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FICHA COMPLEMENTAR DIGITADO POR: DATA:

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ATENO BSICA
Registro de Emergncia em Sade Pblica CONFERIDO POR: FOLHA N:
Sndrome Neurolgica por Zika/Microcefalia
CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA *
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TURNO:* IDENTIFICAO DO CIDADO
CNS do cidado * CNS do responsvel familiar
M T N
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Resultados de Exames*
Teste do olhinho (Reflexo vermelho)
Data de Realizao: / / Resultado: Presente bilateral Duvidoso ou ausente

EXAME de Fundo de olho (02.11.06.010-0 - Fundoscopia)


Data de Realizao: / / Resultado: Normal Alterado

Teste da orelhinha - PEATE (02.11.07.027-0 - Potencial evocado auditivo para triagem auditiva)
Data de Realizao: / / Resultado: Passou Falhou

Exames de imagem
US Transfontanela (02.05.02.017-8 - Ultrassonografia transfontanela)
Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

Tomografia computadorizada (02.06.01.007-9 - Tomografia computadorizada do crnio)


Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

Ressonncia magntica (02.07.01.006-4 - Ressonncia magntica de crnio)


Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

FICHA COMPLEMENTAR DIGITADO POR: DATA:


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ATENO BSICA
Registro de Emergncia em Sade Pblica CONFERIDO POR: FOLHA N:
Sndrome Neurolgica por Zika/Microcefalia
CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA *
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TURNO:* IDENTIFICAO DO CIDADO


CNS do cidado * CNS do responsvel familiar
M T N
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Resultados de Exames*
Teste olhinho (Reflexo vermelho)
Data de Realizao: / / Resultado: Presente Bilateral Duvidoso ou Ausente

EXAME de Fundo de olho (02.11.06.010-0 - Fundoscopia)


Data de Realizao: / / Resultado: Normal Alterado

Teste da orelhinha - PEATE (02.11.07.027-0 - Potencial evocado auditivo para triagem auditiva)
Data de Realizao: / / Resultado: Passou Falhou

Exames de imagem
US Transfontanela (02.05.02.017-8 - Ultrassonografia transfontanela)
Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

Tomografia computadorizada (02.06.01.007-9 - Tomografia computadorizada do crnio)


Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

Ressonncia magntica (02.07.01.006-4 - Ressonncia magntica de crnio)


Resultado:
Data de Realizao: / /
Normal Sugestivo de infeco congnita Outras alteraes Indeterminado

Legenda: Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)


*Campo obrigatrio
1/1 FC/e-SUS AB v.2.1

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