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Actualizacin
Puntos clave
La enfermedad de
Duchenne (DMD) es
una distrofia muscular
ligada al cromosoma X que
afecta al gen que codifica
la distrofina.
La ausencia de la
distrofina provoca
debilidad muscular
progresiva, que comienza
en los primeros aos,
conduce a la prdida de la
marcha en la adolescencia
y lleva a la muerte en
la tercera dcada de la
vida por complicaciones
respiratorias.
Se debe sospechar
ante un varn
menor de 5 aos con
creatincinasa en el rango
de miles.
La identificacin de la
mutacin causal de la
enfermedad es necesaria
para proporcionar consejo
gentico y estudiar a las
portadoras de la familia.
Los corticoides son la
nica medicacin que
enlentece la progresin de
la debilidad.
La supervivencia de la
DMD ha aumentado
en las ltimas dcadas
gracias a la introduccin
de la ventilacin
mecnica no invasiva y a
la sistematizacin de la
ciruga de escoliosis.
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Distrofia muscular
de Duchenne
Ana Camacho Salas
Seccin de Neurologa Infantil. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
e-mail: acamacho@salud.madrid.org
Introduccin
La distrofia muscular de Duchenne (DMD)
es una enfermedad muscular grave ligada al
cromosoma X. Su nombre se debe a Duchen-
ne de Boulogne, quien no hizo la descripcin
original, pero s contribuy a definir sus ca-
ractersticas en 18681. Es la distrofia muscular
ms frecuente en la infancia y afecta a 1:3.500
recin nacidos varones2. Se debe a la ausencia
de la distrofina, protena fundamental para el
mantenimiento de la fibra muscular. Es, por
tanto, una distrofinopata. Se caracteriza por
debilidad muscular de inicio en la infancia,
que sigue un curso progresivo y estereotipa-
do. Sin ninguna intervencin, los pacientes
pierden la marcha antes de la adolescencia y
el fallecimiento ocurre en la segunda dcada
de la vida por complicaciones respiratorias o,
en menor medida, por problemas cardacos3.
En la actualidad, no existe tratamiento cu-
rativo, pero la terapia con corticoides y el
manejo multidisciplinar cardiorrespiratorio y
ortopdico han modificado la historia natural
de la DMD.
Gentica y
fisiopatologa
Las bases moleculares de la enfermedad se
descubrieron en los aos ochenta, a partir del
anlisis de un paciente que presentaba una
delecin en el cromosoma X que le originaba
DMD, enfermedad granulomatosa crnica,
retinitis pigmentosa y fenotipo Mc Leod en
la serie roja4. Esto permiti la identificacin
del gen de la distrofina, DMD, en el locus
Xp21.2.5,6. Es un gen muy grande, con 79 exo-
nes y 3Mb, y su procesamiento para producir
la protena es complejo. Esto facilita la apari-
cin de mutaciones espontneas, lo que ocurre
hasta en un tercio de los casos. La distrofina se
localiza en el sarcolema, en su cara interna, y
tiene un peso molecular de 427kDa7. Se divide
en 4 dominios8: el amino-terminal la une a la
actina; el dominio en bastn es el ms amplio;
el dominio rico en cistena contiene los sitios
de anclaje al beta-distroglicano de la membra-
na y, por ltimo, el dominio carboxi-terminal
contacta con la distrobrevina. De esta forma,
adems de dar estabilidad y soporte estructural,
la distrofina supone un enlace indirecto entre
la matriz extracelular y el aparato contrctil
de la fibra muscular. La DMD se produce
por la ausencia o el defecto grave de la dis-
trofina. Esto provoca dao del sarcolema ante
el estrs mecnico, prdida de la homeostasis
del calcio intracitoplasmtico y, finalmente,
degeneracin de la fibra muscular3,9. La fibra
se necrosa y los intentos de regeneracin mus-
cular son insuficientes hasta que gran parte
del tejido muscular normal es sustituido por
tejido fibroadiposo. Estos cambios de necrosis,
regeneracin e infiltracin grasa son visibles
en la biopsia muscular y constituyen el patrn
muscular distrfico, comn a otras distrofias
musculares con defectos genticos diferentes.
La distrofina se expresa fundamentalmente en
el msculo esqueltico y cardaco, pero existen
isoformas que se expresan selectivamente en
otros rganos, como el cerebro, las clulas de
Schwann o la retina. Esto justifica las manifes-
taciones no musculares asociadas a la DMD.
Aproximadamente el 65% de los pacientes
tiene una delecin de uno o ms exones en el
gen DMD, el 10% una duplicacin y el resto
mutaciones puntuales10,11. Independientemente
del tipo de mutacin, para que se produz-
ca la enfermedad la alteracin gentica debe
romper el marco de lectura del ARNm que
sintetiza la protena, de manera que su sntesis
se interrumpe y se degrada lo ya sintetizado.
Si la mutacin no rompe el marco de lectu-
ra, se produce protena en menor cantidad o
parcialmente funcional, lo que origina otro
tipo de distrofinopata de fenotipo ms leve: la
distrofia muscular de Becker (DMB)12,13. Para
verificar si la mutacin rompe o no el marco
de lectura, se puede consultar la pgina web
www.dmd.nl. Esta regla se cumple en ms del
90% de los casos, pero existen excepciones14;
si existe una mutacin que no rompe el marco
de lectura, pero afecta a una regin funcional-
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la marcha, camina pero tiene cadas frecuen-

