Nombre del Fecha ....................

entrevistador..................................................................................
Datos personales

Apellidos Nombre
......................................
Edad...... Estudios Profesin Situacin laboral ............ Estado civil
.................. ................... ........
Con quin vive
Dnde trabaja/estudia
.......................................................................................................................
Fecha Lugar....................................................................
nacimiento............................................ ...
Direccin ................................................ Tel E-mail
.................... ........................... ......................
Existe algn problema si recibe alguna llamada telefnica
nuestra?.......................................................................
Estatura Peso Utiliza gafas:
......... ........... S..... No.....
Utiliza alguna prtesis: Cul
S..... No..... ..........................................................................................................
........

Rasgos fsicos distintivos:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................

Otras consideraciones sobre la presentacin y el contacto durante la entrevista:

Descripcin de la demanda y el problema: descripcin e historia

Descrbame, lo ms pormenorizadamente posible, el motivo de su consulta:

Descrbame lo mejor posible qu le pasa (qu hace, qu siente, qu piensa sobre

el problema que le ha trado aqu?):

Podra especificar la ltima vez que le ocurri ese problema? Qu, cundo,
dnde y cmo le ocurri?:

En general, con qu frecuencia le ocurre ese problema?:

 (Si procede.) Cul es su duracin?:

(Si procede.) Con qu intensidad ocurre, por ejemplo, en una escala de

1 a 5 (en la que 1 es muy baja intensidad y 5 muy alta)?:

En una escala de 1 a 5 (en que 1 sera nada o muy poco y 5 muchsimo), en qu

me-dida considera que estas manifestaciones le afectan en su vida cotidiana?:

Ocurre, especialmente, en alguna/s situacin/es?; por favor, descrbala/s (especifi-

que lo mejor posible las caractersticas de la situacin, personas presentes, qu pasa
antes o antecedentes y qu pasa despus, consecuentes de ocurrir el problema):

Cunteme ms sobre la historia de ese problema: cundo empezaron esas mani-

festaciones?

Podra describirme qu, cundo, cmo y dnde le ocurrieron la primera vez que
aparecieron?

En qu circunstancias? (aclare aspectos de la situacin, personas presentes, ante-

cedentes y consecuentes).

Desde entonces, cree que esas manifestaciones se han agravado?

Ha buscado ayuda anteriormente para resolver este problema?

Si es as, por favor, dgame qu profesionales, qu tratamientos (en su caso), con

qu resultados y en qu fechas ocurrieron:

Finalmente, a qu cree que se debe su problema?

Otros potenciales problemas (puede ser indagado al final de la entrevista)

Aparte del problema que me cuenta, presenta alguna otra situacin problemtica o
manifestacin que le parezca anormal o que le produzca sufrimiento?

Ha tenido en otras ocasiones, a lo largo de su vida, otros problemas psicolgicos/

mentales/conductuales distintos de estos por los que consulta? Si es as, descrba-
melos y dgame en qu momento y situacin de su vida aparecieron:

Ha sido usted ingresado/a alguna vez por un trastornos psicolgico?

Vamos a tratar de precisar si pudieran existir algunos otros problemas adems de

los que usted me ha descrito ya. Le voy a leer distintas posibilidades y usted me va
a de-cir si le ocurren en el presente:

2/ Evaluacin psicolgica
 Drogas Pensar quitarse la vida Insomnio

Prdida de control Vmitos Trabajar demasiado

Repetir algo compulsivamente Miedos a animales, personas, No poder expresarse o decir lo
(acciones, pensamientos) cosas u otras situaciones que piensa o siente
Arranques de rabia Llanto, tristeza y/o depresin Tics nerviosos
Problemas con su pareja No poder concentrarse No apetecerle nada

Es tambin frecuente que a la gente le pasen cosas por dentro, se diga a s misma
co-sas o sienta determinadas respuestas fisiolgicas de forma ms o menos
automtica. Voy a leer algunas frases; dgame si le ocurren y, en caso afirmativo,
con qu nivel de frecuencia (de nunca = 0 a muchsimo = 4) y en que situacin2:

Respuestas internas Situacin Respuestas internas

Frecuencia Situacin Frec
(psicofisiolgicas) (pensamientos) (0-4)
Sudo La vida no merece la pena
Me late el corazn fuertemente Me encuentro solo
Me siento enrojecer A nadie le importo
Siento tensin muscular Me gustara morirme
No paro de moverme Soy un desastre
Tengo un nudo en el estmago No voy a poder controlarme
Respiro agitadamente A la gente no le gusto
Tiemblo Me voy a desmayar
Cualquier otra: Cualquier otra:

Condiciones familiares actuales

Me ha dicho usted que vive con.....................................................................................

Quisiera saber ms de su situacin familiar actual.

