19/8/2017 Approach to the patient with incidental gallstones - UpToDate

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Enfoque al paciente con clculos biliares incidentales

Autor: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

Editor de seccin: Sanjiv Chopra, MD, MACP
Editor secundario: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por pares es completo.
Revisin de la literatura a travs de: Jul 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: 28 de noviembre de 2016.

INTRODUCCIN - La presencia de clculos biliares (colelitiasis) es comn, particularmente en las poblaciones occidentales. En los Estados Unidos,
los clculos biliares se observan en aproximadamente el 6 por ciento de los hombres y el 9 por ciento de las mujeres [ 1 ]. La mayora de las personas
con clculos biliares son asintomticos a lo largo de su vida y se refiere a tener "incidental" clculos biliares. La enfermedad biliar "no complicada"
est presente si los clculos biliares causan sntomas (por ejemplo, clico biliar). Los pacientes con clculos biliares, particularmente aquellos con
enfermedad biliar no complicada, estn en riesgo de desarrollar complicaciones tales como colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis biliar.

Este tema revisar la aproximacin al paciente con clculos biliares incidentales. La epidemiologa y los factores de riesgo para la enfermedad biliar y
el abordaje a pacientes con clculos biliares sintomticos o con complicaciones de la enfermedad biliar (como la colecistitis y la pancreatitis) se
discuten por separado. (Vase "Epidemiologa y factores de riesgo para clculos biliares" y "Enfermedad biliar no complicada en adultos" y
"Colecistitis aguda: patognesis, caractersticas clnicas y diagnstico" y "Coledocolitiasis: Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento" y
"Manifestaciones clnicas y diagnstico De pancreatitis aguda " y " Etiologa de la pancreatitis aguda ",

La discusin que sigue es generalmente consistente con las pautas del instituto nacional para la excelencia de la salud y de la atencin (NICE) [ 2 ].

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO - Los datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de clculos biliares estn disponibles en estudios de
poblaciones europeas, americanas y asiticas [ 1,3,4 ]. Estos estudios han revelado una marcada variacin en la prevalencia de clculos biliares
entre diferentes poblaciones tnicas. Como regla general, la prevalencia de clculos biliares es ms alta en las poblaciones de raza caucsica
occidental, hispana e indgena que en las poblaciones de Europa oriental, afroamericana y asitica. Algunos factores de riesgo para los clculos
biliares son el sexo femenino, la edad avanzada y el embarazo ( tabla 1 ). La epidemiologa y los factores de riesgo para clculos biliares se discuten
en detalle en otra parte. (Ver "Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares" ).

HISTORIA NATURAL - Aunque la mayora de los pacientes con clculos biliares incidentales no desarrollarn sntomas atribuibles a los clculos
biliares, aproximadamente del 15 al 25 por ciento se convertir en sintomtico durante hasta 10 a 15 aos de seguimiento [ 5-9 ]. Los pacientes que
desarrollan sntomas suelen reportar clico biliar en lugar de sntomas asociados con las complicaciones de la enfermedad biliar (como colecistitis,
pancreatitis y coledocolitiasis). (Ver "Enfermedad vesicular no complicada en adultos", seccin "Caractersticas clnicas" ).

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La descripcin clsica del clico biliar es de una molestia intensa y aburrida localizada en el cuadrante superior derecho, epigastrio o (menos
frecuentemente) rea subesternal que puede irradiar a la espalda (particularmente el hombro derecho) [ 10,11 ]. A pesar de su nombre, el dolor es
generalmente constante y no clico. El dolor suele asociarse con diaforesis, nuseas y vmitos. No es exacerbado por el movimiento y no se alivia
por el en cuclillas, los movimientos intestinales o el paso de flatos [ 12 ]. El dolor suele durar al menos 30 minutos, estancando en una hora. El dolor
luego comienza a disminuir, con un ataque completo por lo general duran menos de seis horas [ 10 ]. (Ver "Enfermedad de clculo biliar no
complicada en adultos", seccin sobre "Clico biliar" ).

