Declarao anual de rendimentos do pensionista

Regime especial de comparticipao de medicamentos

Identificao do pensionista:

Nome completo:
Nmero de pensionista:
Nmero do carto de utente:
Nmero de identificao fiscal:

Declaro que no ano anterior no auferi rendimento ilquido, apurado para efeitos de
IRS, de valor superior a 14 vezes o salrio mnimo nacional.

Autorizo que os servios competentes confirmem ao Ministrio da Sade a veracidade

da presente declarao.

Tomei conhecimento de que devo comunicar, de imediato, quaisquer alteraes da

informao prestada. As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem
qualquer informao relevante.

. . ./. . ./. . .

(assinatura do pensionista conforme o bilhete de identidade).