elementar.
Sulfato Ferroso tem apenas 20% de Ferro. Corrigir com regra de trs.
Portanto, para 120 - 200 mg de Ferro deve-se ministrar de 600 - 1000mg de
Sulfato Ferroso.

ANEMIAS MACROCTICAS

Anemia Megaloblstica
Anemia Macroctica: VGM > 97 fL
* Deficincia: B12 e/ou cido flico (o cido flico s existe na forma de
folatos)

B12:

essencial como coenzima de reaes na sntese de c. nuclicos.


(principalmente DNA)
O nosso requerimento dirio: 1 - 2,5 microgramas
Fator Intrnseco ( necessrio para que haja absoro de B12 no
estmago)
A B12 absorvida no leo terminal, aps se ligar aos receptores no
estmago. Ocorre atravs da transcobalamina II (transportedora). E
depositada nos msculos e fgado principalmente atravs da transcobalamina
I. Que a forma de depsito
B12 srica: 200-900 pg/ml. Sua dosagem no existe pela bioqumica.
Somente atravs de radioimunoensaio ou imunobiolligo o que encarece
muito.
Estoques: 5000 microgramas (2000 - 10000). S no fgado:
aproximadamente 1700 microgramas. Devido a estes estoques a anemia
demora de 4 a 5 anos para surgir. Ainda atrasa mais devido a circulao
entero-heptica
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cido Flico:
importantssimo para a sntese dos cidos nuclicos (principalmente
DNA)
Necessidade diria: 50 - 100 microgramas.
Absoro: duodeno e jejuno (pores distais)
Srico: 5 - 20 mg/100ml. A dosagem to onerosa quanto a da B12.
Depsitos: 5 a 10 mg (miligramas). Esgotam em 8 meses.
Os deficientes em B12 so os vegetarianos estritos.
Existe uma importante interao entre B12 e cido Flico:
O metabolismo do folato necessita de B12. Isto reflete histologicamente
uma hemcia com citoplasma maduro e ncleo imaturo = MEGALOBLASTO.
A Medula ssea do anmico megaloblstico hipercelular. S que
devido ao defeito as hemcias so destrudas na prpria medula, o que
acarreta num aumento de bilirrubinas.

Hemcias, Leuccitos e Plaquetas alm de todas as outras clulas de tecidos que


tenham grande capacidade de diviso celular estaro afetadas na deficincia de
B12. Por isso a Anemia Megaloblstica reflete - ANEMIA, LEUCOPENIA e
PLAQUETOPENIA.
A deficincia de B12, atravs da Adenosil colamatase pode acarretar em
sintomatologia neurolgica, at mesmo "Loucura Megaloblstica" - que pode ser
reversvel tratando esta deficincia de B12.
Deficincia de B12:
A- Aporte diminudo de B12:
Ingesto deficiente
Absoro alterada: Anemia Perniciosa (ver adiante)
Competio (Sndrome de Ala Cega; Doena Diverticular; Tnia
Europia)
B- Necessidades aumentadas de B12:
Neoplasias (grande destruio celular)
Hipertireoidismo (hipermetabolismo)
C- Utilizao prejudicada de B12:
Deficincias enzimticas;
Transporte TC II (falta ou anormal)
Administrao de NO2 (xido nitroso)

Deficincia de cido Flico:


A- Aporte deficiente de cido flico:
Dieta
Alcoolismo
Hemodilise
Absoro alterada
B- Requerimentos Aumentados de cido flico:
Gestao (mltiplas principalmente)
Crianas em crescimento
Hipertireoidismo
Hematopoiese acelerada
Neoplasias
Dermatite expoliativa
C- Utilizao prejudicada de cido flico:
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Drogas anti-neoplsicas (Metrotrexate - um anti-flico)


Triamtereno (muito pouco usado)
Trimetropin
Deficincias enzimticas

Aos pacientes deficientes de folato usa-se cido flico por 30 dias.

No respondem ao uso de B12 e cido Flico:

Inibidores Metablicos
- Drogas anti-neoplsicas

Erros Inatos
- Sd de Lesch-Nyham
- Oroticoaciduria hereditaria
- Deficincia enzimtica

Inexplicveis
- Piridina
- Tiamina
- Eritroleucemia

ANEMIA PERNICIOSA

Toda anemia perniciosa uma anemia megaloblstica.


Hereditria
Fator intrnseco deficiente (ou Anticorpos contra clulas parietais ou Ac
contra fator intrnseco)
Alteraes neurolgicas
Diagnstico: MO // Schilling ( administrar vitamina B12 marcada VO e
analisar urina)
Pelo teste de Schilinng descobrimos que no adianta para A. perniciosa
ministrar apenas vit B12 tem que dar concomitante fator intrnseco. S que
este muito caro. Portanto ministra-se B12 que no necessite de fator
intrnseco para ser absorvida, ou seja, que no por via oral. A via escolhido
parenteral (IM). Inicia com 1 ampola/dia por 1 semana e depois 1 ampola a
cada 3 meses ad eternum.

ANEMIAS HEMOLTICAS

Definio: so doenas resultantes de um aumento no ndice de destruio


eritrocitria, que leva diminuio da vida mdia das hemcias (normalmente de
120 dias).
A parte metabolizada da hemcia corresponde ao anel porfirnico que se
torna bilirrubina aps passagem pelo fgado, que excretada em forma de
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estercobilinognio estercobilina nas fezes ou urobilinognio urobilina na urina. Os


demais componentes destas clulas (globulina, heme etc) so reaproveitados.

- DEFEITOS FUNDAMENTAIS:

1) ntrnsecos (ou intracorpusculares): as clulas so defeituosas; o defeito est


na prpria clula. Portanto clulas normais sobrevivem nos vasos destes
pacientes, mas clulas destes pacientes so destrudas, uma vez que so
reconhecidas como defeituosas.
2) Extrnsecos (extracorpuscular): O defeito est no plasmaou nos vasos; as
hemcias do paciente so normais.

CLASSIFICAO :

1) anemia hemoltica por defeito intracorpuscular (todas as doenas


congnitas):

a) defeitos na membrana:
- esferocitose hereditria ( + comum)
- estomatocitose
- eliptocitose

a) eritroenzimopatias (qualquer das enzimas do ciclo da glicose):


- defeitos no ciclo de Embden-Meyerhoff ( piruvato quinase (PK),
fosfofrutoquinase (PFK), 6 DGM, etc...)
- defeitos na via hexose-monofosfato ( G6PD)

a) hemoglobinopatias ( hemoglobinas anormais): +- 600 tipos de Hb


descritas (normais)
- Hb com agregao anormal : S (anemia falciforme), C, D...
- Hb instvel com corpsculos de Heins (deposio de Hb dentro da
hemcia visvel com colorao em MO) : Hb Zurich-Khn
- Hb com afinidade anormal pelo O2

a) Talassemias ( Hb normal mas presente em poca anormal)

e)Hemoglobinria paroxstica norturna (HPN): defeito intracorpuscular com


manifestao tardia de urina cor de coca-cola, em surtos e geralmente aps o
sono. a nica anemia hemoltica intracelular adquirida.

1) anemia hemoltica por defeito extracorpuscular:

a) com Ac:
- isoimune (ABO, Rh)
- auto-imunes (quente, fria, drogas)

a) sem Ac:
- Ao direta de txicos (arsina A3H3)
- Toxinas bacterianas (spsis por G- (Clostridium) ou G+)
- Parasitas: malria
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a) microangiopticas:
- eclmpsia
- prteses cardacas (turbilhonamento)
- HAS maligna
- PTT (prpura trombocitopnica trombtica)

1) Interao das anormalidades:

a) favismo (clulas com anormalidades morfolgicas feijo fava - +


deficincia de G6PD)
b) enzimas + drogas (cloroquina p/ tto. Malria + defeito enzimtico)
c) Hb instveis + drogas ou infeces
d) Chumbo

ANEMIA HEMOLTICA x DOENA HEMOLTICA:

HEMLISE NEM SEMPRE ANEMIA HEMOLTICA!!! S se pode considerar um


doente com anemia hemoltica a partir do momento que sua capacidedade de
regenerao celular medular (6 a 8x) for suplantada pela destruio das clulas
circulantes. Se h crise de hemlise mas a medula consegue regenerar as clulas
perdidas, diz-se que o paciente tem DOENA HEMOLTICA. No entanto, tanto na
doena como na anemia hemoltica, a MEDULA HIPERFUNCIONANTE

ESFEROCITOSE HEREDITRIA

Fisiopatologia: 30 a 60% das vezes a alterao de protenas do


citoesqueleto como espectrina actina, anquirina. Em 5 a 25% dos casos a
alterao da protena 3 de sustentao. A hemcia tem estas protenas para
conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculao.
Quando h defeito nestes stios, a hemcia fica presa na microcirculao
esplnica onde ento destruda antes do tempo previsto, gerando o quadro
anmico hemoltico (sequestrao esplnica).

