RELATO DE CASO

Infeco congnita presumvel por Zika vrus: achados do desenvolvimento

neuropsicomotor relato de casos

Ana Carla Gomes Botelho 1

Luana Valeriano Neri 2
Marina Queiroz Ferreira da Silva 3
Thaisa Teixeira de Lima 4
Karla Gonalves dos Santos 5
Raysa Mayara Arajo da Cunha 6
Alessandra Carolina de Santana Chagas 7

Nauane de Oliveira Lima 8

Aridne Dias Maux Gonalves 9
Marcela Raquel de Oliveira Lima 10

1-10 Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos, 300. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.070-550. E-mail: marcelaraquelol@gmail.com

Resumo

Introduo: a identificao do Zika vrus (ZikaV) no fluido amnitico, na placenta e no

crebro de recm nascidos, sugere um neurotropismo desse agente pelo crebro em desen-
volvimento, resultando em alteraes neuropsicomotoras. Dessa forma, o presente estudo
relata a avaliao de crianas com diagnstico de infeco congnita, presumivelmente, pelo
ZikaV, acompanhadas no Centro de Reabilitao Prof. Ruy Neves Baptista, no Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).
Descrio: foram utilizados os seguintes intrumentos, propostos pelo Ministrio da
Sade, para avaliar as funes neuromotora de quatro crianas com microcefalia com idade
entre trs e quatro meses: o Test of Infant Motor Performance (TIMP); a avaliao da viso
funcional; a escala de desenvolvimento da funo manual; e o protocolo de avaliao clnica
da disfagia peditrica (PAD-PED).
Discusso: as crianas avaliadas apresentaram desempenho motor atpico, o tnus
muscular e a motricidade espontnea, que engloba a simetria e a amplitude de movimentos
dos membros superiores e inferiores, revelaram-se alterados. A viso funcional mostrou-se
alterada, o que pode provocar limitaes no desempenho de atividades funcionais e no
processo de aprendizagem. Em relao s funes fonoarticulatrias observou-se que a
maturao e coordenao das funes de suco, deglutio e respirao, ainda no se
encontram em grau de maturidade adequadas para a idade.
Palavras-chave Desenvolvimento infantil, Zika vrus, Microcefalia