Una vez que un paciente desarrolla sntomas, es probable que los sntomas recurran y el paciente est en mayor riesgo de desarrollar
complicaciones [ 13,14 ]. En un estudio ilustrativo que incluy a 305 pacientes con clculos biliares, el 70 por ciento de los que tenan antecedentes
de clico biliar desarrollaron sntomas recurrentes en dos aos [ 13 ]. Otras complicaciones de la enfermedad biliar se producen a una tasa de
aproximadamente 1 a 2 por ciento por ao en la mayora de los estudios. (Ver "Enfermedad de clculo biliar no complicada en adultos", seccin sobre
"Historia natural" .)

MANIFESTACIONES CLNICAS - Por definicin, los clculos biliares incidentales son asintomticos. Los clculos biliares incidentales se identifican
cuando se obtienen estudios de imagen por otras razones (por ejemplo, como parte de la evaluacin del dolor abdominal, enfermedad plvica y
anlisis de sangre heptica anormales). Si los sntomas relacionados con los clculos biliares se desarrollan, el paciente tiene enfermedad biliar no
complicada en lugar de clculos biliares incidentales. (Ver "Historia natural" arriba).

Los clculos biliares se implican a veces como la fuente de sntomas en pacientes con dispepsia. Sin embargo, tal asociacin debe hacerse con
cautela ya que los clculos biliares pueden coexistir en silencio en pacientes con dispepsia, y otras causas de dispepsia son ms comunes. (Ver
"Enfermedad de clculo biliar no complicada en adultos", seccin "Caractersticas clnicas" y "Abordaje del adulto con dispepsia" .)

En el ultrasonido, los clculos biliares aparecen como focos ecognicos que proyectan una sombra acstica ( imagen 1 ) y buscar la dependencia
gravitacional [ 15 , 16 ]. "Grava" es la aparicin de piedras pequeas mltiples que son echogenic y sombras del molde. Los pacientes con
microlitiasis pueden tener el hallazgo ultrasonogrfico de "lodo". El lodo es ecognico pero no proyecta una sombra acstica ( imagen 2 ). Tambin es
ms viscoso que la grava y no se mueve a la porcin dependiente de la vescula biliar tan rpidamente [ 17 , 18 ].

Los clculos biliares son raramente vistos en las radiografas abdominales simples porque slo aproximadamente el 10 por ciento de los clculos
biliares contienen suficiente calcio para hacerlos suficientemente radiopacos para ser visibles en una radiografa simple ( imagen 3 ). Los clculos
biliares se pueden ver con la tomografa computarizada abdominal (TC), aunque se puede perder porque muchas piedras son isodensa con la bilis [
19 , 20 ].

Ocasionalmente, los clculos biliares contendrn focos de aire [ 21 ]. En CT, las piedras pueden demostrar lo que se ha llamado una "seal de comida
de pjaro". El aire dentro de los clculos biliares es un hallazgo benigno, pero es importante reconocerlo ya que puede confundirse errneamente con
una colecistitis enfisematosa.

MANEJO - La colecistectoma profilctica no est indicada para la mayora de los pacientes con clculos biliares asintomticos. Los pacientes
pueden ser manejados de forma expectante y referidos para colecistectoma si los sntomas se desarrollan posteriormente. Sin embargo, la
colecistectoma est indicada para pacientes con mayor riesgo de cncer de vescula biliar y puede ser apropiada para algunos pacientes con
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trastornos hemolticos o aquellos que estn sometidos a bypass gstrico. (Ver "Cncer de la vescula biliar: Epidemiologa, factores de riesgo,
caractersticas clnicas y diagnstico" y "Poblaciones especiales" a continuacin).