Lectura rpida tes o empieza a caminar de puntillas. En la
exploracin ya se puede objetivar: debilidad
axial al intentar incorporarse del decbito;
debilidad en cintura plvica que obliga a le-
vantarse del suelo con apoyo de los brazos
sobre las piernas (maniobra de Gowers); leve
retraccin aqulea o aumento del volumen
de los gemelos, que a la palpacin tienen
La distrofia muscular de
Duchenne (DMD) es una
una consistencia gomosa (seudohipertrofia,
enfermedad muscular fig. 1). Con el paso de los aos, la prdida
grave y la distrofia de fuerza progresa con una distribucin de
muscular ms frecuente en proximal a distal y se afecta tambin la cin-
la infancia (1:3.500 recin tura escapular, que origina escpula alada. La
nacidos varones).
La enfermedad se debe a
debilidad provoca una forma peculiar de ca-
mutaciones en el gen de minar con balanceo de caderas e hiperlordosis
la distrofina, DMD (locus lumbar para dar estabilidad. Finalmente, la
Xp21.2), que provocan la prdida de la marcha se produce antes de
ausencia de protena. La los 13 aos (en series histricas a una edad
distrofina es fundamental
para el mantenimiento
media de 9,5 aos)16. En los pacientes con
de la fibra muscular. Su DMB esto ocurre despus de los 16 aos y
prdida provoca dao del en los fenotipos intermedios, entre los 13 y
sarcolema ante el estrs los 16 aos. La fase de silla de ruedas supone
mecnico, prdida de la el inicio de las complicaciones serias a nivel
homeostasis del calcio
intracelular y, finalmente,
respiratorio, cardaco y ortopdico.
degeneracin de la fibra, Cuando la enfermedad est avanzada, la mo-
que es sustituida por tejido vilidad axial y en las extremidades est gra-
fibroadiposo. vemente reducida y puede aparecer disfagia
Aproximadamente el 65% Figura 1. Nio con distrofia muscular de Du- como consecuencia de la debilidad de la mus-
de pacientes tiene una chenne y seudohipertrofia gemelar.
delecin de exones en
culatura farngea.
el gen DMD, el 10% una
duplicacin y el resto, 2. Afectacin respiratoria
mutaciones puntuales. mente importante (como, por ejemplo, la que Todos los pacientes desarrollan complica-
Para que se produzca la codifica el dominio de unin a la actina), el ciones respiratorias con el paso del tiempo,
enfermedad, la alteracin
gentica debe romper
fenotipo ser de DMD. pues la funcin ventilatoria se deteriora en
el marco de lectura del En la DMB la afectacin muscular es muy paralelo a la progresin de la debilidad. La tos
ARNm que sintetiza la variable y viene determinada por la cantidad es inefectiva y aparece hipoventilacin noc-
protena, de manera que residual de distrofina. Existen formas casi turna (y, posteriormente, diurna), que se debe
su sntesis se interrumpe tan graves como la DMD que se denominan sospechar ante cefalea, cansancio, falta de
y se degrada lo ya
sintetizado. Si la mutacin
formas intermedias. concentracin y disminucin del apetito19,20.
no rompe el marco de Tan solo el 10% de las portadoras de dis- El fracaso respiratorio es la principal causa de
lectura, se produce trofinopata son sintomticas, debido habi- muerte en la DMD.
protena en menor tualmente a la inactivacin no aleatoria del
cantidad o parcialmente cromosoma X15,16. 3. Afectacin cardaca
funcional, lo que origina un
fenotipo ms leve (distrofia
Se detectan trastornos de la conduccin y
muscular de Becker). miocardiopata hipertrfica o dilatada a par-
Manifestaciones tir de los 10 aos. La incidencia de anoma-
clnicas las aumenta con la edad y hacia los 18 aos
prcticamente todos los pacientes estn afec-
La expresin clnica de la DMD sigue un tados21. La escasa movilidad que presentan
curso estereotipado y predecible en la mayora favorece que en muchas ocasiones se trate de
de los casos3,17. La falta de distrofina en el una miocardiopata subclnica. No obstante,
msculo esqueltico, en el msculo cardaco y en el 20% de los casos de DMD el falleci-
en el cerebro origina las principales manifes- miento es de causa cardaca22.
taciones de la enfermedad.
4. Afectacin osteoarticular
1. Afectacin motora En la fase ambulatoria, aparecen contracturas
En la descripcin clsica los primeros signos y retracciones en las articulaciones menos
motores se suelen observar en los 3 primeros movilizadas (las retracciones aquleas apare-
aos de vida18: el nio presenta un retraso en cen precozmente de forma caracterstica). El