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9304201600S100004 Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 16 (Supl. 1): S45-S50 nov., 2016 S45
Botelho ACG et al.
Introduo
Aps a epidemia de Zika vrus (ZikV) no Brasil, foi
registrado um incremento de 20 vezes do nmero
anual esperado de casos de microcefalia.1 A identifi-
cao do vrus no fluido amnitico, na placenta e no
crebro de recm nascidos, alm dos sintomas da
infeco em mulheres grvidas, indicam fortemente
que o ZikV apresenta um neurotropismo pelo
crebro em desenvolvimento, resultando em alte-
raes no desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) das crianas que nascem com essa
infeco.2-4
Este evento inusitado fez com que o Ministrio
da Sade declarasse emergncia em sade pblica
em novembro de 2015 (Portaria n 1.813/GM/MS,
de 11 de novembro de 2015) e lanasse orientaes
em forma de protocolos sobre critrios de notifi-
cao e manejo dos casos.4
Preconiza-se a avaliao dessa populao de
forma padronizada a fim de conhecer os achados
clnicos do desenvolvimento, direcionando a estimu-
lao precoce de forma a atender as especificidades
dessas crianas, preferencialmente no incio da vida,
perodo crtico para a reduo do nvel de compro-
metimento do DNPM causado pela malformao.5
Dessa forma, o presente estudo relata a avaliao
de crianas com diagnstico de infeco congnita
presumvel pelo ZikV, a partir da utilizao de
instrumentos padronizados nas reas de fisioterapia,
terapia ocupacional e fonoterapia
Descrio
Instrumentos de avaliao
Foram utilizados os instrumentos propostos pelo
Ministrio da Sade para avaliar as funes neuro-
motoras de quatro lactentes com microcefalia e
outras leses do Sistema Nervoso Central
presumveis pela infeco congnita do ZikV. 5 O
presente relato foi aprovado no comit de tica em
pesquisa sob o nmero de CAAE
56853916.1.0000.5201 e os responsveis pelas
crianas aceitaram participar do estudo e assinaram
o termo de compromisso livre e esclarecido,
conforme a Resoluo 466/2012 do Conselho
Nacional de Sade.
O Test of Infant Motor Performance (TIMP)
detecta alteraes no desempenho motor nas
crianas do nascimento com 34 semanas corrigida
at 4 meses. dividido em subescalas: itens obser-
vacionais pontua a presena de movimentos espon-
tneos da cabea, braos, pernas e tronco - e os itens
S46 Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 16 (Supl. 1): S45-S50 nov., 2016
elicitados que pontuam respostas posturais, quando a
criana colocada sentada, em prono, supino, lateral
e em p. O desempenho das crianas do estudo foi
expresso pelo escore bruto final R-Score (somatrio
dos pontos) e pelo ponto de corte do Z-score < - 0,5
(desvio padro) para o diagnstico de desempenho
atpico.6
A escala de desenvolvimento da funo manual
avalia a capacidade do beb quanto sua evoluo
da preenso e segue padres motores determinados,
de acordo com a faixa etria: Reflexo de preenso;
Alcance em decbito dorsal; Preenso propriamente
dita (Grasp) quando a mo segura ativamente o
objeto pela preenso cbito palmar.5
A avaliao da viso funcional descreve as
etapas do desenvolvimento visual, a partir de est-
mulos luminosos e de objetos. Foram analisados os
comportamentos visuais, que deveriam estar
presentes para faixa etria: busca pela fonte lumi-
nosa, fixao visual, contato visual, seguimento
visual horizontal e vertical, coordenao binocular,
sorriso social, desenvolvimento da acomodao e
convergncia, observao das mos e o alcance para
objeto visualizado.5
O protocolo de avaliao clnica da disfagia
peditrica (PAD-PED) tem como objetivo fornecer
informaes sobre a biodinmica e o desenvolvi-
mento da deglutio, o desempenho da criana e o
diagnstico clnico da disfagia. Considera as etapas
do desenvolvimento do sistema estomatogntico,
para caracterizar os sinais clnicos sugestivos de
penetrao/aspirao laringotraqueal e avaliar o
impacto da disfagia na funcionalidade alimentar.
Esse instrumento capaz de identificar a deglutio
normal e classificar a disfagia orofarngea como
leve, moderada a grave ou grave.7
Relato de casos
Foram avaliados quatro bebs com at quatro meses
de vida em acompanhamento mdico e de reabili-
tao no Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira (IMIP). Estes casos apresentaram
resultados dos testes negativos para outras infeces
congnitas que provocam microcefalia (toxoplas-
mose, citomegalovrus, rubola, sfilis e HIV) e suas
mes apresentaram sintomas compatveis com a
infeco do ZikV, durante o primeiro ou segundo
trimestre gestacional (Tabelas 1 e 2).
Caso 1: Lactente do sexo feminino, idade
cronolgica (IC) quatro (4) meses. Ao nascimento
tinha idade gestacional (IG) de 38 semanas, peso ao
nascer (PN): 3145g, permetro ceflico (PC) - 32 cm

e APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e 9,
respectivamente. Realizou Tomografia computa-
dorizada (TC) que revelou calcificaes na juno
corticosubcortical, atrofia corticosubcortical no lobo
frontal, ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar.
Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
- Desenvolvimento motor: hiperreflexia, principal-
mente nos reflexos de Moro e no tnico cervical
assimtrico (RTCA); hipertonia nos quatro
membros; atraso nas aquisies motoras; alterao
na motricidade espontnea com ausncia de simetria;
mos sem alcanam linha mdia; reduo de
amplitude de movimento (ADM) ativa dos membros
superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII).
Classificou-se como inadequado.
- TIMP: R-score = 91 e Score Z = menos 1,8
traduzindo-se em desempenho motor atpico.
- Avaliao da viso funcional: resposta positiva
para todos os itens relacionados com a faixa etria
compreendida desde o nascimento at o segundo
ms, exceto a iniciao do sorriso social. Os itens
relacionados ao terceiro e quarto ms mostraram
resposta negativa para o incio da observao das
mos e pode levar a mo ao objeto e agarr-lo.
- PAD-PED: observou-se a via para alimentao pelo
seio materno e por mamadeira. Na primeira opo a
criana realiza bom vedamento labial e boa pega
(boca do beb bem aberta e lbios para fora, segu-
rando firmemente o mamilo e parte da arola) e
frequncia/coordenao de Suco, Deglutio e - Avaliao da viso funcional: resposta positiva
Respirao (SxDxR) adequados. Quanto
mamadeira, utiliza bico comum, h elevado escape
extra-oral e preenso inadequada, ausncia de
reflexo de procura, presso intra-oral reduzida e
padro de suco inadequado, quando avaliada a
suco no nutritiva. Foi classificado como disfagia
orofarngea leve.
Caso 2: Lactente do sexo feminino, IC - 3 meses, IG
- 38 semanas, PN - 1950g, PC ao nascimento - 26
cm, APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e 9,
respectivamente. Na TC verificou-se: calcificaes
na juno corticosubcorticais, ventriculomegalia,
atrofia corticosubcortical e lisencefalia.
Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
- Desenvolvimento motor: hiperreflexia (reflexo de
Moro e RTCA); hipertonia nos quatro membros, com
predominncia nos MMSS, espasmos musculares,
atraso nas aquisies motoras, alterao na motrici-
dade espontnea com reduo considervel da movi-
mentao espontnea dos MMSS, mos no iniciam
o alcance a linha mdia, reduo da ADM dos
Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor de crianas com microcefalia
MMSS.
- TIMP: R-Score = 60 e Z-Score: menos 2,4, signifi-
cando desempenho motor atpico.
- Avaliao da viso funcional: apresentou resposta
positiva apenas na primeira prova Busca de fonte
luminosa, que deve estar presente desde o nasci-
mento, portanto, revelou dficit do desenvolvimento
visual funcional importante.
- PAD-PED: apresentou preenso inadequada do
bico, escape extra-oral, inadequao da relao entre
frequncia SxDxR, ausncia do reflexo de procura,
presso intra-oral reduzida e engasgos durante a
alimentao. Demonstrou padro de suco inade-
quado. Foi classificado como disfagia orofarngea
leve.
Caso 3: Lactente do sexo masculino, IC: 4 meses,
IG: 38 semanas, PN: 2740g, PC ao nascimento: 27,5
cm e APGAR no primeiro e quinto minuto: 9 e 10,
respectivamente. Na TC h sinais de calcificaes
nas regies periventriculares e na juno corticosub-
cortical e apresenta ventriculomegalia.
Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
- Desenvolvimento motor: hipertonia nos quatro
membros e no tronco, atraso nas aquisies motoras
e na motricidade espontnea como ausncia de
aquisio e manuteno corporal na linha mdia.
- TIMP: R-Score = 68 e Z-Score menos 3,25, carac-
terizando-se como desempenho motor atpico.
para todos os itens relacionados com a faixa etria
compreendida desde o nascimento at o segundo
ms, exceto a iniciao do sorriso social. Para os
itens relacionados ao terceiro e quarto ms a resposta
foi negativa para o incio da observao das mos
e pode levar a mo ao objeto e agarr-lo.
- PAD-PED: alimentao ao seio materno e por
mamadeira com bico comum apresenta, em ambas,
parmetros de normalidade e sem sinais clnicos de
