Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Nn. E /P
Umur : 19 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Mantingin, Bulu, Rembang
Diagnosa medik : Appendisitis
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Ayah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mantingin, Bulu, Rembang
B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama (Saat dikaji)
Nyeri perut bagian kanan bawah
2. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk di rumah sakit tadi malam, datang dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah menyebar 1 minggu lalu
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke poli Rs. Roemani Semarang pada jam 19.20 WIB tanggal 6
November 2016. Di poli klien diberikan obat anti nyeri dan dirujuk ke ruang
ayyub 3. Saat pengkajian diruang Ayub 3 pada tanggal 7 November pasien
mengatakan lemas, lemas, klien mengeluh nyeri pada perut, badan terasa
panas dan pusing. P: nyeri terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS ; 6, T : sewaktu-waktu. Td : 120/80
mmHg, N : 80 x/m, T : 37.9 C. Rencana op app
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah
operasi. Pasien mengatakan memiliki riwayat magh, pasien mengatakan sering
makan mie instan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien, keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM.
TB = 167 cm
LILA = 21 cm
b. Biochemical data
Hemoglobin = 13,3 mg/dl
d. Diit
Diit biasa (tipe) : BTS Typoid
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 2 kali dalam 1 hari, saat dirawat klien
mengatakan belum bisa BAB.
b. Pola BAK (frekuensi, watu, warna, jumlah)
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 3 kali dalam 1 hari dengan warna
kekuningan jernih dan bau khas, saat sakit pola BAK sama seperti sebelum
sakit, tidak da masalah. Hanya saja BAK diatas bed di bantu keluarga.
Cairan masuk
Minum : 500 cc
Makan : 100 cc
Infus : 500 cc
CAIRAN MASUK = 500 + 100 + 500
= 1100
CAIRAN KELUAR
BAB : 200 cc
BAK : 150 cc
IWL normal 285 => IWL kenaikan suhu : IWL + 500 (36,7 36, 5)
= 285 + 500 (0,2)
= 157 CC
Cairan masuk : 350 + 157 = 507 cc
BC : 1100 507 = 593 CC
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keaadaran umum :
Kesadaran : Composmetis (Kesadaran penuh)
2. Tingkat kesadaran : composmentis GCS : E= 4 M=6 V = 5
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 120/80
b. Nadi : 70x/ Menit
c. Suhu : 37,8 C
d. BB : 54 Kg
e. TB : 167 Cm
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : bentuk kepala menonjol ke belakang, bentuk wajah simetris, kepala
agak bersih
1) Rambut : warna rambut hitam, rambur merata, rambut tipis, rambut agak
bersih.
2) Mata : kemampuan penglihatan baik, ada reflek berkedip dengan cahaya,
mata tampak bersih tidak ada secret, pada konjungtiva tidak tampak
anemis dan ikterik.
3) Hidung : Tampak simetris, sedikit kotor, tidak ada polip, tidak mempunyai
riwayat sinusitis
4) Mulut : mukosa tampak kering, bibir agak kering, keadaan mulut bersih
b. Dada
1)Thorax :
Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk simetris , mamae normal, tidak
tampak penggunaan otot aksesoris
Palpasi : tidak terdapat krepitasi, tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : terdengar suara sonor disemua lapang paru
Auskultasi : terdengar bunyi vaskuler disemua lapang dada
2) Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi :tidak ada kelainan diarea jantung, iktus cordis teraba di intercostal
4-5
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung reguler lub-dub-lub-dub, tidak ada bunyi
tambahan.
c. Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen, terdapat luka post operasi
diperut bagian kanan bawah
Auskultasi : bising usus 20 x/m
Perkusi : bunyi perkusi tympani
Palpasi : saat diraba perut terasa nyeri bagian kanan bawah
d. Genital :
Berjenis kelamin perempuan daerah genital tampak agak bersih dan tidak ada
kelainan diarea genital
e. Ekstremitas :
Ekstremitas teraba hangat, baik pada ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah. Pada ekstremitas atas dan bawah tampak normal dan tonus otot
normal. Dan tidak ada tanda infeksi didaerah infus. Tangan kanan pasien
terpasang infus, tidak ada tanda dan gejala infeksi pada aera infus. Ekstremitas
simetris, kulit tampak bersih, kulit berwarna sawo matang. Reflek otot baik,
capillary refill 3 detik kembali, tidak ada odem.