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90% de los pacientes desarrollan escoliosis, Tabla 1. Formas de presentacin de la distrofia

muscular de Duchenne
habitualmente tras la prdida de la deambu- Lectura rpida
lacin23. Progresa rpidamente con el creci-
miento puberal e influye negativamente sobre 1. Problemas motores

la funcin respiratoria, la alimentacin, la Retraso en la adquisicin de la marcha (> 18 meses)

postura en sedestacin y el confort3. El riesgo Cadas frecuentes
de fracturas es alto, tanto por las cadas como Marcha de puntillas
por la aparicin de osteoporosis debida a la Marcha con balanceo de caderas
movilidad reducida24. Dificultades para correr o levantarse del suelo
La expresin clnica
Deformidades/anomalas posturales de los pies
de la DMD sigue un
5. Afectacin cognitiva 2. Problemas no motoresa: curso estereotipado y
Aunque la DMD es una enfermedad eminen- predecible en la mayora
temente muscular, puede asociar problemas Retraso global del desarrollo/retraso del lenguaje de los casos. La falta
cognitivos por la expresin a nivel cerebral Trastorno del espectro autista de distrofina en el
Enfermedad heptica: elevacin de GOT y GPT msculo esqueltico,
de isoformas de la distrofina. Globalmente, en el msculo cardaco
descubierta de forma accidental ante un proceso
el cociente intelectual de los pacientes est 1 intercurrente y en el cerebro
desviacin estndar por debajo de la media y Fallo de medro
origina las principales
se puede encontrar deficiencia intelectual en manifestaciones de la
Mioglobinuria, rabdomilisis con hipercaliemia tras
el 20-34% de los casos25,26. Es habitual que enfermedad.
utilizar anestsicos halogenados en una anestesia
Los primeros signos
se afecte en mayor medida la inteligencia Prednicarbato 0,25%
motores se observan
verbal26,27. Triamcinolona acetonido 0,04%
en los 3 primeros
aos de vida: retraso
6. Portadoras de distrofia muscular de a
GOT: trasaminasa glutamicoxalactica; GPT: transaminasa en la marcha, cadas
glutmico pirvica. Los problemas motores ya estn presentes frecuentes o marcha
Duchenne si se buscan, pero estn enmascarados por otros problemas.
Adaptado de Manzur et al3, 2008. de puntillas. La
El 10% de portadoras son sintomticas y pre- debilidad se incrementa
sentan un fenotipo variable, que incluye debi- progresivamente hasta
lidad muscular de diferente gravedad (puede El electromiograma no discrimina el tipo de que la prdida de la
existir afectacin similar a los varones), mial- miopata, por lo que no est indicado en el marcha se produce en la
gias o cardiomiopata, asociadas o no a afec- proceso diagnstico de la enfermedad. adolescencia (en series
histricas, a una edad
tacin cognitiva (16%). El diagnstico definitivo se realiza mediante media de 9,5 aos).
la biopsia muscular o el estudio gentico. La La fase de silla de ruedas
secuencia de pruebas depende de la disponi- supone el inicio de las
Diagnstico bilidad tcnica de cada centro para obtener un complicaciones serias
a nivel respiratorio,
resultado rpido y fiable (fig. 2).
cardaco y ortopdico.
La edad media de diagnstico de la DMD Prcticamente todos los
sigue siendo en Europa y Norteamrica la 1. Estudio gentico. Si la sospecha de DMD pacientes desarrollan
misma que hace dcadas: de 4-5 aos28,29, edad es alta, es preferible comenzar el estudio con en fases avanzadas
en la que el nio lleva al menos un par de aos pruebas genticas, ya que la biopsia muscular hipoventilacin,
sintomtico. Aunque no existe una terapia es una prueba invasiva. Por el tipo de muta- miocardiopata y
escoliosis. Un tercio
curativa, se debe realizar el diagnstico lo antes ciones ms frecuentes, se debe realizar en pri- presenta deficiencia
posible, tanto por el consejo gentico familiar, mer lugar Multiplex Ligation-dependent Probe cognitiva. La principal
como por la instauracin precoz del tratamien- Amplification (MLPA) del gen DMD para causa de mortalidad es
to multidisciplinar. La demora diagnstica se detectar deleciones o duplicaciones. A diferen- el fracaso ventilatorio,
reduce reconociendo las manifestaciones mo- cia de la reaccin en cadena de la polimerasa aunque un 20% fallece
por problemas cardacos.
toras tpicas de presentacin, pero teniendo en (PCR) mltiple, la MLPA cubre todos los
cuenta que la DMD tambin puede comenzar exones y permite el estudio de las portadoras.
con problemas cognitivos como retraso del Si el estudio es positivo, el paciente ya est
lenguaje, retraso global del desarrollo o trastor- diagnosticado y no sera necesario realizar la
no de conducta30,31 (tabla 1). biopsia, salvo si existen dudas con el fenoti-
Si se sospecha clnicamente la enfermedad, po de la distrofinopata o forma parte de un
se debe solicitar una determinacin de crea- proyecto de investigacin. Si el estudio es ne-
tincinasa (CK). La CK se eleva 10-100 veces gativo, hay que detectar la mutacin puntual
sobre su valor normal desde el momento del secuenciando el gen DMD, lo cual no es tarea
nacimiento. La DMD es el primer diagns- fcil por su gran tamao17,33. En funcin de los
tico que se debe considerar ante un varn recursos disponibles, hay 2 opciones: se podra
menor de 5 aos con CK en el rango de mi- secuenciar directamente el gen (ante una alta
les. Es habitual que la cifra descienda con la sospecha de DMD), o bien hacer una biopsia
evolucin debido al dao muscular progresi- muscular que confirmara el diagnstico y des-
vo32. Una CK normal descarta el diagnstico cartara otras miopatas/distrofias musculares
de DMD. y, con la certeza de la enfermedad, acometer la