No hay ensayos prospectivos de terapia quirrgica o mdica para clculos biliares asintomticos. Sin embargo, los modelos de anlisis de decisin no
han mostrado ningn beneficio con la colecistectoma profilctica. En un anlisis de decisin, colecistectoma profilctica ligeramente disminucin de
la supervivencia y no se asoci con una apreciable ganancia en aos de vida descontados ganado [ 22 ]. Aunque el modelo se construy antes del
desarrollo de la colecistectoma laparoscpica, es improbable que el abordaje laparoscpico alterara significativamente los resultados basndose en
los resultados del anlisis de sensibilidad incluido en el estudio.

Los pacientes con diabetes mellitus pueden estar en mayor riesgo de desarrollar una colecistitis gangrenosa grave [ 23 ]. Sin embargo, la magnitud
del riesgo y los riesgos y costos de la colecistectoma no justifican una colecistectoma profilctica en pacientes con clculos biliares asintomticos.
Un estudio, por ejemplo, identific a 70 pacientes con clculos biliares y diabetes mellitus que fueron seguidos durante cinco aos; 47 (70 por ciento)
eran asintomticos al ingreso al estudio, mientras que los otros tenan antecedentes de clico biliar [ 24 ]. Durante el seguimiento, el 10 por ciento de
los pacientes inicialmente asintomticos desarrollaron clico biliar y el 4 por ciento desarrollaron otras complicaciones de clculo biliar; Estos valores
son similares a la poblacin general [ 5-7]. Por el contrario, el 48 por ciento de los pacientes inicialmente sintomticos continuaron con clico biliar (40
por ciento) o desarrollaron colecistitis aguda (8 por ciento).

Poblaciones especiales - La colecistectoma profilctica est indicada en pacientes con un mayor riesgo de cncer de vescula biliar y puede tener
un papel en el tratamiento de algunos pacientes con trastornos hemolticos o aquellos que estn pasando por un bypass gstrico.

Aumento del riesgo de cncer de la vescula biliar - La colecistectoma est indicada en pacientes con mayor riesgo de cncer de la vescula
biliar, siempre y cuando sean buenos candidatos quirrgicos. Los pacientes con un mayor riesgo de cncer de la vescula biliar incluyen aquellos con:

Drenaje pancretico ductal anmalo (en el cual el conducto pancretico drena hacia el conducto biliar comn) (ver "Quistes biliares", seccin
sobre "Anomala de la unin pancreatobiliar y cncer" ).

Adenomas de la vescula biliar (ver "Plipos de la vescula biliar y colesterolemia" ).

Vescula biliar de porcelana (ver "Vescula biliar de porcelana" )

clculos biliares grandes (especialmente si son mayores de 3 cm) [ 25 ]

Trastornos hemolticos - Los pacientes con anemia drepanoctica y esferocitosis hereditaria tienen una alta incidencia de formacin de clculos
biliares pigmentarios (50 por ciento o ms) [ 26,27 ]. Debido a esto, sugerimos colecistectoma para pacientes con enfermedad de clulas falciformes
si se realiza ciruga abdominal por otras razones. Algunas autoridades recomiendan la esplenectoma profilctica combinada y la colecistectoma en
pacientes jvenes asintomticos con esferocitosis hereditaria si existen clculos biliares. Nuestro enfoque es realizar una colecistectoma si el
paciente tiene clculos biliares y se realiza una esplenectoma como parte del tratamiento para la esferocitosis hereditaria. (Ver "Manifestaciones
hepticas de la enfermedad de clulas falciformes", seccin sobre "colelitiasis" y"Esferocitosis hereditaria: caractersticas clnicas, diagnstico y
tratamiento", seccin sobre "Formacin de clculos biliares" y "Esferocitosis hereditaria: caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento", seccin
sobre colecistectoma .
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Bypass gstrico - pacientes con obesidad mrbida que han sido sometidos a ciruga de bypass gstrico tienen una alta incidencia de desarrollar
clculos biliares (ms del 30 por ciento) [ 28 , 29 ]. Una colecistectoma profilctica en el momento de la derivacin es recomendada por algunos
(independientemente de si los clculos biliares estn presentes), aunque el tema es controvertido. Este tema se discute en detalle en otra parte. (Ver
"Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares", seccin sobre "Prdida rpida de peso" y "Complicaciones tardas de las operaciones
quirrgicas baritricas", seccin sobre "colelitiasis" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educacin para el paciente, "Los fundamentos" y "Ms all de lo
bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para el paciente son ms
largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo
electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: clculos biliares (los fundamentos)" y "Educacin del paciente: extraccin de la vescula biliar
(colecistectoma)" )

