CONSULTA DE ENFERMAGEM

I - ANAMNESE (Histria clnica)

a) Identificao: nome, idade e etnia, naturalidade e procedncia, endereo.
b) Dados scio-econmicos e culturais / epidemiolgicos: grau de instruo, profisso /
ocupao, estado civil/ unio, condies de moradia / saneamento, renda familiar.
c) Motivo da consulta/Queixas/ Diagnstico
d) Antecedentes familiares: hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas congnitas,
gemelidade, cncer (mama/colo uterino), hansenase, tuberculose, parceiro com HIV ou
outras doenas.
e) Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica, diabetes mellitus, cardiopatias,
nefropatias, anemia, epilepsia, tireoidopatias, infeco do trato urinrio prvia, doenas
neurolgicas, doenas psiquitricas, hansenase, tuberculose, doenas infecto parasitrias,
alergia, transfuso de sangue, cirurgias.

II - EXAME FSICO
Geral
a) Determinao de peso, estatura, clculo do IMC (IMC=peso altura x altura) e avaliao
do estado nutricional da gestante, e sinais vitais, principalmente PA
b) Inspeo do couro cabeludo, face, mucosa ocular, cavidade oral.
c)Ausculta cardiopulmonar, exame do abdome, exame dos membros inferiores, pesquisa de
edemas.

III CONDUTAS

CONSULTAS SUBSEQUENTES
Reviso da ficha
Diagnstico
Controle da SAE
Exame fsico geral
Condutas

EXEMPLO

F.F.O.F., do sexo masculino, 53 anos, procedente de Igarap-Au, no estado do Par.

Segundo dia de internao na UTI para realizao de gastrectomia subtotal, e em primeiro
dia de ps-operatrio. Com diagnstico inicial de neoplasia gstrica. Solteiro, lavrador,
renda originada pelo benefcio de prestao continuada (BPD), reside em casa de prpria, 3
cmodos, com energia eltrica e saneamento bsico. Devido sua condio de sade,
encontra-se h mais de 1 ms internado no hospital, sendo acompanhado por irmo. Aos
antecedentes pessoais, paciente portador de hipertenso arterial sistmica (HAS). Os
antecedentes familiares, genitor faleceu decorrente de neoplasia gstrica, av apresenta
neoplasia de pele, irmo possui diabetes mellitus (SIC). Durante a assistncia, paciente
acamado com grades levantadas, demonstrou-se calmo, orientado e colaborativo. Pele e
mucosas hipocoradas, monitorizado em multiparamtros. Ao exame fsico, encontrava-se
normocrdico, normotrmico, eupnico, com boa perfuso perifrica, recebendo hidratao
de 90 ml/h de soro fisiolgico (SF) por acesso venoso central em veia subclvia direita,
realizado curativo em insero no hiperemiada, utilizando-se de lcool 70%. ausculta
pulmonar notou-se mrmuros vesiculares presentes, sem rudos adventcios, ausculta
cardaca, batimentos encontravam-se normofonticos em 2t sem sopros. Abdome flcido,
com ferida operatria longitudinal em regio hipogstrica, apresentando pouca drenagem
sanguinolenta em cicatrizao por 1 inteno, foi realizado curativo com SF de 0,9%,
apresenta dreno lmino-tubular em flanco esquerdo com drenagem de secreo
sanguinolenta, sem presena de edemas e com sonda vesical de Foley. Realizado
orientaes, hidratao da pele e troca de decbito.