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secuenciacin. Esta se puede realizar a partir neralmente, se admite que existan menos de 1%
Lectura rpida de ARN muscular, si hay biopsia muscular de fibras parcialmente teidas (son las llamadas
previa, o de ADN genmico. fibras revertidas). En las mujeres portadoras,
2. Biopsia muscular. Ha sido la forma clsica se observa un patrn de tincin en mosaico,
de diagnosticar la enfermedad. El tejido mues- con fibras distrofina-positivas y fibras distro-
tra en microscopia ptica un patrn distrfico fina-negativas. El Western-blot en la DMD
con desestructuracin de la arquitectura mus- tambin muestra ausencia de distrofina34.
cular normal e incremento del tejido conectivo-
adiposo endomisial. Coexisten fibras necrticas En los casos diagnosticados por biopsia mus-
La DMD se debe
sospechar ante un varn
con fenmenos de regeneracin y el tejido co- cular, tambin es necesario identificar la ano-
con afectacin motora nectivo endomisial est incrementado (fig. 3 A). mala gentica, pues el proceso diagnstico de
precoz e hiperCKemia Mediante tcnicas de inmunohistoqumica, se la DMD debe concluir con el consejo gentico
(x 10-100 veces sobre pone de manifiesto la deficiencia de distrofina. y la deteccin de portadoras17. Conociendo la
su valor normal). La Se utilizan 3 anticuerpos que reconocen 3 re- mutacin, se puede hacer diagnstico prenatal
elevacin no explicada de
transaminasas en un nio
giones de la protena: amino-terminal (DYS3, y preimplantacional33. En madres aparente-
pequeo obliga a solicitar exn 10-12), regin intermedia de bastn mente no portadoras, el riesgo de recurrencia
una creatincinasa (CK). (DYS1, exn 31) y carboxi-terminal (DYS2, por mosaicismo germinal alcanza el 8,6%35.
La enfermedad tambin 17 ltimos aminocidos). De esta forma, se Otro motivo importante para llegar al diagns-
puede comenzar con detectan las posibles protenas truncadas pre- tico gentico es que parte de la investigacin
problemas no motores,
como retraso del lenguaje,
sentes en la DMB. En la DMD hay ausencia de teraputica actual se basa en el tipo de muta-
retraso global del distrofina en todas las tinciones (fig. 3 B) y, ge- cin (delecin frente a mutacin puntual).
desarrollo o trastorno de
conducta, lo que requiere
un alto ndice de sospecha
para su diagnstico.
El diagnstico se realiza Sospecha clnica
mediante estudio gentico
o biopsia muscular. En de DMD
la biopsia se observa
el patrn distrfico
caracterstico, pero comn No No DMD
a otras enfermedades. CK elevada? Considerar otro
La inmunohistoqumica
S diagnstico
proporciona el diagnstico
definitivo al demostrar
ausencia de tincin de la
distrofina.
MLPA gen DMD Biopsia muscular