Clnica:
- anemia + ictercia ( 1s anos)
- esplenomegalia
- crises hemolticas (febre etc...)
- infeces sem causa aparente
- colecistopatia calculosa (50% dos casos)
- lceras de perna
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sangue e laboratrio:
- anemia + esferocitose
- reticulocitose (10 a 20%)
- aumento de bilirrubina indireta
- fragilidade osmtica dos eritrcitos (membrana frgil evidenciando
defeito; alterao da turgescncia celular, com rompimento da clula em
solues prximas da isotnica)
- dosagem de espectrina, anquirina, protena 3

Tratamento:
- esplenectomia, que ir corrigir o efeito deletrio (mecanismo
hemoltico), mas no a causa da doena ( se fizer hemograma PO, ainda
haver esfercitos, porm paciente assintomtico e vive bem). O
paciente contiua doente mas no mais anmico.
- deve-se aguardar nos casos infantis at 10-12 anos de idade para a
realizao do procedimento pelo risco de spsis ps-esplenectomia por
Haemoophilus (causa de morte PO esplenectomia comum em 1 a e 2a
infncia)
- graus variveis : dominante (<) ; recessivo (>); leve ou discreta a
moderada.

ANEMIA FALCIFORME

1 doena molecular descrita


ocorre pela troca de um cido glutmico por valina na cadeia beta, o que
confere menor solubilidade, ciclizao e enfoiamento em baixas tenses de O 2,
formando hemoglobina S ( HbS).

Heterozigotos: 9% dos negros americanos; 20% populao africana


- HbS = 25 a 40%
- HbA = 60 a 75%

- Clnica ( geralmente em vigncia de baixas concentraes de O2)


- hematria / dor lombar
- infarto esplnico
- resistncia relativa ao P. falciparum
- aos esforos estenuantes : IAM

Homozigotos: 0.3 a 1.3% dos negros americanos


- HbS > 45%
Obs: enfoiamento in vivo; anemia hemoltica crnica (aps 6 meses); fenmenos tromboemblicos;
expectativa de vida reduzida.

- Clnica:
- Desde a infncia
- Rara nos 1s 6 meses
- S/S de anemia
- Crises de dor ssea ( dolantina)
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- Crises de dor abdominal ( abdome agudo no cirrgico)


- Febre
- Coma
- Litase vesicular
- Osteomielite por Samonella
- lceras de perna

- bao: esplenomegalia na criana e nas associaes (talassemias, Hb


C, D, E) infartos esplnicos de repetio autoesplenectomia atrofia
progressiva adulto com bao ausente ou boto esplnico fibroso

- sangue: Hb entre 6 e 9 g% com anisopoiquilocitose intensa e MO com


quadro hiperplsico

- Dx: enfoiamento das hemcias observado ao hemograma +


eletroforese de protenas (HbS)

- Prognstico: reservado

- TTO: paliativo : TMO ( s se o homozigoto tiver irmo heterozigoto p/ a


patologia; em estudo)

TALASSEMIAS

So doenas hereditrias caracterizadas pela alterao da produo de


cadeias de globulinas alfa e beta, partes formadoras da hemoglobina. uma anemia
hipoproliferativa, hemoltica e com deficincia de hemoglobina circulante. Cursa
com:
- microcitose no compatvel com o grau de anemia
- histria familiar positiva para talassemias ou HMP com longa histria de
anemia microctica
- morfologia celular alterada com: microcitose, acantocitose, clulas alvo
(diancitos)
- Nveis elevados de HbA2 ( talassemias alfa) ou F(talassemias beta)
Deve-se observar que no adulto normal, aproximadamente 98% da Hb
circulante do tipo A (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta), com 1 a 2% de HbF ou A2 (2
cadeias alfa e 2 cadeias gama). Quando h alterao nestas propores,
diagnosticam-se as talassemias, que podem ser alfa ou beta, de acordo com a
cadeia alterada.

a) talassemias alfa: ocorrem por deleo no cromosomo 16, com consequente


diminuio de produo de cadeias alfa
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Epidemiologia:
- especialmente em povos do SE da sia, China e em negros

Quadro clnico:
- o paciente normal ou portador silencioso no exibe clnica ou alteraes
laboratoriais significativas

a) talassemias beta: mutaes pontuais no cromossomo 11 que resultam em


diminuio (beta +) ou ausncia (beta 0) de expresso dos genes para a
formao das cadeias beta (erros na transcrio de DNA). O excesso de cadeias
alfa resultante levar estas cadeias a uma ligao isntvel, precipitao e
diminuio da efeitvidade da MO (hemlise intramedular).

Epidemiologia:
- especialmente povos mediterrneos (Itlia, Grcia), seguidos por
asiticos e negros

Quadro Clnico:
- anemia severa no 1 ano de vida com incio de sintomatologia aos 6
meses (transio HbF HbA). S/S : palidez cutneomucosa,
hepatoesplenomegalia, ictercia, deformidades sseas e fraturas
patolgicas (osteopenia por tentativa compensatria da MO que se torna
hiperplsica mas inefetiva pois produz clulas defeituosas = aumento do
ritron). Este quadro pode ser amenizado com transfuses sanguneas,
que no entanto resultaro em hemocromatose e hemossiderose e
deposio em tecidos nobres como fgado e corao, que levaro a bito
por insuficincia heptica ou ICC ao redor dos 20 ou 30 anos.

- Laboratrio:
anemia microctica e hipocrmica
Ht de 10% ou menos se no transfundido
poiquilocitose, clulas alvo, basofilia, hemacias nucleadas
eletroforese de protenas: HbA <<< ou 0; HbA2 ( quantidade varivel); HbF
>>>
alterao da funo heptica (TGO, TGP, fosfatase alcalina, TAP, albumina
srica) fase tardia com infiltrao sideroblstica no rgo.

ANEMIAS MEDIADAS POR ANTICORPOS (AC)

Representa a mais importante ramificao dentro das anemias hemolticas e


ocorre em indivduos previamente hgidos.

Tipos de AC:
- aloanticorpos : adquiridos em transfuses ou gestao com contato
sangue me feto (so os chamados isoAC).
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 19

- Autoanticorpos : podem ser :


# quentes : manifestam-se em temperatura >37C, com prova de Coombs
direta +, IgG no fixando complemento, especificidade anti Rh, resultando
em hemlise no bao (portanto hemoglobinemia e hemoglobinria difceis
de ocorrer). Gera anemia menos severa.
# Frios: manifestam-se em temperaturas <20C, com anemia varivel,
fenmenos de Raynaud, IgG fixando complemento (hemlise intravascular
= hemoglobinemia e hemoglobinria), crioaglutininas agudas ou crnicas.

ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE:

Pode ser:
- primria ou ididoptica
- secundria a:
linfomas
Leucemia linfoctica crnica
Lupus eritematoso disseminado
Tumores (pulmo e rim)
Drogas ( alfa metildopa, penicilinas, quinidina)

Etiopatogenia:
- modificao dos antgenos (Ag) eritrocitrios (no provada no homem)
- Ac com reao cruzada (ex: crioAc da pneumonite por Micoplasma)
- Insuficincia de controle de autoimunizao
- Gentica (em estudo)

Quadro Clnico:
- anemia hemoltica
- esplenomegalia discreta a moderada
- 100% das vezes doena adquirida

Laboratrio:
anemia discreta a moderada
esfercitos antes inexistentes
provas de Coombs direta +
doena de base (marcadores tumorais, FAN, clula LE, VHS etc...)