En el caso de estar casado/a/pareja estable

(En su caso.) Me ha dicho que est casado/a (o vive con una pareja estable); dgame
la edad y ocupacin de su pareja:

Cmo se lleva con su pareja?

Si tiene hijos, dgame sus nombres y edades:

Qu tal se lleva con sus hijos?

Si est divorciado/a o separado/a, cul fue la razn para la ruptura?

Qu otras personas viven con usted y cmo se lleva con ellas?:

Tiene alguna otra relacin importante (aparte de los amigos/as) que no viva con usted?
 En el caso de vivir con la familia de referencia

Si vive con su/s padre/s, dgame qu aos tiene/n y a qu se dedica/n:

Cmo se lleva con sus padres?

Si tienes hermano/as, dgame qu edad tienen, a qu se dedican y si viven con

usted:

Cmo se lleva con sus hermano/as?

Qu otras personas viven con usted y cmo se lleva con ellas?

Tiene alguna otra relacin importante (aparte de los amigos/as) que no viva con usted?

Repercusin del problema por el que consulta en la familia

El problema por el que consulta qu repercusiones tiene en sus relaciones familia-

res actuales?

Qu hacen los miembros de su familia cuando aparece?

Qu piensan del problema?

Por qu piensan y dicen que le ocurre el problema?

Historia familiar

(Si procede.) Me gustara saber ms de su historia familiar3.

Madre
Vive su madre?.............. (En su caso.) De qu muri?

A qu edad?................... Qu edad tena usted? ..................

Edad actual...................... Ocupacin.........................................................................

Cmo podra describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida4? Valore
ta-les relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa (?) Actualidad

Valoracin

3 4
En algunos
Dependiendo
casos puede
de lanoedad
ser necesaria
del cliente,lapreguntarle
indaga-cinpor
histrica
las etapas
familiar.
anteriores en su relacin con su
madre.

4/ Evaluacin psicolgica

Cmo describira a su madre?

Qu actitudes tena su madre hacia usted?

Podra decirme qu haca su madre para conseguir algo de usted (premios y casti-
gos)?

Qu actividades haca usted con su madre cuando era nio/a?

Padre

Vive su padre?............... (En su caso.) De qu muri?

A qu edad?................... Qu edad tena usted? ..................
Edad actual...................... Ocupacin.........................................................................

Cmo podra describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida5? Valore
ta-les relaciones (de 0 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa (?) Actualidad

Valoracin

Cmo describira usted a su padre?

Cules eran las actitudes de su padre hacia usted?

Podra decirme qu haca su padre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?

Qu actividades haca usted con su padre cuando era nio/a?

Cmo se llevaban su madre y su padre?

Hermanos/as

Me ha dicho que tiene .......... hermano/a/s (anotar el orden, gnero, edad). Quisiera
saber cmo se ha llevado con su/s hermano/a/s a lo largo de su infancia y
adolescencia (cualquier edad que proceda):

Orden Sexo/edad Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa (?) Actualidad

 5
Dependiendo de la edad del cliente, preguntarle por las etapas anteriores en su relacin con su padre.

Tenan preferencia su padre o madre por usted o por alguno de sus hermanos/as?
S ...... No ......

Si as es, por quin y por qu? ..................................................................................

Cules fueron los valores ms importantes en su familia? (la religin, el trabajo,

la igualdad, la solidaridad,
etc.):.....................................................................................

Tuvo algunos problemas durante su infancia y/o adolescencia?

Problema Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa (?)

Rendimiento escolar

Problemas conducta

Ansiedad/depresin

Drogas/alcohol

Problemas mdicos

Otros

Historia de la educacin y formacin6

(Si procede y dependiendo de la edad.) Pasemos a su educacin y formacin: cules

han sido, en sus diferentes estudios, los centros de enseanza a los que asisti, el prome-
dio de sus calificaciones escolares medias y su nivel de satisfaccin con sus
compaeros/as, sus profesores/as y los estudios en general (de 0 a 4):
 Calificacin Relaciones Relacione
Estudios Centro Fechas compaeros/as profesores
media
(0-4) (0-4)

Primaria

Bachillerato/FP

Universidad/Facultad

Postgrado

Historia laboral6

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Descrbame los trabajos que usted
ha ido teniendo y las fechas en los que ocurrieron. Por favor, indqueme qu aspectos de
cada trabajo eran los ms satisfactorios para usted (tipo de trabajo) y qu aspectos le pro-
ducan ms agrado o desagrado y cmo se llevaba con sus compaeros/as de trabajo y
con sus jefes/as:
6
En algunos casos puede no ser necesaria la indaga-cin histrica de la educacin y formacin.