Delecin o Secuenciacin Ausencia de

No
duplicacin? No gen DMD distrofina?

S S
Mutacin
puntual? Noa
S

Confirmacin diagnstica de distrofinopata

Tras el diagnstico de confirmacin:

El diagnstico gentico tambin es necesario en pacientes ya diagnosticados por biopsia muscular
Se debe proporcionar consejo gentico y detectar a las portadoras de la familia
Se debe iniciar el seguimiento por un equipo multidisciplinario experto en la DMD
Se debe ofrecer apoyo a la familia e informacin sobre asociaciones de pacientes

Figura 2. Proceso diagnstico de la distrofia muscular de Duchenne. Adaptado de Bushby et al 17,

2010. CK: creatincinasa; DMD: distrofia muscular de Duchenne.
a
En casos excepcionales, la DMD se diagnostica por ausencia de distrofina en la biopsia muscular,
incluso si las pruebas genticas han resultado negativas.
MLPA: Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification

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Una vez transmitido el diagnstico, se debe

proporcionar todo el apoyo psicolgico po- Lectura rpida
sible, tanto al paciente como a su familia, e
informarles sobre la existencia de asociacio-
nes de pacientes y registros de enfermos con
DMD.

Tratamiento Es necesario identificar

A la anomala gentica,
La historia natural de la DMD se ha modi- aunque el paciente
ficado en los ltimos aos gracias a la ins- tenga un diagnstico
tauracin de un tratamiento multidiscipli- anatomopatolgico
nar precoz, que incluye la administracin firme, pues el proceso
diagnstico de la DMD
de corticoides y el adecuado manejo respi- debe concluir con el
ratorio, cardaco, nutricional y ortopdico36. consejo gentico y la
En series histricas, los pacientes fallecan deteccin de portadoras.
poco despus de la adolescencia, pero con la Conociendo la mutacin,
introduccin de la ventilacin no invasiva y se puede hacer
diagnstico prenatal.
la sistematizacin de la ciruga de escoliosis la La historia natural de la
supervivencia se ha prolongado hasta la terce- DMD se ha modificado
ra (y excepcionalmente, hasta la cuarta) dca- en los ltimos aos
da de la vida37,38. Esto implica que la DMD gracias a la instauracin
ha dejado de ser una enfermedad de mbito de un tratamiento
multidisciplinario
exclusivamente peditrico y que muchos pa- temprano, que incluye
cientes tendrn que pasar a una unidad neu- la administracin de
romuscular de adultos. corticoides y el adecuado
Los pacientes deben ser atendidos en unida- manejo respiratorio,
des especializadas, constituidas por un equipo cardaco, nutricional y
ortopdico. En series
de profesionales coordinado y con experiencia histricas, los pacientes
en el manejo de la enfermedad. fallecan poco despus
de la adolescencia, pero
1. Tratamiento farmacolgico: corticoides con la introduccin de la
Los corticoides son el nico tratamiento far- ventilacin no invasiva
y la sistematizacin de
macolgico que enlentece la progresin de la la ciruga de escoliosis
debilidad en la DMD. Aunque su mecanismo la supervivencia
de accin no est completamente definido, su se ha prolongado
prescripcin est avalada por ensayos clnicos hasta la tercera (y,
aleatorizados y revisiones sistemticas Co- excepcionalmente, hasta
la cuarta) dcada de la
chrane36,39,40. La dosis establecida es de 0,75 vida.
mg/kg da de prednisona o 0,9 mg/kg da de
deflazacort. Esta pauta ha demostrado estabi-
lizar la funcionalidad motora de 6 meses a 2 B
aos de media, mejorar la funcin respiratoria
y reducir la aparicin de escoliosis. Los bene- Figura 3. Biopsia muscular de un nio con distro-
ficios a nivel cardaco son menos evidentes. fia muscular de Duchenne. A) En la tincin con
Aunque el rgimen de administracin diaria hematoxilina eosina se observa el patrn distrfico
de corticoides es el ms establecido y parece el caracterstico. Existe una alteracin arquitectural, con
ms efectivo, tambin se utilizan otras pautas una llamativa proliferacin del tejido conectivo endo-
para minimizar los efectos adversos. Es posi- misial. Hay variabilidad en el tamao de las fibras
ble el uso de corticoides 10 das s y 10 das musculares, con fibras eosinoflicas hipercontradas,
no (manteniendo la misma dosis/kg/da)41 o caractersticas de las distrofinopatas. Se encuentran
la administracin exclusiva de fines de sema- fibras regenerativas de citoplasma ms basfilo y me-
na (5 mg/kg en sbado y domingo)42. nor tamao, que en ocasiones se disponen en grupos,
El tratamiento se inicia entre los 4 y 6 aos, y junto a otras necrticas invadidas por macrfagos.
se ajusta en funcin de la progresin clnica y B) En la inmunohistoqumica con tincin DYS1,
del peso. Si no hay efectos secundarios graves, DYS2 y DYS3 para la distrofina se observa una total
se puede mantener la medicacin una vez per- ausencia de la protena, salvo por alguna fibra re-
dida la marcha por los efectos beneficiosos so- vertida aislada. Imgenes cedidas por el Dr. Aurelio
bre la funcin cardiorrespiratoria y la escoliosis. Hernndez-Lan.

