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ABDOME AGUDO ISQUMICO


Dr.Luiz Alberto Costa

A ocluso de artrias ou veias principais do territrio mesentrico configura


um evento de propores potencialmente catastrficas. Essa ocluso, apesar de
grave, causa incomum de emergncia abdominal em nosso meio.

INCIDNCIA e PREVALNCIA

uma alterao que acomete de forma predominante os pacientes idosos.


A rapidez do diagnstico fator essencial para o sucesso do tratamento. A
mortalidade geral de 90% atribuda ao diagnstico tardio.

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

A embolia arterial mesentrica ocorre em 30% dos casos graves. Os


mbolos se formam mais comumente na parede do ventrculo esquerdo infartado,
ou so conseqncia de cogulos que se formam no trio em um paciente com
fibrilao atrial crnica ou estenose mitral

A trombose da artria mesentrica ou de seus ramos principais ocorre em


25% dos casos, como conseqncia de doenas da camada ntima dos vasos,
como a aterosclerose. Esses pacientes costumam apresentar queixas pregressas
sugestivas de angina mesentrica (dor abdominal ps-prandial, chamada de
claudicao intestinal).

Outras causas de ocluso arterial aguda, que representam 20% dos casos,
so:

-aneurisma dissecante de aorta e;

-aneurisma artico fusiforme em progresso.

Ocluso de artrias menores do territrio mesentrico est geralmente


associada com doena do tecido conectivo ou alteraes sistmicas da coagulao.
O uso crnico de cocana tambm pode estar associado ao quadro.

A trombose da veia mesentrica superior pode estar associada com


hipertenso portal, spsis/trauma abdominal e estados de hipercoagulabilidade
sangnea (uso de anticoncepcionais orais, sndromes antifosfolpide e
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anticoagulante lpico). Alguns quadros se instalam mais perifericamente ou de


maneira insidiosa, causando isquemia segmentar, estenoses e obstruo intestinal.
Outros so de instalao abrupta e causam isquemia progressiva. A conseqncia
final depende fundamentalmente da existncia de colaterais e outros fatores
anatmicos locais. O dano tecidual comea por voltas de trs horas aps a ocluso
e inicia-se pela isquemia das vilosidades, que ulceram e sangram. Ocorre
proliferao bacteriana e a infeco contribui para a trombose de outros vasos. A
toxemia resultante contribui para alteraes sistmicas, como a translocao
bacteriana.

Em cerca de 25% dos pacientes com isquemia intestinal, a ocluso arterial


no envolve uma veia ou artria principal (embora a estenose geralmente esteja
presente). Na presena de arritmias ou spsis, ocorre a vasoconstrio esplncnica
e o intestino torna-se isqumico, devido a baixas presses e baixo fluxo de
perfuso. Essa isquemia afeta principalmente as vilosidades, que permanecem
isqumicas enquanto o quadro persiste. O quadro clnico de dor abdominal aguda
semelhante quele da trombose arterial, sendo que o incio geralmente insidioso.

A isquemia decorrente do comprometimento arterial leva ao infarto


intestinal em um perodo de aproximadamente 6 horas.

QUADRO CLNICO
A dor abdominal de origem vascular geralmente reflete importante
envolvimento intestinal e leses que podem ser irreversveis. Trata-se de dor
severa, sem localizao definida e que geralmente no responde a analgsicos
potentes. Nessa fase, os achados fsicos so desproporcionais intensidade da
dor, o que caracterstico da dor isqumica. Nuseas, vmitos, diarria e
constipao so eventos de ocorrncia varivel.
Eventualmente pode ocorrer isquemia intestinal severa com quadro de dor
menos intensa. A real gravidade desses doentes ser identificada quando ocorrer o
desenvolvimento da spsis secundria.
Choque e peritonite generalizada so achados tardios, j em fase
irreversvel. Contedo de aspirado gstrico sanguinolento ou sangue nas fezes
aparecem em 75% a 90% dos pacientes em fases mais tardias. A paracentese
abdominal no auxilia no diagnstico.
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DIAGNSTICO
No existem exames especficos. As alteraes laboratoriais mais freqentes
so leucocitose e aumento da amilase srica em metade dos pacientes.

EXAMES DE IMAGEM:

RX simples de abdmen: Os achados podem variar de ausncia de gs na luz


intestinal a distenso de todo delgado, com presena de nveis hidro-areos. Um
segmento intestinal distendido, liso, de paredes finas e que permanece inalterado
por horas pode ser sugestivo de isquemia. Tardiamente podem ser identificados
sinais de necrose, como presena de ar na parede intestinal e na veia porta
(pileflebite).

Ultra-som abdominal: pode ser til para descartar outras causas de abdome
agudo. A utilizao do doppler importante na deteco e quantificao dos fluxos
arteriais e venosos abdominais.

Tomografia abdominal (TC): proporciona informaes importantes em 50% dos


pacientes, principalmente quando se utilizam aparelhos espirais e com contraste
arterial. importante ter em mente que todo exame que utiliza contraste
endovenoso deve ser precedido por uma avaliao da funo renal. Na indicao
do exame dever ser considerada a gravidade da emergncia cirrgica e as
conseqncias de um eventual retardo de diagnstico. A TC ainda o exame de
escolha para o diagnstico das complicaes de aneurismas de aorta em muitos
locais. A utilizao da angiorressonncia magntica (um exame de alta preciso
que no se utiliza de contrastes nefrotxicos) o procedimento de escolha em
centros mais avanados.