6/ Evaluacin psicolgica
 Lo que Lo que Relacione

Trabajos Organizacin Fechas ms menos compaeros

le gustaba le gustaba (0-4)

Actualmente

Actualmente qu trabajo (en su caso) lleva a cabo?

Cuntas horas trabaja a la semana (en promedio)?

Qu cursos o seminarios ha realizado para incrementar sus habilidades ocupacio-

nales?

Qu expectativas tiene relativas al trabajo?

Historia de intereses y entretenimientos7

(Si procede.) Me gustara saber algo ms de sus intereses y entretenimientos a lo lar-

go de su vida.

Cmo describira sus intereses y entretenimientos durante su niez?

En la adolescencia y juventud?

En la actualidad, qu hace usted en sus ratos libres en el presente?

Cuntas horas dedica al da a esos entretenimientos?

Qu hace los fines de semana?

Cunteme, qu hace en vacaciones?

En qu momentos o situaciones se aburre?

Relaciones interpersonales

Hemos hablado de su familia, de sus compaeros/as de colegio y de trabajo; me gus-

tara saber ms acerca de sus relaciones sociales.

Hace amigos/as fcilmente?

Tiene muchos/as amigos/as? Cuntos (aproximadamente)?

7
En algunos casos puede no ser necesaria la indaga-cin histrica de intereses y entretenimientos.

Entrevista conductual / 7
 Cuntos amigos/as ntimos/as?

En general, se siente cmodo en situaciones sociales?

Expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fcilmente?

A cuntas personas le cuenta sus secretos ms ntimos?

Sus amigos/as y/o conocidos/as, le cuentan a usted sus secretos o le piden ayuda?

Vida sexual

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Me gustara que hablramos de sus
relaciones sexuales.

En el pasado

Cundo y cmo aprendi, por primera vez, algo referente al sexo?

Era el sexo un tema del que se hablara en su casa?

Cul era la actitud de sus padres hacia el sexo?

Cmo fue y cundo cree que tuvo conciencia del sexo?

Cundo, cmo y (en su caso) con quin tuvo su primera experiencia sexual?

Se masturbaba/masturba?

Cundo fue la primera vez?

Ha tenido alguna experiencia homosexual?

Para mujeres

Cundo tuvo su primera menstruacin?

Sus perodos son regulares ahora (en su caso)?

Tienen molestias?

Se siente frecuentemente depresiva justo antes de tener el perodo? ...... Usa usted
algn tipo de anticonceptivo? ...... De qu tipo?

(En su caso.) Cundo ha dejado de tener la menstruacin?

Para hombres
 Cundo tuvo su primera polucin?

En la actualidad

(Slo si procede.) Tiene pareja estable?

Cmo se lleva usted con su pareja?

8/ Evaluacin psicolgica
 Quin cree que es el miembro dominante en su pareja o relacin?

Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra particularmente

agradables:

Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra desagradables:

Qu actitud tiene usted, en la actualidad, respecto a las relaciones sexuales?

Con qu periodicidad tiene relaciones sexuales?

Son satisfactorias sus relaciones sexuales?

Historia de su salud

Qu enfermedades ha tenido usted a lo largo de su vida?

En la infancia:

En la adolescencia:
Durante la juventud:
Durante la edad adulta:

Si ha tenido intervenciones quirrgicas, cules y cundo han ocurrido?

Considera importante alguna de las enfermedades descritas? Cul/es y cmo le

afectaron?

En su caso, descrbame sus dolencias fsicas presentes (tensin alta, diabetes, pro-
blemas de corazn, etc.):

Tiene problemas para dormir?

Cuida usted su dieta?

Realiza una actividad fsica regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?

Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?

Qu medicamentos toma y con qu frecuencia?

Cundo fue la ltima vez que usted se hizo un examen fsico completo?

Cules fueron los resultados?

Por favor, dgame el nombre y direccin de su mdico (slo si parece procedente):

Valores, creencias y s mismo/a

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Anteriormente le pregunt por los
valores de su familia; ahora me gustara saber ms sobre ello:

Cales cree usted que son sus ms importantes valores?

Qu valores actuales, en nuestra sociedad, cree que son ms importantes?

Qu valores cree que se estn perdiendo que a usted le gustara conservar?

Entrevista conductual / 9
 Qu valores actuales cree que son ms rechazables?

Se considera usted una persona religiosa?

Estamos llegando al final de esta entrevista, al menos por el momento, pero an me gus-tara
saber cmo se conceptualiza usted a s mismo/a.

Cmo se describira a s mismo/a?

Cules son sus caractersticas ms positivas?

Cules son sus caractersticas ms negativas?

Qu le gustara a usted cambiar de s mismo/a?

Cmo le gustara ser?

Finalmente,

Qu espera usted de esta relacin profesional?

10 / Evaluacin psicolgica