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Los efectos secundarios ms frecuentes en
Lectura rpida los pacientes con DMD tratados con cor-
ticoides son: aumento de peso, cambios es-
tticos (aspecto cushingoide, hirsutismo y
acn) y trastorno de conducta. Es obligatorio
monitorizar y prevenir la aparicin de otras
complicaciones. Hay que controlar peridi-
camente el peso, la talla y la presin arterial.
Se debe cuidar especialmente la salud sea
Los corticoides son
el nico tratamiento
administrando suplementos de calcio y vi-
farmacolgico que tamina D y realizando densitometras de
enlentece la progresin de forma seriada. Las infecciones se han de tra-
la debilidad en la DMD. tar enrgicamente y se pautar un protector
La dosis establecida es gstrico ante problemas digestivos. Es reco-
de 0,75 mg/kg/da de
prednisona o 0,9 mg/kg
mendable hacer una revisin oftalmolgica
da de deflazacort. Esta anual para descartar la presencia de cataratas
pauta ha demostrado (sobre todo con deflazacort). Junto al sobre-
estabilizar la funcionalidad peso, otros aspectos endocrinolgicos que
motora de 6 meses a 2 deben vigilarse son las cifras de glucemia y
aos de media, mejorar
la funcin respiratoria y
el desarrollo puberal36. Si los efectos secun-
reducir la aparicin de darios son difcilmente manejables, se redu-
escoliosis. Los beneficios cir un 30% la dosis de corticoides antes de
a nivel cardaco son plantear su retirada. Dosis por debajo de 0,3
menos evidentes. Es mg/kg da de prednisona no han demostrado
importante prevenir
activamente la aparicin
eficacia en la DMD39.
de efectos secundarios.
La investigacin 2. Fisioterapia y actividad fsica
teraputica actual abarca La fisioterapia se basa en ejercicios de esti-
la terapia basada en el ramiento muscular para mantener el rango
tipo de mutacin (salto
del exn y Ataluren), la
de movimiento y la simetra, y prevenir las
terapia gnica, la terapia contracturas. La natacin es un deporte exce-
celular y el desarrollo lente para estos pacientes y se debe mantener
de nuevos compuestos la activad fsica sin sobreesfuerzos. Por el
que intentan revertir las contrario, hay que evitar el ejercicio contra
consecuencias del dficit
de distrofina a nivel
resistencia porque puede favorecer el dao
muscular. muscular43.
3. Ortesis y ciruga ortopdica
Las ortesis se emplean en la prevencin de
contracturas. En la fase ambulatoria se utili-
zan frulas antiequino nocturnas para intentar
frenar la retraccin aqulea. Las ortesis arti-
culadas de pie-tobillo-rodilla son tiles para
prolongar la marcha en la fase que anticipa
la prdida de la misma. La adaptacin al dis-
positivo conlleva habitualmente realizar una
elongacin del tendn de Aquiles.
Aunque el riesgo de escoliosis progresiva se
ha reducido con el uso de corticoides, la inci-
dencia de fracturas vertebrales ha aumentado.
La escoliosis se interviene cuando el ngulo