Tto:
- corticides
- aquecimetno (nos casos de AC a frio)
- esplenectomia
- imunosupressores
- TMO (para casos refratrios aos ttos. Acima)

HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA

a nica das anemias hemolticas com manifestaes clnicas tardias.


Decorre de sensibilizao alterada ao complemento (frao C3b), que geralmente
tem sua atividade aumentada durante as horas de repouso (noite) pela discreta
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 20

acidose respiratria fisiolgica decorrente do sono. A hemlise pode ocorrer


continuamente ou em crises, mas sempre aps o sono.

Quadro clnico + laboratrio:


- hemoglobinemia (hemlise intravascular)
- hemoglobinria e hemosidenria
- pancitopenia
- teste da sacarose +
- teste de HAM (sorocido) +

Patogenia:
- sensibilidade ao C3b do complemento
- diminuio da acetilcolinesterase
- clulas jovens (mais sensveis lise pelo C)

Tto:
- no h.
- Pode-se fazer transfuso com papa de hemcias lavadas (para
diminuir a quantidade de plasma, e consequentemente C,aderida s
clulas)

Prognstico:
- leucoses agudas
- anemias aplsticas

PANCITOPENIAS

Definio: Diminuio de todos os elementos figurados

Causas:

A) DROGAS
mecanicamente reversvel
mecanicamente irreversivel
relacionado a dose ou fator imunolgico

B) DOENAS ENVEOLVENDO A MO
leucemias
tumores
mieloma
linfoma
aplasia medular
mielodisplasias

C)DOENAS ENVOLVENDO BAO


linfomas
esplenomegalias congestivas
infiltrao neoplsica
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 21

calazar
tb

D) DEFICINCIA DE FATORES ESSENCIAIS


anemia megaloblstica

E) HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA


doena clonal da clula tronco hematopoitica

Mecanismo:
1) hematopoiese ineficaz com morte da medula ssea ( anemia megaloblstica )
2) formao de clulas defeituosas removidas rapidametne da circulao
3) mecanismo Ag-Ac com destruio celular
4) sequestro de clulas normais em qeu SREhipertrofiado ativo

ANEMIA APLSTICA

Ococrre em adultos jovens dos 15 aos 30 anos. No h destruio total da MO e


sim substituio de grande parte por tecido gorduroso.

Fisiopatologia: Insuficincia da MO na produio de : leuccitos, eritrcitos,


plaquetas devido a :
clula tronco incapaz de repopular a medula
ambiente medular imprprio para a produo celular

- Causas:
idioptica: 50 % dos casos
hereditria ( Sd de Fanconi- alteraes hematopoiticas, renais, sseas )
agentes fsicos e qumicos

- Agentes fsicos e qumicos :


A) QUE PRODUZEM APLASIA DEPENDENDO DA DOSE E TEMPO :
radiaao
benzeno e derivados
citostticos
arsnico - ouro
B) QUE OCASIONALMENTE PRODUZEM APLASIA:
definitivamente txicos ( cloranfenicol, butazona, antitireoideanos )
potencialmente txicos

- Clnica:
Da insidiosa na maior parte das vezes
Febre, hemorragia, infeces de repetio
Se ao Exame fsico: bao palpvel, at que se prove o contrio, no anemia
aplstica.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 22

Sangue: pancitopenia , ferro elevado ( no h produo e o indivduo continua


ingerindo ferro )

Bipsia de MO : No usar s aspirado

- Tratamento: medicamentoso , transplante ( TMO ). Politransfundidos ( mais de 15


transfuses ): TMO no tem bons resultados.

AGRANULOCITOSE:

- Causas:
mesmos agentes da pancitopenia
asiniopirina, fenilbutazona, tiouracil, tapazol.

- Patogenia:
Imunolgico

- Sintomatologia :
incio brusco
febre, calafrios, angionecrotizante
palidez de pele ( no anemia )
leses ulceradas de mucosas
durao de 3 a 9 dias
fatal nos 1os. dias

- Diagnstico:
hemograma
M.O

- Tratamento:
tentar manter vivo para recuperao
isolametno reverso
antibitico.

POLICITEMIA:
Tambm chamada eritrocitose, corresponde a um aumento no nmero de
eritrcitos, com aumento corresponente de Hb. Este aumento pode ser:
- relativo: decorrente de hemoconcentrao (desidratao, vmitos
contnuos, diarrias, uso excessivo de diurticos, stress (Sd. De
Gaisbck)).
- absoluto: aumento na massa total de eritrcitos, que pode ser primrio
(defeito intrnseco da stem cell policitemia vera, considerada um
distrbio mieloproliferativo) ou secundrio a nveis aumentados de
eritropoetina (altitudes, cardiopatias cianticas, doenas pulmonares,
tumores (secreo inapropriada) renais, hepticos, cerebelares
(hemangioblastoma)).
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 23

Tto: eliminar a causa base.

COAGULOPATIAS

Geralmente resultam de: 1) maior fragilidade da parede dos vasos;


2)alteraes plaquetrias; 3) alterao dos fatores e/ou mecanismos de coagulao
(maioria produzida no fgado, portanto associar com hepatopatias) ou 4)
combinao destes.

1) ALTERAO DAS PAREDES VASCULARES

Tambm chamadas de prpuras no trombocitopnicas, so geralmente


comuns.Podem levar formao de petquias na pele ou mucosas ou
sangramentos gengivais sem maiores repercusses hemodinmicas. Sangramentos
musculares, articulares, subperiostais, nasais ou menorragias ocorrem com menor
frequncia. Laboratrio:
contagem de plaquetas
tempo de sangramento geralmente normais
TAP

Etiologias:
- infeces especialmente meningococcemia, sarampo, ricketsiose.
Desencadeiam dano microvascular ou coagulao intravascular
disseminada (CIVD)
- reaes a drogas pela formao de complexos Ag-Ac que se
depositam nas paredes dos vasos com reao leucocitoclstica de
hipersensibilidade.
- Sd. De Scurvy e Ehlers-Danlos, idosos e Sd. De Cushing formaes
anormais ou desgaste do colgeno que suporta as paredes vasculares
- Prpura de Henoch-Schlein deposies de complexos imunes nas
camadas mesangiais de causa desconhecida resultando em rash
purprico, clicas abdominais (hemorragias focais TGI), poliartralgias e
glomerulonefrite aguda (GNA)
- Telangectasia hemorrgica hereditria distrbio autosmico
dominante com vasos tortuosos, dilatados com paredes finas. No geral o
sangramento ocorre em mucosas nasal (epistaxe), oral, lngua e olhos.

2)TROMBOCITOPENIAS (Menor nmero de plaquetas)

- Causa importante de sangramento generalizado (vasos pequenos) ,


com contagem plaquetria <100.000/mm3 (valores normais entre 150.000
e 300.000/mm3.).
- Abaixo de 20.000/mm3, ocorrem sangramentos espontneos
- Entre 20.000 e 50.000/mm3, pensar em etiologia de sangramento ps-
traumtico.
- Stios comuns nestas desordens: pele, mucosas trato gastrintestinal
(TGI) e trato genitourinrio (TGU)
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 24

- Etiologias ( menos comuns):

- doenas da MO = anemia aplstica, leucemia (distrbio nos


megacaricitos)
- megacariocitopoiese inefetiva anemias megaloblsticas (deficincia de
folatos ou vitamina B12).
- Maior destruio plaquetria anemias hemolticas (ingesto de drogas,
infeces, auto-imune)
- Trombocitopenia X AIDS uma das manifestaes mais comuns da
doena e ocorre nos primeiros estgios (reaes Ag-Ac, supresso
megacarioctica pelo vrus)
- Trombocitopenia ps-viral aguda ( prpura trombocitopnica idioptica)
em crianas aps quadros exantemticos ou infeco de vias areas
superiores (IVAS) de etiologia viral. Ocorre formao de Ac anti
plaquetrios com resoluo espontnea entre 4 e 6 semanas.
- Destruio mecnica ( hemlise por prteses valvares cardacas),
HAS ou aterosclerose.
- Esplenomegalia ou hiperesplenismo (sequestro de aproximadamente
90% das plaquetas circulantes nestas situaes). Tto = esplenenctomia
- Tranfuses sanguneas macias plaquetas so viveis em sangue
estocado por at 24 horas. Aps isto, seu nmero se reduz e o paciente
recebe menos do que o esperado, resultando em quadro de
trombocitopenia.