disfagia, classificou-se em deglutio normal.
Caso 4: Lactente do sexo feminino, IC - 4 meses, IG
- 38 e 5 dias semanas, PN -2800g, PC ao nascimento
- 29 cm, APGAR no primeiro e quinto minuto de 8 e
9, respectivamente. TC revelou ventriculomegalia,
hipoplasia cerebelar, paquigiria e calcificaes nas
regies periventriculares, na juno corticosubcorti-
cais, nos gnglios da base e no tlamo.
Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
- Desenvolvimento motor: hiperreflexia (reflexo de
Moro, reflexo tnico labirntico e RTCA), hipertonia
nos quatro membros, espasmos musculares, atraso
Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 16 (Supl. 1): S45-S50 nov., 2016 S47
Botelho ACG et al.
nas aquisies motoras, alterao na motricidade
espontnea com ausncia de simetria e as mos no
alcanam a linha mdia.
- TIMP: R-Score = 74 e Z-Score menos 2,8, classi-
ficou-se com desempenho motor atpico.
- Avaliao da viso funcional: resposta positiva
apenas nos dois primeiros itens relacionados ao
nascimento busca de fonte luminosa e fixao
visual presente breve, demonstrando considervel
dficit no desenvolvimento da viso funcional.
- PAD-PED: alimentao exclusiva pela
mamadeira com lquido engrossado e bico ortodn-
tico. Apresenta escape extra-oral, preenso inade-
quada do bico, incoordenao SxDxR, realiza
hiperextenso cervical no momento da respirao e
tempo de trnsito oral aumentado, classificou-se em
disfagia orofarngea moderada grave.
Discusso
O presente estudo apresenta os resultado da avali-
ao interdisciplinar com instrumentos padronizados
para a deteco de alteraes do desenvolvimento
em lactentes de at quatro meses com infeco
congnita presumvel por ZikV. De acordo com a
avaliao, estas crianas tm em comum hiper-
reflexia e hipertonia, desenvolvimento atpico e
dficit na funo manual. No entanto, a funo
visual e a deglutio no seguem o mesmo padro,
talvez esteja associado s alteraes enceflicas e
localizao das calcificaes. Aps o nascimento,
ainda no primeiro trimestre de vida, j possvel
Tabela 1
Caracterizao da amostra individual (criana e me) com microcefalia e infeco congnita por Zika vrus. IMIP,
Pernambuco, 2016.
Caractersticas da criana ao nascer
N Sexo IG (semanas)
1 Feminino 38
2 Feminino 38
3 Masculino 36
4 Feminino 38
Caractersticas maternas
Idade (anos) Procedncia
1 26 Urbana
2 17 Rural
3 24 Rural
4 27 Urbana
N = nmero do caso; IG = Idade gestacional; PN = peso ao nascer; PC = permetro ceflico ao nascimento.
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identificar sinais de leses cerebrais graves a partir
de anormalidades presentes no tnus muscular, nos
reflexos primitivos, nas reaes posturais e na motri-
cidade voluntria.4,7
Urzenia et al.8 observaram uma correlao direta
entre o tnus muscular e reflexos primitivos e uma
correlao inversa entre tnus muscular e reaes
posturais. A hiperreflexia do RTCA indicativa de
atraso na maturao do Sistema Nervoso. Sua
persistncia impedir a movimentao da cabea
para o lado oposto a que estiver rodada, impossibili-
tando a aquisio das coordenaes sensrio-
motoras primrias, tais como, a visoceflica, audio-
ceflica e mo-mo.7
A persistncia do Reflexo de Moro impede o
desenvolvimento do esquema corporal, o apareci-
mento da Reao cervical de retificao corporal e
da Reao labirntica de retificao, Reao de
extenso protetora de membros superiores e Reao
de equilbrio e a preenso voluntria.7 possvel que
a hiperreflexia nos casos avaliados possa ter
contribudo com o dficit na funcionalidade dos
MMSS, na ausncia de aquisio e manuteno
corporal na linha mdia, na reduo da motricidade
e desempenho motor.
O desenvolvimento da viso depende da integri-
dade das estruturas oculares e de reas corticais e
subcorticais. 4 Estudo realizado com crianas com
infeco congnita presumida por ZikV revela haver
sequelas oftalmolgicas incluindo leses macular
bilateral e perimacular, atrofia coriorretiniana, bem
como anormalidades do nervo ptico.9 Os achados
PN (g) PC (cm) APGAR (1 min) APGAR (5 min)
3145 32,0 8 9
1950 26,0 8 9
2740 27,5 9 10
2800 29,0 8 9
Sintomas de ZikV na gestao
Febre, Rash, Prurido Artralgia, Exantema
Febre, Rash, Prurido Artralgia, Exantema
Rash, Exantema, Prurido
Rash, Exantema, Prurido
 Tabela 2