de Cobb se encuentra entre 20-403. La
funcin pulmonar condiciona su realizacin,
por lo que la evaluacin preoperatoria es fun-
damental para asegurar buenos resultados
quirrgicos y un postoperatorio sin complica-
ciones. Si el paciente tiene una capacidad vital
forzada (FVC) menor de 50%, es beneficioso
el uso de ventilacin mecnica no invasiva an-
tes y despus de la intervencin36.
52 An Pediatr Contin. 2014;12(2):47-54
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4. Manejo respiratorio
La FVC predice el desarrollo de hipercapnia
y determina la supervivencia20. En la fase
ambulatoria, como mnimo, hay que evaluar
la FVC anualmente. Con la prdida de la
marcha, es preciso estrechar el seguimiento;
cada 6 meses se debe determinar la FVC
en sedestacin, la saturacin de O2 con pul-
sioximetra y el flujo mximo de tos36. Adi-
cionalmente, se realizarn estudios de sueo
en funcin de la situacin del paciente. Exis-
ten dispositivos mecnicos de asistencia a la
tos. La hipoventilacin sintomtica es indi-
cacin de ventilacin mecnica no invasiva,
lo cual mejora la calidad de vida y reduce la
morbimortalidad precoz derivada de la alte-
racin respiratoria44.
Se recomienda la vacunacin frente a la gripe
y al neumococo.
5. Manejo cardiolgico
Con la prolongacin de la supervivencia en
pacientes con DMD, las complicaciones car-
dacas cobran relevancia. La evaluacin car-
daca rutinaria debe incluir al menos un elec-
trocardiograma y un ecocardiograma. Antes
de los 10 aos, es suficiente una revisin cada
2 aos, pero posteriormente la frecuencia
debe ser anual36. En caso de miocardiopata,
el tratamiento de primera lnea son los inhi-
bidores de la enzima conversora de angioten-
sina (IECA), seguidos de los bloqueadores
beta y los diurticos. Algunos autores han
encontrado una disminucin de la mortalidad
en pacientes que reciban IECA en fases pre-
sintomticas sin disfuncin ventricular45.
6. Nutricin
Mantener un estado nutricional adecuado
es un objetivo esencial en el manejo de la
DMD. Hay que monitorizar regularmente el
peso y la talla/longitud de brazo, e instaurar
las medidas dietticas adecuadas. En la fase
ambulatoria, la actividad fsica reducida y el
uso de corticoides favorecen el sobrepeso,
lo que es contraproducente para mantener
la movilidad. Sin embargo, en fases finales
de la enfermedad la nutricin puede es-
tar comprometida debido a debilidad de la
musculatura masticatoria y deglutoria. En
estos casos, se puede valorar la necesidad de
gastrostoma36.
7. Intervencin cognitiva
Los problemas cognitivos de los pacientes con
DMD se deben abordar de forma especfica
tras realizar una evaluacin neuropsicolgica.
En funcin del resultado, se indicar la nece-
sidad de logopedia, psicoterapia o adaptacin
curricular.
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Actualizacin
Distrofia muscular de Duchenne
A. Camacho Salas