Ms all de los temas bsicos (ver "Educacin del paciente: clculos biliares (ms all de lo bsico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los
clculos biliares incidentales son clculos biliares que se diagnostican en un paciente asintomtico basado en un estudio de imagen que se
obtuvo por una razn no relacionada. (Ver "Introduccin" arriba).

La mayora de los pacientes con clculos biliares incidentales permanecern asintomticos. Los pacientes que desarrollan sntomas suelen
reportar clico biliar. Es raro que un paciente previamente asintomtico presente con complicaciones de enfermedad biliar sin haber tenido
primero episodios de clico biliar. (Ver "Historia natural" arriba y "Manifestaciones clnicas" arriba).

Recomendamos seguir la mayora de los pacientes con clculos biliares incidentales en lugar de realizar una colecistectoma profilctica ( Grado
1C ). Esperar hasta que un paciente se convierte en sintomtico antes de realizar la colecistectoma evita la ciruga innecesaria ya que la
mayora de los pacientes con clculos biliares incidentales nunca desarrollar clico biliar. Sin embargo, la colecistectoma profilctica est
indicada para los pacientes que estn en mayor riesgo de cncer de la vescula biliar y son buenos candidatos quirrgicos. Tambin puede tener
un papel en el tratamiento de algunos pacientes con trastornos hemolticos o aquellos que estn pasando por un bypass gstrico. (Ver "Gestin"
arriba y "Poblaciones especiales" ).

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Tema 673 Versin 18.0

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GRFICOS

Principales factores de riesgo para el desarrollo de clculos biliares

Aos

Sexo femenino

Gentico
Indios Pima y ciertos otros nativos americanos
Chilenos

El embarazo

Obesidad

Rpida prdida de peso

Dieta muy baja en caloras
Terapia quirrgica de la obesidad mrbida

Cirrosis

Anemias hemolticas

Hipertrigliceridemia

Medicamentos
Estrgeno y anticonceptivos orales
Clofibrato
Ceftriaxona
Octreotida

Reseccin ileal terminal

Estabilidad de la vescula biliar

Diabetes mellitus
Nutricin parenteral total
Postvagotoma
Octretido o somatostatinoma
Lesin de la mdula espinal

Reduccin de la actividad fsica (al menos en los hombres)

Grfico 81139 Versin 1.0

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Plipo de la vescula biliar versus clculo biliar en el ultrasonido

Imgenes de ultrasonido de un plipo adenomatoso de la vescula biliar (flecha) en

comparacin con un clculo biliar (punta de flecha). Observe la sombra emitida por la
piedra (flecha discontinua) en comparacin con la ausencia de una sombra detrs del
plipo.

Cortesa de Salam F Zakko, MD, FACP.

Grfico 70175 Versin 4.0

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Lodo de la vescula biliar en la ecografa

Imgenes de ultrasonografa en un paciente con lodo de vescula biliar.

(Panel A) Una gran coleccin amorfa de lodo dentro de la vescula biliar (flecha) que no arroja una
sombra acstica.
(Panel B) Cuando el paciente fue girado hacia un lado, el lodo de la vescula biliar form una capa a lo
largo de la porcin dependiente de la vescula biliar (flechas).

Grfico 88946 Versin 1.0

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Clculos biliares calcificados

Una radiografa abdominal simple que muestra clculos biliares calcificados en la

vescula biliar (GB), conducto cstico (CD) y conducto biliar comn (CBD).

Cortesa de Salam F Zakko, MD, FACP.

Grfico 71203 Versin 2.0

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