Resultados da tomografia computadorizada de crnio, achados clnicos e resultados das avaliaes padronizadas de casos de microcefalia por infeco congnita por Zika vrus. IMIP,
Pernambuco, 2016.

Tomografia computadorizada de crnio sem contraste Achados clnicos Resultados das avaliaes padronizadas

N Localizaes das calcificaes

JCS Periven- Lobo Lobo Gnglios Tlamo ACS VMG HC MDC TIMP (DM) Funo Funo PAD-PED
tricular frontal parietal da base manual visual

1 Sim No Sim No No No Sim Sim Sim No Hipertonia Atpico Dficit Normal Disfagia
Hiperreflexia leve

2 Sim No No No No No Sim Sim No Sim Hipertonia Atpico Dficit Dficit Disfagia

Hiperreflexia leve
Irritabilidade
Crises epilpticas

3 Sim Sim No No No No No Sim No No Hipertonia Atpico Dficit Normal Normal

Hiperreflexia
Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 16 (Supl. 1): S45-S50 nov., 2016

Espasmos musculares

Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor de crianas com microcefalia

4 Sim No No No Sim Sim No Sim Sim Sim Irritabilidade Atpico Dficit Dficit Disfagia
Hipertonia moderada
Hiperreflexia grave
Espasmos musculares

N = nmero dos casos; JCS = Juno crtico/subcortical; ACS = Atrofia crticosubcortical; VMG = Ventriculomegalia; HC = Hipoplasia cerebelar; MDC = Malformao do desenvolvimento
cortical; TIMP = Test of infant motor peformance; DM = Desempenho motor; PAD PED = Protocolo de avaliao clnica da disfagia peditrica.
S49
Botelho ACG et al.
da TC indicam leses em estruturas responsveis
pela anlise e interpretao das informaes
captadas pelos olhos, como tlamo, cerebelo e a
regio crtico subcortical. Esses dados reforam os
resultados da avaliao da viso funcional atestando
que os prejuzos identificados no estudo podem
trazer limitaes na aquisio de atividades
funcionais e no processo de aprendizagem. Apesar
disso, a ausncia das provas visuomotoras, obse-
vadas nos casos 1 e 3, no significa necessariamente,
atraso do desenvolvimento da viso funcional, visto
que o comprometimento motor das crianas pode ter
influenciado essas provas, uma vez que necessita da
movimentao ativa dos membros superiores.
Os achados relacionados aos aspectos fonoau-
diolgicos, revelam imaturidade e, consequente-
mente, incoordenao das funes de suco, deglu- na interveno precoce e, consequentemente, mini-
tio e respirao inadequadas para a idade. Embora
no se possa concluir que esse um padro de
atraso, as caractersticas de leso em diversas estru-
turas que fazem conexes com o centro da deglu-
tio, como o cerebelo, ncleos da base, tlamo e
regio crticosubcortical revela uma possibilidade
de elevao do grau de disfagia, ocorrida especifica-
mente no caso 4. Pois leses nas estruturas que
fazem parte de um sistema que regula fatores como
Referncias
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em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/PROTO-
COLO%20DE%20ATENDIMENTO%20PARA%20MICR
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5. Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Diretrizes de estimulao precoce: crianas de zero a 3 anos
______________
Recebido em 22 de Junho de 2016
Verso final apresentada em 6 de Setembro de 2016
Aprovado em 27 de Setembro de 2016
S50 Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 16 (Supl. 1): S45-S50 nov., 2016
sensibilidade, fora de contrao dos msculos e
sequncia de movimento podem levar a movimentos
involuntrios ou imprecisos de rgos fonoarticu-
latrios, com probabilidade de escape extra-oral ou
posterior, dificuldades na formao e na propulso
do bolo alimentar, com tempo de deglutio aumen-
tado, como observado nos casos avaliados.10
Os resultados encontrados sobre a inadequao
inicial do sistema sensrio motor oral, evidenciada
pela imaturidade SxDxR podem trazer prejuzos nas
etapas seguintes, como: transio de consistncia
alimentar, uso do copo, colher e a mastigao propri-
amente dita.10
O presente estudo destaca-se por fornecer infor-
maes iniciais sobre os possveis dficits nessa
populao, visando auxiliar a equipe de reabilitao
mizar as limitaes funcionais futuras. A predio do
desenvolvimento em idade precoce em uma
patologia emergente que se encontra em estudo
necessria, entretanto desafiadora. A realizao de
outras pesquisas com delineamento longitudinal,
para o acompanhamento da trajetria do desenvolvi-
mento dessa populao, fundamental para uma
maior compreenso do problema.
com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decor-
rente de microcefalia. O Ministrio, Braslia: Ministrio da
Sade, 2016. 123p. Disponvel em: http://www.saude.
go.gov.br/public/media/ZgUINSpZiwmbr3/200669220000
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