8. Anestesia Est en marcha un ensayo en fase III para

Se recomienda el uso de anestsicos por va confirmar o no estos resultados49. Bibliografa
intravenosa por el riesgo de hipertermia ma-
ligna-like y rabdomilisis de los anestsicos Terapia gnica. Desde que se conocieron
recomendada
inhalados, como halotano o isoflurano. Los las bases moleculares de la DMD, la terapia
relajantes musculares despolarizantes estn gnica es una de las principales dianas de la Bushby K, Finkel R, Birnkrant
DJ, Case LE, Clemens PR,
formalmente contraindicados en la DMD. investigacin. El objetivo es introducir en el Cripe L,et al; DMD Care
miocito un gen de micro-distrofina (que Considerations Working
Group. Diagnosis and
slo contiene los dominios esenciales de la management of Duchenne
protena) vehiculizado por un adenovirus. En muscular dystrophy,
Terapia en fase de un ensayo en fase I, la administracin intra- part 1: diagnosis and
pharmacological and
investigacin muscular del vector se mostr segura y bien
tolerada, aunque la expresin de distrofina en
psychological management.
Lancet Neurol. 2010;9:77-93.

En los ltimos aos, la medicina traslacional el msculo tratado fue limitada50.

ha experimentado un avance espectacular, Terapia celular. El transplante de clulas Bushby K, Finkel R, Birnkrant
DJ, Case LE, Clemens PR,
lo que ha facilitado el acercamiento entre la madre es una opcin atractiva, potencialmen- Cripe L, et al; DMD Care
investigacin bsica y la clnica. En la DMD te aplicable a diversas enfermedades degene- Considerations Working
Group. Diagnosis and
esta situacin se ha traducido en un nmero rativas. Aunque la utilizacin de mioblastos management of Duchenne
creciente de ensayos clnicos en humanos. como regeneradores de clulas musculares muscular dystrophy, part
2: implementation of
A continuacin, se resumen las principales sanas no ha conseguido resultados, la inves- multidisciplinary care. Lancet
aproximaciones teraputicas que se estn in- tigacin con mesangioblastos resulta prome- Neurol. 2010;9:177-89.

vestigando y que en el futuro podran cambiar tedora.

el curso de la enfermedad. Nuevos compuestos (en fase de ensayo clni- Estos 2 artculos recogen en
2 partes las recomendaciones
co): idebenona para reducir el estrs oxidativo consensuadas por expertos
Terapia basada en el tipo de mutacin. La y la fibrosis; sildenafilo para restaurar la va respecto al diagnstico y
mutacin determina el tipo de terapia, por de la sintasa del xido nitroso y mejorar la manejo multidisciplinario
de los pacientes con distrofia
lo que slo es aplicable a un subgrupo de pa- vasodilatacin y la relajacin muscular49; in- muscular de Duchenne
cientes con DMD. hibidores de la miostatina para aumentar la (DMD).
masa muscular.
1. Salto del exn. El objetivo es restablecer el
marco de lectura de la distrofina y sintetizar
una protena de menor peso molecular, pero Conflicto de intereses
funcionante. De forma simplificada, sera
como convertir un paciente con DMD en un La autora declara no tener ningn conflicto
paciente con DMB. Para ello se utilizan oli- de intereses.
gonucletidos antisentido. Son fragmentos de
ARN o ADN modificados que reconocen se-
cuencias especficas e interfieren en el proce- Bibliografa
samiento del ARNm ocultando determinados
exones (que son saltados) para que se siga
sintetizando la protena. El salto del exn 51
(aplicable al 13% de pacientes con DMD) se
ha probado en varios ensayos clnicos fase II/
III. El perfil de seguridad parece aceptable y,
tras su administracin sistmica (subcutnea Importante Muy importante
o por va intravenosa), hay produccin end- n Epidemiologa
gena de distrofina47,48. Se estn planificando
ensayos con salto de otros exones. n Metanlisis
2. Ataluren. Las mutaciones puntuales non- n Ensayo clnico controlado
sense, presentes en el 10-15% de los pacientes,
1. Duchenne GBA. Recherche sur la paralysie musculaire
provocan un codn de parada prematura en pseudo-hypertrophique ou paralysie myo-sclerotique. Arch
el ARNm de la distrofina. Existen compues- Gen Med. 1868;11:525.

tos, como Ataluren (previamente conocido

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Este compuesto fue probado en un ensayo Lindgren V, Distche C, et al. Minor Xp21 chromosome
deletion in a male associated with expression of Duchenne
clnico en fase II. La tolerancia fue buena y se muscular dystrophy, chronic granulomatous disease, retinitis
restaur la produccin de distrofina, pero no pigmentosa, and McLeod syndrome. Am J Hum Genet.
1985;37:250-67.
se produjo mejora funcional en los pacientes.

An Pediatr Contin. 2014;12(2):47-54 53

02_Actualizacion1.indd 53 15/04/14 11:05

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Actualizacin
Distrofia muscular de Duchenne
A. Camacho Salas
Bibliografa
recomendada
Moxley RT 3rd, Ashwal S,
Pandya S, Connolly A, Florence
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parameter: corticosteroid
treatment of Duchenne
dystrophy: report of the Quality
Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology
and the Practice Committee of
the Child Neurology Society.
Neurology. 2005;64:13-20.
Este artculo recoge, en
funcin de la evidencia
cientfica disponible, las
recomendaciones de la
Academia Americana de
Neurologa respecto al uso de
corticoides en la DMD.
Essex C, Roper H. Late diagnosis
of Duchennes muscular
dystrophy presenting as global
developmental delay. BMJ.
2001;323:37-8.
Este breve artculo
llama la atencin sobre
las formas atpicas de
presentacin de la DMD
que, desafortunadamente,
retrasan su diagnstico.
Para evitar esta demora,
se recomienda determinar
de forma rutinaria la
creatincinasa ante un
nio con retraso global
del desarrollo, retraso del
lenguaje o trastorno de
espectro autista.
n
54 An Pediatr Contin. 2014;12(2):47-54
02_Actualizacion1.indd 54
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