-Etiologias (mais comuns):

TROMBOCITOPENIA ISOIMUNE NEONATAL E PS-TRANSFUSIONAL


Resultam do desenvolvimento de Ac diretamente contra isoantgenos
plaquetrios (Duzo, PL, Bak), alm dos Ag ABO e Rh. O mecanismo pelo qual
ocorre a trombocitopenia semelhante ao que ocorre na doena hemoltica do
recm-nato (DHRN), pois a me no possui o Ag e o feto sim. Aquela passa a
produzir Ac especficos que cruzam a barreira placentria e destroem as plaquetas
em formao. Fisiopatologia parecida atribuda sensibilizao pelas transfuses
sanguneas com fatores positivos (como o PL A1).

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)


Doena autoimune crnica que cursa com destruio plaquetria por Ac
imunologicamente mediados, semelhana do que ocorre na AIDS, lpus
eritematoso sistmico (LES), infeces virais, complicao de terapias
medicamentosas diversas (PURPURAS TROMBOCITOPNICAS SECUNDRIAS) ,
que devem ser devidamente investigadas e descartadas antes de se diagnosticar
esta desordem.

- Patognese:
- complexos glicoproticos plaquetrios IIb/IIIa e Ib/IX esto no plasma
e /ou aderidos s plaquetas de 80% dos pacientes com PTI;
- geralmente Ac IgG com coexistncia de aproximadamente 40% de IgM.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 25

- Semelhante ao que ocorre nas anemias hemolticas:

Plaquetas opsonizadas e com complexos glicoproticos fagocitadas por


monomorfonucleados (MMN) destruio plaquetria menor nmero fenmenos
hemorrgicos
Obs1: bao o principal produtor de Ac, recolhedor e destruidor (sistema retculo-
endotelial S R E) das plaquetas sensibilizadas, o que faz da esplenectomia um
tratamento a ser pensado nestes casos.
Obs 2: cogita-se a possibilidade de sensibilidade e destruio das precurssoras
plaquetrias (megacaricitos). De fato isto ocorre mas no se pode atribuir isso
repercusso clnica presente nestes pacientes.

- Epidemiologia:
- pico de incidncia entre 20 e 50 anos, com proporo de 2 mulheres
para cada homem acometido

- Quadro clnico e laboratrio:


- sangramentos em virtualmente todos os tecidos do organismo, com
petquias e pequenas hemorragias em mucosa oral. Epicrdio e
endocrdio, trato genito-urinrio (TGU), sistema neroso central (SNC),
nasofaringe e trato gastrintestinal (TGI) tambm esto mais sujeitos a
sangramentos (melena, hematria, alterao de nvel de conscincia,
epistaxes, sangramentos menstruais excessivos, etc)
- pacientes em bom estado geral e afebris
- ausncia de esplenomegalia ( BAO NORMAL, mas com formao
aumentada de centros germinativos)
- contagem plaquetria < 10.000/microlitro com megatrombcitos
- discreta anemia (pelos episdios de sangramento)
- outras linhagens celulares normal
- 10% dos pacientes tm anemia hemoltica autoimune associada (Sd.
De Evan) = anemia, reticulocitose, esfercitos
- testes de coagulao normais
- MO: linhagens celulares normais, com aumento no nmero de
megacaricitos, muitos imaturos e com um ncleo grande e no-lobulado,
demonstrando eritropoiese acelerada

- Tratamento:
- remisso espontnea em poucos casos
- corticide
- esplenectomia
- imunoglobulinas EV
- imunosupressores

- Prognstico: Bom.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 26

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (PTT)

Sndrome incomum que ocorre provavelmente por alteraes plaquetrias,


dentre elas a presena de um fator de aglutinao destas clulas, com papel
controverso na patogenia at agora. A doena cursa com:
- Anemia hemoltica microangioptica
- Trombocitopenia, anormalidades neurolgicas e renais, febre
- Testes de coagulao normais
- LDH srica elevada

- Etiologia: desconhecida ( fator de aglutinao plaquetria ? perturbao


endotelial?)

- Patogenia:
- fator de aglutinao plaquetria controverso
- perturbao endotelial diminuio da sntese de prostaciclinas e
aumento nos ndices de xido ntrico, o que acarreta vasodilatao e
diminui a agregao plaquetria. Este dano endotelial ainda seria
reasponsvel pela liberao de grandes quantidades de fator VIII, que
causariam agregaes e trombose microvascular

- Epidemiologia:
- adultos jovens (entre 20 e 50 anos), com discreta preponderncia
feminina. Pode ser precipitada ocasionalmente por estrognio ou gravidez
- grande associao com indivduos HIV +

- Quadro Clnico e laboratrio:


- geralmente em estado geral regular ou ruim, febris
- anemia, sangramentos (palidez, prpuras, petquias)
- anormalidades neurolgicas (cefalia, confuso, alterao do nvel de
conscincia letargia a coma - , afasia, hemiparesias, convulses)
- falncia renal progressiva (Obs: NA SNDROME HEMOLTICO-
URMICA o quadro semelhante com poreponderncia para sinais e
sintomas renais; mecanismo patognico semelhante)
- hemoglobinemia e hemoglobinria
- dor abdominal (de origem renal ou pancretica pancreatite)
- anemia moderada a severa
- reticulocitose, hemcias nucleadas, esquistcitos, clulas em capacete
e triangulares
- trombocitopenia + aumento na contagem de neutrfilos
- aumento na bilirrubina indireta (hemlise intravascular)
- LDH aumentada proporcionalmente hemlise subjacente

- Tratamento:
- plasmafereses com plasma fresco congelado, dextrans
- antiinflamatrios no esterides (AINES), corticides
- Esplenectomia

- Prognstico: 20% dos casos so crnicos e recidivantes; 80-90% bom se


realizadas as plasmafereses necessrias.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 27

3)ALTERAO NOS MECANISMOS OU FATORES DE COAGULAO

ALTERAO DOS MECANISMOS DE COAGULAO


Defeitos qualitativos nas plaquetas so congnitos ou adquiridos.
- Defeitos Congnitos:
de adeso (Sd de Bernard- Soulier deficincia no complexo glicoprotico
GpIb/IX, que resulta em menor nmero de receptores para o fator von
Willerbrand)

de agregrao (trombastenia de Gianzmann defeito autossmico recessivo


que resulta em falha de agregao plaquetria com colgeno, ADP, epinefrina ou
trombina, devido a um defeito no receptor de fibrinognio (GpIIb/IIa)

de secreo (reaes de liberao) respostas anromais na produo de


prostaglandinas (PG) ou liberao de ADPs aderidos.

- Defeitos adquiridos:
ingesto excessiva de anti-inflamatrios no esterides em especial AAS,
que se liga de forma irreversvel s membranas plaquetrias e desta forma
aumenta o tempo de sangramento. Os antiinflamatrios no esterides inibem a
ciclooxigenase 2 (COX2) enzima responsvel pela produo de PG e
tromboxane A2, que favorece a agregao plaquetria .
uremia mecanismo desconhecido para a alterao da funo plaquetria.
Geralmente sangramentos em mucosa oral e trato gastrintestinal , que podem
ser severos. Sempre associar severidade da Insuficincia renal concomitante.