Arteriografia seletiva: permite diagnstico do nvel de ocluso e pode ser


teraputica, atravs da utilizao de medicamentos trombolticos ou colocao de
stents arteriais.

Angiorressonncia de territrio mesentrico: Permite diagnstico de ocluso


arterial, substituindo a angiografia diagnstica. Estuda principalmente troco celaco
e artria mesentrica superior, com resultados menos evidentes no estudo da
artria mesentrica inferior, pelo menor volume do fluxo arterial nessa regio.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pancreatite aguda e hrnia interna estrangulada podem ser difceis de
diferenciar de um quadro de ocluso vascular mesentrica. A primeira pode ser
diagnosticada pelos nveis elevados de amilase ou por achados na TC. A segunda
patologia de tratamento eminentemente cirrgico.

CONDUTA DO SERVIO
O diagnstico e o tratamento cirrgico nas 12 primeiras horas de evoluo
essencial. importante lembrar que a grande maioria dos bitos ocorre como
conseqncia da demora no diagnstico.
O diagnstico deve ser considerado em qualquer paciente idoso com dor
abdominal que seja e portador de fatores de risco como: fibrilao arterial, histria
de infarto do miocrdio (com comprometimento de funo cardaca) ou portadores
de doena arterial, como aterosclerose ou vasculites.
Pacientes admitidos por dor abdominal intensa (necessitando medicao
sintomtica enquanto os exames so realizados) sem alteraes ao exame fsico
abdominal, portadores de uma condio de risco, devem ser exaustivamente
estudados, com objetivo de estabelecer o diagnstico o mais rapidamente possvel.
Os perodos de observao devem ser curtos, com reavaliaes constantes
e minuciosas.
A anamnese deve ser cuidadosa, destacando antecedentes mrbidos e
medicao em uso.
O exame fsico deve ser completo, com nfase na pesquisa de arritmias,
sinais de arteriosclerose perifrica e carotdea (palpao das artrias e ausculta de
sopros), ausculta abdominal e toque retal.
Deve sempre ser considerado que pacientes idosos demoram a evidenciar
sinais de irritao peritonial. Dever ser utilizado, com alguma liberalidade, todo o
procedimento diagnstico disponvel para um estudo preciso da patologia.
Mtodos diagnsticos mais sofisticados como a angiorressonncia magntica
podem ser decisivos na indicao de conduta. A arteriografia seletiva que permite
um diagnstico preciso e eventualmente pode ser teraputica.
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INDICAO CIRRGICA
A indicao de cirurgia em um paciente idoso dever ser precisa e
raramente dever ser utilizada a laparotomia exploradora diagnstica, salvo casos
onde ocorra ntida deteriorizao do estado geral, com descompensao
hemodinmica.

PROCEDIMENTO CIRRGICO

Sem sinais de gangrena intestinal: dever ser pesquisado pulso no Tronco


Celaco, artria mesentrica superior (AMS) e artria mesentrica inferior (AMI).
Observar a existncia de pulso no mesentrio das alas de intestino delgado e
congesto venosa local. O retroperitnio dever ser observado em busca de sinais
de hematomas ou de aneurismas. Ausncia de pulso arterial em tronco celaco ou
AMS em pode indicar a existncia de ocluso arterial aguda. Alguns servios
contam com a possibilidade da utilizao de US-doppler intra-operatrio, que
dever ser utilizado para confirmao diagnstica. Procedimentos como
embolectomia ou by pass, com utilizao de prteses vasculares podero ser
necessrios. As equipes de Cirurgia Vascular devero ser acionadas. A utilizao
de anticoagulao sistmica depende de cada caso.

Sinais de gangrena intestinal segmentar: o segmento dever ser ressecado e


as opes de reconstruo imediata ou em segundo tempo sero analisadas caso a
caso.

A viabilidade do segmento remanescente poder ser aferida observando


sangramento arterial na margem de seo do intestino. Um stoma permite, alm
de preveno de complicaes decorrentes de fstulas, uma observao da
viabilidade da margem de resseco da ala.

Se o diagnstico for ocluso arterial com gangrena segmentar e apenas parte do


intestino estiver vivel, a conduta ser a resseco do segmento afetado,
reconstruo primria e re-operao programada em 48 horas, para avaliar
eventual progresso da isquemia.

Se o achado cirrgico for gangrena de todo o intestino delgado e parte do colo


direito, ser analisado o estado geral do paciente. Indica-se resseco apenas nos
pacientes hemodinamicamente estveis, com reconstruo imediata do trnsito ou
confeco de estomas. Uma reoperao ser programada como no caso anterior.
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Esses pacientes sero includos em programas de nutrio parenteral prolongada e


referendados a centros de tratamento especializados para acompanhamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Farber MA, et al. Distal thoracic aorta as inflow for the treatment of chronic
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2001; 33:281
2. Leduc FJ, et al. Acute mesenteric ischaemia: minimal invasive management by
combined laparoscopy and percutaneous transluminal angioplasty. Eur Surg 2000;
166:345
3. Vicente DC, et al. Acute mesenteric ischemia. Cuff Opin Cardiol 1999; 14:453

RESUMO ESQUEMTICO

ADMISSO DO
PACIENTE

identificao de riscos; Hemograma/enzimas


exame fsico especficas
minucioso Urina I
RX rotina de abdome
agudo

Avaliar Diagnsticos Diferenciais:


Pancreatite
Confirmao Hrnia estrangulada

US abdominal com
doppler
Causa no Causa CT abdome com
vascular vascular contraste EV
Angiorressonncia

Conduzir Avaliar possibilidade


adequadamente de teraputica
endovascular

Tratamento cirrgico

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