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FORMULARIO DE REGISTRO

Seguro Social Obligatorio


FORM. SPVS/IP-002

N DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIN FECHA DE REGISTRO


(Fecha de inicio de cotizacin SSO) (Fecha de llenado de la solicitud de registro) Da Mes Ao
Da Mes Ao

LUGAR DE REGISTRO
1. TIPO DE AFILIACIN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: Pblico PRIVADO Organismo Internacional


(Cotiz al Sistema de Reparto)

NUEVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE:

2. IDENTIFICACIN DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESIN: OCUPACIN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE * 2do NOMBRE

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL


* C.I. *PASAPORTE *EXPENDIDO EN : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

* RUN *CARNET EXTRANJERO

* RIN N DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD

SEXO M SEXO F *FECHA DE NACIMIENTO Da Mes Ao * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIN ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCIN DEL LUGAR DE TRABAJO


Departamento: Zona: Departamento: Zona:

Provincia: Calle/Avenida: Provincia: Calle/Avenida:

Seccin: Nmero: Seccin: Nmero:

Cantn: Casilla: Cantn: Casilla:

Telfono: E-mail: Telfono: E-mail:

Codificador Geogrfico (llenado por la AFP) Codificador Geogrfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

RESIDENCIA: LUGAR DE TRABAJO: CASILLA DE AFILIADO:

4. INFORMACIN DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en ms de un lugar, por favor llenar el formulario con ms de un empleador.
NOMBRE O RAZN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIN

ROTULO O NOMBRE COMERCIAL: NIT GOB SUP

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NMERO

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFA

SLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON

CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO


DECLARACIN JURADA QUE NO EST AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Cdigo Promotor AFP:

Nombre y apellido del Promotor: FIRMA DEL PROMOTOR RESPONSABLE DEL LLENADO DEL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO.
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIN, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!


FORMULARIO DE REGISTRO
Seguro Social
Obligatorio
FORM. SPVS/IP-002

N DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIN FECHA DE REGISTRO


(Fecha de inicio de cotizacin SSO) Ao (Fecha de llenado de la solicitud de registro) Da Mes Ao
Ao
Da Mes

LUGAR DE REGISTRO

1. TIPO DE AFILIACIN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: Pblico PRIVADO Organismo Internacional


(Cotiz al Sistema de Reparto)

NUEVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE:

2. IDENTIFICACION DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESION: OCUPACIN:
*PRIMER APELLIDO *SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE*1er NOMBRE * 2do NOMBRE *2doNOMBRE

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL


* C.I. *PASAPORTE *EXPENDIDO EN : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

*RUN *CARNET EXTRANJERO

* RIN N DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD

SEXO M SEXO F *FECHA DE NACIMIENTO Da Mes Ao * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCION DEL LUGAR DE TRABAJO


Departamento: Zona: Departamento: Zona:

Provincia: Calle/Avenida: Calle/Avenida: Calle/Avenida:

Seccin: Nmero: Nmero: Nmero:

Cantn: Casilla: Casilla: Casilla:

Telfono: E-mail: E-mail: E-mail:

Codificador Geogrfico (llenado por la AFP) Codificador Geogrfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

RESIDENCIA: LUGAR DE TRABAJO: CASILLA DE AFILIADO:

4. INFORMACION DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en ms de un lugar, por favor llenar el formulario con ms de un empleador.
NOMBRE O RAZON SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACION
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL: NIT GOB SUP
NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NUMERO
HUELLA DIGITAL FOTOGRAFIA
SOLO PARA AFILIADOS DE AFILIADOS QUE NO
QUE NO CUENTAN CON CUENTAN CON
DOCUMENTO D DOCUMENTO DE
EIDENTIFICACION IDENTIFICACION

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO


DECLARACION JURADA QUE NO ESTA AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Codigo Promotor AFP:


FIRMA DEL PROMOTOR
Nombre y apellido del Promotor: RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO
DE SOLICITUD DE REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. Copia: Afiliado
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACION, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!