DIGITADO POR: DATA:

FICHA DE ATENDIMENTO
ATENO BSICA ODONTOLGICO INDIVIDUAL CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE *

DATA *
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CNS DO PROFISSIONAL CBO CNES INE
/ /
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TURNO* M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

N PRONTURIO

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
CNS do Cidado |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Dia/ms
Data de nascimento*
Ano
Sexo* (F) Feminino (M) Masculino F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

Local de atendimento* (ver legenda)

Paciente com necessidades especiais
Gestante
Consulta agendada
Vigilncia em Sade Bucal* consulta** atendimento*

Espontnea

Escuta inicial/Orientao
Demanda
Tipo

Consulta no dia
Atendimento de urgncia
Primeira consulta odontolgica programtica
Tipo de

Consulta de retorno em odontologia

Consulta de manuteno em odontologia
Abscesso dentoalveolar
Alterao em tecidos moles
Dor de dente
Fendas ou fissuras labiopalatais
Fluorose dentria moderada ou severa
Traumatismo dentoalveolar
No identificado
Acesso polpa dentria e medicao (por dente)
Adaptao de prtese dentria
Aplicao de cariosttico (por dente)
Procedimentos (quantidade realizada)

Aplicao de selante (por dente)

Aplicao tpica de flor (individual por sesso)
Capeamento pulpar
Cimentao de prtese dentria
Curativo de demora c/ ou s/ preparo biomecnico
Drenagem de abscesso
Evidenciao de placa bacteriana
Exodontia de dente decduo
Exodontia de dente permanente
Instalao de prtese dentria
Moldagem dentogengival p/ construo de prtese dentria
Orientao de higiene bucal

1/2 FAOI/e-SUS AB v.2.1

 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Profilaxia/Remoo da placa bacteriana
Pulpotomia dentria
Radiografia periapical/interproximal
Raspagem alisamento e polimento supragengivais
(por sextante)
Raspagem alisamento subgengivais (por sextante)
Restaurao de dente decduo
Restaurao de dente permanente anterior
Restaurao de dente permanente posterior
Retirada de pontos de cirurgias bsicas (por paciente)
Selamento provisrio de cavidade dentria
Tratamento de alveolite
Ulotomia/ulectomia
Procedimentos (quantidade realizada)

Outros procedimentos
(cdigo do SIGTAP)

Escova dental
Fornecimento Creme dental
Fio dental
Retorno para consulta agendada
Agendamento p/ outros profissionais AB
Agendamento p/ Nasf
Agendamento p/ grupos
Alta do episdio
Tratamento concludo
Conduta/Desfecho*

Atendimento a pacientes c/ necessidades

especiais
Cirurgia BMF
Endodontia
Encaminhamento

Estomatologia
Implantodontia
Odontopediatria
Ortodontia/Ortopedia
Periodontia
Prtese dentria
Radiologia
Outros
Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros 07 - Polo (Academia da Sade)
08 - Instituio/Abrigo 09 - Unidade prisional ou congneres 10 - Unidade socioeducativa
*Campo obrigatrio
**Este campo no obrigatrio caso o tipo de atendimento for de demanda espontnea
2/2 FAOI/e-SUS AB v.2.1