ALTERAO NOS FATORES DE COAGULAO:


Manifestam-se quase sempre como grandes equimoses ou hematomas aps
traumas menores, assim como tempo de sangramento prolongado aps laceraes
ou cirurgias. Sangramentos do trato gastrintestinal e articular tambm comum.
Quase todos os fatores de coagulao possuem descries de alteraes,
que podem ser adquiridas ou hereditrias e as mais comuns so destacadas a
seguir:
- adquiridas: Geralmente so mltiplas. Por exemplo, deficincias de
vitamina K = menor sntese de fatores II, VII, IX , X e protena C. Doenas
hepticas = ditese hemorrgica e deficincia de quase todos os fatores
de coagulao.
- Hereditrias: No geral evolvem apenas um fator de coagulao
deficiente. Por exemplo, fator VIII (hemofilia A), fator IX (hemofilia B ou
doena de Christmans) so desordens com transmisso ligada ao sexo.

a) Hemofilia A:

- carter recessivo ligado ao X somente afetando homens


- atividade diminuda do fator VIII
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 28

- antgeno do fator VIII normais

- Quadro clnico e laboratrio:


- hemartroses espontneas (joelhos, tornozelos, cotovelos),
sangramentos musculares e de trato gastrintestinal
- trombocitopenia associar contaminao por HIV
- tempo parcial de tromboplastina (PTT) prolongado
- tempo de sangramento, tempo de protrombina e outras provas de
coagulao = normais
- nveis de fator VIII:C diminudos
- nveis do fator Von Willebrand ( protena grande que se liga ao fator
VIII, mas tambm a outras estruturas como colgeno, heparina e
membranas plaquetrias) so normais.

- Tratamento : infuses com fator VIII concentrado (crioprecipitado)

- Prognstico: depende da disponibilidade de fator VIII para a reposio.

b)Doena de von Willebrand:

- histria familiar de distrbio autossmico dominante (tipo I)


- tempo de sangramento prolongado basal ou aps desafio com aspirina
- nveis reduzidos de antgeno de fator VIII ou cofator ristocetina
- desordem de fator de coagulao congnita mais comum
- sistema de agregao plaquetria normal
- fator von Willebrand sintetizado em megacaricitos e clulas
endoteliais e circulante no organismo como multmeros de tamanhos
variados
- Aproximadamente 20 variantes, sendo o tipo I responsvel por 80%
dos casos

- Quadro Clnico e laboratrio:


- sangramento de mucosas (oral, nasal = epistaxe, menorragia), aps
manipulao cirrgica ou dentria, por exemplo
- sangramento diminui na vigncia de estrognios ou gravidez
- contagem e morfologia plaquetria = normais
- tempo de sangramento quase sempre prolongado (basal ou com teste
da aspirina)
- nveis de fator vW diminudos / antgeno de fator VIII diminudo

- Tratamento: evitar antiinflamatrios no esterides. Desmopressina. Concentrados


de fator VIII (crioprecipitados)

- Prognstico: excelente.

c)Hemofilia B ( doena de Christmas)


Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 29

- herana recessiva ligada ao X, afetando somente homens


- nveis baixos de fator IX (Christmas)
- 1/3 dos casos com valores normais de fator IX mas disfuno
molecular define clnica

- Quadro clnico e laboratrio:


- semelhante hemofilia A
- hemastroses espontneas
- PTT prolongado
- Tempo de sangramento normal
- Nveis de fator IX diminudos

- Tratamento: concentrados de fator IX (crioprecipitado)

- Prognstico: idem hemofilia A.

COMBINAO DOS FATORES ACIMA

Representado especialmente pela coagulao intravascular disseminada


(CIVD), que gera tanto trombose quanto hemorragias (ditese hemorrgica)

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)

- ocorre geralmente quando organismo encontra-se sob stress de


grande intensidade ou contnuo por determinado perodo de tempo. Este
stress pode ser uma infeco grave ou sepse, resposta metablica a um
trauma de grande intensidade, sndrome consuptiva ou outra doena de
base grave, dentre elas:
complicaes obsttricas: abortamento incompleto, retido ou sptico; embolia
de lquido amnitico; toxemia
infeces: sepse por Gram -, meningococcemia, histoplasmose,
aspergilose,malria, ricketsioses
neoplasias: CA de pncreas, prstata, pulmo e estmago; leucemia aguda
pr-mieloctica (LpmA)
miscelnea: hemlise intravascular aguda, picadas de animais peonhentos,
hemangiomas gigantes, choques, vasculites, aneurisma de aorta, doenas
hepticas

- anemia hemoltica microangioptica


- hipofibrinogenemia, trombocitopenia, produtos de degradao da
fibrina, PT prolongado. Estas alteraes so consequncia do consumo
de plaquetas, fibrina e fatores de coagulao e secundariamente da
ativao dos mecanismos fibrinolticos.

- Etiologia: depende da doena base que levou o paciente a esta condio.

- Patogenia:
- no doena primria; consequncia de quadros graves
subjacentes;
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 30

- lembrar que coagulao pode ser iniciada por duas vias : extrnseca
ativada pela tromboplastina liberada dos tecidos acometidos; intrnseca
ativao do fator XII pelo contato com colgeno ou outras substncias
negativamente carregadas. Este processo regulado or fatores de
inibio da coagulao, como o sistema fibrinoltico com a gerao de
plasmina, a fagocitose dos fatores de coagulao pelos
monomorfonucleados ou fgado e ativao de fatores anticoagulantes
endgenos como a protena C.
- mecanismos que desencadeiam a CIVD:

liberao exagerada de tromboplastina tecidual:


1) pela placenta nas complicaes obsttricas
2) pelos grnulos das clulas pr-mielocticas da LpmA
3) pelo muco liberado pelos CA descritos acima, que ativam fator X diretamente,
independentemente do fato VII.
4) Na sepse por G-, bactrias produzem toxinas, expem membranas e
aumentam a liberao de tromboplastina dos moncitos. Estes, por sua vez,
liberam interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa ( alfa TNF), ambos
aumetando a expresso de fatores endoteliais e diminuindo a expresso de
trombomodulina, responsvel pela ativao da protena C (anticoagulante
intrnseco). O alfa TNF, alm destas aes, regula a expresso de molculas
de adeso nas clulas endoteliais, o que favorece a marginao e adeso
leucocitria, o que ocasiona dano endotelial pela liberao de radicais livres de
oxignio e proteases pr-formadas.

Leso endotelial: liberao de fatores pr-agregao plaquetria, ativando a


via intrnseca da coagulao . Leso endotelial generalizada pode ocorrer por
deposio de complexos Ag-Ac (LES), extremos de temperatura (queimados), ou
microrganismos (meningococos, ricketsias). Hipxia, acidose e choque tambm
levam leso endotelial.

- Consequncias:
1 ) deposio de fibrina em toda a microcirculao anemia hemoltica
microangioptica isquemia dos rgos afetados microtrombose disseminada e
progressiva

2) ditese hemorrgica resultante do consumo das plaquetas e fatores de


coagulao e ativao do plasminognio (quebra fibrina mas digere fatores V e VIII).
Alm disso, a fibrinlise leva formao de produtos de degradao da fibrina, que
inibem a agregao plaquetria e a polimerizao da fibrina, alm de possuir
atividade antitrombnica.

Estas 2 consequncias levam ao desequilbrio hemodinmico, ao colapso


circulatrio e falncia de mltiplos rgos (FMO) que levaro o paciente a bito se
no manejado rpida e precisamente.

- Epidemiologia:
- Aproximadamente 50% dos pacientes com CIVD so obsttricas; 33% tm
carcinomatoses. Os demais associam-se aos outros fatores.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 31

- Quadro Clnico e laboratrio:


- Trombos so encontrados no (em ordem decrescente): crebro
(sintomatologia de sistema nervoso central (SNC) alterao do nvel de
conscincia, sinais de HIC), corao, pulmes (SARA) , rins (IRA),
adrenais (sd. De Waterhouse-Friderischen na meningococcemia), bao e
fgado. Na hipfise, causam sd. De Shehan (necrose de hipfise anterior
puerperal).
- Sintomas respiratrios: dispnia, distress respiratrio (SARA), cianose
- Convulses, alteraes psicomotoras e confuso mental, letargia e
coma
- IRA com oligo/anria
- Ditese hemorrgica predomina em politraumatizados e pacientes
obsttricas
- Trombose microvascular predomina em pacientes com neoplasias
- anemia hemoltica microangioptica
- hipofibrinogenemia, trombocitopenia, produtos de degradao da
fibrina, PT prolongado. Estas alteraes so consequncia do consumo
de plaquetas, fibrina e fatores de coagulao e secundariamente da
ativao dos mecanismos fibrinolticos.

