FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI RESPONDEN STUDI KASUS

(INFORMED CONSENT)

Dengan ini saya,

Nama : ..

Wali dari anak/bayi bernama : ..

Bersedia/ tidak bersedia*) menjadi responden dalam Praktik Kerja Lapangan Gizi Masyarakat di
Kecamatan Purwokerto Selatan. Segala informasi terkait studi kasus yang dilakukan oleh
mahasiswa/i Program Studi Ilmu Gizi Universitas Jenderal Soedirman telah saya pahami dengan
jelas. Oleh karena itu, saya menyatakan bersedia menjadi responden studi kasus secara sukarela.

Purwokerto,..

(.)

*) Coret yang tidak perlu

 ANGKET CAKUPAN ASI EKSKLUSIF IBU MENYUSUI (BAYI 0-6 BULAN) DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

Petunjuk Umum Pengisian

1. Isilah identitas Anda secara lengkap pada tempat yang sudah disediakan.
2. Baca setiap pernyataan dengan seksama.
3. Pilih salah satu jawaban yang menurut Anda paling tepat.
4. Demi kelancaran penelitian ini, dimohon untuk menjawab semua pernyataan yang
tersedia.

I. IDENTITAS IBU

A Identitas sampel (ibu bayi)

1 Nomor KTP

2 Nama

3 Usia th

4 Pendidikan [ ] tamat SD

[ ] tamat SMP

[ ] tamat SMA

5 Pekerjaan [ ] Tidak bekerja/ ibu RT

[ ] Karyawan swasta/ PNS

Sebutkan

6 Alamat rumah
Dukuh, RT/RW ..RT ..RW..
Desa ..
Kecamatan ..

7 Nama suami ..

8 Usia th
9 Pendidikan [ ] tidak tamat SD/tamat SD

[ ] tamat SMP

[ ] tamat SMA

[ ] DIII/ sarjana/ S2

10 Pekerjaan [ ] Tidak bekerja

[ ] wiraswasta

[ ] Karyawan swasta/ PNS

Sebutkan ..

II. Identitas Keluarga dan Bayi

B Identitas Keluarga

1 Jumlah anak ..............................orang

2 Anak dibawah 2 tahun ..............................orang

3 Anak diatas 2 tahun ..............................orang

4 Jumlah anggota keluara lain yang hidup serumah ..............................orang

C Identitas bayi 0-6 bulan

1 Nama ..................................
2 Usia .......................bulan

3 Jenis kelamin [ ] laki-laki

4 [ ] perempuan

Berat badan lahir .......................kg

5 Berat badan sekarang .......................kg

6 Tinggi/ panjang badan sekarang .......................cm

7 Lama PMT pemulihan yang sudah diberikan .......................hari

8 ASI eksklusif [ ] YA [ ] TIDAK

9 Penyakit yang diderita selama pengamatan .............................

10 Saat ini masih minum ASI [ ] YA [ ] TIDAK

11 Imunisasi [ ] lengkap sesuai umur

[ ] belum lengkap sesuai umur

[ ] ISPA

12 Penyakit yang sat ini diderita [ ] TBC

[ ] kecacingan

[ ] bronchitis

[ ] penyakit kulit

Lainnya: ........................

[ ] sangat kurus, tulang iga

kelihatan
13 Gejala dan tanda gizi buruk yang didapatkan
[ ] pipi kempot, wajah seperti orang
 tua

[ ] bengkak selruh tubuh

[ ] rambut keerahan, mudah rontok

[ ] rewel

[ ] apatis

[ ] kulit bercak merah muda,

kecoklatan/menghitam mengelupas

..................................

..................................

..................................

..................................

..................................
14 Hasil pemeriksaan laboratotrium atau rontgen yang
pernah ada dalam dua bulan ini

Pengasuh utama
15
Bila bukan ibu pengasuh utama, siapa yang sering
16
mengasuh anak

D Peran Petugas Kesehatan ..

Petugas kesehatan memberikan informasi meliputi ..

ASI Eksklusif dan IMD ..

..
..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..
 ..

..

..

D Tanggal wawancara

E Nama responden

Tanda tangan responden

F Tanggal memasukkan data

Petunjuk Umum Pengisian

Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan mengenai pengetahuan ASI Eksklusif, IMD, dan
Dukungan Keluarga. Berikan tanda () pada kotak yang telah disediakan.
BENAR : Bila pernyataan dianggap benar.
SALAH : Bila pernyataan dianggap salah.

A. Angket Pengetahuan tentang ASI Eksklusif

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1 ASI merupakan makanan yang baik untuk bayi

2 ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa

memberikan makanan/minuman lainnya yang
diberikan pada anak berusia 0-6 bulan

3 Kandungan zat gizi susu formula lebih baik daripada

ASI

4 Pemberian susu formula lebih mudah diberikan

dibandingkan memberikan ASI

5 ASI dapat diganti dengan makanan lain yaitu

Pengganti ASI (PASI)

6 Susu formula adalah makanan yang baik untuk bayi

berusia 0-6 bulan

7 Kolostrum adalah air susu yang pertama kali keluar

8 Kolostrum berwarna putih

9 Kolostrum mempunyai manfaat untuk kekebalan tubuh

bayi

B. Angket Pengetahuan tentang Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1 Pelaksanakan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) pada 1

jam pertama setelah melahirkan

2 Bayi baru lahir diukur Berat Badan dan Panjang Badan

 3 Bayi baru lahir diberi vitamin K dan vaksin Hepatitis
B

4 Bayi baru lahir segera dimandikan dan dibersihkan

5 Bayi baru lahir tidak dibersihkan tangannya

6 Bayi baru lahir segera diletakkan di dada ibu

7 Bayi baru lahir disodori puting ibunya

8 Bayi baru lahir dibantu menyusu

9 Bayi baru lahir didiamkan di dada ibu selama minimal

1 jam

10 Bayi baru lahir tidur di kamar bayi

C. Angket Dukungan Keluarga

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1 Suami atau keluarga mencari informasi mengenai

Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

2 Suami atau keluarga berpartisipasi dalam pengambilan

keputusan mengenai cara praktik Inisiasi Menyusui
Dini (IMD)

3 Suami atau keluarga mendukung adanya pelaksanaan

Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

4 Suami atau keluarga menemanin saat melakukan

kunjungan pemeriksaan

5 Suami atau keluarga mendukung pemberian kolostrum

pada bayi

6 Suami atau keluarga menemani pada saat proses

Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

7 Suami atau keluarga menjaga suasana hati ibu

 CONTEKAN KITA
Angket Peran Petugas Kesehatan
NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1 Apakah petugas kesehatan di tempat ibu

sudah memberikan penyuluhan tentang ASI
ekslusif

2 Apakah petugas kesehatan memberikan

informasi mengenai Inisiasi Menyusui Dini
(IMD)

3 Apakah petugas kesehatan menjelaskan

manfaat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
untuk ibu dan bayi

4 Apakah petugas kesehatan menjelaskan

kepada ibu tentang teknik Inisiasi Menyusui
Dini (IMD)

5 Apakah petugas kesehatan membantu ibu

saat melaksanakan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD)

6 Apakah petugas kesehatan memberikan

pembinaan kelompok ASI kepada ibu

7 Apakah petugas kesehatan menjelaskan

manfaat dari Kolostrum

8 Petugas kesehatan menyarankan ibu agar

memberikan dot dan/atau kempeng kepada
bayi