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 7 November 2015
1. Hematologi
Hitung jenis
MCV 91 fL 80-100
MCH 30 Pg 26-34
MCHC 33 % 32-36
2. IMUNOSROLOGI
2. Radiologi
04 November 2016
Appendicogram appendix tak terisi kontras
Kesan : mendukung diagnose appendicitis
3. Obat-obatan
Obat injeksi
Tramadol 100 mg
Ketorolac 1amp/8 jam
Infus R/L 20 tts/menit
4. Diit
Lunak
F. ANALISA DATA
DS: pre op
Pasien mengatakan nyeri perut Nyeri akut Proses penyakit
bagian kanan bawah
DO:
Pasien tampak kesakitan
memegangi perut, klien tampak
gelisah. P: saat berbaring masih
nyeri, nyeri terus-menerus. Q:
nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS
; 6, T : sewaktu-waktu. Nyeri akut
TD : 120/90 mmHg, HR : 90 Jaringan dan integritas
x/menit adanya luka bekas
DS: post op operasi.
Pasien mengatakan nyeri bagian
perut pada bekas operasi
DO:
Post op. Hari ke 1, pasien tampak
kesakitan memegangi perut, klien
tampak gelisah. P: saat berbaring
masih nyeri, nyeri terus-menerus.
Q: nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS
; 8, T : sewaktu-waktu.
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit
DS :
Pasien mengatakan nyeri perut Resiko infeksi Prosedur infasif
pada luka operasi
DO :
Post op 1, balutan tampak bersih,
luka tampak merah
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit
DO:
Pasien mengeluh mual, saat makan Resiko kebutuhan Mual-mual
perut semakin sakit, klien merasa nutrisi kurang dari
sunkan makan. kebutuhan tubuh
DS:
Pasien tampak lemas
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit, RR : 20 x/menit
Obstrusi lumen
Peradangan appendic
Nyeri akut
Perforasi abses Distensi abdomen
Nyeri akut
Mual, muntah
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan jaringan dan integritas adanya luka bekas operasi.
c. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
mual.
I. PERENCANAAN
bila menangani
drain.insruksian pasien
tidak untuk menyentuh
atau menggaruk insisi
J. IMPLEMENTASI
No
Waktu Tindakan Respon TT
dx
6/11/2016 Mengobservasi keadaan S: klien mengatakan nyeri
14.20 umum pasien pada bagian perut, nyeri
seperti ditusuk-tusuk skala Nafis
nyeri 6
O: pasien tampak kesakitan,
lemah
Membrikan obat : S: -
16.00 Obat injeksi O: obat diterima pasien dan
tramadol 1gr diminum,obat masuk melalui
Ketorolac 1amp IV.
Observasi tanda-tanda vital S: klien mengatakan masih
19.30 merasa nyeri, makan habis
porsi
O: TD: 120/90 mmHg, N: 90
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler
7/11/2016 Mengobservasi keadaan S: pasien mengatakan nyeri
07.20 umum pasien post operasi pada bagian operasi, skala
nyeri 4 Nafis
O: pasien tampak sedikit
kesakitan, lemas
Berikan obat S: -
10.00 Obat injeksi O: obat masuk melalui IV.
tramadol 1gr
Ketorolac 1amp
Berikan obat S: -
10.00 Obat injeksi O: obat masuk melalui IV.
tramadol 1gr
Ketorolac 1amp
No. Dx Evaluasi TT