- Tratamento: tratar a causa base; oxigenioterapia; fludos; drogas vasoativas; etc.

- Prognstico : depende da causa base, da rapidez no diagnstico e da pronta


instituio de teraputica adequada em UTI de preferncia.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 32

DOENAS DOS LEUCCITOS E LINFONODOS


Normal:

Linfcitos e Moncitos esto difundidos pelo corpo e tm alta concentrao


em aglomerados organizados de clulas: linfonodos, timo, bao, amigdalas,
adenides e placas de Peyer.

Linfonodos Normais: estruturas encapsuladas permeadas por vasos linfticos


aferentes e preenchidas por camadas de clulas distintas:

- cpsula
- crtex linfcitos B
- zona paracortical linfcitos T
- cordes medulares vasos linfticos, plasmcitos e poucos linfcitos.

No so estruturas estveis: alteram-se de acordo com a doena de base.

Patologia:

I. LEUCOPENIA:
representada por neutropenia ou, ento, quando a diminuio de
clulas drstica, chamada de agranulocitose. Pode ter 2 causas: (1) queda na
produo ou (2) aumento da destruio celular.
baixa produo: (1) supresso das clulas mielides primitivas
(neutropenia + anemia + trombocitopenia); (2) supresso das clulas precursoras
de granulcitos e (3) anemia megaloblstica (clulas precursoras aormais que
morrem ainda na medula ssea).
alta remoo celular: (1) leso idioptica dos neutrfilos ( Sndrome de
Felty); (2) seqestro esplnico (destruio de neutrfilos + hemcias + plaquetas)
ou aumento da utilizao de neutrfilos na periferia (infeces graves).
As maiores neutropenia (agranulocitoses) so as causadas por
medicamentos, p.ex. quimioterpicos supressores da medula ssea, que geram
agranulocitose + anemia aplstica. Outros medicamentos que geram queda de
neutrfilos: amonipirina, cloranfenicol, sulfonamida, clorpromazina, tiouracil e
fenilbutazona.
Morfologia: alteraes na medula ssea: (1) destruio excessiva ou
granulopoiese ineficaz geram hipercelularidade compensatria na medula ssea;
(2) precursores granulocticos afetados geram hipocelularidade.
Clnica: agranulocitose manifesta-se com infeces como: leses
necrosantes ulcerativas em gengiva, assoalho de boca, mucosa bucal, faringe e,
menos freqentemente, pele, vagina, nus e intestino. Evoluo: sintomas e
sinais so os das infeces bacterianas: quadro semelhante ao quadro gripal; se
a neutropenia for extremamente grave, pode levar a bito.

II. PROLIFERAES INFLAMATRIAS


Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 33

1. Leucocitose
o aumento do nmero de clulas brancas do sangue:
leucocitose PMN inflamao aguda
leucocitose neutroflica infeces piognicas, necrose tecidual
(queimaduras, infarto do miocrdio)
neutrfilos com grnulos txicos sepse
leucocitose eosinoflica alergias
monocitose infeces crnicas (tb, endocardite bacteriana, etc.)
linfocitose tpica de mononucleose infecciosa, mas pode aparecer em
outras infeces virais agudas.

2. Linfadenite aguda inespecfica


Inflamao aguda dos linfonodos.
Drenagem microbiolgica direta: infeces dentrias e amigdalianas,
apendicite aguda.
Linfadenopatia generalizada infeces virais e bacteremia em
crianas.
Morfologia: aumento de volume e ingurgitao dos linfonodos; folculos
linfides proeminentes. Se o agente etiolgico for piognico necrose dos centros
dos folculos massa supurada. Infiltrado inflamatrio (neutrfilos + histicitos)
presentes.
Clnica: dor local + aumento de volume. Abscesso importante
linfonodos flutuantes. Mediante necrose podem fistulizar para a pele.

3. Linfadenite crnica inespecfica


Presena de 3 padres distintos: (A) hiperplasia folicular, (B)
hiperplasia linfide paracortical e (C) histiocitose sinusal.
Hiperplasia folicular: morfologia: (1) preservao da arquitetura do
linfonodo, (2) variao na forma e tamanho dos tecidos linfides, (3) pleomorfismo
e (4) aumento da atividade fagocitria.
Hiperplasia linfide paracortical: afeta clulas T que se transformam em
imunoblastos. Causada por reaes imunolgicas induzidas por medicamentos e
vacinao contra varicela.
Histiocitose sinusal: ingurgitao dos linfonodos que drenam cnceres,
p.ex. mama.
Clnica: linfadenites crnicas so indolores e afetam mais linfonodos
axilares e inguinais.

III. PROLIFERAES NEOPLSICAS


Compreendem os linfomas malignos, as leucemias, as discrasia
plasmocitrias e as histiocitoses.

A) Linfomas malignos
Representados pelos linfomas no-Hodgkin e pela doena de Hodgkin.

1. Linfomas no-Hodgkin (LNH)


diagnstico diferencial de linfadenopatia infecciosa.
Caractersticas gerais:
- 80-85% clulas B
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 34

- Tm 2 padres de crescimento celular: nodular e difuso.


- Em ambos h destruio da arquitetura folicular.
- Linfomas nodulares afetam clulas B e tm melhor prognstico.
- Clulas B tornam-se imunoblastos ativados na seguinte sequncia:

Pequena clula clivada grande clula clivada pequena clula -clivada grande
clula -clivada imunoblastos

Working Formulation para uso clnico nos linfomas no-Hodgkin:

Baixo Grau sobrevida de 45% em 10 anos


Linfomas linfocticos de pequenas clulas, difuso (tipo LLC)
Folicular, com predomnio de pequenas clulas clivadas
Folicular, misto de pequenas clulas clivadas e grandes clulas

Grau Intermedirio sobrevida de 26% em 10 anos


Folicular, predominantemente de grandes clulas
Difuso, de pequenas clulas clivadas
Difuso, misto de pequenas e grandes clulas
Difuso, de grandes clulas

Alto Grau sobrevida de 23% em 10 anos


Imunoblstico de grandes clulas
Linfoblstico
Pequenas clulas no-clivadas (Burkitt )
Outros

Baixo grau

Linfoma Linfoctico de Pequenas Clulas (Padro LLC)


4% dos LNH
Componente de medula ssea clulas neoplsicas no sangue quadro de
leucemia linfoctica.crnica (LLC)
Clnica: acomete 6a. e 7a. dcadas de vida; linfadenopatia generalizada,
discreta hepatoesplenomegalia. Prognstico de 45% de sobrevida em 10 anos.

Linfomas foliculares
Clulas B neoplsicas: so maiores, com citoplasma escasso, contorno
nuclear clivado.
Pode haver grandes clulas clivadas ou no, at 20% (linfoma folicular
misto).
40% dos LNH.
Acomete mais homens do que mulheres, por volta de 50 a 60 anos de idade.
Linfadenopatia indolor + comprometimento da medula ssea.
Longa histria natural. Sobrevida de 7 a 10 anos.

Grau intermedirio

Linfoma folicular de grandes clulas


Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 35

15% dos LNH; clulas neoplsicas grandes.


Evoluem para linfomas de grandes clulas; mau prognstico.

Linfoma difuso de pequenas clulas


Semelhante ao folicular de pequenas clulas.
Relao homem:mulher mais alta.
Sobrevida menor: 2 a 4 anos

Linfoma difuso misto de pequenas e grandes clulas raro.


Grandes clulas clivadas X grandes clulas no-clivadas

Linfoma difuso de grandes clulas


Grau intermedirio mais comum.
Clnica: semelhante do linfoma imunoblstico de grandes clulas (alto
grau).

Alto grau

Linfoma imunoblstico de grandes clulas


Clulas tumorais plasmocitides.
80% provm de clulas B.
Representam metade dos LNH em adultos.
Mdia de idade: 60 anos.
Doena localizada X manifestaes extra-ganglionares.

Linfoma linfoblstico
Relacionado LLA-T.
Homem : mulher = 2:1
Mdia de idade: menor que 20 anos.
Massa mediastinal proemintente em 50 a 70% dos casos (origem tmica?).
Doena progressiva: medula ssea sangue meninges.

Linfomas de pequenas clulas no-clivadas (Burkitt)


So tumores de clula B.
Casos africanos (Burkitt) e no-africanos.
Linfoma de Burkitt criana de etnia africana. Comprometimento da maxila e
mandbula.
Boa resposta QT: aumenta a sobrevida.

Outros
Clnica peculiar.
Originrios de clulas T.
Ex.: micose fungide (S. De Szany / Leucemia); linfoma de clulas T no
adulto.

Obs.: o diagnstico firmado por exame histolgico do linfonodo.

Estadiamento: pode-se usar o estadiamento dos LH, mas o padro dos LNH pouco
previsvel.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 36

2. Doena de Hodgkin (LH)


Difere dos linfomas no-Hodgkin por:
clulas gigantes neoplsicas de Reed-Steinberg (clulas RS);
associado a manifestaes sistmicas febre
doena maligna do adulto jovem
Classificao: 4 tipos. (1) predominncia linfocitria; (2) celularidade mista;
(3) depleo linfoctica e (4) esclerose nodular.

ESTGIOS CLNICOS DOS LINFOMAS DE HODGKIN E NO-HODGKIN


(CLASSIFICAO DE ANN ARBOR)*

Estgio Distribuio da Doena


I Comprometimento de uma nica regio ganglionar (I) ou
comprometimento de um nico rgo ou sistema linftico (I E).
II Comprometimento de 2 ou mais regies ganglionares do mesmo lado
do diafragma isoladamente (II) ou ou com comprometimento localizado
de rgo ou tecido extralinftico contguo (IIE).
III Comprometimento de regies ganglionares em ambos os lados do
diafragma (III), o que pode incluir o bao (III S) e/ou comprometimento
limitado de rgo ou stio extralinftico contguo (III E, IIIES).
IV Focos mltiplos ou disseminados de comprometimento de um ou mais
rgos, tecidos extralinfticos com ou sem comprometimento linftico.
* Todos os estgios so ainda subdivididos com base na ausncia (A) ou presena (B) dos seguintes
sintomas sistmicos: febre significativa, suores noturnos e/ou perda de peso inexplicada superior a
10% do peso corporal normal.

1. Doena de Hodgkin de predominncia linfoctica


RS raras.
Clulas caractersticas: clulas pipoca.
Acomete mais homens, < 35 anos, bom prognstico.
Predomnio linfoctico X tumores de clulas B

2. Doena de Hodgkin de celularidade mista


Muitas clulas RS, poucos linfcitos e muitos eosinfios.
Comprometimento difuso dos linfonodos.
Padro celular heterogneo.
Acomete mais homens que mulheres.

3. Doena de Hodgkin com depleo linfoctica


Linfcitos escassos e RS no predominantes, porm no raros.
Dois tipos morfolgicos: fibrose difusa e variantes reticulares.
Acomete mais homens, idosos; manifesta-se sob forma de doena
sistmica.

4. Doena de Hodgkin tipo Esclerose Nodular


a forma mais comum de doena de Hodgkin.
Tem 2 peculiaridades:
- clula lacunar (variante da RS)
- faixas de colgeno ndulos.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 37

nico tipo que predomina em mulheres; adolescentes ou adultos jovens.


Acomete linfonodos cervicais inferiores, supraclaviculares e mediastinais.
Bom prognstico em estgio I ou II.
Evoluo clnica da doena de Hodgkin:
- jovens estgios I e II sem manifestaes sistmicas sobrevida de 90% /
5a.
- doena disseminada estgios III e IV manifestaes sistmicas 60-
70%/5a.

DIFERENAS CLNICAS ENTRE OS LINFOMAS HODGKIN E NO-HODGKIN

Doena de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin


Restrito a um nico grupo axial de Mais freqente o comprometimento de
linfonodos (cervical, mediastinal, para- mltiplos linfonodos perifricos.
artico).
Propagao ordenada por contigidade. Propagao no-contgua.
Linfonodos mesentricos e anel de Anel de Waldeyer e linfonodos
Waldeyer raramente comprometidos. mesentricos comumente
comprometidos.
Comprometimento extra-ganglionar Comprometimento extra-ganglionar
incomum. comum.

B) Leucemias e doenas mieloproliferativas


Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoiticas,
caracterizadas pela substituio difusa da medula ssea (MO).
So classificadas em: - agudas X crnicas
- linfocticas X mielocticas

1. Leucemias Agudas

* Fisiopatologia:
Bloqueio na diferenciao das clulas primitivas hematopoiticas normais
por substituio.
Implicaes clnicas:
- manifestaes resultam da queda do nmero de hemcias, leuccitos
e plaquetas normais.
- o tratamento visa a diminuio do clone leucmico para
restabelecimento de linhagem normal.

*Manifestaes clnicas:
So decorrentes da anemia, granulocitopenia e trombocitopenia.
Incio sbito 3 meses aps o incio da proliferao celular.
Trade clssica: fadiga (anemia) + febre (granulocitopenia) + hemorragia
(trombocitopenia).
Dor e sensibilidade ssea expanso da medula ssea.
Infiltrao de rgos linfadenopatia generalizada, esplenomegalia,
hepatomegalia.
Manifestaes SNC: cefalia, vmitos, paralisia nervosa resultante de
propagao menngea. Mais comuns em LLA que em LMA; mais comum em
crianas que em adultos.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 38

Achados laboratoriais:
- anemia
- leucocitose
- reticulocitose
- plaquetas < 100.000/L
- medula ssea hipercelular (descarta anemia aplstica)

Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA)


Mais comuns em adultos jovens e crianas (80% das leucemias agudas da
infncia).
Pico = 4 anos de idade. Caucasianos. Acomete mais o sexo masculino.

ASPECTOS
CITOLGICOS L1 L2 L3
Predomnio de Grande, heterogneo Grande e homogneo
Tamanho da pequenas clulas em tamanho.
clula
Varivel, amide Moderadamente
Quantidade de Escasso moderadamente abundante.
Citoplasma abundante.
No visveis ou 1 ou + presentes, 1 ou + presentes,
Nuclolos pequenos e amide grandes amide proeminentes.
inconspcuos
Homognea, em Varivel, heterognea Finalmente pontilhada e
Cromatina qualquer caso em qualquer caso homognea.
Nuclear determinado. determinado.
Forma do Ncleo Regular, fendas ou Irregular, fendas ou Regular, oval ou
identaes ocasionais. identaes redondo.
Basofilia do Varivel Varivel Basofilia intensa
Citoplasma
Vacuolizao Varivel Varivel Proeminenente
citoplasmtica

Leucemia Mieloblstica Aguda


Adultos de 15 a 39 anos. Representa 20% das leucemias da infncia.
Extraordinariamente heterognea.
Morfologia:
- mieloblastos diferem de linfoblastos por colorao Wright-Giemsa
- delicada cromatina nuclear, 3 a 5 nuclolos
- grnulos azuroflicos mieloperoxidase positiva no citoplasma
- bastonetes de Auer (mais comum na promieloctica)
- MO com > 30% de mieloblsticos (fecha diagnstico)
- TdT presente em < 5% dos casos.

Classificao (Segundo FAB)

Classe Incidncia Morfologia medular / comentrios


(% de LMA)
M10 - LMA minimamente 2-3% Blastos desprovidos de marcadores citolgicos e
diferenciada citoqumicos definitivos de mieloblastos, mas
expressam antgenos de linhagem mielide e
assemelham-se a mieloblastos do ponto de vista
ultraestrutural.
M1 - LMA sem diferenciao ~20% Clulas muito imaturas 3% so peroxidadase +.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 39

Poucos grnulosou bastonetes de Auer e pouca


maturao alm do estgio de mieloblasto
M2 - LMA com maturao 30-40% Srie total de maturao mielide at granulcitos;
bastonetes de Auer presentes na maioria dos casos;
a presena de t(8;21) define um subgrupo
prognosticamente favorvel.
M3 - Leucemia 5-10% A maioria das clulas so promielcitos
promieloctica aguda hipergranulares amide com muitos bastonetes de
Auer por clula; os pacientes so masi jovens (35-40
anos) e muitas vezes desenvolvem CID; a
translocao t(15;17) caracterstica
M4 - Leucemia 15-20% A diferenciao mieloctica e monoctica evidente;
mielomonoctica aguda os elementos mielides assenelham-se a M2; as
clulas monocticas so positivas para esterases
inespecficas; a presena de anormalidades no
cromossomo 16 define um subgrupo com eosinfilos
na MO e excelente prognstico.
M5 - Leucemia monoctica ~10% Os monoblastos (peroxidase-negativos, esterase-
ag. inespecficos positivos e pr-moncitos predominam;
essa condio tende a osorrer em pacientes mais
velhos, sendo caracterizada por uma incidncia
muito alta de organomegalia, linfadenopatia e
infiltrao tecidual; a hipertrofia de gengivas e a
infiltrao de pele so comuns.
M6 - Eritroleucemia aguda ~5% Eritroblastos anormais (alguns megaloblastides,
outros com ncleos gigantes ou mltiplos)
predominam como alguns mieloblastos presentes; os
afetados tm idade avanada.
M7 - Leucemia ~1% Os blastos de linhagem megacarioctica
megacarioctica aguda predominam; reagem com anticorpos plaqueta-
especficos contra GPIIb/IIa ou vWF; mielofibrose ou
reticulina medular aumentada na maioria dos casos.

Tratamento:
- QT
- TMO
Prognstico:
- 60% = remisso completa com QT.
- Destes, 70-85% recidivam em 5 anos.

2. Sndromes mielodisplsicas
Definio: grupo de afeces de clulas primitivas clonais caracterizado por
defeitos de maturao que resultam em hematopoiese ineficaz e maior risco de
transformao em LMA.
Idosos entre 60 e 70 anos.
MO parcial ou totalmente substituda por clulas clonais primitivas
pluripotenciais mutantes e que retm a capacidade de diferenciao.
MO mono ou hipercelular.
Esfregao perifrico = pancitopenia.
Morfologia:
- diferenciao displsica afetando as 3 linhagens celulares.
- Precursores mielides hipogranulares com maior proporo de clulas
blsticas (neutrfilos uni ou bilobulados).
- micromegacaricitos, plaquetas agranulares.
Classificao:
- 5 categorias;
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 40

- anormalidades cromossmicas em at 2/3 dos pacientes.


Quadro clnico:
- 50% assintomticos
- fraqueza + infeces + hemorragias
Prognstico:
- 10-40% evoluem para LMA
- Sobrevida de 9 a 29 meses, influenciada pela forma especfica de
mielodisplasia e por anormalidades cariotpicas.

3. Leucemias crnicas

Leucemia Mieloctica Crnica (LMC)


15 a 20% de todos os casos de leucemia.
Doena de adultos: 25 a 60 anos.
Pico = 4a. e 5a. dcadas de vida.
Fisiopatologia:
- transformao neoplsica e expanso clonal de clula primitiva
pluripotencial
- 3 linhagens envolvidas com predomin&ancia de precursores granulocticos
- anormalidades citogentica e molecular caractersticas
- 90% dos casos = cromossomo pH, que representa translocao recproca
t(9;22)(q34;q11) = gene de fuso BCR-C-ABL, codificador da protena de fuso de
210-kd com potente atividade tirosino-quinase.
- pacientes pH negativos (minoria), por anlise citogentica, revelam
rearranjos BCR-C-ABL.
- mais de 10 a 20 vezes na massa dos precursores granulocticos.
Clnica:
- incio lento e sintomas inespecficos
- decorrentes da anemia ou hipometabolismo por maior renovao celular
- fadiga, fraqueza, perda de peso, anorexia.
- trao no abdome = esplenomegalia muito volumosa.
Hemograma:
- leucocitose > 100.000L, com predomnio de neutrfilos, metamielcitos,
eosinfilos e basfilos; 50% dos pacientes tm trombocitose precoce.
Ausncia quase total de fosfatase alcalina nos granulcitos (diagnstico
diferencial com reao leucemide).
Diagnstico definitivo: cromossomo pH e rearranjos BCR-C-ABL.
Evoluo lenta com sobrevida mdia de 3 anos.
50% dos pacientes entram em fase acelerada: falta gradual de resposta ao
tratamento, anemia e trombocitopenia crescentes, outras anormalidades
citogenticas e transformao em quadro de leucemia aguda (crise blstica).
Outros 50%: crises blsticas sbitas sem fase acelerada intermediria.
70% dos pacientes tm blastos com caractersticas mielides; 30%
restantes: blastos com enzima TdT e antgeno de linhagem B (CD10 e CD19)
Tratamento:
- QT sem boa resposta
- TMO
Aps desenvolvimento da crise blstica, todas as formas de tratamento
tornam-se ineficazes.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 41

Leucemia Linfoctica Crnica


A mais indolente de todas as leucemias.
25% de todos os casos de leucemia.
Geralmente em > 50 anos de idade. Pico = 60 anos.
Homem : mulher = 2 : 1

*Fisiopatologia:
Distrbio neoplsico de clulas B, semelhante ao linfoma linfoctico de
pequenas clulas (os casos envolvendo clulas T representam apenas 5%).
Clulas B transformadas: fentipo diferente de LLA; expressam CD5:
antgeno associado s clulas T e que se manifesta em raras clulas B;
apresentam Ig de superfcie em nmero bem pequeno, simulando negatividade
imunofluorescncia; no se diferenciam em plasmcitos secretores de Ac in vivo.
Rearrajnos de bcl2 em 10 a 15% evita apoptose acmulo de clulas B.

*Anormalidades Cromossmicas
50% apresentam caritipos anormais, precisam de tratamento precoce e tm
sobrevida mais curta.
1/3 trissomia do 12 prognstico sombrio
25 a 40% anormalidades em 13q sem influncia na clnica.

*Clnica
Geralmente assintomticos
Sintomas inespecficos: fatigabilidade, perda de peso e anorexia.
50 a 60% linfadenopatia generalizada e esplenomegalia.
Leucometria aumentada at 200.000/L
Linfocitose absoluta de pequenos linfcitos de aspecto maduro.
Esfregaos perifricos clulas fantasmas (ncleos esmagados de linfcitos).
Hipogamaglobulinemia e > susceptibilidade a infeces bacterianas.
10 a 15% auto-anticorpos contra hemcias ou plaquetas anemia e/ou
trombocitopenia auto-imunes (subgrupo CD5+ de clulas B).
Sobrevida mdia de 4 a 6 anos.
Raramente se transforma em leucemia aguda com crise blstica.

Tricoleucemia
Clulas apresentam projees em forma de fios de cabelo.
Clulas B neoplsicas apresentam fosfatase cida tartaratorresistente
(TRAP).
Possuem agrupamento antignico peculiar: CD19, CD20, CD11c e PCA-1.
Acomete mais homens, de idade avanada.
Manifestaes decorrem da infiltrao da MO, fgado e bao:
esplenomegalia e linfadenopatia so as mais comuns.
Leucocitose em 25% dos casos.
Esplenectomia: benfica em 2/3 dos pacientes.
Tratamento: QT (interferon-alfa) bom prognstico.
Manual Terico de Patologia do Sistema Hemolinfopoitico 42

Literatura Complementar

1. COTRAN; KUMAR; COLLINS. Robbins Pathologic Basis of Disease Sixth


Edition. W.B. Saunders Company, 1999, USA.

2. BRASILEIRO Fo.; PITELLA; PEREIRA; BAMBIRRA; BARBOSA. Bogliolo


Patologia 5a Edio. Guanabara Koogan, 1994, Rio de Janeiro.